LA MANOLA MANO

DR. PANTALEO GIUSEPPEMEDICO-CHIRURGO

IL SUO RUOLOIL SUO RUOLO

•• LA MANO E’ UN ORGANO CON FUNZIONE LA MANO E’ UN ORGANO CON FUNZIONE ESSENZIALE DI PRENSIONE GRAZIE ALLA ESSENZIALE DI PRENSIONE GRAZIE ALLA PARTICOLARE DISPOSIZIONE DEL POLSO CHE PUO’ PARTICOLARE DISPOSIZIONE DEL POLSO CHE PUO’ OPPORSI A TUTTE LE ALTRE DITA.OPPORSI A TUTTE LE ALTRE DITA.OPPORSI A TUTTE LE ALTRE DITA.OPPORSI A TUTTE LE ALTRE DITA.

•• DAL PUNTO DI VISTA FISIOLOGICO LA MANO DAL PUNTO DI VISTA FISIOLOGICO LA MANO RAPPRESENTA RAPPRESENTA L’ESTREMITA’ OPERATRICEL’ESTREMITA’ OPERATRICEDELL’ARTO SUPERIORE CHE NE COSTITUISCE IL DELL’ARTO SUPERIORE CHE NE COSTITUISCE IL SUPPORTO E LE PERMETTE DI PRESENTARSI NELLA SUPPORTO E LE PERMETTE DI PRESENTARSI NELLA POSIZIONE PIU’ FAVOREVOLE PER UNA POSIZIONE PIU’ FAVOREVOLE PER UNA DETERMINATA AZIONE.DETERMINATA AZIONE.

•• TUTTAVIA LA MANO NON E’ SOLTANTO UN TUTTAVIA LA MANO NON E’ SOLTANTO UN ORGANO DI ESECUZIONE, ESSA E’ ANCHE UN ORGANO DI ESECUZIONE, ESSA E’ ANCHE UN RICEVITORE SENSORIALE ESTREMAMENTE RICEVITORE SENSORIALE ESTREMAMENTE SENSIBILE E PRECISO LE CUI INFORMAZIONI SENSIBILE E PRECISO LE CUI INFORMAZIONI SONO INDISPENSABILI ALLA SUA STESSA SONO INDISPENSABILI ALLA SUA STESSA SONO INDISPENSABILI ALLA SUA STESSA SONO INDISPENSABILI ALLA SUA STESSA AZIONE.AZIONE.

•• INFINE INFINE ATTRAVERSO LA CONOSCENZA DELLO ATTRAVERSO LA CONOSCENZA DELLO SPESSORE E DELLE DISTANZESPESSORE E DELLE DISTANZE CHE ESSA CHE ESSA PROCURA ALLA CORTECCIA CEREBRALE ESSA E’ PROCURA ALLA CORTECCIA CEREBRALE ESSA E’ L’EDUCATORE DELLA VISTA CON CUI PERMETTE L’EDUCATORE DELLA VISTA CON CUI PERMETTE DI CONTROLLARE ED INTERPRETARE LE DI CONTROLLARE ED INTERPRETARE LE INFORMAZIONI.INFORMAZIONI.

•• QUINDI SENZA LA MANO LA NOSTRA VISIONE QUINDI SENZA LA MANO LA NOSTRA VISIONE DEL MONDO SAREBBE PIATTA E SENZA DEL MONDO SAREBBE PIATTA E SENZA RILIEVI. ESSA E’ ALLA BASE DI QUESTI SENSI RILIEVI. ESSA E’ ALLA BASE DI QUESTI SENSI MOLTO PARTICOLARI COME LA MOLTO PARTICOLARI COME LA STEREOGNASIA, LA CONOSCENZA DEI STEREOGNASIA, LA CONOSCENZA DEI STEREOGNASIA, LA CONOSCENZA DEI STEREOGNASIA, LA CONOSCENZA DEI RILIEVI, DELLA FORMA, DELLO SPESSORE RILIEVI, DELLA FORMA, DELLO SPESSORE CIOE’ DELLO SPAZIO.CIOE’ DELLO SPAZIO.

•• LA MANO E’ CAPACE DI RICONOSCERE UN LA MANO E’ CAPACE DI RICONOSCERE UN OGGETTO SENZA RICORRERE ALLA VISTA.OGGETTO SENZA RICORRERE ALLA VISTA.

•• LA MANO FORMA COL CERVELLO UNA LA MANO FORMA COL CERVELLO UNA COPPIA COPPIA FUNZIONALE INDISSOLUBILE.FUNZIONALE INDISSOLUBILE.

Anatomia della mano e del polso

Ossa del metacarpo

Ossa del carpoSCHEL

ANATOMIA

Falangi

LETRO

IL MASSICCIO CARPALEIL MASSICCIO CARPALE•• ESSO FORMA UNA DOCCIA A CONCAVITA’ ANTERIORE, ESSO FORMA UNA DOCCIA A CONCAVITA’ ANTERIORE,

TRASFORMATA IN CANALE DAL LEGAMENTO ANULARE TRASFORMATA IN CANALE DAL LEGAMENTO ANULARE ANTERIORE DEL CARPO, TESO DA UN BORDO ALL’ALTRO DELLA ANTERIORE DEL CARPO, TESO DA UN BORDO ALL’ALTRO DELLA DOCCIA.DOCCIA.

•• NEL SENSO LONGITUDINALE PUO’ CONSIDERARSI FORMATE DA NEL SENSO LONGITUDINALE PUO’ CONSIDERARSI FORMATE DA TRE COLONNETRE COLONNE

•• 1) COLONNA ESTERNA: E’ LA COLONNA DEL POLLICE ED E’ 1) COLONNA ESTERNA: E’ LA COLONNA DEL POLLICE ED E’ COSTITUITA DALLO SCAFOIDE (o NAVICOLARE), IL TRAPEZIO COSTITUITA DALLO SCAFOIDE (o NAVICOLARE), IL TRAPEZIO COSTITUITA DALLO SCAFOIDE (o NAVICOLARE), IL TRAPEZIO COSTITUITA DALLO SCAFOIDE (o NAVICOLARE), IL TRAPEZIO ED IL 1ED IL 1°° METACARPO.METACARPO.

•• DALLO SCAFOIDE PARTE LA COLONNA DALLO SCAFOIDE PARTE LA COLONNA DELL’INDICE:TRAPEZOIDE E 2DELL’INDICE:TRAPEZOIDE E 2°° METACARPOMETACARPO

•• 2) COLONNA MEDIALE: SEMILUNARE, CAPITATO ED IL 32) COLONNA MEDIALE: SEMILUNARE, CAPITATO ED IL 3°°METACARPO (COSTITUISCE L’ASSE DELLA MANO)METACARPO (COSTITUISCE L’ASSE DELLA MANO)

•• 3) COLONNA INTERNA: PIRAMIDALE ED UNCINATO CHE SI 3) COLONNA INTERNA: PIRAMIDALE ED UNCINATO CHE SI ARTICOLA CON IL 4ARTICOLA CON IL 4°° E 5E 5°° METACARPO. IL PISIFORME DAVANTI METACARPO. IL PISIFORME DAVANTI AL PIRAMIDALE E’ PORTATO INDIETRO.AL PIRAMIDALE E’ PORTATO INDIETRO.

SCAFOIDE

3

3

1

2

3

1a

ARTICOLAZIONIARTICOLAZIONI•• RADIORADIO--CARPICA CARPICA

•• MEDIOMEDIO--CARPICACARPICA

•• CARPOCARPO--METACARPALEMETACARPALE•• CARPOCARPO--METACARPALEMETACARPALE

•• METACARPOMETACARPO--FALANGEFALANGE

•• INTERFALANGEA DISTALEINTERFALANGEA DISTALE

•• INTERFALANGEA PROSSIMALEINTERFALANGEA PROSSIMALE

piramidalepiramidale

ARTICOLAZIONE RADIO-CARPICA

•• È una condiloartrosi formata È una condiloartrosi formata dal radio e dalle dal radio e dalle ossa del carpoossa del carpo. L’ulna entra in contatto con il . L’ulna entra in contatto con il carpo solo mediante il disco cartilagineo. La carpo solo mediante il disco cartilagineo. La superficie articolare del radio si articola con superficie articolare del radio si articola con quella del carpo che si presenta come un quella del carpo che si presenta come un condilo formato dalle facce prossimali dello condilo formato dalle facce prossimali dello scafoidescafoide, del , del semilunaresemilunare e del e del piramidale.piramidale.I mezzi d’unione sono dati dalla capsula I mezzi d’unione sono dati dalla capsula I mezzi d’unione sono dati dalla capsula I mezzi d’unione sono dati dalla capsula articolare e dai legamenti di rinforzo volare, articolare e dai legamenti di rinforzo volare, dorsale e collaterali. dorsale e collaterali.

piramidalepiramidale

MEDIOMEDIO--CARPICACARPICA

54 3

21

SCAFOIDE

SEMINULAREPIRAMIDALE

TRAPEZIO

TRAPEZOIDE

CAPITATO

UNCINATO

•• LA SUPERFICIE SUPERIORE (ART. ARTRODIE) E’ COSTITUITA DA:LA SUPERFICIE SUPERIORE (ART. ARTRODIE) E’ COSTITUITA DA:

•• SCAFOIDE (1SCAFOIDE (1--2) CON DUE FACCETTE INFERIORI PER IL TRAPEZIO 2) CON DUE FACCETTE INFERIORI PER IL TRAPEZIO (1) E PER IL TRAPEZOIDE (2) ED UNA FACCETTA INTERNA (3) PER (1) E PER IL TRAPEZOIDE (2) ED UNA FACCETTA INTERNA (3) PER IL CAPITATOIL CAPITATO

•• SEMINULARE (4) LA CUI FACCETTA INFERIORE SI ARTICOLA CON SEMINULARE (4) LA CUI FACCETTA INFERIORE SI ARTICOLA CON LA TESTA DEL CAPITATOLA TESTA DEL CAPITATO

•• PIRAMIDALE (5) LA CUI FACCETTA INFERIORE SI ARTICOLA CON PIRAMIDALE (5) LA CUI FACCETTA INFERIORE SI ARTICOLA CON L’UNCINATOL’UNCINATO

•• LA SUPERFICIE INFERIORE(ART. CONDILOIDA) E’ COSTITUITA LA SUPERFICIE INFERIORE(ART. CONDILOIDA) E’ COSTITUITA DA:DA:DA:DA:

•• TRAPEZIO (6)TRAPEZIO (6)

•• TRAPEZOIDE (7)TRAPEZOIDE (7)

•• CAPITATO (8)CAPITATO (8)

•• UNCINATO (9) UNCINATO (9) CHE SI ARTICOLACHE SI ARTICOLA

•• CON IL PIRAMIDALE (5) E CON CON IL PIRAMIDALE (5) E CON

•• IL SEMINULARE (4)IL SEMINULARE (4)

145

ART. CARPOART. CARPO--METACARPALEMETACARPALE

•• TRA IL RAGGIO INFERIORE DEL CARPO E I TRA IL RAGGIO INFERIORE DEL CARPO E I METACARPI :METACARPI :

•• UNCINATO (9)UNCINATO (9)•• CAPITATO (8)CAPITATO (8)•• CAPITATO (8)CAPITATO (8)•• TRAPEZOIDE (7)TRAPEZOIDE (7)•• TRAPEZIO (6)TRAPEZIO (6)

1

2 3 4

1 TRAPEZIO

2 TRAPEZOIDE

ART. CARPOART. CARPO--METACARPALEMETACARPALE

3 CAPITATO

4 UNCINATO

ARTICOLAZIONI METACARPOARTICOLAZIONI METACARPO--FALANGEEFALANGEE•• SONO DI TIPO CONDILOIDEO E POSSIEDONO SONO DI TIPO CONDILOIDEO E POSSIEDONO DUE GRADI DI LIBERTA’.DUE GRADI DI LIBERTA’.

•• FLESSOFLESSO--ESTENSIONE, IN UN PIANO ESTENSIONE, IN UN PIANO SAGITTALESAGITTALE

•• INCLINAZIONE LATERALE, IN UN PIANO INCLINAZIONE LATERALE, IN UN PIANO FRONTALEFRONTALE

LE ARTICOLAZIONI LE ARTICOLAZIONI INTERFALANGEEINTERFALANGEE

LE ARTICOLAZIONI LE ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE SONO DI INTERFALANGEE SONO DI TIPO TROCLEARE: TIPO TROCLEARE: POSSIEDONO UN SOLO POSSIEDONO UN SOLO GRADO DI LIBERTA’: FLESSOGRADO DI LIBERTA’: FLESSO--GRADO DI LIBERTA’: FLESSOGRADO DI LIBERTA’: FLESSO--ESTENSIONEESTENSIONE

CAPSULA ARTICOLARE:- strato esterno fibroso- strato interno sinoviale

LEGAMENTIispessimenti capsulari che aumentano la stabilità articolare

Anatomia della mano e del polso

ARTICOL L

LEGAMENTI

la stabilità articolare

- Legamenti intercarpici- Legamenti carpo-metacarpali

- Legamenti radiocarpiciLAZIONI

LEGAMENTI

e

- Legamenti metacarpo-falangei- Legamenti interfalangei

LEGAMENTI

LEGAMENTILEGAMENTI

I MUSCOLII MUSCOLI••MUSCOLI ESTRINSECIMUSCOLI ESTRINSECI

••MUSCOLI INTRINSECIMUSCOLI INTRINSECI

MUSCOLI ESTRINSECIMUSCOLI ESTRINSECI

•• ABDUTTORE LUNGO DEL POLLICEABDUTTORE LUNGO DEL POLLICE

•• ABDUTTORE BREVE DEL POLLICEABDUTTORE BREVE DEL POLLICE

•• *ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE*ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE

