LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE

SANITARIE:

METODI E STRUMENTI

Enrico Mazzoli

Azienda USL di Ferrara

L’esperienza è il nome che diamo ai nostri errori

Oscar Wilde

CREARE CONDIZIONI CHE RIDUCANO LA POSSIBILITÀ DI SBAGLIARE

E LE CONSEGUENZE DI UN ERRORE QUANDO QUESTO SI SIA

VERIFICATO.

(REASON 2000)

RISK MANAGEMENT

PROCESSO SISTEMICO

AMBITO CLINICO AREA GESTIONALE

METODI, STRUMENTI E AZIONI X

IDENTIFICARE, ANALIZZARE, VALUTARE E

TRATTARE I RISCHI AL FINE DI MIGLIORARE LA SICUREZZA DEI PAZIENTI.

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

APPROCCIO SISTEMICO

MODIFICA CONDIZIONI DEL SISTEMA

MODIFICA DEI COMPORTAMENTI

PROMUOVERE UNA CULTURA DELL’IMPARARE DALL’ERRORE EVITANDO INVECE DI

NASCONDERLO.

MIGLIORAMENTO DELLE CONOSCENZE

E DELLA FORMAZIONE

ELEMENTI UMANI, TECNOLOGICI E RELAZIONALI

CHE POSSONO FAVORIRE IL VERIFICARSI DELL’ERRORE INDIVIDUANDONE LE CAUSE

PROFONDE E RIMUOVENDOLE

CAMBIO DI PARADIGMAERRORE COME FONTE DI

APPRENDIMENTO

ELEMENTO DETERMINANTE NELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

ASPETTI DI TIPO ECONOMICO-SANITARIO CORRELATI A CONTENZIOSI E VERTENZE

MEDICO-LEGALI - RICHIESTE DI INDENNIZZI

VALENZA DEONTOLOGICA PER GLI OPERATORI SANITARIIMPEGNO PER LE ORGANIZZAZIONI DEL SETTORE.

METODI E STRUMENTI

PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

PRINCIPALI STRUMENTI

APPROCCIO REATTIVOINCIDENT REPORTING

SEGNALAZIONE EVENTI MAGGIORI – EVENTI SENTINELLA

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

…

APPROCCIO PROATTIVOFMEA –FMECA

VISITA REFERENTI SICUREZZA

FOCUS GROUP

AUDIT CLINICO

SEA

REVISIONE CARTELLE CLINICHE

CHECK LIST IN SALA OPERATORIA

INCIDENT REPORTING

Una modalità standardizzata delle segnalazioni spontanee

da parte degli operatori sanitaridi eventi significativi

per la sicurezza dei pazienti

SCHEDA DI INCIDENT REPORTING

DATA BASE REGIONALE

Lo scopo

Disporre di informazioni sulla naturadegli eventi e sulle relative cause perpoter apprendere e intervenire con

leappropriate misure preventive e, più in

generale, per diffondere le conoscenze e

favorire la ricerca specifica nelle aree amaggior criticità.

COSA SEGNALARE?

NEAR MISSES

NO HARM EVENTS

EVENTI AVVERSI

EVENTI SENTINELLA

EVENTI SENTINELLA

Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio

malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente.

Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione

si renda opportuna

• un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito

• e l’implementazione delle adeguate misure correttive.

RCA

ROOT CAUSE ANALYSIS

È una procedura finalizzata ad analizzare le esatte cause di un evento indesiderato e le azioni necessarie per

eliminarle

RCAROOT CAUSE ANALYSIS

RCA

Raccolta informazioni

Cronologia narrativa e descrizione temporale

Individuare i fattori contribuenti

Gruppo multiprofessionale

RCADiagramma di Ishikawa

Diagramma di Ishikawa

Principio di Pareto

AZIONI DI MIGLIORAMENTO

- FUNZIONI FORZATE- AUTOMATIZZAZIONE, COMPUTERIZZAZIONE- SEMPLIFICAZIONE, STANDARDIZZAZIONE- PROMEMORIA, CHECKLIST, DOPPIO CHECK- REGOLE E VERIFICHE- FORMAZIONE- INFORMAZIONEDOCUMENTO FINALE CONTENENTE LE

INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA FASE ISTRUTTORIA, LA RICOGNIZIONE

BIBLIOGRAFICA, L’ANALISI E I RELATIVI STRUMENTI E LE

INDICAZIONI PER IL MIGLIORAMENTO.

