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La DISPNEA e il MAP

CASI CLINICIa cura di

M. Zappa

Bergamo 2011

Caso clinico n. 1 - generalità

• Maschio di 72 a, 180x85Kg, ex falegname

• Discrete cond. gen., ciclista amatoriale

• Vive con la moglie, 2 figli sani

• Iperteso, in tratt. da oltre 1a.(Karvezide)

• Diverticolosi sigma (cicli di Rifacol)

• Modica artrosi, Dupuytren mano sin

• Tremore essenziale e prurito senile

• Bronchiti nel periodo invernale

Caso clinico n. 1 - generalità

• Maschio di 72 a, 180x85Kg, ex falegname

• Discrete cond. gen., ciclista amatoriale

• Vive con la moglie, 2 figli sani

• Iperteso, in tratt. da oltre 1a.(Karvezide)

• Diverticolosi sigma (cicli di Rifacol)

• Modica artrosi, Dupuytren mano sin

• Tremore essenziale e prurito senile

• Bronchiti nel periodo invernale

Fumatore ???

Caso clinico 1 - 1° step

Visita in ambulatorio del 15.01.2010

• Da 2 sett. tossicola, ora tosse produttiva

• Modica dispnea e Malessere generale

• EO : respiro aspro, ronchi e rantoli isolati non edemi declivi né ortopnea

• PA 145/87 fc 72/rit, FR 22/min,

sat O2 92%


CONSIDERAZIONI

• a) valutaz fisiopatologica

• b) ipotesi diagnostica

• c) valutazione della gravità

• d) tipo di gestione

DECISIONI : cure a domicilio, terapia con Amoxi-Clav. 1gx2 + Clenil Comp A x 2


Visita a domicilio 20.01.2010 ( dopo 5 gg )

• tosse invariata, aumento dispnea e astenia modico dolore emitorace dx

• EO : ronchi e rantoli + dx, riduzione MV e ipofonesi base dx

• PA 135/83 fc 89 rit.FR 27/min

• SaO2% : 90%

Viene richiesto Rx torace urgente:

addensamento base dx + versamento

La Polmonite Acquisita in Comunità (CAP)

• Su quali criteri può essere posta la diagnosi di polmonite ?

• Nella terapia delle polmoniti batteriche va privilegiata la terapia antibiotica orale o quella iniettiva ?

• Quali antibiotici è preferibile utilizzare nelle polmoniti batteriche ?

• Come si diagnosticano e si curano le polmoniti atipiche ?

• Per quanto tempo va prolungata la terapia antibiotica empiricanelle polmoniti ?

• Quando effettuare la radiografia del torace e gli esami ematochimici di controllo ?

• Quando le polmoniti possono essere contagiose e richiedono quindi l’isolamento ?

• I cortisonici hanno un ruolo nella terapia delle polmoniti?

• Quando un paziente con polmonite dovrebbe essere obbligatoriamente ricoverato?

• Qual’è il ruolo del vaccino antipneumococciconella prevenzione delle polmoniti ?10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

• L’anamnesi

• L’inquadramento clinico e la diagnosi differenziale

• L’etiologia: virale o batterica?

• L’antibiotico: il dosaggio, la durata?

• La resistenza?

• Effetti collaterali, interazioni?

Solo 10 minuti per…DOVE

CURARE

La diagnosi di CAP è basataessenzialmente sulla combinazione di:

• Dati clinici• Dati strumentali: Rx Torace

CAP: percorso diagnostico 11

La diagnosi di polmonite deve essere considerata in presenza dei seguenti sintomi:

••Tosse, con o senza produzione di escreato

(viraggio del colore in pz. con tosse cronica)

• Presenza o meno di dispnea

• Febbre

• Modificazioni della obiettività toracica

(presenza di rumori umidi e/o crepitanti)

CAP: percorso diagnostico

Pazienti anziani e/o con deficit delle difese immunitarie

• Stato confusionale

• Tachipnea

• Assenza di febbre

• Obiettività toracica anormale

• Peggioramento

dei sintomi cronici

• Dimagrimento/astenia


Viene definita comunitaria la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero.

Il paziente non deve essere stato ricoverato nei 15 giorni precedenti la comparsa dei sintomi suggestivi per episodio infettivo polmonare

CAP: definizione

Gestione della CAP

Anamnesi

Valutazione clinica

Radiografia del torace

INFILTRATO ASSENTE valutare e gestire

diagnosi alternative

INFILTRATO +QUADRO CLINICO =

polmonite

Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche

CAP Statement, ATS 2001

Esami strumentali

Radiografia del torace in due proiezioni

Importante per stabilire una corretta diagnosi (deve essere fatto ogni tentativo!..)

