LA NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE

La sindrome da intestino corto in età pediatrica

Brescia, 18 marzo 2011

Dott. Paolo GandulliaU.O. Gastroenterologia

IRCCS G.Gaslini, Genova

BACKGROUND

• condizione multietiologica in cui è “vitale” la somministrazione per viaematica (parenterale) dei substrati nutritivi se le richieste sono:• 75% delle calorie totali per 1 mese o• 50% delle calorie totali per almeno 3 mesi

= dipendenza dalla nutrizione parenterale :• 3 anni di totale o parziale dipendenza (adulto) Messing, 1995• 5 anni di totale o parziale dipendenza (bambino) Kaufman, 2001• 2 anni di totale o parziale dipendenza (bambino) Guarino, 2003

INSUFFICIENZA INTESTINALE (INTESTINAL FAILURE,IF)

INSUFFICIENZA INTESTINALE IRREVERSIBILE (IIF)

trattamento di “supporto”, insito nella definizione di IF, finalizzato a:• correggere/prevenire la malnutrizione• garantire lo sviluppo psico/motorio/somatico del bambino• migliorare la qualita’ di vita del gruppo familiaremantenendo una bassa incidenza di complicanze della tecnica

trattamento “definitivo” nei casi con complicanze da NP

NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)

TRAPIANTO DI INTESTINO

NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE (NPD)

se esauditi i criteriper la domiciliazione

BACKGROUND

SCENARIO DELL’IF ERUOLO DELLA NPD

IF

autonomia

Dipendenza da NPD,IIF

NPDNED

prevenzione complicanze NPDITX

mortalità

54%*

26%*

4%*

16%*

complicanze da NPD

*V.Colomb, JPGN 2007

SOPRAVVIVENZA (%): NPD vs ITX

*V.Colomb, 2007**Y.Avitzur, 2010^ Pittsburgh

NPD* ITX**

ANNI

1 80 (95^)

2 97

3 65 (84^)

5 89 (77^)10 81

15 72

LA NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE

TRATTAMENTO DI SCELTA DELL’IF

V.Colomb, 2003L.Pironi, 2008

NPD: PREVALENZA ED INCIDENZA

• Primi programmi di NPD pediatrica: 1970s

• NPD in Europe: 1997:– Incidenza ≈ da 0.2 a 5 per milione di pazienti < 16 aa– Prevalenza ≈ da 0.3 a 9 per milione di pazienti < 16 aa

Van Gossum A., 1998

Piemonte 4,23 167 100 136 5 802 44 0 0 987Veneto 4,57 249 77 87 0 923 35 0 1 1046Friuli Ven. Giulia 1,19 152 80 8 17 198 24 0 0 247

Emilia Romagna 4,03 182 98 170 4 1098 54 0 0 1326

Toscana 3,51 153 85 76 8 499 51 7 2 643

Umbria 0,83 99 68 6 0 195 0 3 0 204Marche 1,48 153 70 80 2 671 9 10 0 772

Lazio 5,14 299 80 74 3 482 91 3 3 656Abruzzo 1,27 118 18 1 2 47 4 0 0 54

Molise 0,32 72 100 9 2 29 3 2 0 45

Campania 5,72 421 90 145 7 147 30 0 0 329

Basilicata 0,59 60 80 50 0 22 1 1 0 74Puglia 4,02 208 85 92 1 186 13 1 0 293Calabria 2 133 100 35 0 16 11 1 4 67Sicilia 4,97 193 50 30 4 100 4 2 0 140Sardegna 1,63 68 60 15 2 36 9 9 0 71

Totale 45,5 153 80 1014 57 5451 383 39 10 6954

PREVALENZA (CASI/MILIONE D'ABITANTI) DELLA NAD PARENTERALE E D ENTERALE NAD totaliABITANTI

(m ilioni)DENSITA' (ab/km 2)

RAPPRESENTATIVITA' DEL CAMPIONE

(%NAD regionali)