Identificazione, scomposizione e analisi dei processi di lavoro e delle loro fasi

FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis

Quali sono i punti critici del mio PROCESSO?

In che punto del processo di lavoro è più probabile che si verifichi un errore?

per ogni attività indicazione dei possibili guasti ed errori e dei possibili danni conseguenti

attribuzione di un punteggio per gravità, frequenza e rilevabilità del danno seguendo delle tabelle di rischio preordinate

costruzione dell’Indice di Priorità di rischio (IPR e indicizzazione delle attività per punteggio decrescente)

Quale modifica è la più urgente?

Quale la più conveniente/fattibile?

FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis

AUDIT CLINICO

L’Audit clinico trae la propria origine dallo sviluppo dell’infermieristica moderna. Fu infatti Florence Nighingale (Firenze, 12 maggio 1820 – Londra, 13 Agosto 1910) fondatrice dell’infermieristica moderna, ad applicare per prima tale metodo di analisi alle attività clinico assistenziali durante la guerra di Crimea, nel 1854.

Prestando servizio come infermiera presso l’ospedale di Scutari, nell’attuale Albania nord occidentale, ebbe modo di verificarne l’alta mortalità (42,7%).

Confrontando questo dato con la mortalità di un ospedale da campo attiguo (2,7%) rilevò e classificò le possibili cause di decesso.

Migliorando le condizioni igienico sanitarie e gli spazi dei reparti di degenza che accoglievano i soldati feriti in battaglia, permise una drastica riduzione della mortalità.

Tratto da: M. Martini, C. Pelati, La gestione del rischio clinico, McGraw-Hill, Milano, 2011

AUDIT CLINICO

“L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli

esiti attraverso una revisione sistematica dell’assistenza, tramite criteri precisi e la

realizzazione del cambiamento.

NICE 2002

3

MISURAZIONE DEI RISULTATI

4

PRESENTAZIONE DEI RISULTATI E

AZIONI DI MIGLIORAMENTO

5SOSTENERE I

CAMBIAMENTI

1IDENTIFICARE

L’AMBITO E LO SCOPO

2SCELTA E ADOZIONE

DELLE RACCOMANDAZIONI

SIGNIFICANT EVENT AUDIT

1. Cosa è accaduto?

2. Perché è accaduto?

3. Cosa si è imparato?

4. Cosa è stato cambiato?

Riportare in forma scritta la lista delle azioni da intraprendere. Questa documentazione dovrebbe essere inviata a tutto lo staff, inclusi coloro che non hanno potuto essere presenti all’incontro

QUANDO SI VERIFICA UN EVENTO AVVERSO O AL CONTRARIO QUALCOSA

DI POSITIVO… L’EQUIPE DOVREBBE POTER

CONDIVIDERNE LE INFORMAZIONI

UN ULTIMO ASPETTO…

NON MENO IMPORTANTE…

COMUNICAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALE

EVIDENZE SCIENTIFICHE

LINEE GUIDA

COMPETENZE PROFESSIONALI

Parere positivo delle Regioni sulla bozza di accordo

NUOVE COMPETENZE INFERMIERI

Solo ritrovando se stessi nella propria opera, è possibile intuirsi come

esseri-indipendenti.

Il riconoscimento non può che passare attraverso un momento di lotta e di sfida, ossia attraverso il

conflitto tra autocoscienze.

G.W.F. Hegel

• CONOSCENZA E ANALISI DELL’ERRORE

• INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE DI ERRORE

• ANALISI DEL PROCESSO

• MONITORAGGIO DELLE MISURE MESSE IN ATTO PER LA PREVENZIONE DELL’ERRORE

• IMPLEMENTAZIONE E SOSTEGNO ATTIVO DELLE SOLUZIONI PROPOSTE

STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO…IN

SINTESI

• RACCOLTA /ANALISI DATI

• RICERCA DELLA SOLUZIONE DEL PROBLEMA

STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN ESTREMA SINTESI

Non importa che se ne parli bene o male,

l’importante è che se ne

parli! Oscar Wilde

STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN AFORISMA