La gestione dello Scompenso Cardiaco Acuto: gli ausili

avanzati e la pianificazione assistenziale

Arianna FerrariUnità Coronarica Lodi

Lo scompenso cardiaco o insufficienza cardiaca ha come caratteristica

l’incapacità del cuore a soddisfare il fabbisogno metabolico della periferia

squilibrio tra richieste ed apporto

I segni e i sintomi dello SCC derivano essenzialmente da:

• ↓ pressione di perfusione periferica

• ↑ pressione di riempimento dei ventricoli in telediastole

• ↑ pressioni atriali e quindi polmonari e venose

• Intervento del sistema nervoso autonomo

Scompenso Cardiaco = quadro complesso in cui le funzioni vitali sono compromesse

supportoSistema cardiocircolatorio

Sistema respiratorioSistema renale

• Farmaci specifici (inotropi, diuretici etc)

• Utilizzo Ausili avanzati

ATTRAVERSO …

IABP NIMV CVVH

Perché parlare di competenze??

• D.M. 739/94 Profilo professionale• L. 42/99 con abrogazione del Mansionario, toglie

il carattere ausiliario alla professione e riconosce che il Codice Deontologico, gli Ordinamenti Didattici ed il Profilo definiscano il campo di attività infermieristica

• Patto infermiere – cittadino• “Nuovo” Codice Deontologico con delibera 1/09

IABPIntra Aortic Ballon Pump

Principi della terapia IABP

Presupposto Un supporto cardiaco meccanico temporaneo che– incrementa la perfusione

coronarica– riduce la richiesta miocardica

di ossigeno

Utilizzando– un pallone intra-aortico– Un contropulsatore

Succlavia Sn

Aorta

toracica

discendente

Rene

Diastole: Gonfiaggio del catetere IAB

Aumento della perfusione coronarica

Sistole: Sgonfiaggio del catetere IAB

. Diminuzione del lavoro cardiaco

. Diminuzione del consumo di ossigeno

. Aumento gittata cardiaca

Effetti funzionaliSGONFIAGGIO:

• diminuzione post-carico• diminuzione pre-carico

DIMINUZIONE DEL CONSUMO DI O2

AUMENTO EFFICIENZA DI POMPA

DEL VENTR. SX

GONFIAGGIO:

• aumento pressione diastolica media “augmentation”• incremento perfusione (sistemica e coronarica)

AUMENTO DEL FLUSSO CORONARICO

(AUMENTO APPORTO O2)

E’ estremamente importante che il gonfiaggio e lo

sgonfiaggio avvengano in momenti appropriati:

un’errata impostazione può avere effetti negativi

sulla funzionalità ventricolare o sulla qualità della

terapia erogata .

Temporizzazione

Opzioni di sincronismo

• ECG

• PA

• Battiti stimolati da PM ventricolare

• Battiti stimolati da PM atriale

• Interno

L’ OPZIONE AUTO è quella consigliata perché

utilizza la migliore fonte di sincronismo

Tempo

Pre

ssio

ne

Rapporto di assistenza IABP 1:2

Punto di gonfiaggio corretto

PDP

DN

PDP

DN

Il gonfiaggio deve apparire appena prima dell’apparire dell’incisura dicrota.

Gestione del paziente con IABP

•Parametri clinici: PA, FC, diuresi, stato di coscienza (shock), stato di perfusione dell’arto (caldo e roseo) =>verifica polsi pedideo e popliteo

•Punto d’inserzione catetere IABP (ematomi, sanguinamenti, segni d’infezione)

•Esami ematici (Hb,aPTT) =>trombocitopenia meccanica e iatrogena

•Controllo dolore

•Controllo circuito (onde, sacca pressione, assenza di sangue nel raccordo dell’elio)

NIMVNon invasive mechanical ventilation

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NIMV

• Tecniche di ventilazione non invasive, che danno un supporto ventilatorio al paziente senza che questo venga sottoposto ad in intubazione oro tracheale.

• Utilizza un ventilatore e presidi ventilatori quali maschere facciali, nasali, caschi

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NIMV e letteratura

• Riduce il lavoro respiratorio e la fatica muscolare(con riduzione della frequenza respiratoria)

• Favorisce il reclutamento alveolare con miglioramento degli scambi gassosi

. Riduce il ritorno venoso

. Riduce il ricorso alla IOT e le sue

complicanze

CPAP Continuos Positive Airway Pressure

Pressione intratoracica mantenuta

positiva lungo tutto il ciclo respiratorio

Nella CPAP si utilizza:

• una maschera oro-nasale oppure un casco collegati ad una fonte di ossigeno e forniti di una valvola che permette di avere una pressione di fine espirazione positiva (PEEP = positive end-expiratory pressure).

