LA GESTIONE DI UNO STUDIO...
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LA GESTIONE DI UNO STUDIO NUTRIZIONALE IL RUOLO DEL BIOLOGO NUTRIZIONISTA IN AMBITO CLINICO Cagliari - Sabato 26 luglio 2014 Dott.ssa Laura Imperadori 1
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LA GESTIONE DI UNO STUDIO
NUTRIZIONALE
IL RUOLO DEL BIOLOGO
NUTRIZIONISTA IN AMBITO CLINICO
Cagliari - Sabato 26 luglio 2014
Dott.ssa Laura Imperadori 1
VI PARLERÒ DI…
2
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA I costi sanitari
Le terapie disponibili
LA TERAPIA NUTRIZIONALE La dieta ipoproteica
I prodotti aproteici
Questione fosforo e potassio
L’AMBULATORIO Casi clinici
GIORNALE DI BRESCIA 17/03/2012
« Oltre all’acquisto di moderne
apparecchiature e nuovi letti, il settore
da aprile sarà potenziato grazie
all’ingresso di una nuova figura
professionale: un nutrizionista
specializzato che si occuperà dei
pazienti con insufficienza renale
cronica»
AMBULATORIO DI EDUCAZIONE
ALIMENTARE NEL PAZIENTE CON
INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA
3
REGOLAZIONE
EQUILIBRIO
IDROELETTROLITICO
REGOLAZIONE
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
ESCREZIONE SOSTANZE
ESTRANEE E PRODOTTI
DEL METABOLISMO
REGOLAZIONE DEL
METABOLISMO Ca - P
PRODUZIONE ORMONI
4
IRA (INSUFFICIENZA RENALE ACUTA)
Rapida riduzione della funzione renale + alterazioni
metaboliche derivanti dall’accumulo nell’organismo dei
prodotti del catabolismo delle proteine
Riduzione graduale e irreversibile della funzione renale, con
naturale tendenza progressiva
IRC (INSUFFICIENZA RENALE CRONICA)
Se la funzione renale non riprede
5
PRINCIPALI CAUSE DI MALATTIE RENALI
DIABETE
MALATTIA
RENALE
POLICISTICA
MALATTIE
TUBULO-
INTERSTIZIALI
MALATTIE
GLOMERULARI
NEFROPATIE
VASCOLARI 6
EPIDEMIOLOGIA
La mortalità per cause CV, in pazienti con CKD in
fase non dialitica, aumenta esponenzialmente con la
progressione del danno renale (Tonelli M, et al. Lancet. 2012 Sep
1;380(9844):807-14) 7
ASPETTATIVA DI VITA
8
IN ITALIA
De Nicola L, et al. - G Ital Nefrol 2011; 28 (4): 401-407 9
I COSTI
Circa 53.000 pazienti in dialisi (nel 2010)
Circa 10.000 nuovi pazienti all’anno
44.000 euro/anno per ogni paziente in dialisi
(30.000 se peritoneale)
Oltre 2 miliardi di euro/anno + circa 340
milioni per costi indiretti
Dati 2011 della Facoltà di Economia sede di Roma – Università Cattolica del Sacro Cuore e Osservatorio Sanità e Salute
10
IL PARADOSSO DELLA DIALISI
Più la cura è efficace e più alta è la spesa
LA CURA GENERA RISPARMIO
se si procrastina l’ingresso dei
pazienti in dialisi 11
NNT DIETA = 18 number needed to treat
Un successo ogni 18 pazienti in dieta
Su 10.000 nuovi ingressi, significa oltre 500 pazienti in meno in dialisi con un risparmio di circa 17 milioni di euro
Riduzione relativa del rischio di morte renale del 31% ascrivibile alla dieta ipoproteica
Ritardo di morte renale fino a 3 anni per pazienti complianti
Metanalisi del gruppo renale Cochrane coordinate da Fouque 12
LA MALATTIA RENALE È UNA
PATOLOGIA SILENZIOSA
13
COME SI MISURA LA FUNZIONALITÀ
RENALE?
