LA DISPNEA

LA DISPNEA

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La dispnea

DEFINIZIONE:

“anormale e disagevole consapevolezza

del proprio respiro”

•Raccogliere dettagliata descrizione del sintomo

•Effettuare accurata anamnesi, con valutazione dei

fattori di rischio.

•Eseguire esame obiettivo specifico




•Come

•Quando

•Quanto

•Sintomi associati

DISPNEA: la descrizione del sintomo può orientare

verso differenti eziologie




•Come



Indipendente dallo sforzoinsorgenza improvvisa

Accessi di dispnea notturna (Dispnea Paross Notturna)

Embolia polmonarePneumotoraceIpercapnia da ansia

SOSPETTO

decubito supino (ORTOPNEA)

Insufficienza ventricolare sinistraBPCO asmaticaParalisi diaframmatica bilaterale




•Quando

•Quanto

•Sintomi associati



Grado di esercizio fisico necessario ad evocare tale sensazione

N.B: Variabilità interindividuale di percezione: valutare il sintomo in relazione alle condizioni fisiche generali ed il grado di allenamento del paziente (anziani!)




•Mancanza d’aria•Senso di peso / oppressione al petto•Senso di soffocamento

•Valutare: sintomi associatimodalità d’insorgenzafattori di rischio associati

DESCRIZIONE del sintomoN.B: Talora la dispnea può rappresentare un

EQUIVALENTE ANGINOSO

Nel sospetto di Cardiopatia Ischemica

vedi percorso del dolore toracico




Corpi Estranei

Edema

Angioneurot.

Extratoraciche

Asma

Bronchite

Intratoraciche

Patol. Ostruttive Vie Aeree

Sarcoid, Pneumoc.

Polmonite

Mlt Parenchima Polmonare

Cifoscoliosi

Spondilite

Mlt GabbiaToracica e

mm Respiratori

Tromboembolia

Polmonare

Mlt da Ostruzione Vascolare Polmonare

ScompensoCardiaco

Mlt con Aumento

della PressionePolmonare

CARDIOPATIE

DISPNEA Nevrosi d’ansia




• Stridore inspiratorio

• Depressione inspiratoria delle fosse sovraclaveari

Corpi Estranei

Edema Angioneurot.

Extratoraciche

Asma

Bronchite

Intratoraciche


Sarcoid, pneumoc.

Polmonite


CifoscoliosiSpondilite

Mlt GabbiaToracica emm Respiratori

TromboemboliaPolmonare


ScompensoCardiaco

Mlt con Aumentodella PressionePolmonare

CARDIOPATIE





•Esame Obiettivo

•Anamnesi lavorativa

Corpi Estranei

Edema Angioneurot.

Extratoraciche

Asma

Bronchite

Intratoraciche


Sarcoid, pneumoc.

Polmonite






ScompensoCardiaco


CARDIOPATIE





•Esame Obiettivo

•Febbre

Corpi Estranei

Edema Angioneurot.

Extratoraciche

Asma

Bronchite

Intratoraciche


Sarcoid, pneumoc.

Polmonite






ScompensoCardiaco


CARDIOPATIE





•Esame Obiettivo

Corpi Estranei

Edema Angioneurot.

Extratoraciche

Asma

Bronchite

Intratoraciche


Sarcoid, pneumoc.

Polmonite



Mlt GabbiaToracica e

mm Respiratori

Tromboembolia

Polmonare


ScompensoCardiaco

Mlt con Aumento

della PressionePolmonare

CARDIOPATIE





Corpi Estranei

Edema Angioneurot.

Extratoraciche

Asma

Bronchite

Intratoraciche


Sarcoid, pneumoc.

Polmonite






ScompensoCardiaco


CARDIOPATIE


Personalità ansiosaEO: Negativo,

Sindrome da iperventilazione: associata a dolori toracici aspecifici.

Non richiedere esami strumentali.

Eventualmente richiedere Eventualmente richiedere ECG:ECG: ““alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione”alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione”




Corpi Estranei

Edema Angioneurot.

