La Gestione Integrata (GI) del Diabete Tipo 2 nel Distretto di Montecchio E., AUSL di RE

2-DOCUMENTI-LINEE GUIDA / CRITICITA’-OPPORTUNITA’

M. Michelini

Diabetologia Montecchio, AUSL di RE

Corso di Formazione MMG - 27 febbraio 2013

1. L’assistenza al paziente diabetico: raccomandazioni cliniche ed organizzative di AMD-SID-SIMG, 2003;

2. Linee Guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito in Emilia-Romagna, CeVEAS-ASR, agosto 2003, revisione giugno 2008;

3. Gestione Integrata del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto, Documento di indirizzo ISS-Progetto IGEA, 2008;

4. Segreteria Scientifica RER - incontro delle 3 Aree Vaste: Sviluppo delle linee guida relative alla GI del pz con DMt2 per l’applicazione di un modello comune e condiviso nella Regione Emilia Romagna, dicembre 2008;

5. Profili di assistenza e costi del diabete in Emilia-Romagna: analisi empirica attraverso dati amministrativi (anni 2005-2007), ASR, 2009 (in stampa)

Linee guida

Documenti

regionali

2003

2003

2003

2008

2008

2009

2010

2012

2010

2011

� Buona accettazione GI da parte dei pz(informativa / abbandono, guarigione);

� Buona qualita’ percepita della GI da parte del pz. (sia clinica che dei percorsi);

� Buon compenso dei pz in follow up

� Buona gestione delle prese in carico temporanee (scompensi metabolici, tpsteroidea, pre-interventi)

� Non numero significativo di rientri definitivi (SCA, neoplasie)

ASPETTI POS GI

� Come presentare al pz la gestione integrata(informativa / abbandono, guarigione, ausili);

� Pz persi (errori di compilazione-comunicazione-percorso)

-Pz. non porta la richiesta di GI proposta dal MMG (o riporta se la GI non puo’subito iniziare);

-Pz non porta la proposta di GI dal SD al MMG ;

� Rispetto procedure di percorso (compilazione cartella clinica; uniformita’ frequenza controlli; percorso follow up (ECG e OO)

� Reflettometri (non nuovi);

� Problema scompenso metabolico (consulenza tel.);

discussione GICRITICITA’

� Tempi follow up� Chi controlla (indicatori) ( % ritorno senza esami / n.

glicate);

� Non autosufficienti, anche istituzionalizzati(strutture protette ed ADI);

� Ripresa in carico temporanea per urgenze (es. pre intervento);

� Riduzione nuovi casi GI;� MMG non in elenco� File dati AMD (inserimento esami eseguiti durante GI)

� …progetto Sole

discussione GI

NON CONFORMITA’DEI DUE ELENCHI

DI PZ IN GI PER IL SD E PER IL MMG

ALCUNI PZ IN GI SENZA INDICAZIONE DEL MMG O CON MMG ERRATO

1. pz di altro distretto

2. errori anagrafica in ET: non inserimento nominativo MMG o errato dopo cambio dello stesso

>> IP del SD: da verificare, almeno per pz in GI, il MMG di competenza

>> aggiornamento anagrafica

• GI richiesta dal MMG, non presentata dal pz al SD

• GI richiesta dal MMG, non attivabile o da rivalutare, non comunicato al MMG o non portata comunicazione dal pz al MMG

• GI gia’ attiva sospesa definitivamente dal SD durante follow up non comunicato al MMG o non portata comunicazione dal pz al MMG

>> considerare la GI attivata solo al ritorno della cartella

>> responsabilizzazione del pz>> dare sempre comunicazione dal SD al MMG con lettera, se GI non possibile, rinviata o sospesa

>> scrivere in diario di ET il rinvio della GI (per attivarla in seguito)

>> in corso GI, ma non segnata completamente in ET (sia in anagrafica che in diario clinico)

>> contatti diretti, telefonici

PZ IN GI PER IL MMG, MA NON PER IL

SD

�GI attivata dal SD direttamente o dopo richiesta del MMG, attivata, non portata o riportata cartella dal pz al MMG

�GI sospesa, comunicata al MMG, ma non segnata in diario di ET la sospensione della GI, con data

PZ IN GI PER IL SD, MA NON PER IL MMG

� …informazione del pz con cartellina con tempistica

� …gestione visite di follow up da parte del SD

� …gestione delle complicanze (emergenze /urgenze)

