LA PATOLOGIA LA PATOLOGIA TRAUMATICA DEL TRAUMATICA DEL

TEMPORALETEMPORALE

A. Falco RaucciA. Falco Raucci

EpidemiologiaEpidemiologia 20% di tutte le fratture del cranio20% di tutte le fratture del cranio Tipologia del traumaTipologia del trauma

Incidenti stradali 31%Incidenti stradali 31% Assalti fisici (colluttazioni) Assalti fisici (colluttazioni) CaduteCadute Ferite da arma da fuoco Ferite da arma da fuoco

SessoSesso M:F 3:1M:F 3:1

EtàEtà 70% in II,III,IV decade70% in II,III,IV decade

Età pediatricaEtà pediatrica Distribuzione bimodaleDistribuzione bimodale 2-3 anni = cadute2-3 anni = cadute 15 anni = incidenti stradali15 anni = incidenti stradali

FisiopatologiaFisiopatologia

Strutture a rischioStrutture a rischio Nervi cranici VII, IX, X, XINervi cranici VII, IX, X, XI CocleaCoclea Labirinto posterioreLabirinto posteriore Catena ossiculareCatena ossiculare Membrana timpanicaMembrana timpanica Arteria carotide internaArteria carotide interna Vena giugulare internaVena giugulare interna

Fratture aperte (60%)Fratture aperte (60%) Otorragia, erniazione di tessuto cerebrale, liquorreaOtorragia, erniazione di tessuto cerebrale, liquorrea

Valutazione del pz. Valutazione del pz. politraumatizzatopolitraumatizzato

Parametri vitaliParametri vitali Pervietà vie aereePervietà vie aeree CircolazioneCircolazione

Stato neurologicoStato neurologico• Stato di coscienzaStato di coscienza• Immobilizzazione Immobilizzazione

rachide cervicalerachide cervicale• Documentatione del Documentatione del

movimento della facciamovimento della faccia e delle estremitàe delle estremità

Bilancio NCHBilancio NCH• PrioritarioPrioritario• Compromissione delle Compromissione delle

principali funzioni principali funzioni encefalicheencefaliche

Valutazione ORLValutazione ORL Esame otoneurologicoEsame otoneurologico

• Ny spontaneo e vertigineNy spontaneo e vertigine• IpoacusiaIpoacusia• AcufeniAcufeni• Funzione dei nn. CraniciFunzione dei nn. Cranici

Esame clinico Esame clinico dell’orecchio esternodell’orecchio esterno

• Deformità osseaDeformità ossea• EmatomaEmatoma• LacerazioniLacerazioni• EmorragieEmorragie• OtoliquorreaOtoliquorrea

Segno di BattleSegno di Battle

Ecchimosi dovuta alla Ecchimosi dovuta alla lesione dell’arteria lesione dell’arteria auricolare posterioreauricolare posteriore

OtoscopiaOtoscopia

EmotimpanoEmotimpano

Lacerazione del CUELacerazione del CUE

Perforazione M.T.Perforazione M.T.

Dislocaz. ossiculareDislocaz. ossiculare

ImagingImaging

Evidenza precoce di Evidenza precoce di frattura per l’uso frattura per l’uso routinario della TC nel routinario della TC nel traumatizzato cranicotraumatizzato cranico

HRCT nel caso di HRCT nel caso di sospetta frattura del sospetta frattura del temporaletemporale

HRCT in presenza di: HRCT in presenza di: Paralisi del faccialeParalisi del facciale LiquorreaLiquorrea Distruzione del CUEDistruzione del CUE Sospette lesioni Sospette lesioni

vascolarivascolari

TC ad alta risoluzione con algoritmo per osso in proiezioni assiali e coronali con spessori di taglio di 1mm

ClassificazioneClassificazione

ULRICH 1926

• FRATTURE LONGITUDINALI

• FRATTURE TRASVERSE

GORAYEB, YEAKLEY 1992

•FRATTURE OBLIQUE 74.7%

•FRATTURE LONGITUDINALI

•FRATTURE TRASVERSE

•FRATTURE COMBINATE

•FRATTURE APICE PETROSO

Fratture LongitudinaliFratture Longitudinali

70-90% delle fratture del 70-90% delle fratture del temporaletemporale

Linea di frattura parallela all’asse Linea di frattura parallela all’asse maggiore della piramide petrosamaggiore della piramide petrosa