NPD adulti NPD pediatrici

NED adulti NED pediatrici

NED+NPD adulti

NED+NPD pediatrici

Fonte: RINPE 2005;23:99-104 Pironi L., Candusso M., Biondo A. et al

La Prevalenza per regione

NPD adulti NED adultiNPD+NED

adultiNPD

pediatriciNED

pediatriciNPD+NED pediatrici NAD totali

Oncologici 13,6 22,1 0,6 0,1 0,5 0,02 36,92Neurologici 2,6 87,2 0,2 0,1 4,2 0,04 94,34IICB 3,7 1 0,02 0,7 0,7 0,1 6,22Altro 2,4 9,4 0,1 0,3 3 0,1 15,3

TOTALE 22,3 119,7 0,92 1,2 8,4 0,3 152,78

PREVALENZA TOTALE (CASI/M ILIONE DI ABITANTI) DELLA NAD PER PATOLOGIA E PER ETA'

SITUAZIONE NORMATIVA NAD IN ITALIA

– 2003. Gruppo di lavoro per la NAD per l’elaborazione di un documento ricognitivo (Direzione Generale della valutazione dei Medicinali e della Farmaco Vigilanza)

– 2005. Elaborazione di Linee Guida cliniche e organizzative per la Nad (Agenzia per I Servizi Sanitari Regionali (ASSR) dal Minestero della Salute)

– 2006 Le Linee Guida, il documento “Linee Guida sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare” (ASSR)

– Obiettivi dichiarati:• inserire la NA nei LEA (Aprile 2008: pubblicazione dei nuovi LEA, sembra che manchi la

parte relativa alla descrizione dei singoli LEA!!)• accordo conferenza stato-regioni per garantire la Nad su tutto il territorio

nazionale• Osservatorio Epidemiologico ministeriale per i pazienti NAD per monitorare

adeguatezza della indicazione e la correttezza del trattamento

Fonte: Nutritional Therapy & Metalbolism – SINPE Mews/Gennaio-marzo 2008, pp 13-27

Situazione regolamentazioni NAD in Italia

Assenza di regolamentazioneDelibere regionaliLeggi regionali

10%25

%

65%

– La situazione normativa della Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) in Italia è a “macchia di Leopardo”

– Differenze sul territorio nazionale dal punto di vista legislativo per la regolamentazione della NADFonte: RINPE 2005;23:99-104 Pironi L., Candusso

M., Biondo A. et al

DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 25 marzo 2010, n. 917Linee guida sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare.Pubblicata nel BURR REGIONE PUGLIA il 28 Aprile 2010 n. 76La Regione Puglia ha adottato le linee guida predisposte dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali;DET 183/ 3 GIUGNO 2010: Determina relativamente alla individuazione di Istruzioni Operative per l’applicazione di dette linee guida sulla nutrizione Artificiale domiciliare

Delibera 2010 n.538 Assessorato Regionale alla Sanità Regione Calabria in 2 agosto 2010 ha deliberato che l’attività della NAD, quale attività nell’ambito della ospedalizzazione domiciliare, è inclusa nel livello essenziale…

“Ci siamo Qu.A.Si in NPD”

Workshop 5-6 ottobre 2009

Workshop che ha riunito un panel di esperti per il raggiungimento di una visione condivisa sui requisiti essenziali di qualità, appropriatezza e sicurezza per la erogazione del servizio di Nutrizione Parenterale Domiciliare, in presenza della rappresentanza delle associazioni dei cittadini e delle associazioni dei pazienti interessate alla problematica della NPD.