Extratoraciche

Asma

Bronchite

Intratoraciche


Sarcoid, pneumoc.

Polmonite




Tromboembolia

Polmonare


ScompensoCardiaco


CARDIOPATIE


•Anamnesi

•Esame Obiettivo

Vedere diapo successiva




•EO: confrontare circonferenza arti !Arto caldo (flebite) / freddo (trombosi); diversa temperatura degli arti,

Quadro ACUTOConsiderare la necessità di inviare il paz. in pronto soccorso

Quadro CRONICO: RICHIEDERE

• EcoDoppler venosoEcoDoppler venoso (urgente?)

• EmogasEmogas

Se positivi, RICHIEDERE :•EcocardioEcocardio: per valutazione

pressioni polmonare

Tromboembolia polmonare - II•Anamnesi prossima: Allettamento prolungato, Stati post-traumatici, Neoplasie, Storia di tromboflebiti




Origine polmonare

Dispnea di lieve entitàDiagnosi differenziale

Origine cardiaca

•ANAMNESI

•ESAME OBIETTIVO

Nella maggioranza dei casi è ovvia per l’evidenza anamnestica e clinica di una patologia cardiaca o polmonare




Origine polmonare?


ANAMNESI- storia di allergie,- fumatore ….

ESAME OBIETTIVO- sibili, fischi, ...

• RX TORACE

• Prove di funzionalità respiratoria




Dispnea – Diagnosi DifferenzialeBPCO (riacutizzata) vs Scompenso cardiaco

(frequenti nell’anziano, talora coesistenti)

• BPCO- Tosse produttiva- L’eliminazione di secrezioni migliora la dispnea - Espettorato generalmente mattutino: mucoso o muco-purulento

• Scompenso cardiaco- Tosse secca- Eventuale espettorato sieroso- Anamnesi e E.O.

Dispnea associata a tosse notturna (ortopnea cardiaca?)




Origine cardiaca?

ANAMNESI• Storia di ipertensione,• Pregresso infarto• Storia di CAD..

• Stanchezza e facile affaticabilità• Nicturia • Caratteristiche della Dispnea:

- da sforzo- parossistica notturna- ortopnea

Anziani!! - Confusione mentale - Disturbi addominali (dolore, nausea,

tensione)

ESAME OBIETTIVO•Rumori da stasi polmonare•Succulenza pretibiale o perimalleolare /edemi declivi e/o versamenti sierosi•Turgore giugulare•Fegato da stasi•Pallore e segni di ipoperfusione cutanea





• Digestione, disturbi addominali: dolore, nausea, tensione addominale.

• Deterioramento dei processi logico/cognitivi elementari: perdita di attenzione e concentrazione

N.B. nell’anziano, non fisicamente attivoil riferimento alla classe funzionale della N. Y. H. A.

può non essere indicativo!!

• Nello scompenso avanzato, sono espressione di ridotta perfusione.

• La loro valutazione può essere importante in pazienti nei quali l’attività muscolare è ridotta o assente.




IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO

Scompenso Cardiaco Cronico (CHF):

•Comune – 2% della popolazione

• Alta mortalità: 50% dei paz. non trattati muore entro 4 aa dalla diagnosi – oltre il 50% dei paz. in classe NYHA III-IV muore entro 1 a.

•Disabilitante – Alta morbilità

•Costoso - 2% della spesa sanitaria

•Trattabile!! – La terapia farmacologica attualmente disponibile è efficace




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Comparazione tra la sopravvivenza nelle forme

comuni di cancro e nello scompenso cardiacoMammella

ProstataColon

Scompenso cardiaco

Anni dopo la diagnosi

Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)

So

pra

vv

ive

nza

%



Diagnosi di scompenso cardiaco

I. Sintomi dello scompenso cardiaco (a riposo o durante attività fisica)

eIl. Evidenza obiettiva (preferibilmente mediante

ecocardiografia) di disfunzione cardiaca (sistolica e/o diastolica) -a riposo-

e (nel caso in cui la diagnosi sia in dubbio)