� …counseling, educazione terapeutica

� …strumenticomunicazione SD/MMG

� …verificaconformita’ delpercorso

� …percorso GI ambito progetto IGEA

LG regionali per la GI del diabete mellito tipo 2

aggiornamento dell’implementazione

settembre 2009

considerazioni

� elenco MMG con telper contatti diretti piu’frequenti

� problema pz fuori distretto

� pz non autosufficientia domicilio o in struttura (>> censimento)

� audit annuale con confronto elenchi pz(meteda)

� aumento parametriinclusione

� variazione tempi e esami periodici

� non reflettometro in GI

proposte

criteri di invio GI

�HbA1c ≤ 7 %

�dieta o tp.ipoglicemizzante

�assenza di complicanze

ampliamento criteri di inclusione

� glicata < 8 %, stabile nel tempo;

� associazione ipo orali;� microalbuminuria (stabile, no fumo, PA controllata, ACE o sartano, non IRC);

� RDNP iniziale, lieve (PA controllata)

� IMA stabilizzato ? (controllato)

� >> definire maggior frequenza controlli complicanze

� Emoglobina glicosilata: è risultata di grande importanza la stabilità del valore nel periodo che ha preceduto l’arruolamento piuttosto che il valore puntuale al momento del passaggio … che un valore di HbA1c fino a 8% può essere accettato nel caso di soggetti ultrasettantacinquenni.

� La presenza di fattori di rischio come compliance (adesione al programma di GI e cambiamento dello stile di vita) del paziente,anche se non inclusi nei criteri …una scarsa compliance generale da parte del paziente è risultata causa frequente di drop-out.

� Terapia combinata antidiabetici orali ed insulina bed-time: pur essendo espressamente prevista come motivo di esclusione dall’arruolamento, in alcuni casi… che rispondano a tutti gli altri criteri di inclusione.

� Pazienti in ADI e/o residenti in case protette e non deambulanti seguiti dal MMG ed in terapia insulinica: su richiesta del MMG, medico di competenza, possono essere considerati inseriti in GI, con invio dei dati del paziente alla SD.

� Presenza di complicanze della malattia: resta confermato che solo i pazienti con complicanze di grado lieve possono essere arruolati alla GI.

raccomandazioni

incontro aree vaste

COMPLICANZE GRADO LIEVE

Retinopatia Presenza di rari microaneurismi e/o microemorragie

Nefropatia Microalbuminuria sulle prime urine del mattino (escrezione di albumina >20 g/ml e < 200 g/ml ). Creatinina e GFR nei limiti

Neuropatia Sintomi neuropatici lievi e stabilizzati(parestesie lievi e transitorie degli arti inferiori)

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico

Vasculop. periferica

Claudicatio intermittens in assenza di lesioni trofiche o ulcere, clinicamente stabile

Vasculop. cerebrale

Vasculopatia cerebrale in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico

compatibili con GI

complicanze

� Stabilita’ glicata (eta’ > 75 aa);

� Compliance;

� Insulina bed time (negativo) (pz a massimo dosaggio di associazione di ipo orali e con prossimo passaggio a tpquadri.iniettiva);

� Ampliamento criteri di inclusione (complicanze);

� Non autosufficienti, anche istituzionalizzati (strutture protette ed ADI)

prossima GI

� Necessita’ vitale nel proseguire la GI

� ampliando i criteri di inclusione,

� rispettando il concetto di stabilita’ di compenso, in presenza di compliance

generale del pz,

� includendo le complicanze lievi, stabilizzate e trattate,

� considerando le problematiche dei pz non autosufficienti;

presupposto necessario e’ il completamento del follow up

Conclusioni

considerazioni

� aumento della sensibilitàsulla malattia e della diagnosi precoce,raddoppiando le nuove diagnosi annuali;

� riduzione delle complicanze presenti alla diagnosi grazie alla precocità della stessa (dimezzata la retinopatia diabetica);

� il percorso e la formazione comune hanno migliorato la comunicazione tra i diabetologi ed i MMG rafforzandone la collaborazione;

� un maggior rispetto dei tempi di follow-up e la corretta raccolta degli indicatori nei prossimi anni potrà dirci se questo modello assistenziale è in grado di ridurre le complicanze soprattutto cardio-vascolari

UN FUTURO PER IL SERVIZIO

DIABETOLOGICO ?

� PROBLEMATICHE

ORGANIZZATIVE: aumento esponenziale dei pz diabetici

� 2 / die x 5 gg / sett

� 40 al mese

� circa 500 /anno

� PROBLEMATICHE CLINICHE: � nuove diagnosi

� prevenzione

� trattamento complicanze

RUOLO DEL SD

RUOLO DEL SD

�Realta’ italiana / problematiche culturali

�Trattamento di tutte le fasi della malattia diabetica da diagnosi a complicanze (altre patologie croniche ?)

