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PREMESSA

Le malattie cardiache costituiscono in Italia uno dei più im-portanti problemi di salute pubblica: esse sono, infatti, tra le principali cause di morbosità, invalidità e mortalità1.

Lo spettro delle situazioni cliniche da affrontare e gestire in ambulatorio per il follow-up di pazienti che hanno già avu-to eventi è quindi ampissimo, così come estremamente diver-

Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico: ruolo del medico di medicina generale e del cardiologo, tra sostenibilità ed appropriatezza

Roberta Rossini1, Daniela Lina2, Marco Ferlini3, Giuseppina Belotti4, Salvatore Ivan Caico5, Fabrizio Caravati6, Pompilio Faggiano7, Annamaria Iorio1, Davide Lauri8, Corrado Lettieri9,

Emanuela Teresa Locati10, Antonio Maggi11, Ferdinando Massari12, Andrea Mortara13, Luigi Moschini14, Giuseppe Musumeci15, Daniele Nassiacos16, Fabrizio Negri17, Domenico Pecora11, Simona Pierini18, Roberto Pedretti19, Pierfranco Ravizza20,

Michele Romano9, Fabrizio Oliva10

1Dipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo2U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Parma

3S.C. Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia4U.O. Elettrofisiologia, Ospedale di Treviglio, ASST Bergamo Ovest

5U.O. Cardiologia, Ospedale S. Antonio Abate di Gallarate, ASST Valle Olona, Varese6U.O. Cardiologia 1, Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, ASST dei Sette Laghi, Varese

7Cardiologia, Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Brescia8Medico di Medicina Generale, Presidente Cooperativa Medici Milano Centro

9Dipartimento Cardiotoracovascolare, ASST Carlo Poma, Mantova10Dipartimento Cardiotoracovascolare “A. De Gasperis”, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

11U.O. Cardiologia, Fondazione Poliambulanza, Brescia12U.O.C. Malattie Cardiovascolari, Fondazione IRCCS Ca’ Granda-Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

13Dipartimento di Cardiologia Clinica, Policlinico di Monza, Monza (MB)14U.O. Cardiologia, ASST Cremona-Ospedale di Cremona15S.C. Cardiologia, Ospedale Santa Croce e Carle, Cuneo16U.O. Cardiologia, Ospedale di Saronno, Saronno (VA)

17ASL 312 di Pavia, Distretto di Casteggio, Casteggio (PV)18U.O.C. Cardiologia, ASST Nord Milano, Cinisello Balsamo (MI)

19U.O. Cardiologia, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Istituto Scientifico di Tradate, Tradate (VA)20Centro Cardiologico Riabilitativo, Ospedale A. Manzoni, Lecco

The increasing rate of cardiovascular diseases, the improved survival after the acute phase, the aging of the population and the implementation of primary prevention caused an exponential increase in outpa-tient cardiac performance, thereby making it difficult to maintain a balance between the citizen-patient request and the economic sustainability of the healthcare system. On the other side, the prescription of many diagnostic tests with a view to defensive medicine and the related growth of patients’ expectations, has led several scientific societies to educational campaigns highlighting the concept that “less is more”.

The present document is aimed at providing the general practitioner with practical information about a prompt diagnosis of signs/symptoms (angina, dyspnea, palpitations, syncope) of the major cardiovascular diseases. It will also provide an overview about appropriate use of diagnostic exams (echocardiogram, stress test), about the appropriate timing of their execution, in order to ensure effectiveness, efficiency, and equity of the health system.

Key words. Appropriateness; Cardiologist; General practitioner; Outpatient visit, Patient.

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la cosa pubblica

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© 2017 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto 05.12.2016; nuova stesura 02.01.17; accettato 04.01.2017.Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.Per la corrispondenza:Dr.ssa Roberta Rossini Dipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Piazza OMS 1, 24127 Bergamo e-mail: [email protected]

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valore aggiunto dello specialista, non si può non considerare la severità della patologia in questione, unitamente alle carat-teristiche del paziente. Infatti, pur in presenza di grave cardio-patia, il valore della prestazione specialistica sulla prognosi del paziente sarà fortemente condizionato dall’aspettativa di vita del paziente stesso, dalla presenza di eventuali comorbilità, dagli strumenti diagnostico-terapeutici a nostra disposizione e, infine, dal risultato atteso.

A fronte di tutto questo permane la ferma volontà da parte della comunità cardiologica di assicurare la possibilità di accesso e l’efficacia della prestazione cardiologica quando questa è effettivamente necessaria ed in grado di modificare l’iter diagnostico-terapeutico del paziente.

Anche i tempi in cui la prestazione viene erogata devono essere congrui con la gravità della patologia sottostante. Solo una valutazione preliminare della sostenibilità del percorso cli-nico-terapeutico proposto potrà assicurare che le prestazioni previste vengano effettuate e lo siano nei tempi previsti.

Al fine di garantire quindi l’efficienza, l’efficacia e l’equità del sistema sanitario anche in regime ambulatoriale diventa centrale l’identificazione del ruolo del medico di medicina ge-nerale (MMG), del valore aggiunto di una prestazione specia-listica cardiologica nelle principali cardiopatie e la definizione dei criteri clinici per inquadrare le classi di priorità.

OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE DI INTERESSE CARDIOLOGICO

La valutazione clinica del paziente in prevenzione primaria o già affetto da cardiopatia è volta all’identificazione e alla correzione dei fattori di rischio, al controllo dell’aderenza te-rapeutica e alla sorveglianza clinica. Tali azioni vedono come attore principale il MMG, che potrà monitorare ciascuno degli obiettivi a cadenza regolare, sulla base del profilo di rischio del paziente.

Il MMG farà ricorso alla valutazione cardiologica speciali-stica laddove trovi difficoltà nella correzione dei fattori di ri-schio o nel mantenimento di un’adeguata aderenza alla tera-pia, ad esempio per la presenza di effetti collaterali, o in caso di difficile titolazione dei farmaci, e soprattutto quando vi sia un viraggio clinico del paziente che faccia sospettare l’insor-genza di una patologia cardiaca o una riacutizzazione di una patologica cardiaca cronica.

Il ruolo del MMG nei confronti dei pazienti con malattie croniche è altresì quello di ascoltare i loro bisogni, supportarli nello sviluppare le conoscenze, le competenze e la fiducia per adottare le misure più efficaci per gestire la propria salute e prendere decisioni appropriate in merito alla cura e all’assi-stenza anche attraverso l’integrazione multiprofessionale.

Correzione dei fattori di rischio/raggiungimento dei target terapeutici È importante procedere all’accurata raccolta anamnestica di ciascun paziente al fine di identificare il suo profilo di rischio. Nel caso della cardiopatia ischemica, è importante che ven-gano valutati in modo accurato e prioritario pazienti che pre-sentano un rischio più elevato (es. familiarità per cardiopatia ischemica in giovane età, familiarità per cardiomiopatia, pre-senza di ipertensione arteriosa, diabete mellito, storia di car-diopatia). Lo screening di soggetti di età <40 anni senza fattori di rischio cardiovascolare non è raccomandato. Interventi in-tensivi e strutturati nella medicina generale contribuiscono alla

sificato può essere l’outcome clinico e quindi la conseguente necessità ed intensità del follow-up richiesto. In molti casi, chi sopravvive ad una forma acuta diventa un malato cronico con notevoli ripercussioni sulla qualità della vita e sui costi econo-mici e sociali che la società deve affrontare.

Al volume di prestazioni ambulatoriali necessario per la gestione di coloro che sono oggetto di prevenzione seconda-ria e con stabilità clinica, si sommano poi le prestazioni richie-ste per la valutazione di pazienti in cui si sospetta l’insorgenza di un nuovo, rilevante problema cardiologico per l’insorgenza di sintomi sospetti per cardiopatia. È evidente come sia diffi-cile integrare la gestione delle prestazioni ambulatoriali del paziente cronico con quelle del paziente con attualità cliniche.

Il quadro generale è reso ancor più complesso dalla pro-gressiva implementazione della prevenzione cardiovascolare primaria, volta alla correzione dei fattori di rischio cardiova-scolare, anche nei pazienti che non presentano patologia car-diologica nota o sospetta. Anche questo ha infatti contribuito ad incrementare la richiesta di prestazioni cardiologiche am-bulatoriali. Inoltre, non va trascurato che anche il progressivo incremento dell’aspettativa di vita con il conseguente aumen-to della popolazione anziana, e dei pazienti fragili, ha ulterior-mente contribuito, nel recente passato, alla lievitazione dei numeri delle prestazioni cardiologiche ambulatoriali.

Infine anche la prescrizione di numerosi esami diagnostici in un’ottica di medicina difensiva e talvolta finalizzata a ri-spondere alle aspettative dei cittadini-utenti ha contribuito a moltiplicare ulteriormente i numeri.

È ben noto che in questo scenario il volume delle presta-zioni richieste al cardiologo in regime ambulatoriale è enorme ed altrettanto nota è la difficoltà di conciliare il volume di pre-stazioni richieste con le risorse quantitativamente limitate ed effettivamente disponibili rispetto alla domanda delle stesse, in tempo utile.

Nella gestione ambulatoriale del paziente di interesse car-diologico, ciò che in primis andrebbe considerato è il valore aggiunto che una valutazione specialistica cardiologica, clini-ca e/o strumentale è in grado di fornire al singolo paziente, nonché la sostenibilità di tali richieste (Figura 1). In merito al

Appropriatezza prescrittiva

Valore aggiunto

Sostenibilità

Figura 1. Valutazione specialistica cardiologica clinica e/o strumentale in ambito ambulatoriale: relazione tra valore ag-giunto, appropriatezza e sostenibilità economica.

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Gestione ambulatoriale del paziente di interesse cardiologico

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cardiologica in tempi rapidi, in taluni casi anche con invio del paziente direttamente in Pronto Soccorso14.

Al fine di una corretta diagnosi di angina, nella raccolta anamnestica, è molto importante valutare la tipicità dei sin-tomi (Figura 2). Si ricorda, infatti, che la diagnosi di angina è esclusivamente clinica ed è pertanto fondamentale che il me-dico ponga al paziente domande chiare e precise per verifica-re quanto il sintomo riferito sia tipico, tenendo in considera-zione anche la capacità di esprimersi del paziente, l’eventuale “barriera linguistica” e la soglia del dolore del paziente15. Si ricorda che sintomi atipici sono più frequenti nei soggetti anziani, nelle donne, nei pazienti diabetici, nei pazienti con insufficienza renale e demenza. In tutti questi casi è fonda-mentale la valutazione del profilo di rischio cardiovascolare del paziente e la formulazione di domande precise e chiare volte ad un’accurata definizione della sintomatologia14.