Parte dalla squama del temporale Parte dalla squama del temporale o del parieteleo del parietele

Attraversa la parete postero-Attraversa la parete postero-superiore del CUEsuperiore del CUE

Attraversa il pavimento della FCMAttraversa il pavimento della FCM Può raggiungere l’area Può raggiungere l’area

peritubarica, l’area perigenicolata, peritubarica, l’area perigenicolata, il canale caroticoil canale carotico

Impatto laterale in regione Impatto laterale in regione temporoparietaletemporoparietale

Fratture Longitudinali:Fratture Longitudinali:ComplicanzeComplicanze

Paralisi del VIIParalisi del VII 20% (area perigenicolata)20% (area perigenicolata)

Ipoacusia trasmissivaIpoacusia trasmissiva Lacerazione m.t.Lacerazione m.t. Interruzione/dislocazione Interruzione/dislocazione

catena ossicularecatena ossiculare EmotimpanoEmotimpano

Ipoacusia Ipoacusia neurosensorialeneurosensoriale

Trauma concussivoTrauma concussivo

Oto-Rino liquorreaOto-Rino liquorrea

Fratture TrasverseFratture Trasverse 10-30% delle fratture dell’osso 10-30% delle fratture dell’osso

temporaletemporale Rima di frattura Rima di frattura

perpendicolare all’asse perpendicolare all’asse longitud. della roccalongitud. della rocca

Parte dal forame magnoParte dal forame magno Attraversa trasversalmente la Attraversa trasversalmente la

piramide petrosapiramide petrosa Attraversa la capsula otica Attraversa la capsula otica

anteriormente (coclea,CUI) o anteriormente (coclea,CUI) o posteriormente (canali posteriormente (canali semicircolari, vestibolo)semicircolari, vestibolo)

Termina nel pavimento della Termina nel pavimento della FCM FCM

Impatto occipitale o frontaleImpatto occipitale o frontale

Fratture trasverse:Fratture trasverse:ComplicanzeComplicanze

Paralisi del VIIParalisi del VII 50%50%

IpoacusiaIpoacusia Neurosensoriale Neurosensoriale

LiquorreaLiquorrea Dalla FCP attraverso Dalla FCP attraverso

il labirinto fratturatoil labirinto fratturato

Fratture obliqueFratture oblique Differente orientamento della Differente orientamento della

rima di frattura sulla superficie rima di frattura sulla superficie esterna dell’osso temporaleesterna dell’osso temporale

Attraversano il CUE in un Attraversano il CUE in un piano orizzontalepiano orizzontale

Si estendono obliquamente al Si estendono obliquamente al pavimento della FCM pavimento della FCM attraversando la fessura petro-attraversando la fessura petro-timpanicatimpanica

Frattura laterale alla capsula Frattura laterale alla capsula oticaotica

Può raggiungere l’apice Può raggiungere l’apice petrosopetroso

VIDEO 1VIDEO 1

ComplicanzeComplicanze

IpoacusiaIpoacusia VertigineVertigine Oto-Rino liquorreaOto-Rino liquorrea Paralisi del VIIParalisi del VII Altre manifestazioni clinicheAltre manifestazioni cliniche

ColesteatomaColesteatoma Complicanze vascolariComplicanze vascolari Paralisi del V e VIParalisi del V e VI Ernie cerebraliErnie cerebrali

Ipoacusia trasmissivaIpoacusia trasmissiva

60% delle fratture 60% delle fratture longitudinalilongitudinali

% non definibile nelle % non definibile nelle fratture trasversefratture trasverse

EmotimpanoEmotimpano 50-90%50-90%

Lacerazione M.T.Lacerazione M.T. Discontinuità Discontinuità

ossiculare 20%:ossiculare 20%: Articolazione incudo-Articolazione incudo-

stapediale (82%)stapediale (82%) Dislocazione incudine Dislocazione incudine

(57%)(57%) Frattura delle crura Frattura delle crura

della staffa (30%)della staffa (30%)

IpoacusiaIpoacusia trasmissivatrasmissivaTrattamentoTrattamento

Risoluzione spontanea 80%Risoluzione spontanea 80% riassorbimento emotimpanoriassorbimento emotimpano Cicatrizzazione spontanea di Cicatrizzazione spontanea di

lacerazione m. t.lacerazione m. t.