“Ci siamo Qu.A.Si in NPD”

Workshop 5-6 ottobre 2009

ColoreTitolo Coordinatore

Esperti

 

Ospedale-territorio: percorso normativo/burocratico

Guglielmi

Carideo,Muscaritoli,

Paccagnella, Pezza,

Piacevoli,Pujia

Radrizzani, Rondanelli,Spizzichino

Sukkar

 

Presidi, prevenzione di infezione, nursing

Pittiruti

Celli,CrispoldiFlamini,MolfinoAlfonsi

La Greca, Migliorini,

Sidoli, Scoppettuolo

 

IICB e Malattie Rare Palmo

Craig, David,

Dell'Aera,Gallitelli,

Murru,Pironi,

Cittadinanza Attiva, Montalcini

 

Neonatologia/Pediatria GambararaBarzan,

Candusso, Gandullia, Nannetti, Schiavoni

 

NPD oncologica Gavazzi

Amerio,D’Andrea, Diamanti,Laviano,

LesiMazzuoli,

SandriSpaggiari,Tetamo

 

Service o autogestione: competizione o integrazione (metodologia di acquisto)

Pastò

Bagnato, Caccialanza, Chiavenna,

Gioia,Giannoni, Giaquinto, Giombolini,

MarcelliOrlandoni

Ricci

I gruppi

Il Gruppo della Pediatria/Neonatologia

Colore Titolo Coordinatore Esperti

- Neonatologia/

Pediatriad.ssa

Gambarara

Dott.ssa Barzan, dir Farmacia- VeneziaDott.ssa Diamanti, U.O Gastroenterologia, ospedale Bambin Gesù, RomaDott. Gandullia, U.O. Gastroenterologia pediatrica, ospedale Gaslini, GenovaDott. Nannetti, U.O. servizio nutrizionale, ospedale Meyer, Firenze,Ass. Pazienti: “Un filo per la vita”, Cittadinanzattiva

1. Unanimemente ammettendo che la legislazione a livello nazionale non è uniforme, le linee guida concludono che la NPD in età pediatrica, quando deve essere fornita a tutti in maniera analoga e secondo precisi standard, indipendentemente dalla situazione legislativa ed organizzativa locale in quanto si tratta di una terapia indispensabile alla sopravvivenza del bambino ed al miglioramento della sua qualità di vita.

2. In merito al sistema organizzativo è stato precisato con piena condivisione di tutti che la NAD deve essere prescritta, attuata e monitorata da Unità Operative (UO) dedicate, identificabili preferibilmente con UO o servizi già esistenti sul territorio regionale, purché adibite ad una funzione clinica.

3. Tutti hanno concordato circa l’importanza di rafforzare l’interazione tra la struttura responsabile del trattamento ed il territorio, inteso come ospedale di competenza o pediatra di libera scelta, in modo da garantire la continuità clinica di sorveglianza assistenziale per valutare e gestire eventuali complicanze o eventi acuti.

4. È stato chiarito che nel caso in cui si ricorra a figure professionali infermieristiche del territorio è assolutamente necessario che queste svolgano un training specifico per la NPD pediatrica.

Indicazioni alla NPD1. Criteri medici:

a.Insufficienza intestinale anatomica e/o funzionale b.Malnutrizione secondaria ad altre patologie non correggibile per via digestiva.c.Stabilità della patologia di base.d.Condizione di base non peggiorabile dalla NAD.

2. Criteri nutrizionali: •Appropriato accesso nutrizionale in sede e funzionante, è stato precisato che in caso contrario il paziente sarà eleggibile solamente dopo aver posto l’accesso.•Confermata tolleranza al regime nutrizionale in atto.

3. Criteri psicosociali: • Adesione dei genitori a proseguire il trattamento nutrizionale a domicilio

• Disponibilità di un ambiente familiare idoneo, diversamente con l’attivazione del servizio sociale territoriale possa risolvere il problema.

• Consenso informato: rappresenta un momento molto importante per fornire informazioni sulla indispensabilità del trattamento e delle eventuali complicanze:

• dedicare molto tempo per assicurarsi che questi abbiano compreso a pieno cosa significhi realmente la NPD domiciliare. • deve essere spiegato che, durante il percorso assistenziale, condivideranno con altre figure professionali la gestione del trattamento. • dopo un primo periodo di apprendimento, gli stessi genitori sono in grado di eseguire in maniera autonoma tutte le procedure ma che comunque ci sono delle figure di riferimento che partecipano e monitorizzano il corretto svolgimento della terapia.

