La condizione dell'infanzia nel mondo 2008. Nascere e crescere sani.

LA CONDIZIONE DELL’INFANZIA NEL MONDO 2008

Nascere ecrescere sani

uniti peri bambini

LA CONDIZIONEDELL’INFANZIANEL MONDO 2008

ii

© United Nations Children’s Fund (UNICEF), 2007

Per riprodurre qualsiasi parte di questa pubblicazioneè necessario chiedere l’autorizzazione.Si prega di contattare:Comitato Italiano per l’UNICEF OnlusDirezione Attività culturali e di comunicazioneVia Palestro, 68 - 00185 RomaTel. 06 478091Fax 06 [email protected]

Le opinioni espresse rappresentano il punto di vistapersonale degli autori e non necessariamente riflettonole posizioni dell’UNICEF.

Per corrigenda posteriori alla stampa, si prega di visitare il sitowww.unicef.org/publications

ISBN: 88-89285-15-XISBN: 978-88-89285-15-2

United Nations Children’s Fund3 United Nations PlazaNew York, NY 10017, USA

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Comitato Italiano per l’UNICEF OnlusVia Palestro, 6800185 Roma

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Stampato su carta ecologica e riciclataSymbol Freelife Satin

Traduzione diGiampiero Cara e Maria Vittoria Ieranò

Edizione italiana a cura di Michele Mazzone e Patrizia Paternò

Finito di stampare l’11 gennaio 2008presso Primegraf, Roma

Foto di copertina: © UNICEF/HQ07-0108/Thierry Delvigne Jean

Ringraziamenti

Questo rapporto non sarebbe stato possibile senza le raccomandazioni e le collaborazioni di molte persone interne ed esterneall’UNICEF che hanno fornito utili osservazioni e contributi.Importanti contributi sono arrivati dai seguenti uffici sul campo dell’UNICEF: Afghanistan, Angola, Argentina, Bangladesh,Benin, Bolivia, Bosnia/Erzegovina, Brasile, Cambogia, Camerun, Cile, Cina, Colombia, Congo, Costa d’Avorio, Ecuador,Egitto, Eritrea, Gambia, Ghana, Giamaica, Giordania, Haiti, India, Iran (Repubblica islamica), Kazakistan, Kenya, Mongolia,Marocco, Mozambico, Nicaragua, Niger, Nigeria, Pakistan, Papua Nuova Guinea, Perù, Repubblica Dominicana, Saint Lucia,Senegal, Somalia, Sudafrica, Sudan, Suriname, Tagikistan, Tanzania (Repubblica Unita), Timor-Leste, Turkmenistan, Uganda,Uruguay, Venezuela (Repubblica bolivariana), Yemen, Zambia e Zimbabwe. Sono stati ricevuti suggerimenti anche dagli Ufficiregionali dell’UNICEF e dal Centro di Ricerca Innocenti.

Un ringraziamento particolare alla Presidente Ellen Johnson-Sirleaf, a Tedros Adhanom, Paul Farmer, Paul Freeman,Melinda French Gates, Jim Yong Kim, Elizabeth N. Mataka ed Henry Perry.

RICERCA E SUPERVISIONE SCIENTIFICA

Programme Division; Division of Policy and Planning

TAVOLE STATISTICHE

Strategic Information Section, Division of Policy andPlanning

GRAFICA E IMPAGINAZIONE

Prographics, Inc.

STAMPA

Hatteras Press, Inc.

Versione originale prodotta, tradotta e distribuita da Editorial, Design and Publications Section, Division of Communication.

iii

Introduzione

Nel 2006, per la prima volta nella storia recente, il numero tota-le di decessi annui dei bambini sotto i cinque anni è sceso sotto i10 milioni, a 9,7 milioni. Ciò rappresenta un calo del 60% neltasso di mortalità infantile dal 1960.

Tuttavia, non dobbiamo ritenerci soddisfatti. La perdita di 9,7milioni di giovani vite ogni anno è inaccettabile, specialmenteconsiderando che molti di questi decessi si possono prevenire.E malgrado i progressi, il mondo non è ancora sulla buona stra-da per raggiungere il traguardo dell’Obiettivo di Sviluppo delMillennio sulla riduzione di due terzi del tasso di mortalitàinfantile entro il 2015.

I dati riportati dall’Inter-agencyGroup for Child Mortality Estimationrivela che si sono fatti progressi inpaesi di ogni regione del mondo. Dal1990, il tasso di mortalità infantilesotto i cinque anni della Cina è scesoda 45 a 24 decessi ogni 1.000 nativivi, una riduzione del 47%. Il tassodi mortalità infantile sotto i cinqueanni dell’India è diminuito del 34%.I tassi in sei paesi – Bangladesh,Bhutan, Bolivia, Eritrea, Nepal eRepubblica Democratica Popolare delLaos – si sono ridotti del 50% o piùdal 1990, nonostante i tassi di morta-lità infantile sotto i cinque anni inquesti paesi rimangono alti. E l’Etiopia ha raggiunto quasi il40% di riduzione dal 1990.

Dei 62 paesi che hanno fatto progressi insufficienti o nessunoverso l’Obiettivo di Sviluppo del Millennio sulla sopravvivenzainfantile, quasi il 75% sono africani. In alcuni paesi dell’Africameridionale, la prevalenza dell’HIV e dell’AIDS ha invertito ildeclino registrato precedentemente nella mortalità infantile.Raggiungere l’obiettivo in questi paesi richiederà un impegnocondiviso.

L’ampia adozione di interventi sanitari di base, incluso il tempe-stivo ed esclusivo allattamento al seno, la vaccinazione, l’inte-grazione della dieta con vitamina A e l’uso di zanzariere trattatecon insetticida per prevenire la malaria, sono essenziali peraumentare i progressi nell’Africa subsahariana e altrove.

Bisogna rispondere a diverse necessità per aumentare l’accessoalla cura e ai mezzi di prevenzione, e affrontare il devastanteimpatto di polmonite, diarrea, malaria, malnutrizione acutagrave e HIV.

Sappiamo che le vite si possono salvare quando i bambinihanno accesso a servizi sanitari comunitari sostenuti da un fortesistema di riferimento.

L’attenzione deve essere posta sulla fornitura di interventi chiavea livello di comunità, come parte di un impegno integrato persupportare la creazione di sistemi sanitari nazionali più forti.E una particolare attenzione deve essere data ai bisogni specialidelle donne, delle madri e dei neonati.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Banca Mondiale el’UNICEF, su invito dell’UnioneAfricana, hanno sviluppato congiun-tamente un quadro, esaminato neldettaglio in questo rapporto su Lacondizione dell’infanzia nel mondo,per aiutare i paesi africani a rag-giungere l’Obiettivo di Sviluppo delMillennio sulla sopravvivenza del-l’infanzia.

Una fonte di speranza è rappresen-tata dalla nuova svolta nella saluteglobale. L’interesse pubblico e priva-to è forte e sono state create erafforzate partnership innovative, enoi collettivamente cerchiamo dicapitalizzare questa svolta.

Le partnership mantengono la grande promessa di accelerare iprogressi verso il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppodel Millennio. L’UNICEF lavora a stretto contatto con i part-ner del sistema delle Nazioni Unite e con i governi, le orga-nizzazioni regionali e non governative, le fondazioni e il setto-re privato per coordinare le attività e mettere in comuneexpertise e conoscenza.

La nostra sfida adesso è quella di agire tutti insieme e al piùpresto per portare su ampia scala i risultati ottenuti con suc-cesso.

Ann M. VenemanDirettore generaleFondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia

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iv

Ringraziamenti ..............................................................................iiIntroduzione

Ann M. Veneman Direttore generale, UNICEF ......................................................iii

1 Sopravvivenza dei bambini:a che punto siamo

Sommario ..................................................................................vi

Schede

Tasso di mortalità sotto i cinque anni: indicatore dellasalute infantile ................................................................................2

Cause fondamentali e strutturali della mortalità maternae infantile ........................................................................................3

Sopravvivenza neonatale ..............................................................4

Le principali cause dei decessi infantili ........................................8

Polmonite: il killer dimenticato dei bambini ..............................10

Il continuum di assistenza sanitaria alle madri, ai neonatie ai bambini ..................................................................................17

La salute infantile nelle emergenze complesse ........................18

L’empowerment delle donne per la salute di madri, neonati e bambini ........................................................................20

Registrazione delle nascite: un passo importanteverso i servizi essenziali ..............................................................22

Sopravvivenza infantile nelle situazioni post-belliche:le sfide e i trionfi della Liberia, di Ellen Johnson-Sirleaf,Presidente della Liberia ................................................................24

Grafici

1.1 I benefici del raggiungimento dell’Obiettivo di Sviluppodel Millennio 4 e il costo di una mancata realizzazione......2

1.2 Tassi globali di mortalità neonatale, 2000............................4

1.3 Semplici interventi a elevato impatto per salvarela vita dei neonati nell’ambito del continuum diassistenza sanitaria alle madri e ai bambini ........................5

1.4 Il tasso globale di mortalità infantile è diminuitodi quasi un quarto tra il 1990 e il 2006 ................................6

1.5 Nel 2006 sono morti meno di 10 milioni di bambinisotto i cinque anni ..................................................................6

1.6 I progressi globali nella riduzione della mortalitàinfantile risultano insufficienti a raggiungere l’OSM 4 ......7

1.7 Dal 1990, quasi un terzo dei 50 paesi meno sviluppatiè riuscito a ridurre i tassi di mortalità sotto i cinqueanni del 40% o più..................................................................8

1.8 Cause della mortalità infantile sotto i cinque anni ..............8

1.9 La salute e gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio ..............9

1.10 Più della metà dei bambini sotto i cinque anni consospetta polmonite viene visitata da un operatoresanitario qualificato ..............................................................10

1.11 L’Asia meridionale è la regione con il livello piùelevato di denutrizione ........................................................11

1.12 La probabilità di mortalità materna è molto più elevata nelmondo in via di sviluppo che nei paesi industrializzati ....12

1.13 Nell’Asia meridionale e nell’Africa subsahariana, bassilivelli di assistenza alle madri contribuiscono a tassielevati di mortalità materna ................................................12

1.14 L’Africa subsahariana presenta quasi il 90% delleinfezioni pediatriche da HIV ................................................13

1.15 Circa l’80% del mondo in via di sviluppo ha accessoa fonti d’acqua “migliorate” ................................................14

1.16 Solo metà della popolazione nel mondo in via disviluppo ha accesso a servizi igienico-sanitari adeguati .....14

1.17 I 60 paesi prioritari per la sopravvivenza infantile presiin considerazione in base al Countdown to 2015 ..............16

1.18 Collegare le varie fasi dell’assistenza nel continuumper la salute delle madri, dei neonati e dei bambini ........17

1.19 Collegare l’assistenza tra le famiglie e le strutturesanitarie per ridurre i decessi materni, neonatalie infantili ................................................................................17

1.20 Poche registrazioni delle nascite in Asia meridionale eAfrica subsahariana..............................................................22

2 Le lezioni apprese dai progressi

nell’assistenza sanitaria

Sommario ................................................................................26

Schede

L’Iniziativa contro il morbillo........................................................28

Giornate nazionali di vaccinazione e giornate della salutedel bambino ..................................................................................32

Finanziamento del settore sanitario: gli approcci di settoree l’Iniziativa per i paesi poveri altamente indebitati..................33

Gestione integrata delle malattie neonatali e dell’infanziain India ..........................................................................................35

L’Iniziativa di Bamako ..................................................................36

Approcci trasversali: il metodo messicano ................................38

Sopravvivenza e sviluppo accelerati dell’infanziain Africa occidentale ....................................................................40

L’HIV e l’AIDS in Africa e il loro impatto su donnee bambini, di Elizabeth N. Mataka ..............................................42

Partnership per la salute di mamme, neonati e bambini..........43

Grafici

2.1 Incidenza globale delle morti da morbillo..........................29

2.2 Assistenza sanitaria selettiva e andamento dei tassidi vaccinazione, dal 1980 ....................................................35

2.3 La Gestione integrata delle malattie dell’infanzia nellestrutture sanitarie per pazienti ambulatoriali, in quelledi primo livello per l’affidamento a specialisti e in casaper i bambini malati di età compresa tra i due mesie i cinque anni ......................................................................37

2.4 Quadro concettuale per il raggiungimento degliObiettivi di Sviluppo del Millennio relativi alla salute ......39

INDICE

v

Alleanze comunitarie nell’assistenza

3 sanitaria di base per madri, neonati

e bambini

Sommario ................................................................................44

Schede

Pratiche fondamentali per gli interventi di assistenzasanitaria a livello comunitario ....................................................47

Aspetti comuni e sfide delle alleanze comunitarienell’ambito della salute e dell’alimentazione ............................48

India: ridurre la denutrizione attraverso le alleanzecomunitarie ..................................................................................50

Prevenire la trasmissione dell’HIV da madre a figlio:impatto dei programmi mothers2mothers nell’Africaorientale e meridionale ................................................................52

La leadership porta cambiamenti per madri e bambini inEtiopia, di Tedros Adhanom ........................................................54

Focus Mozambico: ridurre la mortalità infantile sotto i cinqueanni attraverso un programma basato sulla comunità ............59

Alleanze comunitarie per i sistemi idrici e i serviziigienico-sanitari nelle scuole ......................................................60

Grafici

3.1 Prevalenza del ritardo nella crescita per età (mesi) ..........51

4 Potenziare le alleanze a livello

comunitario, il continuum di assistenza

e i sistemi sanitari

Sommario ................................................................................62

Schede

Migliorare l’alimentazione di madri, neonati e bambini ..........66

“Pianificazione marginale per gli ostacoli negli interventi” ....70

Migliorare l’accesso all’acqua potabile, i serviziigienico-sanitari e le pratiche igieniche ......................................74

L’urgenza di affrontare la crisi degli operatori sanitariin Africa..........................................................................................76

Africa subsahariana: investire nella sopravvivenza infantilee negli altri Obiettivi di Sviluppo del Millennio relativialla salute ......................................................................................78

Focus Botswana: migliorare la prevenzione e la curadell’HIV attraverso alleanze comunitarie ....................................81

Consolidare responsabilità e capacità nella fornituradei servizi sanitari ........................................................................83

Finanziamento basato sulla performance in Ruanda ................84

Focus Brasile: creare un sistema sanitario nazionale basatosulla comunità ..............................................................................86

Una nuova modalità di lavorare insieme per le organizzazionimultilaterali ..................................................................................88

Diritti umani, assistenza sanitaria comunitaria esopravvivenza infantile, di Paul Farmer e Jim Yong Kim ..........90

Grafici

4.1 Quadro concettuale per l’ampliamento dell’assistenzasanitaria di base nei paesi in via di sviluppo ....................64

4.2 Modalità per affrontare gli ostacoli nella fornituradi servizi sanitari ..................................................................69

4.3 Impatto e costo stimato dei pacchetti minimo, estesoe massimo per il Modello Strategico per l’Africa ..............78

4.4 Fonti di finanziamento 2007-2015........................................79

4.5 Brasile: ampie disparità nei tassi di mortalità infantiletra e all’interno di regioni selezionate, per redditofamiliare e per etnia della madre, 2002..............................87

5 Allearsi per la sopravvivenza infantile

Sommario ................................................................................94

Schede

Potenziare la raccolta di dati e monitorare le decisionisulla salute pubblica ..................................................................100

Al capo opposto del tappeto: allearsi per la sopravvivenzae la salute materna, neonatale e infantile,di Melinda French Gates ............................................................102

Grafici

5.1 Flussi finanziari selezionati verso i paesi in viadi sviluppo ............................................................................99

Note............................................................................................104

Tavole statistiche ........................................................109

Classifica dei paesi in base al tasso di mortalità infantilesotto i cinque anni ....................................................................113

Tavola 1: Indicatori di base ....................................................114

Tavola 2: Nutrizione ................................................................118

Tavola 3: Salute ......................................................................122

Tavola 4: HIV/AIDS ..................................................................126

Tavola 5: Istruzione ................................................................130

Tavola 6: Indicatori demografici ..............................................134

Tavola 7: Indicatori economici ..............................................138

Tavola 8: Donne ......................................................................142

Tavola 9: Protezione dell’infanzia ..........................................146

Tavola 10: Tasso di progresso ................................................150

Acronimi ....................................................................................154

LA CONDIZIONE DELL’INFANZIA NEL MONDO 2008

Nascere e crescere sani

La mortalità infan-tile costituisce sia

un indicatore sensibile dello svi-luppo di un paese sia una dimo-strazione significativa di qualisono le sue priorità e i suoi valori.Investire nella salute dei bambini edelle loro madri non è soltanto unimperativo in fatto di diritti umani,ma anche una decisione economi-camente saggia e uno dei modipiù sicuri che un paese ha a dispo-sizione per orientarsi verso unfuturo migliore.

Dal 1990 sono stati compiuti pro-gressi notevoli sia riguardo almiglioramento dei tassi di soprav-vivenza sia riguardo alla salute deibambini, persino in alcuni deipaesi più poveri del mondo.Ciononostante, per raggiungerel’Obiettivo di Sviluppo delMillennio 4 (OSM 4), che mira a

ridurre di due terzi il tasso globaledi mortalità sotto i cinque anni trail 1990 e il 2015, sarà necessarioun impegno ulteriore. Conseguirel’obiettivo in questione è ancorapossibile, ma la sfida è enorme.

Raggiungere il traguardo prefissatosignifica ridurre il numero didecessi infantili da 9,7 milioni(2006) a circa 4 milioni entro il2015. Per riuscirci si dovrà agirepiù in fretta su molteplici fronti,ossia: ridurre la povertà e la fame(OSM 1), migliorare la salutematerna (OSM 5), combattere l’HIVe l’AIDS, la malaria e altre gravimalattie (OSM 6), aumentare l’uti-lizzo di fonti di acqua potabile e diservizi igienico-sanitari “migliorati”(OSM 7) e fornire farmaci essenzia-li a basso costo e su base sosteni-bile (OSM 8). Sarà necessarioanche un riesame delle strategie

volte a raggiungere le comunitàpiù povere ed emarginate.

Gli straordinari progressi compiutinegli ultimi decenni da molti paesiin via di sviluppo nella riduzionedei decessi infantili offrono motividi ottimismo. Le cause dei decessiinfantili sono ben note, così comele soluzioni al problema. Esistono esono facilmente disponibili inter-venti semplici, sicuri e accessibiliche possono salvare la vita di milio-ni di bambini. La sfida consiste nelfare in modo che questi rimedi,offerti attraverso un continuum diassistenza sanitaria alle madri, aineonati e ai bambini, raggiungano imilioni di bambini e di famiglie che,finora, sono rimasti tagliati fuori.

SOMMARIO Ogni bambino ha il diritto di vivere una vitasana. Un gruppo di bambini presso uncentro comunitario per l’infanzia, Malawi.

