La cura del paziente psicotico

ad alto rischio di disabilità

Ferrannini e Pirfo, 2004

I percorsi della psichiatria

•Dal manicomio ai servizi

•Dall’obbligatorietà al consenso

•Dal ricovero alla presa in carico

•Dai bisogni ai diritti

Premessa (1)

La nostra concezione dei bisogni si lega alle idee sul carattere prevenibile di alcune condizioni negative, nonché alla valutazione su ciò che si può fare per evitarle. Nella formazione di queste idee e convinzioni la discussione pubblica ha un ruolo essenziale.

I diritti politici, inclusa la libertà di espressione e discussione, hanno un’importanza fondamentale non soltanto per stimolare risposte sociali ai bisogni economici, ma anche per giungere alla definizione concettuale di questi stessi bisogni.

Amartya Kumar Sen, 2004

Premessa (2)

“L’appello alla ragione è vuoto e deve essere sostituito da una nozione di scienza che la subordini ai bisogni del cittadino e delle comunità”

Paul K. Feyerabend, 1993

Premessa (3)

“ Ritengo che il futuro del lavoro sociale, e più in generale dello stato sociale, non dipenda da classificazioni o procedure né da un atteggiamento riduzionistico rispetto alla varietà e alla complessità dei bisogni e dei problemi umani. Dipende, invece dagli standard morali della società di cui siamo tutti abitanti. Sono questi standard etici, ben più della razionalità e dell’accuratezza degli operatori sociali, a trovarsi, oggi, in crisi e a repentaglio”

Zygmunt Bauman, 2002

Premessa (4)

•Accettare che i fatti mentali (e i loro disturbi) sono biologici e hanno una causalità multifattoriale

•Superare una pre-scientifica “battaglia di paradigmi”

•Riflettere sulla crisi del modello bio-psico-sociale

Kendler, Am J Psych. 2005; 162:433-40

Premessa (5)

M. Trabucchi, 2005

“La psichiatria è moderna perché riconosce, in quanto scienza biologica, di non dare risposte sul senso dell’esistenza e perché accetta, in quanto scienza della relazione, di partecipare all’avventura umana e alla sua storia”.

Premessa (6)

•Centralità della storia delle persone vs la diagnosi per la prognosi e gli esiti

•Interventi clinici vs percorso di cura: importanza delle variabili istituzionali

•Qualità correlate alla coerenza/continuità dei circuiti/percorsi

•Bisogni (malattie, disabilità, …) come parte dei diritti non negoziabili di cittadinanza

G. Tognoni, 2002

La persona tra bisogni, domandee programmi di cura

I bisogni di cura (1)

Munizza et al., 2002

Bisognidel paziente

Bisognidella famiglia

Bisognidella società

I bisogni di cura (2)

Competenze professionali

Fenomeni psicopatologici

Mandatosociale

Problemi di cura

I bisogni di cura (3)

Sartorius, 2004

Le priorità nelle cure

Domandadi cura

Disturbiclassificati

Interventi possibili

Variabili della cura: aspetti disciplinari

•Classificazioni teoriche e classificazioni operative

- Categorie nosografiche

- Dimensioni sintomatologiche

- Funzionamento psichico

•Fenomenologia attuale dei disturbi

•Variabili patogenetiche

- Uso/abuso di

- Traumi psichici

Variabili della cura: aspetti etici

•Autodeterminazione

•Consenso

•Compliance

•Adesione

Variabili della cura: il contesto (1)

•Modificazione dei valori culturali dominanti di normalità e delle culture (migrazioni…, meticciato…)

•Rottura delle reti sociali e istituzionali (famiglie allargate, deficitarietà della scuola, competizione sui luoghi di lavoro)

•Non sostenibilità della vita quotidiana

•Diffusione/legittimazione dell’abuso di sostanze che drogano o dopano

Variabili della cura: il contesto (2)

•Deprivazione, disuguaglianze sociali e nella distribuzione delle risorse economiche

•Psichiatrizzazione dei bisogni sociali, effetti collaterali da media

Variabili della cura: identità dello psichiatra (1)

Anni ‘60 1978

Rottura del passaggio generazionale tra professionisti e costruzione in itinere di processi complessi (decisionali e scientifici) in discontinuità con la cultura precedente.

