LA DEPRESSIONEUn inquadramento della patologia

b.carpiniello

Università degli Studi di CagliariDipartimento di Sanità PubblicaSezione di Psichiatria

COS’E’ LA DEPRESSIONECOS’E’ LA DEPRESSIONE� E’ un disturbo caratterizzato da modificazioni patologiche del

tono dell’umore (depressione, perdita di piacere ed interesse), distinguibili dalle normali oscillazioni naturali dello stato d’animo quotidiano

� E’ una condizione patologica, che non va confusa con situazioni di deflessione dell’umore che costituiscono risposte attese doi un individuo in condizioni particolari (lutto, demoralizzazione)

� I sintomi a carico dell’umore si associano a modificazioni dell’ideazione, a sintomi fisici e neurovegetativi

� Ha generalmente decorso periodico,cioè è caratterizzata da episodi (generalmente della durata di mesi) che si ripetono più volte nella vita

�Perché si parla tanto di depressione?

Prevalence of Depression in Prevalence of Depression in General Population in Italy General Population in Italy

3.4

(2.7-4.1)

1.0

(0.7-1.4)

0.5

(0.3-0.8)

Dysthimia

11.2 (9.8-12.6)

3.5 (2.9-4.0)1.5 (1.1-1.9)Any Mood Disorder

10.1

(9.0-11.2)

4.2

(3.4-5.0)

1.4

(0.8-1.8)

MDD

Lifetime Prevalence %(IC 95%)

12-month prevalence % (IC 95%)

1- month prevalence %

(IC 95%)

De Girolamo et al Prevalence of common mental disorders in Italy,Soc.Psychiatr Psychiatr Epidemiol, 2006, 41:853-861

Lifetime Prevalence of Depression Lifetime Prevalence of Depression in Sardiniain Sardinia

�MDD

13.3%�Dysthymia

4.3%

La Depressione è una La Depressione è una patologia importantepatologia importante�La Depressione ha conseguenze serie

� Compromissione del funzionamento sociale e lavorativo

� Aumento di co-morbidità di patologie psichiatriche e mediche

� Aumento del rischio di mortalità tra gli individui depressi

Pincus HA, Pettit AR. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 6):5-9.

Rank 2000 2020 (Estimated)

1 Lower respiratory infections Ischemic heart dise ase

2 Perinatal conditions Unipolar major depression

3 HIV/AIDS Road traffic accidents

4 Unipolar major depression Cerebrovascular disease

5 Diarrheal diseases Chronic obstructive

pulmonary disease

Maggiori Cause di Disabilità nel mondo

Depressione e disabilitàDepressione e disabilità

Murray, CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, & Risk Factors in 1990 Projected to 2020. Cambridge, MA: 1996.Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:1498-1504.

Giornate di lavoro perse per Giornate di lavoro perse per anno:numero medio di giorni di anno:numero medio di giorni di

disabilità per condizione morbosadisabilità per condizione morbosa

0 10 20 30 40

DepressAltri mentCardiopDolore lomIpertensDiabete

Da:Conti & Burton,1994

La Depressione può peggiorare La Depressione può peggiorare l’esito di molte patologie medichel’esito di molte patologie mediche

� La Depressione peggiora i tassi di mortalità dopo l’infarto del miocardio1

� La Depressione peggiora gli esiti funzionali post-stroke2

� La Depressione peggiora gli esiti funzionali del diabete e di altre patologie internistiche3

• Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825. 2. Pohjasvaara T, et al. Eur J Neurol. 2001;8:315-319.3. Petitto JM, Evans DL. Depress Anxiety. 1998;B(suppl

1):80-84.

Mortalità cumulativa pazienti infartuati depressi vs. non depressi a 6 mesi

mortalità %

Frasure-Smith,1993 (mod.)

20

15

10

5

0

depressi

non depressi

Il 15% dei pazienti con disturbi Il 15% dei pazienti con disturbi depressivi finisce per depressivi finisce per decedere per suicidiodecedere per suicidio

Sainbury, 1986

Depressione e qualità di vitaDepressione e qualità di vita

� La depressione altera profondamente la qualità soggettiva di vita di chi ne soffre

� Uno degli obiettivi primari dei trattamenti è il recupero di una buona qualità di vita

LA DEPRESSIONE MAGGIORE ALTERA LA QUALITA’ SOGGETTIVA DI VITACOME LA SCHIZOFRENIA

La depressione amplifica i costiLa depressione amplifica i costi

� Le persone affette da depressione consumano più risorse sanitarie sia rispetto ai soggetti sani che ai soggetti affetti da patologie somatiche croniche