•• ADDUTTORE DEL POLLICEADDUTTORE DEL POLLICE

ABD POLLICE

ADD POLLICE+*•• ADDUTTORE DEL POLLICEADDUTTORE DEL POLLICE

•• ESTENSORE BREVE DEL POLLICEESTENSORE BREVE DEL POLLICE------

•• ESTENSORE RADIALE LUNGO DEL CARPOESTENSORE RADIALE LUNGO DEL CARPO

•• ESTENSORE RADIALE BREVE DEL CARPOESTENSORE RADIALE BREVE DEL CARPO

•• ESTENSORE ULNARE DEL CARPOESTENSORE ULNARE DEL CARPOEST POLSO

MUSCOLI ESTRINSECIMUSCOLI ESTRINSECI

•• ESTENSORE DEL VESTENSORE DEL V°° DITODITO

•• ESTENSORE COMUNE DELLE DITAESTENSORE COMUNE DELLE DITA

•• ESTENSORE PROPRIO DELL’ INDICEESTENSORE PROPRIO DELL’ INDICE

•• FLESSORE ULNARE DEL CARPOFLESSORE ULNARE DEL CARPO

EST DITA

•• FLESSORE ULNARE DEL CARPOFLESSORE ULNARE DEL CARPO

•• PALMARE LUNGOPALMARE LUNGO

•• FLESSORE RADIALE DEL CARPOFLESSORE RADIALE DEL CARPO

•• FLESSORE PROFONDO DELLE DITAFLESSORE PROFONDO DELLE DITA

•• FLESSORE SUPERFICIALE DELLE DITAFLESSORE SUPERFICIALE DELLE DITA

•• FLESSORE LUNGO DEL POLLICEFLESSORE LUNGO DEL POLLICE

FLEX POLSO

FLEX DITA

MUSCOLI INTRINSECIMUSCOLI INTRINSECI

•• MUSCOLI DELL’EMINENZA MUSCOLI DELL’EMINENZA IPOTENARIPOTENAR

•• MUSCOLI DELL’EMINENZA TENARMUSCOLI DELL’EMINENZA TENAR•• MUSCOLI DELL’EMINENZA TENARMUSCOLI DELL’EMINENZA TENAR•• MUSCOLI LOMBRICALIMUSCOLI LOMBRICALI•• MUSCOLI INTEROSSEIMUSCOLI INTEROSSEI

MUSCOLI DELL’EMINENZA MUSCOLI DELL’EMINENZA IPOTENARIPOTENAR•• OPPOSITORE DEL VOPPOSITORE DEL V°° DITODITO•• FLESSORE BREVE DEL VFLESSORE BREVE DEL V°° DITODITO•• ABDUTTORE DEL VABDUTTORE DEL V°° DITODITO

•• PRENDONO ORIGINE DALLE OSSA CARPALI E SI PRENDONO ORIGINE DALLE OSSA CARPALI E SI •• PRENDONO ORIGINE DALLE OSSA CARPALI E SI PRENDONO ORIGINE DALLE OSSA CARPALI E SI INSERISCONO SUL VINSERISCONO SUL V°° DITO, SUI METACARPI E SULLA DITO, SUI METACARPI E SULLA FALANGE PROSSIMALEFALANGE PROSSIMALE

MUSCOLI DELL’EMINENZA MUSCOLI DELL’EMINENZA TENARTENAR•• OPPOSITORE DEL POLLICEOPPOSITORE DEL POLLICE•• ABDUTTORE BREVE DEL POLLICEABDUTTORE BREVE DEL POLLICE•• FLESSORE BREVE DEL POLLICEFLESSORE BREVE DEL POLLICE

•• PRENDONO ORIGINE DALLE OSSA CARPALI E PRENDONO ORIGINE DALLE OSSA CARPALI E DAI LEGAMENTI ALLA BASE DEL PALMO E SI DAI LEGAMENTI ALLA BASE DEL PALMO E SI INSERISCONO SULLA FALANGE PROSSIMALE O INSERISCONO SULLA FALANGE PROSSIMALE O SUL METACARPO DEL POLLICESUL METACARPO DEL POLLICE

MUSCOLI EMINENZA TENARMUSCOLI EMINENZA TENAR

MUSCOLI LOMBRICALIMUSCOLI LOMBRICALI

MUSCOLI INTEROSSEIMUSCOLI INTEROSSEI

•• SUL PIANO FISIOLOGICO HANNO DUE SUL PIANO FISIOLOGICO HANNO DUE TIPI DI AZIONE:TIPI DI AZIONE:

•• DI LATERALITA’DI LATERALITA’•• AZIONE SULLA FLESSOAZIONE SULLA FLESSO--ESTENSIONEESTENSIONE•• AZIONE SULLA FLESSOAZIONE SULLA FLESSO--ESTENSIONEESTENSIONE

•• SI DISTINGUONO IN:SI DISTINGUONO IN:•• DORSALIDORSALI•• PALMARIPALMARI

I muscoli interosseiI muscoli interossei

SISTEMA NERVOSOSISTEMA NERVOSO

IL POLLICEIL POLLICE•• OCCUPA UNA POSIZIONE ED UNA FUNZIONE A OCCUPA UNA POSIZIONE ED UNA FUNZIONE A PARTE NELLA MANO PERCHE’ E’ INDISPENSABILE PARTE NELLA MANO PERCHE’ E’ INDISPENSABILE ALLA FORMAZIONE ALLA FORMAZIONE DELLA PINZA POLLICIDELLA PINZA POLLICI--DIGITALEDIGITALECON CIASCUNO DELLE ALTRE DITA, IN CON CIASCUNO DELLE ALTRE DITA, IN PARTICOLARE L’INDICEPARTICOLARE L’INDICE

•• E’ INDISPENSABILE ALLA COSTITUZIONE DELLA E’ INDISPENSABILE ALLA COSTITUZIONE DELLA PRESA DI FORZA CON LE QUATTRO ALTRE DITAPRESA DI FORZA CON LE QUATTRO ALTRE DITAPRESA DI FORZA CON LE QUATTRO ALTRE DITAPRESA DI FORZA CON LE QUATTRO ALTRE DITA

•• SENZA IL POLLICE, LA MANO PERDE LA PIU’ GRANDE SENZA IL POLLICE, LA MANO PERDE LA PIU’ GRANDE PARTE DELLE SUE POSSIBILITA’.PARTE DELLE SUE POSSIBILITA’.

•• QUESTO RUOLO E’ DOVUTO DA UNA PARTE ALLA QUESTO RUOLO E’ DOVUTO DA UNA PARTE ALLA SUA SITUAZIONE NELL’AVANTI DEL PALMO E DELLE SUA SITUAZIONE NELL’AVANTI DEL PALMO E DELLE ALTRE DITA E DALL’ALTRA ALLA SUA GRANDE ALTRE DITA E DALL’ALTRA ALLA SUA GRANDE AGILITA’ FUNZIONALE LEGATA AGILITA’ FUNZIONALE LEGATA ALL’ORGANIZZAZIONE DELLA SUA COLONNA OSTEOALL’ORGANIZZAZIONE DELLA SUA COLONNA OSTEO--ARTICOLARE E DEI SUOI MUSCOLI MOTORI.ARTICOLARE E DEI SUOI MUSCOLI MOTORI.

COLONNA OSTEOCOLONNA OSTEO--ARTICOLARE ARTICOLARE

•• (1) SCAFOIDE(1) SCAFOIDE

•• (2) TRAPEZIO(2) TRAPEZIO

•• 11°° METACARPO (3)METACARPO (3)

12

3

•• 11°° METACARPO (3)METACARPO (3)

•• 11°° FALANGE (4)FALANGE (4)

•• 22°° FALANGE (5)FALANGE (5)

4

5

ARTICOLAZIONI DELLA COLONNA OARTICOLAZIONI DELLA COLONNA O--AA

•• SCAFOSCAFO--TRAPEZIOIDEA: TRAPEZIOIDEA: ARTRODIE CHE PERMETTE AL ARTRODIE CHE PERMETTE AL TRAPEZIO DI EFFETTUARE UNA CORTA TRAPEZIO DI EFFETTUARE UNA CORTA TRASLAZIONE IN AVANTI CIOE’ UN MOVIMENTO DI TRASLAZIONE IN AVANTI CIOE’ UN MOVIMENTO DI FLESSIONE DI MODESTA AMPIEZZAFLESSIONE DI MODESTA AMPIEZZA

•• TRAPEZIOTRAPEZIO--METACARPICA:METACARPICA: PRENDE UNA PARTE PRENDE UNA PARTE PREPONDERANTE NEL MECCANISMO PREPONDERANTE NEL MECCANISMO DELL’OPPOSIZIONE, PERMETTE DI ORIENTARE IL 1DELL’OPPOSIZIONE, PERMETTE DI ORIENTARE IL 1°°METACARPO IN TUTTE LE DIREZIONIMETACARPO IN TUTTE LE DIREZIONIMETACARPO IN TUTTE LE DIREZIONIMETACARPO IN TUTTE LE DIREZIONI

•• METACARPOMETACARPO--FALANGEA:FALANGEA: DUE GRADI DI LIBERTA’ DUE GRADI DI LIBERTA’ (FLESSO(FLESSO--ESTENSIONE E LATERALITA’). IN REALTA’ ESTENSIONE E LATERALITA’). IN REALTA’ LA SUA BIOMECCANICA ASSOCIA UN TERZO GRADO LA SUA BIOMECCANICA ASSOCIA UN TERZO GRADO DI LIBERTA’ COME LA ROTAZIONE DELLA 1DI LIBERTA’ COME LA ROTAZIONE DELLA 1°°FALANGE SIA IN SUPINAZIONE CHE IN FALANGE SIA IN SUPINAZIONE CHE IN PRONAZIONE( MOVIMENTI ATTIVI INDISPENSABILI PRONAZIONE( MOVIMENTI ATTIVI INDISPENSABILI NELL’OPPOSIZIONE)NELL’OPPOSIZIONE)

•• INTERFALANGEA: INTERFALANGEA: DI TIPO TROCLEARE, MOVIMENTO DI TIPO TROCLEARE, MOVIMENTO DI FLESSODI FLESSO--ESTENSIONEESTENSIONE

STST--SCAFOSCAFO--TRAPEZIOIDEATRAPEZIOIDEA

•• MPMP--METACARPOMETACARPO--FALANGEAFALANGEA

TMTM--TRAPEZIOTRAPEZIO--METACARPICAMETACARPICA

IPIP--INTERFALANGEAINTERFALANGEA

MUSCOLI MOTORI DEL POLLICEMUSCOLI MOTORI DEL POLLICE

MUSCOLI ESTRINSECIMUSCOLI ESTRINSECI

MUSCOLI INTRINSECIMUSCOLI INTRINSECIMUSCOLI INTRINSECIMUSCOLI INTRINSECI

•• ALLOGGIATI NELL’AVAMBRACCIO (determinano ALLOGGIATI NELL’AVAMBRACCIO (determinano la flessione e la chiusura della mano)la flessione e la chiusura della mano)

•• ABDUTTORE LUNGO DEL POLLICEABDUTTORE LUNGO DEL POLLICE: : porta il 1porta il 1°°metacarpo in fuori ed in avanti. Quindi non solo metacarpo in fuori ed in avanti. Quindi non solo abduttore ma anche antepulsore del metacarpo. Sul abduttore ma anche antepulsore del metacarpo. Sul piano funzionale con i muscoli intrinseci del gruppo piano funzionale con i muscoli intrinseci del gruppo esterno gioca un ruolo primordiale nell’opposizione. esterno gioca un ruolo primordiale nell’opposizione.

MUSCOLI ESTRINSECIMUSCOLI ESTRINSECI

esterno gioca un ruolo primordiale nell’opposizione. esterno gioca un ruolo primordiale nell’opposizione. •• ESTENSORE BREVE DEL POLLICEESTENSORE BREVE DEL POLLICE: : estende la 1estende la 1°°falange, porta direttamente il1falange, porta direttamente il1°° metacarpo in fuori, metacarpo in fuori, quindi il vero abduttore.quindi il vero abduttore.

•• ESTENSORE LUNGO DEL POLLICEESTENSORE LUNGO DEL POLLICE: : estende la 2estende la 2°°falange sulla 1falange sulla 1°°, estende la 1, estende la 1°° falange sul metacarpofalange sul metacarpo

•• FLESSORE LUNGO DEL POLLICEFLESSORE LUNGO DEL POLLICE: : flette la 2flette la 2°°falange sulla 1afalange sulla 1a

Estensore breve del pollice

MANOa) estensione;b) abduzione.b) abduzione.

DITAc) abduzione del

pollice;d) estensione del

pollice.

Abduttore Abduttore lungo del pollicelungo del pollice

MANOMANOa) estensione;a) estensione;b) abduzione.b) abduzione.DITADITADITADITAc) abduzione del c) abduzione del pollice;pollice;d) estensione del d) estensione del pollice.pollice.

Estensore lungo Estensore lungo del pollicedel pollice

AVAMBRACCIOAVAMBRACCIOa) rotazione esterna a) rotazione esterna (supinazione).(supinazione).MANOMANOb) estensione;b) estensione;b) estensione;b) estensione;c) abduzione.c) abduzione.DITADITAd) abduzione del d) abduzione del pollice;pollice;e) estensione del e) estensione del

pollice.pollice.

Flessore lungo del pollice

MANOa) flessione.

DITAb) flessione del pollice.b) flessione del pollice.

MUSCOLI INTRINSECI:MUSCOLI INTRINSECI:•• (CONTENUTI NELLA EMINENZA TENAR E NEL 1(CONTENUTI NELLA EMINENZA TENAR E NEL 1°° SPAZIO SPAZIO

INTEROSSEO), SERVONO AI MOVIMENTI DI PRECISIONE E DI INTEROSSEO), SERVONO AI MOVIMENTI DI PRECISIONE E DI COORDINAMENTO COORDINAMENTO (NON SONO MOTORI)(NON SONO MOTORI)

•• FLESSORE BREVEFLESSORE BREVE: : flette la 1flette la 1°° falange sul Mfalange sul M•• OPPONENTE:OPPONENTE: antepulsoreantepulsore--adduttoreadduttore--pronatorepronatore•• ABDUTTORE BREVEABDUTTORE BREVE: : sposta il 1sposta il 1°°M dal 2M dal 2°° alla fine alla fine dell’opposizione. Sposta il 1dell’opposizione. Sposta il 1°°M in avanti e in dentro durante il M in avanti e in dentro durante il movimento di opposizione. Flette la 1movimento di opposizione. Flette la 1°° falange sul Mfalange sul M

••movimento di opposizione. Flette la 1movimento di opposizione. Flette la 1°° falange sul Mfalange sul M

•• 11°° INTEROSSEO PALMARE: INTEROSSEO PALMARE: addadd--flex 1flex 1°° falangefalange--ext 2aext 2a•• ADDUTTORE DEL POLLICEADDUTTORE DEL POLLICE: : adduttore se il metacarpo adduttore se il metacarpo parte dalla posizione di abduzione massima; diventa parte dalla posizione di abduzione massima; diventa abduttore se il metacarpo è in partenza in adduzione abduttore se il metacarpo è in partenza in adduzione massima. E’ antepulsore (se M è in retroposione massima) ma massima. E’ antepulsore (se M è in retroposione massima) ma anche retropulsore ( se M è in anteposizione portato anche retropulsore ( se M è in anteposizione portato dall’ABD BREVE.dall’ABD BREVE.