1

L A C O N D I Z I O N E D E L L’ I N FA N Z I A N E L M O N D O 2 0 0 8 1Sopravvivenza dei bambini:

a che punto siamo

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La situazione attuale

Quanto vale una vita? La maggiorparte di noi farebbe qualunque cosaper salvare anche un solo bambino.Tuttavia, su scala globale, le nostrepriorità si sono confuse. In tutto ilmondo muoiono in media ogni giorno,soprattutto per cause evitabili, più di26.000 bambini sotto i cinque anni.Vivono quasi tutti nel mondo in via disviluppo, o più precisamente in 60paesi. Più di un terzo di questi bambinimuore durante il primo mese di vita, disolito a casa e senza avere accesso aservizi sanitari di base e a beni diprima necessità che potrebbero salvareloro la vita. Alcuni bambini muoionoper infezioni respiratorie o diarroicheche non rappresentano più una minac-cia nei paesi industrializzati, oppureper malattie della prima infanzia facil-mente evitabili attraverso i vaccini,come il morbillo. Nella metà dei deces-si sotto i cinque anni, una delle princi-pali cause è rappresentata dalla malnu-trizione, che priva il corpo e la mentedi un bambino piccolo degli alimentinecessari per la crescita e lo sviluppo.Anche l’acqua non sicura, i servizi igie-nico-sanitari scadenti e le condizioniigieniche inadeguate contribuiscono adaumentare la mortalità e la morbilitàinfantile.Nel 2006, l’anno più recente per il

quale sono disponibili stime affidabili,quasi 9,7 milioni di bambini sonomorti prima di compiere cinque anni.Benché i numeri siano cambiati, il pro-blema non è meno toccante oggi diquanto lo fosse 25 anni fa, quando ilFondo delle Nazioni Unite perl’Infanzia (UNICEF) lanciò la “rivolu-zione per la sopravvivenza dell’infan-zia”. L’attuale punto focale della comu-nità in via di sviluppo in relazione allasopravvivenza infantile è rappresentatodall’Obiettivo per lo Sviluppo delMillennio 4 (OSM 4), che mira a ridur-re di due terzi, tra il 1990 e il 2015, iltasso globale di mortalità sotto i cinqueanni. Dato che, nel 1990, i decessiinfantili ammontavano, in termini asso-luti, a circa 13 milioni, raggiungerel’OSM 4 significa che, nei prossimisette anni, il numero di decessi infantilidovrà essere ridotto della metà, cioèfino a circa 13.000 al giorno, o circacinque milioni l’anno1.

L’enormità della sfida non va sottovalu-tata. Tra il 2008 e il 2015, il mondodovrà ridurre il numero di decessi infan-tili a un ritmo molto più rapido di quel-lo che è riuscito a raggiungere dal 1990a oggi (vedi Grafico 1.6, p. 7). Inoltre,gran parte dell’impegno deve essere con-centrato sulle situazioni e sulle circostan-ze più difficili: nei paesi più poveri, tra lecomunità e i quartieri più impoveriti,

isolati, non scolarizzati ed emarginati,all’interno di nazioni devastatedall’AIDS, dai conflitti armati, da gover-ni deboli e dalla cronica mancanza diinvestimenti nei sistemi di sanità pubbli-ca e nelle infrastrutture fisiche.

Se continueranno al ritmo attuale, iprogressi risulteranno nettamente insuf-ficienti a raggiungere gli Obiettivi diSviluppo del Millennio per l’infanziarelativi alla salute. Questo risulta parti-colarmente evidente nell’Africa sub-sahariana, la regione che sta più indie-tro in quasi tutti gli OSM relativi allasalute, ma anche in diversi paesidell’Asia meridionale e in altri paesi delmondo in via di sviluppo. Se continues-sero le tendenze attuali, nel 2015 siverificherebbero 4,3 milioni di decessiinfantili che si possono evitare raggiun-gendo il traguardo dell’OSM 4 (vedi

Grafico 1.1, p. 2).

Per sottolineare la necessità di porre iproblemi dell’infanzia al centro dell’a-genda internazionale, La condizione

dell’infanzia nel mondo 2008 torna aoccuparsi di un tema che ha contrasse-gnato la serie nei primi anni Ottanta.Allora, come adesso, l’UNICEF e i suoipartner aspiravano a ridurre il numerodi decessi infantili di circa la metàentro una data stabilita. Allora, comeadesso, proponevano soluzioni e strate-

gie semplici, efficaci, a basso costo epratiche per ridurre la mortalità infan-tile e migliorare le condizioni di salutedei bambini. Adesso, come allora,l’UNICEF sta invitando partner di ogniceto sociale – dai leader religiosi agliambasciatori di buona volontà, dai sin-daci ai capi di Stato, dalle personalitàdello sport ai parlamentari, dalle asso-ciazioni professionali ai sindacati – aunirsi al movimento per la sopravvi-venza e lo sviluppo dell’infanzia.Lungi dal tracciare un solco solitario,come invece ha fatto spesso negli anniOttanta, oggi l’UNICEF sta difendendola sopravvivenza infantile come parte diuna grande comunità di interesse. Lepartnership che si sono sviluppate negliultimi due decenni si stanno dimostran-do essenziali per affrontare problemi cherichiedono cambiamenti sistematicisocioculturali più complessi di quanto sifossero resi conto i primi artefici dellarivoluzione per la sopravvivenza dell’in-fanzia. La condizione dell’infanzia del

mondo 2008 illustra i risultati scaturiti

2 L A C O N D I Z I O N E D E L L’ I N F A N Z I A N E L M O N D O 2 0 0 8

Il tasso di mortalità sotto i cinque anni, spesso indica-to con l’acronimo MIS5 o semplicemente con l’espres-sione tasso di mortalità infantile, indica la probabilitàche un bambino ha di morire, se soggetto ai correntitassi di mortalità, tra il momento della nascita e i cin-que anni esatti di età, espressa su 1.000 nati vivi.Presenta diversi vantaggi come barometro del benes-sere infantile in generale e della salute dei bambini inparticolare.

Innanzitutto, misura un “esito” del processo di svilup-po piuttosto che un “input”, come la disponibilità dicalorie pro capite o il numero di medici per 1.000 unitàdi popolazione, che sono tutti mezzi per raggiungereun certo fine.

In secondo luogo, si sa che il tasso di MIS5 è il risulta-to di un’ampia varietà di input: tra i diversi fattori spic-cano le condizioni alimentari e le conoscenze di carat-tere sanitario delle madri; il livello di vaccinazione e disomministrazione della terapia di reidratazione orale;

la disponibilità di servizi per la salute materna e infan-tile (assistenza prenatale inclusa); il reddito e la dispo-nibilità di cibo in famiglia; la disponibilità di acquapotabile sicura e di servizi igienico-sanitari di base; einfine la sicurezza complessiva dell’ambiente in cuivivono i bambini.

In terzo luogo, il tasso di MIS5 è meno suscettibile allafallacia della media rispetto, per esempio, al redditonazionale lordo pro capite (PNL pro capite). Questoperché la scala naturale non permette ai figli dei ricchidi avere 1.000 volte più probabilità di sopravvivere,anche se le scale create dall’uomo permettono loro,invece, di avere un reddito 1.000 volte superiore. Inaltre parole, è molto più difficile che una minoranzaricca influisca sul tasso di MIS5, e perciò tale valoreoffre un quadro più accurato, anche se lungi dalla per-fezione, della condizione di salute della maggioranzadei bambini (e della società nel suo insieme).

Vedi Note, p. 104.

Tasso di mortalità sotto i cinque anni: indicatore della salute infantile

0,4

1,5

1,0

1,7

2,8

5,4

5,4

0,1

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

0,9

1,0

1,9

2,8

4,3

4,3

Asia orientalee Pacifico

Asia meridionale

Africa orientalee meridionale

Africa occidentalee centrale

Africa subsahariana

Paesi in viadi sviluppo

Mondo

Milioni di bambini sotto i cinque anni

Milioni di ulteriori decessi infantili che si verificheranno nel 2015 se non si raggiungerà il traguardo dell’OSM 4*

Milioni di vite di bambini che verranno salvate nel 2015 rispetto al 2006 se si raggiungerà il traguardo dell’OSM 4**

I benefici del raggiungimento dell’Obiettivo di Sviluppo del

Millennio 4 e il costo di una mancata realizzazione

* Numero di ulteriori decessi che si verificheranno nel 2015 tra i bambini sotto i cinque anni, se per-sisteranno gli attuali tassi di riduzione annua della mortalità sotto i cinque anni.

** Numero di decessi tra i bambini sotto i cinque anni che verranno evitati soltanto nell’anno 2015,rispetto al numero di decessi nel 2006, raggiungendo il traguardo dell’OSM 4, consistente nella ridu-zione di due terzi del tasso di mortalità sotto i cinque anni osservato nel 1990.

Fonte: Stime dell’UNICEF basate sui dati contenuti nelle Tavole Statistiche 1 e 10, alle pp. 114 e 150 diquesto rapporto.

Grafico 1.1

da queste partnership, oltre che dalleesperienze e dagli approcci alla sopravvi-venza e alla salute dell’infanzia chehanno caratterizzato gli ultimi decenni.

Il rapporto inizia esaminando lo statodella salute infantile e dell’assistenzasanitaria di base per l’infanzia, con unaforte enfasi sull’andamento della morta-lità infantile. In seguito valuta le lezioniapprese dai fallimenti e dai successi del-l’ultimo secolo in materia di sopravvi-venza dell’infanzia. La parte centrale delrapporto esamina diversi tra gli approc-ci più promettenti – come le alleanze alivello comunitario, la struttura del con-tinuum di assistenza e il rafforzamentodel sistema sanitario finalizzato al rag-giungimento di risultati concreti – perraggiungere le madri, i neonati e i bam-bini che attualmente rimangono esclusida interventi essenziali. Sottolineandogli esempi di paesi e distretti in cui isuddetti interventi hanno avuto succes-so, oltre che esplorando i principaliostacoli all’estensione di tali interventi,

questo rapporto offre modi concreti persollecitare i progressi.

Perché la sopravvivenza infantile è

importante

Investire nella salute dei bambini picco-li è una cosa sensata per numerosimotivi, non solo per il dolore e la soffe-renza provocati dalla morte anche diun solo bambino. Privare i neonati e ibambini piccoli dell’assistenza sanitariadi base e negare loro i nutrienti neces-sari per la crescita e lo sviluppo li pre-dispone al fallimento nella vita.Quando invece sono ben nutriti e assi-stiti e vivono in un ambiente sicuro estimolante, i bambini hanno più proba-bilità di sopravvivere, si ammalano dimeno e sviluppano pienamente le lorocapacità di pensiero, di linguaggio,emozionali e sociali. Quando comincia-no a frequentare la scuola, poi, hannomaggiori probabilità di riuscire nellavita. E nel corso della loro esistenza,avranno migliori possibilità di diventa-

re persone creative e produttive nellasocietà.

Investire nell’infanzia è saggio anche daun punto di vista economico. Secondola Banca Mondiale, la vaccinazione el’integrazione di vitamina A sono duefra gli interventi di salute pubblica piùeconomici attualmente disponibili.Aumentare la copertura di vitamina Apuò rafforzare la resistenza alle malat-tie di un bambino e far diminuire lamortalità infantile2. Con una piccolasomma un bambino può essere protettodalla carenza di vitamina A e da nume-rose malattie mortali, comprese difteri-te, pertosse, tetano, poliomielite, mor-billo, tubercolosi infantile, epatite B eHib (Haemophilus influenzae di tipoB), che è una delle cause principali dellapolmonite e della meningite3. Il sempli-ce fatto di somministrare cotrimoxazo-lo, un antibiotico a basso costo, aibambini sieropositivi, riduce nettamen-te la mortalità dovuta a infezioniopportunistiche.

S O P R A V V I V E N Z A D E I B A M B I N I : A C H E P U N T O S I A M O 3

La morte e la malnutrizione delle madri, dei neonati e deibambini sotto i cinque anni hanno in comune un certonumero di cause strutturali e fondamentali, tra cui:

• Servizi sanitari e nutrizionali con poche risorse, inefficien-ti e culturalmente inadeguati.

• Insicurezza alimentare.

• Pratiche alimentari inadeguate.

• Mancanza di igiene e di accesso ad acqua sicura o a ser-vizi igienico-sanitari adeguati.

• Analfabetismo femminile.

• Gravidanze precoci.

• Discriminazione ed esclusione delle madri e dei bambinidall’accesso a servizi sanitari e nutrizionali e a beniessenziali, a causa della povertà e dell’emarginazionegeografica o politica.

Questi fattori problematici provocano, ogni anno, milioni dimorti inutili. La loro ampia diffusione e la loro correlazionerichiedono che vengano affrontati a diversi livelli – comuni-tario, familiare, di fornitori del servizio, governativo e inter-nazionale – in maniera integrata, per massimizzare l’effica-cia e la portata degli interventi.

Le soluzioni a questi ostacoli sono ben note, soprattuttoquelle che si riferiscono alle cause dirette dei decessi dimadri, neonati e bambini. Gli interventi necessari implicanola distribuzione di pacchetti di servizi di assistenza sanitariadi base per l’infanzia attraverso un continuum di assistenzadurante la gravidanza, la nascita e il puerperio, portandocosì ad assistere i bambini nei primi, cruciali anni di vita(per una definizione completa del continuum di assistenzavedi Scheda p. 17).

Vedi Note, p. 104.

Cause fondamentali e strutturali della mortalità materna e infantile


Tra la metà e la fine degli anni Novanta, le stime del numerodi decessi infantili durante il periodo neonatale (il primo mesedi vita) venivano ricavate da dati storici approssimativi piutto-sto che da indagini specifiche. Stime più rigorose dei decessineonatali sono emerse nel 1995 e nel 2000, quando si sonoresi disponibili dati provenienti da indagini a domicilio affida-bili. L’analisi di questi dati ha evidenziato che le precedentistime avevano gravemente sottovalutato la portata del proble-ma. Benché, a livello globale, il tasso di mortalità neonatalesia leggermente diminuito dal 1980 a oggi, i decessi neonatalisono diventati, in proporzione, molto più significativi, perchéla riduzione della mortalità neonatale è risultata più lentarispetto alla mortalità sotto i cinque anni: tra il 1980 e il 2000, idecessi nel primo mese di vita sono diminuiti di un quarto,mentre i decessi tra un mese e cinque anni sono diminuiti diun terzo.

Gli ultimi dati disponibili dimostrano che quattro milioni dibambini muoiono ogni anno durante il primo mese di vita, eche la metà di questi bambini muore nell’arco delle prime 24ore di vita, il che significa che è circa 500 volte più probabile cheun bambino muoia nel primo giorno di vita che dopo un mese.

La mortalità neonatale costituisce quasi il 40% di tutti i decessi

sotto i cinque anni e quasi il 60% dei decessi infantili (sotto unanno di età). Il maggior numero assoluto di decessi infantili siverifica in Asia meridionale (l’India da sola è responsabile diun quarto del totale mondiale), ma i tassi di mortalità neonata-le più elevati si registrano nell’Africa subsahariana. Un fattorecomune a tutti questi decessi è rappresentato dalla salutedella madre: ogni anno, più di 500.000 donne muoiono duran-te il parto o per complicazioni insorte durante la gravidanza, ei bambini le cui madri sono morte durante il parto hanno pro-babilità molto maggiori di morire nell’arco del loro primoanno di vita rispetto a quelli le cui madri sopravvivono.

Persino questi dati tendono a sottovalutare la vasta portata deiproblemi che influiscono sulla salute infantile durante il perio-do neonatale. Ad esempio, più di un milione di bambini cheogni anno sopravvivono all’asfissia alla nascita soffrono poi diproblemi come la paralisi cerebrale, le difficoltà di apprendi-mento e altre disabilità. Per ogni neonato che muore, altri 20soffrono di lesioni alla nascita, di complicazioni dovute alparto prematuro o di altri disturbi neonatali.

Miglioramenti significativi nel primo periodo neonatale dipen-deranno da interventi essenziali per le madri e per i bambiniprima, durante e immediatamente dopo il parto. Secondo leultime stime relative al periodo 2000-2006, allo stato attuale, nelmondo in via di sviluppo, un quarto delle donne incinte nonriceve neppure una visita da parte di personale sanitario qualifi-cato (medico, infermieristico, ostetrico); solo il 59% delle nasciteavviene con l’assistenza di un operatore qualificato e appenapiù della metà ha luogo in una struttura sanitaria.

Prevenire i decessi neonatali è fondamentale per ridurre lamortalità infantile. Secondo le stime della Serie sulla sopravvi-venza neonatale della rivistaThe Lancet, pubblicate nel 2005,ogni anno si potrebbero prevenire 3 dei 4 milioni di decessi sesi raggiungesse una copertura elevata (90%) su un pacchettodi interventi di provata efficacia e a basso costo forniti attra-verso i servizi di solidarietà, le famiglie, le comunità e le strut-ture sanitarie, in un continuum di assistenza neonatale (prena-tale, intrapartum e postpartum). Anche se risulta essenzialeaumentare l’assistenza qualificata, la Serie sulla sopravvivenzaneonatale sottolinea l’importanza di soluzioni provvisorie ingrado di salvare la vita di quasi il 40% dei neonati in ambienticomunitari. È essenziale anche espandere i programmi per laprevenzione della trasmissione dell’HIV da madre a figlio.

Le azioni necessarie per salvare i neonati comprendono l’isti-tuzione di piani a livello nazionale basati sulle prove e orienta-ti al risultato, con strategie specifiche per raggiungere i piùpoveri, maggiori finanziamenti, obiettivi concordati per la ridu-zione della mortalità neonatale e promozione di una maggiorearmonizzazione e responsabilità delle parti interessate a livellointernazionale.

Sopravvivenza neonatale

44

40

48

26

44

20

15

18

4

Africasubsahariana



Medio Orientee Nord Africa

Asia meridionale


America latinae Caraibi

ECO/CSI

Paesiindustrializzati

Decessi neonatali per 1.000 nati vivi 0 10 20 30 40 50 60

Grafico 1.2

Tassi globali di mortalità neonatale, 2000

Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità, attraverso sistemi di regi-strazione civile e indagini a domicilio. I dati a livello nazionale e regio-nale relativi ai tassi di mortalità neonatale nel 2000 si possono trovarenella Tavola Statistica 1, a p. 114 di questo rapporto.


Infanzia Periodo neonataleParto

Assistenza clinica

attraverso strutture

sanitarie

Servizi

estesi

Acidofolico

Famiglia e comunità

Gravidanza

Assistenza ostetrica e cure immediate al neonato, rianimazione compresa

Assistenza ostetrica d’emergenza per gestire complicanze, come il travaglio ostruito, il parto podalico, l’emorragia, la pre-eclampsia e le doglie premature

Antibiotici per la rottura prematura delle membrane*

Corticosteroidi per le doglie premature*

Assistenza neonatale d’emergenza per le malattie, soprattutto per la gestione della sepsi, la rianimazione dei neonati e l’assistenzaai bambini di peso molto basso alla nascita

Pacchetto prenatale di quattro visite, comprendente la vaccinazione contro il tetano, il rilevamento e la gestione della sifilide, di altre infezioni, della pre-eclampsia e delle eventuali complicanze della gravidanza

Terapia intermittente presuntiva per la malaria**

Rilevamento e trattamento della batteriemia*

Assistenza postnatale a sostegno delle pratiche sanitarie

Rilevamento precoce e affidamento a specialisti per le complicanze

Preparazione al parto, incoraggiamento della richiesta di assistenza e pronto intervento in caso di emergenze

Consulenza e preparazione all’assistenza neonatale

Parto pulito Assistenza sanitaria a livello domestico, comprendente la promozione dell’allattamento al seno, la cura del cordone ombelicale e della pelle, l’assistenza termica, la promozione della richiesta di assistenza

Assistenza extra per i bambini con basso peso alla nascita

Gestione della polmonite a livello comunitario

Continuum madre, neonato e bambino

Co

nti

nu

um

di fo

rnit

ura

del serv

izio

Cura del cordoneombelicale e della pelle, assistenzatermica,promozionedell’allattamento al seno tempestivo ed esclusivo

Grafico 1.3

Semplici interventi a elevato impatto per salvare la vita dei neonati nell’ambito del

continuum di assistenza sanitaria alle madri e ai bambini

* Interventi aggiuntivi per ambienti dotati di sistemi sanitari più efficienti e una mortalità più bassa.

** Interventi situazionali necessari in certi ambienti, come nelle zone a elevata prevalenza di malaria.

Nota: Questo grafico include 16 interventi di provata efficacia per la riduzione della mortalità neonatale. Durante questo periodo di tempo vengo-no effettuati altri importanti interventi, che però non vengono mostrati qui perché il loro effetto principale non è sui decessi neonatali (per esem-pio, la prevenzione della trasmissione dell’HIV da madre a figlio). Per alcuni degli interventi elencati, le modalità di fornitura del servizio possonovariare a seconda dell’ambiente.

