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L’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI

della Provincia di Milano

Sabato 5 Aprile 2003

Il Consiglio Direttivo

E

Il Presidente

Roberto Anzalone

La

Salute

Della

Sanità

TERZO MILLENNIOOrdine dei Medici Chirurghi e

Odontoiatri della Provincia di Milano

Primo convegno formativoProfessione Dirigente Medico e Governo Aziendale

Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli

Ordine dei Medici Chirurghi eOdontoiatri della Provincia di

Milano

Sabato 1 Giugno 2002

Aziende sanitarie

&

Clinicalgovernance

Dirigenza

medica

&

Autonomia e

responsabilità




MilanoAziende sanitarie

&

Clinicalgovernance

L’esperienza :

Il manager

Il politico

Il medico

L’amministratore




Milano

Seduta pomeridiana

Come implementare il nuovo ruolo

medico nel governo clinico

secondo il principio di

responsabilità

Dirigenza

medica

&

Autonomia e

responsabilità




Milano

Ma cosa è veramente

cambiato ??

E’ finito il periodo inerziale

di normale opposizione al cambiamento

..!!!!!...??

Convegno formativoProfessione Dirigente Medico e Governo

Aziendale

«il contesto in cui i servizi sanitari si rendono

responsabili del miglioramento continuo della

qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli

delle prestazioni creando un ambiente che favorisce

l’espressione dell’eccellenza clinica»

“Clinical Governance”(liberamente tratto da “A first class service” Department of Health, 1998)


Aziendale

delle realtà sanitarie deve condurre al bilanciamento tra criteri di mercato e doveri del medico

L’eticità

• aventi specifiche conoscenze e capacità professionali

• acquisite tramite un’intensa preparazione intellettuale

• mantenute grazie all’adozione di standard rigorosi

• protette da strutture e associazioni di supporto organizzate


Aziendale

Il termine professionista indica generalmente gli individui :


Aziendale

«attribuiscono maggior valore al riconoscimento professionale che a quello ottenuto dall’organizzazione e

reagiscono meglio se il controllo viene esercitato da loro omologhi, piuttosto che da un’ autorità gestionale o da norme organizzative»

I professionisti :


Aziendale

si schierano in primo luogo con la loro professione e si considerano lavoratori del Servizio Sanitario e non della sola realtà aziendale locale.

• Non è quindi sorprendente che gli obiettivi organizzativi siano sempre subordinati agli obiettivi professionali…...

…i Medici specialisti


Aziendale

sono diversi dagli altri lavoratori poiché più critici e meno fedeli all’organizzazione, poco inclini a ricevere supporto da supervisori e tendenti a socializzare solo con coloro che posseggono specializzazioni simili……..

I Medici, in quanto professionisti:


Aziendale

…….sono preparati ad agire in modo indipendente con autonomia decisionale e quindi restii ad assumere posizioni subalterne ed a perseguire obbiettivi organizzativi potenzialmente in conflitto con gli scopi professionali, hanno come punto di riferimento il paziente e mirano ad ottenere più vantaggi possibili a suo beneficio, spesso a scapito dei costi, al contrario dei Manager che hanno come scopo primario l’efficienza del sistema.

Il medico centra il proprio lavoro sulla persona mentre il

Manager focalizza sulla struttura.

I Medici come professionisti :


Aziendale

……hanno mantenuto ruoli di leadership all’interno dello staff medico,

ma la conduzione amministrativa è stata assunta da persone che non appartengono alla classe medica

I Medici: (Ashley 1989)


Aziendale

……sono sempre riusciti a proteggere la loro sfera professionale e, tra tutte, le attività finalizzate al paziente.

La decisione di carattere medico è la prerogativa che il medico custodisce con maggior zelo…

I Medici:


Aziendale

La maggior parte delle persone, prive di preparazione medica, ha una visione molto scientifica della medicina, e crede che le decisioni cliniche si fondino su una chiara “evidence” di ciò che funziona:

………..tuttavia spesso non è così !

Medicina tra scienza e arte(David Eddy 1984)


Aziendale

Poche cose che conosciamo

• alcune cose che pensiamo di conoscere (ma che probabilmente non conosciamo)

• e di tante cose che non conosciamo affatto

Naylor 1985

la medicina clinica è costituita da:


Aziendale

Una delle lezioni indirizzate ai manager che hanno “voglia di capire” i camici:

« è più facile indurre i medici a fare di più………… che fare di meno>>

Esattamente al contrario dei manager:

“più inclini a temere l’errore di commissione e quindi orientati a fare meno che non a fare di più”


Aziendale

non danno per scontato che l’ideologia manageriale sia il modo ovvio per fare le cose...

ma...i responsabili dei servizi clinici


Aziendale

Quando un soggetto oppone resistenza a una forma di governo, in questo caso il processo di sviluppo delle competenze, ciò dipende dal fatto che esso si è schierato con un'altra forma che ritiene fornisca una rappresentazione migliore della realtà...

e….spesso la resistenza è determinata dal contesto sociale.