Dispnea Il problema della dispnea è epidemiologicamente rilevan-te, giustificando circa il 10% degli accessi in dipartimenti di emergenza, dove in oltre due terzi dei pazienti la causa della dispnea riconosce problematiche di natura cardiologica16. Tut-tavia, il timore di non identificare correttamente la natura della dispnea può comportare iter diagnostici-strumentali articolati ed eseguiti in maniera inappropriata. L’elemento centrale per l’interpretazione della dispnea è l’inquadramento del profilo clinico di presentazione del paziente. In tale contesto diventa fondamentale che il MMG ipotizzi e cerchi di escludere che si tratti di dispnea secondaria a patologia non cardiaca. Nell’ete-rogeneità degli scenari clinici, per la ricerca della causa eziolo-gica della dispnea sarà fondamentale un’accurata definizione del profilo anamnestico (fattori di rischio cardiovascolare che inducono a ricondurre la dispnea ad equivalente ischemico rispetto a forme concomitanti che possono giustificare il sin-tomo) e clinico per identificare eventuali segni di congestione (es. stasi polmonare, edemi, turgore giugulare). Esami di labo-ratorio che possono aiutare nell’inquadramento diagnostico (stato anemico, insufficienza renale, valori di peptide natriu-retico cerebrale [BNP]) sono da considerarsi parte integrante della valutazione clinica del paziente con dispnea da parte del MMG17. Oltre a queste componenti diventa importante, nello scenario epidemiologico, relazionare il sintomo con l’età del paziente, le plurime comorbilità che potrebbero di per sé giustificare la presenza di dispnea in assenza di scompenso cardiaco oppure aggravarla, e il grado di fragilità del paziente. Il riscontro clinico di segni di congestione deve orientare verso una diagnosi di scompenso.

Considerando l’ampio scenario clinico, proponiamo una flow-chart che possa in qualche modo aiutare nel dirimere la causa cardiologica della dispnea ed indirizzare il paziente verso un approfondimento cardiologico clinico-strumentale (Figura 3).

Cardiopalmo Il cardiopalmo o le palpitazioni sono tra i sintomi riportati più frequentemente dal paziente ambulatoriale. Solitamente sono manifestazioni benigne, ma occasionalmente potrebbero es-sere la manifestazione di una patologia a possibile prognosi infausta. Il timore di non riconoscere quest’ultima condizione può portare, anche in questo caso, alla prescrizione di test diagnostici multipli in maniera inappropriata, non arrivando, peraltro, alla diagnosi definitiva.

prevenzione di recidive cardiovascolari e riducono le ospeda-lizzazioni2. Le linee guida europee sulla prevenzione mettono al centro il ruolo del MMG che dovrebbe valutare il profilo di rischio del paziente, intervenire sulla correzione dei singoli fat-tori di rischio ed educare il paziente ad un corretto stile di vita3.

È importante sottolineare che lo stile di vita contribuisce a determinare il 50% della prognosi in termini di sopravvivenza e di qualità di vita, sia per soggetti esenti da eventi clinici, sia per portatori di molteplici fattori di rischio cardiovascolare con o senza pregressi eventi clinici4.

Tuttavia, i target cardiovascolari nella medicina generale spesso non sono raggiunti5-7. Risulta, pertanto, fondamentale uno sforzo congiunto al fine di garantire l’applicazione delle raccomandazioni delle linee guida nella pratica clinica.

Aderenza terapeuticaL’aderenza è stata definita come il coinvolgimento attivo, vo-lontario e collaborativo del paziente in un comportamento atto a produrre un risultato terapeutico8. L’aderenza terapeu-tica è stata soprannominata la prossima frontiera nel miglio-ramento della qualità e rappresenta al giorno d’oggi parte im-portante della ricerca cardiovascolare di outcome clinico9-11. L’aderenza alla terapia si è rivelata costo-efficace sia in termini clinici che economici nelle patologie croniche come lo scom-penso cardiaco, l’ipertensione essenziale, l’ipercolesterolemia e il diabete.

Sia l’adesione ad un corretto stile di vita, sia l’aderenza alla terapia medica nel lungo periodo risentono favorevolmente di strategie rivolte al miglioramento dell’organizzazione e di un impego globale da parte del mondo sanitario: tutti i tecnici della salute (principalmente medici, infermieri e farmacisti) e tutti i “laici” che compongono la variegata galassia di quanti si prendono cura (caregivers) dei pazienti si devono sentire impegnati a contribuire, ciascuno per la propria parte, al man-tenimento di uno stile di vita corretto e della terapia medica cronica. Organizzazioni sanitarie e associazioni professionali devono impegnarsi a promuovere ogni forma di educazione in tal senso, sia del personale tecnico, sia di quello civile12,13.

Sorveglianza clinica Il MMG dovrebbe interrogare sempre il paziente, indagando un’eventuale presenza di sintomatologia sospetta e lo stato funzionale del paziente, ponendo domande semplici e preci-se. In caso di presenza di sintomi di richiamo cardiologico è importante approfondire il periodo di insorgenza di tali sin-tomi, la loro intensità, la capacità funzionale del paziente, le situazioni in grado di scatenare i sintomi e le modalità di re-gressione degli stessi. Sarà importante anche valutare la pre-senza e la gravità di eventuali altre comorbilità (es. la presenza di anemia in un soggetto con angina o deterioramento della funzione renale in un paziente con segni di scompenso). Tali aspetti, infatti, sono fondamentali per porre la diagnosi, cer-care di definire la gravità della patologia in atto e stratificare il rischio e per identificare il valore aggiunto dello specialista e il timing della presentazione da richiedere.

Angina La presenza di angina andrebbe sempre, periodicamente in-dagata in pazienti con fattori di rischio coronarico o già af-fetti da cardiopatia ischemica da parte del MMG. L’angina di recente insorgenza o la presenza di angina ingravescente, in relazione ad attività moderate o lievi impone una valutazione

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• Avverte una delle seguenti sensazioni:

• Dolore al petto?

• Peso al petto? Appoggiando la mano aperta sullo sterno

• Oppressione al petto?

• Dolore interscapolare?

• Stringere, chiudere la gola?

• Dolore alla spalla e/o al braccio sinistro (specie se associato ad uno dei suddetti sintomi)?

• Affanno, mancanza di fiato, insorto di recente, specie in soggetti diabetici?

• La sintomatologia insorge per lo più sotto sforzo o quando si arrabbia?

• La sintomatologia dura qualche minuto e passa con il riposo e/o dopo l’assunzione di nitrati sl?

• La sintomatologia si associa a sudorazione?

• La sintomatologia è analoga a quella che aveva in passato quando è stata fatta diagnosi di cardiopatia ischemica?

NO SI

I sintomi sono di recente insorgenza (<1 mese), o sono ingravescenti, insorgono più volte al giorno, o anche a riposo?

Sintomatologia atipica Visita cardiologica urgenteVisita cardiologica (non urgente)

NO SI

QUESTIONARIO PER VALUTARE LA SINTOMATOLOGIA ANGINOSA

*Nei pazienti affetti da angina cronica, cioè cronicamente sintomatici per angina, andrà monitorata la stabilità della sintomatologia: chiedere se la sintomatologia si manifesta sempre per gli stessi sforzi o se c’è un abbassamento della soglia

Figura 2. Questionario per la valutazione clinica da parte del medico di medicina generale di un paziente con sintomatologia sospetta/dubbia per angina pectoris.

DISPNEA cronica o progressiva

Anamnesi, segni di interessamento polmonare acuto/cronico, esami di laboratorio ev. ECG

Storia/segni di patologia polmonare primitiva?

SI

Gestione ambulatoriale/indagini radiologiche‐

laboratorio/specialista di competenza

NO

Elevato sospetto clinico di cardiopatia

Visita cardiologica

elevato grado di fragilità/peggioramento funzione renale‐anemizzazione

Presenza di segni di congestione?

Tentativo di titolazione diuretico (MMG)(gestione multidisciplinare delle comorbidità)

Mancata risposta clinica

SI?

SI

NO

SI NO

NO

SC noto?

Figura 3. Flow-chart per la valutazione clinica da parte del medico di medicina generale (MMG) di un paziente con dispnea.ECG, elettrocardiogramma.

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dio sincopale, escludendo altra forma di perdita di conoscen-za non sincopale (es. crisi comiziali totali o parziali). A tale proposito, si ricorda che la sincope è una perdita di coscienza transitoria causata da una momentanea e globale ipoperfu-sione cerebrale caratterizzata da rapida insorgenza, breve du-rata e rapido e completo recupero spontaneo.

La sincope neuromediata si riferisce tradizionalmente a un gruppo eterogeneo di condizioni in cui riflessi cardiovascola-ri, che sono normalmente utili per controllare la circolazione, possono diventare inappropriati ad intermittenza, in risposta a un trigger, causando una rapida caduta della pressione arte-riosa e quindi l’ipoperfusione cerebrale.

Le sindromi da intolleranza ortostatica sono una causa co-mune di sincope negli anziani e sono di solito secondarie ad insufficienza autonomica, all’utilizzo di farmaci vasodilatatori o alla deplezione di volume, correlata a disidratazione anche per l’uso di diuretici.

Le aritmie sono la causa più comune di sincope cardiaca, ma alcune cardiopatie, come ad esempio la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva o la stenosi aortica severa, possono an-ch’esse causare la sincope in alcune circostanze.

La presentazione del paziente presenta una distribuzione bimodale sulla base dell’età: negli adolescenti e giovani adulti un meccanismo riflesso è il più comune; nei pazienti di età >65 anni devono essere sospettate una causa cardiaca o l’i-potensione ortostatica.

La valutazione del paziente dopo un episodio di perdita di conoscenza è illustrato nella Figura 5.

Nei casi in cui la sincope si verificasse nei pazienti portatori di pacemaker, defibrillatori o loop recorder, vi sarebbe indica-zione a valutazione cardiologica, con controllo del dispositivo o, qualora il paziente sia in telemonitoraggio, al controllo in remoto interagendo con il centro di riferimento.

FACILITAZIONE DELLA COMUNICAZIONE TRA MEDICO DI MEDICINA GENERALE E SPECIALISTA

Uno degli ostacoli alla gestione integrata e condivisa del fol-low-up del paziente cardiopatico è rappresentato dalla diffi-coltà di comunicazione tra MMG e specialista. La lettera di dimissione è certamente la più importante forma di comu-nicazione tra l’ospedale e il territorio ed è pertanto essen-

La raccolta dettagliata della storia clinica personale e fa-miliare può orientare sulla natura aritmica o meno del cardio-palmo e sul possibile rischio associato18. Tra gli elementi più importanti nella raccolta anamnestica da parte del MMG che potrebbero indirizzare verso una visita specialistica cardiolo-gica sono: a) la natura non extrasistolica isolata del disturbo (“perdita di un battito”), ma la tachicardia protratta, specie se a insorgenza e a remissione improvvisi (modalità “on-off”, che renderebbe meno probabile la diagnosi di una semplice tachicardia sinusale), b) l’eventuale familiarità per morte im-provvisa e/o episodi lipotimici o sincopali del paziente, c) il cardiopalmo associato a segni di congestione polmonare19, d) il cardiopalmo associato ad angina o dolore precordiale. Nell’ipotesi si sospetti una tachicardia sinusale, sarebbe sem-pre opportuno che il MMG (ove possibile) escluda che si tratti di una forma secondaria ad altra patologia (es. anemia, tireo-tossicosi, embolia polmonare, stato ansioso, ecc.).

L’elettrocardiogramma (ECG) basale è un test di primo li-vello che dovrebbe essere eseguito nella maggior parte dei pazienti. L’ECG può essere eseguito anche presso gli ambu-latori dei MMG. La refertazione può essere effettuata anche con modalità di telemedicina. Data la ristretta finestra tempo-rale (massimo 10 s), è improbabile la registrazione di un’arit-mia al momento dell’esecuzione, se non persistente (tipica-mente la fibrillazione atriale [FA]), ma alcuni segni possono aiutare a restringere le possibilità di diagnosi differenziale delle palpitazioni. Alcuni dei segni più comuni sono illustrati nella Figura 4.

Sincope La sincope e la pre-sincope sono un sintomo non infrequente nei pazienti ambulatoriali; nella maggioranza dei casi sono una condizione benigna, ma è importante riconoscere pre-cocemente i casi associati a una prognosi infausta, anche a breve termine.

