La miopia organizzativa - CSI Piemonte · apron nonostante non avesse capito la posizione S4...

1

Maurizio Catino - Università di Milano - Bicocca

Miopia Organizzativa: Incertezza e Previsione nelle OrganizzazioniMaurizio Catino Università di Milano - Bicocca


La miopia organizzativa

L’incapacità a tutti i livelli (individuale, organizzativo, interorganizzativo) di definire in modo corretto il livello del rischio associato alle operazioni

Questo porta gli attori di un’organizzazione ad ignorare o a “non vedere” i segnali di pericolo e le criticità che il sistema sta producendo nel tempo, così come le potenziali opportunità


2




Crisi finanziarie e fallimenti organizzativi

3


Minaccia emergenteo problema

Sì

E’ stata riconosciuta

Riconoscimento

Sì

E’ stata data priorità

Priorità

Sì

E’ stata attivata una

rispostaMobilitazione

Sì

Efficace risposta preventiva

Sorpresaimprevedibile

Ci si doveva mobilitare?

Doveva averepriorità?

Doveva esserriconosciuta?

No

Sorpresaprevedibile

Sì

No

No

No

No

No

Sì

Sì

Sorprese prevedibili?


…o Cigno nero - Bolt from the blue?

Before the accident After the

accident

• Complessità

• Incertezza radicale

• Sistemi non lineari

• Non-ergodicità


8.10.2001: il secondo più grave incidente aereo a terra

Un aereo della compagnia SAS si scontra con un aereo Cessna durante il decolloMuoiono 118 persone

4


MILANO-LINATE, uno sguardo generale


La dinamica dell’incidente

Cessna

SAS MD87TWR


Il Cessna sbaglia a prendere il raccordo

5


Il punto S4



Cessna

MD87

(8.08.23)

(8.08.28)

(8.08.32)

(8.08.36)

• Roger, …hold position

(8.08.40)D-VX



6


Perché? Di chi è la colpa?

E’ colpa dei piloti del Cessna?

E’ un errore dei controllori di terra?E’ l’assenza del radar di terra?

E’ la segnaletica inadeguata?

E’ colpa di chi gestisce l’aeroporto?

E’ una tragica fatalità?

La nebbia

……


Livello individuale(piloti, controllore)

Livello organizzativo(l’aeroporto)

Livello inter-organizzativo(la rete degli attori coinvolti)

I livelli del fallimento


1. Fallimenti-errori attivi (persona)

1. Il Cessna percorse la taxiway errata ed entrò in pista di decollo senza aver avuto una specifica autorizzazione (errore, violazione)

2. Fallimenti nella comunicazione tra la torre e i piloti del Cessna: il controllore ground non riconobbe che il Cessna si trovava sul raccordo R6 (errore) e autorizzò il Cessna a proseguire sul mainapron nonostante non avesse capito la posizione S4 (violazione)

3. Non è stato impedito al Cessna di atterrare: né i due piloti né l'aereo avevano l'abilitazione per poter operare in condizioni di bassa visibilità (violazione)

4. Pur in assenza del radar di terra, non è stata applicata nessuna procedura restrittiva del traffico aereo (violazione?)

7


2. Fallimenti del contesto e organizzativi

Tecnologia debole (Surface Movement Radar)TWY LightsStop Bars L’ultima difesaIl nuovo è peggio del vecchio

2.1 Fallimenti delle difese

Sigle poco visibili (RWY Holding Position Markings)Segnaletica inadeguata (fuori standard ICAO)Luci ambigueMappa e paesaggio

Error-inducing conditions

Segnali non ascoltatiPratiche poco usateStrade trasversali Un posto sbagliato

Fallimenti latenti

Difese deboli


A livelloindividuale

A livelloorganizzativo

• assenza del radar di terra• difese del sistema deboli• segnaletica inadeguata

• indicazioni ambigue • nessun sistema di reporting• luci ambigue• cartine non aggiornate• Errori

• Violazioni• Fallimenti della comunicazione

2. Fallimenti del contesto e organizzativi


3. La visione d’insieme—Linate

Il sistema operativo e di gestionedell’Aeroporto di Linate era complicato e coinvolgeva 3 organizzazioni:

Regolatore traffico (ENAV)Service Provider (SEA)Autorità Aeroportuale (ENAC)

Non esistevano efficaci accordi di funzionamento tra queste organizzazioni in tema di sicurezza

8


La rete organizzativa del sistema Linate

ENAC

DirettoreAeroporto Linate

ENAV

TorreLinate

ACC

Ministerodei Trasporti

SEA/ATA

Fornitoriesterni

DirettoreArea Aeroportuale

di Milano


A livelloindividuale

A livelloorganizzativo

• assenza del radar di terra• difese del sistema deboli• segnaletica inadeguata • indicazioni ambigue • nessun sistema di reporting• luci ambigue• cartine non aggiornate

A livellointer-organizzativo

• coordinamento tra gli enti coinvolti• regole non chiare• rapporto critico tra controllante e controllata• pressioni all’efficienza non integrate con la sicurezza

• Errori• Violazioni• Fallimenti della comunicazione

I livelli del fallimento


Latent ConditionsCoordination neglect

Inadequate safety policies

Latent ConditionsNo ground radar; no international standard

No learning from near miss; …

Latent ConditionsPoor visibility of R5/R6 signs; Mental Fatigue;

S4 marking unknown to the controller; …

Active Conditions• The Cessna crew took the wrong

taxiway and entered the runway• Communication failuresFailed or

Absent Defenses

Inter-Organizational

Factors

OrganizationalFactors

Preconditionsfor

Unsafe Acts

UnsafeActs

Accident & Injury

Active versus Latent Failures

(Adapted by Reason, 1997)

9


La gravità con la quale un sistema sbaglia èdirettamente proporzionale all'intensità del credo

del progettista che ciò non possa accadere

Effetto Titanic“Ma nella mia esperienza non sono mai stato coinvolto in un incidente degno di questo nome. Non ho mai visto una nave in difficoltà sulle rotte che ho percorso, non ho mai visto un naufragio né vi sono stato coinvolto io

stesso, e neppure sono mai stato trovato in una situazione che

minacciasse di trasformarsi in un disastro”

(E.J. Smith, comandante del RMS Titanic)


Le High Reliability Organizations

• Preoccupazione per i fallimenti

• Riluttanza alla semplificazione

• Sensibilità per le operazioni

• Attenzione alla resilienza

• Rispetto per l’esperienza

La miopia organizzativa - CSI Piemonte · apron nonostante non avesse capito la posizione S4...

Documents

Transcript of La miopia organizzativa - CSI Piemonte · apron nonostante non avesse capito la posizione S4...