III. Risposta al trattamento rivolto allo scompenso cardiaco

I criteri I° e II° dovrebbero essere considerati in tutti i casi




Richiedere:

• Peptide natriuretico (BNP)• Elettrocardiogramma

• Ecocardiogramma

• Radiografia del Torace

Anamnesi ed Esame Obiettivosuggestivi di dispnea di origine cardiaca


**Il valore di normalità varia da laboratorio a laboratorio. Generalmente v.n. < 100 pg/ml

Sintomi e/o segni fisici suggestivi per scompenso cardiaco

BNP ** NT-proBNP

ProbabileScompenso

Cardiaco

Scompenso Cardiaco

Improbabile

Approfondimentodiagnostico

(ecocardiografia)

Ricerca di altre cause

positivo negativo

Peptide natriuretico prodotto dai miociti cardiaci sottoposti a

stiramentoNella realtà italiana è ormai

disponibile fra i comuni esami di laboratorio

ed è meno costoso di una visita cardiologica e di un

Ecocardiogramma

L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLO SCOMPENSO


Indagini strumentali:

• Elettrocardiogramma:– Non alterazioni specifiche, ma altamente sensibile.

Se normale, nel 90% dei casi lo SC è improbabile• Ischemia

• Ipertrofia

• Aritmie



Per questi motivi l’ECOcardiogrammaè l’esame più importante nel percorso diagnostico

del paziente con sospetto o accertato scompenso cardiaco

• ECOCARDIOGRAFIA, Gold Standard

Il successo della metodica in questo ambito è da attribuire alle caratteristiche del test:

• Non invasività• Accessibilità• Accettabilità• Ripetibilità • Rapporto costo/beneficio• Accuratezza diagnostica



• Ecocardiogramma: il Gold Standardgrazie alle informazioni su

Morfologia e Dinamica delle varie strutture cardiache.

– Spessore e cinesi delle pareti ventricolari sinistre– Funzione globale sistolica e funzione diastolica del

ventricolo sinistro– Dimensioni delle camere cardiache– Struttura e dinamica valvolare– Flussi intracardiaci



Una FE normale non esclude

uno scompenso cardiaco!!

Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro

FE = (VTd-VTs) x 100

VTd

Normale: >50%Lievemente ridotta 40-50%Moderatamente ridotta 30-40%Gravemente ridotta < 30%



Scompenso cardiaco diastolico

• Spesso (circa il 35%) è causa di dispnea, pur in

presenza di una normale FE.

• Precede la disfunzione sistolica

• In pazienti selezionati valutare la funzione

diastolica!! – Anziani, donne, obesi, diabetici, ipertesi

con ipertrofia ventricolare sinistra



Cause più frequenti nel mondo occidentale:

– Cardiopatia ischemica– Cardiopatia ipertensiva– Valvulopatie– Cardiomiopatie primitive o secondarie– Cardiopatie congenite

ECOCARDIOGRAMMA: Può e deve fornire indicazioni

sulla possibile eziologia



Radiografia del torace:può orientare nella diagnosi differenziale

» OMBRA CARDIACA

» CONGESTIONE del PICCOLO CIRCOLO

» Versamento Pleurico

SCOMPENSO improbabile.

Ricerca di causa polmonare

Nei limiti

Assente

Assente

Ingrandita

Presente

Presente

(nelle forme avanzate di chf)

SCOMPENSO probabile



• Alta percentuale di pazienti in classe NYHA I-II: numero assoluto di decessi molto più alto in classi meno avanzate.

• Possibile assenza di segni e sintomi di congestione.

MESSAGGIO CONCLUSIVOLo spettro clinico dello Scompenso Cardiaco si sta attualmente modificando per una serie di fattori:

• Elevata percentuale di eziologia coronarica (70%).

• Morte improvvisa, senza precedenti sintomi di SC: 50%.

• Funzione sistolica conservata nel 30-40% dei casi: possibile disfunzione diastolica.

• Precocità della diagnosi: elemento cruciale.


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