Fonte: The Lancet Series Team, “The Lancet Series on Neonatal Health Executive Summary”, The Lancet, 3 marzo 2005, p. 3.

Vedi Note, p. 104.


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Grafico 1.4



Asia meridionale




Africa subsahariana

Decessi sotto i cinque anni per 1.000 nati vivi

19902006

0 50 100 150 200 250

187160165

131208

18679

46123

8355

2955

2753

27106

10379

180142

9372

ECO/CSI

Paesi industrializzati

Paesi/territoriin via di sviluppo

Paesi menoindustrializzati

Mondo

Fonte: UNICEF, Organizzazione Mondiale della Sanità, Divisione Popolazione delle Nazioni Unite e Divisione Statistica delle Nazioni Unite. I dati nazio-nali e regionali si possono trovare nelle Tavole Statistiche 1 e 10, alle pp. 114 e 150 di questo rapporto.

Il tasso globale di mortalità infantile è

diminuito di quasi un quarto tra il 1990 e

il 2006

Grafico 1.5

Africasubsahariana,

4,8 milioni

Asia orientale e Pacifico,900.000

Asiameridionale,3,1 milioni

Medio Oriente e Nord Africa,

400.000

Paesi industrializzati,100.000

America latinae Caraibi,300.000

ECO/CSI,100.000

Nel 2006 sono morti meno di 10 milioni di

bambini sotto i cinque anni

La vaccinazione e l’integrazione dimicronutrienti forniscono una protezione abasso costo e salvavita contro le malattie.Un bambino riceve una dose di vitamina A,Tagikistan.

I miglioramenti nella salute e nellasopravvivenza dell’infanzia possonoanche favorire dinamiche demografichepiù equilibrate. Se i genitori sono con-vinti che i loro figli possano sopravvive-re, è più probabile che si prendano mag-giormente cura dei bambini che giàhanno senza necessariamente farne altri,e che i paesi, dal canto loro, possanoinvestire di più nel benessere di ognibambino4.

I numeri

Sono molti di meno i bambini chemuoiono oggi rispetto al 1960, il primoanno in cui è stato reso disponibile ilnumero annuo di decessi infantili. Ineffetti, negli ultimi 46 anni, il numeroannuo di decessi infantili si è dimezzato,da circa 20 milioni nel 1960 a meno di10 milioni nel 2006. Negli ultimi anni,in particolare, si è assistito a progressi

importanti e, in alcuni casi, straordinarinell’ambito della sopravvivenza infanti-le. Nonostante i considerevoli ostacoliancora da superare, rappresentatisoprattutto dalla pandemia dell’AIDSnell’Africa orientale e meridionale e daiconflitti interni in molti paesi a elevatamortalità, il tasso globale di mortalitàinfantile si è costantemente ridotto dal1990 in avanti. Nel 2006, è stato stima-to pari a 72 decessi per 1.000 nati vivi,ossia un livello inferiore del 23% rispet-to a quello registrato nel 1990.

In un certo numero di regioni, il tassodi riduzione della mortalità infantile dal1990 in poi è risultato straordinario.I tassi di mortalità infantile si sonoall’incirca dimezzati in Asia Orientale/Pa-cifico, in Europa centrale e orientale/Confederazione di Stati Indipendenti(ECO/CSI), nonché in Americalatina/Caraibi, portando il tasso di mor-


I progressi globali nella riduzione della mortalità infantile risultano insufficienti a

raggiungere l’OSM 4*

Grafico 1.6

Tasso medio di riduzione annua (AARR) della mortalità sotto i cinque anni (MIS5) osservato nel periodo1990-2006 e richiesto per il 2007-2015 al fine di raggiungere l’OSM 4

* Progressi verso il traguardo dell’OSM 4, con paesi classificati secondo le seguenti soglie:

Sulla buona strada – Il tasso di MIS5 è inferiore a 40, oppure è pari o superiore a 40 e il tasso medio di riduzione annua (AARR) della mortalità infan-tile osservato dal 1990 al 2006 è pari o superiore al 4,0%.

Progressi insufficienti – Il tasso di MIS5 è pari o superiore a 40 e l’AARR osservato per il periodo 1990-2006 è compreso tra l’1,0% e il 3,9%.

Nessun progresso – Il tasso di MIS5 è pari o superiore a 40 e l’AARR osservato per il periodo 1990-2006 è inferiore all’1,0%.

Fonte: Stime dell’UNICEF basate sul lavoro dell’Interagency Child Mortality Estimation Group.

MIS5 AARR

Numero di decessi

per 1.000 nati vivi Osservato % Richiesto %

1990 2006 1990–2006 2007–2015 Progressi verso il traguardo OSM

Africa subsahariana 187 160 1,0 10,5 Progressi insufficienti

Africa orientale e meridionale 165 131 1,4 9,6 Progressi insufficienti

Africa occidentale e centrale 208 186 0,7 11,0 Nessun progresso

Medio Oriente e Nord Africa 79 46 3,4 6,2 Progressi insufficienti

Asia meridionale 123 83 2,5 7,8 Progressi insufficienti

Asia orientale e Pacifico 55 29 4,0 5,1 Sulla buona strada

America latina e Caraibi 55 27 4,4 4,3 Sulla buona strada

ECO/CSI 53 27 4,2 4,7 Sulla buona strada

Paesi/territori industrializzati 10 6 3,2 6,6 Sulla buona strada

Paesi/territori in via di sviluppo 103 79 1,7 9,3 Progressi insufficienti

Mondo 93 72 1,6 9,4 Progressi insufficienti

talità infantile sotto i cinque anni, perognuna di queste regioni, a livelli infe-riori a 30 per 1.000 nati vivi nel 2006.Anche se sarebbero necessari progressimaggiori per uguagliare il basso tassomedio dei paesi industrializzati (6 per1.000 nati vivi nel 2006), attualmentesoltanto un bambino su 36 nati in que-ste tre regioni muore prima di compierecinque anni.

Tra le regioni rimaste più indietrorispetto a quelle citate, Medio Oriente/Nord Africa ha fatto registrare progres-si costanti nella riduzione dei tassi, manel 2006 aveva ancora un tasso di mor-talità sotto i cinque anni pari a 46 per1.000 nati vivi, equivalente a un bam-bino su 22 che muore prima di compie-re cinque anni. Anche l’Asia meridiona-le sta compiendo progressi, sebbene siaancora la regione che presenta il secon-do numero più elevato di decessi tra i

bambini sotto i cinque anni, pari al32% del totale globale. Nel 1990, 1bambino su 8 in Asia meridionalemoriva prima di compiere cinque anni;nel 2006, invece, il tasso era diminuitofino a 1 su 12.

L’Africa subsahariana resta l’area geo-grafica più problematica. Oltre adavere il tasso di gran lunga più elevatodi mortalità infantile – in media 1 bam-bino su 6 muore prima dei cinque anni– la regione è quella che ha dimostratomeno progressi dal 1990 in poi, riu-scendo a ridurre l’incidenza della mor-talità infantile soltanto del 14% tra il1990 e il 2006. Numerosi paesi dellaregione stanno ancora facendo registra-re addirittura degli aumenti nei tassi dimortalità sotto i cinque anni. Nel 2006,il 49% di tutti i decessi di bambinisotto i cinque anni si è verificatonell’Africa subsahariana, nonostante il

fatto che vi sia nato soltanto il 22% deibambini del mondo.

Sopravvivenza infantile e

Obiettivi di Sviluppo del

Millennio

La metà delle regioni del mondo sta

compiendo progressi insufficienti

verso il traguardo dell’OSM 4

Anche se complessivamente sono risul-tati imponenti, in diverse regioni gliaumenti della sopravvivenza infantile sisono rivelati insufficienti a raggiungereil traguardo dell’OSM 4. Quattro regio-ni sono sulla buona strada per raggiun-gerlo, ma in Medio Oriente e NordAfrica, nell’Asia meridionale enell’Africa subsahariana (Africa orien-tale e meridionale e Africa occidentale ecentrale) i progressi nella riduzionedella mortalità infantile risultanoattualmente insufficienti.


I paesi e le regioni in cui i bambini sotto i cinque anni stannomorendo in gran numero sono ben noti, e altrettanto notesono le principali cause di morti premature e di malattie.

Quasi il 40% di tutti i decessi sotto i cinque anni si verificadurante il periodo neonatale, il primo mese di vita, a causa diuna varietà di complicazioni (vedi Scheda, p. 4). Di questemorti neonatali, circa il 26%, che equivale al 10% di tutti idecessi sotto i cinque anni, è provocato da gravi infezioni. Unapercentuale significativa di tali infezioni è provocata da polmo-nite e sepsi (una grave infezione batterica veicolata dal san-gue, trattata anch’essa con antibiotici). Ogni anno circa duemilioni di bambini sotto i cinque anni muoiono di polmonite(circa 1 decesso su 5 a livello globale). Inoltre, fino a un milio-ne di bambini muore a causa di gravi infezioni, polmonitecompresa, durante il periodo neonatale. Nonostante i progres-si compiuti dagli anni Ottanta a oggi, le malattie diarroichesono responsabili del 17% dei decessi sotto i cinque anni. Lamalaria, il morbillo e l’AIDS messi insieme, invece, sonoresponsabili del 15% dei decessi infantili.

Molti disturbi e malattie interagiscono tra loro in modo taleda aumentare la mortalità infantile ben al di là di quelli chesarebbero i loro effetti isolati, con la denutrizione che arriva acontribuire al 50% nei decessi infantili. L’acqua non sicura, lescarse pratiche igieniche e i servizi igienico-sanitari inade-

guati non sono soltanto le cause dell’incidenza sempre ele-vata delle malattie diarroiche, ma costituiscono anche fattoriche contribuiscono alla mortalità sotto i cinque anni provoca-ta dalla polmonite, dai disturbi neonatali e dalla denutrizione.

Vedi Note, p. 104.

Le principali cause dei decessi infantili

Polmonite19% Gravi infezioni

neonatali(soprattutto

polmonite/sepsi)10%

Nascita prematura10%Asfissia alla nascita

8%Anomalie congenite

3%Tetano neonatale

2%

Altre causeneonatali

2%

Malattie diarroiche neonatali

1%

Malattiediarroiche

17%

Altre cause10%

Malaria8%

Morbillo4%

Lesioni3% AIDS

3%

Grafico 1.8

Cause della mortalità infantile sotto

i cinque anni

Fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità e UNICEF.

La denutrizione riguarda circa il 50% di tutte le morti di

bambini sotto i cinque anni.

Grafico 1.7

Maldive

Timor-Leste

Bhutan

Nepal

Bangladesh

Eritrea

Haiti

Malawi

Samoa

Capo Verde

Isole Comore

Mozambico

Etiopia

Isole Salomone

0 20 40 60 80 100

73

69

58

58

54

54

50

47

46

44

43

43

40

41

40

21

Laos, Repubblica Democratica Popolare

Paesi meno sviluppati

Fonte: UNICEF, Organizzazione Mondiale della Sanità, Divisione Popolazione delle Nazioni Unite, Divisione Statistica delle Nazioni Unite. I dati a livel-lo nazionale e regionale si possono trovare nelle Tavole Statistiche 1 e 10, alle pp. 114 e 150 di questo rapporto.

Dal 1990, quasi un terzo dei 50 paesi meno sviluppati è riuscito a ridurre i tassi

di mortalità sotto i cinque anni del 40% o più

Paes

i men

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du

stri

aliz

zati

Riduzione percentuale del tasso di MIS5, 1990-2006


La salute e gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio

Fonte:Tratto da World Health Organization, Health and the Millennium Development Goals, WHO,Ginevra, 2005, p. 11.

Grafico 1.9

OBIETTIVO 1Eliminare lapovertà estremae la fame

OBIETTIVO 4Ridurre lamortalità infantile

OBIETTIVO 5Migliorare lasalute materna

OBIETTIVO 6Combatterel’HIV e l’AIDS,la malaria e altremalattie

OBIETTIVO 7Garantire lasostenibilitàambientale

OBIETTIVO 8Sviluppare unapartnershipglobale per losviluppo

Traguardo 2Dimezzare, tra il 1990e il 2015, la percentualedi persone che soffronola fame

Traguardo 5Ridurre di due terzi, trail 1990 e il 2015, il tasso dimortalità sotto i cinque anni

Traguardo 6Ridurre di tre quarti, tra il 1990e il 2015, il tasso di mortalitàmaterna

Traguardo 7Arrestare la diffusionedell’HIV e dell’AIDS ecominciare a invertirlaentro il 2015

Traguardo 8Arrestare l’incidenza dellamalaria e di altre gravimalattie e cominciare ainvertirla entro il 2015

Traguardo 10Dimezzare, entro il 2015,la percentuale di personeprive di accesso sostenibilead acqua potabile sicurae a servizi igienico-sanitaridi base

Traguardo 10Ottenere, entro il 2020, unmiglioramento significativonella vita di almeno100 milioni di abitanti deiquartieri più poveri

Traguardo 17In cooperazione con leindustrie farmaceutiche,fornire accesso a farmaciessenziali a basso costo neipaesi in via di sviluppo

Prevalenza dei bambini sottopesosotto i cinque anni

Percentuale di popolazioneal di sotto del livello minimo diconsumo di energia alimentare

Tasso di mortalità sotto i cinque anni

Tasso di mortalità neonatale

Percentuale di bambini di un annovaccinati contro il morbillo

Tasso di mortalità materna

Percentuale di nascite assistite dapersonale medico qualificato

Prevalenza dell’HIV tra le donneincinte tra i 15 e i 24 anni

Percentuale di uso del profilatticocome contraccettivo

Rapporto tra la frequenza scolasticadegli orfani e la frequenza scolasticadei non orfani tra i 10 e i 14 anni

Prevalenza della malaria e tassi dimortalità a essa associati

Percentuale di popolazione inaree a rischio di malaria che usamisure efficaci di prevenzione etrattamento della malaria

Tassi di prevalenza e di mortalitàassociati alla tubercolosi

Percentuale di casi di tubercolosirilevati e curati ai sensi deltrattamento di breve durata sottostretta sorveglianza (DirectlyObserved Treatment Short-Course oDOTS)

Percentuale di popolazione,urbana e rurale, che usa una fonted’acqua “migliorata”

Percentuale di popolazione,urbana e rurale, che utilizza serviziigienico-sanitari “migliorati”

Percentuale di popolazione conaccesso a farmaci essenziali a bassocosto su base sostenibile

Obiettivo Traguardi sanitari Indicatori sanitari

Esaminando uno per uno i vari paesi, leprospettive risultano eterogenee. Alivello globale, dei 191 paesi provvistidi dati adeguati per un confronto deilivelli di mortalità infantile nel periodo1990-2006, l’UNICEF stima che 129siano sulla buona strada, avendo ridot-to il tasso di mortalità sotto i cinqueanni a meno di 40 per 1.000 nati vivi oraggiunto un tasso medio annuo diriduzione pari o superiore al 3,9%,sempre dal 1990 al 2006, oppureabbiano addirittura già raggiunto il tra-guardo di riduzione della mortalitàinfantile fissato per il 2015.35 paesi, pari a circa il 18%, stannocompiendo progressi, ma a un ritmoinsufficiente a raggiungere pienamente ein tempo utile il traguardo dell’OSM 4.

Quelli che destano maggiori preoccupa-zioni sono i 27 paesi che hanno fattoregistrare progressi insufficienti dal1990 in avanti o presentano un tasso dimortalità sotto i cinque anni staziona-rio o addirittura più elevato rispetto al1990. Dei 46 paesi dell’Africa subsaha-riana, solo Capo Verde, Eritrea eSeychelles sono sulla buona strada perraggiungere l’OSM 4, mentre quasi lametà dei paesi ha fatto registrare un’as-senza di cambiamenti o addirittura unaumento dei tassi di mortalità infantiledal 1990 al 2006. Nello stesso periodo,la regione nel suo complesso è riuscitaa ridurre la mortalità infantile soltantoa un tasso medio annuo dell’1%, e inognuno degli anni che rimangono adisposizione per raggiungere il traguar-do dell’OSM 4 saranno necessarie delleriduzioni in doppia cifra5.

I singoli paesi devono affrontare sfidediverse nell’ambito della sopravviven-za infantile, e in alcuni queste sfidesono senza dubbio più impegnativeche in altri. Ma i notevoli risultati rag-giunti indicano che la geografia noncostituisce una barriera quando si trat-ta di salvare la vita dei bambini.


La polmonite uccide più bambini di qualunque altra malattia,più dell’AIDS, della malaria e del morbillo messi insieme. Èuna delle cause più rilevanti di decessi infantili in ogni regio-ne. I bambini affetti da polmonite possono manifestareun’ampia gamma di sintomi, a seconda dell’età e della causadell’infezione. Tra i sintomi più comuni figurano respirazionerapida o difficile, tosse, febbre, brividi, mal di testa, perditadell’appetito e asma. Nei bambini piccoli, i casi gravi di pol-monite possono provocare convulsioni, ipotermia, letargia eproblemi alimentari.

Nell’infanzia, la polmonite e la malaria presentano significati-ve sovrapposizioni in termini di sintomi, di requisiti per unagestione efficace e di possibilità di offrire assistenza all’inter-no della comunità. In effetti, soprattutto nei bambini moltopiccoli, potrebbe essere impossibile distinguere se la febbrealta, la tosse e la respirazione rapida siano prove di polmoni-te o di malaria, e in casi del genere spesso i bambini ricevo-no trattamenti per entrambe le malattie. Una volta che unbambino contrae la polmonite, chi si prende cura di lui devericonoscerne i sintomi e cercare immediatamente delle cureadeguate.

I bambini sani hanno delle difese naturali capaci di protegge-re i polmoni dagli agenti patogeni che provocano la polmoni-te. I bambini malnutriti, soprattutto quelli che non vengonoallattati esclusivamente al seno o non assumono zinco inquantità adeguate, oppure quelli che presentano dei sistemiimmunitari compromessi, corrono maggiori rischi di contrar-re la polmonite. I bambini che soffrono di altre malattie,come il morbillo, o quelli che vivono con l’HIV, hanno mag-giori probabilità di contrarre la polmonite. Anche i fattoriambientali, come il vivere in case affollate e l’essere espostia genitori che fumano o all’inquinamento interno dell’aria,possono essere fattori importanti nell’aumento della suscetti-

bilità dei bambini alla polmonite e alle sue conseguenze.

Le misure preventive fondamentali per i bambini sono l’ali-mentazione adeguata (comprendente l’allattamento esclusi-vo al seno, l’integrazione di vitamina A e l’assunzione dizinco), la riduzione dell’inquinamento dell’aria all’interno del-l’abitazione e l’aumento dei tassi di immunizzazione con vac-cini che aiutano a prevenire lo sviluppo, nei bambini, di infe-zioni che sono cause dirette di polmonite, comel’Haemophilus influenzae di tipo B (Hib), e che prevengono leinfezioni che possono condurre, come complicazione, allapolmonite (per esempio, il morbillo e la pertosse). I vaccinicontro lo Streptococcus pneumoniae, la causa più comunedella polmonite grave tra i bambini del mondo in via di svi-luppo, saranno sempre di più a disposizione.