Identifica la severità della polmonite(versamento pleurico, interessamento multilobare)

Permette una diagnosi differenziale con altre patol ogie:- infettive (bronchite acuta, ascesso polmonare, TBC)- non infettive (atelettasia,scompenso cardiaco, BOOP,

embolia polmonare, neoplasia broncogena, sarcoidosi)

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Raccomandazioni diagnostichePaziente domiciliare

IDSA, CID 2000; ATS. Am J Respir Crit Care Med 2001

ClinicaClinica

Radiografia del torace

Esistono condizioni (difficoltà logistiche, pazienti residenti in case di riposoo in strutture protette) nelle quali può essere difficile ottenerea radiografia;in tali casi la decisione dinon eseguire la radiografia è considerata accettabile (LG IDSA).

La radiografia del torace di controllo, in presenza di decorso favorevole,non andrebbe eseguita prima di 2-3 settimane dall’inizio della terapia antibioticae può essere utile per dimostrare la scomparsa / evoluzione dell’infiltrato polmonare.

Esami colturali

Per la maggioranza dei pazienti non si raccomandano esami colturali.

Esami strumentali

• Radiografia del torace in 2 P

“There are no characteristic featuresof the chest radiograph in CAP thatallow a confident prediction of the

likely pathogen”

BTS guide-lines, Thorax 2001

Polmoniti da Polmoniti da Polmoniti da Polmoniti da MycoplasmaMycoplasmaMycoplasmaMycoplasma

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“È estremamente difficile discernere, sulla base delle caratteristiche cliniche e radiologiche iniziali

le più comuni eziologie quali quelle da pneumococco, da Legionella e

da Mycoplasma”

Diagnosi eziologica

ClinicaClinica

E Pozzi et al. Med Tor 1999; 21: 211-22

34

Diagnosi eziologica

Quadro clinicoEsordio bruscoFebbre elevataDolore toracicoTosseEspettorato purulentoSegni di consolidamento polmonareSoffio bronchiale orantoli crepitanti inspiratori

Referto radiologicoInfiltrazione lobare o segmentaria Leucocitosi

Dati epidemiologiciFlora batterica locale

Eziologia battericaStreptococcus pneumoniae(più probabile)

Haemophilus influenzaeEnterobacteriaceaeStaphylococcus aureus(meno probabili: favoriti dalla coesistenza di malattie cronichequali diabete, BPCO, cirrosi epatica, alcolismo)

ClinicaClinica

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Quadro clinico*Prodromi simil-influenzaliTosse seccaMialgiaMalessere generaleRinorreaFebbre modestaSemeiologia toracica anche negativa

Referto radiologicoInfiltrati irregolari/tenuiInteressamento dell’interstizioperibronchialeAssenza di leucocitosi

Dati epidemiologiciFlora batterica locale

EziologiaMycoplasma(più probabile)

Chlamydia psittaciChlamydia pneumoniaeCoxiella burnetiiVirus

Diagnosi eziologica

ClinicaClinica

E Pozzi et al. Med Tor 1999; 21: 211-22 * soggetti in genere giovani

CAP: approccio terapeuticoCAP: approccio terapeutico

Posta la diagnosi di CAP, per gestire razionalmente il paziente, è necessario:

2. Impostare una terapia antibiotica empirica e ragionata

1. Intervenire rapidamente per stabilire il grado di gravità ed i fattori di rischio del paziente, per decidere se trattarlo a domicilio o inviarlo in ospedale

Polmonite Comunitaria-Clinica e procedure diagnostiche

o sospettata

CAP: criteridi ospedalizzazione

• Il punto critico riguardo l’ospedalizzazioneè la corretta scelta del paziente, perchése è vero che la mancata ospedalizzazionedi certi pazienti può essere causadi pericolo di vita per gli stessi,è anche vero che è elevato il numerodi ricoveri impropri

• In prima battuta i protagonistidi questa scelta sono:- I Medici di Medicina Generale,- I Dirigenti Medici del Pronto Soccorso

INDICE

TABELLA 2 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Ospedaliero (CURB-65).