Appropriatezza, Qualità e Sicurezza in NPD

Si è giunti alla conclusione che: l’appropriatezza deve essere rispettata con una corretta selezione del

paziente e una applicazione dei protocolli di monitoraggio.

la qualità deve essere analizzata attraverso un bilancio della situazione clinica dopo un adeguato periodo di tempo, valutato in almeno un anno dall’inizio della NPD, considerando eventuali problematiche emerse, il grado di soddisfazione del paziente, la qualità di vita ed il raggiungimento dei risultati attesi da un punto di vista nutrizionale.

Per la sicurezza devono essere valutate la sopravvivenza e le complicanze. Unanimemente è stato sottolineato che qualità e sicurezza devono essere due concetti strettamente condivisi sia da parte del centro di riferimento che dai responsabili del programma domiciliare.

Appropriatezza, qualità e Sicurezza in NPD

Dall’esperienza diretta delle associazioni di genitori di bambini in NP:

• richiesta di un supporto di tipo sociale sul territorio poiché per molti di questi genitori diventa problematico anche svolgere le normali attività quotidiane.

• avere infermieri o personale che possa fornire assistenza negli orari scolastici permettendo al genitore di disporre del proprio tempo per il lavoro o per le attività domestiche.

In conclusione, ecco le priorità: • necessità di stilare un protocollo di monitoraggio e di semplificare o sintetizzare ulteriormente le linee guida al fine di ridurre il rischio infettivo e migliorare la gestione dei cateteri venosi centrali. • allestire un osservatorio epidemiologico pediatrico come strumento più semplice per una migliore valutazione e definizione del risk managment e degli indicatori di qualità della NPD nel tentativo di promuovere attività correttive in grado di migliorare il servizio.

Insufficienza intestinale NPDIndicazioniMonitoraggioComplicanzeSopravvivenzaCentri di riferimento

Parole chiave

….ma nella complessa pratica clinica?

NPDRECENTI ACQUISIZIONI– Linee guida per NP(D) pediatrica,2005

• Expert paediatricians• ESPGHAN, ESPEN, European Society of

Paediatric Research

– Espansione delle conoscenze sul rapportoprognosi/etiologia dell’IF

• Studi pubblicati da centri esperti in NPD

Methods

Indications why start a HPN programme?underlying diseaseageconditionsocial and familial requirements for HPNcost savings

Preparation of a HPN pediatric programme

Techniques vascular accessthe infusion cyclepumps , equipment and ancillaries

Fluid and nutrients vitamins and trace elementsnutrition mixtures for pediatric HPN

Organization-monitoring and follow-up

Complications catether-related sepsisother complicationsquality of life

Long term outcome: the role of centralised HPN expert centers

• « HPN is less costly than hospital care »;

• « All children who depend on long-term HPN should be discharged on HPN if familial criteria are fulfilled »;

• « The patient should be on a stable regimen before starting HPN »;

• « Parents should undergo a teaching and trainingprogram, conducted by a nurse from theHPN centre’s nutrition support team (NST) »;

• « Parents’ skills and knowledge should be checkedprior to home discharge» ;

• « HPN delivery should be cyclic »

• « Standard PN mixtures are usually not suitable for long-term PN in infants and children. Therefore, solutions

for paediatric HPN should be compounded according to individual patient’s needs »;

– Alternatively, specific paediatric standardsolutions are needed

• « Filters should be used to avoid the risk ofprecipitates/particulates »;

• « Centres caring for children on HPN must have adequate expertise and resources, including multidisciplinary nutrition support team …»;

• « Paediatric HPN patients must be followed-up by an experienced team on a regular basis ».

