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IL CONTRIBUTO DEI CENTRI PER I DISTURBI COGNITIVI E LE DEMENZE (CDCD) NELLA GESTIONE INTEGRATA DEI PAZIENTI. Roma, 13 novembre 2015

Pseudodemenza Depressiva: Araba Fenice dei disturbi neurocognitivi in età geriatrica

Dr. Giovanni Cuzzoni Responsabile Nucleo Alzheimer - UVA ASP - IDR Santa Margherita - Pavia

Dr.ssa Valentina Zambianchi Università degli Studi di Pavia Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica Sezione di Gerontologia e Geriatria

Istituto Superiore di Sanità Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute IX Convegno

+Pseudodemenza

Condizione clinica caratterizzata dalla presenza di sintomi simili a quelli presenti nelle Demenze organiche (deficit cognitivi, riduzione delle capacità mnesiche, ipoprosessia, appiattimento affettivo e inerzia psicomotoria), tali da porre problemi di diagnosi differenziale con i quadri di Demenza.

Comprende:

n  Pseudodemenza Depressiva

n  Isteria (Pseudodemence Isterique di Wernicke)

n  Disturbi fittizi del DSM (Sindrome di Ganser, Sindrome di Munchausen)

n  Schizofrenia e Disturbi d’ansia

n  Simulazione di malattia mentale

+Pseudodemenza Depressiva

n  Il termine pseudodemenza depressiva fu utilizzato per la prima volta da Kiloh nel 1961 per descrivere pazienti con disturbi depressivi associati ad un deficit cognitivo del tutto reversibile, ma con una frequente evoluzione in Demenza.

n  Kral nel 1983 e Alexopoulos nel 1993 dimostrarono come la depressione con deficit cognitivo possa rappresentare la fase prodromica della Demenza, con risk ratio di sviluppare una demenza irreversibile di 4,69.

Kiloh LG., Pseudo-dementia, Acta Psychiatrica Scand 1961; 37: 336-351.

Alexopoulos GS., Meyers BS., Young RC., Mattis S., Kakuma T., The course of geriatric depression with “reversible dementia”: a controlled study. Am J. Psychiatry 1993.

Alexopoulos GS., Chester JG., Outcomes of geriatric depression. Clin Ger. Med 1992.

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“depressione geriatrica con demenza reversibile”

Rallentamento sul piano psichico che si traduce nell'apparente compromissione delle funzioni psichiche superiori; tale compromissione risulta del tutto reversibile con la risoluzione del disturbo dell'umore.

Alexopoulos

+substantial effort. The efficiency with which tasks are accomplished may be reduced. For example, an individual may complain that washing and dressing in the morning are ex hausting and take twice as long as usual.

The sense of worthlessness or guilt associated with a major depressive episode may in clude unrealistic negative evaluations of one's worth or guilty preoccupations or rumina tions over minor past failings (Criterion A7). Such individuals often misinterpret neutral or trivial day-to-day events as evidence of personal defects and have an exaggerated sense of responsibility for untoward events. The sense of worthlessness or guilt may be of delu sional proportions (e.g., an individual who is convinced that he or she is personally re sponsible for world poverty). Blaming oneself for being sick and for failing to meet occupational or inte ersonal responsibilities as a result of the depression is very common and, unless delusional, is not considered sufficient to meet this criterion.

Many individuals report impaired ability to think, concentrate, or make even minor decisions (Criterion A8). They may appear easily distracted or complain of memory diffi culties. Those engaged in cognitively demanding pursuits are often unable to function. In children, a precipitous drop in grades may reflect poor concentration. In elderly individ uals, memory difficulties may be the chief complaint and may be mistaken for early signs of a dementia (''pseudodementia"). When the major depressive episode is successfully treated, the memory problems often fully abate. However, in some individuals, particu larly elderly persons, a major depressive episode may sometimes be the initial presenta tion of an irreversible dementia.