L’inquadramento iniziale è basato su una raccolta accu-rata dell’anamnesi e sull’esecuzione dell’esame obiettivo; la clinica e soprattutto la modalità di insorgenza della sincope permettono in molti casi di arrivare alla diagnosi di sincope neuromediata, che non richiede terapia, se non l’educazione alle misure preventive, ed ha una prognosi benigna20.

È fondamentale che il MMG accerti, tramite un’accurata raccolta anamnestica, se si è effettivamente trattato di episo-

SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI CAUSA SUGGERITA DI CARDIOPLAMO

• PR corto, onda delta

• Ingrandimento atriale sinistro, ipertrofia ventricolaresinistra, extrasistolia atriale

• Extrasistolia ventricolare con morfologia a bloccodi branca sinistra e asse verticale

• Extrasistolia ventricolare con morfologia a bloccodi branca destra e deviazione assiale sinistra

• Onde Q

• Blocco atrioventricolare completo

• Intervallo QT allungato

• Onde T invertite in V2, con o senza onde epsilon

• Tachicardia da rientro atrioventricolare (sindrome di WPW)

• Fibrillazione atriale

• Tachicardia ventricolare idiopatica a originedall’ efflusso ventricolare destro

• Tachicardia ventricolare idiopatica fascicolare sinistra

• Extrasistolia ventricolare, tachicardia ventricolare sostenutao non sostenuta

• Extrasistolia ventricolare, tachicardia ventricolare polimorfa

• Tachicardia ventricolare polimorfa

• Displasia aritmogena del ventricolo destro

Figura 4. Rilievi elettrocardiografici patologici e possibili cause di cardiopalmo.WPW, Wolff-Parkinson-White.

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L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che dal 20% al 40% della spesa sanitaria (almeno il 30% negli Stati Uniti) sia dovuta a un utilizzo inefficiente delle risorse21-23 .

Nel 2010 è nata la campagna dell’American Board of In-ternal Medicine Foundation denominata “Choosing Wisely”, che proponeva ad ogni Società Scientifica specialistica di in-dividuare una lista di 5 test diagnostici o trattamenti (Top Five List) ad alto rischio di inappropriatezza24-27.

Un esame si definisce appropriato quando condiziona le scelte terapeutiche, specie se può contribuire in modo signifi-cativo a migliorare la prognosi o la qualità di vita del paziente. Al contrario, un esame inappropriato potrebbe potenzialmen-

ziale che contenga le informazioni necessarie al MMG per la corretta gestione del paziente dopo la dimissione15. Tuttavia, anche in conseguenza della riduzione dei tempi di ospedaliz-zazione, il MMG si trova spesso a gestire problematiche che in passato erano affrontate in ambito ospedaliero, come ad esempio la titolazione della terapia farmacologica.

In quest’ottica, diventa di fondamentale importanza la pos-sibilità di creare un filo diretto tra territorio ed ospedale in modo tale che il MMG e lo specialista possano scambiare in tempi utili informazioni per la corretta gestione del paziente, senza neces-sariamente ricorrere a prestazioni ambulatoriali specialistiche.

Una possibile modalità di comunicazione facilitata è il te-leconsulto, che può avvenire tramite posta elettronica certifi-cata (PEC) o numero telefonico dedicato. In generale, potreb-be essere prevista la figura di un case manager ospedaliero, che funga da filtro ed indirizzi per competenza le richieste di consulto del MMG allo specialista di riferimento e all’interno di ogni Unità Operativa potrebbero essere individuati spazi di attività medica dedicata (Figura 6).

APPROPRIATEZZA: “CHOOSING WISELY”

Il progressivo, esponenziale aumento, negli ultimi anni, del numero di esami diagnostici e prestazioni terapeutiche in am-bito cardiologico ha numerose cause, tra cui l’invecchiamento demografico, la disponibilità di tecnologie innovative e la cre-scita delle aspettative della popolazione, con un livellamento verso l’alto degli standard di vita. È stato ipotizzato, infatti, che fino a un terzo di tutte le indagini cardiologiche non inva-sive possono risultare inappropriate.

Valutazione cardiologica specialistica

Episodio di perdita di conoscenza

Rapida insorgenza, breve durata, completo recupero spontaneo

Sincope vaso‐vagale o da ipotensione ortostatica o situazionale

Indicazioni su norme comportamentali

NO

Valutare natura non sincopale(es. crisi parziale o totale)

SI

• Esame obiettivo• Misurazione PA clino e ortostatismo• ECG

SI

Riscontro almeno 1 dei seguenti fattori:• ECG patologico• insufficienza cardiaca (storia o segni fisici)• sincope durante lo sforzo• storia familiare di morte cardiaca improvvisa in persone di età

<40 anni e/o una anomalia cardiaca ereditaria• dispnea di nuova insorgenza o inspiegabile• riscontro di soffio al cuore

NO

SINO

Figura 5. Flow-chart per la valutazione clinica da parte del medico di medicina generale di un paziente con episodio sincopale.ECG, elettrocardiogramma; PA, pressione arteriosa.

CASE MANAGER

MMG

SPECIALISTA 1

SPECIALISTA 2

Figura 6. Modello organizzativo del teleconsulto tra medico di medicina generale (MMG) e ospedale (con posta elettronica certificata o linea te-lefonica): il case manager ospedaliero dedicato indirizza le richieste allo specialista di riferimento.

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OBIETTIVI PRINCIPALI DELLA VALUTAZIONE CLINICA NEI PIÙ FREQUENTI QUADRI DI PATOLOGIA DI PERTINENZA CARDIOLOGICA

La Tabella 1 riassume la tempistica di programmazione di pre-stazioni cardiologiche specialistiche per il follow-up di pazienti con patologia cardiaca nota e la Tabella 2 elenca gli obiet-tivi principali di una valutazione clinica nei principali quadri di patologia di pertinenza cardiologica evidenziando il valore aggiunto o meno di un’eventuale valutazione specialistica da parte del cardiologo rispetto al MMG.

Ipertensione arteriosa La prevalenza generale di ipertensione arteriosa si aggira in-torno al 30-45% della popolazione, con un brusco incremen-to con l’età33.

La misurazione della pressione arteriosa dovrebbe costitu-ire parte essenziale della visita medica del MMG e dovrebbe essere rilevata ad ogni controllo clinico dei pazienti, soprattut-to dopo i 40 anni e in presenza di storia familiare di iperten-sione o di altri fattori di rischio cardiovascolare. La valutazione del rischio cardiovascolare globale dovrebbe diventare parte integrante dell’attività del MMG per la prevenzione delle ma-lattie cardiovascolari dei propri assistiti.

La valutazione iniziale di un paziente con ipertensione ar-teriosa dovrebbe mirare a confermare la diagnosi, identificare

te essere dannoso per il paziente, generando, peraltro, costi inutili sulla spesa sanitaria.

Ad esempio, secondo le linee guida, un esame ecocardio-grafico non è indicato come controllo periodico routinario in tutti i pazienti affetti da cardiopatia in assenza di segni/sin-tomi di cambiamento dello stato clinico28. In casi selezionati, come ad esempio nei pazienti affetti da valvulopatia, l’esame ecocardiografico è indicato ad un timing variabile a seconda della gravità della valvulopatia e sempre in caso di viraggio clinico del paziente (Tabella 1)29,30.

Similmente, l’esecuzione di un test provocativo in pazienti asintomatici, senza storia di cardiopatia ischemica, non è rac-comandata, mentre potrebbe essere presa in considerazione nel paziente diabetico31. Nei pazienti con cardiopatia ische-mica nota, le linee guida americane sulla rivascolarizzazione miocardica non raccomandano di eseguire routinariamente un test provocativo nel paziente asintomatico32. Le linee gui-da europee consigliano una valutazione funzionale precoce in soggetti asintomatici solo in particolari sottogruppi di pa-zienti rivascolarizzati ad elevato rischio, mentre prendono in considerazione l’esecuzione routinaria dello stress test dopo almeno 2 anni dall’angioplastica coronarica (PCI) e dopo 5 anni da una rivascolarizzazione chirurgica31 (classe di racco-mandazione IIb, livello di evidenza C) (Tabella 1).

Tabella 1. Tempistica di programmazione delle prestazioni cardiologiche specialistiche per il follow-up di pazienti con patologia cardiaca nota.

Patologia Ecocardiogramma Test da sforzo Visita

3M 6M 12M 24M 3A 5A 3M 6M 12M 24M 3A 5A 3M 6M 12M 24M 3A 5A

Insufficienze valvolari (pazienti asintomatici con FE conservata)

Insufficienza aortica lieve

Insufficienza aortica moderata /

Insufficienza aortica severaa / /

Insufficienza mitralica lieve

Insufficienza mitralica moderata /

Insufficienza mitralica severaa /

Dilatazione aorta ascendente

Stenosi valvolari (pazienti asintomaticicon FE conservata)

Stenosi aortica lieve /

Stenosi aortica moderata /

Stenosi aortica severa /

Stenosi mitralica con AVM >1.5 cm2 /

Stenosi mitralica con AVM 1.0-1.5 cm2 /

Stenosi mitralica con AVM <1.0 cm2 /

CAD

CAD stabile post-PCI

CAD stabile post-CABG

A, anni; AVM, area valvolare mitralica; CABG, bypass aortocoronarico; CAD, cardiopatia ischemica; FE, frazione di eiezione; M, mesi; PCI, angioplastica coronarica., indicazioni tratte dalle linee guida americane29., indicazioni tratte dalle linee guida europee30./, indicazioni tratte da entrambe le linee guida americane29 ed europee30. aSe cambiamento di FE e delle dimensioni del ventricolo sinistro: più frequentemente.

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Tabella 2. Valutazione clinica per i principali quadri di patologia cardiaca: obiettivi, strumenti, valore aggiunto della prestazione specialistica e organizzazione del follow-up.