  Short bowel syndrome 33.3%

Structural disorder: 19.4% 

Immune enteropathy: 16.7% 

Motility disorder: 16.7% 

Autoimmune enteropathy: 8.3% 

Other: 5.6%

Indications

Study period: 1988-2002 N.Patients:35 Age: 2,6m-15,5y NP(d):2-7/7, 10 to 18 h

   weaning HPN death

Overall 57% 34% 8%

Short bowel syndrome 81% 19 % 0%

Structural disorder 14% * 72 % 14% Immune enteropathy 100 % 0% 0% Motility disorder 33% 50% 17% Autoimmune enter. 33% 33% 33% Other 100 % 0% 0%

Outcome for HPN in children

*Phenotypic diarrhoea

NPD: percentage of distribution by age

years

age

Symptoms and HPN onset age/indication for PN

Catheter-related complications

Catheter-related complications:incidence rate /1000 day catheter

no correlation with: age and site of insertion, HPN onset and duration

HPN complicationsCVC-corrlated:

septic 1,79/1000 dd CVC (>AIE)mechanical 3,37/1000 gg CVC (>SBS)

no correlation with age insertion and venous district, 7 pts with protein C deficiency; 1 ITX for antibiotic resistance and loss of vascular site

Hepatobiliary:42,9%: mild liver disease8,6%: gallstones

Bone disease:25% bone abnormalitiese without fractureslonger mean HPN duration

Casistica attuale di bambini in NPD aggiornata marzo 2011afferenti al Gaslini.

SIC 7

POIC 4

IDI 7 tufting 5 acm 1 fenotipica 1

Anderson 1

19 bambini, 13M/16F, eta’: 4m-19 anni

Etiologia

Il programma NPD- Sacca

personalizzata: 16/19standard 3/19

- Infusione ciclizzata: 19/19 (10-16 ore)

- Home care provider domiciliare:- service Baxter* 16/19- centro NAD

ospedale 2/19+farmacia 1/19privata

*training a domicilio

Vascolari:trombosi venose 3 (2 tufting*§, 1 SIC§)

Epatopatia:epatite (<x1,5) 1 (acm)litiasi 2 (1 fenotipica, 1 SIC)colestasi 1 (SIC)

Densita’ min. ossea: 7limiti inferiori: 1 (fenotipica)sotto la norma: 4 (2 tufting,1acm,1poic)frattura spontanea 1 (1acm)

Complicanze

* 1 in attesa di valutazione pre-trapianto§ 2 trattamento con LMWH

3 mesi 6 mesi 9 mesi 12 mesi

Hb/ Ht/ VG/ ret. ∗ ∗ ∗ ∗GB, N/L/M/E ∗ ∗ ∗ ∗Piastrine ∗ ∗ ∗ ∗Ferritina/Transfer ∗ ∗ ∗

Glicemia ∗ ∗ ∗ ∗Azotemia, creatin. ∗ ∗ ∗ ∗Uricemia ∗ ∗ ∗ ∗Prot. tot/ Alb. /PCE ∗ ∗ ∗ ∗PT/ PTT/ fibrinog. ∗ ∗

Bilina tot / diretta ∗ ∗ ∗ ∗AST/ALT/γGT/FA ∗ ∗ ∗ ∗Colester./ triglicer. ∗ ∗ ∗ ∗RBP / prealbumina ∗ ∗

Vit. A/E/D ∗ ∗

B12 / folati ∗ ∗

PTH * *

osteocalcina *

citrullina(aminoanalyzer) *

Cu/Zn ∗ ∗

Na/Cl/K/Bic. ∗ ∗ ∗ ∗Ca/P/Mg ∗ ∗ ∗ ∗Na / K minz./24h ∗ ∗

Na / K su feci ∗ ∗

Sangue/α1antitrip. ∗ ∗

Eco adddome ∗

Eco cuore ∗

Eco doppler 2 ∗

Tele Rx 1 ∗

DXA ∗

Rx carpo ∗

Anamnesi aliment. ∗

VES/PCR

Dosaggio Ig.