Dato che una gran parte dei casi di polmonite grave nei bam-bini del mondo in via di sviluppo ha un’origine batterica,essendo provocata soprattutto dallo Streptococcus pneumo-niae o dall’Haemophilus influenzae, tali casi possono esseretrattati efficacemente con antibiotici non costosi anche a casa,purché le famiglie o i tutori curino i bambini in modo corretto,seguendo i consigli degli operatori sanitari. Se sussistono que-ste condizioni, riscontri provenienti da tutto il mondo in via disviluppo indicano che la gestione della polmonite su basecomunitaria può risultare molto efficace. Una meta-analisi deirisultati provenienti da nove studi compiuti in sette paesi, tracui la Repubblica Unita di Tanzania, sull’impatto della gestionesu base comunitaria della polmonite ha rivelato delle sostan-ziali riduzioni non soltanto della mortalità da polmonite, maanche della mortalità infantile in generale. Alcuni studi hannoevidenziato, una riduzione della mortalità infantile pari al 26%e della mortalità da polmonite pari al 37%.

Vedi Note, p. 104.

Polmonite: il killer dimenticato dei bambini

Grafico 1.10

Più della metà dei bambini sotto i cinque anni con sospetta polmonite viene visitata

da un operatore sanitario qualificato

* Cina esclusa.

** I dati si riferisconoall’anno più recente disponi-bile nel periodo specificato.

Fonte: Ricerche demografichee sanitarie, Indagini campionea indicatori multipli e altristudi a livello nazionale.

40

66

62

64

56

Africa subsahariana

Medio Oriente e Nord Africa

Asia meridionale

Asia orientale e Pacifico*

Paesi/territoriin via di sviluppo*

% dei bambini sotto i cinque anni con sospetta polmonite visitati da un operatore sanitario qualificato, 2000-2006,** varie regioni

0 10 20 30 40 50 60 70


26

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

5

7

14

17

28

42


ECO/CSI


Asia orientale e Pacifico


Africa subsahariana

Asia meridionale

% di bambini sotto i cinque anni moderatamente o gravemente sottopeso, 2000-2006*

25

35Paesi/territorimeno sviluppati

Mondo

L’Asia meridionale è la regione con il livello più elevato di

denutrizione

* I dati si riferiscono all’anno più recente disponibile nel periodo specificato.

Fonte: Ricerche demografiche e sanitarie, Indagini campione a indicatori multipli, OrganizzazioneMondiale della Sanità e UNICEF. I dati a livello nazionale e regionale si possono trovare nella TavolaStatistica 2, a p. 118 di questo rapporto.

Grafico 1.11Cosa forse più importante, questimiglioramenti sono evidenti in alcunidei paesi più poveri del mondo e nelleregioni in via di sviluppo, come illu-stra il Grafico 1.7. Questi migliora-menti indicano che è possibile compie-re progressi notevoli, malgrado osta-coli come la posizione geografica o losvantaggio socio-economico, quandoprove, strategie concrete, risorse suffi-cienti, volontà politica e un orienta-mento ai risultati vengono utilizzaticonsapevolmente per migliorare la vitadei bambini.

Inoltre, si possono ottenere rapidamen-te netti miglioramenti nella mortalità enella salute dell’infanzia. Dal 1990, piùdi 60 paesi sono riusciti a ridurre del50% il loro tasso di mortalità sotto icinque anni.

I progressi verso gli altri OSM relativi

alla salute risultano contrastanti

Benché i progressi in tutti e otto gliObiettivi di Sviluppo del Millenniosiano importanti per la sopravvivenza eil benessere dell’infanzia, gli OSM 1, 5,6, 7 e 8, oltre all’OSM 4, puntano atraguardi che influiscono direttamentesulla salute dell’infanzia. I progressinegli ambiti presi di mira da questiobiettivi potrebbero avere un effettoconsiderevole sull’infanzia.

Migliorare le condizioni alimentari

(OSM 1)

La malnutrizione è il principale fattoredella metà delle morti di bambini sottoi cinque anni. Il miglioramento dellecondizioni alimentari e il raggiungi-mento dell’OSM 1, che mira a ridurrela povertà e la fame, contribuirebberoa evitare decessi infantili da diarrea,polmonite, malaria, HIV e morbillo, eridurrebbero la mortalità neonatale. Inaltre parole, migliorare l’alimentazionedelle madri e dei bambini è un requisi-

to indispensabile per raggiungerel’OSM 4.

Gli indicatori standard usati per misu-rare i progressi verso il traguardodell’OSM 1, però, non rivelano piena-mente la portata della malnutrizione trai bambini nel mondo in via di sviluppo.Uno degli indicatori si concentra sullafame, misurata a partire dalla percen-tuale di bambini sotto i cinque anni cherisultano sottopeso, ma coglie soltantoun aspetto dell’alimentazione. Un bam-bino può morire a causa di un sistemaimmunitario indebolito quando ècarente la vitamina A, per esempio,senza essere apparentemente affamatoo sottopeso.

È necessario che un’alimentazione ade-guata inizi durante la gravidanza dellamadre e continui dopo la nascita delbambino. L’allattamento al seno tempe-stivo ed esclusivo costituisce la migliorefonte di nutrimento per un bambino,fornendogli calore fisico e rafforzandogliil sistema immunitario. Anche micronu-

trienti come il ferro, la vitamina A e loiodio possono avere un impatto profon-do sullo sviluppo di un bambino e sullasalute di una madre. In casi di malnutri-zione grave e acuta, sono consigliati cibiterapeutici specifici. Anche se questirimedi sono a basso costo e a elevataefficacia, milioni di bambini e di madriancora non vi possono accedere o non liadottano. Più del 30% delle famiglie delmondo in via di sviluppo non consumasale iodurato. Più del 60% dei bambininon è stato allattato esclusivamente alseno durante i primi sei mesi di vita, e il28% non ha ricevuto la piena copertura(con due dosi) dell’integrazione di vita-mina A nel 2005.

Migliorare la salute materna (OSM 5)

Per ridurre la mortalità infantile, è fon-damentale migliorare la salute delledonne incinte e delle neo mamme. Più dimezzo milione di donne muoiono ognianno per cause legate alla gravidanza, emolte di più ne patiscono effetti debili-tanti a lungo termine come la fistola, che


La probabilità di mortalità materna è molto più elevata nel

mondo in via di sviluppo che nei paesi industrializzati

Grafico 1.12

450

8

46

130

150

210

500

920



ECO/CSI

America latina e Caraibi



Asia meridionale

Africa subsahariana

Numero annuo di decessi di donne dovuti a cause legate alla gravidanzaper 100.000 nati vivi, 2005*

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1.000

* Queste stime riflettono correzioni periodiche effettuate da UNICEF, OMS, UNFPA e Banca Mondiale sui datinazionali, per compensare i ben noti problemi di mancata segnalazione e di classificazione errata dei decessimaterni, nonché per sviluppare stime anche per i paesi privi di dati. Di conseguenza, tali stime possono differirenotevolmente da quelle riportate a livello nazionale.

75

65

69

72

89

90

94

59

41

43

79

87

95

99

53

36

36

68

69

89

86non disponibile


Asia meridionale

Africa subsahariana



ECO/CSI



% 2000–2006*

Copertura dell’assistenzaprenatale

Assistenza qualificataal parto

Parti in centri sanitari

0 20 40 60 80 100

non disponibile

non disponibile

* I dati si riferiscono all’anno più recente disponibile nel periodo specificato.Copertura dell’assistenza prenatale – Percentuale di donne tra 15 e 49 anni che almeno una volta durante lagravidanza sono state visitate da personale sanitario qualificato (medici, infermieri, ostetriche).Assistenza qualificata al parto – Percentuale di parti assistiti da personale sanitario qualificato (medici, infermieri,ostetriche).Parti in centri sanitari – Percentuale di donne tra i 15 e i 49 anni che hanno dato alla luce un bambino nei due anniprecedenti la ricerca

Fonte:Tavola 8, Donne, p. 142 di questo rapporto.

potrebbero essere facilmente evitatiattraverso un’adeguata assistenza.Inoltre, migliorare la salute maternarisulta di vitale importanza per le pro-spettive di sopravvivenza di un bambi-no. Le prove dimostrano che un bambi-no senza madre ha maggiori probabilitàdi morire prima di compiere due annirispetto ai bambini le cui madri soprav-vivono6.

Migliorare la salute e l’alimentazionedelle future madri e fornire servizi sani-tari riproduttivi di qualità è fondamenta-le per affrontare molte cause di fondodella mortalità infantile. L’alimentazioneinsufficiente per le donne può provocarenascite premature e bambini con bassopeso alla nascita. Durante la gravidanza,farsi visitare da un operatore sanitarioqualificato può aiutare a evitare i partiprematuri e il tetano neonatale, cherisulta quasi sempre fatale.La presenza, al momento del parto, diun assistente qualificato, con l’ausilio diassistenza ostetrica d’emergenza, fadiminuire il rischio che una donnamuoia di parto e può aiutare a preveniree a curare eventuali infezioni e compli-canze. L’assistenza postnatale riveste unruolo fondamentale nell’incoraggiamen-to delle nuove madri ad allattare al seno,nella rianimazione dei bambini, se neces-saria, e nell’impegno per evitare l’ipoter-mia e la polmonite.

Nonostante l’importanza della salutematerna, i dati disponibili riflettono unlivello di accesso deplorevolmente inade-guato all’assistenza. Nei vari paesi e ter-ritori, una donna incinta su quattro nonriceve alcuna assistenza prenatale, e piùdel 40% partorisce senza l’aiuto di unassistente qualificato.

Combattere l’AIDS, la malaria e altre

gravi malattie (OSM 6)

L’Obiettivo di Sviluppo del Millennio 6si concentra sulla riduzione degli enor-

Grafico 1.13

Nell’Asia meridionale e nell’Africa subsahariana, bassi livelli

di assistenza alle madri contribuiscono a tassi elevati di

mortalità materna


L’Africa subsahariana presenta quasi il 90% delle infezioni

pediatriche da HIV

Fonte: UNAIDS, Report on the Global AIDS Epidemic, 2006.

Grafico 1.14

Paesi/territori in via di sviluppo

ECO/CSI





Asia meridionale

Africa subsahariana

Africa orientale e meridionale

Africa occidentale e centrale

Numero stimato di bambini tra 0 e 14 anni che vivono con l’HIV, fine 2005 (in migliaia)2.5000 500 1.000 1.500 2.000

9

13

33

50

54

130

650

1.400

2.000

2.300

La malaria fa ammalare e uccide molti bambini ogni anno. Una madre dorme col suobambino sotto una zanzariera trattata con insetticida, Costa d’Avorio.

© U

NIC

EF/

HQ

06-2

770/

Bru

no B

rionimi danni provocati dall’HIV e

dall’AIDS, dalla malaria e da altre gravimalattie. Anche se sono pochi gli indi-catori concentrati specificamente sul-l’infanzia, l’impatto diretto e indirettodelle principali malattie sui bambinipuò essere profondo. Metà dei bambinicontagiati dal virus HIV morirà primadi compiere due anni7, e più di 15milioni di bambini sotto i 18 annihanno perso uno o entrambi i genitoriper l’AIDS o per cause a esso collegate.La malaria è responsabile dell’8% dellemorti di bambini sotto i cinque anni,mentre il morbillo è responsabile di unaltro 4%.

HIV e AIDS

In tutto il mondo, 2,3 milioni di bambi-ni sotto i 15 anni vivono con l’HIV, e530.000 bambini sono stati nuovamen-te colpiti dal virus nel 2006, per lo piùattraverso la trasmissione da madre afiglio. Le bambine sono particolarmen-te a rischio di contrarre l’HIV, a causasia della loro fisiologia sia degli squili-bri di potere a livello sociale e culturaleche esistono nel loro rapporto conuomini e bambini. Prevenire nuoveinfezioni costituisce il primo strumentodi difesa contro l’AIDS. È anche ilmodo migliore di proteggere la prossi-ma generazione.Una volta che una donna incinta vienecontagiata dall’HIV, ci sono possibilitàpari al 35% che, se non si interviene,trasmetta il virus al figlio durante lagravidanza, al momento della nascita odurante l’allattamento8. La terapia far-macologica antiretrovirale può ridurrenotevolmente le possibilità che si verifi-chi questa trasmissione, quindi risultaessenziale per arrestare l’aumento deitassi di mortalità infantile in paesi incui l’AIDS è endemico. Con i farmaci el’assistenza appropriati, i bambini sie-ropositivi possono rimanere sani atempo indeterminato, anche se non siconoscono le loro prospettive disopravvivenza a lungo termine9.


Circa l’80% del mondo in via di sviluppo ha accesso a fonti

d’acqua “migliorate”

Grafico 1.15


Africasubsahariana


Asia meridionale



ECO/CSI


% di popolazione che usufruisce di fonti d’acqua potabile “migliorate”, 2004

0 20 40 60 80 100 120 140

% popolazionerurale

% popolazioneurbana

% popolazionetotale


Africasubsahariana


Asia meridionale



ECO/CSI


% di popolazione che usufruisce di strutture igienico-sanitarie adeguate, 2004

0 20 40 60 80 100 120

% popolazionerurale

% popolazioneurbana

% popolazionetotale

Solo metà della popolazione nel mondo in via di sviluppo

ha accesso a servizi igienico-sanitari adeguati

Fonte: UNICEF, OMS, Indagini campione a indicatori multipli e Ricerche demografiche e sanitarie.

Grafico 1.16

Ma nonostante gli ovvi benefici dellaterapia farmacologica e il suo costorelativamente basso, nel 2005 solol’11% delle donne incinte dei paesi abasso e medio reddito risultate sieropo-sitive hanno ricevuto servizi atti a pre-venire la trasmissione del virus ai loroneonati. Stime preliminari relative al2006, che non erano ancora state pub-blicate quando questo rapporto è anda-to in stampa, indicano che i tassi dicopertura sono saliti al 20% nel200610. L’ampia maggioranza di questedonne vive nell’Africa subsahariana.

Malaria

La malaria provoca ogni anno più di unmilione di decessi, fino all’80% dei qualinei bambini sotto i cinque anni11. Ledonne incinte e i loro bambini nonancora nati sono particolarmente vulne-rabili alla malattia, che è una causa pri-maria di basso peso alla nascita, di ane-mia e di decessi infantili.

Nella sola Africa subsahariana, più di2.000 bambini sotto i cinque annimuoiono di malaria ogni giorno12. Perquelli che sopravvivono, episodi di feb-bre e di anemia possono inibirne lo svi-luppo fisico e mentale.

La prevenzione e il trattamento dellamalaria richiedono diversi interventi dibase, tra la fornitura di zanzariere tratta-te con insetticida (ITN) e la fornitura difarmaci antimalarici a donne incinte e abambini con sintomi evidenti di malat-tia. La copertura di ITN sta crescendorapidamente, pur partendo da un livellobasso, in parte grazie a un aumento didieci volte dei finanziamenti internazio-nali per la lotta alla malaria. I dati del-l’andamento relativi all’Africa subsaha-riana mostrano un aumento nell’uso diITN in tutti i paesi e, in 16 dei 20 paesiin cui tali dati sono disponibili, i tassi dicopertura sono almeno triplicati dal2000. Nonostante questi recenti aumen-ti, i livelli complessivi sono ancora bassi,


L’accesso a servizi igienico-sanitari adeguati aiuta a combattere la diarrea, uno dei principalikiller di bambini in tutto il mondo. Bambini che praticano una buona igiene a scuola,Filippine.

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NIC

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450/

Nin

fa B

itoe la maggior parte dei paesi è lontanadal raggiungimento dei traguardi globalirelativi alla malaria.Nell’Africa subsahariana, appena unterzo dei bambini con febbre usa far-maci antimalarici. Inoltre, la resistenzaai farmaci antimalarici di provata effi-cacia sta aumentando. Una potenzialesvolta nel trattamento è rappresentatadalla terapia combinata basata sull’ar-temisina (Artemisin-based CombinationTherapy o ACT). In quanto trattamen-to sicuro, efficace e di azione rapidacontro i ceppi di malaria dotati di resi-stenza multifarmacologica, l’ACT aiutaanche a prevenire la ricorrenza dellamalattia13.

Aumentare l’uso di acqua potabile

sicura e di servizi igienico-sanitari di

base (OSM 7)

Secondo i dati più recenti, il mondo nelsuo complesso è sulla buona strada perraggiungere il traguardo dell’OSM rela-tivo all’acqua potabile sicura, con sol-tanto 23 paesi in via di sviluppo chestanno rimanendo indietro. Tuttavia, iprogressi verso strutture igienico-sanita-rie “migliorate” sono risultati insuffi-cienti, con 41 paesi che hanno scarseprobabilità di raggiungere il traguardo14.

Nei paesi in via di sviluppo, una perso-na su cinque non usufruisce di acquapotabile sicura, e circa metà della popo-lazione non dispone di servizi igienico-sanitari adeguati. Questo ha ripercussio-ni spesso letali. Il numero di bambinisotto i cinque anni che, in tutto ilmondo, muore di diarrea è stimato paria quasi due milioni l’anno; in moltipaesi, la percentuale di decessi infantilidovuti principalmente a diarrea è intor-no al 20%15. Secondo le stime, l’88%delle morti per diarrea sono attribuibilia pratiche igieniche inadeguate, adacqua potabile non sicura e a un acces-so inadeguato ai servizi igienico-sanitari16.

Accelerare i progressi verso gli

OSM relativi alla salute

Gli interventi chiave necessari peraffrontare le principali cause di decessiinfantili sono comunemente riconosciutie accettati. In effetti, la ricerca rivela chesoltanto l’1% circa dei decessi tra i bam-bini sotto i cinque anni ha cause scono-sciute, mentre i due terzi di tali decessirisultano del tutto prevenibili17.

I servizi e le pratiche più elementari, etuttavia importanti, tra quelli identificaticomprendono: assistenti qualificati alparto e assistenza neonatale; assistenzaai bambini con basso peso alla nascita;promozione delle pratiche igieniche; pre-venzione della trasmissione da madre afiglio del virus HIV e trattamentodell’AIDS a livello pediatrico; alimenta-zione adeguata, soprattutto sotto formadi allattamento al seno tempestivo edesclusivo nei primi sei mesi di vita; ali-

mentazione complementare combinatacon la continuazione dell’allattamento alseno per almeno altri due anni; integra-zione di micronutrienti per rafforzare ilsistema immunitario; immunizzazioneper proteggere i bambini contro le seiprincipali malattie prevenibili tramitevaccino; terapia di reidratazione orale ezinco per combattere le malattie diarroi-che; antibiotici per combattere la polmo-nite; e infine, zanzariere trattate coninsetticida e farmaci efficaci per preveni-re e curare la malaria18.

Benché finora si sia ottenuto molto, talisoluzioni apparentemente semplici sisono dimostrate molto più ardue diquanto avessero previsto gli espertiall’inizio della rivoluzione per lasopravvivenza dell’infanzia, e i risultatisono stati più inconsistenti. La comu-nità in via di sviluppo si sta coalizzan-do intorno a diverse priorità, organiz-zate secondo le seguenti categorie, che


Grafico 1.17

America

latina/Caraibi (3)

BrasileHaitiMessico

Africa occidentale/

centrale (22)

BeninBurkina FasoCamerunCiadCongoCongo, Repubblica

DemocraticaCosta d’AvorioGabonGambiaGhanaGuineaGuinea-BissauGuinea EquatorialeLiberiaMaliMauritaniaNigerNigeriaRepubblica CentrafricanaSenegalSierra LeoneTogo

Medio Oriente/

Nord Africa (5)

EgittoGibutiIraqSudanYemen

Africa orientale/

meridionale (16)

AngolaBotswanaBurundiEtiopiaKenyaMadagascarMalawiMozambicoRuandaSomaliaSudafricaSwazilandTanzania, Repub-

blica UnitaUgandaZambiaZimbabwe

Asia meridionale/

Pacifico (6)

CambogiaCinaFilippineIndonesiaMyanmarPapua Nuova

Guinea

ECO/CSI (3)

AzerbaigianTagikistan Turkmenistan

Asia meridionale (5)

AfghanistanBangladeshIndiaNepalPakistan

Fonte: Countdown to 2015, Tracking Progress in Child Survival: The 2005 report, UNICEF Health Section, New York, 2006, p. 37.

potrebbero fornire la spinta necessariaa raggiungere gli OSM relativi allasalute:

• Concentrarsi sui 60 paesi in cui l’inci-denza della mortalità infantile è piùelevata.