MiringoplasticaMiringoplastica

Timpanotomia esplorativa Timpanotomia esplorativa ed ev. Ossiculoplasticaed ev. Ossiculoplastica

Ipoacusia trsmissiva >30dB Ipoacusia trsmissiva >30dB persistente 2 mesi dopo persistente 2 mesi dopo l’incidentel’incidente

Ipoacusia neurosensorialeIpoacusia neurosensoriale

4-20% delle fratture 4-20% delle fratture longitudinalilongitudinali Concussione cocleareConcussione cocleare

95-100% delle fratture 95-100% delle fratture trasversetrasverse

Ipoacusia mistaIpoacusia mista dislocazione incudinedislocazione incudine

MeccanismoMeccanismo Distruzione del labirinto Distruzione del labirinto

membranosomembranoso Interruzione o trauma del n. Interruzione o trauma del n.

coclearecocleare Interruzione dell’apporto Interruzione dell’apporto

ematico al n. cocleareematico al n. cocleare Emorragia intracocleareEmorragia intracocleare Fistola perilinfaticaFistola perilinfatica

• Ipoacusia fluttuanteIpoacusia fluttuante

• Ipoacusia progressivaIpoacusia progressiva

Ipoacusia Ipoacusia neurosensorialeneurosensorialeTrattamentoTrattamento

ChirurgiaChirurgia Trattamento delle fistole Trattamento delle fistole

perilinfatiche perilinfatiche Impianto cocleareImpianto cocleare

RiabilitazioneRiabilitazione Protesi acusticheProtesi acustiche

VertigineVertigine

Difficile valutazioneDifficile valutazione ComaComa Grave commozione cerebraleGrave commozione cerebrale

Incidenza variabile 24-78%Incidenza variabile 24-78% Fratture longitudinaliFratture longitudinali

Commozione labirinticaCommozione labirintica VPPBVPPB

Fratture trasverseFratture trasverse Lesioni dell’organo vestibolareLesioni dell’organo vestibolare Idrope da ostruzione dell’acquedotto v.Idrope da ostruzione dell’acquedotto v.

VertigineVertigineTrattamentoTrattamento

Trapia medica 85% dei casiTrapia medica 85% dei casi

Neurectomia vestibolareNeurectomia vestibolare Vertigine periferica invalidanteVertigine periferica invalidante

Vie di approccio:Vie di approccio: RetrosigmoideaRetrosigmoidea TranslabirinticaTranslabirintica

Otoliquorrea/RinoliquorreaOtoliquorrea/Rinoliquorrea

17% delle fratture del temporale17% delle fratture del temporale Frature longitudinaliFrature longitudinali

Pavimento FCMPavimento FCM Fratture trasverseFratture trasverse

Dalla FCP attraverso la capsula oticaDalla FCP attraverso la capsula otica Oto-Rinoliquorrea tardivaOto-Rinoliquorrea tardiva

Ernia meningo-encefalicaErnia meningo-encefalica Ematoma ostruenteEmatoma ostruente

Otoliquorrea/RinoliquorreaOtoliquorrea/RinoliquorreaTrattamentoTrattamento

Atteggiamento conservativo

7-10 gg.