Emocolt. P/C/E

altro:

CALENDARIO CONTROLLI LONGITUDINALI IN PAZIENTI NPCognome: …………………………… Nome:………………………Data di nascita:

…………….Data Inizio NP: ………………………

SostanzaUnità di Mis. 1

Quantità in 1000 mlUnità di Mis. 2

Quantitàin 1000

mlDestrosio g 177,500 147,181 Kcal 710,000 588,723Aminoacidi g 30,000 24,876 g di azoto 4,500 3,731Lipidi g 20,000 16,584 Kcal 200,000 165,837

Sodio (Na+) meq 34,520 28,624 0,000 0,000

Potassio (K+) meq 24,000 19,900 0,000 0,000

Calcio (Ca++) meq 9,200 7,629 0,000 0,000

Magnesio (Mg++) meq 3,920 3,250 0,000 0,000

Fosfato (HPO4--) meq 14,000 11,609 0,000 0,000

Cloruro (Cl-) meq 24,440 20,265 0,000 0,000

Acetato (CH3COO-) meq 24,000 19,900 0,000 0,000

Gluconato - meq 9,200 7,629 0,000 0,000

Zinco (Zn++) micromol 38,200 31,675 0,000 0,000

Manganese (Mn++) micromol 0,180 0,149 0,000 0,000

Rame (Cu++) micromol 3,150 2,612 0,000 0,000

Selenio (Se++++) micromol 0,634 0,526 0,000 0,000

Fluoruro (F-) micromol 30,000 24,876 0,000 0,000

Ioduro (I-) micromol 0,080 0,066 0,000 0,000

Totale Volume (ml) Totale Osmolarità

1206,00 1143,636

Sacca standard Gaslini

RUOLO delle complicanze DELLA NPD

IF

autonomia

dipendenza,IIF

NPDNED

prevenzione complicanze NPDITX

mortalità

54%*

26%*

4%*

16%*

complicanze da NPD

*V.Colomb, JPGN 2007

Epatopatia

Trombosi venoseprofonde

Sepsi ricorrenti

Indicazioni al trapianto di intestino/fegato

>

x3

<3 mg/dl

3-6 mg/dl

>6 mg/dl

Reversibile

Epatopatia correlataall’insufficienza intestinale

Potenzialmente reversibile

Complicanze associate alla NPD• Correlate al CVC: prevenzione, trattamento

– Training del care giver e informazionisu segni and rischi di infezione del CVC• Manutenzione asettica• Monitoraggio temperatura

– Contattare PdF o team ospedaliero– Emocolture – Precoce antibiotico ad ampio spettro

• Anche glicopeptide contro lo Staphylococcus

Complicanze associate alla NPD

• Epatopatia: identificazione dei pz a rischio

– Bambini molto piccoli (immaturità)– Riposo intestinale /NP totale– IIR– Ostruzione intestinale– Precoci e ripetute sepsi (CVC, intestino)– Precoce inizio e lunga durata delle NP

Complicanze associate alla NPD• Epatopatia: prevenzione e trattamento

– precoce, in ospedale (lattanti e pretermine ++)

• Prevenzione e trattamento di tutte le infezioni• NP bilanciata, ciclica

– Adeguati lipidi– ≤ 2 g/kg/d, ≤ 20% energia in NP

• Migliorare la funzione digestiva– Prevenzione/trattamento dell’ostruzione intestinalee overgrowth batterico

• « (Minimal) enteral (orale/stomica) feeding »

Complicanze associate alla NPD• Epatopatia: prevenzione e trattamento

– Monitoraggio:• Ecografia fegato e vie biliari • Funzionalita’ epatica: AT, ALT, γGT, Bilirubin, FAL• Coagulazione e PLT (++++++)

– Stop lipidi:• Se ittero senza causa…• Specie se associato a PLTpenia• Da 4 a 8 settimane…o piu (status fegato, enterale..)• Acidi grassi essenziali?

• Evento NON inevitabile• La cirrosi puo’ e dovrebbe scomparire

La sfida = non piu’ indicazioni pertrapianto di fegato nei bambini in NPDa lungo termine

Epatopatia nel bambino in NPD

Conclusioni.La NPD se ben gestita contribuisce• a migliorare la qualità di vita nella NPD alungo termine in ospedale ed a casa

• ad identificare precocemente bambini ad altorischio di complicanze da NP

e percio’ di diminuire il numero di trapianti di intestino e/ofegato per complicanze da NP