� Nei soggetti depressi inadeguatamente trattati si osserva un aumento dei costi sia per uso di farmaci (non psicotropi) che per ospedalizzazioni

LA DEPRESSIONE: UN MALE LA DEPRESSIONE: UN MALE TUTTORA POCO TUTTORA POCO

CONOSCIUTOCONOSCIUTO� oltre il 50 % delle persone che ne sono

affette non vengono curate per :� mancata diagnosi � ignoranza (la depressione è “normale” in

certe condizioni) � pregiudizi (depressione= debolezza

caratteriale= vergogna)

Circa il 40% dei pazienti depressi Circa il 40% dei pazienti depressi riconosciuti non sono trattatiriconosciuti non sono trattati

57.3%

42.7%

Individui depressi che ricevono un qualche trattamento

Individui depressi che non ricevono terapia

Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.

Results from the National Comorbidity Survey Replic ation

1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0550. 2. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.3. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.4. Thase ME, et al, Br J Psych. 2001;178: 234-241.

La Depressione è spesso La Depressione è spesso sottodiagnosticata sottodiagnosticata e trattata in modo inadeguatoe trattata in modo inadeguato� Meno di 1/2 dei pazienti con Depressione

Maggiore sono diagnosticati come depressi1

� Meno di 1/2 di tutti i pazienti depressi riconosciuti ricevono una qualsiasi forma di terapia2

� Solo circa 1/4 dei pazienti depressi riceve una terapia antidepressiva adeguata per dose e durata3

� Solo 1/3 dei pazienti trattati con SSRI ottengono una risposta soddisfacente4

� Se non trattata, la frequenza di suicidio è del 15%

Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas.Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.

�Inquadramento clinico

Sentimento di colpevolezza/Sens

o di inutilità

Depressione

Variazioni del

sonno

Incapacità a

Concentrarsi

Variazioni

Appetito

Abbassamento

dell’umore

Perdita di

energia

Perdita di Interesse

1. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: 1993.

2. Leuchter A, Jain R. Presented at the 15th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October

I Sintomi della DepressioneI Sintomi della Depressione

dolori

Pensieri Suicidari

Ruminazione eccessiva

Brooding

Irritabilità

Facilità al pianto

Ansia

Fobie

Eccessiva preoccupazione riguardo la salute fisica

Cambiamenti

della psicomotric

ità

Lamentazionie dolori

Le dimensioni sintomatologiche della Le dimensioni sintomatologiche della depressionedepressione

Sindrome Depressiva

Sintomi Affettivi SintomiCognitivi

SintomiFisici

Sintomi Comportamentali

•Abbassamento dell’umore

•Pessimismo

•Disperazione

•Sentimenti di colpa

•Ideazione suicidaria

•rallentamento del pensiero•riduzione di concentrazione,

attenzione e memoria• inadeguatezza

•Autosvalutazione•sentimenti di colpa

•deliri con vissuti di colpa e rovina

•Disturbi dell’appetito (iporessia o iperfagia)

•Insonnia•riduzione della libido

(impotenza)•somatizzazioni (fatica,

dist. gastroenterici,aritmie, cefalee)

•dolori cronici (parestesie, dolori muscolari)

dismenorrea

AnedoniaRallentamento

AmimicitàIrritabilità

Povertà di linguaggio(temi – espressione),

Ansia

Adattato da: NICE: National Institute of Clinical Excellence

DISTURBI DELL’UMORE (DSM-IV-TR)

EPISODIDI ALTERAZIONE DELL’UMORE

Episodio Depressivo

Episodio Maniacale

Episodio Misto

Episodio Ipomaniacale

DISTURBI DEPRESSIVI

Disturbo Depressivo Maggiore

Disturbo Distimico

Disturbo Depressivo N.A.S.

DISTURBI BIPOLARI

Disturbo Bipolare I

Disturbo Bipolare II

Disturbo Ciclotimico

Disturbo Bipolare N.A.S.

ALTRI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica

Disturbo dell’Umore indotto da Sostanze

Disturbo dell’Umore N.A.S.

Disturbo Disforico Mestruale

Disturbo Depressivo Minore

Disturbo Depressivo Breve Ricorrente

Disturbo Depressivo Post-Psicotico nella Schizofrenia

EDM in Disturbo Delirante, Disturbo Psicotico N.A.S. o Schizofrenia

Disturbo Depressivo di Origine Incerta (primario o secondario)

• Kessler RC, et al. J Affect Disord. 1993;29:85-96.• Solomon DA, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:229-233.