Patologia Obiettivo primario Strumenti Valore aggiuntodello specialista

Prestazione

Prevenzione primaria Riduzione rischio CV Correzione dei FR(modifica dello stile di vita, tp farmacologica)

–* Follow-up presso MMG

Ipertensione arteriosa

IPA inquadramento iniziale Escludere forme secondarieAdeguato controllo della PA con tpVerifica danno d’organo

Screening di laboratorioControllo della PAECG/ECO

+ 1 ECG/ECO

IPA follow-up: PA ben controllata senza significativa IVS

Adeguato controllo della PA Controllo della PA –* Follow-up MMGEventuale rivalutazione dopo 5 anni

IPA follow-up: PA non ben controllata/con significativa IVS

Adeguato controllo della PA e prevenzione della progressione di danno d’organo

Controllo della PA –* Follow-up MMG

Cardiopatia ischemica

CAD a basso rischio, con rivascolarizzazione completa

Sorveglianza clinicaCorrezione dei FRAderenza alla tp

Valutazioni cliniche –*

CAD ad alto rischio e/o rivascolarizzazione incompleta

Sorveglianza clinicaCorrezione dei FRAderenza alla tp

Valutazioni cliniche + Controlli clinici cardiologici ± stress test

CAD dopo SCA Sorveglianza clinicaCorrezione dei FRAderenza alla tpValutare durata DAPT

Valutazioni cliniche + Controlli clinici cardiologici (6, 12, 24 mesi)

CAD con necessità di tp antitrombotica complessa (es. triplice tp con antiaggreganti e anticoagulante)

Sorveglianza clinicaCorrezione dei FRAderenza alla tpValutare durata DAPT, regime tp antitrombotica e sorveglianza del rischio ischemico ed emorragico

Valutazioni cliniche + Controlli clinici cardiologici (specie nei primi 12 mesi dopo PCI)

Fibrillazione atriale

FA primo riscontro Valutazione del rischio ischemico ed emorragicoEscludere cardiopatia sottostanteStrategia terapeutica: tp anticoagulante, strategia di controllo del ritmo vs strategia di controllo della FC

Valutazione clinicaECO

+

FA permanente in follow-up (strategia di controllo della FC) in NAO

Aderenza alla tpControllo periodico degli esami ematochimici con calcolo clearance creatinina per eventuale necessità di aggiustamento della posologiaValutazione del rischio ischemico ed emorragicoControllo della FC

Valutazione clinicaEsami ematochimiciECG

– Follow-up presso MMG/Centro TAO

FA permanente in follow-up (strategia di controllo della FC) in TAO

Aderenza alla tpControllo periodico INRValutazione rischio ischemico ed emorragicoControllo FC

Valutazione clinicaEsami ematochimici ECG

– Follow-up presso MMG/Centro TAO

FA parossistica/persistente in follow-up (strategia di controllo del ritmo) in TAO

Aderenza alla tpControllo periodico dell’INRValutazione del rischio ischemico ed emorragicoControllo della FC


– ECG periodicoControllo cardiologico specie se eventi ricorrenti

(continua)

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vraccarico ventricolare sinistro che indica un maggior rischio cardiovascolare35. La visita cardiologica non dovrebbe costitui-re un esame di routine nella valutazione del paziente iperteso, ma dovrebbe essere eventualmente richiesta dal MMG in un secondo tempo, in caso di inadeguato controllo farmacologi-co della pressione arteriosa e in caso di sospetta ipertensione secondaria o in presenza di danno d’organo. In questo am-bito la visita cardiologica può essere prescritta elettivamente, senza carattere di urgenza.

L’esame ecocardiografico è un esame molto più sensibi-le dell’ECG nell’identificare l’ipertrofia ventricolare sinistra36. Dovrebbe costituire parte integrante della valutazione basale del paziente iperteso come esame aggiuntivo al termine del completamento degli esami di routine. In assenza di sintoma-tologia specifica da parte del paziente che possa far sospet-tare un’attualità cardiologica, l’esame ecocardiografico può costituire un esame elettivo, da effettuare nel follow-up suc-cessivo del paziente. In presenza di un esame basale normale e di ipertensione arteriosa ben controllata dalla terapia medi-ca non esiste indicazione a ripetere un esame ecocardiografi-co prima di 5 anni, a meno del verificarsi di nuove condizioni cliniche che lo rendano necessario.

le cause di una eventuale ipertensione secondaria, valutare il rischio cardiovascolare e la presenza di danno d’organo. Questo comporta misurazioni pressorie ripetute, la raccolta di un’attenta anamnesi personale e familiare, un accurato esa-me obiettivo, l’esecuzione di esami di laboratorio e di altri test diagnostici, ove necessario.

Alcuni accertamenti vanno eseguiti in tutti i pazienti, altri solo in specifici gruppi di pazienti. In tutti i pazienti è oppor-tuno che il MMG esegua misurazioni pressorie, consigliando al paziente anche automisurazioni a domicilio. È importante, inoltre, che il paziente iperteso venga sottoposto alla ricerca di danno d’organo. La presenza di danno d’organo asinto-matico rappresenta, infatti, una determinante importante del rischio cardiovascolare globale e uno stadio intermedio nel continuum della malattia cardiovascolare.

Il cuore rappresenta uno dei principali organi bersaglio dell’ipertensione e in questo contesto si inserisce il ruolo del cardiologo nella gestione del paziente iperteso, in collabora-zione con il MMG. Un ECG basale a 12 derivazioni dovrebbe far parte integrante della valutazione di routine del paziente iperteso alla ricerca di ipertrofia ventricolare sinistra34. L’ECG può essere utilizzato anche per identificare il pattern di so-

Tabella 2. (segue)

Patologia Obiettivo primario Strumenti Valore aggiuntodello specialista

Prestazione

Scompenso cardiaco

SC cronico in paziente anziano (>75 anni) con multiple comorbilità non cardiache (>3 Charlson)/fragilità di grado medio-alto

Aderenza alla tp (gestione del diuretico in base a peso/sintomi-segni di congestione)Gestione della multicomorbilità

Valutazione clinicaEsami ematochimici

–/+ Follow-up presso il MMG con integrazione del sostegno specialistico*Eventuale controllo se in stabilizzazione clinica

SC primo episodio in paziente con identificata patologia cardiaca reversibile

Aderenza alla tpSorveglianza clinica


–/+ Controlli (2 anni) a meno di instabilizzazione clinicaFollow-up presso MMG per forme a completa guarigione

SC con disfunzione ventricolare sinistra moderato-severa di natura ischemica/non ischemica

Aderenza alla tpSorveglianza clinica (controllo peso, PA, FC) periodica

Valutazione clinicaEsami di laboratorio/strumentali

+ Controlli periodici 6-18 mesi a seconda del grado di stabilità

SC in giovane paziente affetto da CMPD

Aderenza alla tpSorveglianza clinica (controllo peso, PA, FC)Identificazione di fattori prognostici avversi (ev. valutazione a tp non farmacologiche avanzate) Screening familiare


+ Controlli periodici 6-12 mesi presso centri di riferimento

SC in giovane paziente con altre forme di cardiomiopatia

Aderenza alla tpSorveglianza clinica (controllo peso, PA, FC)Identificazione di fattori prognostici avversi (ev. valutazione a tp non farmacologiche avanzate)Screening familiare


+ Controlli periodici 6-12 mesi presso centri di riferimento

CAD, cardiopatia ischemica; CMPD, cardiomiopatia dilatativa; CV, cardiovascolare; DAPT, duplice terapia antiaggregante; ECG, elettrocardiogram-ma; ECO, ecocardiogramma; FA, fibrillazione atriale; FC, frequenza cardiaca; FR, fattori di rischio; INR, international normalized ratio; IPA, iperten-sione arteriosa; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; MMG, medico di medicina generale; NAO, nuovi anticoagulanti orali; PA, pressione arteriosa; PCI, angioplastica coronarica; SC, scompenso cardiaco; SCA, sindrome coronarica acuta; TAO, terapia anticoagulante orale; tp, terapia. +, valore aggiunto della prestazione specialistica; -/+ dubbio valore aggiunto della prestazione specialistica; –, nessun valore aggiunto della prestazione specialistica. *può essere utile una valutazione specialistica laddove non siano raggiunti gli obiettivi primari.

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Appare, pertanto, ragionevole che il paziente venga riva-lutato dallo specialista cardiologo al compimento dei 12 mesi dopo una SCA al fine di rivalutare un eventuale proseguimen-to della DAPT.

La triplice terapia antitrombotica Circa il 6-8% dei pazienti trattati con PCI ha indicazione ad as-sumere un anticoagulante orale per la presenza di FA, protesi valvolari meccaniche o tromboembolismo venoso43. La necessi-tà di una DAPT dopo impianto di stent o nei pazienti con SCA in associazione alla terapia anticoagulante porta ad un aumentato rischio di sanguinamento, con una notevole difficoltà di bilan-ciare il rischio-beneficio di questa triplice terapia; cosa resa an-cora più complessa dalla mancanza di studi randomizzati ad hoc sull’argomento. Nei pazienti con FA viene proposta dalle linee guida europee per il trattamento dei pazienti con SCA una ge-stione della terapia basata sul rischio emorragico (valutato con l’HAS-BLED) del singolo paziente: se rischio basso (HAS-BLED 0-2) è raccomandata una triplice terapia per i primi 6 mesi, pro-seguendo con terapia anticoagulante e singolo antipiastrinico per gli ulteriori 6 mesi; in caso di rischio emorragico più alto (HAS-BLED ≥3) la triplice terapia viene raccomandata solo per le prime 4 settimane, togliendo poi uno dei due antiaggregan-ti fino all’anno44. Come alternativa, nei pazienti ad alto rischio emorragico può essere considerata da subito la duplice terapia con terapia anticoagulante + clopidogrel, sulla base dei risultati dello studio WOEST45. Al dodicesimo mese viene incoraggiata la sospensione di ogni terapia antiaggregante, ad eccezione dei pazienti ad alto rischio di eventi coronarici, anche se tale sug-gerimento è basato sulle raccomandazioni di un documento di consenso e non sui risultati di uno studio clinico46.

L’uso dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) in associazione alla DAPT (sempre con clopidogrel) non è al momento con-troindicato e sono attualmente in corso diversi studi clinici ran-domizzati che confrontano tra di loro diversi schemi terapeutici con warfarin/NAO/clopidogrel/prasugrel/ticagrelor e che do-vrebbero darci una risposta su quale sia il miglior trattamento antitrombotico in questa non trascurabile quota di pazienti.

Scompenso cardiacoNonostante la riduzione della mortalità negli ultimi decenni, lo scompenso cardiaco rappresenta ancora una delle pato-logie croniche a più elevato impatto sulla sopravvivenza con una mortalità del 30% ad 1 anno e con importanti ripercus-sioni sulla spesa sanitaria (circa il 2% di quella europea)47-50.

Il progressivo incremento di prevalenza dello scompenso cardiaco in pazienti anziani e la correlata dilatazione della spe-sa sanitaria richiedono di ridisegnare i percorsi di cura che permettano il decentramento delle attività e l’interazione di competenze diverse, ottimizzando così l’impiego delle risor-se. In Italia il problema della gestione del paziente con scom-penso cardiaco è stato affrontato nel documento di consenso ANMCO/SIC “La rete cardiologica per la cura del malato con scompenso cardiaco: organizzazione dell’assistenza ambu-latoriale”, che pone l’attenzione sui percorsi assistenziali e sull’organizzazione e struttura degli ambulatori cardiologici51.

I principali aspetti da definire nell’organizzazione di un percorso di follow-up del paziente affetto da scompenso car-diaco potrebbero essere riassunti come segue:

a) percorsi prestabiliti, con diversa intensità, diversificati non solo sulla base del profilo di rischio del paziente ma anche del risultato atteso;

Cardiopatia ischemica cronicaNel paziente affetto da cardiopatia ischemica cronica è fon-damentale la correzione dei fattori di rischio, un appropriato stile di vita, l’aderenza alla terapia e la sorveglianza clinica, volta a verificare nel tempo la ripresa di angina o il peggiora-mento della stessa qualora presente con carattere di stabilità.

Il numero di procedure di PCI è in costante aumento a livel-lo mondiale e in Italia raggiunge la quota di 145 000/anno37. Il crescente numero di pazienti trattati con PCI ha fatto emer-gere il problema del loro follow-up successivo alla procedura, sia da un punto di vista logistico (risorse e liste d’attesa) sia da un punto di vista clinico-gestionale.

È emerso in modo chiaro come il determinante maggio-re sulla probabilità di eseguire una prestazione cardiologica post-PCI non sia il profilo di rischio del paziente, ma l’“a-bitudine” del Centro dove il paziente viene ricoverato, con una tendenza ad eseguire un maggior numero di esami nei pazienti a basso rischio38,39. L’eseguire un maggior numero di prestazioni cardiologiche in modo routinario inoltre non si associa ad una riduzione di recidive infartuali o a un miglio-ramento della sopravvivenza, ma al contrario ad un maggior numero di coronarografie senza successive PCI40.