Aziendale

• Manager e medici, decidono allo stesso modo …………??

Le principali differenze

• Presupposti del managerialismo

• Potenziale conflitto con l’ideologia professionale

Il processo decisionale


Aziendale

L’interesse del “dottore” verso il singolo malato

• La tendenza dei “dirigenti” a massimizzare gli utili per tutti i pazienti

Tra medici e manager

Qual’è la distanza da superare?


Aziendale

poiché : i responsabili dei servizi clinici hanno la sensazione che non si tenga conto del loro contesto e della correlata ideologia professionale...

i tentativi dell’organizzazione…. incontrano spesso tante resistenze


Aziendale

Tutte le aziende di qualunque tipo esse siano, che operano in mercati liberalizzati costruiscono le proprie strategie e la propria identità

• sulla capacità di soddisfare regole “tecniche” ben determinate

• Ma come conseguenza dell’autonomia professionaledegli operatori la organizzazione sanitaria si configura come un sistema debolmente connesso….


Aziendale

• …..premiare ed enfatizzare i risultati raggiunti (achievement),

• …..piuttosto che lo status e l’esperienza acquisita (ascription)

• …o ritenere prioritario quanto fatto in passato rispetto a quanto sia possibile fare in futuro ?

Filosofia operativa di un sistema di ricompensa:

Convegno formativoProfessione Dirigente Medico e Governo Aziendale

•Il primo, quello medico, fa diretto riferimento a un sistema di regole tecnico-professionali a loro volta vincolate da norme sia di natura etica sia legale, che hanno come sfondo il mantenimento di un rapportocorretto con il paziente.•Il secondo, quello economico-gestionale deriva, invece, dall’accettazione di specifiche regole tecnico-economiche che sono sintetizzabili nel perseguimento di un equilibrio di bilancio in grado di promuovere l’autoconservazione e lo sviluppo del sistema organizzativo

Il sistema dei valori presenti nell’ambito di una organizzazione sanitaria è duplice:


Aziendale

di un’azienda sanitaria proveniente da un’azienda industrialetenderà, per sua formazione e orientamento “cognitivo”, ad applicare prevalentemente regole e quindi strumenti di secondo tipo.

Il manager


Aziendale

con una carriera nella pubblica amministrazione che giunge a ricoprire la posizione di direttore generale, avrà un ordinamento definito <amministrativo> (Fontana e Lorenzoni 1999).

Tenderà ad uniformarsi alle indicazioni istituzionali senza esprimere pienamente la sua discrezionalità che – altrettanto istituzionalmente –è invece legittimata dall’ampia autonomia imprenditoriale che caratterizza oggi l’azienda sanitaria pubblica

Il dirigente


Aziendale

E’ altrettanto probabile che, un direttore generale proveniente da una formazione igienistica e da una carriera di direzione sanitaria, tenderà a rispettare, più degli altri, le autonomie e le discrezionalità dei suoi colleghi medici con i quali condivide il “sentimento” professionale perdendo magari di vista la criticità del mantenimento dell’equilibrio economico e il rispetto di regole istituzionali, e tentando anche magari, di riscriverle……….


Aziendale

La natura di organizzazioni pubbliche e di pubblica utilità, impone al soggetto strategico forti pressioni nella direzione di quello che Di Maggio e Powell (1983) chiamano “isomorfismo coercitivo” la cui fonte principale, almeno nel caso italiano, sono:

• gli enti di regolazione del Servizio sanitario nazionale

• e quelli rappresentativi dell’utenza….


Aziendale

……sono caratterizzati da insiemi complessi di regole e requisiti che le organizzazioni devono soddisfare per ricevere il supporto e l’approvazione o – in altre parole

• ….la legittimazione dagli elementi rilevanti dei propri ambienti di riferimento

I settori “istituzionali”


Il management, in tutte le organizzazioni di pubblica utilità (dalle utilities, agli ospedali), governa un sistema che, per sua natura, risponde contemporaneamente a

•regole tecniche

•e regole istituzionali

Allora quali regole per dirigere l’azienda?


Aziendale

Ci conferma che l’ideale di un’organizzazione capace di mobilitare le energie degli individui (al di là dei casi “da manuale”) rappresenta ancora un ideale da realizzare.

• La maggior parte delle aziende, (come ci ricorda Senge) sono aziende generalmente guidate da concezioni mediocri che non valgono l’impegno della gente e che mancano della leadership di cui avrebbero effettivamente bisogno………...

