La gestione La gestione dell’attacco asmatico dell’attacco asmatico

acuto nel acuto nel Dipartimento di Dipartimento di

EmergenzaEmergenza

Dott.ssa Daniela Guerrera

20 Novembre 2001Dirigente Medico dell’U.O. di Medicina e

Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza del P.O. “G.F. Ingrassia” (Direttore: Dott. Stefano La

Spada) ASL n° 6 di Palermo

DefinizionDefinizionee

L’asma bronchiale è una infiammazione cronica delle vie aeree che presentano

una iper-reattività (esagerata risposta a vari fattori scatenanti) tale da

determinare accessi acuti di broncostrizione,

potenzialmente reversibili.

L’asma bronchiale è una infiammazione cronica delle vie aeree che presentano

una iper-reattività (esagerata risposta a vari fattori scatenanti) tale da

determinare accessi acuti di broncostrizione,

potenzialmente reversibili.

Dimensioni del Dimensioni del problemaproblema

Aumento del numero di ricoveri ospedalieri e decessi (in Italia: 1500-2000/anno)

Mortalità 2-3%, più elevata negli anziani (Buiatti e Giovannetti,1994)

Prevalenza 4-5% sia in Italia (Paoletti et al.1989) che in Europa (ECRHS, Janson et al, 1997)

Aumento del numero di ricoveri ospedalieri e decessi (in Italia: 1500-2000/anno)

Mortalità 2-3%, più elevata negli anziani (Buiatti e Giovannetti,1994)

Prevalenza 4-5% sia in Italia (Paoletti et al.1989) che in Europa (ECRHS, Janson et al, 1997)

Qual’è il ruolo del PSQual’è il ruolo del PS

Identificazione del paziente a rischio

Approccio terapeutico in acuto

Follow up

Identificazione del paziente a rischio

Approccio terapeutico in acuto

Follow up

Il paziente a rischioIl paziente a rischio

Breve anamnesi Obiettività clinica Diagnostica

Breve anamnesi Obiettività clinica Diagnostica

Fattori predittivi Fattori predittivi di morbilità (1)di morbilità (1)

Inizio e cause dell’attacco e gravità della sintomatologia soggettiva

Pregressa esacerbazione improvvisa e grave Pregressa intubazione per asma Precedente ricovero in TI per asma Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno Tre o più visite per asma in PS nell’ultimo

anno Ricovero o visita in PS per asma nell’ultimo

mese

Inizio e cause dell’attacco e gravità della sintomatologia soggettiva

Pregressa esacerbazione improvvisa e grave Pregressa intubazione per asma Precedente ricovero in TI per asma Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno Tre o più visite per asma in PS nell’ultimo

anno Ricovero o visita in PS per asma nell’ultimo

mese

Fattori predittivi Fattori predittivi di morbilità (2)di morbilità (2)

Consumo di > 2 bombolette al mese di beta-2 short acting

Attuale assunzione o recente sospensione di steroidi sistemici

Difficoltà a percepire l’ostruzione aerea o la sua gravità

Malattie concomitanti Grave malattia psichiatrica Basso stato socioeconomico Abuso di farmaci illeciti Sensibilità all’Alternaria

Consumo di > 2 bombolette al mese di beta-2 short acting

Attuale assunzione o recente sospensione di steroidi sistemici

Difficoltà a percepire l’ostruzione aerea o la sua gravità

Malattie concomitanti Grave malattia psichiatrica Basso stato socioeconomico Abuso di farmaci illeciti Sensibilità all’Alternaria

Obiettività Obiettività clinicaclinica

Broncostenosi, fino al silenzio respiratorio Utilizzo dei mm respiratori accessori Frequenza respiratoria Frequenza cardiaca Riduzione dell’eloquio Stato di vigilanza Sudorazione profusa Cianosi centrale Polso paradosso

Broncostenosi, fino al silenzio respiratorio Utilizzo dei mm respiratori accessori Frequenza respiratoria Frequenza cardiaca Riduzione dell’eloquio Stato di vigilanza Sudorazione profusa Cianosi centrale Polso paradosso

Gravità dell’asma (parametri Gravità dell’asma (parametri obiettivi)obiettivi)

LieveLieve ModerataModerata SeveraSevera Arr. Arr. Resp. Resp. ImminentImminentee

DispneaDispnea Da sforzo Minimi sforzi A riposo e/o notturno

Tosse Tosse seccasecca

Episodica Subcontinua Continua e/o notturna

EloquioEloquio Discorsi Frasi Parole Bradipnea/Gasping

VigilanzaVigilanza Normale o agitazione

Agitazione Agitazione intensa

Sopore/confusione

Frequenza Frequenza respiratorirespiratoriaa

Aumentata Aumentata Spesso> 30/min

Uso di mm Uso di mm accessoriaccessori

Assenti Comunemente presenti

Di solito presenti

Movimenti paradossi

Respiro Respiro sibilantesibilante

Moderato, telespiratorio

Forte per tutta l’espirazione

Forte tutto il ciclo respirat.