Età ≥ 65 65

Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg oppurePressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg

B

Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/min R

Urea Azotemia > 20 mg/dl U

Confusion Confusione mentale di recente insorgenzaC

TABELLA 3 - INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65)

Età ≥ 65 che nella nostra realtà potrebbe essere portata a 7065

Blood pressure Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg Pressione arteriosa diastolica ≤ 60 mmHg

B

Respiratory rate Frequenza respiratoria ≥ 30 atti/minR

Confusion Confusione mentale di recente insorgenzaC

Sebbene NON standardizzati, ulteriori criteri di gravit à delle CAP al domicilio possono essere considerati una FC >110/mine/o una saturazione O2 < 92% (di facile determinazione per il MMG)Inoltre la presenza di importanti co-patologie ( BPCO, cardiopatie, insufficienza renale o epatica, neoplasie attive, immunodeficienza o splenectomia, alcolismo, diabete ) sono fattori aggrav anti, così come la difficoltà a garantire una adeguata a ssistenza a domicilio.

TABELLA 4 - INDICATORI PROGNOSTICI (CURB-65)

Ospedale22%>3III

Domicilio o Ospedale9,2%2II

Domicilio1,5%0-1 I

LUOGO DI CURAMORTALITÀPUNTEGGIO CLASSE DI RISCHIO

TABELLA 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65).

Ospedale31,0%3-4III

Domicilio o Ospedale8,1%1-2II

Domicilio1,2%0 I

LUOGO DI CURAMORTALITÀPUNTEGGIO CLASSE DI RISCHIO

Fig.1 Algoritmo - Iter diagnostico della CAP - Territorio - Ambito Ospedaliero

1) Anamnesi+Es.obiettivo2) Rx Torace (se praticabile)

3) Saturazione e/o Emogasanalisi; Fr, PA, FC

4) Esami ematochimici: Emocromo+ F, Az, Cr, Na, K, SGOT, SGPT,PCR (se praticabile)5) Indice di gravità CURB-65

Indice di gravità CURB-65, CRB-65

Confusione mentaleUrea>20 mg/dl - Sat O2<92% ?

Frequenza respiratoria>30/minutoPressione arteriosa PAS<90 o PAD<60mmHg

Anni >65anni ?

0->1 2 >3

Classe 1MortalitàBassa(1,5%)

Classe 2MortalitàIntermedia(9,2%)

Classe 3MortalitàElevata(22%)

DomiciliareCoinvolgimentodel curante

Ospedaliero oAmbulatoriale

a-Degenza breveb-Ambulatorialecon controllo a breve

Ospedalierocome polmonite grave.Valutare opportunitàdi UTI seCURB= 4 o 5

Terapia antibioticaIniziare l’antibioticoterapia entro 8 ore dalla diagnosi: La scelta della terapia deve tenere conto della gravità e dei fattori di rischioSTRATIFICAZIONE del PAZIENTECAP LIEVE: Gruppo I - Gruppo IICAP LIEVE-MODERATA: Gruppo III A - Gruppo III BCAP SEVERA: Gruppo IV A - Gruppo IV B

42

Tempestività dell’intervento terapeutico

Un intervento terapeutico tempestivo è fondamentale per una più positiva evoluzione prognostica (riduzione della mortalità a 30 giorni).

La terapia mirata è possibile solo su dati eziologici certi; questi, tuttavia, sono ottenibili solo nella metà dei casi e in tempi relativamente lunghi nelle casistiche ospedalizzate. Nel paziente ambulatoriale è ancora più difficile accedere ai test diagnostici.

Una terapia empirica con un agente antinfettivo ad ampio spettro è una scelta obbligata per la maggior parte dei pazienti.

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2001

ClinicaClinica

Polmonite Comunitaria-Approccio terapeutico domiciliare

Terapia empirica delle CAP (I)

• Numerosi studi hanno suggerito che la terapia empirica diretta verso i patogeni verosimilmente causali porta ad un miglioramento dei risultati

• Stabilire una precisa diagnosi eziologica non è utile ad aumentare la sopravvivenza

J. Pachon - Am Rev Respir Dis, 1990, 142, 369-373 O. Leroy - Intensive Care Med, 1995, 21, 24-31

TECNICHE SIEROLOGICHE

MICOPLASMA Virus influenza A LEGIONELLA Virus influenza B CLAMIDIE Parainfluenzae 1-2-3 Pneumococco IgG v.r.s. Coxiella Burneti Elevata presenza di anticorpi per diffusione di infezioni inapparenti ( per la Clamidie fino al 60% ) Va ricercata la " SIEROCONVERSIONE " : incremento del titolo anticorpale di 2-4 volte dopo 15-20 giorni dal basale DIAGNOSI RETROSPETTIVA UTILE SOPRATTUTTO PER INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE

4

Non lo fa mai nessuno !!