È la velocità con cui si
realizza il passaggio del
plasma dal glomerulo alla
capsula di Bowman. Questo
valore è la risultante della
velocità di filtrazione dei
singoli nefroni ed è pertanto
un indicatore indiretto del
numero di nefroni
funzionanti.
ml/min/1,73m2
VELOCITÀ DI
FILTRAZIONE
GLOMERULARE
14
LA MALATTIA RENALE È UNA
PATOLOGIA PROGRESSIVA
Danno
glomerulare
GFR
GFR e RPF per
singolo nefrone
Ipertensione glomerulare
Perdita legata all’età 1 ml/min/1,73m2/anno
Perdita in presenza di
nefropatia
3-7 ml/min/1,73m2/anno
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QUALE TERAPIA?
PREVENZIONE
Farmaci e cure
mediche
Stile di vita sano e
una dieta
particolare
Terapia sostitutiva
(dialisi o trapianto)
Dieta
ipoproteica
classica
0,6-0,8 g/Kg/die
Dieta
fortemente
ipoproteica
supplementata
0,3 g/Kg/die +
miscela di
idrossiacidi e
chetoacidi
Dieta
vegetariana
con proteine
complementari
0,7 g/Kg/die solo
da prodotti
vegetali
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QUALCHE CENNO ALLA VLPD (very low protein diet)
ENERGIA 30-35 kcal/kg/die
PROTEINE 0,3 g/kg/die solo vegetali
CARBOIDRATI Da prodotti aproteici
FOSFORO 400 – 500 mg
LIPIDI Preferibilmente vegetali
SUPPLEMENTAZIONE • Chetoanaloghi (1 compressa/5kg)
• Calcio carbonato
• Vit B12
• Ferro
2 PASTI LIBERI A SETTIMANA
17
Aparicio M, et al. J Ren Nutr. 2012 Mar;22(2 Suppl):S22-4 18
COME CALCOLARE L’INTROITO
PROTEICO (PI protein intake)?
19
Metodo classico
VFG ml/min = creatininuria (mg/dl) x diuresi 24h/ Pcr
Pcr = creatinina plasmatica (mg/dl)
Equazione di Cockroft-Gault
VFG ml/min = [(140 – età) x kg / Pcr x 72 ] x K
K = 0,85 nelle donne
Pcr = creatinina plasmatica (mg/dl)
Equazione di Levey-MDRD
semplificata
VFG ml/min/1,73mq = 186 x (Pcr)–1,154 x (età)–0,203 x K1 x K2
K1 = 0,742 se femmina
K2 = 1,210 se di colore
Pcr = creatinina plasmatica (mg/dl)
Equazione CKD-EPI
VFG ml/min/1,73 mq = 141 x min(Cre/Den,1)alfa x
max(Cre/Den,1)-1,209 x 0,993età x K1 x K2
Cre = creatinina sierica in mg/dl
Den = 0,9 se maschio e 0,7 se femmina
alfa = -0,411 se maschio e -0,329 se femmina
min = indica il valore più basso tra Cre/Den e 1
max = indica il valore più alto tra Cre/Den e 1
K1 = 1,018 se femmina
K2 = 1,159 se di colore
Calcolo della VFG 20
UREMIA
NEFROPATIA
80 – 60 ml/min
5 -10 ml/min Uremia
Iperkaliemia
Sovraccarico idrico, problemi g.i.