Epidemiologia della Epidemiologia della Depressione MaggioreDepressione Maggiore� La Depressione si osserva con la stessa frequenza in

tutte le età, e in tutti i gruppi razziali, socio-economici ed etnici

� La depressione colpisce il sesso femminile con frequenza doppia rispetto al sesso maschile.1

� Età media di esordio è intorno ai 25 anni (due picchi 15-19, 25-29)

� Quasi 2/3 dei pazienti con MDD presentano episodi multipli. Il rischio di recidive aumenta progressivamente ad ogni episodio e diminuisce al prolungarsi dei periodi di benessere.2

DecorsoDecorso� Gli episodi depressivi maggiori hanno una durata media di

6-9 mesi (DSMIV,TR,2000) ,ma nel 40% dei casi i soggetti affetti rimangono sintomatici per oltre 1 anno (Keller et al,1992)

� In circa il 60% dei casi ad un primo episodio depressivo ne segue un secondo , ma il rischio di ricorrenza aumenta con l’andar del tempo e ad ogni successivo episodio (Lavori et al,1994)

� Senza alcun trattamento profilattico, il tasso di ricorrenza dopo il secondo/terzo episodio va dal 60 al 85% dei casi (Keller et al,1992,Thase, 1996;Kupfer ,1992)

� La depressione assume un andamento cronico,continuo,in circa 1/3 dei casi (Keller et al,1995)

Disturbi Depressivi : Disturbi Depressivi : frequenza di recidive frequenza di recidive

il 50% dei pazienti con un Disturbo Depressivo

Maggiorehanno 1 episodio 1

il 30% dei pazienti diventa cronicamente

depresso

20% dei pazienti hanno un decorso cronico

recidivante1 Merikangas et al, 1994 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders2 Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157:1243.12513 Judd LL et al. J Affect Disord 1998;50:97.108

Ogni nuovo episodio è provocato più facilmente dell’ultimo2

I sintomi residui aumentano il rischio di recidive3

Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary Care. 1993

Probabilità di recidive

# di precedenti episodi direcidiva Probabilità

1 >50%

2 >70%

≥3 >90%

MDD: una malattia recidivanteMDD: una malattia recidivante

Le cause

LE CAUSE DEI DISTURBI LE CAUSE DEI DISTURBI DELL’UMOREDELL’UMORE

� Sono disturbi di origine psicobiologica, cioè legato a fattori sia biologici che psicobiologica

� Nelle depressioni maggiori, soprattutto nelle forme ricorrenti,e nel disturbo bipolare è ritenuta importante una predisposizione genetica

� Le depressioni “maggiori” e “bipolari” sono verosimilmente legate disfunzioni a carico di alcune aree del SNC,implicate nella regolazione dell’umore e di altre funzioni correlate(sonno,appetito,livelli di energia etc…)

� Lo stress ha un probabile ruolo predisponente e scatenante

Fattori causali dei disturbi Fattori causali dei disturbi dell’umoredell’umore

Vulnerabilità

Esperienzeprecoci

Predisposizionegenetica

DISTURBI DELL’UMORE

EVENTI DI VITASTRESSANTI

Carpiniello,2008

Toward a Comprehensive Developmental Model for Major Depression in

Women

Kendler et al., 2002

33

VIE SEROTONINERGICHE NEL SNCVIE SEROTONINERGICHE NEL SNC

Sistema LimbicoUmoreAnsiaEmotivitàImpulsivitàFunzioni cognitiveMemoria recente e remotaIdeazione suicidaria

Proiezione talamicaIperalgesiaI

Corteccia CerebraleDist. Della PersonalitàFunzioni cognitiveAggressività

Nucleo accumbensAggressivitàIrritabilitàFunzioni sessuali

Nuclei del rafeRitmi circadianiAnsia

Ipotalamo-IpofisiSonno (non REM)AppetitoFunzioni sessuali

Recettori 5-HT-Autorecettori 5-HT1A (rafe)->inib att-Rec 5-HT1A (post-sinaptici)-Rec 5-HT (Kruk & Picock, 1983)

34

VIE NORADRENERGICHE NEL SNCVIE NORADRENERGICHE NEL SNC

Sistema LimbicoUmoreAnsiaEmotivitàImpulsivitàFunzioni cognitiveMemoria recente e remota

Locus coeruleusRitmi circadianiAnsiaAttenzione

Corteccia CerebraleDist. Della PersonalitàFunzioni cognitiveAggressivitàAttenzione

Nucleo accumbensAggressivitàIrritabilitàFunzioni sessuali

Ipotalamo-IpofisiSonnoAppetitoSecrezioni ormonali

Recettori NE-Post-sinaptici αααα1 (AD ↓↓↓↓ sensibilità e

numero per via indiretta e diretta , ββββ)-Pre-sinaptico αααα2 (locus coeruleus) ( AD Inibisce sintesi e rilascio) (Fuxe et al., 1985)