L’OPPOSIZIONE

GEOMETRIA DELL’OPPOSIZIONEGEOMETRIA DELL’OPPOSIZIONE•• (106)(106)

•• L’OPPOSIZIONE CONSISTE NEL L’OPPOSIZIONE CONSISTE NEL RENDERE TANGENTE ED IN UN RENDERE TANGENTE ED IN UN DETERMINATO PUNTO A’,IL DETERMINATO PUNTO A’,IL POLPASTRELLO DEL POLLICE SU POLPASTRELLO DEL POLLICE SU QUELLO DI UN ALTRO DITO AD ES. QUELLO DI UN ALTRO DITO AD ES. L’INDICE, IN UN PUNTO A.L’INDICE, IN UN PUNTO A.

•• (107) PER FAR COINCIDERE I DUE (107) PER FAR COINCIDERE I DUE PUNTI NELLO SPAZIO UTILIZZA PUNTI NELLO SPAZIO UTILIZZA PUNTI NELLO SPAZIO UTILIZZA PUNTI NELLO SPAZIO UTILIZZA TRE GRADI DI LIBERTA’ (x,y,z) .TRE GRADI DI LIBERTA’ (x,y,z) .DUE ALTRI GRADI DI LIBERTA’ SONO NECESSARI PER FAR COINCIDERE I PIANI DEI POLPASTRELLI, PIANO SU PIANO E DIREZIONE SU DIREZIONE,PER UNA ROTAZIONE ATTORNO DEGLI ASSI T ed U

L’OPPOSIZIONE DEL POLLICEL’OPPOSIZIONE DEL POLLICE

•• E’ IL SUO MOVIMENTO ESSENZIALE E E’ IL SUO MOVIMENTO ESSENZIALE E CONSISTE NELLA FACOLTA’ DI PORTARE IL CONSISTE NELLA FACOLTA’ DI PORTARE IL POLPASTRELLO DEL POLLICE A CONTATTO POLPASTRELLO DEL POLLICE A CONTATTO CON IL POLPASTRELLO DI UNO DELLE ALTRE CON IL POLPASTRELLO DI UNO DELLE ALTRE DITA PER COSTITUIRE UNA DITA PER COSTITUIRE UNA PINZA POLLICIPINZA POLLICI--DIGITALE.DIGITALE.DIGITALE.DIGITALE.

•• MECCANICAMENTE E’ UN MOVIMENTO MECCANICAMENTE E’ UN MOVIMENTO COMPLESSO CHE ASSOCIA, A DEI GRADI COMPLESSO CHE ASSOCIA, A DEI GRADI DIVERSI, TRE COMPONENTI:DIVERSI, TRE COMPONENTI:

•• ANTEPOSIZIONEANTEPOSIZIONE•• FLESSIONEFLESSIONE•• PRONAZIONE DELLA COLONNA OSTEOPRONAZIONE DELLA COLONNA OSTEO--ARTICOLARE ARTICOLARE

ANTEPOSIZIONEANTEPOSIZIONE•• MOVIMENTO CHE PORTA IL MOVIMENTO CHE PORTA IL POLLICE IN AVANTI DEL PIANO POLLICE IN AVANTI DEL PIANO DEL PALMO. SI EFFETTUA DEL PALMO. SI EFFETTUA ESSENZIALMENTE A LIVELLO ESSENZIALMENTE A LIVELLO DELL’ART. TRAPEZIO-METACARPICA ED ED ACCESSORIAMENTE NELLA ACCESSORIAMENTE NELLA METACARPOMETACARPO--FALANGEA DOVE FALANGEA DOVE ACCESSORIAMENTE NELLA ACCESSORIAMENTE NELLA METACARPOMETACARPO--FALANGEA DOVE FALANGEA DOVE L’INCLINAZIONE RADIALE L’INCLINAZIONE RADIALE ACCENTUA L’ELEVAZIONE ACCENTUA L’ELEVAZIONE DELLA COLONNA OSTEODELLA COLONNA OSTEO--ARTICOLARE DEL POLLICE.ARTICOLARE DEL POLLICE.

FLESSIONEFLESSIONE•• PORTA TUTTA LA PORTA TUTTA LA COLONNA OSTEOCOLONNA OSTEO--ARTICOLARE ARTICOLARE ALL’INTERNO. ALL’INTERNO.

•• VI PARTECIPANO:VI PARTECIPANO:•• VI PARTECIPANO:VI PARTECIPANO:•• TRAPEZIOTRAPEZIO--METACARPICAMETACARPICA

•• METACARPOMETACARPO--FALANGEAFALANGEA

•• INTERFALANGEA INTERFALANGEA

PRONAZIONEPRONAZIONE•• COMPONENTE COMPONENTE ESSENZIALE,GRAZIE ESSENZIALE,GRAZIE ALLA QUALE I ALLA QUALE I POLPASTRELLI POLPASTRELLI POSSONO POSSONO APPLICARSI L’UNO APPLICARSI L’UNO CONTRO L’ALTRO. CONTRO L’ALTRO. CONSISTE IN UNA CONSISTE IN UNA CONTRO L’ALTRO. CONTRO L’ALTRO. CONSISTE IN UNA CONSISTE IN UNA ROTAZIONE DELLA ROTAZIONE DELLA FALANGE DISTALE FALANGE DISTALE SUL SUO ASSE SUL SUO ASSE LONGITUDINALE A LONGITUDINALE A LIVELLO DELLA LIVELLO DELLA TRAPEZIOTRAPEZIO--METACARPICAMETACARPICA

•• RUOLO ESSENZIALE PER TALE RUOLO ESSENZIALE PER TALE MOVIMENTO E’ MOVIMENTO E’ L’ARTICOLAZIONE L’ARTICOLAZIONE TRAPEZIOTRAPEZIO--METACARPICAMETACARPICA

•• TUTTAVIA L’OPPOSIZIONE SU UNO TUTTAVIA L’OPPOSIZIONE SU UNO DELLE QUATTRO ULTIME DITA E’ DELLE QUATTRO ULTIME DITA E’ PERMESSA DALL’AZIONE DELLA PERMESSA DALL’AZIONE DELLA METACARPOMETACARPO--FALANGEA E FALANGEA E METACARPOMETACARPO--FALANGEA E FALANGEA E DALL’INTERFALANGEADALL’INTERFALANGEA. INFATTI E’ . INFATTI E’ GRAZIE AL GRADO DI FLESSIONE PIU’ GRAZIE AL GRADO DI FLESSIONE PIU’ O MENO ACCENTUATO DI QUESTE DUE O MENO ACCENTUATO DI QUESTE DUE ARTICOLAZIONI CHE IL POLLICE PUO’ ARTICOLAZIONI CHE IL POLLICE PUO’ SCEGLIERE IL DITO AL QUALE SCEGLIERE IL DITO AL QUALE OPPORSI.OPPORSI.

•• L’OPPOSIZIONE INDISPENSABILE PER L’OPPOSIZIONE INDISPENSABILE PER PRENDERE GLI OGGETTI NON SARA’ NIENTE PRENDERE GLI OGGETTI NON SARA’ NIENTE SENZA SENZA LA CONTROLA CONTRO--OPPOSIZIONEOPPOSIZIONE CHE CHE PERMETTE DI PRENDERLI E DI PREPARARE LA PERMETTE DI PRENDERLI E DI PREPARARE LA MANO ALLA PRESA DELL’OGGETTO MANO ALLA PRESA DELL’OGGETTO VOLUMINOSO.VOLUMINOSO.

•• QUESTO MOVIMENTO SI DEFINISCE AL QUESTO MOVIMENTO SI DEFINISCE AL CONTRARIO ATTRAVERSO TRE COMPONENTI CONTRARIO ATTRAVERSO TRE COMPONENTI CONTRARIO ATTRAVERSO TRE COMPONENTI CONTRARIO ATTRAVERSO TRE COMPONENTI A PARTIRE DALLA OPPOSIZIONE:A PARTIRE DALLA OPPOSIZIONE:

•• ESTENSIONEESTENSIONE•• RETROPOSIZIONERETROPOSIZIONE•• SUPINAZIONE DELLA COLONNA OSTEOSUPINAZIONE DELLA COLONNA OSTEO--ARTICOLAREARTICOLARE

CONTRO-OPPOSIZIONE

•• I MUSCOLI MOTORI DELLA I MUSCOLI MOTORI DELLA CONTROCONTRO--OPPOSIZIONE SONO:OPPOSIZIONE SONO:

•• ABDUTTORE LUNGOABDUTTORE LUNGO•• ESTENSORE CORTOESTENSORE CORTO•• ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE ( IL ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE ( IL •• ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE ( IL ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE ( IL SOLO A POTERLO PORTARE IN SOLO A POTERLO PORTARE IN RETROPOSIZIONE ESTREMA NEL PIANO RETROPOSIZIONE ESTREMA NEL PIANO DEL PALMO)DEL PALMO)

•• I NERVI MOTORI I NERVI MOTORI DEL POLLICE DEL POLLICE SONO:SONO:

•• IL NERVO IL NERVO RADIALE:RADIALE: PER LA PER LA CONTROCONTRO--OPPOSIZIONEOPPOSIZIONE

R

MC

OPPOSIZIONEOPPOSIZIONE•• IL IL N.CUBITALEN.CUBITALE E E SOPRATTUTTO IL SOPRATTUTTO IL N. MEDIANON. MEDIANO PER PER L’OPPOSIZIONE L’OPPOSIZIONE

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

•Obiettivi fondamentali della valutazione riabilitativa sono:• 1. L’esame articolare;• 1. L’esame articolare;• 2. L’esame muscolare.

•• L’esame articolareL’esame articolare deve valutare : deve valutare : colore, temperatura, conformazione, colore, temperatura, conformazione, stabilità,stabilità,

•• punti dolorosi, punti dolorosi, •• ampiezza dei movimenti; va eseguito con ampiezza dei movimenti; va eseguito con l’ausilio di un goniometro, (che sarà di l’ausilio di un goniometro, (che sarà di misura diversa a seconda delle articolazioni misura diversa a seconda delle articolazioni che si vanno a valutare) partendo da che si vanno a valutare) partendo da che si vanno a valutare) partendo da che si vanno a valutare) partendo da posizioni di riferimento e confrontando i posizioni di riferimento e confrontando i gradi rilevati con quelli medi fisiologici. La gradi rilevati con quelli medi fisiologici. La motilità passiva deve sempre essere motilità passiva deve sempre essere comparata con quella attiva, per comparata con quella attiva, per identificare l’origine della limitazione e identificare l’origine della limitazione e impostare un trattamento adeguato.impostare un trattamento adeguato.

•L’ESAME MUSCOLARE

L’esame muscolareL’esame muscolare deve valutaredeve valutare ::trofismotrofismotono tono forza forza stato di contrazione muscolarestato di contrazione muscolare

Il trofismo muscolareIl trofismo muscolare (stato di nutrizione del muscolo) può (stato di nutrizione del muscolo) può essere valutato confrontando il volume o la circonferenza di un essere valutato confrontando il volume o la circonferenza di un arto o di un segmento corporeo con quella del controlaterale.arto o di un segmento corporeo con quella del controlaterale.arto o di un segmento corporeo con quella del controlaterale.arto o di un segmento corporeo con quella del controlaterale.Il tono muscolareIl tono muscolare può essere definito clinicamente come la può essere definito clinicamente come la resistenza che si incontra alla mobilizzazione passiva di un arto resistenza che si incontra alla mobilizzazione passiva di un arto rilasciato; altre definizioni indicano il tono muscolare come uno rilasciato; altre definizioni indicano il tono muscolare come uno stato di tensione e di continua attività muscolare, ed è stato di tensione e di continua attività muscolare, ed è variabile da individuo a individuo.variabile da individuo a individuo.Nella pratica clinica il tono può essere valutato in due modi.Nella pratica clinica il tono può essere valutato in due modi.Il primo consiste nell’afferrare l’arto rilasciato del paziente e Il primo consiste nell’afferrare l’arto rilasciato del paziente e cercare di muoverlo, misurando lo sforzo necessario a vincere cercare di muoverlo, misurando lo sforzo necessario a vincere la resistenza.la resistenza.

Il secondo consiste nell’ osservare come un arto risponde quando viene Il secondo consiste nell’ osservare come un arto risponde quando viene mobilizzato o rilasciato improvvisamente; quanto maggiore è la mobilizzato o rilasciato improvvisamente; quanto maggiore è la resistenza al movimento (e quindi maggiore il tono muscolare), tanto resistenza al movimento (e quindi maggiore il tono muscolare), tanto maggiore sarà il comportamento rigido dell’arto.maggiore sarà il comportamento rigido dell’arto.

La forza muscolareLa forza muscolare deve essere valutata nell’opposizione alla forza di deve essere valutata nell’opposizione alla forza di gravità e contro una resistenza attiva. gravità e contro una resistenza attiva. l’esame della forza muscolare si valuta mediante una specifica scala di l’esame della forza muscolare si valuta mediante una specifica scala di valutazione con un punteggio che va da 0 a 5valutazione con un punteggio che va da 0 a 50 : assenza di contrazione muscolare;0 : assenza di contrazione muscolare;1. contrazione non in grado di provocare movimento (contrazione1. contrazione non in grado di provocare movimento (contrazione0 : assenza di contrazione muscolare;0 : assenza di contrazione muscolare;1. contrazione non in grado di provocare movimento (contrazione1. contrazione non in grado di provocare movimento (contrazioneisometrica);isometrica);2. contrazione che produce movimento per tutta l’ampiezza articolare,2. contrazione che produce movimento per tutta l’ampiezza articolare,ma non contro gravità;ma non contro gravità;3. contrazione che genera movimento per tutta l’ampiezza articolare3. contrazione che genera movimento per tutta l’ampiezza articolarecontro gravità;contro gravità;4. contrazione che produce movimento per tutta l’ampiezza articolare4. contrazione che produce movimento per tutta l’ampiezza articolarecontro gravità e contro modica resistenza;contro gravità e contro modica resistenza;5. contrazione che genera movimento per tutta l’ampiezza articolare,5. contrazione che genera movimento per tutta l’ampiezza articolare,contro gravità e contro massima resistenza.contro gravità e contro massima resistenza.

LA MANO PARALITICALA MANO PARALITICA

paralisi spastica (esiti di cerebropatia infantile)paralisi spastica (esiti di cerebropatia infantile)

LA MANO PARALITICALA MANO PARALITICA

•• Si distinguono due forme: Si distinguono due forme:

paralisi flaccidaparalisi flaccida (secondaria a (secondaria a paralisi flaccidaparalisi flaccida (secondaria a (secondaria a lesioni dirette dei nervi periferici) lesioni dirette dei nervi periferici) paralisi spasticaparalisi spastica secondaria a danni secondaria a danni del S.N.C. (paralisi infantili, ictus, del S.N.C. (paralisi infantili, ictus, traumi cranici).traumi cranici).