• Rid. produzione liquor inibitori anidrasi carbonica • Rid. volume liquor rachicentesi evaquative

Trattamento chirurgio

-stato dell’udito-meningocele/encefalocele-posizione fistola

•Approccio transmastoideoPiccole lesioni osteodurali del tegmen antri

•Approccio sovrapetroso FCMCopertura della deiscenza ossea con cartilagine e fascia

•Obliterazione della mastoide ed orecchio medio

ColesteatomaColesteatoma

Complicanza tardivaComplicanza tardiva Meccanismo patogeneticoMeccanismo patogenetico

Intrappolamento epiteliale nella rima di frattura Intrappolamento epiteliale nella rima di frattura

Penetrazione della cute attraverso la rima di fratturaPenetrazione della cute attraverso la rima di frattura

Impianto traumatico dello strato epiteliale del timpano Impianto traumatico dello strato epiteliale del timpano nell’orecchio medionell’orecchio medio

Intrappolamento epiteliale mediale a stenosi post-Intrappolamento epiteliale mediale a stenosi post-traumatica del CUE traumatica del CUE

ComplicanzeComplicanze rarerare Lesione della carotide internaLesione della carotide interna

Legatura o embolizzazioneLegatura o embolizzazione

Trombosi del seno sigmoideTrombosi del seno sigmoide Paralisi del VIParalisi del VI

Lesione canale di DorelloLesione canale di Dorello Risoluzione spontaneaRisoluzione spontanea

Paralisi del VParalisi del V Fistole A-V tra carotide interna Fistole A-V tra carotide interna e seno cavernosoe seno cavernoso Ernie cerebraliErnie cerebrali PneumoencefaloPneumoencefalo

Paralisi del VIIParalisi del VII

20% fratture longitudinali20% fratture longitudinali 50% fratture trasverse50% fratture trasverse Sede Sede

Area perigenicolata 93%Area perigenicolata 93% 2° ginocchio e porzione mastoidea 7%2° ginocchio e porzione mastoidea 7%

Tipo di lesioneTipo di lesione Compressione da schegge osseeCompressione da schegge ossee Sezione completa del nervoSezione completa del nervo Ematoma intraneuraleEmatoma intraneurale

Paralisi del VII Paralisi del VII ValutazioneValutazione

Fattori prognosticiFattori prognostici Tipo di esordioTipo di esordio

• ImmediatoImmediato• Tardivo Tardivo • Non agevole identificazione di un esatto periodo d’insorgenzaNon agevole identificazione di un esatto periodo d’insorgenza

Entità del deficit motorio Entità del deficit motorio • Paralisi completeParalisi complete• Paralisi incompleteParalisi incomplete

Paralisi del VII Paralisi del VII TrattamentoTrattamento

Trattamento conservativoTrattamento conservativo Paralisi ad insorgenza tardivaParalisi ad insorgenza tardiva

• Ematoma intra e/o perineuraleEmatoma intra e/o perineurale• >95% HB I – II senza intervento>95% HB I – II senza intervento

Paralisi incompleteParalisi incomplete• Follow up strettoFollow up stretto• Alta % di risoluzione spontaneaAlta % di risoluzione spontanea

Degenerazione nervosa <90% alla ENoGDegenerazione nervosa <90% alla ENoG

Paralisi del VII Paralisi del VII Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico

ImagingImaging Evidenza radiologica di lesione del FalloppioEvidenza radiologica di lesione del Falloppio

ElettrodiagnosiElettrodiagnosi• ENoG: >90% degenerazione nervosa entro I primi 6-10 gg.ENoG: >90% degenerazione nervosa entro I primi 6-10 gg.• EMG: assenza di potenziali volontari dopo 10-14gg.EMG: assenza di potenziali volontari dopo 10-14gg.• MST: differenza di stimolazione di 3.5 mAMST: differenza di stimolazione di 3.5 mA

Paralisi complete: maggori problemi di indicazioni terapeutica

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trauma 3 mesi 8-12 mesi

VI grado

I-II grado

III grado

27pz

19pz

8pz

8pz

3pz

16pz

8 Operati (27)8 Operati (27)

3 Pz. Via Transmastoidea 3 I°- II°3 Pz. Via Transmastoidea 3 I°- II° ExtralabirinticaExtralabirintica

2 Pz. Via combinata 2 I°- II°2 Pz. Via combinata 2 I°- II° (FCM + TM)(FCM + TM)

3Pz. Via Transcocleare 2 III°3Pz. Via Transcocleare 2 III° (+ innesto) 1 V°(+ innesto) 1 V°

0

10

20

30

40

50

60

70

80

follow-up 18 mesi

V grado

III grado

I-II grado

1 pz5 pz

21 pz