La gestione assistenziale

del paziente con SLA

• Consideriamo il modello

organizzativo di riferimento

• Legge regionale 16/10/2014 n°17

( reti di patologia)

• Decreto della Direzione

Centrale Salute n°409/SPS del

22/02/2019 di approvazione

PDTA della SLATassan Got Giuliana

5/10/2019

Le reti di patologia

• Sono reti professionali che integrano

l'attività ospedaliera con l'attività

distrettuale con l'obiettivo di

assicurare la continuità

assistenziale ,definire modalità di

presa in carico e trattamento dei

pazienti su tutto il territorio

regionale in maniera identica

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5/10/2019

Cos'è un PDTA

• Percorso Diagnostico Terapeutico

Assistenziale rappresenta uno strumento

di clinical governance che attraverso

l'implementazione delle migliori evidenze

scientifiche nei contesti reali, permette di

ridurre la variabilità dei comportamenti

professionali ed organizzativi, permette un

incremento dell'appropriatezza ed

efficienza dei servizi , massimizza le

risorse, riduce gli sprechi e migliora gli

esiti di salute

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5/10/2019

La presa in carico del

paziente SLA

• -personalizzata, adattandosi e rispettando le

caratteristiche del singolo individuo

• -precoce: la segnalazione ai nodi della rete, già in fase iniziale di malattia, consente di semplificare il percorso e migliorare l'accessibilità della persona ai servizi

• -integrata, coinvolgendo tempestivamente tutti gli attori del processo terapeutico, nel rispetto della continuità delle cure e l'integrazione ospedale/territorio

• -multidisciplinare: il lavoro di équipe migliora la qualità l'efficacia e l'efficienza degli interventi

• -globale su tutti gli aspetti di vita della persona superando la frammentarietà dei servizi

• -continuativa, in ogni fase di vita/malattia del paziente

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• Unita Valutazione

Multidimensionale Distrettuale

(UVMD/UVO/EMDH) per

garantire la presa n carico

personalizzata, precoce,

integrata multidisciplinare e

globale con definizione di un

Piano Assistenziale Individuale

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STRUMENTO

Come si attua l’UVMD/UVO?

• La richiesta arriva con il modulo di segnalazione

“standard” al PUA.

• S’individuano i servizi da convocare : del Distretto

(Medico, infermiere, fisioterapista ), MMG ,

Specialisti Ospedalieri , Cure Palliative, Ass.Sociale

del Comune, Volontariato , Associazioni

• Convocazione formale all’incontro attraverso il

• fax, e-mail e tel.

• Reperimento di eventuale documentazione

precedente

• Ognuno agisce per perseguire l’ obiettivo

concordato

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Tassan Got Giuliana

5/10/2019

L’AAS n° 5 si articola in cinque Distretti con le seguenti ADI:

1.

2.

3.

4.

5.

Distretto delle dolomiti

friulane Alona POLES

Distretto Livenza –

Coord.Tiziana Danielis

Distretto Noncello

Coord. Giuliana Tassan

Got

Distretto del Sile –

Coord. Roberta Coassin

Distretto del Tagliamento

Coord. Nadia Cicuto

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PUA-

Distrettuale

Riceve le segnalazioniDa chi ha in carico il paziente

fax

e-mail

personalmente

Collabora ed orienta la domanda

Attiva prestazioni semplici per bisogni semplici

Attiva valutazioni multidimensionali per bisogni

complessi ( UVMD – UVO )

Predispone percorsi attuativi per valutazioni congiunte

(attraverso UVMD) per inserimento in strutture protette (CDR , diurni) e

contributi regionali

Vi si rivolgono i servizi sanitari,sociali, i familiari

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DIMISSIONE PROTETTA

Processo di passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura ad un'altro ( dall’ospedale a : domicilio, RSA , CDR, Hospice, strutture residenziali per disabili ) che si applica ai pazienti anziani e non, affetti da patologie croniche, limitazioni funzionali e/o disabilità; e/o da problematiche sociali in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza.