�Gestione esclusiva dei diabetologi (non MMG, internisti, endocrinologi, etc)

�Difficolta’ (necessita’ GI, difficolta’coinvolgimento altri specialisti sia per tp che per integrazione clinica)

evidenze

�Concetto di memoria metabolica > trattamento iniziale intensivo (EBM)

�Ruolo esclusivo del SD alla diagnosi (e i casi complicati?)

�Necessita’ di GI (IGEA) (ma scarsa diffusione)

�Ridurre i casi di diabete misconosciuti (ma poi aumenta l’attivita’ dei SD)

RUOLO DEL SD

idee confuse

PRIME VISITESD-INDICATORI DI PROCESSO

171

0

202

0

243

0

297

0

285

0

359

0

321

0

353

0

468

0

498

300

198

586

342

244

572

303

269

0

100

200

300

400

500

600

2001 2003 2005 2007 2009 2011

I° visita

I° diagnosi

f up /rec

Elaborazione del 22/01/2010 Periodo analizzato ai fini del calcolo degli indicatori dal 1/1/2009 al 31/12/2009

INDICATORI AMD pazienti diabetici di tipo 1 e 2

SOS Diabetologia MONTECCHIO – anno 2009 GENERALI / RAPPORTO CON DIABETICI ATTIVI

Pazienti tipo 1 Pazienti tipo 2 Indicatore Tipo Num. Perc. Bon.Num. Perc. Bon.

01 - Distribuzione per classificazione diabete 61 2,95% 1975 95,60%

02 - Numero primi accessi 1 213

03 - Distribuzione per sesso della popolazione assistita Maschi 30 49,18% 100,00%1079 54,63% 100,00% Femmine 31 50,82% 100,00% 896 45,37% 100,00%

04 - Età media della popolazione assistita 41,7 100,00% 68,9 100,00%

05 - Distribuzione della popolazione assistita per 9 classi d’età <= 5 0 0,00% 100,00% 0 0,00% 100,00%

da 5 a 15 0 0,00% 100,00% 0 0,00% 100,00%

da 15 a 25 7 11,48% 100,00% 1 0,05% 100,00%

da 25 a 35 19 31,15% 100,00% 8 0,41% 100,00%

da 35 a 45 10 16,39% 100,00% 51 2,58% 100,00%

da 45 a 55 16 26,23% 100,00% 231 11,70% 100,00%

da 55 a 65 5 8,20% 100,00% 459 23,24% 100,00%

da 65 a 75 2 3,28% 100,00% 587 29,72% 100,00%

>75 2 3,28% 100,00% 638 32,30% 100,00%

06 - Distribuzione per area geografica della popolazione assistita (uso locale: per Comune residenza paziente)

FIDENZA 1 1,64% 98,36% 0 0,00% 0,00% LANGHIRANO 1 1,64% 98,36% 0 0,00% 0,00% MONTECHIARUGOLO 3 4,92% 98,36% 0 0,00% 0,00% REGGIO NELL'EMILIA 1 1,64% 98,36% 0 0,00% 0,00% TRAVERSETOLO 1 1,64% 98,36% 0 0,00% 0,00% ANAGNI 0 0,00% 0,00% 1 0,05% 99,49% BARI 0 0,00% 0,00% 1 0,05% 99,49% BIBBIANO 0 0,00% 0,00% 3 0,15% 99,49% BORGO VAL DI TARO 0 0,00% 0,00% 1 0,05% 99,49% CAMPEGINE 0 0,00% 0,00% 1 0,05% 99,49% CARRARA 0 0,00% 0,00% 1 0,05% 99,49% CAVRIAGO 0 0,00% 0,00% 2 0,10% 99,49% CIANO D'ENZA 0 0,00% 0,00% 2 0,10% 99,49% CROTONE 0 0,00% 0,00% 1 0,05% 99,49% CUTRO 0 0,00% 0,00% 2 0,10% 99,49% GATTATICO 0 0,00% 0,00% 4 0,20% 99,49% GRAFFIGNANA 0 0,00% 0,00% 1 0,05% 99,49% LANGHIRANO 0 0,00% 0,00% 1 0,05% 99,49% LESIGNANO DE' BAGNI 0 0,00% 0,00% 6 0,30% 99,49% MONTECCHIO EMILIA 0 0,00% 0,00% 7 0,35% 99,49% MONTECHIARUGOLO 0 0,00% 0,00% 93 4,71% 99,49%

SD-INDICATORI DI ESITO INT.