Variabili della cura: identità dello psichiatra (2)

Anni 1978 1996

Ingresso della psichiatria in medicina con:

•vantaggi - de-ghettizzazione di pazienti e curanti, riconoscimento della

psichiatria come branca medica, forte identità e motivazione degli operatori psichiatrici come leader di una medicina della persona e non dell’organo

•svantaggi - rottura dell’unico sapere psichiatrico fin lì garantito dal

monolitismo manicomiale e sviluppo dello specialismo con appiattimento delle competenze professionali sulle mansioni dei servizi

Variabili della cura:identità dello psichiatra (3)

Anni 1996 oggi

Crisi di identità data da:

•Ricerca di legittimazione dal e omologazione al mondo medico

•Tendenza alla prevalenza dei riduzionismi sulla complessità

•Perdita progressiva di specificità (Todos caballeros)

•Richiesta di controllo sociale

Bisogni e domande di cura

•Vecchi bisogni e vecchie domande

•Vecchi bisogni e nuove domande

•Nuovi bisogni e vecchie domande

•Nuovi bisogni e nuove domande

•Nuovi bisogni inespressi

•False domande

Modelli di malattia e di organizzazione delle cure (1)

La Psichiatria di Comunità fa riferimento a un modello di malattia multifattoriale cosiddetto bio-psico-sociale e, quindi, a un’eziopatogenesi comprendente fattori individuali biologici e psichici correlati a dinamiche interpersonali con i propri gruppi micro- e macrosociali di riferimento, oltre che alle variabili ambientali e socio-culturali di appartenenza della persona.

Modelli di malattia e di organizzazionedelle cure (2)

A questo tipo di modello di malattia corrisponde un modello di cura basato sulla multidisciplinarietà e multiprofessionalità nel senso di équipe costituite da professionisti sanitari diversi (specialisti in psichiatria o psicologia clinica, psicologi, assistenti sociali, infermieri, socioterapeuti di vari ambiti) di cui diversi ricoprono posizioni organizzative dirigenziali e con riconosciute autonomie operative.

Modelli di malattia e di organizzazione delle cure (3)

Le pratiche operative, soprattutto nei casi più gravi-gravosi-complessi, prevedono il cosiddetto disease management, cioè un programma di cura articolato su percorsi diagnostico-terapeutici dove intervengono, sovente con autonomia elevatissima, tutte le figure elencate rispetto alla propria professionalità con il coordinamento operativo dello psichiatra.

Modelli di malattia e di organizzazione delle cure (4)

Il modello di riferimento dell’assistenza psichiatrica in Italia, quello che supporta cioè l’attuale funzionamento dei Dipartimenti di Salute Mentale, prevede la costituzione di reti dipartimentali di presidi ambulatoriali, semiresidenziali, residenziali e ospedalieri che garantiscono la presa in carico del paziente secondo il concetto della continuità assistenziale.

I punti critici della psichiatria di comunità (1)

•Lo scarto fra i risultati della de-istituzionalizzazione e della psichiatria di comunità e la loro immagine sociale

•La scarsa soddisfazione di utenti e familiari

•La naturale “invisibilità” del servizio psichiatrico territoriale, a fronte dell’estrema visibilità dei pazienti gravi e dei comportamenti disturbanti

•Le vecchie e nuove domande di cura

•La fragilizzazione/indebolimento delle reti sociali

Leff, 2002

I punti critici della psichiatria di comunità (2)

•La perdita della qualità della vita per vaste aree di popolazione, tra cui quelle maggiormente a rischio per vulnerabilità e/o malattia

•La scarsa soddisfazione di utenti e familiari

•La spinta all’istituzionalizzazione di persone e problemi di difficile gestione in territori frammentati e poco solidali

È iniziatal’era della re-istituzionalizzazione?