Progetto di cure integrate, NON dimissioni precoci

Protocollo operativo di continuità assistenziale di area vasta pordenonese ( 18 aprile 2012 ) tra ASS6 – CRO – AOSMA - PSG

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Strumenti per le dimissioni

protette

• Scheda di pre-segnalazione

• Scheda di segnalazione per i servizi

di rete e per l’ integrazione

Ospedale-Territorio + lettera di

dimissione infermieristica

• Richiesta ausili per la dimissione

protetta

• Scheda fisioterapica di continuità

Procedura paziente SLA al

Distretto del Noncello

• Segnalazione al PUA con

organizzazione UVMD e

convocazione di tutte le figure

che ruotano attorno al paziente

• Presa in carico del caso da

parte del Coordinatore SRT

( figura di riferimento )

• Inserimento nelle cure palliative

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5/10/2019

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CONTINUITA' DI CURE

• La continuità di cure e assistenza deve essere garantita in tutti i percorsi che i pazienti complessi , cronici , disabili giornalmente devono affrontare e che sempre più risultano frammentati a causa delle competenze ultraspecialistiche oggi esistenti

• La continuità di cura e assistenza è uno dei numerosi principi sostenuti dal WHO (World Health Organizzation ) nei numerosi documenti sullo sviluppo dell’Assistenza Sanitaria Primaria e della sua integrazione con l’assistenza ospedaliera .

• La continuità di cura e assistenza prevede un approccio bio-psico-sociale del lavoro di equipe multiprofessionalecon la partecipazione del paziente e della famiglia per affrontare i bisogni multidimensionali di salute del paziente complesso

•

INTEGRAZIONE

E’ necessario un elevato grado di

integrazione fra le varie figure

professionali per garantire una presa

in carico unitaria del paziente

A domicilio possono intervenire

svariati professionisti , il rischio è una

“Frammentazione della cura e il

disorientamento del paziente e dei

famigliari “

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Assistenza Domiciliare

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CURE DOMICILIARI •

Un insieme coordinato di attività sanitarie mediche, infermieristiche ,riabilitative integrate tra loro , con interventi tutelari e socio assistenziali per la cura della persona nella propria casa attraverso la continuità assistenziale con l'obiettivo prioritario di promuovere e sostenere il "benessere psico-fisico possibile "anche nel " tempo" di fine vita .

• I programmi di cura e di assistenza, erogabili a domicilio e sostenibili dal nucleo famigliare, concorrono inoltre ad evitare il ricorso improprio all'ospedale e ritardano il ricovero in strutture residenziali.

• I destinatari del servizio sono persone che si trovano in una condizione di fragilità

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Requisiti per le cure

domiciliari • Ambiente famigliare idoneo a sostenere il

carico assistenziale, e/o di una rete di

aiuto informale , che permetta al paziente

di ricevere un sostegno continuativo per lo

svolgimento delle attività della vita

quotidiana

• Ambiente abitativo idoneo per spazi

adeguati ,servizi igienici e riscaldamento

• Livello di complessità ed intensità di cure

compatibili con l’ambiente domestico

• Consenso alle cure domiciliari della

persona e della famiglia Tassan Got Giuliana

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PRENDERSI CURA VUOL

DIRE FARSI CARICO DI:

• PAZIENTI: a rischio ,fragili,

difficili

• PROBLEMI: evitabili,

imprevedibili, ingestibili,

disarmanti e complessi

• PERCORSI assistenziali ad alta

integrazione

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Principali interventi

infermieristici

• Valutazione tecnico professionale dei bisogni di assistenza infermieristica della persona in funzione della gestione dell’utente a domicilio

• Pianificazione dell’assistenza infermieristica con definizione quantitativa ,qualitativa e frequenza degli interventi inf.

• Esecuzione e valutazione degli interventi domiciliari sia diretti (assistenza ,educazione , relazione ), che indiretti (gestione organizzativa, bonus energia, esenzione ticket, contributo fondo SLA)

• Interventi educativi educazione per la gestione burocratica delle pratiche assistenziali affidate alla famiglia ,educazione all’uso dei presidi, ausili e altri dispositivi in dotazione alla famiglia ;educazione alla corretta applicazione delle indicazioni terapeutiche e/o farmacologiche affidate alla famiglia

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Quali sono le aree di

intervento infermieristico

• Prevenzione

• Cura

• Riabilitazione

• Educazione

La natura degli interventi sono :

• Tecnici

• Relazionali

• Educativi

Assicura inoltre la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche

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PERSONALE

INFERMIERISTICO

DOMICILIARE

• Presenza su 12 ore giornaliere per 7

giorni la settimana

• 3,5/4,5 infermieri ogni 10.000

abitanti ( 4,5 ogni 10.000 contesto

delle aree montane )