…a che serve il SD ?

�Controllo della glicemia;

�Prevenzione complicanze;

�Profilo di cura;

�Cura della persone con diabete

prevenzione

� …per quanto riguarda la selezione della popolazione…si puo’rendere necessario limitare il numero di persone inizialmente coinvolte, a quelle classi di popolazione che, per diverse ragioni, potrebbero ottenere significativi benefici da questo modello assistenziale…>> Requisiti clinico-organizzativi essenziali per la gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’ adulto, 2007, IGEA

� …obiettivo: migliorare la prevalenza, ridurre i casi di DMT2 misconosciuti…

>> Indicatori e standard di qualita’ per la gestione del DMT2 in Medicina Generale, SIMG, 2005, Area Metabolica

GI come screening e

RUOLO DEL SD

� Problemi organizzativi: aumento esponenziale delle nuove diagnosi

� Problematiche cliniche: ruolo del SD: trattamento di tutte le fasi di malattia ? (prevenzione / nuove diagnosi / assistenza /complicanze)

� Gestione esclusiva dei diabetologi (MMG, internisti, endocrinologi ?)

� GI necessità o parte del percorso ?

� Necessità altre professionalità (specialisti)

� Creazione di percorsi

� Memoria metabolica > trattamento iniziale intensivo

� Necessità di individuazione dei casi di diabete misconosciuti

evidenze

idee confuse

GI

CHE FARE ?

PROBLEMATICHE ORGANIZZATIVE

PDTA PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI ASSISTENZIALI

� PD� GDM

� OO / Cardio / Nefro

� ETS� GI

PROBLEMATICHE CLINICHE (SCREENING, PREVENZIONE, MEMORIA METABOLICA)

PAROLE CHIAVE

Assistenza specialistica diabetologica, team multiprofessionale dedicato, cure primarie, presa in carico, stadiazione e triage del paziente diabetico, gestione integrata, misurazione dei risultati, telemedicina.

L’assistenza diabetologica su tutto il territorionazionale non può rescindere dalla presa d’attoche essa è il prodotto dell’integrazione traassistenza sanitaria di base e specialistica, in cuisono fondamentali il riconoscimento del ruoloprofessionale del Medico di MedicinaGenerale , cardine dell’assistenza sanitaria dibase, e di quello della rete italiana dei Servizi diDiabetologia, ospedalieri e territoriali , più volteoggetto di studi internazionali.

DOCUMENTO DI INDIRIZZO POLITICO E STRATEGICO PER LA BUONAASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE

DOCUMENTO DI INDIRIZZO POLITICO E STRATEGICO PER LA BUONAASSISTENZA ALLE PERSONE CON DIABETE

PIANIFICAZIONE ATTIVITA’

• trattamenti efficaci e tempestivi;

• continuitàdell’assistenza;

• terapia educazionaleper raggiungere la massima autogestione possibile;

• follow-up sistematici a seconda la gravitàclinica.

• educare il paziente ad una autogestione consapevole della malattia e del percorso di cura;

• creare un’organizzazione dell’assistenza adeguata, diversa da quella per l’acuto (come nel ChronicCare Model di Wagner);

• stabilire una comunicazione efficacetra i diversi livelli assistenziali per realizzare concretamente la continuitàassistenziale;

• monitorare i processi di cura definiti dall’implementazione delle linee guida di riferimento,realizzando banche dati cliniche e amministrative (informatiche) che permettano di seguire nel tempo il paziente

3. STRUMENTI PER MIGLIORARE L’ASSISTENZA ALLE PERSO NE CONDIABETE

Per ottenere i migliori risultati possibili nella cura delle persone con diabete attraverso la forte integrazione tra i diversi punti di erogazione dell’assistenza è

necessario dare concreta realizzazione ai seguenti strumenti\processi, attraverso una definizione organizzativa istituzion alizzata delle attività e

dei ruoli dei Servizi di Diabetologia e della Medic ina Generale :

3.1 Rendere autonoma la persona con diabete nella cura e nella gestione del percorso assistenziale. (sfruttando ogni momento del processo di cura)

3.2 Percorsi Assistenziali condivisi.(PDTA / appropriatezza / profili di cura)3.3 Rete assistenziale con forte integrazione professionale e una buona comunicazione con

le Associazioni di Volontariato.(case management / disease management / network per patologia)

3.4 Servizi di diabetologia con team multi professional e dedicato che prendano in carico, sempre in integrazione con il MMG, i pazienti secondo livelli diversi di intensità di cura e fungano da consulenti per i MMG.(assistenziali / ETS / epidemiologici / formazione sanitari)