Acidosi
Iperfosforemia, ipocalcemia
Anemia
IperPTH e riduzione Vit. D
21
CONSEGUENZE IRC RAZIONALE DELLA DIETA
IPOPROTEICA
IPERAZOTEMIA Riduzione pool di aminoacidi
disponibili e produzione di urea ACIDOSI METABOLICA Riduzione dell’introito di
proteine e fosfati quali
generatori di acidi IPERPARATIROIDISMO
SECONDARIO Riduzione dell’introito
alimentare di fosfati ALTERAZIONI METABOLISMO
INTERMEDIO Le regole alimentari coadiuvano
il controllo dei lipidi plasmatici e
della glicemia 22
Obiettivi della terapia dietetica nell’IRC
Rallentare la progressione della malattia renale
Prevenire e controllare le alterazioni metaboliche
Mantenere o raggiungere un buono stato di nutrizione
Linee Guida SIN per la terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica (2012)
DIETA = TERAPIA NUTRIZIONALE
23
EFFETTO DI POTENZIAMENTO TRA
DIETA E FARMACI – Studio STENO
24
MALNUTRIZIONE
15-18% IRC III-IV stadio
35-50% in dialisi
30% post-trapianto
Dieta inadeguata,
anoressia
Infiammazione,
acidosi metabolica,
ridotta sintesi
proteica e insulino-
resistenza
La disponibilità di
un nutrizionista
dedicato riduce il
rischio di
malnutrizione (Levin A, 2008 - Dolecek
TA, 1997)
Motivazione paziente
e nefrologo 25
STATO
NUTRIZIONALE
- INTRODUZIONE:
• Anoressia
• Depressione
• Diete incongrue o non
palatabili
- ASSORBIMENTO:
• Ridotto assorbimento del calcio
• Ridotto assorbimento di ferro e
vitamine
- UTILIZZAZIONE:
• Alterata tolleranza al
glucosio per resistenza
periferica all’insulina
• Dislipidemia
(>ipertrigliceridemia e
riduzione HDL)
26
ANORESSIA E IRC
L’appetito (e l’intake proteico) diminuisce spontaneamente e
in modo parallelo alla riduzione della GFR
MALNUTRIZIONE PREDITTORE DI MORTALITÀ
Ikizler TA, et al. - J Am Soc Nephrol. 1995 Nov;6(5):1386-91 27
ADA EDTNA/ERCA K/DOQI SIN
Energia
≥ 35 kcal/kg peso ideale/die o
stima da algoritmi
35 se normopeso
20-30 se sovrap.
45 se sottopeso o catabolismo
≥ 35 kcal/kg peso
ideale/die o stima da
algoritmi
≥ 35 kcal/kg peso
ideale/die
≥ 35 kcal/kg peso
ideale/die
≥ 30 kcal/kg peso
ideale/die se oltre i
60 anni
Proteine
0,6-1,0 g/kg PI (50% alto VB)
0,8 se 55<VFG<25 ml/min
0,6 se VFG<25
60-70% alto VB
0,6-1,0 g/kg PI (50%
alto VB)**
0,60-0,75 g/kg PI
se VFG <25
ml/min (50% alto
VB)
0,7 g/kg PI (75%
alto VB)
Fosforo Individualizzato o 8-12 mg/kg
PI/die
Individualizzato o 600-
1000 mg/die* n.d. n.d.
Potassio Individualizzato in base alla
kaliemia e al volume urinario
2000-2500 mg/die*
da ridurre in presenza
di iperkaliemia o con
volume urinario <1
l/die
n.d. Introito libero se
VFG>10 ml/min
Sodio Individualizzato o 1-3 g/die 1800-2500 mg/die n.d. NaCl < 100
mEq/die
Indicazioni delle principali Società di Nefrologia e Dietetica sulla dieta ipoproteica classica
BILANCIO ENERGETICO E IRC
Il metabolismo basale e il dispendio energetico di un
paziente con IRC sono sovrapponibili ai soggetti sani
Il paziente con IRC è mediamente in bilancio energetico
con 35 kcal/kg/die
DA PERSONALIZZARE IN BASE ALL’INTROITO
ATTUALE E ALLA COMPOSIZIONE CORPOREA
29
LIMITI DELLA DIETA IPOPROTEICA
Riduzione o eliminazione di
alimenti di uso abituale
Adattare il piano
alimentare alle abitudini
Introduzione di alimenti nuovi
(a volte prodotti aproteici)
Condivisione del motivo
del loro utilizzo
Difficoltà di integrazione della
cucina tradizionale con quella
dietetica
Adattare ricette
classiche, purché
sperimentate
Difficoltà di integrazione della
vita sociale e lavorativa con la
dieta
Concordare le scelte
migliori
30
POTENZIALI «BARRIERE» ALL’ADERENZA
ALLA TERAPIA NUTRIZIONALE
Socio-culturali: età, educazione, disagio economico,
situazione lavorativa, genere, etnia
Familiari: presenza di un coniuge, condizioni abitazione,
collaborazione familiari
Psicologiche: fiducia nell’efficacia e nella sicurezza della
terapia, depressione, stress, difficoltà cognitive, motivazione,
attitudine positiva
Fisiche: comorbilità, abuso di alcol, attività fisica, non
aderenza alle terapie farmacologiche
31
PRODOTTI APROTEICI
32
Pochi prodotti naturalmente ipoproteici (tapioca, burro,
zucchero, frutta, verdura… )
L’idea nasce nei primi anni ‘60 con l’obiettivo di favorire la
compliance alla dieta
Viene prodotto in Inghilterra il primo amido di frumento
aproteico (base per tutti i derivati dei cereali)
Commercializzazione subordinata alla procedura di notifica al
Ministero della Salute e produzione in stabilimenti autorizzati
PRODOTTI APROTEICI
PRODOTTI APROTEICI
Alimenti a fini medici speciali acquistabili in farmacia ed erogati dal SSN, dietro
prescrizione del nefrologo (DIR 1999/21/CE attuata dal D.P.R. 20 marzo 2002 n°57)
Alimenti incompleti dal punto di vista nutrizionale, con una formulazione adattata ad una
specifica malattia, non utilizzabili come unica fonte di nutrimento
Criteri di composizione e etichettatura ( Allegato 4 Circolare 5/11/2009 Min. Lav. Sal.