EFFETTI CPAP

• Riespansione rapida degli alveoli invasi dal trasudato

• Riduzione del lavoro respiratorio per aumento compliance polmonare

• Aumento gittata cardiaca (riduzione del post-carico da aumento pressione intrapericardica)

Casco

Maschera facciale

Drager 800

Valvola PEEP

Maschera Nasale

Maschera nasale :

- ben tollerata

- bocca libera

Maschera facciale :

- più efficace della nasale

- più fastidiosa per il paziente (lesioni cutanee)

Casco:

- efficacia sovrapponibile alla maschera

- ben tollerata

- Poche complicanze (non lesioni cutanee)

CPAP => CONFRONTO PRESIDI

CF 800 DRAGER

PEEP

Effetto: previene il collasso alveolare alla fine dell’espirazione e aiuta a riaprire gli alveoli

collassati

Gestione del paziente con CPAP

Come iniziare…..

•Flusso iniziale: almeno 40 l/min

•FIO2 30-60%

•PEEP: 5-20 cmH2O (10)

Flusso l/min 15 20 30 40 50

O2 ARIA O2 ARIA O2 ARIA O2 ARIA O2 ARIA

O2

%

21 0 15 0 20 0 30 0 max 0 max

30 2 13 2 18 3 27

40 4 11 5 15 7 23 10 30

50 6 9 7 13 11 19 15 25 18 32

60 7 8 10 10 15 15 20 20 25 25

70 9 6 12 8 19 11 25 15 31 19

80 11 4 15 5 22 8 30 10

90 13 2 17 3 26 4

100 15 0 20 0 30 0 max 0 max 0

Tabella con i rapporti tra flusso di O2 e flusso di aria ai diversi valori

di flusso totale

Valore del flusso totale e di FIO2:

=> impostare in base

•al grado di ipossia

•al valore di pCO2

Es: se pCO2 alta, utilizzare flusso e FiO2 più bassi; al contrario se pO2 marcatamente bassa e pCO2 normale, si possono utilizzare flussi e FiO2 alti.

Gestione del paziente con CPAP•Parametri clinici: stato di coscienza, secrezioni, PA, FC, SatO2% e FR

•EGA (pH, PO2, PCO2): basale, dopo 30’-60’, 120-240’, 12 ore

•Evitare LD Decubiti ascellari 27% Ipoperfusione arti superiori 27% Trombosi arti superiori 10%

• Controllo dolore Otalgia 18%

CVVHContinous veno-venous hemofiltration

VANTAGGI

• Favorisce l’eliminazione dei liquidi in eccesso sia a livello polmonare che a livello periferico (edemi declivi)

• Migliora la funzione renale• Si differenzia dall’emodialisi perché la rimozione dei

liquidi e dei soluti avviene in tempi lunghi e con bassi flussi

applicabile anche in pz emodinamicamente instabili

CIRCUITO

4 LINEE

Linea Rossa => Aspirazione sangue

Linea Blu => Restituzione Sangue

Linea Gialla => Raccolta UF

Linea Azzurra o Bianca => Soluzione di Reinfusione

FILTRO

POMPA EPARINA

Emofiltrazione continua veno-venosa (CVVH)

Gestione del paziente con CVVH•Parametri clinici: PA, Ritmo cardiaco, TC, PVC, Bilancio E/U

•Esami ematochimici (emocromo => HCT, elettroliti, funzione renale, aPTT)

•Punto d’inserzione catetere (infezioni, sanguinamenti, ematomi)

•Controllo circuito (coagulazione set, aria)

PVC U

EU

Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati?

Accertamento

Diagnosi infermieristica

Identificazione degli obiettivi

Pianificazione

Attuazione

Valutazione

Raggiungimento e mantenimento dell’equilibrio emodinamico

Ripristino dell’efficacia della pompa cardiaca

Controllo del dolore e riduzione del disagio posturale

Prevenzione delle possibili complicanze

Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati?

Accertamento

Diagnosi infermieristica

Identificazione degli obiettivi

Pianificazione

Attuazione

Valutazione

Monitoraggio dei parametri vitali

Assistenza circolatoria

Monitoraggio invasivo

Gestione dei farmaci

Gestione del dolore

Prevenzione delle complicanze: LDD, trombosi, emorragie

Sostegno psicologico

Disponibilità alla famiglia

Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati?

Accertamento

Diagnosi infermieristica

Identificazione degli obiettivi

Pianificazione

Attuazione

Valutazione

Documentare l’assistenza

Tracciare il Processo assistenziale

Documentare gli interventi

Documentare e registrare l’efficacia del trattamento

Conoscenza del problema clinico

Conoscenza del sistema

Gestione critica sia del problema che del sistema

CONCLUDENDO…..