3.5 Organizzazione dell’ambulatorio del MMG orientata alle gestione delle malattie croniche.(informatizzazione / piani di cura-richiami /audit / comunicazione / case manager)

3.6 Sistemi di misura e di monitoraggio della qualità delle cure erogate volti al miglioramento professionale e organizzativo continuo.(indicatori / audit)

3.7 Sistemi efficaci di comunicazione e di integrazione multidisciplinare.3.8 Coinvolgimento del Distretto, e delle Direzioni San itarie ospedaliere e presa in

carico della persona con diabete attraverso la valutazione dell’intensità di cura (triage).3.9 Rimozione degli ostacoli amministrativi che rendono difficile e\o diseguale l’accesso

alle cure delle persone con diabete.

Le classi di intensità di cura identificate sono 7, per ognuna delle quali si possono indicare le caratteristiche cliniche, gli interventi prevedibili, la

prevalenza, l’attore dell’assistenza maggiormente coinvolto (responsabile della presa in carico), le interazioni, gli indicatori e gli standard per il

monitoraggio (Tabella 1)

Classe 3 pazienti che richiedono un intervento specialistico o multidisciplinare non urgente, ma comunque indifferibile :

• diabetico di nuova diagnosi per il quale è necessaria la definizione diagnostica e\ol’inquadramento terapeutico e\o un intervento di educazione terapeutica strutturata (vedi documento Allegato 1);

• diabete in gravidanza (diabete gestazionale e gravidanza in diabetica nota);• paziente con complicanza acuta in atto (es: ulcera piede senza infezione, retinopatia proliferante (PDR), controllo metabolico molto instabile);

• pazienti diabetici da sottoporre allo screening annuale delle complicanze micro e macrovascolari.

Classe 1 pazienti critici e\o fragili, con complicanza e\o una situazione clinica per cui vi è un serioe grave pericolo per la vita o l’autosufficienza (es: infarto acuto, coma, intervento di bypass, sepsi,amputazione; comunque ogni situazione che comporti un ricovero ospedaliero urgente .

Classe 2 pazienti che presentano una complicanza acuta in atto e che necessitano di un intervento specialistico urgente, anche in regime di ricovero, ma che non sono in immediato pericolo di vita e\o di disabilità (es: piede in gangrena, dialisi, angioplastica, grave scompenso metabolico senza coma, recente e grave episodio di ipoglicemia con perdita di coscienza ma successivo recupero, paziente diabetico ricoverato in reparto non di terapia intensiva, ecc); 14/21

H

SD

Classe 4 pazienti diabetici con compenso metabolico instabile; non a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare; ad alto rischio di evoluzione rapida verso una qualsiasi complicanza; pazienti che hanno avuto un evento cardiovascolare recente; piede diabetico senza ulcera.

Classe 5 Pazienti diabetici stabili, in buon compenso metabolico (HbA1c<7,0%) ed a target per i vari fattori di rischio cardiovascolare, senza complicanze evolutive in atto.

Classe 6 Pazienti diabetici caratterizzati dalla coesistenza di cronicitàmultiple e riduzione dell’autosufficienza (in molti casi allettati in modo permanente o prevalente).

Classe 7 comprende tutta la popolazione generale sulla quale sono necessari interventi generali o specifici sullo stile di vita per ridurre il rischio di comparsa di un DMT2. Comprende anche i soggetti a rischio per diabete, sui quali il MMG deve attuare interventi di screening opportunistico per la diagnosi precoce di diabete mellito tipo 2. Le eventuali neodiagnosi rimandano alla Classe 3.

MMG

CHE FARE ?

GI

� PROBLEMATICHE ORGANIZZATIVE

� PREVENZIONE INDIVIDUAZIONE DIABETE MISCONOSCIUTO (SCREENING) (7)

� MANTENIMENTO COMPENSO DOPO TRATTAMENTO INTENSIVO INIZIALE

� ASSISTENZA IN GI (5)

� NON AUTOSUFFICIENTI (6)

� INTERVENTO EDUCATIVO

SD

� ASSISTENZA (pz instabili) (4)

� REFERENTI PZ CRITICI / PZ COMPLICANZE ACUTE (1-2)

� CREAZIONE DI PDTA PER GESTIONE COMPLICANZE (3)

• PD• GDM• OO / Cardio / Nefro• ETS

� TRATTAMENTO INTENSIVO INIZIALE (MEMORIA METABOLICA)

EBM

Subito!