• Fornire un continuum di assistenzaper le madri, i neonati e i bambini,raggruppando gli interventi di modoche possano essere erogati in corri-spondenza di punti chiave del ciclovitale.

• Rafforzare i sistemi sanitari e le part-nership a livello comunitario.

Come dimostrano le sezioni seguenti, leazioni volte all’adempimento dellaprima priorità sono abbondantemente

in corso. Anche per quanto riguarda laseconda priorità si sono già compiutiprogressi, ma bisogna fare ancoramolto. Quanto alla terza priorità,nonostante numerosi progetti pilota eprogrammi di provata efficacia, c’èurgente bisogno di ulteriori migliora-menti.

Priorità 1: Concentrarsi sui paesi

in cui l’incidenza della mortalità

infantile è più elevata

Nel 2003, preoccupato che il progressorelativo alla sopravvivenza infantilefosse rimasto indietro rispetto ai pro-grammi, un gruppo di esperti tecnicioperante su diversi aspetti della saluteinfantile si riunì per un workshop sullasopravvivenza infantile a Bellagio, inItalia, sponsorizzato dalla Fondazione

Rockefeller. Più avanti, nel corso diquello stesso anno, il Gruppo diBellagio per la Sopravvivenzadell’Infanzia pubblicò, sulla rivistamedica britannica The Lancet, unaserie di articoli sulla sopravvivenza esulla salute della madri, dei neonati edei bambini. Raccolti sotto il titolo The

Child Survival Series, gli articoli in que-stione hanno richiesto un’azione imme-diata per tradurre in pratica le cono-scenze acquisite. Il lavoro di quel grup-po è attualmente portato avanti da unanuova coalizione di scienziati, gover-nanti, attivisti e direttori di programmisanitari partecipanti al Countdown to

2015: Tracking Progress in Maternal,

Newborn and Child Mortality.

L’iniziativa Countdown sta sponsoriz-zando una serie di conferenze che sono

I 60 paesi prioritari per la sopravvivenza infantile presi in considerazione in base al

Countdown to 2015


Il continuum di assistenza sanitaria allemadri, ai neonati e ai bambini sottolinea lacorrelazione esistente tra la denutrizione ei decessi materni, neonatali e infantili.Tale continuum ha due aspetti essenziali:

• Tempo: la necessità di garantire serviziessenziali per le madri e i bambini duran-te la gravidanza, il parto, il periodo postparto, quello neonatale e la prima infan-zia (vedi Grafico 1.18). Ci si è concentratisu questo periodo dopo essersi resiconto che il periodo prima, durante edopo la nascita è quello in cui i rischi dimortalità e di morbilità risultano più ele-vati sia per la madre sia per il bambino.

• Luogo: collegare la fornitura dei vari servizi essenziali inun sistema di assistenza sanitaria di base dinamico cheintegri casa, comunità, solidarietà e assistenza in strutturesanitarie (Vedi Grafico 1.19). Le lacune assistenziali infattirisultano spesso maggiormente prevalenti proprio nei luo-ghi in cui l’assistenza è più importante, ovvero la famigliae la comunità.

Il concetto di continuum di assistenza nasce dal fatto che idecessi materni, neonatali e infantili condividono con ladenutrizione un certo numero di cause strutturali simili ecorrelate. Queste cause comprendono: insicurezza alimen-tare, analfabetismo femminile, gravidanza precoce ed esitiinsoddisfacenti del parto, tra cui il basso peso alla nascita;pratiche alimentari inadeguate, mancanza di igiene e diaccesso ad acqua sicura o a servizi igienico-sanitari ade-guati; esclusione dall’accesso a servizi alimentari e sanitaricome conseguenza della povertà e dell’emarginazione geo-grafica o politica; e infine, servizi sanitari e alimentari dotatidi risorse insufficienti, indifferenti e culturalmente inade-guati.

Il continuum di assistenza riflette anche le lezioni appresedalle prove e dalle esperienze accumulate negli ultimidecenni nel campo della salute materna, neonatale e infanti-le. In passato, spesso i programmi di maternità sicura e disopravvivenza infantile operavano separatamente, lasciandouna mancanza di collegamenti a livello assistenziale che col-piva tanto le madri quanto i neonati. Ora si è riconosciutoche l’erogazione di interventi specifici in corrispondenza dipunti cruciali del continuum presenta molteplici benefici.Anche il raggruppamento dei vari interventi in pacchetti, poi,può aumentarne l’efficienza e l’economicità. L’integrazionedei servizi può incoraggiarne l’utilizzo e aumentarne lacopertura. L’obiettivo principale, comunque, è rappresentatodalla copertura universale di interventi essenziali nel corso

di tutto il ciclo vitale, in un sistema integrato di assistenzasanitaria di base.

Nell’Africa subsahariana ottenere un continuum di assistenzain grado di coprire il 90% delle madri e dei neonati signifi-cherebbe riuscire a evitare due terzi dei decessi infantili, sal-vando così 800.000 vite ogni anno.

Questo paradigma viene adottato sempre più spesso nellepolitiche e nei programmi internazionali di salute pubblica, ecostituisce la base del lavoro della Partnership for Maternal,Newborn & Child Health (vedi Capitolo 2, p. 43, per i dettaglirelativi a questa partnership).

Vedi Note, p. 104.

Il continuum di assistenza sanitaria alle madri, ai neonati e ai bambini

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ES

I

• Strutture sanitarie – Assistenza

di base e specialistica

• Comunità

• Famiglie

LUOGHI DELL’ASSISTENZA

Grafico 1.19

Collegare l’assistenza tra le famiglie e le

strutture sanitarie per ridurre i decessi

materni, neonatali e infantili

Adolescenza/

Pre-gravidanzaGravidanza

Collegamento tra i vari periodi in cui erogare l’assistenza

Salute

maternaPost partoParto

Neonatale/

PostataleInfanzia

Prima

infanzia

Fonte: Partnership for Maternal, Newborn & Child Health, <www.who.int/pmnch/about/continuum_of_care/en/index.html>, ultimo accesso 30 settembre 2007.

Fonte: Partnership for Maternal, Newborn & Child Health,<www.who.int/pmnch/about/continuum_of_care/en/index.html>, ulti-mo accesso 30 settembre 2007.

Grafico 1.18

Collegare le varie fasi dell’assistenza nel continuum

per la salute delle madri, dei neonati e dei bambini


Il soddisfacimento dei bisogni sanitari dei bambini, delledonne e delle famiglie comporta sfide considerevoli daaffrontare già in tempo di pace. Ma le difficoltà di questesfide si aggravano parecchio durante le emergenze, chesiano naturali o provocate dall’uomo. Tuttavia la fornitura diservizi sanitari alle popolazioni in generale e ai bambini inparticolare risulta particolarmente decisiva in contesti delgenere. In effetti, una percentuale significativa dei bambiniche attualmente non vengono raggiunti dagli interventi esi-stenti vive in paesi dove la fornitura di servizi sanitari è statagravemente sconvolta. Tra il 1989 e il 2000, sono stati regi-strati 110 conflitti; 103 di essi erano guerre civili, molte dellequali protratte nel tempo e accompagnate dal crollo istitu-zionale e dalla violenza contro i civili. Al momento, più di 40paesi, per il 90% nazioni a basso reddito, stanno facendo iconti con dei conflitti armati. Il Rapporto sull’interventoumanitario UNICEF 2006 ha evidenziato 29 situazioni d’e-mergenza che colpiscono bambini e donne.

Un’emergenza complessa viene definita sommariamentecome una situazione di conflitto armato, di spostamento dipopolazione e/o di insicurezza alimentare, con gli aumentidella mortalità e della malnutrizione comunemente associatia fenomeni del genere. Per la maggior parte, le cause princi-pali di mortalità infantile nelle emergenze complesse corri-spondono ai principali killer dell’infanzia in generale.Comprendono il morbillo, la malaria, le malattie diarroiche,le infezioni respiratorie acute e la malnutrizione. Tutti questielementi sono spesso aggravati da epidemie di altre malat-tie contagiose, come la meningite, e da carenze alimentariche possono contribuire in modo sostanziale alla morbilità ealla mortalità infantili. I tassi di mortalità più elevati nellepopolazioni rifugiate, per esempio, tendono a verificarsi tra ibambini sotto i cinque anni.

I tassi di mortalità infantile sono solitamente più elevati

durante la prima fase acuta di un’emergenza complessa. Percontro, nelle fasi di post-emergenza, in cui i bambini riman-gono in campi profughi stabili per periodi prolungati, la mor-talità infantile potrebbe risultare più bassa nella popolazionerifugiata che nei bambini residenti nelle zone circostanti. Tragli ostacoli alla fornitura di assistenza sanitaria ai bambininelle emergenze complesse figurano l’accesso limitato, lebarriere culturali, l’insicurezza, la limitatezza di risorse come ifarmaci e le provviste, nonché una mancanza di comunica-zione tra le varie organizzazioni che offrono soccorso.

L’impegno e la leadership comunitari risultano particolar-mente decisivi in contesti del genere. Contrariamente al pre-supposto secondo cui le comunità in situazioni di crisi sonofragili e tendono a frammentarsi a causa dello stress provo-cato dalla guerra, dalle carestie o dagli spostamenti dimassa, la ricerca suggerisce sempre più insistentementeche una forma di mobilitazione comunitaria è quasi semprepossibile e che, in condizioni di stress, alcuni elementiimportanti della comunità rimangono intatti e acquistanopersino maggiore importanza. Le esperienze in paesi comeEtiopia, Malawi e Sud Sudan, concentrate sulle sfide daaffrontare per combattere la grave malnutrizione in emer-genze complesse, indicano che il successo di un interventodipende essenzialmente dal coinvolgimento di figure chiavea livello comunitario (leader tradizionali, insegnanti e opera-tori sanitari), oltre che organizzazioni comunitarie, reti divolontari e associazioni femminili. Inoltre, può risultareugualmente importante coinvolgere gli operatori sanitaritradizionali, perché in molti casi sono loro i primi a essereconsultati da chi cerca aiuto, e pertanto possono svolgereun ruolo importante nell’individuazione, a uno stadio preco-ce, dei bambini gravemente malnutriti.

Vedi Note, p. 104.

La salute infantile nelle emergenze complesse

iniziate nel dicembre del 2005 e cheavranno luogo all’incirca ogni due annifino al 2015 (la prossima si terrà nell’a-prile del 2008 a Cape Town, inSudafrica)19.

Il Countdown raccoglie dati sui pro-gressi che i vari paesi stanno compien-do man mano che aumentano la coper-tura di interventi di provata efficacianella riduzione dei decessi di bambinisotto i cinque anni. È stato riconosciutomolto presto che, sebbene ogni regione

del mondo avesse bisogno di accelerarei progressi, sarebbe stato necessariodare la priorità ai paesi col maggiornumero o i tassi più elevati di decessisotto i cinque anni. A questo fine, ipartner del Countdown to 2015, UNI-CEF compreso, hanno identificato 60paesi prioritari per le iniziative legatealla sopravvivenza dell’infanzia, in basea due criteri: paesi con più di 50.000decessi di bambini sotto i cinque anni epaesi con un tasso annuo di mortalitàinfantile sotto i cinque anni pari ad

almeno 90 per 1.000 nati vivi. Nel2005, questi 60 paesi hanno totalizzatoil 93% dei decessi di bambini sotto icinque anni in tutto il mondo. Di talipaesi, soltanto sette (Bangladesh,Brasile, Egitto, Filippine, Indonesia,Messico e Nepal) sono considerati sullabuona strada per il raggiungimento deltraguardo dell’OSM 4. Per contro, 19dei paesi prioritari dovrà ottenere ridu-zioni annuali pari o superiori al 10%per raggiungere l’obiettivo fissato per il201520.


Priorità 2: Fornire un continuum di

assistenza raggruppando gli interventi

e somministrandoli in corrispondenza

di momenti chiave del ciclo vitale

Alcuni programmi per la salute dell’in-fanzia rivolti a malattie e disturbi speci-fici hanno raggiunto risultati straordi-nari. Questi interventi, definiti “vertica-li”, sono di solito degli eventi una tan-tum o specifici per una malattia, comele campagne di vaccinazione mirate auna malattia soltanto. Le lezioni appre-se in passato, esplorate in maggior det-taglio nel Capitolo 2, dimostrano chetali programmi sono inadatti a fornirel’assistenza più completa e prolungatadi cui le madri, i neonati e i bambinihanno bisogno. L’esperienza più recentesuggerisce che sarebbero possibili pro-gressi ancora maggiori se questi inter-venti salvavita venissero combinati in“pacchetti” di assistenza e garantiti inmomenti chiave del ciclo vitale.Raggruppare e integrare interventi col-laudati e a basso costo (come, per esem-pio, la vaccinazione e l’integrazione divitamina A) risulta senza dubbio effica-ce. Garantisce anche un’assistenza piùcompleta ai bambini che ne beneficiano.

Di recente, è stato identificato un pac-chetto di 16 interventi di provata effica-cia che potrebbe evitare fino al 72% ditutte le morti neonatali. Tra tali inter-venti figurano la vaccinazione con il tos-soide del tetano, la presenza di assistentiqualificati al momento del parto, l’acces-so all’assistenza ostetrica, l’allattamentoal seno tempestivo ed esclusivo, la prati-ca di asciugare e riscaldare i neonati,l’accesso alla rianimazione, qualorarisulti necessaria, la cura speciale deibambini che presentano basso peso allanascita e il trattamento delle infezioni21.La sincronizzazione di questi interventiraggruppati in pacchetti può risultaredeterminante. Più della metà di tutti idecessi materni e neonatali si verifica almomento del parto e durante i primi

mesi di vita, ma questo è anche il perio-do in cui la copertura sanitaria è piùbassa. Un efficace continuum di assisten-za (vedi Scheda p. 17) collega tra di lorovari pacchetti essenziali di assistenzasanitaria alle madri, ai neonati e ai bam-bini in corrispondenza della gravidanza,del parto e dei periodi postnatale e neo-natale, fino all’infanzia e all’adolescenza.Il vantaggio è che ogni nuova fase sifonda sul successo della precedente. Peresempio, fornire servizi integrati alle ado-lescenti si traduce in un minor numero digravidanze indesiderate o premature.Farsi visitare da un operatore sanitariopuò prevenire eventuali problemi durantela gravidanza e rendere più probabile chele madri ottengano assistenza adeguata almomento del parto. L’assistenza qualifi-cata prima, durante e immediatamentedopo il parto riduce i rischi di morte o diinvalidità sia per la madre sia per il bam-bino. L’assistenza continuata per i bam-bini rappresenta un sostegno concreto alloro diritto alla salute.

Un efficace continuum di assistenzaaffronta anche le lacune ovunque si veri-fichino, ossia in casa, nella comunità,nei centri sanitari o in ospedale. Bambiniche presentano asfissia alla nascita, sepsio complicazioni derivanti da un partoprematuro possono morire nel giro dialcune ore o persino di alcuni minuti, senon viene fornita loro un’assistenzaappropriata. Poiché più di 60 milioni didonne nel mondo in via di sviluppo par-toriscono a casa22, è fondamentale cheun assistente qualificato sia presente alparto col forte sostegno di una clinicasanitaria locale, o di altre strutture diprimo livello, e dell’ospedale, nel casodovessero insorgere delle complicazioni.A tutti questi livelli, la qualità dell’assi-stenza risulta decisiva.

Priorità 3: Rafforzare i sistemi sanitari

e le alleanze a livello comunitario

Per fornire ai bambini un’assistenza

sanitaria completa, sono necessarie dellemisure preventive, oltre al trattamentodelle malattie. Di solito la prevenzionerichiede dei cambiamenti comportamen-tali che cominciano in famiglia e chepossono poi venire adottati dalla comu-nità. Dei miglioramenti nella condizionealimentare, per esempio, sono spesso ilrisultato di migliori pratiche per l’ali-mentazione del neonato da parte di suamadre o di chi si prende cura di lui,allattandolo al seno e offrendogli, inseguito, una dieta diversificata cucinan-do per lui e sfruttando gli orti comunita-ri. Tali pratiche devono essere appreseindividualmente e consolidate dallacomunità. Pozzi, pompe e gabinetti sonoimportanti per una buona igiene, ma laloro efficacia dipende da una comunitàpreparata alla loro manutenzione e alloro uso. I bambini devono imparare alavarsi le mani e a praticare una buonaigiene personale, con abitudini che ven-gono coltivate a casa, a scuola e tra vici-ni e amici.

Come parte integrante del sistema sanita-rio più ampio, le alleanze comunitarienell’ambito dell’assistenza sanitaria dibase possono svolgere una duplice fun-zione: impegnare attivamente i membridella comunità, in veste di operatori sani-tari, e mobilitare la comunità a sostegnodi pratiche sanitarie “migliorate”. Talialleanze possono anche sollecitare larichiesta ai governi di servizi sanitari diqualità. Il coinvolgimento della comunitàfavorisce il senso di appartenenza allacomunità stessa. Può altresì rivitalizzareun sistema sanitario oppresso dalla buro-crazia, e risulta essenziale per raggiunge-re gli individui più isolati o esclusi. Comedimostreranno i capitoli successivi diquesto rapporto, molti paesi, compresialcuni dei più poveri del mondo, hannorealizzato con successo dei programmisanitari basati sulla comunità. La sfidaconsisterà quindi nell’imparare dalle loroesperienze, tradurre i programmi su scalapiù ampia e raggiungere i milioni di


L’empowerment delle donne, soprattutto a livello comunita-rio, è essenziale sia per diminuire il numero di decessi deibambini sotto i cinque anni sia per raggiungere l’Obiettivo diSviluppo del Millennio 5, che mira a ridurre la mortalitàmaterna di tre quarti entro il 2015. Tuttavia le precarie condi-zioni delle donne in molte società, nonché il limitato poteredecisionale di cui godono all’interno della famiglia, aggrava-no spesso le sfide da affrontare per raggiungere progressisignificativi in entrambi gli ambiti citati. L’analisi dei dati pro-venienti dalle recenti Ricerche demografiche e sanitarie com-piute in 30 paesi, per esempio, indica che in molte famiglie,soprattutto nell’Asia meridionale e nell’Africa subsahariana,le donne hanno poca influenza sulle decisioni che si prendo-no in casa in materia di salute, sia che si tratti della loro salu-te o di quella dei loro bambini. In Burkina Faso, Mali eNigeria, quasi il 75% delle donne che hanno risposto alledomande dei sondaggi ha dichiarato che solo i mariti pren-dono le decisioni riguardanti l’assistenza sanitaria delle loromogli. Nei due paesi oggetto di indagine in Asia meridionale,Bangladesh e Nepal, questa percentuale risultava inveceintorno al 50%.

Questa esclusione compromette la salute e il benessere ditutti i membri della famiglia, soprattutto delle donne e deibambini, ed è spesso legata a tassi elevati di mortalità mater-na e infantile; tutti e cinque i paesi summenzionati figuranotra i 60 selezionati come paesi prioritari per la sopravvivenzadell’infanzia dal Countdown to 2015 (per ulteriori dettaglivedi Grafico 1.17, p. 16). La situazione risulta spesso piùgrave nelle zone rurali o nei bassifondi urbani, dove le donnesono in gran parte analfabete e devono affrontare barriere dinatura socio-culturale, come le restrizioni sulla possibilità diuscire di casa o di interagire con estranei, e spesso nonhanno accesso a un centro sanitario o a una clinica.