NANA

5-HT5-HTNANAIPIP

++ ++

II

PKCPKCPKAPKA

ATPATPcAMPcAMP

GsGsACAC

PIP2PIP2

DAGDAG

CaCa2+2+

GG PLCPLC

IP2IP2

IP3IP3

5-HT5-HT Ipotesi monoaminergica

Ipotesi dei recettori monoaminergici

Sistemi di trasduzione post-recettoriali

Neuroplasticità

NANA

BDNFBDNFCREBCREB

5-HT5-HTα/βα/βα/βα/βα/βα/βα/βα/β

Evoluzione delle ipotesi sulla fisiopatologia e Evoluzione delle ipotesi sulla fisiopatologia e farmacoterapia dei disturbi dell’umorefarmacoterapia dei disturbi dell’umore

Le cure

Trattamenti della depressioneTrattamenti della depressione

� Trattamenti farmacologici� Psicoterapie� ECT� Altri (Deprivazione del sonno, Light

Therapy, Stimolazione Magnetica Transcanica, Stimolazione Vagale)

I tipi di trattamento e le I tipi di trattamento e le indicazioni.1indicazioni.1

� Antidepressivi� Gravità moderato-severa� Sintomatologia psicotica� Sintomatologia melancolica� Rischio sucidiario� Precedente risposta positiva� Cronicità o frequente ricorrenza� Preferenza da parte del paziente� Scarsa o non risposta ad adeguata psicoterapia

Da:Carpiniello et al,1996.modif.

I tipi di trattamento e le I tipi di trattamento e le indicazioni.2indicazioni.2

� PSICOTERAPIA� Gravità moderata o lieve (severa?)� Assente sintomatologia psicotica� Assente sintomatologia melancolica� Non significativo rischio suicidiario� Precedente risposta positiva� Assenza di Cronicità o frequente ricorrenza (?)� Preferenza da parte del paziente� Controindicazioni all’uso dei farmaci� Disponibilità del trattamento

Da:Carpiniello et al,1996,modif.

I tipi di trattamento e le I tipi di trattamento e le indicazioni.3indicazioni.3

� ANTIDEPRESSIVI+PSICOTERAPIA� Gravità Severa� Rilevante disabilità sociale � Concomitanti disturbi o tratti disfunzionali di

personalità� Significativo rischio suicidiario� Precedente risposta assente o parziale ai soli

AD o psicoterapia � Preferenza da parte del paziente� Disponibilità dei trattamenti

Da:Carpiniello et al,1996,modif.

Evoluzione della terapia Evoluzione della terapia antidepressivaantidepressiva

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s

PhenelzineIsocarboxazidTranylcypromine

ImipramineClomipramineNortriptylineAmitriptylineDesipramine

FluoxetineSertralineParoxetineFluvoxamineCitalopramBupropion

NefazodoneMirtazapineVenlafaxine

MaprotilineAmoxapine

EscitalopramDuloxetine

2000s1950s 1960s 1970s 1980s 1990s

PhenelzineIsocarboxazidTranylcypromine

ImipramineClomipramineNortriptylineAmitriptylineDesipramine

FluoxetineSertralineParoxetineFluvoxamineCitalopramBupropion

NefazodoneMirtazapineVenlafaxine

MaprotilineAmoxapine

EscitalopramDuloxetine

2000s

IMAOIMAO TRICICLITRICICLICICI

SSRISSRI

Psicoterapie nella Psicoterapie nella depressionedepressione

� Hanno una dimostrata efficacia nel trattamento della depressione :

� CBT (Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale)

� IPT (Psicoterapia Interpersonale)

Carpiniello ,2008

Depressione: Storia Naturale e durata del trattamento

NessunSintomo

SintomiDepressivi Risposta

Remissione

RecidivaRecidiva

Ricorrenza

Fasi del TrattamentoAcuta

(6-12 sett.)Continuazione

(4-9 mesi)Mantenimento

(≥≥≥≥ 1 anno)

Adattato da Kupfer, 1991

SindromeDepressiva

Guarigione

HHS Depression Guideline for Depression in Primary Care. 1993.

Considerazioni per il Considerazioni per il trattamento di mantenimentotrattamento di mantenimento

� Very strongly recommended≥3 episodi di Depressione Maggiore

� Very strongly recommended– 2 episodi di Depressione Maggiore e

� Storia di recidive nell’anno successivo all’interruzione della precedente terapia efficace

� Cronicità o storia di doppia depressione

Edgar Degas (1834-1917). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas.Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.