Pol. Soc.):
• Prodotti aproteici: proteine < 1,0% (0,5% se bevande)
• Prodotti ipoproteici: proteine < 2,0%
• Contenuti di sodio, potassio e fosforo
• Alimento dietetico a fini medici speciali
• Indicato per il regime alimentare di…
• Descrizione proprietà
• Adatto/non adatto ad essere utilizzato come
unica fonte di nutrimento
• Da usare sotto la sorveglianza di un medico 33
A. Nicolai – Curarsi con l’alimentazione – Piccin, 2014
• Consentono di limitare il consumo di proteine a basso valore
biologico dei cereali
• Hanno un rapporto energia/fosforo quasi 5 volte maggiore della pasta
comune
• Addizionati con inulina
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PUNTI CRITICI PRODOTTI APROTEICI
Scarsa lievitazione e difficoltà
nella lavorazione degli impasti
Scarsa tenuta in cottura
Minor sapidità e diverso sapore
Diversa consistenza
Aspetto differente
Rapido raffermimento
35
PROTEINE NEGLI ALIMENTI – RUOLO
STRUTTURALE
36
INGREDIENTI SOSTITUTIVI Gomma di guar
Farina di semi di carrube
Fibra di psyllium
Cellulosa e derivati
Formano gel che consentono la
lievitazione.
Svantaggi:
impasti appiccicosi e difficili
da lavorare
Ridotta funzione strutturante
INGREDIENTI AGGIUNTIVI
Inulina
Proprietà prebiotiche
Favorisce le funzioni
intestinali
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INGREDIENTI FARINA APROTEICA
38
• amido di frumento
• amido di mais
• fecola di patate
• cellulosa
• destrosio
RICETTE – PREPARAZIONI BASE
FOCACCIA (100g)
APROTEICA NORMALE
Energia 244 kcal 292 kcal
Proteine 1,0 g 8,4 g
Fibra 3,3 g 4,9 g
Lipidi 5,5 g 11,8 g
Glucidi 49,0 g 40,7 g
Calcio 12,0 mg 9,0 mg
Sodio 18 mg 218 mg
Potassio 35 mg 128 mg
Fosforo 11 mg 39 mg
INGREDIENTI:
• Farina aproteica 250 g
• Acqua 150 g
• Lievito di birra 12 g
• Un pizzico di sale
• Olio e.v. 20 g
39
ATTIVITÀ FISICA? CERTO!