Lo pneumococco andrebbe sempre coperto Lo pneumococco andrebbe sempre coperto

( solo tipo I )

CAP: evitare la ricerca del patogeno

• Dilaziona l’intervento terapeutico

• Agente causale sconosciuto > 50% casi

• Mancanza di un “test unico”• I test diagnostici non sempre disponibili,

poco affidabili e costosi

• Presenza di “infezioni miste”

• Precedente trattamento antibiotico• Patologia “non infettiva” che simula

una polmonitelinee guida ATS 2001


Posta la diagnosi di polmoniteper gestire razionalmenteil paziente è necessario

1. Considerare i fattori di rischio

2. Riconoscere gli elementiprognostici negativi

Non etiologica


Possibili fattori di rischio:

• Sede di trattamento: ambulatorio,reparto ospedaliero, UTI

• Malattie cardiache o polmonari

• Presenza di fattori “influenzanti”la presenza di patogeni particolari:- Pneumococco resistente (DRSP)- Enterobatteri Gram negativi- Pseudomonas aeruginosa

Eziologia

Ruolo incerto, considerarli solo inpresenza di determinati fattori dirischio

Gram negativi enterici

Polmoniti severe in pz con fattori dirischioP.aeruginosa

Considerarli sempre potenzialiresponsabili di CAP

“Atipici”

soli o in associazione

Solo alcuni pz sono a rischioI ceppi multiresistenti

(DRSP)

Considerarlo sempre responsabile diCAP in assenza di altre identificazioni

Lo S. pneumoniae è il

più comune

Polmonite Comunitaria-Etiologia

JG Bartlett: Clin Infect Dis 2000;CAP Statement, AT S, 2001

Età>65 anni

Terapia con ββββ-lattamici nei 3 mesi precedenti

Alcoolismo

Patologie immunosoppressive (incluso terapie cortis oniche)

Comorbilità

Contatti con bambini ricoverati presso centri pedia trici

Fattori che aumentano il rischio di infezione da

Streptococcus pneumoniaefarmaco-resistente - DRSP -

Polmonite Comunitaria-Etiologia

M Ruiz, Am J Resp Crit Care Med 1999

Incremento del rischio di polmonite da Enterobacteriaceae Gram-neg.

e Pseudomonas aeruginosa

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

1 2 3 4 5 6 7

1: Cardiopatia2: Patologia respiratoria

cronica3: Insufficienza renale4: Patologia epatica5: Patologia neurologica

cronica6: Diabete7: Neoplasie recenti

1,41,9

2,2

2,93,2

44,4

Od

ds

Rat

io

Trattamento empirico iniziale della Polmonite Comunitari a

5-7 giorni minimose Legionella species:21 giorni

•1,5-3grx31grx3 / 2gr500mg / 500mgx2•500-1000mg

•BETALATTAMICO+MACROLIDEAmpicillina-Sulbactam/ Cefotaxime/Ceftriaxone ev

+Azitromicina o Claritromicina ev•FLUORCHINOLONICOLevofloxacina ev (monoterapia);

come Gruppo II +Pneumocystis cariniiInfezione mista (batteri+patogeniatipici)

Gruppo III ACAP LIEVE- MODERATAPz. Ricoverati , con anamnesi di patologiecardiopolmonarie/o fattori di rischio per patogeni specifici

5 giorni minimose Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae:14 giorni

•1grx31grx31gr500mg / 500mgx2

•400mg500-1000 mg

•BETALATTAMICO + MACROLIDE Amoxicillina-Clavulanico/(Cefpodoxime/Cefuroxime)/Cefalexina per os o

Ceftriaxone im

AssociareAzitromicina / Claritromicina os•Oppure FLUORCHINOLONICO in monoterapia x osMoxifloxacinaLevofloxacina

come Gruppo I +Streptococcus pneumoniae(inclusiDRSP) Enterococchi gram negativiMoraxella chatarralisAspirazione(anaerobi) Infezione mista (batteri+patogeniatipici o virus)

Gruppo II CAP LIEVEPz. NON Ricoverati , con anamnesi di patologiecroniche cardiache, polmonari, epatiche, diabete, alcolismo, immunosoppressione, e/o fattori di rischio per patogeni specifici

5 giorni minimose Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae:14 giorni

•1grx31grx31gr500mg /500mgx2

•BETALATTAMICO Amoxicillina-Clavulanico/(Cefpodoxime/Cefuroxime)/Cefalexina per os oCeftriaxone imEventualmente + MACROLIDEAzitromicina / Claritromicina os

Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeHaemophilus influenzaeVirus respiratoriMiscellaneousLegionella speciesMycobacterium tubercolosisFunghi endemici

Gruppo I CAP LIEVEPz. NON Ricoverati , senza anamnesi di patologiecardiopolmonari, senza fattori di rischio per patogenispecifici,nessuna terapia antibiotica nei precedenti 3 mesi

Durata del TrattamentoDose giornalieraTerapia Antibiotica consigliataAgenti eziologiciAmbiente di Trattamento

Trattamento empirico dellTrattamento empirico dell’’ adulto con polmonite acquisita in comunitadulto con polmonite acquisita in comunitàà sulla base della sulla base della presentazione clinica, dellpresentazione clinica, dell’’ etetàà e del luogo dove la terapia viene effettuatae del luogo dove la terapia viene effettuata

POLMONITEPOLMONITE

Severa ?Severa ?

