1 Ragionamento Riproduzione Sintomi VDA

8/13/2019 1 Ragionamento Riproduzione Sintomi VDA

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FisioterapiaMuscoloscheletrica

Il trattamento della colonnavertebrale

Gianpiero Capra FT DO


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La fisioterapia

Physiotherapy is a healthcare

profession concerned with

human function and movement

and maximising potential. Chartered Society of Physiotherapy 2004


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La riabilitazione

Raggiungimento di un

livello ottimale dimovimento senza sintomidurante attivit fisiche di

base o complesse.

Kisner Colby 2002


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La professione fisioterapica

Conoscere il corpo e le

applicazioni cliniche diretteverso la eliminazione o

risoluzione della disabilit Rothstein 1994


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Disabilit

La funzione fisica pu esseredanneggiata da

Disabilit fisica Disabilit sociale

Disabilit emozionale

Disabilit cognitiva


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La funzione

Kisner Colby 2002


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Fisioterapia Muscoloscheletrica

Variet di trattamenti basati sul movimento per idolori muscoloscheletrici benigni e disabilitassociate

La FM include manovre passivee attivemoltospecifiche

Le manovre attive sono pi di semplici esercizifinalizzati a aumentare la forza muscolare e lacondizione fisica generale

Comprendono processi sofisticati di scaricoarticolare, di stabilizzazione, di correzione dellapostura e delle attivit motorie


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FM con manovre passive

Medicina ortopedica

OMT Osteopatia

MWM (Mulligan)


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La FM con manovre attive finalizzata a: Dare sollievo a sintomi di origine meccanica

Correggere comportamenti motori originati da difetti

nel controllo motorio Coinvolge le capacit di apprendimento,

memorizzazione ed esecuzione di comportamentimotori, quindi fa parte del trattamento cognitivo

comportamentale Deve fornire al paziente degli strumenti utili a

controllare la sintomatologia dolorosa M.Zusman 2005


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Necessit di creare dei sottogruppi J Fritz 1998 2003 - C McCarthy 2006

Disfunzioni adattative Disfunzioni maladattative

P OSullivan 2007


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Il dolore

Il dolore una esperienza spiacevolesensitiva o emozionale associata ad un

danno tissutale presente o potenziale Il dolore unesperienza corticale

Il dolore pu essere difficile da trattare

La causa del dolore pu essere lontanadal punto in cui il sintomo si manifesta(dolore riferito)


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Cosa genera il dolore?

Un aumento della sensibilit a carico dellestrutture situate nei pressi del problema

Ipomobilit, carenza di flessibilit a carico distrutture articolari, neurali, fasciali e muscolari

Ipermobilit/instabilit, deficit di controllopassivo e dinamico

Sensitivizzazione generata e mantenuta alivello centrale (iperalgesiaallodinia)


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Sindromi dolorosemuscoloscheletriche

Di natura multifattoriale

I sintomi spesso sono cronici e tendono a

recidivare Il fisioterapista deve essere in grado di

determinare il ruolo delle singole strutturenella generazione dei sintomi

E necessario un allenamento muscolarespecifico


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Perch alcune persone

hanno dei problemimuscoloscheletrici mentre

altre, a parit di attivitsvolta, vanno bene?


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Perch alcuni si e altri no?

I modi diversi, da individuo a

individuo, di muovere il corpohanno degli effetti evidentisulla stabilit articolare e sul

controllo passivo e quindi sullapossibilit di generare sintomi


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Perch alcuni si e altri no?

Lindividuo si muove allesterno

dellinvolucro di funzione Si realizzano una serie di eventi a

cascata con traumatismi e processi diriparazione che si manifesterannoclinicamente per mezzo di dolore ededema


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Fattori che determinanolinvolucro di funzione

Anatomici- morfologia, integrit strutturale ecaratteristiche biomeccaniche

Cinematici- controllo dinamico dellearticolazioni (per esempio la sequenzialit delleunit motorie)

Fisiologici- meccanismi determinatigeneticamente che controllano la qualit e lavelocit dei processi riparativi

Trattamento- tipo di riabilitazione o interventochirurgico


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Effetti del dolore

Diminuzione dellattivit muscolare

Perdita della corretta sequenza di

contrazioni muscolari Perdita di resistenza

Alterazione degli schemi di movimento

che pu determinare un aumento dellostress meccanico a carico di altre zonedel corpo


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Il ragionamento clinicoin fisioterapia e terapiamanuale.