I pazienti malati di reni sono spesso sedentari (età elevata, sarcopenia, comorbilità…)
40
ATTIVITÀ FISICA? AFFINCHÈ SIA
CLINICAMENTE UTILE…
41
Tutto il personale medico/infermieristico deve essere coinvolto
Il programma di esercizio fisico deve essere sostenibile ed
economico
Deve essere semplice, da poter fare a domicilio senza particolari
attrezzature e competenze
Il volume e l’intensità del lavoro devono essere adatti all’età e alle
comorbilità del paziente
Mortalità Qualità
di vita
Mafra D, Fouque D - Dog walk: a simple way to
improve chronic kidney disease patients’
inactivity - NDT Plus 2011; 4: 362–366
42
QUESTIONE FOSFORO…
Uomo 70 kg = 700 g P
85% ossa e denti (idrossiapatite)
14% intracellulare (ATP, acidi
nucleici, fosfolipidi)
1% extracellulare
43
QUESTIONE FOSFORO…
• 1500 mg introdotti con la
dieta
• 600 mg escreti con le feci
• 900 mg assorbiti a livello
intestinale
+ VIT D
- PTH e FGF23
44
QUESTIONE FOSFORO…
Riduzione della funzionalità renale espansione pool fosforico
Importante il controllo del bilancio del P fin dalle fasi iniziali (stadio 3)
Particolarmente delicato in dialisi P difficile da dializzare e necessario adeguato introito proteico
Cozzolino et al. Expert Opinion 2012;13(16):2337-53
Il fosforo circolante in eccesso si
deposita insieme al calcio (come
idrossiapatite) nella tonaca media
delle arterie calcificazioni
Una fosforemia elevata è associata a un aumentato rischio di
mortalità e di progressione della malattia (Bellasi A. et al Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:883-891)
45
QUESTIONE FOSFORO…
Cosa possono causare alti livelli di fosforo?
Decalcificazione delle ossa e quindi facilità alle fratture
Calcificazioni arteriose e quindi problemi circolatori e cardiaci
Precipitazioni di sali a livello delle articolazioni e quindi dolore
Precipitazioni di sali livello di pelle e tessuti e quindi prurito
46
NESSUN DIVIETO
MA ATTENZIONE ALLA QUANTITÀ
47
PER RIDURRE IL FOSFORO
ALIMENTARE
Mettere a bagno in un recipiente e tenere in frigo 8-9 ore
prima della cottura
Preferire la bollitura in abbondante acqua (si arriva a dimezzare
il contenuto di P e K)
Bollire la carne prima di usarla per altre preparazioni
Consumare alimenti ricchi di fosforo non più di una volta alla
settimana
… Comunque non dimenticare di
di assumere i chelanti!
Cupisti A, et al. - Effect of boiling on dietary phosphate and nitrogen intake - J Ren
Nutr. 2006 Jan;16(1):36-40. 48
PER RIDURRE IL FOSFORO
ALIMENTARE
I chelanti del fosforo sono farmaci che agiscono a livello
intestinale «sequestrando» il P alimentare che quindi non
viene completamente assorbito, ma eliminato con le feci
È importante ricordare al paziente di assumerli come
prescritto dal medico
Subito prima o durante i pasti (soprattutto in caso di pasti
abbondanti o particolarmente ricchi di P)
Meglio a colazione con la brioches
o a merenda con lo yogurt?
49
PER RIDURRE IL FOSFORO
ALIMENTARE
Un vasetto di yogurt da latte intero (125 g) = 108,8 mg
Una tazza di latte intero (200 ml) = 186 mg
Una tazza di latte di soia (200 ml) = 94 mg
Un cucchiaino raso di parmigiano (5 g) = 40 mg
50
PER RIDURRE IL FOSFORO
ALIMENTARE
Una porzione media da 150 g a crudo:
• Pesci d’allevamento!!!