La realtà dei fatti


Aziendale

è affidato il compito di capire quando essere

• (solo) manager

• e quando essere (anche) manager

Ai “capitani d’azienda”:


Aziendale

La leadership è «la mano invisibile» che stimola gli individui ad agire spontaneamente per il bene dell’azienda

Le doti richieste ai capi:

Dalla progettualità alla credibilità con un pizzico di umiltà


Aziendale

• abbinata a un management poco incisivo potrebbe portare l’organizzazione al caos

•una leadership forte


Aziendale

• sostenuto da una leadership effimeratenderebbe a sclerotizzarel’organizzazione fino a trasformarla in una burocrazia fine a se stessa

un management rigoroso


Cinque diversi stili:

•Stile autorevole

•Stile parternalistica

•Stile democratico

•Stile imitativo

•Coaching

Il leader è un visionario; indica la strada verso un futuro migliore; convince che quella è la strada giusta; motiva l’indirizzo; spiega i ruoli di ognuno nel viaggio

Come agisce un vero leader?




•Stile autorevole

•Stile parternalistico


•Stile imitativo

•Coaching

Orientato non verso una “visione” da realizzare ma verso la “motivazione e l’armonia” all’interno dell’organizzazione.

Ha come scopo creare una comunità; una squadra vincente ed affiatata; con un forte senso di appartenenza



•Stile autorevole



•Stile imitativo

•Coaching

E’rivolto a raccogliere e valorizzare il “punto di vista” delle persone con cui lavora. Costruisce la fiducia reciproca; il rispetto e commitment.

Le persone coinvolte partecipano alla definizione della “visione” da realizzare.




•Stile autorevole



•Stile imitativo

•Coaching

Il leader definisce sulla propria persona degli standard diperformances assolutamente “sfidanti”.

Si impegna in prima persona a rispettarli, ma impone alle persone che lavorano con lui di fare altrettanto




•Stile autorevole



•Stile imitativo

•Coaching

Il leader come allenatore concentra la propria attenzione sulla necessità di sviluppare il talento delle persone che lavorano insieme a lui anche a scapito di performances non soddisfacenti nel breve periodo.

L’obbiettivo da raggiungere è allestire la squadra per vincere domani



Aziendale

………un famoso futurologo del passato, Charles Handy, più di dieci anni fa profetizzava che in futuro l’avvento dei telefoni senza fili avrebbe indotto a ripensare le modalità prevalenti del lavoro organizzato…

…dieci anni sono stati sufficienti per trasformare questa profezia in realtà e per andare oltre.

Da un sistema in grado di comunicare molto a pochi e poco a molti, siamo passati ad un sistema che riesce a comunicare molto a molti.

Ha letteralmente disintegrato il modo di fare impresa e che sta modificando anche l’impresa sanitaria……...

l’Helth care che verrà :


Aziendale

1. La maggior parte dei pazienti si rivolgerà a strutture sanitarie solo dopo essersi adeguatamente informate su internet…………….

2. La possibilità dei pazienti di comunicare con i medici o di essere monitorati attraverso internet porterà ad una netta riduzione delle viste ambulatoriali…………..

Non è lontano il momento in cui:


Aziendale

I medici passeranno più del 30% del loro tempo ad utilizzare strumenti Web in professione………….

I pazienti saranno divisi i due categorie:

• pazienti della sanità elettronica

• pazienti tradizionali

Non è lontano il momento in cui:


Aziendale

5. Sono in atto in alcuni paesi ( Olanda ) sistemi per la ricettazione elettronica dei medici di base

6. Le transazioni elettroniche di prodotti sanitari e farmaceutici sono in aumento esponenziale

E’ già arrivato il momento i cui in cui:


Aziendale

7. Molte attività lungo la catena del valore vengono eliminate in una logica di progressiva ….disintermendiazione

8. La competizione si gioca non più sulla logica dell’economia dei beni e servizi ma sulla diversa economia dell’ informazioni

E’ già arrivato il momento in cui:


Aziendale

1. Più del 60% delle proprie energie spese nel lavoro

2. Solo il 35% si reputa soddisfatto della distribuzione del proprio tempo

3. Il 60% porta i propri problemi sul versante domestico

4. Il 90% dichiara che la carriera ha richiesto significativi sacrifici della vita privata

5. Il 70% non riesce a dire di NO ad aumento della responsabilità e del sacrificio familiare

6. Ritengono di dedicare meno del 60% del tempo ritenuto opportuno all’educazione dei propri figli

7. Il 60% riferisce di avere competenze inadeguate a educare i propri figli

Mestiere di manager ricco di soddisfazioni personali ma ……penalizzante sulla vita privata ?

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