Gianpiero Capra

Dottore in Fisioterapia

Osteopata


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Ragionamento clinico

Processo interattivotra Terapista

Paziente, famiglia ed altri componenti del team

sanitario

Strutturazionedi Significati

Obiettivi

Strategie di intervento

Basato su dati clinici


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Ragionamento clinico

Lassenza di un buon ragionamento

clinico fa s che la pratica clinica

diventi una operazione tecnicanecessitante di direttiva da parte di

una persona deputata a prendere

decisioni.

Higgs, Jones 1995


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Concetto iniziale ed ipotesi

multiple Raccolta dati anamnestici

Esame soggettivo Descrizione dei sintomi

Descrizione del pattern del dolore

Fattori aggravanti e migliorativi

Esame oggettivo Test muscolari, articolari e neurodinamici Test speciali


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Concetto in evoluzione

I risultati dei test modificano le ipotesi e negenerano altre che indirizzano verso nuovi test

Levoluzione delle ipotesi impone la ricerca diprove in grado di sostenere ma anche di negarele ipotesi formulate

Il processo di generazione di nuove ipotesicontinua fino a quando non si giunge ad unavalutazione funzionale soddisfacente


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Decisione

Si giunge ad una valutazione

funzionale per mezzo di:Conoscenze

Processi cognitivi

Processi metacognitivi


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Il professionista riflessivo

Diventare un professionista riflessivo implica la

messa in atto della ricerca durante la pratica

Questa ricerca viene messa in atto in situazioni diinsicurezza, unicit e conflitto

La ricerca viene attivata dalle caratteristiche dellasituazione pratica e viene condotta sul momento, in

modo immediatamente connesso allazione


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Il professionista riflessivo

Gli esperimenti messi in atto al fine

di verificare la teoria modificano la

situazione pratica.

D. Schn The reflective practitioner

1983


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You cant be neutral on a

moving train.

Howard Zinn 2002


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La modificazione dellipotesi

Ad un micro livello i clinici leggono

costantemente le risposte dei pazienti

Ad un macro livello intere sessioni di

trattamento o trattamenti multipli vengono

utilizzati per testare le diverse ipotesi


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Verifica delle ipotesi

Ragionamento posticipato

La raccolta dei dati genera delle ipotesi

che devono essere verificate

Dopo la verifica si ritorna ai dati iniziali per

re interpretarli oppure per cercare altri datiin grado di confermare o negare lipotesi


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Riconoscimento di schemi

Ragionamento anticipato

Schemi clinici immagazzinati nella mente del

clinico contenenti

Sintomi Contesto in cui si manifestano

Associazione tra segni e regole seallora

Indizi tipici del problema richiamano la soluzione

senza testare le ipotesi Il ragionamento tipico di terapisti esperti

quando si confrontano con problemi usuali


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Interattivit tra i due modelli

Cercare di comprendere lesperienza di

dolore di un paziente significa

comprendere una complessa interazione

di fattori

Il riconoscimento di schemi non pu

essere il modello prevalente


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Evidence informed practice

Dovrebbero i clinici ed i pazienti

attendere che la pratica e la teoria

cliniche vengano scientificamente

convalidate?

M. Jones Manual Therapy 1995


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Il pensiero laterale

Riguarda la ristrutturazione e la fuga

da schemi di pensiero precedenti per

la creazione di nuovi. Si tratta di

generare nuove idee e osservare i

fenomeni in modi nuovi.

E. de Bono 1993


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La classificazione in

sottogruppi La classificazione necessaria per

stabilire il piano di trattamento

I pazienti affetti dalla stessa patologia

medica non vanno trattati tutti allo stesso

modo

I pazienti possono essere classificati a

secondo di loro caratteristiche fisiche opsicosociali ( D. Turk Clin J Pain 2005)


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sottogruppi Studio su tre pazienti affetti da lombalgia

classificati secondo un sistema basato su

segni e sintomi (JM Fritz Phys Ther

1998;78:766-777.)