• Tonno = 396 mg
• Salmone = 375 mg
• Trota = 330 mg
• Sogliola = 292,5 mg
• Merluzzo = 291 mg
• Orata = 187,5 mg Una porzione di 80 g a crudo:
• Riso brillato = 96 mg
• Riso integrale = 248 mg
• Pasta = 132 mg
• Pasta integrale = 264 mg
• Pane comune = 61,6 mg
• Pane integrale = 144 mg 51
PER RIDURRE IL FOSFORO
ALIMENTARE
100 g:
Prosciutto cotto = 296 mg
Prosciutto cotto senza polifosfati = 194 mg
Salame = 356 mg
• 1 uovo di gallina ( circa 58 g) = 107 mg
• 1 albume (circa 37 g) = 5 mg
• 1 uovo di quaglia (circa 15 g) = 45 mg
52
PER RIDURRE IL FOSFORO
ALIMENTARE… A Km ZERO
120 g:
Lumache (n° 6-8) = 169 mg
Rane = 516 mg
200 g (ma solo farina e acqua!):
100 mg di P
53
PER RIDURRE IL FOSFORO
ALIMENTARE
Anche la porzione è importante…
Atlante fotografico delle porzioni degli alimenti – Istituto Scotti Bassani
100 g
P = 236 mg
150 g
P = 354 mg
200 g
P = 472 mg
54
PER RIDURRE IL FOSFORO ALIMENTARE:
DIETA NECESSAIRIA, MA NON SUFFICIENTE
Scegliere cibi con un rapporto
favorevole FOSFORO/PROTEINE
mg fosforo ≈ 10
g proteine
Orata d’allevamento 52 Latte p.s. 29
Orata selvatica 8 Latte pecora 18
Tuorlo 36 Pane comune 12
Albume 2 Pane integrale 24
Muesli 26 Pasta semola 15
Fette biscottate 11 Riso 17
Meringa 4 Cioccolato fondente 32 55
FOSFORO NASCOSTO
• Insegnare a leggere le etichette è fondamentale!
(Conservanti e additivi)
Benini O, et al. - Extra-phosphate load from food additives in commonly eaten foods: a real and insidious
danger for renal patients - J Ren Nutr. 2011 Jul;21(4):303-8
PROSCIUTTO COTTO (100g)
Con additivi 296 ± 47
Senza additivi 194 ± 7
PETTO DI TACCHINO ARROSTO
Con additivi 314 ± 31
Senza additivi 169 ± 27
PETTO DI POLLO ARROSTO
Con additivi 296 ± 47
Senza additivi 260 ± 19
56
Nome Sigla Dove si possono trovare
Acido ortofosforico E338
Correttori di acidità.
Bevande analcoliche gasate, in particolare quelle
a base di cola, piatti pronti, formaggi, prodotti
da forno, dolciumi, sport drink…
Ortofosfato di sodio E339
Ortofosfato di potassio E340
Ortofosfato di calcio E341
Alluminio fosfato E342
Magnesio fosfato E343
Difosfati E450
Addensanti, emulsionanti, stabilizzanti.
Latte in polvere e concentrato, farina di patate,
preparati per budini, formaggi fusi, carne in
scatola, prosciutto cotto e altri insaccati cotti,
prodotti impanati, patatine pre-fritte, prodotti
dolciari, gomme da masticare…
Trifosfati E451
Polifosfati E452
Difosfato dicalcico E540
Sodio alluminio fosfato E541
Fosfato osseo E542
Polifosfato di calcio E544
Polifosfato di alluminio E545
Patate 64,6%, latte scremato reidratato, mozzarella 5,5%
(ingredienti: latte, sale, fermenti lattici, caglio), margarina (ingredienti: oli e grassi vegetali
parzialmente idrogenati, acqua, emulsionanti: mono e digliceridi degli acidi grassi; sale, correttori di
acidità: acido citrico; aromi), prosciutto cotto affumicato 2,5% (ingredienti: coscia di suino, acqua,
sale, destrosio, sciroppo di glucosio, aromatizzanti di affumicatura, stabilizzanti: trifosfati;
antiossidanti: ascorbato di sodio; aromi, conservanti: nitrito di sodio), formaggio 1,9% (ingredienti:
latte, fermenti lattici, sale, conservanti: lisozima da uovo; caglio), sale, noce moscata.
Formaggi (latte, sale, caglio), acqua, siero di latte in polvere e/o concentrato,
burro (crema di latte e/o siero di latte), proteine del latte, sali di fusione:
polifosfati di sodio, citrato di sodio.