•• Nella Nella paralisi flaccidaparalisi flaccida la lesione può la lesione può dipendere:dipendere:

•• da una lesione di un nervo periferico da una lesione di un nervo periferico •• da una malattia del nervo da una malattia del nervo (diabete,siringomielia)(diabete,siringomielia)

•• da una compressione che si esercita da una compressione che si esercita sul nervo (neuropatia del nervo ulnare sul nervo (neuropatia del nervo ulnare sul nervo (neuropatia del nervo ulnare sul nervo (neuropatia del nervo ulnare o la sindrome del tunnel carpale)o la sindrome del tunnel carpale)

•• da una compressione sulle sue radici da una compressione sulle sue radici come per l’ernia del disco cervicale o come per l’ernia del disco cervicale o da un tumore che lo comprime o si da un tumore che lo comprime o si sviluppa dentro di esso (neurinomi sviluppa dentro di esso (neurinomi ––swannomi).swannomi).

PLESSO BRACHIALEPLESSO BRACHIALE

•• Il plesso brachiale è costituito dai rami Il plesso brachiale è costituito dai rami anteriori delle ultime quattro radici cervicali anteriori delle ultime quattro radici cervicali (C5(C5--C6C6--C7C7--C8) e della prima radice toracica C8) e della prima radice toracica (T1). (T1). (T1). (T1).

•• Piu’ precisamente è costituito:Piu’ precisamente è costituito:

•• dalle radici C5 e C6 che si uniscono a formare dalle radici C5 e C6 che si uniscono a formare il il Tronco Primario Superiore (TPS)Tronco Primario Superiore (TPS),,

•• dalla radice C7 che continua direttamente nel dalla radice C7 che continua direttamente nel Tronco Tronco Primario Medio (TPM),Primario Medio (TPM),

•• dalle radici C8 e T1 che si uniscono a formare dalle radici C8 e T1 che si uniscono a formare il il Tronco Primario Inferiore (TPI). Tronco Primario Inferiore (TPI).

TPS

TPM

TPI

TPS

TPMTPI

•• Ogni tronco da poi origine a due rami, uno anteriore Ogni tronco da poi origine a due rami, uno anteriore ed uno posteriore.ed uno posteriore.

•• I rami anteriori del Tronco Primario Superiore e del I rami anteriori del Tronco Primario Superiore e del Tronco Primario Medio si uniscono a formare il Tronco Primario Medio si uniscono a formare il Tronco Tronco Secondario Antero Esterno (TSAE)Secondario Antero Esterno (TSAE)..

••Secondario Antero Esterno (TSAE)Secondario Antero Esterno (TSAE)..

•• Mentre il ramo anteriore del Tronco Primario Mentre il ramo anteriore del Tronco Primario Inferiore si continua direttamente nel Inferiore si continua direttamente nel Tronco Tronco Secondario Antero Interno (TSAI)Secondario Antero Interno (TSAI). .

•• I tre rami posteriori dei tronchi primari si riuniscono I tre rami posteriori dei tronchi primari si riuniscono a costituire il a costituire il Tronco Secondario Posteriore (TSP)Tronco Secondario Posteriore (TSP)..

•• I tronchi secondari danno origine ai rami terminali I tronchi secondari danno origine ai rami terminali del plesso. del plesso.

•• Il TSAEIl TSAE da origine al da origine al nervo muscolocutaneonervo muscolocutaneo ed alla ed alla cosiddetta branca superficiale o esterna del cosiddetta branca superficiale o esterna del nervo nervo medianomediano. .

•• Il TSAIIl TSAI da origine al da origine al nervo ulnarenervo ulnare ed alla branca ed alla branca

•• Le cause delle lesioni traumatiche del plesso Le cause delle lesioni traumatiche del plesso brachiale possono essere dirette ed brachiale possono essere dirette ed indirette.indirette.

•• cause direttecause dirette quelle che portano ad una lesione quelle che portano ad una lesione del plesso brachiale agendo direttamente sullo del plesso brachiale agendo direttamente sullo del plesso brachiale agendo direttamente sullo del plesso brachiale agendo direttamente sullo stesso: come le contusioni, le compressioni causate stesso: come le contusioni, le compressioni causate da ematomi o da fratture, le lesioni iatrogene, da ematomi o da fratture, le lesioni iatrogene, oppure le lesioni aperte come le ferite da taglio e oppure le lesioni aperte come le ferite da taglio e le ferite d'arma da fuoco le ferite d'arma da fuoco

•• cause indirettecause indirette sono invece quelle che, con un sono invece quelle che, con un meccanismo di stiramento che avviene a distanza meccanismo di stiramento che avviene a distanza dal plesso, sono in grado di produrre rotture o dal plesso, sono in grado di produrre rotture o avulsioni radicolari. In questo caso si tratta avulsioni radicolari. In questo caso si tratta sempre di lesioni chiuse. Sono le più numerose, e il sempre di lesioni chiuse. Sono le più numerose, e il meccanismo di lesione più frequente è come detto, meccanismo di lesione più frequente è come detto, uno stiramento brusco, che provoca l'aumento della uno stiramento brusco, che provoca l'aumento della distanza acromiodistanza acromio--mastoidea che causa una lesione mastoidea che causa una lesione

• Da trazione acuta• Compressive• Invasione neoplastica• Immunologiche

Lesioni del plesso brachiale

• Immunologiche• - amiotrofia nevralgia• - da iniezione di eroina

paralisi paralisi flaccidaflaccida(esiti di (esiti di lesione del lesione del plesso plesso plesso plesso brachiale)brachiale)

••le lesioni del plesso le lesioni del plesso brachiale si dividono brachiale si dividono brachiale si dividono brachiale si dividono in:in:•• Lesioni sopraclaveariLesioni sopraclaveari•• Lesioni infraclaveari:Lesioni infraclaveari:

•• Lesioni sopraclaveariLesioni sopraclaveari

•• il plesso brachiale nella sede sopraclaveare il plesso brachiale nella sede sopraclaveare costituisce una figura geometrica assimilabile costituisce una figura geometrica assimilabile ad un triangolo rettangolo il cui lato maggiore ad un triangolo rettangolo il cui lato maggiore è l'asse verticale che congiunge le radici (lato è l'asse verticale che congiunge le radici (lato paravertebrale), il lato inferiore corrisponde paravertebrale), il lato inferiore corrisponde al Tronco Primario Inferiore, mentre al Tronco Primario Inferiore, mentre l'ipotenusa è costituita dal margine laterale l'ipotenusa è costituita dal margine laterale l'ipotenusa è costituita dal margine laterale l'ipotenusa è costituita dal margine laterale del Tronco Primario Superiore. Considerando del Tronco Primario Superiore. Considerando come punti fissi per il plesso i forami di come punti fissi per il plesso i forami di coniugazione prossimalmente ed il passaggio coniugazione prossimalmente ed il passaggio sottoclaveare più distalmente, ogni trauma sottoclaveare più distalmente, ogni trauma che provoca un brusco aumento dell'angolo tra che provoca un brusco aumento dell'angolo tra la colonna cervicale e la spalla, può facilmente la colonna cervicale e la spalla, può facilmente provocare lesioni a carico del plesso brachiale provocare lesioni a carico del plesso brachiale in questa sede. in questa sede.

•• E' tipica la lesione da caduta dalla E' tipica la lesione da caduta dalla motocicletta in cui un forte impatto motocicletta in cui un forte impatto contro il terreno provoca un brusco contro il terreno provoca un brusco contro il terreno provoca un brusco contro il terreno provoca un brusco aumento dell'angolo suddetto con aumento dell'angolo suddetto con ripercussioni gravi sulle strutture ripercussioni gravi sulle strutture anatomiche del plesso. Possono anatomiche del plesso. Possono essere suddivise in pregangliari essere suddivise in pregangliari (avulsioni) o postgangliari, a livello (avulsioni) o postgangliari, a livello dei tronchi primari (spazio dei tronchi primari (spazio interscalenico). interscalenico).

•• Lesioni infraclaveariLesioni infraclaveari::

•• Sono lesioni postgangliari per Sono lesioni postgangliari per •• Sono lesioni postgangliari per Sono lesioni postgangliari per definizione, e possono occorrere nei definizione, e possono occorrere nei tronchi nervosi secondari o nei rami tronchi nervosi secondari o nei rami nervosi terminali. Soprattutto le cadute nervosi terminali. Soprattutto le cadute con un aumento brusco dell'angolo con un aumento brusco dell'angolo scapolo omerale provocheranno lesioni a scapolo omerale provocheranno lesioni a livello di tale porzione più distale del livello di tale porzione più distale del plesso. plesso. Lesioni a doppio livelloLesioni a doppio livello..(corrispondono al 5% del totale delle (corrispondono al 5% del totale delle

•• Lesioni a doppio livelloLesioni a doppio livello.. Un ramo Un ramo terminale nervoso a livello terminale nervoso a livello muscolare, come ad esempio il nervo muscolare, come ad esempio il nervo muscolare, come ad esempio il nervo muscolare, come ad esempio il nervo circonflesso a livello del deltoide circonflesso a livello del deltoide oppure il nervo muscolocutaneo oppure il nervo muscolocutaneo all'entrata nel muscolo all'entrata nel muscolo coracobrachiale. Altro tipo coracobrachiale. Altro tipo frequente è l’associazione di una frequente è l’associazione di una lesione di plesso alta e la rottura lesione di plesso alta e la rottura del nervo radiale, nei casi di del nervo radiale, nei casi di

•• Dal punto di vista clinico si possono Dal punto di vista clinico si possono distinguere le seguenti entità:distinguere le seguenti entità:

•• Paralisi C5Paralisi C5--C6C6Paralisi C5Paralisi C5--C6C6--C7C7

••Paralisi C5Paralisi C5--C6C6--C7C7Paralisi isolata C7 (molto rara)Paralisi isolata C7 (molto rara)Paralisi C8Paralisi C8--T1 (molto rara)T1 (molto rara)Paralisi C7Paralisi C7--C8C8--T1 (relativamente rara)T1 (relativamente rara)Paralisi Totali (C5Paralisi Totali (C5--T1)T1)Paralisi del Tronco Secondario Posteriore Paralisi del Tronco Secondario Posteriore (TSP)(TSP)Paralisi del Tronco Secondario Antero Paralisi del Tronco Secondario Antero Esterno (TSAE)Esterno (TSAE)Paralisi del Tronco Secondario Antero Paralisi del Tronco Secondario Antero Interno (TSAI) Interno (TSAI)

•• Paralisi C5Paralisi C5--C6C6:: deficit di abduzione ed deficit di abduzione ed extrarotazione della spalla; deficit della flessione di extrarotazione della spalla; deficit della flessione di gomito; deficit di supinazione.gomito; deficit di supinazione.Paralisi C5Paralisi C5--C6C6--C7:C7: come la paralisi C5come la paralisi C5--C6 con C6 con associata la paralisi del muscolo tricipite e dei muscoli associata la paralisi del muscolo tricipite e dei muscoli associata la paralisi del muscolo tricipite e dei muscoli associata la paralisi del muscolo tricipite e dei muscoli estensori del polso.estensori del polso.Paralisi TotaleParalisi Totale:: deficit completo della muscolatura deficit completo della muscolatura dell'arto superiore, è importante la valutazione dei dell'arto superiore, è importante la valutazione dei muscoli prossimali (muscoli romboidi, muscolo gran muscoli prossimali (muscoli romboidi, muscolo gran dentato, muscolo diaframma).dentato, muscolo diaframma).Paralisi del Tronco Secondario PosterioreParalisi del Tronco Secondario Posteriore:: paralisi paralisi completa del nervo radiale e del nervo circonflesso; completa del nervo radiale e del nervo circonflesso; per individuare il livello della lesione è fondamentale per individuare il livello della lesione è fondamentale la presenza o meno del muscolo gran dorsale, il cui la presenza o meno del muscolo gran dorsale, il cui ramo nervoso (nervo toracodorsale) parte dal tronco ramo nervoso (nervo toracodorsale) parte dal tronco secondario posteriore.secondario posteriore.

•• Paralisi del Tronco Secondario Antero Paralisi del Tronco Secondario Antero Esterno:Esterno: caratterizzata dal deficit di caratterizzata dal deficit di flessione del gomito e dal deficit del flessione del gomito e dal deficit del muscolo pronatore rotondo e del flessore muscolo pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo, in genere questi due radiale del carpo, in genere questi due radiale del carpo, in genere questi due radiale del carpo, in genere questi due ultimi muscoli sono innervati dal ramo ultimi muscoli sono innervati dal ramo esterno (superiore) del nervo mediano. esterno (superiore) del nervo mediano. L'esame della sensibilità sarà di notevole L'esame della sensibilità sarà di notevole aiuto per formulare una diagnosi di livello.aiuto per formulare una diagnosi di livello.Paralisi del Tronco Secondario Antero Paralisi del Tronco Secondario Antero Interno:Interno: piuttosto rara, simula una paralisi piuttosto rara, simula una paralisi del nervo mediano e del nervo ulnare. In del nervo mediano e del nervo ulnare. In questi casi sarà presente la pronazione questi casi sarà presente la pronazione attiva dell'avambraccio assicurata dal attiva dell'avambraccio assicurata dal muscolo pronatore rotondo, innervato dalla muscolo pronatore rotondo, innervato dalla

NERVO MEDIANO

fibre motorie da C6 a T1 e fibre sensitive da C6-C8

Una lesione del Nervo Mediano può essere dovuta a:

-una frattura dell’omero-una lussazione del gomito-una frattura distale del radio,-una frattura distale del radio,-una lussazione del semilunare all’interno del canale carpale -ad una lesione da taglio (vetri o lame) a livello volare del polso.

• Le sindromi canalicolari che interessano il Mediano possono verificarsi al canale carpale (sindrome del tunnel carpale), o all’altezza del pronatore rotondo (Sindrome del pronatore).(Sindrome del pronatore).Anche in questo caso i deficit motori, più o meno importanti, sono in relazione al livello di lesione del nervo.

• Le lesioni basse avvengono generalmente nella porzione volare del polso e sono spesso associate a lesioni dei tendini flessori, (in particolare nelle lesioni da taglio).flessori, (in particolare nelle lesioni da taglio).

• Nelle lesioni del nervo mediano oltre al deficit sensitivo si evidenzia una atrofia dei muscoli atrofia dei muscoli tenartenar con deficit dell’opposizione del pollice nelle lesioni basse; del pollice nelle lesioni basse;

• si associa un deficit della flessione della IF del pollice e del 2° dito e parziale del 3° dito nelle lesioni alte.