Silenzio respiratorio

PolsoPolso < 100 100 – 120 > 120 Bradicardia

Polso Polso paradossoparadosso

Assente o < 10 mmHg

Presente tra 10 e 25 mmHg

> 25 mmHg (adulti)

Assenza per esaur. mm

DiagnosticaDiagnostica

PEF o FEV1 Saturimetria Emogasanalisi Eventuale Rx torace ECG Laboratorio (emocromo, elettroliti)

PEF o FEV1 Saturimetria Emogasanalisi Eventuale Rx torace ECG Laboratorio (emocromo, elettroliti)

Gravità dell’asma Gravità dell’asma (parametri funzionali)(parametri funzionali)LieveLieve ModeratModerat

aaSeveraSevera Arresto Arresto

respiratorirespiratorio o imminenteimminente

PEFPEF > 80% 50 – 80% < 50% oppure< 100 l/m oppure risposta al trattamento per < 2h

Non eseguibile

paOpaO22Normale > 60

mmHg< 60 mmHg possibile cianosi

Cianosi

pCOpCO22<38 mmHg

38-42 mmHg

>42 mmHg >42 mmHg

SaOSaO22> 95% 91 –95% < 91% < 90%

La terapia in acuto (1)La terapia in acuto (1)Valutazione iniziale (anamnesi, Valutazione iniziale (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpOobiettività, PEF o FEV1, SpO22, , emogasanalisi)emogasanalisi)

Se PEF > 50% O2 per SpO2 > 90%

(4-5 L/min. con occhialini o maschera facciale)

2 (4-8 puffx3/1h) Steroidi x os o ev

(Deltacortene 50 mg, Solu-Medrol 40-125 mg)

Se PEF > 50% O2 per SpO2 > 90%

(4-5 L/min. con occhialini o maschera facciale)

2 (4-8 puffx3/1h) Steroidi x os o ev

(Deltacortene 50 mg, Solu-Medrol 40-125 mg)

Se PEF < 50% O2 per SpO2 > 90% Alte dosi di 2 (8- 16 puff. x

3/1h) o ev se moribondo o incapace di inalare (salbutamolo 0,5 mg in 100 ml in 30’; adrenalina 0.3 cc della sol. 1:1000 ogni 20’x 3)

Anticolinergico (Atem 6-8 puff ogni 4 h)

Steroidi ev (Solu-Medrol 500 mg-1 gr)

No aminofillina

Se PEF < 50% O2 per SpO2 > 90% Alte dosi di 2 (8- 16 puff. x

3/1h) o ev se moribondo o incapace di inalare (salbutamolo 0,5 mg in 100 ml in 30’; adrenalina 0.3 cc della sol. 1:1000 ogni 20’x 3)

Anticolinergico (Atem 6-8 puff ogni 4 h)

Steroidi ev (Solu-Medrol 500 mg-1 gr)

No aminofillinaSe arresto respiratorio rianimazione

(ventilazione meccanica o BiPAP)

Se arresto respiratorio rianimazione

(ventilazione meccanica o BiPAP)

La terapia in acuto La terapia in acuto (2)(2)Rivalutazione (anamnesi, obiettività, PEF o Rivalutazione (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpOFEV1, SpO22, emogasanalisi) dopo 1h, emogasanalisi) dopo 1h

Buona risposta con FEV1 o PEF 50-80% e riduzione dei sintomi

2 (4-8 puff) ogni 60’ Steroide ev Continua il

trattamento per 1-3 h, segue dimissione

Buona risposta con FEV1 o PEF 50-80% e riduzione dei sintomi

2 (4-8 puff) ogni 60’ Steroide ev Continua il

trattamento per 1-3 h, segue dimissione

Scarsa risposta FEV1 o PEF<50% persistenza sintomi

2 (8-16 puff) ogni 60’ o ev Anticolinergico Steroidi ev O2

Solfato di magnesio 2gr in 100 cc di S.F. in 30 minuti

Se risposta incompleta (FEV1 o PEF tra 50 e 70%, sintomi lievi- moderati) decisione individualizzata per ospedalizzazione.

Se risposta scarsa (FEV1 o PEF < 50%, sintomi gravi, pCO2> 40 mmHg) ricovero in UTI.

Scarsa risposta FEV1 o PEF<50% persistenza sintomi

2 (8-16 puff) ogni 60’ o ev Anticolinergico Steroidi ev O2

Solfato di magnesio 2gr in 100 cc di S.F. in 30 minuti

Se risposta incompleta (FEV1 o PEF tra 50 e 70%, sintomi lievi- moderati) decisione individualizzata per ospedalizzazione.