1. I limiti della de-istituzionalizzazione:

• realizzazione disomogenea

• prevalenza della deospedalizzazione

• rapporto intrinseco con le politiche per i diritti di cittadinanza

• …

2. La spinta alla re-istituzionalizzazione:

• cambiamenti demografici (anziani, famiglie nucleari, flussi migratori)

• delega ai servizi pubblici

• fragilizzazione del capitale sociale

• deinvestimento nel valore delle relazioni interpersonali

• cattive pratiche dei servizi

• …

È iniziatal’era della re-istituzionalizzazione?

3. Gli indizi:

• aumento dei p.l. nelle strutture psichiatrico-forensi (con allargamento dei criteri di accesso)

• cambiamento dei professionisti verso i criteri/luoghi per/del TSO

• forte aumento dell’offerta (domanda?) di residenzialità

• sviluppo di trattamenti assertivi (“no drop-out policy“)

• proposte legislative in vari Paesi

Priebe e Fioritti, 2004

Problemi che attendono risposte (1)

•Il miglioramento dell’accessibilità dei servizi, quale garanzia per la tempestività delle risposte

•La flessibilità dei percorsi di cura

•Il potenziamento degli interventi domiciliari (ordinari e di urgenza)

•La garanzia della continuità terapeutico-assistenziale

•L’intervento precoce

SIP, 2004

Problemi che attendono risposte (2)

•Lo sviluppo di programmi di sostegno alle famiglie

•Il funzionamento in rete e la reale integrazione tra DSM e servizi accreditati

• Il coinvolgimento dei pazienti e delle associazioni di familiari nelle scelte dei servizi

•Formazione e aggiornamento continuativi (competenza e motivazione)

I trattamenti: nuove sfide

Quando

il problema della soglia (stato premorboso, esordio, patologie sottosoglia, …)

Come

il problema della appropriatezza e della competenza

Dove

i luoghi (i servizi di vario tipo, la casa, …) e i non-luoghi (il territorio, gli interstizi, le strade, le carceri, …)

Fattori che condizionano l’organizzazione delle cure

•Modelli sociali di riferimento

•Gravità/gravosità dei pazienti

•Nuovi scenari/controllo sociale

Fattori che condizionano l’organizzazione delle cure: le patologie di confine (1)

•La persona: tratto, comportamento, malattia

•La famiglia e i suoi fattori di rischio

• Il contesto e le sue relazioni/interdipendenze con la persona

•Le istituzioni (sociale, sanità, educazione, giustizia, …) e i loro rapporti (alleanze, deleghe, collusioni, complicità, …)

Fattori che condizionano l’organizzazione delle cure: le patologie di confine (2)

•Nuove patologie (es. DdP, DCA,…) e vecchie patologie in nuove forme

•Nuovi soggetti (anziani, immigrati, homeless, …) con culture e bisogni/aspettative diversificate

•Nuovi comportamenti (abusi, comportamenti a rischio, comportamenti-reato, …)

•Diffusione dei fenomeni di comorbidità (intra- e interassiale)

Esiti

Programmidi cura

Politichesanitarie

Costi/finanziamenti

Domandaespressa

Modelli dominantidi salute e

malattia mentale

Formazione di base e continua

Capacità degli operatori

Conclusioni (1)

“ La cultura, in ogni campo, è anzitutto una sintassi, un ordine delle cose. La capacità di non sommare chili a litri e di non mettere il soggetto all’accusativo, perché in tal modo si scambiano i ruoli tra chi ruba e chi viene derubato, tra chi uccide e chi viene ucciso. Oggi è questa sintassi – linguistica, culturale, intellettuale, morale – che sta disgregandosi in un budino appiccicoso in cui è possibile dire tutto ed il contrario di tutto”

C. Magris, 2004

Conclusioni (2)

“La sofferenza umana non è lineare. Perché dovrebbe esserlo la risposta?”

B. Saraceno, 2005

Marc Augè, 2005

Conclusioni (3)

E quindi … quale spirito del tempo dobbiamo interpretare?

L’utopia oggi pare un’eresia perché nel mondo regna un’ideologia del presente e dell’evidenza che sembra rendere obsoleti sia le lezioni del passato, sia il desiderio di immaginare l’avvenire.