In Afghanistan alle donne è proibito ricevere assistenza sani-taria in ospedali dotati di personale medico esclusivamentemaschile, mentre le norme culturali impediscono alle donnedi lavorare e di ricevere una preparazione medica avanzata.

Un certo numero di programmi comunitari per operatorisanitari dedicati prevalentemente alle donne sono riusciti adaggirare le barriere di genere all’utilizzo dei servizi sanitari. InBangladesh, gli operatori sanitari formati dal BRAC sonodonne sposate di mezza età, e i loro servizi sanitari a domici-lio permettono alle donne di aggirare le restrizioni del pur-dah, che impediscono loro di uscire di casa per raggiungereda sole le strutture sanitarie. In Pakistan, dove nel 1999 solola metà circa delle donne in età fertile era vaccinata contro iltetano, una campagna avviata dal Ministero della Sanitàlocale è riuscita a far aumentare questa percentuale finoall’80% di un gruppo target di 5 milioni di donne, facendoaffidamento sulle visite a domicilio da parte delle LadyHealth Workers.

In Ghana, la prevalenza della dracunculosi, che si diffondeattraverso l’acqua e può inabilitare una persona infetta permesi, richiedeva una campagna globale di eradicazione.Delle volontarie donne, che avevano maggiore familiaritàdegli uomini con le fonti d’acqua “migliorate”, hanno con-dotto assistenza porta a porta, distribuito filtri, identificatorifornimenti d’acqua potenzialmente contaminati ed educa-to la comunità. Grazie a questo, l’incidenza della malattia èdiminuita del 36% tra il 2002 e il 2003. Analogamente, inPortorico, un programma per prevenire la febbre dengue,messo in atto da OMS e Centri Statunitensi per il Controlloe la Prevenzione delle Malattie, ha fatto affidamento, comepromotrici, su donne nominate dalla comunità. Le donne inquestione hanno compiuto delle visite porta a porta, inter-vistando i capofamiglia e ispezionando i locali alla ricercadei siti che producevano il vettore dell’infezione. Si sonoimpegnate anche in attività di informazione e sensibilizza-zione a livello comunitario, tra cui l’allestimento di unamostra presso il supermercato locale per educare alla pre-venzione della febbre dengue. Grazie a questa strategia, il20% delle famiglie ha aderito alla campagna.

Vedi Note, p. 105.

L’empowerment delle donne per la salute di madri, neonati e bambini

bambini che il sistema sanitario ha finoratrascurato.

Creare un ambiente in grado di

sostenere le strategie per la

sopravvivenza dell’infanzia

Le prospettive di sopravvivenza dell’in-fanzia sono modellate dal contesto isti-tuzionale e ambientale in cui vivono ibambini e le loro famiglie. Non sorpren-

de, per esempio, che i tassi di mortalitàneonatale e infantile siano più elevati neipaesi più poveri, nelle comunità e neiquartieri più depauperati, isolati, nonalfabetizzati ed emarginati, nonché inpaesi devastati da conflitti civili, governideboli e mancanza cronica di investi-menti nei sistemi di salute pubblica enelle infrastrutture. Degli undici paesi incui il 20% o più dei bambini muoreprima di raggiungere i cinque anni

(Afghanistan, Angola, Burkina Faso,Ciad, Repubblica Democratica delCongo, Guinea Equatoriale, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Niger e SierraLeone)23, più della metà ha vissuto, dal1989, almeno un grosso conflitto arma-to. Analogamente, gli Stati fragili, carat-terizzati da istituzioni deboli e moltocorrotte, da instabilità politica e legalitàprecaria, sono spesso incapaci di fornireservizi fondamentali ai loro cittadini.


Dare voce alle donne nelle decisioni in materia di salute significa una migliore assistenza per i loro bambini. Un incontro per parlare diassistenza sanitaria, India.

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Talvolta i fattori istituzionali e ambien-tali possono essere fondamentali nellasopravvivenza dell’infanzia. In paesi incui l’AIDS ha raggiunto livelli epidemi-ci, per esempio, la lotta contro questasindrome costituisce la principale sfidaper la sopravvivenza dell’infanzia. Lascala e la natura dell’epidemia sonotali che tutti gli altri interventi si rivele-ranno inefficaci se non verrà primaaffrontato il problema dell’AIDS.Anche i paesi che soffrono di insicurez-za alimentare, o che sono soggetti asiccità, rischiano di riportare esiti piùinsoddisfacenti in materia di sopravvi-venza dell’infanzia. L’incapacità didiversificare la dieta conduce i bambinia una malnutrizione cronica, renden-doli più soggetti ad ammalarsi e amorire.

La sfida da affrontare per raggiungere ibambini in paesi afflitti da problemi cosìdifficili risulta quindi scoraggiante.Ciononostante, se esiste la volontà politi-ca in tal senso, ci sono dei passi che que-sti paesi possono compiere al fine dicreare un ambiente di sostegno per lasopravvivenza e lo sviluppo dell’infanzia.

Creare leggi per proteggere i bambini

dalla violenza, e fare in modo che

vengano applicate

I dati provenienti da paesi appartenentiall’Organizzazione per la Cooperazionee lo Sviluppo Economico (OCSE) indi-cano che, tra i bambini al di sotto dei18 anni, quelli sotto un anno sono isecondi a correre il rischio più elevatodi morire per omicidio. Il rischio di

morte è circa tre volte più alto per ibambini sotto un anno rispetto a quellidi età compresa tra uno e quattro anni,e più il bambino è piccolo più è proba-bile che la sua morte sia provocata daun parente stretto. Dove i decessi nonvengono registrati né investigati, non siconosce con esattezza la portata dellaviolenza letale sui bambini, che potreb-be venire oscurata dai tassi general-mente elevati di mortalità sotto i cin-que anni. Si presume che la violenza, inuna forma o nell’altra (compresa l’in-curia), possa svolgere spesso un ruoloimportante nei decessi di neonati e dibambini piccoli, che non vengono regi-strati come omicidi, o che magari nonvengono registrati affatto. Si concordaampiamente sul fatto che la violenzacontro i bambini da parte di membri


Il diritto a un nome e a una nazionalità è stabilito con chiarez-za dalla Convenzione sui diritti dell’infanzia che, nell’articolo7, richiede esplicitamente la registrazione di un bambinosubito dopo la nascita. Tuttavia, ogni anno le nascite di circa51 milioni di bambini non vengono registrate. Questi bambi-ni provengono quasi sempre da famiglie povere, emarginate

e di sfollati, oppure da paesi in cui i sistemi di registrazionenon funzionano, e le conseguenze per la loro salute e il lorobenessere sono spesso gravi e di lunga durata.Benché l’Africa subsahariana presenti la percentuale più ele-vata (66%) di bambini non registrati alla nascita, l’Asia meri-dionale, con una percentuale corrispondente del 64%, ne ha

Registrazione delle nascite: un passo importante verso i servizi essenziali

* La registrazione delle nascite si riferisce alla percentuale di bambini sotto i cinque anni che risultavano registrati al momento del-l’indagine. Il numeratore di questo indicatore comprende i bambini il cui certificato di nascita è stato visto dall’intervistatore, o la cuimadre (o chi si prende cura di lui) ha detto che la sua nascita è stata registrata. I dati provenienti dalle Indagini campione a indicatorimultipli si riferiscono a bambini vivi al momento dell’indagine stessa.

Fonte: Indagini campione a indicatori multipli, Ricerche demografiche e sanitarie, altre indagini e sistemi di registrazione civile alivello nazionale. I dati nazionali e regionali si possono trovare nella Tavola Statistica 9, a p. 146 di questo rapporto.

Grafico 1.20

34

41

36

72

89

24

49

Percentuale di bambini sotto i cinque anni che sono stati registrati

0 20 40 60 80 100




Asia meridionale

Africa occidentale e centrale

Africa orientale e meridionale

Africa subsahariana

Poche registrazioni delle nascite* in Asia meridionale e Africa subsahariana

della famiglia provochi la morte piùspesso di quanto non indichino i docu-menti ufficiali24.

Il matrimonio forzato rappresentaun’altra forma di violenza inflitta aibambini, e spesso accettata socialmen-te, con implicazioni rilevanti sullasopravvivenza infantile. Quando delleragazzine partoriscono prima che illoro corpo sia pienamente sviluppato,c’è un rischio molto più elevato dimorte sia per la madre sia per il figlio.Le morti collegate alla gravidanza rap-presentano la causa principale di mor-

talità per le ragazze tra i 15 e i 19 anniin tutto il mondo, indipendentementedal fatto che siano sposate o no25. Leragazze sotto i 15 anni hanno cinquevolte più probabilità di morire di partorispetto a quelle che hanno superato i20 anni26. Anche i loro figli hannominori probabilità di sopravvivere. Seuna madre ha meno di 18 anni, le pos-sibilità che suo figlio muoia nel primoanno di vita sono superiori del 60%rispetto a un bambino nato da unamadre di più di 19 anni27.

Oltre alle leggi che proibiscono il

matrimonio precoce e altre forme diviolenza contro i bambini, i paesi checercano di creare un ambiente in cui ibambini possano sopravvivere e cresce-re dovrebbero adottare una politica ditolleranza zero. Un’altra forma essen-ziale di protezione è rappresentata dallaregistrazione alla nascita di tutti i bam-bini. Questo riconoscimento legale del-l’esistenza del bambino viene spessorichiesto per accedere a servizi essenzia-li, come le vaccinazioni e l’integrazionedi vitamina A. Stabilisce anche legamifamiliari in cui l’eredità rappresenta unfattore importante28.


il numero più elevato. Le sfide da affrontare appaiono parti-colarmente scoraggianti in alcuni paesi, come Afghanistan,Bangladesh, Repubblica Unita della Tanzania e Zambia, dovei tassi di registrazione alla nascita sono molto bassi, a causadell’assenza di sistemi di registrazione delle nascite efficaci efunzionanti. Secondo le stime dell’UNICEF, in Bangladesh eZambia solo il 10% delle nascite viene registrato, mentrenella Repubblica Unita della Tanzania il tasso di registrazioneè pari ad appena l’8%.

La registrazione delle nascite e l’accesso all’assistenza sanita-ria in particolare sono strettamente legati tra loro, soprattuttoper i bambini sotto i cinque anni. Ad esempio, i dati prove-nienti da diversi paesi africani indicano una stretta correlazio-ne tra la presenza di un assistente qualificato al parto e laregistrazione del neonato. Nel Benin, ad esempio, il 74% deibambini partoriti con l’aiuto di un operatore sanitario qualifi-cato è stato registrato, in confronto al tasso di registrazionepari al 28% dei bambini nati senza alcuna forma di assistenzaqualificata. Inoltre, i dati indicano anche che i livelli di regi-strazione delle nascite sono associati al numero di vaccina-zioni ricevute e alla fornitura di integratori di vitamina A,oltre che al livello di assistenza medica disponibile. Ad esem-pio, il Ciad, il 38% dei bambini che ricevono integratori divitamina A è stato registrato, in confronto al 15% di coloroche non li ricevono. Per contro, in assenza di registrazionedelle nascite, in molti paesi ai bambini viene negato l’acces-so a interventi o programmi d’importanza vitale.

Le difficoltà incontrate dai genitori nel registrare la nascitadei loro figli sono spesso il segnale di forme più ampie diesclusione sociale e mancanza di accesso a servizi sociali.Pertanto, soprattutto nelle zone più remote, spesso i genitori

non si rendono conto dei benefici della loro cittadinanza eancor meno dei benefici che la registrazione alla nascitagarantirebbe ai loro figli. Inoltre, anche quando i genitorihanno effettivamente in programma di registrare una nasci-ta, il costo elevato della registrazione e le lunghe distanzeche li separano dall’ufficio anagrafico spesso rappresentanoforti deterrenti. Una recente analisi dell’UNICEF ha rivelatoche il costo elevato, in particolare, è il motivo principale dellamancanza di registrazioni alla nascita in non meno di 20paesi in via di sviluppo, determinando grandi disparità nellaregistrazione tra bambini ricchi e bambini poveri. NellaRepubblica Unita della Tanzania, dove il tasso complessivo diregistrazione delle nascite è molto basso, esiste una fortedisparità tra ricchi e poveri, poiché solo il 2% del quintile piùpovero di bambini viene registrato, in confronto al 25% delquintile più ricco.

Per ottenere la registrazione universale delle nascite, gover-ni, genitori e comunità devono lavorare insieme in modo darendere la registrazione delle nascite una priorità, e unapproccio integrato, come quello consistente nel combinarele campagne di vaccinazione a livello nazionale con le cam-pagne di registrazione delle nascite, spesso si dimostra lastrategia migliore. Laddove è stata raggiunta, tale coopera-zione ha portato risultati notevoli anche nelle circostanze piùdifficili. Ad esempio in Afghanistan, nel 2003, una campagnasu scala nazionale per registrare tutti i bambini di meno diun anno venne abbinata alle Giornate Nazionali diVaccinazione Antipolio del paese. Nel 2004, la campagna fuampliata e, nel mese di ottobre di quell’anno, aveva raggiun-to ben 2 milioni di bambini sotto i cinque anni.

Vedi Note, p. 105.

Istruzione ed empowerment delle

donne

Le ultime stime indicano che, in media,quasi un adulto (ossia una persona di15 anni o più) su quattro è analfabeta.Secondo i dati più recentidell’UNESCO, Istituto di Statistica,quasi due terzi di questi analfabeti sonodonne29. La ricerca dimostra che imeno istruiti tra coloro che assistono ibambini hanno generalmente un minoraccesso a informazioni relative all’assi-stenza sanitaria di base rispetto ai loropari più istruiti30.

Questo, a sua volta, può portare a deci-sioni poco consapevoli su quando ecome cercare assistenza per bambiniammalati31. Per contro, dei dati prove-nienti dal Bangladesh dimostrano cheun bambino nato da una madre conistruzione primaria ha circa il 20% diprobabilità in più di sopravvivere rispet-to a un bambino nato da una madrepriva di qualunque forma di istruzione;le probabilità, poi, aumentano finoall’80% quando la madre ha ricevutoanche un’istruzione secondaria32.

Il fatto di garantire l’empowerment

delle donne a livello sociale ed econo-mico può costituire un altro percorsoverso il miglioramento della sopravvi-venza infantile. In molti paesi, le donnesono private delle fondamentaliresponsabilità decisionali, anche perquanto riguarda la loro salute e quelladei loro figli.È noto anche che, quando gestiscono lefinanze familiari, le donne tendono aspendere una parte maggiore del bilan-cio domestico in cibo e in altri generidi prima necessità per i bambini. Pertutti questi motivi, è probabile che ilfatto di dare alle donne i mezzi per


di Ellen Johnson-Sirleaf, Presidente della Liberia

Secondo la Commissione femminile per le donne e i bambinirifugiati, con base a New York, il modo in cui una società trat-ta i bambini è un riflesso del suo valore. Nel caso dellaLiberia post-conflitto, il destino del paese è inestricabilmentelegato al destino della parte più vulnerabile della sua popola-zione. La sopravvivenza dei bambini in Liberia costituisce ilfondamento del nostro programma di sviluppo, perché dàforma ai nostri progressi come nazione.

L’impatto del conflitto sulla sopravvivenza dei bambini dellaLiberia è duro: con 235 morti per 1.000 nati vivi, il tasso dimortalità sotto i cinque anni della Liberia è il quinto più altodel mondo; la sua mortalità neonatale è la terza più alta,mentre la mortalità materna risulta al venticinquesimo posto.Le tendenze della mortalità materna sono un parametro diriferimento importante per raggiungere l’Obiettivo diSviluppo del Millennio 4 e altri traguardi OSM per l’infanziarelativi alla salute, perché la sopravvivenza infantile si fondasulla salute materna e, senza una valida politica per lo svi-luppo e il potenziamento delle donne, i bambini in qualun-que situazione post-conflito ricorderanno, in definitiva, i falli-menti di una nazione.

È sconcertante che, nonostante tutti i miglioramenti ottenutinella medicina moderna, i bambini liberiani sotto i cinqueanni muoiano ancora di malaria (18% dei decessi totali), diar-rea e malattie prevenibili tramite vaccino, come morbillo,tetano neonatale, difterite, pertosse e infezioni respiratorieacute. Alla base di questi disturbi ci sono la malnutrizionecronica e le carenze di vitamine e di minerali, che risultanocomuni nei bambini sotto i cinque anni. Il 51% della popola-zione versa in condizioni di insicurezza alimentare.L’infezione da HIV nelle donne incinte è stimata al 5,7% nel2007, in confronto al 4% nel 2004: un altro esempio dell’im-patto di 15 anni di conflitti e dei problemi economici struttu-rali che colpiscono donne e bambine.

L’accesso all’assistenza sanitaria di base sta migliorando, mala copertura e la distribuzione restano inadeguate, soprattut-to nelle zone rurali. Il compito di ottenere l’accesso universa-le è enormemente difficile, a causa di effetti tanto devastantidel conflitto armato come la distruzione dell’infrastrutturasanitaria, la scarsa disponibilità di operatori sanitari qualifica-ti e le altrettanto scarse risorse sanitarie del settore pubblico.Il governo della Liberia sta compiendo sforzi coraggiosi perridurre significativamente la morbilità e la mortalità infantileentro il 2011. Una politica sanitaria nazionale e un piano d’a-zione mirato all’accesso universale sono stati sviluppati esono in fase di realizzazione, mentre sono stati messi a

punto anche una strategia e un piano nazionali per aumenta-re i tassi di sopravvivenza infantile.

Sono in fase di sviluppo, inoltre, una strategia e un pianod’azione che fungano da linee guida per ridurre la mortalitàmaterna. La pace ha consentito un aumento significativodella vaccinazione dei bambini piccoli e delle donne incinte.

Le sfide rimangono comunque.

L’acqua sicura, essenziale per la sopravvivenza, era statadisponibile, prima del conflitto, nei centri più grandi, tra cuiMonrovia, la capitale della Liberia, ma poi la maggior partedei sistemi di tubature è andata distrutta. Attualmente, aparte Monrovia, dove si sta gradualmente ristrutturando larete idraulica, i centri urbani sono privi di accesso ad acquaintubata. I bambini non possono sopravvivere, e men chemeno crescere, senza disporre di acqua potabile sicura, ossiadi un bene essenziale che attualmente in Liberia ha unabassa percentuale di diffusione, pari al 32%.

La salute e l’istruzione sono i pilastri di qualunque strategiaper la sopravvivenza dell’infanzia. Esistono due facce oppo-ste della stessa medaglia, che in Liberia devono essereaffrontate simultaneamente per garantire il raggiungimentodel traguardo dell’OSM 4. L’analfabetismo risulta elevato trala popolazione, e viene stimato al 68% (55% per i maschi e81% per le femmine); l’alfabetizzazione e l’istruzione, soprat-tutto delle bambine, sono strettamente associate a deimigliori tassi di sopravvivenza infantile. La Politica di educa-zione delle bambine del 2006 mira a fornire un’istruzione atutte le bambine. Per garantire la sopravvivenza infantile,bisogna proteggere anche le bambine. Il conflitto ha lasciatocosì tante bambine incinte o già madri. Sono necessari impe-gni particolari per proteggere le adolescenti dallo sfrutta-mento e dall’abuso sessuali, dalla gravidanza precoce edall’AIDS, in modo da garantire sia i loro diritti alla sopravvi-venza sia quelli dei loro figli.

C’è bisogno di uno slancio rinnovato per affrontare la que-stione della sopravvivenza infantile, e la Liberia sta guidandoquesto appello. Vogliamo fare in modo che i nostri bambinivadano oltre la sopravvivenza per entrare in una fase di svi-luppo che permetta loro di prosperare e di trasformarsi in cit-tadini produttivi.