L’assenza di una strategia sistematica di follow-up deter-mina quindi un notevole rischio di inappropriatezza delle pre-stazioni sia sotto l’aspetto clinico (esami e visite inutili) sia sotto quello economico (costi sanitari). Recentemente è stato pub-blicato un documento di consenso intersocietario sulla gestio-ne a lungo termine dei pazienti sottoposti a PCI che propone un’intensità di follow-up individualizzata sul profilo di rischio del paziente in tre differenti percorsi che considerano variabili cliniche ed angiografiche. L’approccio proposto è estremamen-te razionale e sistematico e prevede il coinvolgimento del MMG subito post-dimissione e dello specialista cardiologo in diversi momenti del follow-up15. Un recente studio ha dimostrato che l’applicazione di tale protocollo nella pratica clinica potrebbe tradursi in una riduzione del 39% delle liste d’attesa per questa tipologia di prestazioni nel contesto clinico specifico.

Pertanto, si potrebbe proporre una razionalizzazione delle prestazioni ambulatoriali nei pazienti dopo PCI, affidando il paziente stabile ed a basso rischio al MMG e riservando l’e-secuzione routinaria di esami strumentali a pazienti estrema-mente selezionati.

La prevenzione secondaria post-sindrome coronarica acuta I pazienti con infarto miocardico presentano un rischio di nuovi eventi cardiovascolari del 20% circa nei 3 anni successivi all’e-vento indice41. Queste osservazioni indicano che la storia na-turale della malattia coronarica non viene fermata dalla PCI e ci forniscono il razionale per una possibile prosecuzione della duplice terapia antiaggregante (DAPT) oltre i 12 mesi non tan-to per evitare la trombosi di stent, ma per prevenire le recidive ischemiche. Sulla base delle evidenze attuali nel paziente con sindrome coronarica acuta (SCA), la durata della DAPT racco-mandata rimane inizialmente di 12 mesi se il rischio di san-guinamento non è eccessivo, indipendentemente dal fatto che il paziente sia stato sottoposto o meno a rivascolarizzazione miocardica24. La raccomandazione più recente a proseguire ol-tre i 12 mesi richiede al momento una individualizzazione del profilo di rischio ischemico/emorragico, considerando sempre la possibilità che esso può anche variare nel tempo e deve per-tanto essere rivalutato nel follow-up dei nostri pazienti42.

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iniziale inquadramento ed ottimizzazione della terapia, nei pazienti inquadrati come forme reversibili con miglioramento/recupero clinico strutturale, la programmazione di controlli periodici successivi sarà ovviamente influenzata dall’anda-mento clinico del paziente che il MMG può monitorare (es. nuova insorgenza di dispnea, palpitazioni che ricordano for-me di FA) con controlli specialistici che potrebbero essere più dilazionati nel tempo.

È, invece, diverso per la cardiomiopatia dilatativa a compo-nente infiammatorio-genetica, che interessa prevalentemente individui dalla terza alla quinta decade di vita e costituisce una delle maggiori cause di ospedalizzazione per scompenso car-diaco e di trapianto cardiaco in questa fascia di età56,57. Ge-neralmente, dati derivanti da centri di riferimento in contesti specifici mostrano un trend di miglioramento nel tempo della prognosi. Il miglioramento della prognosi riscontrato nei centri di riferimento è parzialmente da attribuirsi alla precocità della diagnosi e al più precoce inizio del trattamento grazie anche allo screening familiare. Lo screening familiare andrebbe ripe-tuto nel tempo (ogni 2 o 3 anni almeno per i parenti di pri-mo grado), anche nei familiari sani (in assenza di una diagnosi molecolare), per escludere un’evoluzione tardiva della malattia dovuta alla bassa penetranza58,59. In tal senso, diventa fonda-mentale il ruolo del MMG nell’indirizzare i familiari di pazienti affetti verso uno screening clinico-strumentale. È, d’altra parte, divenuto evidente come la cardiomiopatia dilatativa costituisca un modello dinamico, il cui andamento nel tempo non è facil-mente prevedibile sulla base di predittori basali né sulla base della risposta iniziale alla terapia59. Il follow-up strutturato è, quindi, un elemento cruciale nella gestione dei pazienti affetti da tale patologia e deve iniziare precocemente al fine di otti-mizzare la terapia e rivalutare il rischio aritmico anche alla luce degli elementi prognostici che emergono in seguito all’inizio del trattamento. Anche nei piani di follow-up di pazienti affetti da forme primitive a componente genetica, come la cardiomio-patia ipertrofica, la displasia aritmogena del ventricolo destro e cardiopatie congenite, resta forte l’indirizzo verso centri di rife-rimento. In tutte queste forme il MMG ha ruolo fondamentale nell’affiancare lo specialista per una stretta aderenza ai piani di follow-up e terapeutici.

L’identificazione di indicatori di qualità è fondamentale nel-la definizione di un percorso di follow-up. Nel caso dello scom-penso cardiaco, l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) hanno stilato una serie di indi-catori di qualità sulla gestione dei pazienti ospedalizzati60. Tra questi, compare la prescrizione alla dimissione di ACE-inibitori o bloccanti dei recettori dell’angiotensina, la valutazione della funzione sistolica del ventricolo sinistro, indicazioni scritte pre-cise unitamente a materiale informativo per pazienti e caregi-ver al momento della dimissione (in merito a dieta, stile di vita, terapie farmacologiche, programma di follow-up, controllo del peso e indicazioni su cosa fare in caso di peggioramento della sintomatologia), avvio a un programma di cessazione del fumo, ove necessario, prescrizione di terapia anticoagulante in pazien-ti affetti da FA ove non controindicata. D’altro canto, il tasso di riospedalizzazione ha ricevuto sempre maggior attenzione negli ultimi anni, in quanto si traduce in elevati costi di cura ed è stato considerato come indicatore di qualità assistenziale dei singoli ospedali61. Lo scompenso cardiaco compare tra le prin-cipali cause di riospedalizzazione a 30 giorni, con enormi costi sulla spesa sanitaria62. È stato stimato, infatti, che più del 25% dei pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco verranno

b) figure sanitarie coinvolte e loro ruolo (cardiologo, MMG, personale infermieristico) sulla base dei presidi diagnosti-co-terapeutici adottati;

c) indicatori di qualità.

I percorsi di follow-up devono prevedere una diversa in-tensità e devono essere diversificati sulla base del profilo di rischio del paziente e sul risultato atteso. Un paziente con possibile indicazione a trapianto cardiaco sarà quindi destina-to ad una sorveglianza clinico-strumentale specialistica diver-sa rispetto al paziente molto anziano destinato ad una terapia palliativa. In particolare, in diversi casi, generalmente nel pa-ziente anziano/molto anziano (ma non solo) il profilo di rischio non è dato solo dalla gravità della malattia cardiaca, ma an-che dalla presenza di plurime comorbilità che sono in grado di condizionare il quadro clinico e l’outcome di per sé. In questo scenario è quindi importante e necessaria la collaborazione di più figure specialistiche al fine di ottenere la stabilità del qua-dro clinico e di evitare i numerosi ricoveri ospedalieri ripetuti, vera causa dell’incremento dei costi di questa patologia52,53. Come descritto precedentemente, il riscontro di dispnea as-sociato a segni di congestione dovrebbe orientare verso una genesi cardiologica da attribuire a un quadro di scompenso cardiaco. In questo caso, il MMG, con classe di priorità di-versa, potrà avviare il paziente a valutazione cardiologica con classe di priorità adeguata al quadro clinico (Figura 3).

In generale, l’elemento che dovrebbe regolare il timing degli interventi specialistici sia come visite che come esami strumentali non è il solo e semplice dato anagrafico, ma il grado di stabilità clinica che si riesce a raggiungere. Il pazien-te stabile sarà prevalentemente controllato al di fuori dell’o-spedale dai cosiddetti centri di medicina territoriale (MMG e le forme organizzative complesse della medicina generale), mentre nel paziente più critico ed instabile la presa in carico sarà delle unità di cura dello scompenso più avanzate che det-teranno i tempi dei controlli.

Nei pazienti stabili il MMG (o le forme associative di me-dicina generale) potrebbe (con eventuale schema fornito dal tutor cardiologico ed internistico) modulare la terapia diure-tica in base a semplici indicatori (peso, peggioramento della dispnea) e segni di congestione. Anche i farmaci neuromo-dulatori (es. inibitori dell’enzima di conversione dell’angio-tensina [ACE] e betabloccanti) potrebbero essere adeguati nella posologia dal MMG in base a pressione arteriosa/insuf-ficienza renale (possibile sempre un eventuale consulto con il tutor)54,55. Nei pazienti affetti da malattia severa ed instabi-le il valore aggiunto del cardiologo impone la definizione di controlli clinici e strumentali specialistici periodici in grado di identificare precocemente fattori di rilevanza prognostica ed avviare il paziente ove indicato a percorsi terapeutici adeguati.

Nelle forme dilatativo-ipocinetiche, di fondamentale im-portanza per guidare il follow-up successivo è l’identificazio-ne delle forme di “cardiopatia reversibile” (es. miocardite, cardiopatia valvolare, post-partum, alcolica, tossiche), che spesso si accompagnano a scompenso cardiaco acuto con buon recupero sintomatologico e strutturale56. Questi mo-delli di disfunzione ventricolare sinistra possono simulare una cardiomiopatia dilatativa idiopatica e sono causati spesso da una noxa patogena specifica, rimossa la quale si assiste ad un rimodellamento inverso persistente nel tempo.

Appare, dunque, fondamentale il valore di una valutazio-ne clinico-strumentale cardiologica approfondita al momen-to della diagnosi per impostare terapia adeguata. Dopo un

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basso peso molecolare (es. enoxaparina), eventualmente pro-cedendo all’aggiustamento della posologia nei casi di ridotta funzione renale. La compilazione del piano terapeutico per i NAO (dabigratan, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban in ordi-ne di immissione temporale sul mercato), prescritti per valo-ri di international normalized ratio (INR) non ottimali, rischio emorragico elevato o infine difficoltà logistiche nell’eseguire i prelievi per la determinazione dell’INR potrà essere effettuata dallo specialista cardiologo. Il monitoraggio clinico successivo in follow-up del paziente in terapia con NAO può essere effet-tuato dal MMG, che dovrà monitorare l’aderenza terapeutica, controllare periodicamente gli esami ematochimici come emo-cromo, funzionalità renale ed epatica. In particolare, si ricorda che è fondamentale monitorare la funzionalità renale median-te il calcolo della clearance della creatinina con la formula di Cockcroft-Gault. Il paziente necessiterà di rivalutazione specia-listica presso il cardiologo o un centro di emostasi e trombosi nel caso di aumento del rischio emorragico (es. per iperten-sione arteriosa mal controllata, insorgenza di nuova patologia extracardiaca che potrebbe favorire sanguinamenti) o laddove sia necessario l’aggiustamento della posologia o addirittura la sospensione del NAO per peggioramento della funzione rena-le. La richiesta del parere dello specialista, infine, è necessaria per ulteriori decisioni in merito alla modalità di trattamento del-la FA (terapia di controllo del ritmo o terapia di controllo della frequenza), per l’ottimizzazione della terapia farmacologica e per l’indicazione a terapie invasive quali l’impianto di dispositivi cardiovascolari (loop recorder, pacemaker, defibrillatori auto-matici impiantabili) o l’ablazione transcatetere dell’aritmia.