La perdita della funzione motoria riguarda:- L’opponenteL’opponente-- L’abduttore breve del pollice (ABP)L’abduttore breve del pollice (ABP)-- Il flessore breve del pollice (capo superficiale Il flessore breve del pollice (capo superficiale FBP)FBP)-- Il 1Il 1°° e 2e 2°° lombricalelombricaleLa caratteristica deformità associata alla lesione bassa del nervo mediano è definita lesione bassa del nervo mediano è definita “Mano da ScimmiaMano da Scimmia” in quanto la colonna del pollice tende ad andare in retropulsione portandosi sullo stesso piano della mano. Il deficit motorio comporta la perdita dell’opposizione e dell’abduzione palmare del pollice.

paralisi del muscolo Opponente

paralisi del muscolo adbuttore breve del pollice

La mancanza dei muscoli tenar provoca la chiusura della prima commissura e la difficoltà a compiere una presa termino-terminale tra il pollice e il secondo dito.

Chiusura della prima commissura

Deficit nella presa termino-terminale tra pollice e indice; la pinza di destra normale, riesce a formare una "O", la sinistra solamente "D".

• In alcuni casi il muscolo opponente non è completamente paretico grazie alla presenza di un’anastomosi tra nervo ulnare e mediano, così che il movimento di opposizione viene parzialmente mantenuto

• La deformità legata a questa lesione è chiamata “Mano del PredicatoreMano del Predicatore” per la posizione del pollice retroposto e una estensione, quasi completa, del secondo e terzo dito. terzo dito. Il movimento di pronazione dell’avambraccio risulta indebolito ma parzialmente presente (fino alla posizione intermedia), grazie all’azione del BR che è innervato dal Radiale; anche la flessione del polso è limitata e avviene in deviazione ulnare per la presenza del FUC innervato dall’ulnare.

• La flessione attiva della interfalangea del pollice è perturbata per la paralisi del FLP come del resto anche quella della IFP e IFD del secondo dito a causa della paralisi dei flessori estrinseci; la flessione delle metacarpo falangee viene preservata metacarpo falangee viene preservata dalla presenza dei muscoli interossei (Ulnare), mentre la chiusura del terzo dito può avvenire grazie al ventre muscolare comune del FPD del 3° 4° e 5° dito.

Mano del Predicatore da lesione Nervo Mediano.

NERVO RADIALE

(C8(C8--T1)Branca maggiore del T1)Branca maggiore del plesso brachiale ed è il tratto plesso brachiale ed è il tratto terminale del ramo posterioreterminale del ramo posteriore

Il radiale è il nervo motore dell’estensione del gomito, del polso e delle dita, per cui una sua lesione determina il deficit dell’estensione che in base al livello di lesione può interessare le varie funzioni con il interessare le varie funzioni con il quadro clinico “della mano cadentedella mano cadente” e con anestesia sul dorso dell’avambraccio mano e 1° spazio.

• Possiamo distinguere le lesione del nervo radiale a secondo del livello di lesione in alte e bassealte e basse:1) arto superiore con interessamento delle branche per il tricipite;2) interessamento dell’arto distalmente alla branche per il tricipite e prossimalmente alla sua divisione nel nervo interosseo alla sua divisione nel nervo interosseo posteriore e nei rami sensitivi del radiale;3) terzo superiore dell’avambraccio a livello del nervo interosseo posteriore;4) terzo medio dell’avambraccio;5) a livello del polso e della mano.

• La paralisi del Nervo Radiale può essere causata da diversi fattori quali:

•• una frattura dell’omero, una frattura dell’omero, •• una frattura lussazione del gomito, una frattura lussazione del gomito, •• una frattura del terzo superiore del una frattura del terzo superiore del radio,radio,radio,radio,

•• una compressione a livello posteriore una compressione a livello posteriore dell’avambraccio, meglio nota come dell’avambraccio, meglio nota come sindrome del tunnel radiale (Roles e sindrome del tunnel radiale (Roles e Mausley).Mausley).

• La perdita più o meno estesa delle funzioni motorie e sensitive è in è in relazione al livello di lesione del nervorelazione al livello di lesione del nervo.Lesioni alte:Lesioni alte: è la lesione che si verifica con maggiore frequenza ed è causata generalmente dalla frattura dell’omero a livello della doccia di dell’omero a livello della doccia di torsione. In questo caso l’estensione del gomito viene salvaguardata grazie alla branca motoria del tricipite che è generalmente più prossimale rispetto al focolaio di frattura.

• La paralisi motoria interessa:- L’estensore radiale lungo e breve del carpo (ERLC, ERBC)- L’estensore ulnare del carpo (EUC)- L’estensore comune delle dita (ECD)- L’estensore proprio del 2° e 5° dito (EPI, EPM)- L’estensore breve e lungo del pollice (EPI, EPM)- L’estensore breve e lungo del pollice (EBP, ELP)- L’abduttore lungo del pollice (ALP)- Il brachio-radiale e il supinatore breve (BR, SB)

MANO RADIALEMANO RADIALE

L’atteggiamento classico associato alla lesione del Nervo radiale è la “Mano Cadente” causata dalla completa paralisi di tutto l’apparato estensore

• Il paziente non è in grado di estendere attivamente il polso e le dita per effettuare la presa di un oggetto, è quindi costretto ad oltrepassarlo e retrocedere subito dopo per poter compiere il gesto.Anche le prese di forza sono estremamente difficoltose poiché la mancanza degli estensori del polso non permette la stabilizzazione di questo in una posizione stabilizzazione di questo in una posizione funzionale.Il rilascio di un oggetto, quindi l’estensione delle MF, avviene mediante la flessione attiva del polso, il quale mette in tensione l’ECD per effetto tendesi.

•• Lesioni basse:Lesioni basse: Corrispondono generalmente ad una lesione della branca motoria posteriore all’avambraccio (nervo interosseo posteriore NIP), non causa alterazioni della sensibilità, mentre il deficit motorio riguarda gli estensori delle dita lunghe e l’abduttore del pollice. L’estensione del polso è parzialmente preservata, ma avviene in deviazione radiale per l’azione polso è parzialmente preservata, ma avviene in deviazione radiale per l’azione dell’estensore radiale lungo del carpo (a volte viene risparmiato anche l’ERBC). L’estensore ulnare del carpo è paralizzato mentre l’azione del brachio-radiale rimane integra.

NERVO ULNARE

(C8(C8--T1) nervo T1) nervo terminale maggiore terminale maggiore del ramo mediale del del ramo mediale del plesso brachialeplesso brachiale

• La lesione del Nervo Ulnare è spesso associata:

• a fratture dell’epicondilo mediale dell’omero

• a fratture dell’olecrano, • A lesioni da taglio nella porzione volare del polso (simili a quelle descritte per il Mediano).

•• Le compressioni possono avvenire Le compressioni possono avvenire •• Le compressioni possono avvenire Le compressioni possono avvenire distalmente al canale di Guyon o distalmente al canale di Guyon o prossimamente al tunnel cubitale.prossimamente al tunnel cubitale.

• Anche in questo caso avremo una suddivisione delle zone di lesione con differenti quadri clinici.

• La distinzione delle paralisi del nervo ulnare in Alte e BasseAlte e Basse, a seconda del livello di lesione prossimale o distale all’emergenza dei rami per il muscolo flessore ulnare del carpo e flessore profondo del 4° e 5° dito, è valida anche ai fini del trattamento palliativo, per le diverse esigenze ricostruttive. ricostruttive.

•• Nelle paralisi alteNelle paralisi alte, la presenza del solo flessore superficiale delle due ultime dita ulnari e del flessore radiale del carpo comporta un deficit della forza di presadeficit della forza di presaclinicamente più rilevante della deformità ad artiglio.

•• Nelle paralisi basseNelle paralisi basse tale deformità rappresenta invece il problema più sentito per il deficit dei muscoli intrinseci ed ipotenar della mano.Tale atteggiamento ad artiglio si realizza in seguito allo stiramento della placca volare della MF, che, non più volare della MF, che, non più sostenuta dai flessori intrinseci paralitici, si iperestende gradualmente sotto la tensione costante esercitata dagli estensori estrinseci.

L’anestesia si evidenzia al lato ulnare del 4° dito e 5° nelle lesioni basse e si estende al dorso del 5° dito nelle lesioni alte.

•• La paralisi motoria riguarda:La paralisi motoria riguarda:- L’abduttore del 5° dito- L’opponente del 5° dito- Flessore breve del mignolo (FBM)- Il 3° e 4° lombricale- Il 3° e 4° lombricale- Gli interossei palmari e dorsali- Il fascio profondo del flessore breve del pollice (FBP)- L’adduttore del pollice (AP)

La perdita dell’equilibrio tra muscolatura estrinseca ed intrinseca causa la deformità della “mano ad Artiglio”.Questo atteggiamento è caratterizzato da una iperestensione delle MF, una flessione delle IF e in molti

casi da una leggera iperestensione della MF del pollice.

Deformità ad Artiglio tipica delle lesioni basse del Nervo Ulnare

Deformità ad artiglio; si può osservare bene

l'iperestensione della MF e la Flessione delle IFP e IFD

Siccome l’estensore comune delle dita e quello proprio del mignolo, che agiscono principalmente sulle MF, non sono più equilibrati dagli interossei e dai lombricali ulnari, (flessori della prima falange ed estensori della seconda e terza), si avrà una iperestensione delle MF, mentre la flessione delle due interfalangee è dovuta ad un effetto tenodesi e al normale tono muscolare dei flessori estrinseci.Il secondo e terzo dito generalmente non assumono la posizione ad artiglio grazie alla funzione dei lombricali radiali (innervati dal mediano), i quali riescono a vicariare l’azione persa degli interossei.

Un dato clinico evidente è la depressione a livello dorsale che si può dorsale che si può osservare tra il primo e il secondo metacarpo( 1°commissura) per la paralisi dell’adduttore del pollice e del primo interosseo.

Per questo motivo le prese termino-laterali risultano inefficaci ed il paziente tenta di afferrare l’oggetto utilizzando il flessore lungo del

pollice (Segno di Froment).

Segno di Froment: il paziente sfrutta la contrazione del FLP per afferrare il pezzo di carta

L'immagine in alto mostra il normale movimento di una mano che afferra un oggetto, la foto in basso il movimento di chiusura di una mano con lesione del Nervo Ulnare.

••ICTUSICTUS

ICTUSICTUS•• “ segno clinico a rapida evoluzione “ segno clinico a rapida evoluzione di deficit focale della funzione di deficit focale della funzione cerebrale ad insorgenza cerebrale ad insorgenza improvvisa, di presumibile origine improvvisa, di presumibile origine vascolare e di durata superiore vascolare e di durata superiore vascolare e di durata superiore vascolare e di durata superiore alle 24 ore”.alle 24 ore”.•• L’ictus così definito comprende :L’ictus così definito comprende :•• Ictus ischemicoIctus ischemico (trombo(trombo--embolico) embolico) •• Emorragia cerebrale spontaneaEmorragia cerebrale spontanea

••Dal punto di vista clinico e Dal punto di vista clinico e anatomoanatomo--patologico : patologico :

••IschemicoIschemico (nel 70(nel 70--80% dei casi)80% dei casi)

••EmorragicoEmorragico (nel rimanente 20(nel rimanente 20--30% dei casi).30% dei casi).30% dei casi).30% dei casi).

EZIOPATOGENESIEZIOPATOGENESI

•• Il substrato patologico Il substrato patologico dell’ischemia cerebraledell’ischemia cerebrale è è rappresentato:rappresentato:

trombosi/emboliatrombosi/embolia, quando questi provocano la stenosi , quando questi provocano la stenosi o l’occlusione di un’arteria e per sua rapida o l’occlusione di un’arteria e per sua rapida instaurazione o per cattivo funzionamento delle instaurazione o per cattivo funzionamento delle anastomosi del circolo cerebrale, dà origine ad una anastomosi del circolo cerebrale, dà origine ad una condizione di ischemia.condizione di ischemia.condizione di ischemia.condizione di ischemia.

ipoperfusione criticaipoperfusione critica che si realizza allorquando la che si realizza allorquando la pressione di perfusione scende al di sotto di un pressione di perfusione scende al di sotto di un valore soglia che non può più essere corretto dai valore soglia che non può più essere corretto dai meccanismi di autoregolazione e provocando un meccanismi di autoregolazione e provocando un infarto dei territori di confine tra le principali infarto dei territori di confine tra le principali branche arteriose cerebrali (i cosiddetti branche arteriose cerebrali (i cosiddetti infarti infarti watershed”watershed”). ).

La causa principale delle La causa principale delle occlusioni trombotiche occlusioni trombotiche è è l’arteriosclerosil’arteriosclerosi..La causa più frequente La causa più frequente La causa più frequente La causa più frequente di embolia cerebrale è la di embolia cerebrale è la fibrillazione atriale.fibrillazione atriale.

Genesi dell’ictus emorragicoGenesi dell’ictus emorragico

•• L’ictus emorragico (o L’ictus emorragico (o stroke emorragicostroke emorragico) è provocato ) è provocato dalla rottura di un vaso, per lo più di un’ arteria, dalla rottura di un vaso, per lo più di un’ arteria, dovuta ad un’alterazione congenita o acquisita della dovuta ad un’alterazione congenita o acquisita della parete vasale,che dà origine ad uno stravaso di sangue parete vasale,che dà origine ad uno stravaso di sangue nel parenchima cerebrale, che si comporta come nel parenchima cerebrale, che si comporta come lesione occupante spazio.lesione occupante spazio.

•• Le cause che più frequentemente sono alla base della Le cause che più frequentemente sono alla base della rottura di un vaso sono :rottura di un vaso sono :rottura di un vaso sono :rottura di un vaso sono :

•• arteriolopatia degenerativa, da ipertensione arteriosa arteriolopatia degenerativa, da ipertensione arteriosa di lunga durata. di lunga durata.

•• malformazioni arteromalformazioni artero--venose che interessano per lo venose che interessano per lo più la sostanza bianca degli emisferi cerebrali; più la sostanza bianca degli emisferi cerebrali;

•• aneurismi arteriosi intracranici, che interessano aneurismi arteriosi intracranici, che interessano principalmenteprincipalmente

•• gli spazi subgli spazi sub--aracnoidei ma anche il parenchima aracnoidei ma anche il parenchima cerebrale.cerebrale.

la sintomatologia dell’la sintomatologia dell’ictusictus•• Ipostenia facciale o asimmetriaIpostenia facciale o asimmetria•• Coordinazione, debolezza, paralisi o perdita della Coordinazione, debolezza, paralisi o perdita della sensibilità a uno o più arti (solitamente ad un sensibilità a uno o più arti (solitamente ad un emisoma).emisoma).