Pazienti trattati in sottogruppi hanno avuto

miglioramenti pi rapidi e duraturi rispetto

a pazienti trattati secondo i protocolli dellelinee guida (JM Fritz Spine 2003;28:1363

1372)


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sottogruppi RCT con 3 gruppi:

Esercizi secondo la direzione preferita a fine

corsa

Esercizi in direzione opposta a fine corsa

Esercizi generici di mobilizzazione e

stretching non a fine corsa

Il primo gruppo ha mostrato evidentimiglioramenti


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sottogruppi Gli altri due peggioramenti o lenti

miglioramenti

Esistono direzioni di movimento per gli

esercizi che possono causare

peggioramenti A Long Spine 2004;29:25932602


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sottogruppi E necessario formulare un sistema di

classificazione biospicosociale per la

lombalgia non specifica (C McCarthy

Physical Therapy Reviews 2004; 9: 1730)

E molto probabile che si riesca a

dimostrare lesistenza di sottogruppiomogenei nellambito della lombalgia non

specifica(C McCarthy Rehabil Med 2006;

00: 1-6)


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Esame oggettivo muscolo

scheletrico 1940 Dr. Cyriax codifica:

La valutazione va effettuata allinizio ed alla

fine di ogni trattamento

Movimenti attivi Escursione

Dolore

Forza Desiderio di muovere

Arco di dolore

E i l


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scheletrico Movimenti passivi (schema capsulare)

Dolore

Escursione

End feel

Movimenti contro resistenza

Dolore

Forza

Cyriax 1982 - Kesson Atkins 2005

E tti l


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scheletrico 1964 Maitland

La valutazione va effettuata allinizio ed

alla fine di ogni tecnica

Movimenti accessori

Riproduzione del sintomo

Edizione pi recente Maitland 2005

E tti l


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scheletrico E importante annotare se alcuni

movimenti particolari provocano il sintomo

pi importante che ha portato il paziente

allambulatorio

Un end-feel normale indolore

F. Kaltenborn 2003

E tti l


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scheletrico La valutazione serve a confermare o

confutare una ipotesi di diagnosi basatasulla storia e sullosservazione.

La valutazione oggettiva deve essererealizzata in modo sistematico.Lesaminatore deve ricercare degli schemiconsistenti di segni e sintomi per essere ingrado di formulare una diagnosidifferenziale

E tti l


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scheletrico La valutazione mostra come certe attivit

siano in grado di provocare o modificare il

dolore del paziente

D. Magee 2006

E tti l


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scheletrico Lobiettivo dellesame fisico determinare

quali strutture o fattori siano responsabili

della produzione dei sintomi del paziente

I test vengono condotti al fine di

raccogliere dei dati in grado di confermare

o negare le ipotesi del clinico

N. Petty 2006

E tti l


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scheletrico Lesame fisico non la semplice

applicazione indiscriminata di test di

routine, ma deve essere preso in

considerazione in quanto estensionedellesame soggettivo per testare in modo

specifico le ipotesi generate durante

lesame soggettivo

Jones & Jones 1994

E tti l


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scheletrico Se i test in qualche modo modificano

(peggiorano o migliorano) lasintomatologia del paziente allora quei test

sono stati in grado di interagire con lastruttura in lesione

Nel caso si trovi una anomalia in unastruttura che pu generare il sintomo del

paziente allora quella struttura andresaminata in dettaglio

E tti l


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scheletrico Lanomalia nel comportamento della

struttura definita come segno

comparabile

Maitland 1991


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La lesione osteopatica

La disfunzione somatica una alterazione

nella funzione di parti correlate nel sistema

somatico:

Scheletro

Strutture periarticolari e fasciali

Elementi vascolari, linfatici e nervosi correlati

A.O.A. Glossary 1993

Ri d i d l i t


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Riproduzione del sintomo e

osteopatia Lo schema di comportamento del dolore

viene rilevato durante lesame soggettivo.

Ora verr messo a confronto con i

movimenti attivi e i test segmentari passivi,fisiologici ed accessori

M. Monaghan 2003

Ri d i d l i t


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osteopatia La qualit della ricerca rispetto alla

affidabilit e riproducibilit delle procedurediagnostiche palpatorie per la colonna

vertebrale deve essere migliorata. I test diprovocazione del dolore appaiono piaffidabili. I test diagnostici di palpazioneparavertebrale appaiono essere non

affidabili.MA Seffinger DO Spine 2004

Riprod ione del sintomo e


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osteopatia Numerosi studi hanno riportato una bassa

affidabilit nei test palpatori

Si consiglia lutilizzo di test provocativi e

riproduttivi dei sintomi noti al paziente alfine di localizzare la disfunzione somatica

La presenza di una disfunzione somaticae/o una patologia non dovrebbe esseredeterminata soltanto dallesame fisico maanche dallesame soggettivo

Gibbons FT DO e Tehan FT DO 2006

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