I CReG

In Lombardia, il sistema CReG (Chronic Related Group) rap-presenta un nuovo modello di integrazione delle cure per persone affette da patologie croniche, dove l’intenzione del legislatore è di coordinare in modo appropriato un percorso condiviso di cura tra ospedale e territorio, nell’ottica di una migliore e più definita presa in carico dei pazienti con malattie croniche. Il coordinamento di tale percorso è affidato a un terzo soggetto indipendente denominato “provider”.

Nell’ambito cardiovascolare, le malattie croniche oggetto di attenzione dei CReG sono rappresentate dallo scompenso cardiaco e dall’ipertensione arteriosa; sono ricomprese come comorbilità la cardiopatia ischemica e le cardiopatie valvolari. Le patologie sopradette, a loro volta, possono essere catalo-gate allo stato puro o essere associate in un solo paziente ad altre forme croniche come il diabete, l’insufficienza renale, la broncopneumopatia ostruttiva o altre ancora.

Nella delibera DGR IX/937 del 1° dicembre 2010 della Re-gione Lombardia, il soggetto gestore deputato all’attuazione dei CReG veniva in prima istanza assegnato tramite un bando a progetto a una cooperativa di MMG che fossero in grado di garantire tutta una serie di servizi extraospedalieri (visite am-bulatoriali, diagnostica, farmaceutica, protesica, ecc.) specifici per la patologia cronica da trattare. Le linee generali di presa in carico avvenivano attraverso la formulazione di un piano di cura individualizzato per ogni paziente che tenesse conto da un lato dei percorsi diagnostico-terapeutici concordati, in cui venissero assicurati i livelli essenziali di assistenza (LEA), e dall’altro di una personalizzazione specifica per il singolo individuo e le sue comorbilità.

nuovamente ricoverati entro 30 giorni dalla dimissione63,64. Per questo motivo, la quota di riospedalizzazioni a 30 giorni è sem-pre più spesso considerata un indicatore di qualità, con valenza anche economica. Tuttavia, recenti studi hanno dimostrato che bassi livelli di riospedalizzazione non correlano con alti stan-dard di cura, come ad esempio quelli definiti dall’ACC/AHA, né con la prognosi dei pazienti e la mortalità65-67. Pertanto, la quota di riospedalizzazioni a 30 giorni sembra aver fallito come surrogato di qualità di cura degli ospedali. Questo è dovuto principalmente alla presenza di fattori confondenti sia a livello delle strutture ospedaliere (es. la percentuale di pazienti ad alto rischio è diversa tra i diversi ospedali) che a livello del profilo cli-nico dei pazienti, con differente gravità della patologia di base, eventuale presenza di comorbilità e diverso grado di assistenza domiciliare che ricevono. È stato invece dimostrato che il nume-ro complessivo dei giorni di ospedalizzazione in occasione di un evento indice si associava in modo inversamente proporzionale al rischio di mortalità a 30 giorni e veniva pertanto invocato come nuovo, possibile indicatore di qualità.

È, pertanto, auspicabile che sforzi futuri siano indirizzati verso l’identificazione di più affidali indicatori di qualità, che potranno ispirare efficienti protocolli gestionali per i pazienti con scompenso cardiaco.

Aritmie Le bradiaritmie e le tachiaritmie ventricolari si presentano so-litamente con il sintomo sincope e/o cardiopalmo per cui, ai fini della presente trattazione, rimandiamo ai precedenti pa-ragrafi sull’argomento.

La FA è l’aritmia di maggiore riscontro nella popolazione, particolarmente nelle fasce di maggiore età, e quindi il primo riscontro è spesso effettuato dal MMG. La FA incrementa il rischio di ictus ischemico di 5-6 volte, in maniera indipenden-te da altri fattori di rischio. Gli ictus correlati alla FA sono di maggiore gravità clinica e la mortalità associata è maggiore in confronto a quelli non associati all’aritmia. Gli episodi di FA sono spesso asintomatici e l’aritmia può essere diagnosticata per la prima volta in seguito a complicanze quali il tromboem-bolismo o l’insufficienza cardiaca44.

La valutazione del rischio di ictus è una delle prime valuta-zioni da effettuare, al momento del primo riconoscimento della presenza della FA, da parte del medico, che effettua il primo contatto. La decisione di iniziare la terapia anticoagulante orale può essere intrapresa sulla base del punteggio CHA2DS2-VASc (rischio di ictus) e HAS-BLED (rischio di emorragia), per poter valutare oggettivamente il rapporto rischio-beneficio della te-rapia stessa. Un sospetto o riscontro elettrocardiografico di FA, non associata a sincope o a scompenso cardiaco, e con ade-guata frequenza cardiaca, per cui è richiesta una valutazione specialistica urgente o l’accesso in Pronto Soccorso, può essere gestito in una prima fase dal MMG. In particolare, è opportuno che, nel sospetto di FA da parte del MMG, il paziente esegua un ECG per confermarne la diagnosi. Il parere dello specialista può essere richiesto in modalità non urgente, dopo aver sot-toposto il paziente ad esami ematochimici volti a escludere la presenza di anemia (che potrebbe controindicare una terapia anticoagulante o comunque richiedere ulteriori approfondi-menti per stratificare il rischio emorragico del paziente), la fun-zione renale ed epatica, la coagulazione e gli elettroliti plasma-tici, eventualmente anche la funzionalità tiroidea. In attesa del parere dello specialista cardiologo, il MMG, dopo l’esecuzione di esami ematochimici potrebbe iniziare terapia con eparina a

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dere dall’evidenza scientifica che lo abbia documentato e dal profilo di rischio del paziente e dalla stabilità clinica dello stesso nel tempo. È fondamentale, inoltre, che prima dell’implementazione di nuove strategie assistenziali, sia ef-fettuata a priori una valutazione di sostenibilità delle pre-stazioni previste nel paziente cronico, poiché queste vanno a sommarsi con tutte le prestazioni urgenti o richieste con carattere di priorità, che devono sempre avere la preceden-za. Il rischio è che, in assenza di adeguate risorse, vi sia uno sbilanciamento a favore di follow-up di pazienti cronici ri-spetto alla gestione ambulatoriale di patologie con un certo grado di acuzie.

STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA SECONDO CLASSI DI PRIORITÀ

Le linee guida ministeriali, ben delineate nel progetto matto-ne, pubblicato ormai circa 10 anni fa, raccomandano la ge-stione dell’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali attraverso liste d’attesa trasparenti e stratificando la domanda secondo classi di priorità68.

La Regione Lombardia ha recepito il Piano Nazionale di Governo delle Liste d’attesa (DGR n. X/3993 del 4 agosto 2015). La normativa prevede 4 classi di priorità che sono oggi riportate sui ricettari del sistema sanitario regionale: U per ur-genti da effettuarsi nel più breve tempo possibile e comunque entro 72h, B per breve da eseguirsi entro 10 giorni, D per differibile da eseguirsi entro 30 giorni per le visite e 60 giorni per gli esami strumentali, P per programmabile.

La stratificazione della domanda di prestazioni sanitarie in classi di priorità formalmente differenziate è un elemento me-todologico fondamentale al fine di garantire a tutti gli utenti una risposta adeguata disponendo di una quantità di risorse che può essere insufficiente per rispondere a tutti subito, in particolare nelle punte massime di domanda di intervento.

L’elemento centrale di questo modello organizzativo è il “fattore tempo”, vale a dire l’intervallo che intercorre tra la richiesta di prestazione specialistica e il momento in cui questa viene erogata. Il tempo va gestito con modalità che si presuppone non compromettano la prognosi del paziente, né influenzino in maniera significativa l’eventuale stato di sof-ferenza attuale.

L’erogazione delle prestazioni sanitarie entro i tempi ap-propriati alle necessità di cura degli assistiti rappresenta infatti una componente strutturale dei LEA che devono essere ga-rantiti in modo equo e trasparente. Il tempo di attesa per le prestazioni sanitarie costituisce, peraltro, una delle maggiori criticità percepite dal cittadino quando egli si rapporta al si-stema sanitario. In un’ottica di trasparenza, è, quindi, impor-tante che i pazienti con uguale livello di priorità siano trattati secondo l’ordine cronologico di presentazione.

È compito degli specialisti in cardiologia identificare i cri-teri per la definizione della priorità clinica dei diversi quadri patologici, tenendo conto anche delle linee guida specifiche di riferimento. Le classi di priorità devono infatti avere con-tenuto clinico esplicito e caratteristiche di misurabilità, ed è necessario prevedere il monitoraggio continuo e il feedback fra prescrittori ed erogatori di prestazioni, questo anche per-ché sono molto scarse le evidenze scientifiche relativamente alla correlazione fra attesa e presenza di beneficio e/o assenza di danno.

Nell’ambito delle prestazioni clinico-strumentali che il MMG può richiedere ai pazienti CreG, la Regione Lombar-dia emette ogni anno un consuntivo basato sull’analisi storica delle prestazioni effettuate per tali patologie. Questo elenco, denominato “Elenco delle Prestazioni Attese” (EPA), identifica una quota percentuale attesa per una certa prestazione che il paziente potrà o dovrà effettuare, con cadenza annuale, nell’ambito della patologia cronica oggetto del CReG. Ad esempio, per l’anno 2016 e nell’ambito dello scompenso car-diaco, la visita cardiologica ambulatoriale di controllo annuale è prevista nel 78% dei casi, mentre l’ecocardiogramma ogni anno è previsto nel 35% dei casi. Analogamente, nella car-diopatia ischemica la visita cardiologica di controllo annuale è attesa nell’80% dei casi, mentre il test da sforzo annuale nel 9% dei casi. Nelle cardiopatie valvolari, la visita cardiologica annuale è attesa nell’80% dei casi, mentre l’ecocardiogram-ma annuale nel 45% dei casi. In tutte e tre le patologie car-diovascolari analizzate un ECG a cadenza annuale è previsto nel 91-93% dei casi.

Le frequenze di valutazioni annuali così definite non sono assolutamente vincolanti per il medico CreG, né rappresenta-no necessariamente un indicatore di appropriatezza, ma pos-sono rappresentare un indicatore di controllo sull’aderenza al trend regionale di richieste per prestazioni ambulatoriali nei pazienti cronici di una determinata classe di patologia basata sullo storico di spesa.

Con il criterio EPA, l’aspetto che più emerge è che non viene standardizzato e definito a priori un profilo di rischio nei pazienti arruolati nel sistema CReG e l’appropriato uso delle valutazioni clinico-strumentali (e la conseguente stra-tificazione di gravità) è quindi demandato al medico CReG, cui è richiesto annualmente la formulazione di un Piano di Assistenza Individualizzato (PAI) per ogni paziente arruolato.

Il MMG ha utilizzato come strumento di appropriatezza clinica per redigere il PAI uno o più PDTA della sua ASL di ri-ferimento a seconda della/e patologia/e principali della classe CReG di ogni paziente, tenendo conto però anche della sua storia clinica complessiva e dei suoi consumi storici (riferimen-to a EPA). Non viene, peraltro, contemplata l’evolutività clinica del paziente, che nel tempo “non è mai uguale a se stesso” e la cui patologia potrebbe modificarsi nel tempo sul piano clinico e necessitare, pertanto, di un adattamento del livello di intensità di follow-up. Sulla base di queste considerazioni, un elenco di prestazioni attese definito a priori, senza un tem-pestivo aggiornamento del PAI dei singoli pazienti da parte del MMG, rischia di non correlare sempre con il profilo clinico del paziente, che è destinato a cambiare nel tempo. Il rischio di una mancata stratificazione del profilo di rischio individuale ma basata sulla patologia è che si verifichi il paradosso già evi-denziato in letteratura, e cioè di destinare più esami e risorse a pazienti a basso rischio e meno valutazioni in pazienti con profilo di rischio più alto.