+ + MacrolideMacrolide

•• CefotaximeCefotaxime

•• CeftazidimeCeftazidime

•• CeftriaxoneCeftriaxone

•• FluorochinoloniFluorochinoloni


•• AmoxiclavAmoxiclav..

•• CefuroximeCefuroxime

•• FluorochinFluorochin ((monotermonoter.).)


•• CefalCefal. orali. orali

•• CefotaximeCefotaxime

•• CeftriaxoneCeftriaxone

•• MacrolidiMacrolidi

•• TelitromicinaTelitromicina


•• Fluorchin. (monoter.)

Medicina Medicina generalegenerale

EtEtàà ≥≥≥≥≥≥≥≥ 65 anni 65 anni e/o e/o copatologiecopatologie

EtEtàà < 65 anni< 65 anniTerapia Terapia intensiva (ICU)intensiva (ICU)


SISI NONO

FluorochinFluorochin ((monotermonoter.).)

CAP: follow-up

Attendere fino a 72 h.

Valutare la responsività della polmonite• Miglioramento clinico• Risposta clinica ritardata

(presenza di fattori di rischio)

Situazioni cliniche particolari• Peggioramento clinico dopo 24 h.• Mancata risposta dopo 7 giorni di terapia

- Terapia antibiotica inappropriata- Patogeni non usuali- Complicanza di polmonite- Patologia non infettiva

CAP: durata della terapiaantibiotica

GG.Non grave, trattamento a domicilio, 7microbiologia indefinitaNon grave, trattamento ospedaliero, 7microbiologia indefinitaGrave, trattamento ospedaliero, 10microbiologia indefinitaInfezione da Legionella 14-21Infezioni da patogeni “atipici” 14Infezione da Pneumococco, non complicata 7Infezione da Stafilococco 14-21Infezione da enterobacteriacee 14-21

CAP - STORIA NATURALE

Le CAP normalmente evolvono verso la risoluzione , con risposta clinica che in genere si manifesta in 3-5 gg.

- decorso della febbre - modificazioni della tosse- andamento della conta leucocitaria, della PCR, della ipossiemia

La risposta radiologica è molto più lenta, fino a 4 settimane :

persistenza di alterazioni radiografiche > 4 sett.

POLMONITE A LENTA RISOLUZIONE

CAP: controllo radiologico

• 4-6 settimane . In assenzadi coesistenti patologieo altre complicanze

• In presenza di stabilità clinicala ripetizione più precocedella radiografia del toracecontribuisce esclusivamenteall’incremento dei costi

Effects of a large scale- intervenction with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 yr or older : a prospective studyChristenson Lancet 2001

Nella popolazione studiata si evidenzia una minore incidenza di

ospedalizzazione nei vaccinati per tutte le diagnosi :

-46% per influenza

-29% per polmonite

-36% per polmonite da Pneumococco

-52% per malattia pneumococcica invasiva

La mortalità totale è risultata inferiore

( > 50% !) nei vaccinati rispetto ai non vaccinati


• considerazioni fisio-patologiche

• ipotesi diagnostica

• ri-valutazione della gravità

• tipo di gestione

DECISIONE : cure a domicilio e terapia con Levofloxacina 500 + Prednisone 25 mg, ClenilComp. A x 2 + ev. Tachipirina S.O.


Visita a domicilio del 23.01.2010• Sogg.te in modico miglioramento• EO : torace invariato PA 141/92 fc 78 rit., FR 25/min satO2 93%

DECISIONE : prosegue il trattamento visita controllo a 5-6gg rivalutazione RX a 15gg


Visita a domicilio del 28.01.2010• Sogg.te bene con regressione della dispnea• EO : modesti rantoli crepitanti in base dx• PA 135/85 fc 70 rit., FR 20/min satO2 96%

DECISIONE : prosegue il trattamento con levofloxacina fino a 10à ggprednisone a scalaresi conferma rivalutazione RX a 15gg

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