La MammellaLa mammella una ghiandola sudoripara modificata che riveste una notevole importanza sia da un punto di vista funzionale che estetico. Viene suddivisa in quattro quadranti: -superiore esterno; -superiore interno; -inferiore esterno; -inferiore interno. Il diverso sviluppo che avviene nei due sessi da imputare alle differenti caratteristiche ormonali; gli estrogeni infatti, pi abbondanti nella donna cos come il progesterone stimolano la crescita delle varie componenti della ghiandola mammaria. La mammella posta su di un piano formato dal muscolo grande e piccolo pettorale che poggiano a loro volta sul piano costale. La componente ghiandolare costituita prevalentemente dai lobuli lattifori, essi hanno la funzione, in particolar modo durante il puerperio, di produrre il latte e permetterne poi lescrezione attraverso i dotti galattofori. La vascolarizzazione, dal punto di vista semiologico, importante soprattutto per quanto riguarda il drenaggio venoso. Le arterie che consentono la vascolarizzazione della mammella sono: -arteria acromio-toracica o laterale del torace -arteria mammaria interna Il drenaggio linfatico importante nel caso delle neoplasie maligne e la metastatizzazione pu avvenire sia per via linfatica che ematica. I quattro quadranti drenano nella quasi totalit in stazioni linfonodali suddivisibili in tre livelli: -1 livello -2 livello -3 livello Primo e secondo livello sono valutabili mentre il terzo non lo poich si trova al di sotto dellinserzione del muscolo piccolo pettorale. Linnervazione ad opera dei nervi intercostali. Ci comporter la presenza di un dolore riferito del tutto normale durante il ciclo mestruale, dovuto ad un aumento del volume della ghiandola mammaria. Anamnesi Prima di passare allispezione della paziente fondamentale unanamnesi accurata. Importantissimi sono infatti aspetti quali et, ciclo mestruale, menarca-menopausa, vita sessuale, gravidanze, aborti, allattamento, uso di contraccettivi e soprattutto eventuale familiarit per patologia mammaria. Nellosservazione di eventuali segni o nel confrontarsi con eventuali sintomi riferiti dal paziente bisogna tenere conto di aspetti fondamentali quali: -epoca di comparsa; -durata; -evoluzione/modificazioni; -correlazione fisiologica (ciclo mestruale, menopausa etc.)

Il sintomo pi spesso riferito la mastalgia (in alcuni testi definita anche mastodinia), cio la sensazione di dolore alla mammella. In questo caso bene distinguere tra un dolore mammario vero e una nevralgia mammaria di origine radicolare. Il dolore mammario pu essere dovuto a pi cause: -ciclo mestruale (dolore fisiologico), definita mastodinia fisiologica ciclica; -mastodinia non ciclica: localizzata o diffusa, frequente nel periodo post-menopausale; -dolore associato a nodulo neoplastico (10-15 % dei casi) Ispezione e Palpazione Nella mammella percussione ed auscultazione non si eseguono. Pertanto lispezione e la palpazione rappresentano gli unici momenti dellesame obiettivo attuabili nella semeiotica della mammella. Lispezione va fatta con paziente completamente spogliato e con luce radente. La paziente deve coricarsi in posizione supina con le braccia lungo i fianchi. Molto utile per, ai fini della visita, far assumere una posizione che preveda entrambe le braccia dietro la nuca. Gli aspetti da valutare sono: -simmetria delle due mammelle: nelle donne molto spesso le due mammelle sono fisiologicamente asimmetriche anche se tale asimmetria in genere lieve; -amastia: assenza della ghiandola mammaria -polimastia: ghiandole mammarie sovra numerarie; -politelia: presenza di capezzoli sovra numerari; -atelia: assenza del capezzolo; - ipertrofia mammaria fino a vera e propria gigantomastia (soprattutto in seguito a protesi mammarie) -caratteristiche del capezzolo: introflesso (con una semplice manovra di trazione possibile farlo tornare nella posizione originaria), retratto (con qualsiasi manovra non torna alla posizione originaria), deviato da un lato, abnormemente eretto, ulcerato, eczematoso (tipico del morbo di Paget); -caratteristiche dellareola: alterazioni della pigmentazione, ulcerazioni; -caratteristiche della cute: arrossata (mastite, ascesso, flemmone ligneo, carcinoma infiammatorio), infossata (depressione cutanea detta dimpling, indica cancro della mammella), edematosa, a buccia darancia; -vene cutanee visibili; -tumefazioni; -deformazioni; -rimpicciolimento eccessivo (scirro atrofico); -presenza di secrezioni: spontanea o provocata, unilaterale o bilaterale,sierose, ematiche, sieroematiche, verdastre, purulente, sierose, lattescenti (galattorrea). Unispezione accurata permette di effettuare una palpazione mirata nella zona che presenti eventuali alterazioni. La palpazione va a valutare le dimensioni della mammella ma anche eventuali alterazioni delle stazioni linfonodali. Deve essere effettuata con la mano a piatto,applicando una dolce pressione con i polpastrelli contro il torace senza impugnare il seno tra lindice ed il pollice. Vanno esplorati metodicamente i vari quadranti mammari ponendo attenzione anche alle stazioni linfonodali ed al cavo ascellare.

Si attua cos come nelladdome una palpazione dapprima superficiale poi profonda che consenta di valutare: -temperatura cutanea; -consistenza e tipo di struttura ghiandolare; -dolorabilit o accentuazione del dolore, stando bene attenti a distinguere la mastalgia vera dalla mastalgia extramammaria (di origine radicolare o muscolare); -lesioni nodulari ponendo attenzione a sede, dimensioni, mobilit, fissit, limiti, consistenza, superficie; -motilit della mammella sui piani sottostanti (una sua assenza di motilit pu essere indice di carcinoma in fase avanzata); -aderenze della ghiandola mammaria alla cute e di tumefazioni al capezolo; Tutti questi aspetti sono importanti per permettere soprattutto una diagnosi differenziale fra lesioni nodulari benigne e maligne.

Benigne Limiti Superficie Consistenza Aderenza ai piani soprae sottostantidistinti liscia teso-elastica; fibrosa; parenchimatosa assente

Malignemal definibili irregolare aumentata, quasi sempre duro-lignea carcinoma

Tab 1: diagnosi differenziale alla palpazione tra lesioni nodulari benigne e maligne.