Inoltre, va sottolineato che l’EPA è stato redatto sulla base di percorsi diagnostico-terapeutici locali e non si è ispirato alle linee guida internazionali di settore. Questo potrebbe deter-minare, in alcuni casi, un certo grado di inappropriatezza delle prestazioni eseguite, o comunque di non conformità alle linee guida di settore vigenti, e di eccessiva eterogeneità di presta-zioni richieste nelle diverse realtà locali.

Gli estensori del presente documento sottolineano come sia importante considerare sempre il valore aggiunto della prestazione specialistica, che a sua volta non può prescin-

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Tabella 3. Contenuti clinici per i quali si ritiene ragionevole una prestazione specialistica cardiologica con classe di priorità.

Livello U(<72h)

Livello B(<10 giorni)

Livello D(<30 giorni)

Visite cardiologiche

<72h <10 giorni In tempo differito <30 giorni

Fibrillazione atriale (con riscontro obiettivo confermato da ECG) insorta da più di 48h o in epoca indeterminata con segni di scompenso

Fibrillazione atriale (con riscontro obiettivo confermato da ECG) insorta da più di 48h o in epoca indeterminata, senza segni di scompenso

Fibrillazione atriale cronica con controllo della frequenza non ottimale o terapia non ottimale

Sincope di possibile natura cardiaca non di natura vaso-vagale o da ipotensione ortostatica (laddove non indicata una valutazione entro tempi rapidi con accesso in Pronto Soccorso)

Scompenso cardiaco precedentemente noto o non noto, in cui vi sia il sospetto di genesi valvolare (nota o sospettata ad esame obiettivo)

Cardiopalmo con recente storia in paziente ad elevato rischio aritmico

Scompenso cardiaco precedentemente noto o non noto, non responsivo a terapia diuretica somministrata per via orale

Scompenso cardiaco precedentemente noto o non noto, parzialmente responsivo a terapia diuretica somministrata per via orale

Scompenso cardiaco recentemente noto o non noto, responsivo a terapia diuretica somministrata per via orale

Sospetta angina instabile (angina di recente insorgenza o ingravescente negli ultimi 30 giorni)

Ipertensione arteriosa “resistente” (non responsiva a terapia farmacologica ottimizzata con almeno 3 farmaci a dosi piene tra cui un diuretico)

Recente esecuzione di ECG francamente patologico

Nuovo riscontro di angina pectoris stabile

Nuovo riscontro di cardiopatia dilatativa con severa disfunzione ventricolare sinistra (con eziologia da definire)

Nuovo riscontro di dispnea ingravescente con significativo soffio cardiaco non noto in precedenza

Esami strumentali

ECOCARDIOGRAMMANota: Si concorda di limitare il più possibile la possibilità di prescrizione di esami ecocardiografici ai MMG o ad altri specialisti, ma di richiedere, ove necessario, una valutazione clinica. Sarà poi il cardiologo ad eseguire l’esame ecocardiografico, qualora lo ritenesse necessario. *Può essere ragionevole la richiesta del solo esame ecocardiografico come livello B e, preferenzialmente, D nei seguenti casi:

– * Valutazione della pressione polmonare in pazienti sintomatici per dispnea, portatori di patologia sistemica o polmonare, in cui sia alta la probabilità di riscontrare un aumento della pressione polmonare, limitatamente ai casi in cui tale riscontro si associ ad una significativa modifica della strategia terapeutica e siano state escluse altre cause della dispnea

Sospetto di endocardite (dopo valutazione infettivologica)

Valutazione funzione di pompa ventricolare sinistra (FE) prima dell’inizio della chemioterapia. *In questo caso, si raccomanda l’esecuzione dell’esame solo ove strettamente necessario e di prediligere corsie preferenziali definite all’interno degli ospedali (liste preferenziali per pazienti oncologici). Va scoraggiato il ricorso alla richiesta di prestazioni con classe di priorità.

ECG DINAMICO (HOLTER)Nota: Le prescrizioni di esame Holter sono, di norma, di competenza del cardiologo.

– – Storia di palpitazioni parossistiche prolungate, regolari, recidivanti di origine indeterminata in cui siano state escluse cause extracardiache

TEST ERGOMETRICONota: Le prescrizioni di test ergometrici sono di competenza del cardiologo, che deciderà la classe di priorità e provvederà alla programmazione dell’esame.

HOLTER PRESSORIONota: Non sono previste prescrizioni di Holter pressori con classe di priorità, ad eccezione di casi selezionati, come in donne gravide con sospetta preeclampsia o soggetti anziani selezionati con frequenti e significativi episodi di ipotensione.

ECG, elettrocardiogramma; FE, frazione di eiezione; MMG, medico di medicina generale.

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PROPOSTE OPERATIVE PER FAVORIRE L’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

Al fine di garantire l’implementazione di quanto proposto, fa-vorendo l’appropriatezza prescrittiva, sarebbe fondamentale che gli interventi da parte dei decisori in ambito regionale e locale si ispirassero al contenuto scientifico con il supporto delle Società Scientifiche, tenendo contro di valore aggiunto e sostenibilità. Come esposto sopra, la Tabella 1 riassume il ruolo del MMG e il valore aggiunto della valutazione speciali-stica nelle patologie più comuni del paziente ambulatoriale di interesse cardiologico.

In particolare, sarebbe auspicabile che le seguenti propo-ste fossero accolte ed implementate al fine di garantire effi-cienza ed appropriatezza prescrittiva:

1. il MMG dovrebbe, in genere, richiedere una valuta-zione clinica e non l’esame strumentale, laddove non altrimenti indicato in precedenti valutazioni. Sarà poi compito del cardiologo valutare l’eventuale indicazione a procedere ad ulteriori approfondimenti strumentali;

2. il MMG dovrebbe corredare di una breve sintesi anam-nestica, terapia in corso e soprattutto quesito clinico, in modo circostanziato, la richiesta di valutazione cardio-logica;

3. ogni realtà locale dovrebbe garantire una rete che pos-sa mettere in comunicazione in tempi rapidi il MMG e lo specialista cardiologo;

4. lo specialista cardiologo dovrebbe riportare in modo chiaro il tipo di follow-up del paziente in ogni referto clinico e strumentale (se necessario un nuovo controllo e con quale timing);

5. sarebbero auspicabili, anche a livello locale, gruppi di lavoro volti a misurare l’appropriatezza prescrittiva, ad esempio sulla base delle indicazioni di follow-up ripor-tate nei referti delle prestazioni ambulatoriali.

RIASSUNTOL’aumento dell’incidenza delle patologie cardiovascolari, l’au-mento della sopravvivenza dopo la loro fase acuta, l’invecchia-mento della popolazione e l’implementazione della prevenzione primaria, hanno determinato un incremento esponenziale delle prestazioni cardiologiche ambulatoriali, così da rendere difficile il mantenimento di un equilibrio tra la richiesta del cittadino-pa-ziente e la sostenibilità economica del sistema sanitario. Dall’altro lato, la prescrizione di numerosi esami diagnostici in un’ottica di medicina difensiva e legate alla crescita di aspettative della po-polazione, ha portato numerose società scientifiche a campagne educazionali con l’obiettivo di dimostrare che fare di più non si-gnifica fare meglio.

La presente rassegna ha scopo di fornire al medico di medicina generale delle indicazioni pratiche sui segni/sintomi delle princi-pali patologie cardiovascolari (angina pectoris, dispnea, cardio-palmo, sincope) e allo specialista cardiologo una rapida revisio-ne delle raccomandazioni sulla richiesta degli esami strumentali (ecocardiogramma, stress test), per favorire una stratificazione della domanda secondo classi di priorità, così come oggi riportate sui ricettari del sistema sanitario regionale, con la finalità ultima di garantire l’efficacia, l’efficienza e l’equità del sistema sanitario in un’ottica di appropriatezza prescrittiva.

Parole chiave. Appropriatezza; Cardiologo; Medico di medicina generale; Paziente; Visita cardiologica.

I criteri di priorità si devono basare in primis sulle caratte-ristiche cliniche del quadro patologico. Pertanto, gli elementi generali da tenere in considerazione per l’individuazione di priorità cliniche sono i seguenti: severità del quadro clinico (in-cluso il sospetto diagnostico), prognosi (quoad vitam e quoad valitudinem), tendenza al peggioramento a breve, presenza di dolore e/o deficit funzionale, implicazione sulla qualità di vita, presenza di casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo prefissato o di speciali caratteristiche del paziente (che possono configurare delle eccezioni purché esplicitamen-te dichiarate dal medico prescrittore).

Un elemento importante che deve accompagnare la de-finizione delle priorità è la necessità di attuare iniziative che aumentino l’appropriatezza, sia in termini generali che di pri-orità delle prestazioni rese. È indubbio infatti che l’esecuzione delle prestazioni nei tempi previsti dalla normativa non può prescindere dal numero totale di richieste delle prestazioni in ciascuna classe di priorità. Allo stesso tempo, in assenza di un tetto massimo di richieste, emerge ancora di più la necessità di definire criteri condivisi che possano essere impiegati come strumento a garanzia dell’appropriatezza.

Una prestazione cardiologica con classe di priorità andreb-be riservata ai pazienti con un’attualità clinica potenzialmente riconducibile ad acuzie cardiologica (primo riscontro di cardio-patia o riacutizzazione di cardiopatia già nota), preferibilmen-te nei pazienti dove una diagnosi tempestiva si associ ad una modifica significativa della strategia terapeutica.

Si precisa che tale documento non si sostituisce alla va-lutazione clinica del singolo caso e alla discrezionalità del MMG, che può richiedere una valutazione cardiologica con classe di priorità, laddove lo ritenga opportuno, al di fuori delle indicazioni contenute nel presente documento. Inoltre, le raccomandazioni qui contenute non comprendono le si-tuazioni cliniche di emergenza/urgenza in cui, a discrezione del MMG, il paziente deve essere indirizzato direttamente in Pronto Soccorso.

Si sottolinea, inoltre, che è preferibile la richiesta di una vi-sita cardiologica ed ECG con classe di priorità e non un esame strumentale (es. Holter, test da sforzo, esame ecocardiografi-co). Sarà poi lo specialista ad indicare, ove necessario, l’esecu-zione di ulteriori accertamenti strumentali e a programmarne l’esecuzione.

È, altresì, auspicabile che la richiesta di visita specialistica cardiologica con carattere di priorità sia corredata da una bre-ve sintesi redatta dal medico di medicina generale relativa alla storia clinica del paziente e alla terapia in corso e che sulla ri-chiesta sia chiaramente esplicitato il quesito clinico posto allo specialista. Sarebbe anche utile avere in visione l’esito di esami ematochimici recenti del paziente e, in casi selezionati, anche di radiografia del torace. Si sottolinea, infine, che la dispnea, in assenza di segni di congestione, non autorizza a porre la diagnosi di scompenso né a richiedere una valutazione cardio-logica specialistica, senza aver effettuato altre valutazioni come radiografia del torace, emocromo e altri esami ematochimici.

La Tabella 3 presenta i quadri clinici per i quali si ritiene ra-gionevole una prestazione specialistica cardiologica con classe di priorità e la classe di priorità ragionevolmente assegnata ai contenuti clinici sopradetti. Tali indicazioni sono state condi-vise con la Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie.