Thoughts of death, suicidal ideation, or suicide attempts (Criterion A9) are common. They may range from a passive wish not to awaken in the morning or a belief that others would be better off if the individual were dead, to transient but recurrent thoughts of com mitting suicide, to a specific suicide plan. More severely suicidal individuals may have put their affairs in order (e.g., updated wills, settled debts), acquired needed materials (e.g., a rope or a gun), and chosen a location and time to accomplish the suicide. Motivations for suicide may include a desire to give up in the face of perceived insurmountable obstacles, an intense wish to end what is perceived as an unending and excruciatingly painful emo tional state, an inability to foresee any enjoyment in life, or the wish to not be a burden to others. The resolution of such thinking may be a more meaningful measure of diminished suicide risk than denial of further plans for suicide.

The evaluation of the symptoms of a major depressive episode is especially difficult when they occur in an individual who also has a general medical condition (e.g., cancer, stroke, myocardial infarction, diabetes, pregnancy). Some of the criterion signs and symp toms of a major depressive episode are identical to those of general medical conditions (e.g., weight loss with untreated diabetes; fatigue with cancer; hypersomnia early in preg nancy; insonmia later in pregnancy or the postpartum). Such symptoms count toward a major depressive diagnosis except when they are clearly and fully attributable to a general medical condition. Nonvegetative symptoms of dysphoria, anhedonia, guilt or worthless ness, impaired concentration or indecision, and suicidal thoughts should be assessed with particular care in such cases. Definitions of major depressive episodes that have been mod ified to include only these nonvegetative symptoms appear to identify nearly the same in dividuals as do the full criteria.

Associated Features Supporting DiagnosisMajor depressive disorder is associated with high mortality, much of which is accounted for by suicide; however, it is not the only cause. For example, depressed individuals ad mitted to nursing homes have a markedly increased likelihood of death in the first year. In dividuals frequently present with tearfulness, irritability, brooding, obsessive rumination, anxiety, phobias, excessive worry over physical health, and complaints of pain (e.g., head aches; joint, abdominal, or other pains). In children, separation anxiety may occur.

Pseudodemenza Depressiva

n DSM-5 (2013)

+Diagnosi differenziale

n  Insorgenza insidiosa

n  Progressione lenta

n  Paziente non consapevole

n  Confabulazioni

n  Il paziente sminuisce la disabilità

n  Comportamento congruo all’entità del deficit

n  Insorgenza improvvisa

n  Progressione rapida

n  Paziente consapevole

n  Disturbi della memoria

n  Enfasi della disabilità

n  Comportamento spesso incongruo all’entità del deficit

Demenza Pseudodemenza

Trabucchi M., Le Demenze, Utet Div. Scienze Mediche 2002

+Diagnosi differenziale

n  Spesso mancanza di risposta

n  Peggioramenti notturni

n  Umore incongruo

n  Scarsi sintomi vegetativi

n  Precedenti psichiatrici non frequenti

n  Rischio di suicidio basso

n  Risposte globali (per es. “non so”)

n  Non variazioni notturne

n  Umore depresso

n  Frequenti sintomi vegetativi

n  Precedenti psichiatrici

n  Rischio di suicidio elevato

Demenza Pseudodemenza

Trabucchi M., Le Demenze, Utet Div. Scienze Mediche 2002

+Studio

n  La popolazione studiata è costituita da 851 pazienti ricoverati presso il Nucleo Alzheimer della nostra struttura dal Gennaio 2006 al Giugno 2015, a seguito della comparsa di disturbi cognitivo-comportamentali.

+Metodi

Le comorbilità internistiche sono state riportate secondo la scala CIRS G e C.