•• Afasia o altri disturbi delle funzioni superiori.Afasia o altri disturbi delle funzioni superiori.•• Disartria.Disartria.•• Alterazioni dello stato di coscienza: Stato soporoso o Alterazioni dello stato di coscienza: Stato soporoso o •• Alterazioni dello stato di coscienza: Stato soporoso o Alterazioni dello stato di coscienza: Stato soporoso o coma Confusione o agitazionecoma Confusione o agitazione

•• Crisi convulsive.Crisi convulsive.•• Atassia, disturbo dell’equilibrio, impaccio, difficoltà a Atassia, disturbo dell’equilibrio, impaccio, difficoltà a camminare.camminare.

•• Perdita del visus (mono o bioculare, in una parte del Perdita del visus (mono o bioculare, in una parte del campo visivo).campo visivo).

•• Vertigini, diplopia, perdita unilaterale dell’udito, Vertigini, diplopia, perdita unilaterale dell’udito, nausea, vomito, cefalea, fotofobia,nausea, vomito, cefalea, fotofobia,

•• FonofobiaFonofobia

•• SPASTICITA’SPASTICITA’

•• È un fenomeno riflesso che si realizza in seguito a È un fenomeno riflesso che si realizza in seguito a lesioni del sistema piramidale, ed è una delle lesioni del sistema piramidale, ed è una delle caratteristiche fondamentali di una sindrome del caratteristiche fondamentali di una sindrome del primo motoneurone.primo motoneurone.

•• Può essere definita come l’aumento velocitàPuò essere definita come l’aumento velocità--dipendente della resistenza allo stiramento passivo dipendente della resistenza allo stiramento passivo di un muscolo, che si accompagna ad un aumento di un muscolo, che si accompagna ad un aumento dipendente della resistenza allo stiramento passivo dipendente della resistenza allo stiramento passivo di un muscolo, che si accompagna ad un aumento di un muscolo, che si accompagna ad un aumento della vivacità dei riflessi tendinei. della vivacità dei riflessi tendinei.

•• Tale condizione si riconosce clinicamente per la Tale condizione si riconosce clinicamente per la presenza di :presenza di :

•• 1 ) caratteristico pattern di coinvolgimento di 1 ) caratteristico pattern di coinvolgimento di determinati gruppi muscolari;determinati gruppi muscolari;

•• 2 ) aumentata risposta del muscolo allo stiramento;2 ) aumentata risposta del muscolo allo stiramento;•• 3) marcato aumento dei riflessi tendinei.3) marcato aumento dei riflessi tendinei.

•• La spasticità interessa essenzialmente i muscoli La spasticità interessa essenzialmente i muscoli antigravitari, i flessori degli arti superiori e gli antigravitari, i flessori degli arti superiori e gli estensori degli arti inferiori.estensori degli arti inferiori.

•• Di conseguenza, le braccia tendono ad assumere Di conseguenza, le braccia tendono ad assumere una postura in flessione e pronazione, mentre le una postura in flessione e pronazione, mentre le gambe sono di solito estese e addotte. Questa gambe sono di solito estese e addotte. Questa postura è comunemente osservata (dal lato postura è comunemente osservata (dal lato affetto), in pazienti emiplegici in seguito a affetto), in pazienti emiplegici in seguito a stroke. In presenza di spasticità, di entità tale stroke. In presenza di spasticità, di entità tale stroke. In presenza di spasticità, di entità tale stroke. In presenza di spasticità, di entità tale da indurre dolore o compromettere la ripresa da indurre dolore o compromettere la ripresa funzionale, è indicato un trattamento funzionale, è indicato un trattamento miorilassante, in particolare la miorilassante, in particolare la chemodenervazione locale attraverso l’impiego chemodenervazione locale attraverso l’impiego della tossina botulinica permette, oltre a ridurre della tossina botulinica permette, oltre a ridurre l’ipertono nei segmenti infiltrati, di migliorare le l’ipertono nei segmenti infiltrati, di migliorare le prestazioni funzionali degli arti interessati.prestazioni funzionali degli arti interessati.

POTENZIALITA’ POTENZIALITA’ RECUPERATIVERECUPERATIVE•• La possibilità di sfruttare le potenzialità La possibilità di sfruttare le potenzialità recuperative del paziente neurologico dipende non recuperative del paziente neurologico dipende non solo dalla qualità del trattamento rieducativo, ma solo dalla qualità del trattamento rieducativo, ma anche soprattutto dall’assistenza che riceve in anche soprattutto dall’assistenza che riceve in reparto nei primi giorni dall’evento acuto.reparto nei primi giorni dall’evento acuto.

•• Infatti gran parte degli insuccessi sono dovuti ad Infatti gran parte degli insuccessi sono dovuti ad una serie di interventi errati che molto spesso una serie di interventi errati che molto spesso ostacolano il recupero.ostacolano il recupero.

•• Alcuni particolari posizionamenti, miranti al Alcuni particolari posizionamenti, miranti al •• Alcuni particolari posizionamenti, miranti al Alcuni particolari posizionamenti, miranti al contenimento di eventuali danni terziari articolari e contenimento di eventuali danni terziari articolari e muscolomuscolo--legamentosi che si presentano in fase legamentosi che si presentano in fase acuta, possono essere causa di danni peggiori per il acuta, possono essere causa di danni peggiori per il paziente. Sono da evitare le iperpaziente. Sono da evitare le iper--correzioni correzioni (tavoletta sotto al piede per correggere (tavoletta sotto al piede per correggere l’equinismo, splint per la mano per contenere lal’equinismo, splint per la mano per contenere la

•• flessione delle dita) in quanto possono facilitare lo flessione delle dita) in quanto possono facilitare lo scatenarsi di reazioni abnormi allo stiramento dei scatenarsi di reazioni abnormi allo stiramento dei muscoli interessati (gastrocnemiomuscoli interessati (gastrocnemio--soleo e flessori soleo e flessori del polso e delle dita). del polso e delle dita).

•• L’approccio di iperL’approccio di iper--correzione, ripreso correzione, ripreso dalla prassi ortopedicodalla prassi ortopedico--traumatologica, è risultata in passato, traumatologica, è risultata in passato, utile solo perché al paziente non utile solo perché al paziente non utile solo perché al paziente non utile solo perché al paziente non veniva proposta nessuna altra veniva proposta nessuna altra esperienza postesperienza post--lesionale evoluta.lesionale evoluta.

•• L’uso di palline da tennis od oggetti L’uso di palline da tennis od oggetti simili da porre nella mano del simili da porre nella mano del paziente, sono da escludere in quanto paziente, sono da escludere in quanto favoriscono il fenomeno del graspingfavoriscono il fenomeno del grasping--reflex.reflex.

••

RIEDUCAZIONE AL MOVIMENTORIEDUCAZIONE AL MOVIMENTO•• posizionamento del paziente (igiene posturale) posizionamento del paziente (igiene posturale) mobilizzazione secondaria, al fine di minimizzare il rischio mobilizzazione secondaria, al fine di minimizzare il rischio individuale delle complicazioni più frequenti (contratture, individuale delle complicazioni più frequenti (contratture, infezioni delle vie respiratorie, sindrome della spalla infezioni delle vie respiratorie, sindrome della spalla dolorosa, vizi posturali, piaghe da decubito).dolorosa, vizi posturali, piaghe da decubito).

•• E’ opportuno stimolare ed incoraggiare i pazienti con ictus E’ opportuno stimolare ed incoraggiare i pazienti con ictus alla partecipazione alle attività quotidiane e promuovere alla partecipazione alle attività quotidiane e promuovere l’abbandono precoce del letto mediante:l’abbandono precoce del letto mediante:l’abbandono precoce del letto mediante:l’abbandono precoce del letto mediante:

•• interventi di “verticalizzazione precoce”interventi di “verticalizzazione precoce”l’acquisizione dell’allineamento in posizione seduta entro il l’acquisizione dell’allineamento in posizione seduta entro il terzo giorno, se non sussistono controindicazioni al terzo giorno, se non sussistono controindicazioni al programma, poiché sia la rieducazione del controllo posturale programma, poiché sia la rieducazione del controllo posturale che della deambulazione beneficiano di interventi che della deambulazione beneficiano di interventi riabilitativi precoci.riabilitativi precoci.

•• Nel raggiungere questo obiettivo è necessario l’utilizzo di Nel raggiungere questo obiettivo è necessario l’utilizzo di tecniche orientate all’apprendimento di sequenze motorie tecniche orientate all’apprendimento di sequenze motorie nel contesto abituale del paziente.nel contesto abituale del paziente.

•• Sia nella fase acuta che in quella postSia nella fase acuta che in quella post--acuta, è sempre acuta, è sempre opportuna la verifica dei fattori potenzialmente opportuna la verifica dei fattori potenzialmente responsabili di una sindrome dolorosa cronica dell’arto responsabili di una sindrome dolorosa cronica dell’arto superiore.superiore.

•• Il recupero funzionale dell’arto superiore rappresenta un Il recupero funzionale dell’arto superiore rappresenta un obiettivo a breve e medio termine del progetto obiettivo a breve e medio termine del progetto riabilitativo.riabilitativo.riabilitativo.riabilitativo.

•• Per il recupero funzionale sono globalmente indicate Per il recupero funzionale sono globalmente indicate tecniche di integrazione sensitivotecniche di integrazione sensitivo--motoria. motoria.

•• A tal proposito alcuni vantaggi in pazienti selezionati A tal proposito alcuni vantaggi in pazienti selezionati possono derivare da approcci di uso forzato indotto dapossono derivare da approcci di uso forzato indotto da

•• immobilizzazione dell’arto sano (immobilizzazione dell’arto sano (Constraint Movement Constraint Movement TherapyTherapy).).

•• Nelle fasi precoci postNelle fasi precoci post--ictus è opportuno attuare ictus è opportuno attuare il corretto posizionamento della spalla, l’utilizzo il corretto posizionamento della spalla, l’utilizzo dei supporti morbidi e l’astensione da manovre di dei supporti morbidi e l’astensione da manovre di trazione della spalla plegica. L’elettrostimolazione trazione della spalla plegica. L’elettrostimolazione transcutanea (TENS) associata ad esercizi mirati transcutanea (TENS) associata ad esercizi mirati per il recupero funzionale dell’arto superiore, per il recupero funzionale dell’arto superiore, consente di ottenere unconsente di ottenere unconsente di ottenere unconsente di ottenere un

•• miglioramento dell’escursione articolare scapolomiglioramento dell’escursione articolare scapolo--omerale.omerale.

•• Nei casi di persistente e rilevante sintomatologia Nei casi di persistente e rilevante sintomatologia dolorosa a livello della spalla, sarebbe indicato un dolorosa a livello della spalla, sarebbe indicato un trattamento miorilassante associato ad trattamento miorilassante associato ad infiltrazioni locali di farmaci steroidei.infiltrazioni locali di farmaci steroidei.

LA MOBILIZZAZIONELA MOBILIZZAZIONE•• E’ controindicata la mobilizzazione passiva, rapida o E’ controindicata la mobilizzazione passiva, rapida o incauta (forzature oltre il “range” articolare incauta (forzature oltre il “range” articolare normale) in quanto può provocare danni alle normale) in quanto può provocare danni alle articolazioni che soprattutto in fase flaccida, non articolazioni che soprattutto in fase flaccida, non sorrette da un adeguato tono muscolare, possono sorrette da un adeguato tono muscolare, possono andare incontro a paraosteotomie.andare incontro a paraosteotomie.

•• In particolare è da evitare l’abduzione dell’arto In particolare è da evitare l’abduzione dell’arto •• In particolare è da evitare l’abduzione dell’arto In particolare è da evitare l’abduzione dell’arto superiore, poiché può risultare molto dolorosa e superiore, poiché può risultare molto dolorosa e potrebbe provocare sublussazioni. potrebbe provocare sublussazioni.

•• Nel trattamento riabilitativo dell’emiplegico la Nel trattamento riabilitativo dell’emiplegico la mobilizzazione è di fondamentale importanza, in mobilizzazione è di fondamentale importanza, in quanto permette di mantenere integre le funzioni quanto permette di mantenere integre le funzioni muscolare ed articolare, previene il formarsi dimuscolare ed articolare, previene il formarsi di

•• deformità e l’instaurazione della sindrome da deformità e l’instaurazione della sindrome da immobilità e mantiene efficiente la circolazione.immobilità e mantiene efficiente la circolazione.

IL CARICO PRECOCEIL CARICO PRECOCE

•• Non bisogna richiedere un carico Non bisogna richiedere un carico precoce sugli arti paretici. precoce sugli arti paretici.

•• Si dice precoce il carico proposto Si dice precoce il carico proposto prima che il paziente abbia recuperato prima che il paziente abbia recuperato prima che il paziente abbia recuperato prima che il paziente abbia recuperato una efficace flessione plantare del una efficace flessione plantare del piede. La valutazione della flessione piede. La valutazione della flessione plantare va fatta in posizione seduta plantare va fatta in posizione seduta e non in decubito supino, in quanto in e non in decubito supino, in quanto in quest’ultima posizione si possono quest’ultima posizione si possono evocare fenomeni di irradiazione evocare fenomeni di irradiazione abnorme o reclutamento di schemi abnorme o reclutamento di schemi elementari non funzionali.elementari non funzionali.

DEAMBULAZIONE E RISCHIO DEAMBULAZIONE E RISCHIO E PREVENZIONE E PREVENZIONE DELLE CADUTEDELLE CADUTE

•• La deambulazione del paziente La deambulazione del paziente emiplegico presuppone emiplegico presuppone necessariamente un buon controllo necessariamente un buon controllo della posizione eretta, ed una della posizione eretta, ed una della posizione eretta, ed una della posizione eretta, ed una sufficiente stabilizzazione posturale, sufficiente stabilizzazione posturale, per cui il paziente soltanto dopo aver per cui il paziente soltanto dopo aver imparato a “sorreggere” il proprio imparato a “sorreggere” il proprio peso, può muovere i primi passi.peso, può muovere i primi passi.

•• Va sempre tenuto presente che fra i soggetti che Va sempre tenuto presente che fra i soggetti che hanno ripreso a camminare dopo un ictus, è hanno ripreso a camminare dopo un ictus, è opportuno:opportuno:

•• identificare i pazienti a rischio cadute; identificare i pazienti a rischio cadute; •• attuare un trattamento riabilitativo specifico; attuare un trattamento riabilitativo specifico; •• adottare modifiche ambientali per prevenire le adottare modifiche ambientali per prevenire le cadute, attraverso la facilitazione dell’accessibilità cadute, attraverso la facilitazione dell’accessibilità ai servizi igienici, il miglioramento dell’illuminazione, ai servizi igienici, il miglioramento dell’illuminazione, ai servizi igienici, il miglioramento dell’illuminazione, ai servizi igienici, il miglioramento dell’illuminazione, il trattamento dei pavimenti scivolosi e l’aumento il trattamento dei pavimenti scivolosi e l’aumento della sorveglianza.della sorveglianza.