• Durante il fine settimana e nei

pomeriggi un solo operatore per

tutto il Distretto

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5/10/2019

SCALE DI VALUTAZIONE

utilizzate nella

PRESA IN CARICO

Fascicolo sanitario del paziente prevede :

•Scheda di valutazione Valgraf

•Scheda di valutazione Norton

•Scheda di valutazione dolore ad ogni

accesso

•Scheda Karnofsky ( Performance Status

Scale KPS )

con costruzione del PAI (Piano Assistenziale

individuale )

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NECESSITA'

INFERMIERISTICHE

• Sono variabili nel percorso di

cura in relazione allo stadio

della malattia e ai bisogni socio-

sanitarie della persona , può

riguardare varie sfere: cura di

sé, nutrizione, respirazione,

funzioni sfinteriche,

comunicazione, motricità

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ASPETTO

NUTRIZIONALE

• Monitoraggio continuo, educazione

nutrizionale fino alla eventuale

gestione dei possibili device come

PEG, SNG o il catetere venoso

centrale(PICC)

fornitura prodotti da parte

dell'AFIR

Sostituzione PEG domiciliare con

gastroenterologo

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Prodotti forniti

Integratori

• Addensanti per liquidi o per alimenti

• Prodotti dietetici completi per PEG e

SNG o NPT (prescrivere ciò che è in gara)

• Pompa per digiunostomie o comatosi

• Deflussori per alimentazione ( a caduta, per pompa, siringhe per tecnica "gavage" )

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ASPETTO

RESPIRATORIO

• Monitoraggio ad ogni accesso

domiciliare , fornitura

attraverso appalto esterno

( Sapio-life)del trattamento

ventilatorio, fino all'eventuale

gestione della tracheo e relativa

fornitura prodotti da parte

dell'AFIR

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TRATTAMENTO

VENTILATORIO

• Dopo la prescrizione

pneumologica ospedaliera :

• -ventilazione meccanica non

invasiva

• -dispositivo meccanico assistenza

alla tosse

• -ventilazione meccanica invasiva

( numero 2 per garantire la riserva )

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PNEUMOLOGO

DISTRETTUALE

• Autorizza la fornitura delle

attrezzature richieste e la invia

alla Ditta esterna per la

consegna che avviene già

durante il ricovero in Ospedale

per iniziare ad educare/formare

il care giver all'utilizzo.

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ASPIRATORE

• Consegna ausilio con consegna modulo

informativo con numeri di cellulare di

reperibilità (lun-dom dalle 07.30-19.30)

per eventuali problemi di mal

funzionamento ausilio

• Rinforzo educativo domiciliare

• materiale necessario per aspirazione

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Materiale fornito

• Sondini di aspirazione(minimo 1 al giorno o

quantità diversa se espressamente richiesto

dall'ORL )

• Medicazioni per la tracheo

• Fascia

• Contro cannula

• Nasi artificiali

• Spazzolino

• Tempi tecnici per avere il materiale (min.5

giorni)

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Cannula endo-tracheale Sostituzione cannula endo-tracheale nei

pazienti sottoposti a tracheotomia o ventilati

meccanicamente dovrebbe essere effettuata

ogni 2/3 mesi ( previsto dalla letteratura) , è

una manovra rischiosa che deve essere gestita

dallo specialista o dall’infermiere

appositamente formato

Il paziente quindi deve rientrare in Ospedale per

farlo , non si può fare a domicilio, forse se in

futuro ci saranno specifici accordi per tale

gestione…… per ora cerchiamo di garantire il

trasporto

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FUNZIONI SFINTERICHE

• In caso di perdita delle funzioni

vescicali e/o intestinali

eventuale

• Gestione device per la minzione

• Gestione svuotamento

intestinale

•

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Materiale fornito

• Cateteri vescicali

• Sacche catetere da gamba/ da letto

• Materiale per svuotamento intestinale

( sonde rettali , split evacuativi

enteroclismi )

• Pannoloni e trasverse con consegna

domiciliare

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Équipe multidisciplinare

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•neurologo

fisiatra Terapista

motorio

Assistenza

domiciliare

PUA

badante

associazioniVolontariato

otorino

Terapisti

occupazionaliCure palliative

psicologo

Terapista

respiratorio

nutrizionista

pneumologo

MMG

logopedista

rianimatore

gastroenterologoeducatore

Servizi

sociali

Paziente

con SLA

e care-

giver

• Grazie per l'attenzione

Tassan Got Giuliana

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