Se risposta scarsa (FEV1 o PEF < 50%, sintomi gravi, pCO2> 40 mmHg) ricovero in UTI.

Gestione attacco asmatico Gestione attacco asmatico acuto in PS pediatrico acuto in PS pediatrico (Gaslini: (Gaslini: linee guida 2000)linee guida 2000)

Nell’ultimo anno in due PS italiani: 0.2% asma grave con arresto

respiratorio 0.13% asma grave in UTI

L’accesso facilitato alle strutture ospedaliere di emergenza per soggetti ad “alto rischio” di attacchi fatali riduce la mortalità

Nell’ultimo anno in due PS italiani: 0.2% asma grave con arresto

respiratorio 0.13% asma grave in UTI

L’accesso facilitato alle strutture ospedaliere di emergenza per soggetti ad “alto rischio” di attacchi fatali riduce la mortalità

D.D. nell’asma in D.D. nell’asma in età pediatricaetà pediatrica

Bronchiolite Inalazione di corpi estranei o

di latte Insufficienza cardiaca Enfisema lobare congenito Laringotracheobronchite

Bronchiolite Inalazione di corpi estranei o

di latte Insufficienza cardiaca Enfisema lobare congenito Laringotracheobronchite

OssigenoterapiaOssigenoterapia

CANNULE NASALI(max 6/L min. di O2)

L/min. FiO2

1-2 24-28%3-4 30-35%5-6 38-44%

CANNULE NASALI(max 6/L min. di O2)

L/min. FiO2

1-2 24-28%3-4 30-35%5-6 38-44%

MASCHERINA FACCIALE (Venturi)

Maggiori flussi di O2 (3-15 L/min con FiO2 24-60%)

Meno tollerata Non ricircolo di CO2

MASCHERINA FACCIALE (Venturi)

Maggiori flussi di O2 (3-15 L/min con FiO2 24-60%)

Meno tollerata Non ricircolo di CO2

Correlazione tra valori Correlazione tra valori di SaOdi SaO22 e PaO e PaO22

Sa OSa O2298 96 94 92 90

Pa OPa O22111 81 69.4 62.7 57.8

Sa OSa O2285 80 75 70 65

Pa OPa O2249.8 44.5 40.4 36.

934

Sono indicati i valori medi rilevati in condizioni di: Temperatura=37°C, pH=7.4, PaCO2=40 mmHg

Terapia pediatrica Terapia pediatrica nell’attacco asmatico nell’attacco asmatico

lievelieve

Salbutamolo ogni 20 min x 3 dosi con: Nebulizzazione:

0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)

Spray: 2 puff/10 Kg

Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/hS

Salbutamolo ogni 20 min x 3 dosi con: Nebulizzazione:

0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)

Spray: 2 puff/10 Kg

Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/hS

Se risposta soddisfacente: DIMISSIONE (salb. +

steroidi inalati a domicilio)

Se risposta insoddisfacente: AGGIUNGERE steroide

per os (prednisolone 1-2mg/Kg/die,betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die in 2-3 somm.), da continuare a domicilio

Se risposta soddisfacente: DIMISSIONE (salb. +

steroidi inalati a domicilio)

Se risposta insoddisfacente: AGGIUNGERE steroide

per os (prednisolone 1-2mg/Kg/die,betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die in 2-3 somm.), da continuare a domicilio

Terapia pediatrica Terapia pediatrica nell’attacco asmatico nell’attacco asmatico

moderatomoderato

Salbutamolo Steroide per

os O2

Salbutamolo Steroide per

os O2

Se risposta insoddisfacente: Ricovero +

Ipratropio bromuro con nebulizzazione:(< 4 aa:125-250 mcg) (> 4 aa: 250-500 mcg)

Se risposta insoddisfacente: Ricovero +

Ipratropio bromuro con nebulizzazione:(< 4 aa:125-250 mcg) (> 4 aa: 250-500 mcg)

Terapia pediatrica Terapia pediatrica nell’attacco asmatico nell’attacco asmatico

severosevero

Salbutamolo + Ipratropio bromuro

Steroide per via parenterale (metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8h, idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8h)

O2 Ricovero

Salbutamolo + Ipratropio bromuro

Steroide per via parenterale (metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8h, idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8h)

O2 Ricovero

Se risposta insoddisfacente: Ripetere inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi se inefficace trattamento più aggressivo (aminofillina in bolo: 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min., mantenimento 1 mg/Kg/h in <12 aa. e 0.5 mg/Kg/h in >12 aa e.v.; salb. e.v.10 mcg/Kg in 10 min.in bolo e poi 0.2 mcg/Kg/min.; adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg; Mg-Solfato 25-50mg/Kg e.v. in 20-30 min; UTI)