Sopravvivenza infantile nelle situazioni post-belliche: le sfide

e i trionfi della Liberia


diventare più indipendenti economica-mente abbia degli effetti positivi ancheper i bambini.

Promuovere l’equità sociale

Negli ultimi decenni, poveri e privatidei loro diritti, milioni di donne e dibambini sono stati esclusi dal progres-so. Le disparità, in termini di prospetti-ve di sopravvivenza infantile, tra i bam-bini poveri e quelli più benestanti sonomolto nette, non soltanto tra i varipaesi ma anche all’interno degli stessi.Per esempio, in ogni paese in cui sonodisponibili dei dati in tal senso, risultache i bambini appartenenti al 20% piùpovero delle famiglie abbiano molte piùprobabilità di morire prima del loroquinto compleanno rispetto ai bambiniche vivono nel 20% più ricco dellapopolazione; in alcuni paesi, il rischiorisulta fino a cinque volte più elevato33.Gli interventi politici per eliminare que-ste ineguaglianze, ossia per portare itassi di mortalità infantile nell’80% piùpovero della popolazione allo stessolivello di quelli del 20% più ricco,potrebbero avere un effetto considere-vole sul tasso di mortalità sotto i cin-que anni del paese nel suo complesso34.In tutto il mondo, circa il 40% deidecessi sotto i cinque anni potrebbe

essere prevenuto in questo modo35.

I bambini sono esclusi dai servizi sanitarianche per effetto della discriminazione,dell’isolamento geografico, dei bassi livel-li di istruzione dei genitori, dell’AIDS alivelli epidemici e di emergenze comples-se, come i conflitti armati e i disastrinaturali. Molti bambini sono colpiti datutte queste circostanze simultaneamente,il che fa diminuire ulteriormente le loroprobabilità di essere raggiunti da inter-venti che potrebbero salvare loro la vita.

Tra gli approcci efficaci utilizzati peraffrontare queste disuguaglianze figura-no i programmi che tentano di erogareinterventi sanitari alle persone più diffi-cili da raggiungere. Altre opzioni sonorappresentate dal sovvenzionamentodell’assistenza sanitaria per i poveri edall’impegno per dirigere il marketingsociale verso coloro che ne sono statiesclusi. Forse ancor più cruciale risultagarantire che l’equità sia prioritaria nelprogetto degli interventi per la soprav-vivenza infantile e delle strategie perl’erogazione di tali interventi. Per farequesto sarà necessaria una conoscenzaaccurata della situazione attraverso laraccolta di dati, che possono essereusati anche per attività educative e diadvocacy. Devono essere istituiti dei

sistemi di monitoraggio regolare, insie-me a dei meccanismi per garantire laresponsabilità a livello sia nazionale siainternazionale.

Raccogliere la sfida per fornire

un continuum di assistenza alle

madri, ai neonati e ai bambini

Sono questi i tipi di sfide che gli opera-tori sanitari si trovano a dover affronta-re nel tentativo di raggiungere i bambiniattualmente esclusi dai servizi essenziali.La sfida principale per la sopravvivenzainfantile non consiste più nel determina-re le cause prossime della mortalitàinfantile o le sue soluzioni, bensì nelgarantire che i servizi e l’educazionenecessari per l’attuazione di queste solu-zioni raggiungano le comunità e i paesipiù emarginati. Come si dimostrerà neiprossimi capitoli, molti paesi, compresialcuni dei più poveri del mondo, hannocompiuto dei passi significativi verso ilraggiungimento dell’obiettivo di fornireservizi essenziali a grandi numeri dibambini e di famiglie. Tuttavia, per unaumento progressivo efficace di questiprogressi, è necessario imparare dallelezioni degli ultimi decenni, con un’enfa-si particolare sul rafforzamento degliapprocci integrati alla salute infantile alivello comunitario.

La marcata diminu-zione dei decessi

neonatali e infantili, avvenuta nelsecolo scorso in molte parti delmondo, è una delle grandi storie disuccesso della salute pubblica inter-nazionale. Ha avuto anche unprofondo effetto positivo sulle spe-ranze di vita. Tuttavia, uno sguardopiù attento a questi risultati general-mente favorevoli rivela che i pro-gressi sono stati distribuiti in modonon uniforme. In alcuni paesi eregioni, gli avanzamenti sono netta-mente rallentati dagli anni Novantain poi. Nell’Africa meridionale lamortalità infantile e quella sotto i cin-que anni sono addirittura aumentate,mentre l’AIDS riduce la speranza divita e aumenta la mortalità dovuta ainfezioni opportunistiche, alla tuber-colosi, alla malaria e alla denutrizio-ne. La mortalità materna, nel frat-tempo, rimane inaccettabilmente ele-vata in Africa e nell’Asia meridionale,avendo fatto registrare, nei decennipassati, progressi piuttosto scarsi.

Dato che la scadenza del 2015 fissataper gli Obiettivi di Sviluppo delMillennio (OSM) si avvicina, e chemolti paesi stanno compiendo pro-gressi insufficienti in relazione a tuttii traguardi, sorgono alcune doman-de importanti, e precisamente: comeè possibile, nei prossimi otto anni,riprendere slancio sulle questionidella sopravvivenza materna, neona-tale e infantile e accelerare i pro-gressi? Quali livelli di riduzione dellamortalità materna si possono reali-sticamente ottenere nello stessoperiodo di tempo? In che modo ipaesi dovrebbero stabilire delle prio-rità nei campi della salute materna,neonatale e infantile?

Un esame dei diversi approcci allafornitura di servizi essenziali dall’ini-zio del ventesimo secolo a oggidimostra l’esistenza di una gammadi politiche e di interventi efficaciche offre grandi potenzialità di fareprogressi accelerati. Queste misuresalvavita comprendono l’applicazio-

ne di interventi di provata efficaciaper la salute, l’alimentazione, l’ac-qua, i servizi igienico-sanitari e l’i-giene, nonché contro la diffusionedel virus HIV e dell’AIDS, al fine dioffrire un’assistenza sanitaria diqualità a donne e bambini.Includono anche la riduzione dellebarriere all’accesso e alla mobilita-zione di ulteriori risorse finanziarie eumane. Per concentrarsi sui risultatisono necessarie strategie fondatesulle conoscenze collettive riguardoalla sopravvivenza e alla salute dellemadri, dei neonati e dei bambini, inmodo da riuscire a identificare lesoluzioni più efficaci per ogni paesee ogni comunità.

SOMMARIOÈ necessario concentrarsi maggiormentesu strategie mirate ad accelerare i progressi nell’ambito del continuum di assistenza sanitaria alle madri, ai neonatie ai bambini. Un centro sanitario pressoun campo profughi, ex Repubblicajugoslava di Macedonia.

Per un approccio, orientato airisultati e basato sulle prove,alla formulazione di un conti-nuum di assistenza sanitaria di

base qualitativamente soddisfacente perle donne, i neonati e i bambini, è neces-sario riesamininare le informazioni, idati e le analisi più attendibili, in mododa riuscire a individuare le lezioni piùutili che possono documentare i prov-vedimenti correnti e futuri. Un passonecessario da compiere consiste nell’e-saminare più da vicino i diversi approc-ci attualmente impiegati nella fornituradi servizi sanitari essenziali ai bambinie alle madri.

Si va quindi dalle iniziative concentratesu una singola malattia o un singolodisturbo, come il morbillo o la malnu-trizione, all’ideale di un continuum diservizi di assistenza sanitaria di basead ampio raggio, capace di integrareospedali e strutture cliniche, pazientiambulatoriali e servizi estesi, nonchéassistenza domestica e assistenza alivello comunitario.

Nel corso degli anni, si è svolto unintenso dibattito sui pregi relativi deiprincipali interventi e cambiamenti dipolitica, e soprattutto sui benefici e ilimiti delle strategie più ampie, in con-fronto a quelle più selettive, che ha pro-dotto un’abbondante letteratura. Le dif-

ferenze tra queste strategie sono tutt’al-tro che nette, dal momento che ogninuova strategia è emersa almeno inparte come risposta ai limiti della prece-dente. Il conseguente esame storico deirisultati e delle sfide rimanenti ed emer-genti per i sistemi di assistenza sanitariae le pratiche di salute pubblica nel seco-lo scorso, anche se breve, fornisce pro-spettive importanti sulla situazione cor-rente e contribuisce a orientare i passiche si dovranno compiere.

Il periodo coloniale: 1900-1949

Fino all’alba del ventesimo secolo, lemorti di neonati e bambini erano moltocomuni in tutto il mondo. Gli elevatitassi di mortalità e invalidità dovuti adiarrea, malaria, morbillo, polmonite,vaiolo, tubercolosi e varie forme didenutrizione colpivano un’ampia per-centuale della popolazione mondiale.

Nel 1900, la popolazione mondiale erapari a circa 1,65 miliardi di persone.A quel punto, anche se in vari luoghi,come l’Inghilterra e i paesi scandinavi, sierano già osservati alcuni aumenti, lasperanza media di vita a livello globaleera di soli trent’anni circa1.

All’inizio del ventesimo secolo, gliimpegni per controllare le malattieinfettive, come l’anchilostoma, la mala-

ria e la febbre gialla, avrebbero gettatole basi dei futuri interventi per il con-trollo delle malattie. Nella prima metàdel secolo, vennero sviluppati alcuniprogrammi antimalarici fondamentaliche, nel continente africano, collegava-no la ricerca sulla malattia al suo con-trollo. Questi primi tentativi risultava-no frammentari, venivano intrapresi dagoverni coloniali che si concentravanosu territori e forze lavoro coloniali.

Nonostante i loro obiettivi ristretti,alcune iniziative (come, ad esempio,quella attuata dal 1930 al 1950 per ilcontrollo della malaria nelle miniere dirame dell’attuale Zambia e nelle zonecircostanti) riportarono dei successi.

Tutti i servizi sanitari coloniali avevanonettamente segregato le strutture sanita-rie che davano priorità ai loro espatriatie ai militari. In Africa e nell’Indiaanglofone, la ricerca sulle malattie esoti-che condusse a specializzazioni e pro-grammi tropicali. Poche scuole di medi-cina ammettevano studenti locali, equelle poche lo facevano soltanto comeparte della “buonuscita” che, negli anniCinquanta e Sessanta, accompagnò l’in-dipendenza di molti paesi in via di svi-luppo. Furono soprattutto le missioniad aprire la strada ai servizi sanitari perle popolazioni locali, e tali servizi consi-stevano per lo più di una forma di assi-

27

L A C O N D I Z I O N E D E L L’ I N FA N Z I A N E L M O N D O 2 0 0 8 2Le lezioni apprese dai progressi

nell’assistenza sanitaria

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stenza dotata di strutture proprie. Laformazione di personale locale cominciòcon le scuole infermieristiche. A causadello schiacciante carico di lavoro, gliinfermieri di ambo i sessi cominciaronospesso a dirigere la maggior parte deiservizi periferici. In alcuni paesi, igoverni dei distretti cominciarono a isti-tuire delle cliniche e dei piccoli ospedalidistrettuali, ma nella maggior parte deipaesi gli ospedali delle missioni forniva-no dal 50% all’80% dei letti d’ospeda-le. La salute pubblica si concentravasulla protezione ambientale, e in parti-colare sui primi sforzi di fornire acquasicura e strutture igienico-sanitarie“migliorate” nelle zone urbane.

Nelle colonie francofone e di altri paesieuropei, i servizi sanitari erano diversi,ognuno a suo modo, da quelli nei paesi

anglofoni, dato che davano moltaimportanza al programma Grandes

Endémies. In tale programma, livellidistinti della rete nazionale si concentra-vano su una singola malattia, come lamalattia del sonno, l’elefantiasi, la leb-bra e altri disturbi molto diffusi all’epo-ca, che influivano sulla capacità di lavo-rare di chi li contraeva. L’assistenza dimassa veniva offerta da unità mobili,spesso abbondantemente equipaggiatecon attrezzature adeguate ai continuiviaggi. Alla base c’era la convinzione chefare affidamento sulla solidarietà pertrattare i pazienti in occasione di radunidi massa fosse più efficace, per raggiun-gere un maggior numero di persone, cheinvestire in strutture statiche. Dei cicliripetitivi di trattamento si concentrava-no su semplici interventi curativi piutto-sto che sulla prevenzione e sul controllo.

Come in Africa, anche in Cina i primiospedali vennero istituiti soprattuttodalle missioni. Un sistema nazionale disalute pubblica cominciò nel 1920 con itentativi di controllare l’epidemia di pol-monite che si stava rapidamente espan-dendo nella provincia della Manciuria.

Un’importante postilla storica è rappre-sentata dal fatto che il primo studio ana-litico pubblicato sull’efficace assistenzasanitaria di base a livello comunitarioriguarda proprio un progetto risalente aquel periodo. Il progetto venne messo inatto nel Ding Xian (ex Ting Hsien),circa 200 km a sud di Pechino. In questaprovincia di circa mezzo milione di abi-tanti, l’assistenza sanitaria era offerta daoperatori sanitari che possono essereconsiderati i precursori dei “medici scal-zi” cinesi. Per un quarto di secolo, e per


L’Iniziativa contro il morbillo dimostra come un’iniziativa verti-cale a livello globale ben fornita delle risorse necessarie ealtrettanto ben mirata e gestita possa diffondersi rapidamentesu scala più vasta e produrre risultati sensazionali. L’iniziativain questione è una partnership che raggruppa l’UNICEF el’OMS con altre importanti agenzie internazionali e organizza-zioni private. Lanciata nel 2001, l’Iniziativa contro il morbilloha adottato l’obiettivo, stabilito in occasione della Sessionespeciale dell’assemblea generale dell’ONU sull’infanzia delmaggio 2002, di ridurre i decessi infantili dovuti al morbillo trail 1999 e il 2005. È stata la principale promotrice della campa-gna di massa per incrementare l’immunizzazione contro ilmorbillo, che ha determinato la vaccinazione di più di 217milioni di bambini tra il 2001 e il 2005, soprattutto in Africa.

I risultati sono andati addirittura oltre quello che era l’obietti-vo dell’ONU: i decessi provocati dal morbillo sono diminuitidel 60% tra il 1999 e il 2005. L’Africa ha contribuito al 72%della riduzione assoluta di morti. Secondo alcune stime, lavaccinazione ha contribuito a evitare quasi 7,5 milioni di mortiprovocate dalla malattia.

La riduzione dei decessi provocati dal morbillo riflette il soste-gno e l’impegno da parte dell’Iniziativa contro il morbillo peraumentare la copertura della vaccinazione, e da parte deigoverni nazionali per seguire l’ampia strategia dell’OMS/UNI-

CEF finalizzata alla riduzione della mortalità da morbillo. Talestrategia consiste di quattro componenti chiave:

• Fornire almeno una dose di vaccino contro il morbillo,somministrata a nove mesi di età o poco dopo, attraversouna copertura vaccinale di routine di almeno il 90% deibambini di ogni distretto e nazionalità.

• Dare a tutti i bambini una seconda opportunità di vaccina-zione contro il morbillo.

• Istituire un efficace sistema di controllo.

• Migliorare la gestione clinica dei casi complicati, includen-do l’integrazione di vitamina A.

Le attività di controllo del morbillo stanno contribuendo allosviluppo del sistema sanitario in diversi modi: a esempio,promuovendo la pratica di iniezioni sicure, sviluppando unamaggiore capacità di fornire una catena del freddo adeguataper la conservazione dei vaccini e creando una rete globaledi laboratori di salute pubblica. Inoltre, le campagne di vacci-nazione vengono spesso abbinate ad altri interventi essen-ziali come l’integrazione di vitamina A, la fornitura di farmaciantielmintici e la distribuzione di zanzariere trattate coninsetticida.

L’Iniziativa contro il morbillo

più di un quinto della popolazione mon-diale, la Cina aveva uno dei sistemi sani-tari più equi mai concepiti. Da quest’e-sperienza derivarono lezioni importantisu cui ci si basò per pianificare laConferenza Internazionale sull’Assisten-za Sanitaria di Base che ebbe luogo nel1978 ad Alma-Ata, nell’Unione delleRepubbliche Socialiste Sovietiche (oggiAlmaty, Kazakistan).

All’inizio del secolo, paesi comeDanimarca, Norvegia, Paesi Bassi eSvezia riuscirono a ridurre molto rapida-mente la mortalità materna. Il modo incui venne organizzata l’assistenza quali-ficata al parto sembra essere stato il fat-tore principale che contribuì a questimiglioramenti. Nel caso di questi quat-tro paesi, gli impegni si concentraronosulla garanzia di assistenza professionale

vicino a dove vivevano le donne, soprat-tutto migliorando le capacità delle leva-trici appartenenti alle varie comunità2.

Campagne di massa per il

controllo delle malattie: 1950-1977

Nel 1950, la popolazione mondiale erasuperiore a 2,5 miliardi di individui, e lasperanza media di vita, a livello globale,era salita a 47 anni.Negli anni Cinquanta, Sessanta eSettanta del secolo scorso si è assistito aun certo numero di tentativi di control-lare le malattie, spesso chiamati “cam-pagne di massa” o “risposte incentratesulla malattia”. Questi tentativi si servi-vano di interventi scientificamente validied epidemiologicamente dimostratiattraverso programmi indipendenti stu-diati per combattere un disturbo o una

malattia specifici. Spesso caratterizzatida traguardi chiaramente definiti, questiprogrammi comprendevano obiettivi atempo determinato per la riduzione o ildebellamento della malattia, usando unatecnologia specifica offerta da operatorisanitari specializzati.

Quella di maggior successo tra questecampagne è stata l’iniziativa per il debel-lamento del vaiolo, grazie alla quale l’ul-timo caso riportato di trasmissione diquesta malattia tra gli esseri umani risaleal 1977. Altre campagne di massa sonoriuscite a debellare o a ridurre sostan-zialmente malattie come la dracunculosi,il tracoma e la framboesia.

Il successo della campagna per il debel-lamento del vaiolo ha rappresentato unelemento fondamentale nell’ideazione

LE LEZIONI APPRESE DAI PROGRESSI NELL’ASSISTENZA SANITARIA 29

Un nuovo traguardo globale è stato stabilito in occasionedella World Health Assembly nel maggio del 2005: ridurre idecessi causati dal morbillo del 90% entro il 2010, in confron-to ai dati relativi al 2000. Si tratta di un traguardo impegnati-vo e il suo raggiungimento richiederà di confermare i pro-gressi compiuti nei paesi che sono andati meglio e di comin-

ciare a entrare in maniera consistente nei paesi che ancorapresentano numeri elevati di decessi provocati da morbillo,come India e Pakistan. C’è ancora un po’ di strada da percor-rere nella lotta contro il morbillo: 345.000 persone sonomorte a causa di questa malattia nel 2005, e il 90% di loro eracomposto da bambini sotto i cinque anni. Questa malattiaaltamente contagiosa resta una causa importante dei decessisotto i cinque anni, determinandone circa il 4% del numeroglobale. Indebolisce le difese immunitarie dei bambini controaltre malattie e altri disturbi molto gravi, tra cui polmonite,dissenteria ed encefalite acuta, e rimane una delle principalicause di decessi infantili prevenibili.

Il successo degli impegni volti a ridurre l’incidenza del morbil-lo nel periodo 1999-2005 ha dimostrato cosa è possibile farese la volontà politica, l’impegno finanziario e valide strategieda parte dei partner internazionali e dei governi nazionali ven-gono impiegati per riuscire a offrire trattamenti di provataefficacia e a basso costo. Se si manterrà questo grado diimpegno, ci sono tutti i motivi per credere che il nuovo tra-guardo possa essere raggiunto, contribuendo ad aumentare iprogressi verso l’Obiettivo di Sviluppo del Millennio 4.

Vedi Note, p. 105.