La testistica neuropsicologica si è avvalsa dei seguenti strumenti:

n  MMSE in ingresso e in uscita

n  BDM

n  NPI in ingresso e in uscita

n  GDS in ingresso e in uscita

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a indagini diagnostiche generali comprendenti:

n  Esami di laboratorio: routine + profilo tiroideo e dosaggio Vitamina B12 e folati

n  Esami strumentali: TC encefalo senza mezzo di contrasto, ECG, RX torace, DEXA

+Metodi

Paroxetina

Venlafaxina

Mirtazapina

Citalopram

Sertralina

n  I pazienti con presenza di disturbo depressivo sono stati messi in terapia con SSRI, SNRI e NaSSA

+Risultati

su 851

pazienti

26 dimessi con diagnosi di

Pseudodemenza Depressiva

4 maschi

22 femmine

età media

76 anni

+Confronto

n  Studi precedenti hanno individuato una percentuale di pazienti con Pseudodemenza Depressiva che si inquadrava tra lo 0.9% e il 5% confermando i risultati ottenuti anche nel nostro studio.

•  Prevalence of potentially reversible dementias and actual reversibility in a memory clinic cohort. CMAJ 1998;159:657-62.

•  Prevalence of potentially reversible conditions in dementia and mild cognitive impairment in a geriatric clinic. Geriatr Gerontol Int 2012 Jan; 12(1): 59-64.

•  Frequency of dementia syndromes with a potentially treatable cause in geriatric in-patients: analysis of a 1-year interval. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2015 Aug; 265 (5):429-38.

+Risultati

0-9 decadimento cognitivo severo

10-18 decadimento cognitivo moderato

19-24 decadimento cognitivo lieve

+Risultati

< 20 disturbo lieve

20-50 disturbo moderato

> 50 disturbo severo

+Risultati

0

2

4

6

8

GDS

Geriatric Depression Scale

GDS ingresso

GDS uscita

0-5 normale

6-10 depressione lieve

11-15 depressione franca

+Risultati

Dei 26 pazienti: 9 ovvero il 33% sono stati seguiti presso il nostro ambulatorio U.V.A. nei due anni successivi alla dimissione.

Nessuno di loro ha sviluppato una Demenza, pur evidenziando una deflessione media di 2 punti allo score del MMSE.

+Risultati

23

24

25

26

27

28

MMSE MMSE corretto

Mini Mental State Examination

MMSE alla dimissione

MMSE dopo 2 anni

0-9 decadimento cognitivo severo

10-18 decadimento cognitivo moderato

19-24 decadimento cognitivo lieve

+Conclusioni

Tali risultati richiamano alla necessità di procedere, nei

pazienti con disturbo cognitivo-comportamentale, ad una

accurata diagnosi differenziale che tenga in considerazione

la possibilità della Pseudodemenza Depressiva, trattandosi di

un'entità nosografica non rara e reversibile, purché

tempestivamente diagnosticata e adeguatamente trattata.

+Conclusioni

n La complessità clinica della Pseudodemenza Depressiva fa sì che essa afferisca all’area culturale costituita dalla Psico-neuro geriatria.

+Conclusioni

Altro aspetto fondamentale è costituito dalla possibilità di successiva evoluzione di una Pseudodemenza Depressiva verso una Demenza.

•  Kral VA, Long-term follow-up of depressive pseudodementia of the aged. Can. J.Psichiatry, 1989.

•  Alexopoulos GS, The course of geriatric depression with “reversible dementia”: a controlled study. Am. J. Geriatr. Psichiatry, 1993, 150: 1693-99.

•  Trabucchi M., Le demenze, 3° ed. 2002 (Doody RS, Neurology, 2001, 56: 1154-1166).

+Conclusioni

Alcuni studi hanno già sottolineato come questo passaggio non sia infrequente, anzi non deve essere sottovalutato.

Tuttavia il rapporto reciproco fra Depressione, Pseudodemenza e Demenza sembra necessitare di ulteriori approfondimenti, tesi a dirimere il senso clinico e scientifico di questo frequente overlapping.

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Grazie per l’attenzione