•• Le cadute rappresentano un evento di rilevanza Le cadute rappresentano un evento di rilevanza anche grave che può realizzarsi nel corso del anche grave che può realizzarsi nel corso del recupero. Si verificano con una frequenza variabile recupero. Si verificano con una frequenza variabile (20(20--50% nelle varie casistiche), ma 50% nelle varie casistiche), ma fortunatamente con una non elevata percentuale di fortunatamente con una non elevata percentuale di eventi fratturativi.eventi fratturativi.

EMIPLEGIAEMIPLEGIA•• Il trattamento dell'emiplegia non è una Il trattamento dell'emiplegia non è una serie di esercizi isolati svolti in una serie di esercizi isolati svolti in una sequenza preordinata, ma è una sequenza di sequenza preordinata, ma è una sequenza di attività finalizzate che si susseguono per attività finalizzate che si susseguono per recuperare certe funzioni. La riabilitazione recuperare certe funzioni. La riabilitazione inizia il giorno del ictus e non solo quando il inizia il giorno del ictus e non solo quando il paziente si è ripreso in modo da poter paziente si è ripreso in modo da poter paziente si è ripreso in modo da poter paziente si è ripreso in modo da poter tornare a casa sua.tornare a casa sua.

•• Anche se il paziente è anziano, l'età non Anche se il paziente è anziano, l'età non dovrebbe escluderlo da un piano di dovrebbe escluderlo da un piano di trattamento attivo e vasto. E' stato trattamento attivo e vasto. E' stato approvato che la senilita’ non è una approvato che la senilita’ non è una condizione che impedisce la riabilitazione e condizione che impedisce la riabilitazione e il recupero.il recupero.•• . .

•• Non esistono regole assolute che possano Non esistono regole assolute che possano essere applicate indifferentemente a tutti i essere applicate indifferentemente a tutti i pazienti. Tutto quello che contribuisce a pazienti. Tutto quello che contribuisce a consentire al paziente di apprendere una consentire al paziente di apprendere una nuova abilità o di muoversi in modo più nuova abilità o di muoversi in modo più normale può essere senz'altro inserito nel normale può essere senz'altro inserito nel piano di trattamento.piano di trattamento.piano di trattamento.piano di trattamento.

•• E' stato dimostrato che la riabilitazione è E' stato dimostrato che la riabilitazione è più efficace quando il paziente viene seguito più efficace quando il paziente viene seguito da fisioterapista a domicilio, anziché presso da fisioterapista a domicilio, anziché presso un centro riabilitativo che rappresenta un un centro riabilitativo che rappresenta un ambiente artificiale, in cui si sente isolato ambiente artificiale, in cui si sente isolato e spersonalizzato.e spersonalizzato.

•• Occorre capire, che il recupero o Occorre capire, che il recupero o il miglioramento delle attività il miglioramento delle attività dopo un ictus raramente avviene dopo un ictus raramente avviene dopo un ictus raramente avviene dopo un ictus raramente avviene entro i primi 3entro i primi 3--6 mesi. E' stato 6 mesi. E' stato riportato il recupero dell'attività riportato il recupero dell'attività e il miglioramento dell'abilità e il miglioramento dell'abilità funzionale in pazienti funzionale in pazienti a più di 5 a più di 5 annianni dall'ictus. dall'ictus.

La Mano FunzionaleLa Mano Funzionale•• si ottiene creando delle retrazioni a carico si ottiene creando delle retrazioni a carico dei muscoli flessori lungo e breve delle dei muscoli flessori lungo e breve delle dita e del pollice. Se a livello del polso dita e del pollice. Se a livello del polso l’estensore radiale del carpo non è l’estensore radiale del carpo non è presente o è inferiore a forza 3, bisogna presente o è inferiore a forza 3, bisogna utilizzare un’ortesi per stabilizzarlo e per utilizzare un’ortesi per stabilizzarlo e per utilizzare un’ortesi per stabilizzarlo e per utilizzare un’ortesi per stabilizzarlo e per favorire la capacità di presa. favorire la capacità di presa.

•• Accorciamenti muscolari, stiramenti Accorciamenti muscolari, stiramenti capsulocapsulo--legamentosi e muscolari legamentosi e muscolari inappropriati e contratture a carico inappropriati e contratture a carico dell’arto superiore vanificano il lavoro dell’arto superiore vanificano il lavoro effettuato per migliorare l’autonomia del effettuato per migliorare l’autonomia del paziente.paziente.

•• I fattori che favoriscono le deformità I fattori che favoriscono le deformità sono:sono:

•• • • Compromissione del movimento attivo Compromissione del movimento attivo •• • Squilibrio muscolare (agonisti• Squilibrio muscolare (agonisti--

antagonisti) antagonisti) antagonisti) antagonisti) •• • Alterazione del tono muscolare • Alterazione del tono muscolare •• • Presenza di traumi e/o stati • Presenza di traumi e/o stati flogistici (POA) flogistici (POA)

•• • Alterazione della sensibilità• Alterazione della sensibilità

•• Nel periodo immediatamente successivo Nel periodo immediatamente successivo all’evento morboso si possono ottenere le all’evento morboso si possono ottenere le maggiori modificazioni a carico delle maggiori modificazioni a carico delle strutture muscolostrutture muscolo--tendinee e quindi è tendinee e quindi è ancora più necessario attuare tutti gli ancora più necessario attuare tutti gli interventi mirati alla prevenzione di interventi mirati alla prevenzione di retrazioni muscolari e capsuloretrazioni muscolari e capsulo--legamentose legamentose retrazioni muscolari e capsuloretrazioni muscolari e capsulo--legamentose legamentose e allo sviluppo della mano funzionale. e allo sviluppo della mano funzionale.

•• Per fare questo va attuato un Per fare questo va attuato un posizionamento adeguato degli arti posizionamento adeguato degli arti superiori e delle mani nell’arco delle superiori e delle mani nell’arco delle ventiquattr’ore. ventiquattr’ore.

••Le posture devono essere variate con Le posture devono essere variate con una frequenza di 2una frequenza di 2--4 ore4 ore••risultare stabili, sicure e confortevoli risultare stabili, sicure e confortevoli per il paziente, con una buona per il paziente, con una buona distribuzione dei punti di appoggio, distribuzione dei punti di appoggio, distribuzione dei punti di appoggio, distribuzione dei punti di appoggio, adeguate al livello neurologico della adeguate al livello neurologico della lesione, alla presenza di traumi lesione, alla presenza di traumi associati ed all’utilizzo dei diversi ausili associati ed all’utilizzo dei diversi ausili ed ed ortesiortesi. .

•• Valutazione dell’arto superioreValutazione dell’arto superiore•• TT SpallaSpalla : articolazione chiave del braccio : articolazione chiave del braccio in quanto ha il preciso scopo di posizionare in quanto ha il preciso scopo di posizionare il braccio e la mano nello spazio il braccio e la mano nello spazio

•• TT GomitoGomito: il significato funzionale del : il significato funzionale del gomito è quello di posizionare la mano nello gomito è quello di posizionare la mano nello spazio, permettendo di allontanare e/o spazio, permettendo di allontanare e/o avvicinare il polso al corpo per controllare la avvicinare il polso al corpo per controllare la avvicinare il polso al corpo per controllare la avvicinare il polso al corpo per controllare la posizione della mano sul piano trasversale posizione della mano sul piano trasversale con movimenti di pronocon movimenti di prono--supinazione supinazione

•• TT PolsoPolso: è indispensabile per ottenere una : è indispensabile per ottenere una mano funzionale; ha una doppia funzione di mano funzionale; ha una doppia funzione di controllo del movimento e di stabilizzazione controllo del movimento e di stabilizzazione della postura richiesta della postura richiesta

•• TT ManoMano: indispensabile per la : indispensabile per la manipolazionemanipolazione. .

Livelli lesionaliLivelli lesionali

•• I livelli più alti (C3 e C4),I livelli più alti (C3 e C4), se se completi, sono caratterizzati completi, sono caratterizzati completi, sono caratterizzati completi, sono caratterizzati da assenza di recupero neuroda assenza di recupero neuro--motorio e quindi con motorio e quindi con dipendenza totale. dipendenza totale.

•• Il livello C5Il livello C5 consente l’ottenimento consente l’ottenimento della della mano funzionale passivamano funzionale passiva::

•• il palmo della mano e le dita acquistano il palmo della mano e le dita acquistano funzione di presa nell’atto della funzione di presa nell’atto della supinazionesupinazione, , il pollice è flessoil pollice è flesso--addotto. La supinazioneaddotto. La supinazionedell'avambraccio provoca l'estensione del dell'avambraccio provoca l'estensione del polso con chiusura della manopolso con chiusura della manopolso con chiusura della manopolso con chiusura della mano

La supinazione è un movimento attivo

•• PronandoPronando l’avambraccio si apre la mano ed il l’avambraccio si apre la mano ed il pollice si estende ed abduce.pollice si estende ed abduce.Non vi è capacità di presa sufficientemente Non vi è capacità di presa sufficientemente forte e il paziente necessiterà di ortesi per forte e il paziente necessiterà di ortesi per la stabilizzazione del polso. La pronazione la stabilizzazione del polso. La pronazione dell'avambraccio determina la flessione del dell'avambraccio determina la flessione del polso con apertura della manopolso con apertura della mano

la pronazione per la maggior parte è passivo (slancio).

•• Il livello C6Il livello C6 è caratterizzato dalla è caratterizzato dalla presenza della presenza della mano funzionale attivamano funzionale attiva

•• la funzione di presa si ottiene con la funzione di presa si ottiene con l’estensione attiva del polso, con l’estensione attiva del polso, con conseguente chiusura delle dita e conseguente chiusura delle dita e flessione del pollice fino a toccare flessione del pollice fino a toccare l’indice (presa a pinza laterale).l’indice (presa a pinza laterale).l’indice (presa a pinza laterale).l’indice (presa a pinza laterale).

l’estensione del polso determina la chiusura del pugno

L’estensione è in questo caso un movimento attivo

••A livello C7A livello C7 è importante valutare è importante valutare la presenza degli estensori che la presenza degli estensori che impediscono l’accorciamento dei impediscono l’accorciamento dei flessori delle dita; flessori delle dita;

•• se sono presenti solo gli estensori si se sono presenti solo gli estensori si favorirà la retrazione dei flessorifavorirà la retrazione dei flessorifavorirà la retrazione dei flessorifavorirà la retrazione dei flessori

•• se sono presenti estensori e flessori se sono presenti estensori e flessori si procederà ad esercizi di rinforzo ed si procederà ad esercizi di rinforzo ed allenamento nelle AVQ. allenamento nelle AVQ.

•• . .

la flessione del polso determina l'apertura della mano ed è per la maggior parte un movimento passivo

•• A livello C8A livello C8 è possibile ottenere la è possibile ottenere la mano attivamano attiva se i flessori hanno se i flessori hanno almeno forza 3almeno forza 3--4; 4;

•• la presenza di deficit stenico nei la presenza di deficit stenico nei movimenti fini delle dita movimenti fini delle dita costringerà spesso il paziente ad costringerà spesso il paziente ad costringerà spesso il paziente ad costringerà spesso il paziente ad utilizzare impugnature ingrandite, utilizzare impugnature ingrandite, prese grossolane e leggere per lo prese grossolane e leggere per lo svolgimento delle attività della vita svolgimento delle attività della vita quotidiana. quotidiana.

POSIZIONAMENTO DEGLI POSIZIONAMENTO DEGLI ARTI ARTI SUPERIORISUPERIORI

•• SPALLA E BRACCIO SPALLA E BRACCIO •• Per il paziente tetraplegico le posizioni Per il paziente tetraplegico le posizioni corrette degli arti superiori sono corrette degli arti superiori sono importantissime e vanno impostate sin dal importantissime e vanno impostate sin dal importantissime e vanno impostate sin dal importantissime e vanno impostate sin dal momento dell’instaurarsi dell’evento momento dell’instaurarsi dell’evento morboso, durante le cure intensive in Unità morboso, durante le cure intensive in Unità Spinale Unipolare. Spinale Unipolare.

•• Gli obiettivi principali sono: evitare le Gli obiettivi principali sono: evitare le retrazioni della muscolatura della spalla, retrazioni della muscolatura della spalla, evitare le contratture e i dolori. evitare le contratture e i dolori.

•• Il posizionamento viene attuato sia nel Il posizionamento viene attuato sia nel paziente con lesione completa che paziente con lesione completa che incompleta.incompleta.

•• In tutte le posizioni l’arto superiore In tutte le posizioni l’arto superiore viene posizionato su un cuneo in viene posizionato su un cuneo in gommapiuma, la mano su un cuscino. gommapiuma, la mano su un cuscino. In questo modo la testa dell‘omero In questo modo la testa dell‘omero gommapiuma, la mano su un cuscino. gommapiuma, la mano su un cuscino. In questo modo la testa dell‘omero In questo modo la testa dell‘omero rimane centrata nell‘articolazione della rimane centrata nell‘articolazione della spalla e non viene spinta in avanti.spalla e non viene spinta in avanti.

•• Tempi di posizionamento:Tempi di posizionamento: sin da sin da subito, durante le cure intensive e per subito, durante le cure intensive e per tutto il periodo in cui il paziente tutto il periodo in cui il paziente tetraplegico resta a letto tetraplegico resta a letto

posizione errataposizione errata

posizione correttaposizione corretta

GOMITOGOMITO•• Particolare attenzione deve essere rivolta al Particolare attenzione deve essere rivolta al posizionamento del gomito: per il posizionamento del gomito: per il raggiungimento della massima autonomia è raggiungimento della massima autonomia è indispensabile evitare le retrazioni in indispensabile evitare le retrazioni in flessione e recuperare il più possibile flessione e recuperare il più possibile l’estensione.l’estensione.l’estensione.l’estensione.

•• Ad esempio: l’estensione completa del Ad esempio: l’estensione completa del gomito è indispensabile sia per effettuare i gomito è indispensabile sia per effettuare i trasferimenti (qualora sia assente il trasferimenti (qualora sia assente il tricipite) sia per la spinta in carrozzina, tricipite) sia per la spinta in carrozzina, che risulta compromessa in presenza di una che risulta compromessa in presenza di una riduzione dell’estensione stessa del gomito. riduzione dell’estensione stessa del gomito.