Se risposta insoddisfacente: Ripetere inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi se inefficace trattamento più aggressivo (aminofillina in bolo: 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min., mantenimento 1 mg/Kg/h in <12 aa. e 0.5 mg/Kg/h in >12 aa e.v.; salb. e.v.10 mcg/Kg in 10 min.in bolo e poi 0.2 mcg/Kg/min.; adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg; Mg-Solfato 25-50mg/Kg e.v. in 20-30 min; UTI)

Trattamento dell’attacco Trattamento dell’attacco asmatico acuto in asmatico acuto in

gravidanzagravidanza

Non differisce da quello standard Più rapido per possibili danni da

ipossia fetale Tra i 2 preferibile la terbutalina per

via inalatoria o s.c. o anche il salbutamolo

O2 per mantenere saturazione al 95% Evitare l’adrenalina, i fillinici e gli

anti-istaminici

Non differisce da quello standard Più rapido per possibili danni da

ipossia fetale Tra i 2 preferibile la terbutalina per

via inalatoria o s.c. o anche il salbutamolo

O2 per mantenere saturazione al 95% Evitare l’adrenalina, i fillinici e gli

anti-istaminici

Piano d’azione personalizzato

Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione

Piano d’azione personalizzato

Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione

Follow-upFollow-up

Follow-upFollow-up

Piano d’azione personalizzato Terapia orale e/o inalatoria corticosteroidea + 2 secondo gravità dell’asma + appuntamento per follow-up entro 48-72 h

Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione

Piano d’azione personalizzato Terapia orale e/o inalatoria corticosteroidea + 2 secondo gravità dell’asma + appuntamento per follow-up entro 48-72 h

Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione

Piano d’azione personalizzato

Istruzioni al pz. dimesso Autogestione (istruzione sull’uso del PEF, dello spaziatore e piano d’azione scritto se nuova esacerbazione)

Educazione sanitaria Norme di prevenzione

Piano d’azione personalizzato

Istruzioni al pz. dimesso Autogestione (istruzione sull’uso del PEF, dello spaziatore e piano d’azione scritto se nuova esacerbazione)

Educazione sanitaria Norme di prevenzione

Follow-upFollow-up

PEFPEF

PEF 80-100% PEF 80-100% del valore del valore migliore: migliore: NESSUN NESSUN

PROBLEMAPROBLEMA

PEF 60-80% del valore migliore:

ATTENZIONE

PEF <60% PEF <60% del valore del valore migliore: migliore: ALLARMEALLARME

Piano d’azione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso

Educazione sanitaria Questionario sintomatologico

Valutazioni periodiche specialistiche e funzionali

Norme di prevenzione

Piano d’azione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso

Educazione sanitaria Questionario sintomatologico

Valutazioni periodiche specialistiche e funzionali

Norme di prevenzione

Follow-upFollow-up

Data: ______ Paziente:______________ Valore teorico: ______±______Nostro recapito telefonico: 091.703.3669 – 703.3613

Mattina

Pranzo

Pomeriggio

Sera

SINDROMI DI ASMA DIURNI0= asintomatico1= alcuni sintomi non fastidiosi2= asma fastidioso3= asma grave

NOTTURNI0= dormito bene1= svegliato 1 sola volta:asma/tosse2= svegliato 2-3 volte: asma / tosse3= notte passata male

TERAPIA2-mimetici (salbutamolo)Parasimpaticolitici (ipratropio o oxitropio)CS inalatori (fluticasone, beclometasone)Corticosteroide per os (prednisone,betametasone)

Giorno

Piano d’azione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria

Norme di prevenzione Allontanamento cause scatenanti (inquinanti interni, esterni, fumo, stimoli professionali, fattori nutrizionali, farmaci)

Piano d’azione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria

Norme di prevenzione Allontanamento cause scatenanti (inquinanti interni, esterni, fumo, stimoli professionali, fattori nutrizionali, farmaci)

Follow-upFollow-up

Costi diretti e indiretti dell’asma Costi diretti e indiretti dell’asma prima e dopo programma prima e dopo programma

educazionaleeducazionale

PRIMAPRIMA DOPODOPON° N°

(media(media))

Costo Costo (US$)(US$)

N° N° (media)(media)

Costo Costo (US$)(US$)

AttacchiAttacchi 8.4 4.72

Visite urgVisite urg 1.66 73 0.72 31.7

Giorni Giorni degenzadegenza

6.59 1611.3 0.12 29.3

Giorni Giorni lavorativi lavorativi persipersi

9.4 702.7 2.1 546

FarmaciFarmaci 254.8 528.6

TotaleTotale 2641.8 1127.3