Zucchero, farina di frumento (14,5%), grassi vegetali non idrogenati, sciroppo di glucosio-fruttosio, uova,
liquore 8,5% (vino liquoroso, alcool, zucchero, aromi), olio vegetale non idrogenato, scorze di arancia candite
(3%), cacao magro (2%), amido di frumento, siero di latte in polvere, succo d’arancia (2%), latte scremato in
polvere, aromi, emulsionanti: mono e digliceridi degli acidi grassi, lecitine (soia); agenti lievitanti (carbonato
d'ammonio, difosfato disodico, carbonato acido di sodio), sale
Carne separata meccanicamente: 49% pollo, 38% tacchino. Latte scremato in polvere
reidratato, sale, aromi, esaltatore di sapidità E621, ascorbato di sodio, E450, E452,
conservanti nitrito di sodio, aromatizzanti di affumicatura 58
FOSFORO DA BERE
mg / 330 ml
Coca cola 62
Coca cola 0 54
Gatorade 36
Nestea 60
Pepsi 55
Fanta arancia 11
Schweppes 0,1
Sprite 0
7up 0,6
Water, Water Everywhere, But What to Drink? An Update on Hidden Phosphorus in Popular Beverages - Journal of Renal
Nutrition Volume 20, Issue 1 , Pages e1-e5, January 2010
Difficile identificare una bevanda
«sicura»:
• Cambiano le formulazioni
• Cambiano le confezioni
Vetro trattamento termico (no
additivi)
Plastica additivi a base di fosforo
Additivi a base di fosforo:
• Conservanti
• Emulsionanti
• Regolano il pH
• Migliorano il sapore
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QUESTIONE POTASSIO:
CAUSE ED EFFETTI
60
• IRC
• Acidosi
• Disidratazione
• Farmaci
• Apporto alimentare
eccessivo
• Astenia
• Parestesie
• Nausea e vomito
• Aritmie cardiache,
fino all’arresto
QUESTIONE POTASSIO:
GLI ALIMENTI PIÙ RICCHI…
61
PER RIDURRE IL POTASSIO
ALIMENTARE
Cottura: con l’ebollizione in abbondante acqua si può ridurre
il contenuto di K quasi del 30%
Togliere la buccia
Tagliare a pezzetti
Lavare in abbondante acqua
Lasciare in ammollo
Cambiare l’acqua di cottura
Strizzare prima del consumo
62
COME FUNZIONA
L’AMBULATORIO?
• Il paziente accede all’ambulatorio
nefrologico
• Il nefrologo fa la diagnosi e stabilisce la
terapia farmacologica e nutrizionale
• Valutazione nutrizionale
• Elaborazione e consegna del piano
alimentare (a scambio)
• Controlli periodici
APPUNTAMENTI DIRETTI NEFROLOGO-PAZIENTE E… COMUNICAZIONE!!!
63
COSA FACCIO IO?
Valutazione nutrizionale
Anamnesi alimentare
Peso, altezza, BMI e circonferenza vita
Analisi bioimpedenziometrica
tricompartimentale
L’analisi della composizione
corporea con la BIVA si presta
bene alla valutazione in follow-up
del paziente con IRC in quanto
tiene conto della distribuzione
dei liquidi corporei
64
ANAMNESI ALIMENTARE
ALIMENTAZIONE ABITUALE
IMPORTANTE LA COLLABORAZIONE DI
FAMILIARI/BADANTI
PER LE PORZIONI ATLANTE ALIMENTARE
ABBINATA ALLA STORIA PONDERALE
PERMETTE DI PERSONALIZZARE IL
FABBISOGNO ENERGETICO
EDUCAZIONE ALIMENTARE
65
Per ciascun paziente
sono conservate:
• La scheda di anamnesi
(cartacea)
• La dieta consegnata
(formato elettronico)
• Una scheda paziente
compilata ad ogni
controllo (cartacea e
in formato elettronico)
66
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DIETA A SCAMBIO
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CASI CLINICI – GIOVANNI
Anni: 90
Non diabetico
Portatore di pace-maker
Non ha mai seguito diete precedenti
Alvo regolare e appetito moderato
Portatore di protesi dentaria
Attento e partecipe
I pasti sono gestiti dalla badante (presente alla consegna del piano alimentare)
Deambula in modo autonomo in ambiente domestico
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Piano alimentare elaborato
Kcal 1800
g proteine/Kg/die 0,7
Prodotti aproteici SI
Materiale informativo SI
Attività fisica SI
Inizio a 2 mesi a 5 mesi
Peso (Kg) 75,2 70,7 71,7
Inizio a 4 mesi
Urea 143 36
Creatinina 3,1 2,0
70
http://www.renalgate.it/nutrizione/Manuale_Dieta_Vegetariana.pdf 72
