LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE della DISPNEA ACUTA

Andrea Bellone

UOC di Pronto Soccorso- Medicina per Acuti-OBI-Azienda Ospedaliera Sant’Anna - Como

Messaggi chiave

2

1) L'errore diagnostico nella diagnosi differenziale della dispnea acuta è >20%

2) La tecnica ultrasound bedside nel paziente con dispnea acuta riduce il rischio di errore diagnostico

3) Il “compito” del medico di PS è quello di integrare i dati clinici, markers ed EGA con i dati diagnostici strumentali

Caso Clinico

3

Maschio di 79 anni giunge in PS per dispnea acuta, ingravescente nelle ultime 6-12 ore, pallido e sudato con tosse scarsamente produttiva

In anamnesi risulta affetto da BPCO in terapia con broncodilatatori e ipertensione arteriosa in trattamento con amlodipina

Caso Clinico

4

In pensione da 3 anni, vita sedentaria, non fuma, non beve alcol in eccesso

PA 155/90 FC 98R SpO2= 84% AA, FR 29/min

PH 7.34, PaCO2= 46 mmHg, HCO3 = 23, PaO2= 53 mmHg AA, P/F 252

Ipotesi diagnostica

5

1) BPCO riacutizzata (35%)

2) Scompenso cardiocircolatorio acuto (45%)

3) Embolia polmonare (5-10%)

•Fattori di rischio

•Sintomi/segni clinici

•ECG•Rx torace

•EGA•Esami

•bioumorali

•DISPNEA

•16% mortalità intraospedaliera dell’IRA

• à 25% se diagnosi iniziale errata

• à 11% se diagnosi iniziale corretta

•Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosilPatrick Ray, at al. Critical Care 2006

Obiettività

8

- Succulenza arti inferiori

- Turgore giugulare +

- Attivazione muscolatura addominale accessoria

10

DIAGNOSI (Clinica + rx) ?

12

Lapresentazionedelpazientedispnoico

inurgenzaè………………

13

BPCOriac. EPA

TACHIPNEA + +

SUDORAZIONE + +

AGITAZIONE + +

RANTOLIPOLMONARI + +

EDEMI + +

CIANOSI + +

DISTRESSRESPIRATORIO + +

Come si presenta il paziente con dispnea acuta in PS?

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E la radiografia del Torace..

Un incremento del 30% di acqua nel polmone non modifica la radiografia del torace.................

15

La radiografia del torace nella diagnostica

differenziale della dispnea ha una specificità del 69% ma

una sensibilità del 53%

16

Quindi la clinica e la radiografia del torace.....

17

DIAGNOSI (Clinica + rx + biomarker) ?

Diagnostica differenziale della dispnea

18

BNP/Pro-BNP = 1420

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

89 presenti

TEP= 11 EPAC= 56 BPCOriac=22

20

Limiti dell’utilizzo del BNP

21

Ruolo del BNP

22

L’utilizzo del BNP in prontosoccorso nella diagnostica

differenziale della dispnea acuta èutile in funzione del suo potere

predittivo negativo

23

Quindi la clinica, la radiografia del torace ed il

BNP.....

EMOGASANALISI

Caso clinico

25

In pensione da 3 anni, vita sedentaria, non fuma, non beve alcol in eccesso

EGA in AA all’ingresso

PH 7.34, PaCO2= 46 mmHg, HCO3 = 23 Meq, PaO2= 53 mmHg AA, P/F 252

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

89 presenti

TEP= 7 EPAC= 63 BPCOriac=19

Cause di ipossiemia arteriosa

27

nShunt>> ipocapnia

nAlterazionedelladiffusioneA-c>>ipocapnia

nAlterazionedelrapportoV/Q>>ipercapnia

nIpoventilazione>> ipercapnia

Ipossiemia - Ipercapnia

28

29

Ipossiemia - Ipocapnia

30

Quindi la clinica, la radiografia del torace, il

BNP e l'EGA.....

31

Rivoluzione…..

ECO TORACE

Caso clinico

32

ECO torace evidenzia LINEE B diffuse bilateralmente + VCI di circa 2 cm non collabibile

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

89 presenti

TEP= 0 EPAC= 87 BPCOriac=2

lTEP

lPnx

lPleuro-lpolmonite

lBPCOa•DD

•Dispnea/•dolore toracico

•In PS

lSdr aorticalacuta

lPericardite

lNeoplasialpolmonare lAnsia

lSdr coronaricalacuta

lScompensolcardiaco

Patologie “Time – Related”

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Sepsi

ESA

Addominalgia-AAA

InsufficienzaRespiratoria

Acuta

Trauma

Shock

STEMI

Stroke

PS

Letteratura “ultrasound”

36

1966-1970 = 41971-1975 = 211976-1980 = 551981-1985 = 1661986-1990 = 4261991-1995 = 7171996-2000 = 11422001-2005 = 16552006-2010 = 2121

lPROFILO A lPROFILO B•PROFILO

•DISPNEA •E-FAST•10’

lDD DISPNEA lEMODINAMICA STABILE

lGLIDINGlASSENTE

lGLIDING lPRESENTE

lECO POLMONE

•TEP

•BPCO•ACUZIE

lPOLMONITE

lEDEMAlPOLMONARE lPNX

lPOLMONE•UMIDO

lLUNG POINT

lPROFILO ClPROFILO A/B

lFLUIDO

lVERSAMENTO PLEURICO

lPOLMONE ASCIUTTO

lSCOMPENSOlCARDIACOlCRONICO

lRIACUTIZZATO

•CONCLUSIONI1)L’utilizzo del BNP in PS nella diagnostica differenziale della dispnea acuta è utile in funzione del suo potere predittivo negativo2)L'ECO bedside consente un'accuratezza diagnostica superiore al dato clinico/BNP/EGA/Rx torace 3)L’integrazione di DATI CLINICI e strumentali (BNP-EGA-ECO cuore/torace/VCI) rappresenta l’unica vera novità nei dipartimenti di emergenza

Grazie