•• Posizionamento:Posizionamento: se il tricipite possiede se il tricipite possiede forza inferiore a 3 o se il bicipite è in forza inferiore a 3 o se il bicipite è in ipertono è necessario mantenere l’estensione ipertono è necessario mantenere l’estensione completa del gomito; al bisogno stabilizzare completa del gomito; al bisogno stabilizzare con un cuscino fissato intorno al braccio con un cuscino fissato intorno al braccio completa del gomito; al bisogno stabilizzare completa del gomito; al bisogno stabilizzare con un cuscino fissato intorno al braccio con un cuscino fissato intorno al braccio oppure utilizzare una ortesi in termoplastica oppure utilizzare una ortesi in termoplastica in grado di portare il gomito in estensione. in grado di portare il gomito in estensione.

•• Se c’è flessione attiva non è necessario il Se c’è flessione attiva non è necessario il posizionamento in flessione. posizionamento in flessione.

•• Tempi di posizionamento:Tempi di posizionamento: sin da subito, sin da subito, durante le cure intensive e per tutto il durante le cure intensive e per tutto il periodo in cui il paziente tetraplegico resta periodo in cui il paziente tetraplegico resta a letto; inoltre va curata e reimpostata a letto; inoltre va curata e reimpostata

•• POLSO E DITA POLSO E DITA

•• Gli scopi principali del posizionamento Gli scopi principali del posizionamento •• Gli scopi principali del posizionamento Gli scopi principali del posizionamento corretto sono quelli di evitare sia le corretto sono quelli di evitare sia le contratture al polso, alle articolazioni contratture al polso, alle articolazioni metacarpofalange e alle interfalangee, che metacarpofalange e alle interfalangee, che le retrazioni dei muscoli estensori delle dita le retrazioni dei muscoli estensori delle dita che sono causa di importanti deformità alle che sono causa di importanti deformità alle mani ( mano ad artiglio e mano piatta). mani ( mano ad artiglio e mano piatta).

•• Si deve invece ottenere l’accorciamento dei Si deve invece ottenere l’accorciamento dei muscoli flessori delle dita per favorire la muscoli flessori delle dita per favorire la

Posizionamento polsoPosizionamento polso

•• Se la forza dell’estensione del polso è: Se la forza dell’estensione del polso è: •• -- inferiore a 3: ortesi di stabilizzazione inferiore a 3: ortesi di stabilizzazione nell’arco delle 24h nell’arco delle 24h

•• -- inferiore a 3: ortesi di stabilizzazione inferiore a 3: ortesi di stabilizzazione nell’arco delle 24h nell’arco delle 24h

•• -- tra 3 e 4: polsiera oppure ortesi di tra 3 e 4: polsiera oppure ortesi di stabilizzazione nei tempi di riposo stabilizzazione nei tempi di riposo

•• -- superiore a 4: libere superiore a 4: libere •• Tempi di posizionamento: sicuramente Tempi di posizionamento: sicuramente per un anno, probabilmente per sempre, per un anno, probabilmente per sempre, così da dare sostegno e quindi maggior così da dare sostegno e quindi maggior efficacia all’azione della mano. efficacia all’azione della mano.

LA MANO FUNZIONALELA MANO FUNZIONALE

•• Se la mano non viene posizionata Se la mano non viene posizionata bene assume queste posizioni non bene assume queste posizioni non funzionali:funzionali:funzionali:funzionali:

AD ARTIGLIO

PIATTA

Lo sviluppo della mano funzionale è un Lo sviluppo della mano funzionale è un caposaldo nella fase iniziale del caposaldo nella fase iniziale del trattamento del paziente con trattamento del paziente con tetraplegia.tetraplegia.•• La Mano Funzionale è una mano che, La Mano Funzionale è una mano che, in assenza di una capacità muscolare in assenza di una capacità muscolare attiva prensoria, deve essere in grado attiva prensoria, deve essere in grado di eseguire prese leggere, funzionali e di eseguire prese leggere, funzionali e di eseguire prese leggere, funzionali e di eseguire prese leggere, funzionali e utili nel quotidiano, attraverso una utili nel quotidiano, attraverso una tenodesi dei muscoli flessori delle dita tenodesi dei muscoli flessori delle dita e del pollice; deve essere supportata e del pollice; deve essere supportata o dalla presenza dell’estensore radiale o dalla presenza dell’estensore radiale del carpo o da una ortesi che, del carpo o da una ortesi che, stabilizzando il polso, permetta stabilizzando il polso, permetta l’utilizzo della mano funzionale passiva l’utilizzo della mano funzionale passiva attraverso l’attività del bicipite.attraverso l’attività del bicipite.

•• il posizionamento deve favorire alcuni importanti il posizionamento deve favorire alcuni importanti cambiamenti dei tessuti e della muscolatura per cambiamenti dei tessuti e della muscolatura per permettere l’effetto “tenodesi” e offrire la permettere l’effetto “tenodesi” e offrire la possibilità di prese monolaterali. possibilità di prese monolaterali.

•• Deve: Deve: •• -- favorire l’accorciamento dei muscoli flessori favorire l’accorciamento dei muscoli flessori delle dita e del pollice delle dita e del pollice

•• -- impedire l'accorciamento dei muscoli estensori impedire l'accorciamento dei muscoli estensori •• -- impedire l'accorciamento dei muscoli estensori impedire l'accorciamento dei muscoli estensori delle dita delle dita

•• -- impedire l'accorciamento dei legamenti impedire l'accorciamento dei legamenti collaterali delle articolazioni del polso e delle collaterali delle articolazioni del polso e delle dita (in particolare delle articolazioni metacarpo dita (in particolare delle articolazioni metacarpo falangee) così da mantenere l'ottimale mobilità falangee) così da mantenere l'ottimale mobilità delle articolazioni delle articolazioni

•• L’accorciamento dei muscoli deve essere reversibile nel L’accorciamento dei muscoli deve essere reversibile nel caso di un eventuale recupero della motilità delle dita o caso di un eventuale recupero della motilità delle dita o nel caso di un intervento chirurgico (chirurgia nel caso di un intervento chirurgico (chirurgia funzionale). funzionale).

•• E’ quindi indispensabile la valutazione settimanale del E’ quindi indispensabile la valutazione settimanale del terapista occupazionale, attraverso l’esame muscolare terapista occupazionale, attraverso l’esame muscolare che deve essere ripetuto regolarmente durante i primi che deve essere ripetuto regolarmente durante i primi 44--5 mesi dall’instaurarsi dell’evento morboso. 5 mesi dall’instaurarsi dell’evento morboso.

•• Lo sviluppo della mano funzionale viene accompagnato Lo sviluppo della mano funzionale viene accompagnato dagli esercizi quotidiani con le attività terapeutiche da dagli esercizi quotidiani con le attività terapeutiche da

•• Lo sviluppo della mano funzionale viene accompagnato Lo sviluppo della mano funzionale viene accompagnato dagli esercizi quotidiani con le attività terapeutiche da dagli esercizi quotidiani con le attività terapeutiche da proporre al letto durante la fase iniziale ( in cure proporre al letto durante la fase iniziale ( in cure intensive, se possibile) e soprattutto in carrozzina intensive, se possibile) e soprattutto in carrozzina durante la fase di riattivazione del paziente. durante la fase di riattivazione del paziente.

•• I primi esercizi di prensione vengono eseguiti con I primi esercizi di prensione vengono eseguiti con oggetti di diversa dimensione e fattezza con i quali il oggetti di diversa dimensione e fattezza con i quali il paziente sperimenta le varie prese possibili. paziente sperimenta le varie prese possibili.

IL POSIZIONAMENTO DELLA IL POSIZIONAMENTO DELLA MANOMANO•• Scopo:Scopo: preparazione della preparazione della mano mano funzionale passiva (C4funzionale passiva (C4--C5) C5) o della o della mano funzionale attiva (C6 con mano funzionale attiva (C6 con estensore radiale del carpo a 1estensore radiale del carpo a 1--2 in 2 in fase iniziale) fase iniziale)

•• Stabilizzare il polso per mezzo di Stabilizzare il polso per mezzo di •• Stabilizzare il polso per mezzo di Stabilizzare il polso per mezzo di un’ortesi (polsiera in termoplastica un’ortesi (polsiera in termoplastica dorsale o polsiera volare in materiale dorsale o polsiera volare in materiale morbido con anima in alluminio morbido con anima in alluminio regolabile). Fissare le dita regolabile). Fissare le dita singolarmente con il cerotto di carta. singolarmente con il cerotto di carta. Fissare il pollice all'indice se rimane in Fissare il pollice all'indice se rimane in posizione abdotta. posizione abdotta.

•• Indicazioni:Indicazioni:•• Innervazione presente: muscoli della Innervazione presente: muscoli della spalla e del gomito spalla e del gomito

•• assente o parziale: muscoli del polso assente o parziale: muscoli del polso •• assente: muscoli delle dita assente: muscoli delle dita •• -- Livello lesionale C4: Se esiste la Livello lesionale C4: Se esiste la •• -- Livello lesionale C4: Se esiste la Livello lesionale C4: Se esiste la possibilità di una reinnervazione possibilità di una reinnervazione almeno del bicipite almeno del bicipite

•• -- Livello lesionale C5: presenza del Livello lesionale C5: presenza del bicipite bicipite

•• Lesioni incomplete paragonabili Lesioni incomplete paragonabili •• Polso: 30Polso: 30°° estensione estensione •• Dita: 90Dita: 90°° flessione metacarpo falangee e flessione metacarpo falangee e interfalangee prossimali, 0interfalangee prossimali, 0°° interfalangee interfalangee distali distali interfalangee prossimali, 0interfalangee prossimali, 0°° interfalangee interfalangee distali distali

•• Pollice: 0Pollice: 0--3030°° flessione della flessione della metacarpofalangea e metacarpofalangea e

•• 00°° della interfalangea della interfalangea •• Tempi di posizionamento: nell’arco delle 24 Tempi di posizionamento: nell’arco delle 24 ore ore

Posizionamento unicamente con Posizionamento unicamente con cerotto di carta per la mano cerotto di carta per la mano funzionale attiva (C6funzionale attiva (C6--C7)C7)•• Indicazioni:Indicazioni:•• Innervazione Innervazione presente: presente: muscoli muscoli della spalla e del gomito, estensori della spalla e del gomito, estensori della spalla e del gomito, estensori della spalla e del gomito, estensori del polso del polso

•• assente: assente: flessori delle dita flessori delle dita

•• Scopo: Scopo: preparazione della preparazione della mano mano funzionale attivafunzionale attiva

Livello lesionale C6: con 3-4 diforza degli estensori del carpoposizionare con il cerotto di cartadurante il giorno (di nottemantenere anche unastabilizzazione del polso conun’ortesi morbida); con forza 4posizionare con il cerotto di cartanell’arco delle 24 ore.

Livello lesionale C7: Innervazione degli estensori delle dita presente: controllare bene la flessione delle articolazioni metacarpo falangee a 90°.

••Livello lesionale C8:Livello lesionale C8: se la se la forza dei flessori è forza dei flessori è inferiore a 3 posizionare inferiore a 3 posizionare inferiore a 3 posizionare inferiore a 3 posizionare con il cerotto di carta con il cerotto di carta

LE PRINCIPALI PRESE DELLA LE PRINCIPALI PRESE DELLA MANO FUNZIONALEMANO FUNZIONALE

•• Il paziente inizia appena possibile Il paziente inizia appena possibile l’addestramento alle tecniche di presa l’addestramento alle tecniche di presa nelle attività di vita quotidiana (AVQ), nelle attività di vita quotidiana (AVQ), con le ortesi indicate per la mano con le ortesi indicate per la mano con le ortesi indicate per la mano con le ortesi indicate per la mano funzionale e con gli ausili necessari. E’ funzionale e con gli ausili necessari. E’ compito del terapista occupazionale compito del terapista occupazionale avviare questo training e seguirlo per avviare questo training e seguirlo per tutto il periodo di riabilitazione, tutto il periodo di riabilitazione, individuando anche le modalità che individuando anche le modalità che serviranno per il mantenimento a vita serviranno per il mantenimento a vita della mano funzionale attiva o passivadella mano funzionale attiva o passiva

PRESA CILINDRICAPRESA CILINDRICA

PRESA DIGITO-PALMARE

PRESA INTRECCIATA

PRESA A GANGIO

PRESA INTERDIGITALEPRESA INTERDIGITALE

PRESA LATERALE

LA MOBILIZZAZIONE LA MOBILIZZAZIONE PASSIVA DELLA MANOPASSIVA DELLA MANO

•• Oltre al corretto posizionamento della Oltre al corretto posizionamento della mano, gli operatori devono porre molta mano, gli operatori devono porre molta attenzione alle modalità di attenzione alle modalità di mobilizzazione passiva, che deve mobilizzazione passiva, che deve mobilizzazione passiva, che deve mobilizzazione passiva, che deve essere attuata nel modo corretto e essere attuata nel modo corretto e con una frequenza sufficiente (più con una frequenza sufficiente (più volte al giorno) per evitare le volte al giorno) per evitare le contratture articolari: contratture articolari:

•• estensione delle dita con polso in estensione delle dita con polso in flessione flessione

•• flessione delle dita con il con il polso flessione delle dita con il con il polso

•• E' necessario che le mani vengano E' necessario che le mani vengano aperte secondo lo schema indicato aperte secondo lo schema indicato anche durante la cura quotidiana per anche durante la cura quotidiana per non stirare i flessori delle dita: non stirare i flessori delle dita:

•• -- mentre si lavano le mani mentre si lavano le mani •• -- nel vestire e svestire nel vestire e svestire •• -- nel vestire e svestire nel vestire e svestire •• -- nel mettere e togliere le nel mettere e togliere le ortesiortesi e/o e/o gli gli splintsplint

•• -- nel trasferimento nel trasferimento •• questa deve sempre essere la tecnica: questa deve sempre essere la tecnica: •• estendere delicatamente le dita solo estendere delicatamente le dita solo con il polso in flessione con il polso in flessione

L’ortesi posizionata maleL’ortesi posizionata male

•• L’ortesi messa troppo distale impedisce la L’ortesi messa troppo distale impedisce la flessione di 90flessione di 90°° delle metacarpodelle metacarpo--falangee e falangee e determina l’accorciamento degli estensori determina l’accorciamento degli estensori determina l’accorciamento degli estensori determina l’accorciamento degli estensori delle dita. delle dita.

•• Questo errore provoca una chiusura Questo errore provoca una chiusura incompleta o una mano ad artiglio. incompleta o una mano ad artiglio.

•• Per prevenire questo problema è importante Per prevenire questo problema è importante realizzare l’ortesi con le misure corrette realizzare l’ortesi con le misure corrette della mano del paziente: non deve essere della mano del paziente: non deve essere troppo lunga nel palmo troppo lunga nel palmo

GRAZIE PER L’ATTENZIONE