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BIBLIOGRAFIA1. Catapano A, Vannuzzo D. Epidemio-logia nazionale e regionale. G Ital Cardiol 2009;10(Suppl 3-6):38S-57S.2. Murphy AW, Cupples ME, Smith SM, Byrne M, Byrne MC, Newell J. Effect of tailored practice and patient care plans on secondary prevention of heart disease in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b4220.3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on car-diovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Dis-ease Prevention in Clinical Practice (con-stituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Preven-tion & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-81. 4. Clarke R, Emerson J, Fletcher A, Breeze E, Marmot M, Shipley MJ. Life expectancy in relation to cardiovascu-lar risk factors: 38 year follow-up of 19,000 men in the Whitehall study. BMJ 2009;339:b3513.5. Dallongeville J, Banegas JR, Tubach F, et al.; EURIKA Investigators. Survey of physicians’ practices in the control of car-diovascular risk factors: the EURIKA study. Eur J Prev Cardiol 2012;19:541-50. 6. Byrne D, O’Connor L, Jennings S, Bennett K, Murphy AW. A survey of GPs awareness and use of risk assessment tools and cardiovascular disease preven-tion guidelines. Irish Med J 2015;108:204-7. 7. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians’ perception, knowledge and awareness of cardiovascular risk factors and adherence to prevention guidelines: the PERCRO-DOC survey. Atherosclerosis 2010;213:598-603.8. Heidenreich PA. Patient adherence: the next frontier in quality improvement. Am J Med 2004;117:130-2.9. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009;119:3028-35. 10. Rossini R, Baroni M, Musumeci G, Gavazzi A. Oral antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: adher-ence and side-effects. J Cardiovasc Med 2013;14:81-90.11. Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Ad-herence to drugs that prevent cardiovas-cular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med 2012;125:882-7.12. Giannuzzi P, Mezzani A, Saner H, et al. Physical activity for primary and sec-ondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European

Society of Cardiology. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003;10:319-27.13. Vanuzzo D, Pinna C, Giampaoli S, et al. Chi deve fare prevenzione cardiovas-colare e promozione della salute? G Ital Cardiol 2015;16:284-8.14. Montalescot G, Sechtem U, Achen-bach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the manage-ment of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.15. Rossini R, Oltrona Visconti L, Musu-meci G, et al.; Italian Society of Invasive Cardiology (SICI-GISE); National Associa-tion of Hospital Cardiologists (ANMCO); Italian Association for Cardiovascular Pre-vention and Rehabilitation (GICR-IACPR); Italian Society of General Practitioners (SIMG). A multidisciplinary consensus document on follow-up strategies for pa-tients treated with percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2015;85:E129-39. 16. Lam LL, Cameron PA, Schneider HG, Abramson MJ, Müller C, Krum H. Meta-analysis: effect of B-type natri-uretic peptide testing on clinical out-comes in patients with acute dyspnea in the emergency setting. Ann Intern Med 2010;153:728-35.17. Vicent L, Olarte JM, Puente-Mae-stu L, Artajona E, Fernández-Avilés F, Martínez-Sellés M. Hospital without dys-pnea: rationale and design of a multidis-ciplinary intervention. J Geriatr Cardiol 2016;13:625-31. 18. Zimetbaum P, Josephson ME. Evalu-ation of patients with palpitations. N Engl J Med 1998;338:1369-73.19. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diag-nosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diag-nosis and treatment of acute and chron-ic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-200. 20. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al.; Task Force for the Diagnosis and Man-agement of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Associ-ation (HFA); Heart Rhythm Society (HRS). Guidelines for the diagnosis and manage-ment of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009;30:2631-71. 21. Fisher ES, Bynum JP, Skinner JS. Slowing the growth of health care costs - lessons from regional variation. N Engl J Med 2009;360:849-52.22. Berwick DM, Hackbarth A. Elimi-nating waste in US health care. JAMA 2012;307:1513-6.23. Brody H. From an ethics of rationing

to an ethics of waste avoidance. N Engl J Med 2012;366:1949-51.24. Cassel CK, Guest JA. Choosing wise-ly: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA 2012;307:1801-2.25. Bobbio M, Abrignani MG, Caldaro-la P, et al. “Fare di più non significa fare meglio”. Le proposte dell’ANMCO. G Ital Cardiol 2014;15:244-52.26. Brody H. Medicine’s ethical responsi-bility for health care reform - the Top Five list. N Engl J Med 2010;362:283-5.27. ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACP-ASIM Foun-dation. American College of Physi-cians-American Society of Internal Med-icine; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243-6.28. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 appropri-ate use criteria for echocardiography: a report of the American College of Cardiol-ogy Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocar-diography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascu-lar Angiography and Interventions, Soci-ety of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnet-ic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol 2011;57:1126-66.29. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide-lines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.30. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al.; Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the Europe-an Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:2451-96.31. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myo-cardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the Euro-pean Association for Cardio-Thoracic Sur-gery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular interven-tions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35:2541-619.32. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a

17


G ITAL CARDIOL |

report of the American College of Cardiol-ogy Foundation/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiogra-phy and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44-122.33. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-219.34. Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic impli-cations of baseline electrocardiographic features and their serial changes in sub-jects with left ventricular hypertrophy. Cir-culation 1994;90:1786-93.35. Okin PM, Oikarinen L, Viitasalo M, et al.; LIFE Study Investigators. Prog-nostic value of changes in the electro-cardiographic strain pattern during an-tihypertensive treatment: the Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension Study (LIFE). Circulation 2009;119:1883-91.36. Reichek N, Devereux RB. Left ven-tricular hypertrophy: relationship of anatomic, echocardiographic and elec-trocardiographic findings. Circulation 1981;63:1391-8.37. Dati di attività dei Laboratori di Emo-dinamica 2015. Giornale Italiano di Cardi-ologia Invasiva 2016;13:8-49.38. Mudrick DW, Shah BR, McCoy LA, et al. Patterns of stress testing and diagnos-tic catheterization after coronary stenting in 250 350 Medicare beneficiaries. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:11-9.39. Mazzarotto P, Pristipino C, Bur-zotta F, et al. The use of functional tests and planned coronary angiography after percutaneous coronary revasculariza-tion in clinical practice. Results from the AFTER multicenter study. Int J Cardiol 2009;137:151-7.40. Hlatky MA, DeMaria AN. Does prac-tice variation matter? J Am Coll Cardiol 2013;62:447-8.41. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, Hjelm H, Thuresson M, Janzon M. Cardiovascular risk in post-myocardi-al infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015;36:1163-70.42. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Car-diology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315.

43. Ruiz-Nodar JM, Marin F, Hurtado JA, et al. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleed-ing risk and prognosis. J Am Coll Cardiol 2008;51:818-25.44. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the manage-ment of atrial fibrillation developed in col-laboration with EACTS: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Associa-tion (EHRA) of the ESC, endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2016;37:2893-962.45. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al.; WOEST Study Investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107-15.46. Lip GY, Windecker S, Huber K, et al. Management of antithrombotic ther-apy in atrial fibrillation patients present-ing with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus doc-ument of the European Society of Cardi-ology Working Group on Thrombosis, Eu-ropean Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardi-ac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J 2014;35:3155-79.47. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Executive summary: heart dis-ease and stroke statistics - 2010 update: a report from the American Heart Associa-tion. Circulation 2010;121:948-54. 48. Redfield MM. Heart failure - an ep-idemic of uncertain proportions. N Engl J Med 2002;347:1442-4. 49. Lee WC, Chavez YE, Baker T, Luce BR. Economic burden of heart failure: a summary of recent literature. Heart Lung 2004;33:362-71. 50. Cook C, Cole G, Asaria P, Jabbour R, Francis DP. The annual global econom-ic burden of heart failure. Int J Cardiol 2014;171:368-76.51. Aspromonte N, Gulizia MM, Di Le-narda A, et al. Documento di consenso ANMCO/SIC. La rete cardiologica per la cura del malato con scompenso cardiaco: organizzazione dell’assistenza ambulato-riale. G Ital Cardiol 2016;17:570-93.52. Braunstein JB, Anderson GF, Ger-stenblith G, et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries

with chronic heart failure. J Am Coll Car-diol 2003;42:1226-33.53. Iorio A, Senni M, Gavazzi A, et al. Quantitative contributor of comorbidities in HF patients according to HF phenotypes [abstract]. Eur J Heart Fail 2016;18(Suppl 1):153.54. Gjesing A, Schou M, Torp-Peder-sen C, et al. Patient adherence to evi-dence-based pharmacotherapy in sys-tolic heart failure and the transition of follow-up from specialized heart failure outpatient clinics to primary care. Eur J Heart Fail 2013;15:671-8.55. Luttik ML, Jaarsma T, van Geel PP, et al. Long-term follow-up in optimally treated and stable heart failure patients: primary care vs heart failure clinic. Results of the COACH-2 study. Eur J Heart Fail 2014;16:1241-8.56. Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, et al. Diagnostic work-up in cardiomyop-athies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34:1448-58.57. Merlo M, Gigli M, Poli S, et al. La cardiomiopatia dilatativa come malat-tia dinamica: rimodellamento inverso e stratificazione prognostica. G Ital Cardiol 2016;17:15-23. 58. Moretti M, Merlo M, Barbati G, et al. Prognostic impact of familial screening in dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12:922-7.59. Merlo M, Cannatà A, Vitagliano A, Zambon E, Lardieri G, Sinagra G. Clin-ical management of dilated cardiomy-opathy: current knowledge and future perspectives. Expert Rev Cardiovasc Ther 2016;14:137-40.60. Bonow RO, Bennett S, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA clinical performance mea-sures for adults with chronic heart failure: a report of the American College of Car-diology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (writing committee to develop heart failure clinical performance measures) endorsed by the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2005;46:1144-78.61. Ashton CM, Kuykendall DH, John-son ML, et al. The association between the quality of inpatient care and early readmis-sion. Ann Intern Med 1995;122:415-21.62. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2009;360:1418-28.63. Hernandez AF, Greiner MA, Fon-arow GC, et al. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficia-ries hospitalized for heart failure. JAMA 2010;303:1716-22.64. Patel UD, Greiner MA, Fonarow GC, et al. Associations between worsen-

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R Rossini et al

G ITAL CARDIOL |

ing renal function and 30-day outcomes among Medicare beneficiaries hospi-talized with heart failure. Am Heart J 2010;160:132-8.65. Fischer C, Steyerberg EW, Fonarow GC, Ganiats TG, Lingsma HF. A systematic review and meta-analysis on the associa-tion between quality of hospital care and readmission rates in patients with heart failure. Am Heart J 2015;170:1005-17.

66. Kociol RD, Liang L, Hernandez AF, et al. Are we targeting the right metric for heart failure? Comparison of hospital 30-day readmission rates and total epi-sode of care inpatient days. Am Heart J 2013;165:987-94.67. Pandey A, Golwala H, Xu H, et al. Association of risk adjusted 30-day heart failure readmission rates under the Hospi-tal Readmissions Reduction Program with

quality of care and outcomes: findings from the American Heart Association Get With the Guidelines-Heart Failure program [abstract]. Circulation 2016;134(Suppl 1):A17325. 68. Ministero della Salute. Progetto Mattoni SSN. Tempi d’attesa. Principi e Proposte operative-Tempi di attesa. http://www.mattoni.salute.gov.it/mattoni/mat-toni.jsp [ultimo accesso 24 gennaio 2017].

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