Il 90% delle morti da morbillo colpisce i bambini sotto i cinque anni

Pacifico occidentale, 5.000 (1%)

Americhe, <1.000 (<0,15%)

Mediterraneo orientale, 39.000 (11%)

Africa, 126.000 (37%)

Sudest asiatico, 174.000(51%)

Europa, <1.000 (<0,15%)

Grafico 2.1

Incidenza globale delle morti da morbillo*

* Le regioni fanno riferimento ai raggruppamenti utilizzati dall’OrganizzazioneMondiale della Sanità.

Fonte: Stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità pubblicate suThe Lancet, vol. 369, 20 gennaio 2007, p. 194.

di quello che è stato probabilmente ilprogramma preventivo di salute pubbli-ca di maggior successo della storia,ossia il Programma Esteso diVaccinazione (Extended Programme onImmunization o EPI), lanciato nel1974. Inizialmente l’EPI mirava a vac-cinare i bambini contro sei malattie(difterite, tetano, pertosse, poliomielite,morbillo e tubercolosi) nel primo annodi vita. Quando questo programmaebbe inizio, meno del 5% dei bambinidel mondo era vaccinato contro questemalattie. Le statistiche più recentidimostrano invece che i tassi di vacci-nazione globale, misurati dalla copertu-ra dei vaccini contro difterite, tetano epertosse, superano ormai il 75%.

All’inizio della storia delle campagne dimassa, i vari approcci usati per erogareservizi sanitari venivano spesso definiti“verticali” (o “categorici”), oppure“orizzontali”. Queste distinzioni misu-ravano essenzialmente due dimensionidella struttura del programma:

• Il grado di integrazione della gestionedel programma nella gestione generaledel sistema sanitario, soprattutto ailivelli di gestione più bassi (orizzonta-li), in contrasto con posizioni di gestio-ne strettamente separate (verticali).

• La misura in cui gli operatori sanitariavevano un’unica funzione (verticale),invece di molte funzioni (orizzontale)4.

I meriti relativi e i limiti degli approcciverticale e orizzontale sono ben docu-mentati, e un esame completo del dibat-tito va al di là degli intenti di questaretrospettiva. In molti sensi, i meriti diun approccio riflettono i limiti dell’altro.

Assistenza sanitaria di base:

1978-1989

La Conferenza internazionale sull’assi-stenza sanitaria di base, tenutasi ad

Alma-Ata nel 1978, fu il risultato didiverse innovazioni riuscite nell’ambitodell’assistenza sanitaria a livello comuni-tario sviluppatasi, dopo la seconda guer-ra mondiale, in ambienti poveri di risor-se, tra cui le cliniche per bambini sotto icinque anni in Nigeria, gli operatorisanitari comunitari in Indonesia, i“medici scalzi” in Cina, nonché i sistemisanitari di Cuba e del Vietnam5.La conferenza di Alma-Ata e la dichia-razione che l’accompagnava sono statedelle pietre miliari di estrema importan-za. La conferenza in questione fu, all’e-poca, la più grande mai tenutasi su ununico tema nell’ambito della salute edello sviluppo internazionali; vi parteci-parono, infatti, 134 nazioni, i rappre-sentanti di 67 organizzazioni nongovernative, nonché le Nazioni Unite.Cristallizzando concetti innovatividestinati a diventare opinioni correnti,aprì la strada a grandi dimostrazionid’impegno a livello globale come Saluteper Tutti entro l’Anno 2000, concorda-to proprio in occasione della conferen-za di Alma-Ata, gli impegni presi inoccasione del Vertice Mondiale perl’Infanzia del 1990 e, più di recente, laDichiarazione del Millennio e gliObiettivi di Sviluppo del Millennio.

L’approccio all’assistenza sanitaria dibase emerso da Alma-Ata comprende iprincipi di equità, partecipazione comu-nitaria, collaborazione intersettoriale,utilizzo di tecnologie appropriate, eco-nomicità e promozione della salute.Questi sono diventati principi guidanello sviluppo di sistemi sanitari che ten-gono conto di questioni più ampie,riflettendo e rinforzando le funzioni disalute pubblica; che sottolineano l’inte-grazione dell’assistenza nel tempo enello spazio; che collegano la prevenzio-ne, l’assistenza intensiva e quella cronicain tutte le varie componenti del sistema;che valutano il rendimento e si sforzanodi migliorarlo; e che tornano ai criteri disalute pubblica come base di un proces-

so decisionale in grado di influire sulmondo in cui i servizi di assistenza sani-taria vengono organizzati, finanziati eofferti agli individui e alle comunità6.La dichiarazione di Alma-Ata raccoman-dava che l’assistenza sanitaria di basecomprendesse, come minimo, le seguentiattività:

• Educazione sanitaria.

• Promozione di adeguate scorte di ciboe di un’alimentazione appropriata.

• Acqua sicura e servizi igienico-sanitaridi base.

• Assistenza alle madri e ai bambini.

• Vaccinazione contro le principalimalattie dell’infanzia.

• Trattamento appropriato delle malat-tie e delle lesioni più comuni.

• Prevenzione e controllo di malattielocalmente endemiche.

• Fornitura di farmaci essenziali.

Il concetto di sistema sanitario distret-tuale, noto anche, in Europa e in altripaesi, come “accento sul bacino d’uten-za” o come approccio alla “piccolazona” o al “gruppo intermedio”, è statosuccessivamente sviluppatodall’Organizzazione Mondiale dellaSanità come modello per la realizzazionedell’assistenza sanitaria di base7.

Nonostante i molteplici benefici dell’as-sistenza sanitaria di base, la sua realiz-zazione risentì, soprattutto negli anniOttanta, di condizioni economiche sfa-vorevoli che provocarono una significa-tiva rinuncia, da parte di alcuni Stati,all’erogazione di servizi pubblici comeassistenza sanitaria, distribuzione idricae controllo della qualità del cibo.Questa situazione portò quasi al collas-


so dei servizi sanitari periferici in moltipaesi in via di sviluppo, oltre che a unadiminuzione del sostegno per il lavorosanitario a livello comunitario8.

Assistenza selettiva e rivoluzione

per la sopravvivenza dell’infanzia:

gli anni Ottanta

All’inizio degli anni Ottanta, la saluteinfantile continuava a costituire un’e-mergenza “silenziosa”, dato che quasi15 milioni di bambini morivano ancoraogni anno prima del loro quinto com-pleanno. Verso la fine degli anniSettanta, due scienziati, Julia Walsh eKenneth Warren, pubblicarono“Assistenza sanitaria selettiva: una stra-tegia provvisoria per il controllo dellemalattie nei paesi in via di sviluppo”,uno studio fondamentale che proponevauna strategia alternativa per ridurrerapidamente la mortalità neonatale einfantile a un costo ragionevole9. Dopoaver analizzato il ruolo relativo di ogniprincipale causa di mortalità infantileed elencato gli interventi che, tra quelliesistenti, si erano dimostrati efficaci nel-l’affrontare tali cause, i due scienziaticonclusero che un numero ristretto dicause (tra cui diarrea, malaria, malattierespiratorie e morbillo) era responsabiledella vasta maggioranza dei decessisotto i cinque anni, e che questi decessipotevano essere facilmente evitati attra-verso la vaccinazione (all’epoca era vac-cinato solo il 15% dei bambini delmondo), la terapia di reidratazioneorale, l’allattamento al seno e i farmaciantimalarici10. La loro ricerca giunse inun momento critico del dibattito suimeriti relativi degli approcci orizzontalirispetto a quelli verticali, e sulla possibi-lità o meno di tradurre i principi dell’as-sistenza sanitaria di base ad ampio rag-gio in programmi efficaci.

Il risultato fu una nuova strategia notacome “assistenza sanitaria selettiva”11.Introdotta un anno dopo la Dichiara-

zione di Alma-Ata, questa strategia fuinizialmente considerata un primopasso verso un’assistenza sanitaria dibase ad ampio raggio, ma divenne benpresto un modello a sé stante. Poichéintegrava elementi chiave degli approc-ci verticali, prendendo di mira lemalattie identificate come fattori checontribuivano maggiormente agli ele-vati tassi di mortalità neonatale einfantile, voleva essere una forma piùconcentrata e più attuabile di assisten-za sanitaria di base12.

La “rivoluzione per la sopravvivenzadell’infanzia”, guidata dall’UNICEF elanciata nel 1982, era basata su questastruttura. Si concentrava su quattrointerventi a basso costo cui ci si riferivacollettivamente con la sigla GOBI:Growth monitoring, Oral rehydration,Breastfeeding, Immunization – monito-raggio della crescita al fine di combatte-re la denutrizione, terapia di reidratazio-ne orale contro la dissenteria infantile,allattamento al seno per garantire lasalute dei bambini piccoli e vaccinazionecontro sei malattie infantili letali. Ilpiano GOBI era supportato da altriimportanti programmi condottidall’OMS, tra cui il Programma Estesodi Vaccinazione e i programmi per ilcontrollo delle malattie diarroiche edelle infezioni respiratorie acute.

Successivamente il GOBI acquistò trenuove componenti: Food supplementa-tion (integratori alimentari), Familyspacing (distanziamento delle nascite) eFemale education (istruzione femmini-le), e divenne GOBI FFF13. Iniziative asostegno dell’importanza di questiinterventi di base per la sopravvivenzadell’infanzia riuscirono effettivamente astimolare un gran numero di paesi acreare propri sistemi nazionali per pro-muovere ed effettuare degli interventiessenziali14. Sin dall’inizio, l’assistenzasanitaria selettiva ricevette un sostegnoconcreto da parte dei donatori deside-

rosi di canalizzare le risorse in pro-grammi per la “sopravvivenza dell’in-fanzia”. Queste iniziative mantenevanole loro radici di assistenza sanitaria dibase orientata verso la comunità ma, altempo stesso, avevano anche l’attratti-va rappresentata dall’uso di tecnologiemediche relativamente poco costose perraggiungere obiettivi specifici.

Negli ultimi decenni, le iniziative di assi-stenza selettiva hanno ottenuto successirelativi. Al GOBI FFF e alle iniziativedell’Organizzazione Mondiale dellaSanità viene attribuito il merito di avercontribuito a notevoli miglioramentinella copertura dell’assistenza sanitariadi base, soprattutto per quanto riguardala vaccinazione e la terapia di reidrata-zione orale. Indubbiamente questi impe-gni hanno contribuito alla netta diminu-zione del tasso globale di mortalità sotto


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È dimostrato che la vaccinazione proteggei bambini dalle principali malattie dell’infanzia.Un bambino riceve il vaccino DPT3, Costad’Avorio.

i cinque anni da 115 per 1.000 nati vivinel 1980 a 93 sempre per 1.000 nati vivinel 1990, con una riduzione del 19%nell’arco del decennio.

Concentrarsi sui sistemi sanitari

e sugli approcci integrati e di

settore: gli anni Novanta

Nonostante i miglioramenti ottenuti gra-zie all’assistenza sanitaria selettiva, allafine degli anni Ottanta i sistemi sanitaridi molti paesi in via di sviluppo versava-no in gravi condizioni. La crescitademografica e la crisi del debito in moltipaesi dell’America latina e dell’Africasubsahariana, nonché il periodo di tran-sizione politica ed economica nell’exUnione Sovietica e nell’Europa centrale eorientale non erano che tre dei fattori

che contribuivano a questa difficilesituazione.

In risposta a tutto questo, un certonumero di paesi si sono impegnati perriformare sistemi sanitari ormai in fasedi deterioramento e dotati di risorseinsufficienti, nel tentativo di migliorar-ne l’efficacia, l’efficienza e la solvibilitàfinanziaria, oltre che per aumentarnel’equità.

L’Iniziativa di Bamako

Un approccio del genere, utilizzato damolti paesi, è stato l’Iniziativa diBamako, lanciata nel 1987, in occasio-ne dell’incontro dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità con i ministridella Sanità africani a Bamako, Mali.

Questa strategia si concentrava sull’au-mento dell’accesso all’assistenza sanita-ria di base e sulla soddisfazione deibisogni fondamentali delle comunitànell’Africa subsahariana, offrendo unpacchetto minimo integrato di assisten-za attraverso i centri sanitari. Una forteenfasi venne posta sull’accesso ai far-maci e sul regolare contatto tra opera-tori sanitari e comunità (vedi Scheda p.

36 per ulteriori dettagli sull’Iniziativa

di Bamako).

Integrazione

L’enfasi sull’integrazione dei serviziessenziali, che era già una caratteristicacentrale dell’Iniziativa di Bamako, dove-va diventare la forza motrice degliapprocci degli anni Novanta. Questi


Le giornate nazionali di vaccinazione (National ImmunizationDays o NID) sono nate come campagne di vaccinazioneantipolio di un giorno in tutto il mondo in via di sviluppo.Le NID, che ancora oggi si svolgono in molti paesi, nonsostituiscono la vaccinazione di routine, ma sono comple-mentari a essa. Il loro scopo originario era quello di preve-nire il diffondersi della poliomielite vaccinando tutti i bam-bini sotto i cinque anni, indipendentemente dalla loro pre-cedente storia di vaccinazione antipolio.

L’idea di istituire una giornata per interventi di massa per lasalute infantile non è nuova. Tentativi riusciti di giornate delgenere ebbero luogo, negli anni Ottanta, in paesi comeBurkina Faso, Colombia e Turchia. Più di recente, sono stateaddirittura sospese delle guerre civili in corso per offriredelle giornate di tranquillità che permettessero ai bambinidi farsi vaccinare senza pericolo in paesi come Angola,Sierra Leone e Somalia. Le vaccinazioni di massa consento-no delle economie di scala, poiché professionisti qualificatipossono avvalersi di gruppi di volontari, soprattutto per ilvaccino antipolio orale, che non richiede un ago e unasiringa.

Le giornate della salute del bambino hanno esteso la porta-ta degli interventi al di là della vaccinazione antipolio, inmodo tale da includere l’integrazione di vitamina A e, nelcaso dello Zimbabwe, anche la distribuzione di zanzarieretrattate con insetticida e altre vaccinazioni. Tra gli altri paesi

che organizzano eventi del genere figurano Nepal eNigeria.

Il programma nazionale per l’integrazione di vitamina A delNepal risulta particolarmente degno di nota, perché impie-ga una rete esistente di volontarie per la salute a livellocomunitario, allo scopo di fornire gli integratori necessari. Ilprogramma viene ritenuto economicamente molto efficien-te, dato che il costo stimato per ogni morte evitata si aggiraintorno ai 327-397 dollari USA al giorno, mentre il costorisparmiato per ogni anno perso in condizioni di disabilità(Disability-Adjusted Life Year o DALY) risulta pari a circa 11-12 dollari. Il programma ha avuto una diffusione costante,espandendosi dagli originali 32 distretti prioritari fino a tuttii 75 distretti, con incrementi annui di 8-10 distretti nell’arcodi un periodo di otto anni. Questa espansione è stata favo-rita dalle giornate nazionali di vaccinazione, che hanno per-messo di aumentare la copertura.

Integrando la somministrazione di una gamma di interventiin un unico luogo e in un unico momento, le giornate dellasalute del bambino risultano efficaci sia per le famiglie siaper gli operatori sanitari. Iniziative simili, come le settimanedella salute del bambino, stanno facendo aumentare leopportunità di raggiungere con interventi essenziali ungran numero di bambini normalmente esclusi.

Vedi Note, p. 106.

Giornate nazionali di vaccinazione e giornate della salute del bambino

approcci integrati cercavano di combi-nare i pregi dell’assistenza selettiva conquelli dell’assistenza sanitaria di base.Come tutti gli approcci selettivi, anchequesti enfatizzavano molto l’erogazionetempestiva di un gruppo essenziale disoluzioni a basso costo per affrontaresfide sanitarie precise; come l’assistenzasanitaria di base, anche gli approcci inte-grati si concentravano sulla partecipa-zione comunitaria, sulla collaborazioneintersettoriale e sull’integrazione nelsistema generale di fornitura sanitaria.

Un esempio di lunga durata della mag-giore enfasi sull’integrazione nel corsodegli anni Novanta è rappresentatodalla IMCI – Integrated Managementof Childhood Illness, ossia la Gestioneintegrata delle malattie dell’infanzia.

Messa a punto nel 1992 dall’UNICEF edall’OMS e impiegata, da allora, in piùdi 100 paesi, la IMCI adotta unapproccio ampio, trasversale allagestione delle malattie infantili, ricono-scendo che di solito le cause che contri-buiscono a esse sono più di una15. Ineffetti, in molti casi, i bambini malatimanifestano sintomi di malattia che sisovrappongono, complicando i tentatividi giungere a un’unica diagnosi anchein comunità dotate di strutture adegua-te per l’esame di primo grado, per nonparlare di quelle che versano in circo-stanze più difficili.

Le strategie della IMCI presentano trecomponenti primarie, ognuna delle qualirichiede un adattamento al contesto delpaese:

• Migliorare il rendimento degli opera-

tori sanitari. Ciò implica la necessitàdi formare operatori sanitari per met-terli in grado di valutare i sintomidelle malattie, la corretta mappaturadelle malattie per il trattamento, non-ché la fornitura di un trattamentoadeguato ai bambini e di informazionicorrette a chi se ne prende cura.Attraverso linee guida adattate local-mente, al personale sanitario vieneinsegnato a gestire i casi che coinvol-gono le cinque principali cause dimortalità infantile: infezioni respirato-rie acute (soprattutto polmonite),malattie diarroiche, morbillo, malariae denutrizione.

• Migliorare i sistemi sanitari. Questacomponente ha lo scopo di rafforzare


Nel corso degli anni Novanta, sono aumentare le preoc-cupazioni relative al potenziale predominio degli approcciverticali, che tendono a creare e a utilizzare, per affrontareil problema del controllo delle malattie, strutture gestiona-li, operative e logistiche distinte da quelle del sistemasanitario nazionale. Queste preoccupazioni hanno contri-buito allo sviluppo di una nuova modalità di finanziamen-to sanitario: gli approcci di settore (SWAps). Con gliSWAps, i maggiori contributi finanziari per il settore sani-tario vanno a sostegno di un unico piano per politiche,strategie e spese di settore, sostenuto dalla leadershipgovernativa. In tutto il settore vengono adottati approccicomuni alla fornitura del servizio sanitario, e le proceduregovernative controllano sempre di più la spesa e la conta-bilità dei fondi.

Gli SWAps sono stati creati per diversi scopi: affrontare ilimiti delle forme di assistenza ai donatori basate su pro-getti specifici, garantire il raggiungimento dei traguardicomplessivi della riforma sanitaria, ridurre i grossi costi ditransazione per i paesi e istituire delle partnership autenti-che tra i donatori e i paesi, in cui entrambi abbiano dirittie responsabilità. Gli SWAps costituiscono un processodinamico piuttosto che un punto di arrivo e presentanovariazioni considerevoli da un paese all’altro. Hannodeterminato un dialogo e una fiducia maggiori, una mag-

giore concentrazione su un numero selezionato di prioritàdi settore fondamentali e legami più stretti tra la politica ela realizzazione degli interventi. Tra i loro limiti, però, figu-rano un’eccessiva attenzione ai dettagli nella pianificazio-ne e nello sviluppo dei procedimenti, una limitata parteci-pazione da parte della società civile, una debole gestionedei risultati e un lento passaggio dall’accentuare il coordi-namento dei donatori al prendere in considerazione ilmiglioramento e i risultati del servizio.

Alla fine degli anni ‘90, nel contesto dell’Iniziativa per ipaesi poveri altamente indebitati realizzata dal FondoMonetario Internazionale e dalla Banca Mondiale, l’atten-zione sulla riforma del settore sanitario e del settorefinanziario si è estesa in modo da includere i Documentistrategici per la riduzione della povertà (PovertyReduction Strategy Papers o PRSP). I quadri di spesa amedio termine, strumenti pluriennali di pianificazionepubblica associati ai PRSP, vengono usati allo scopo dipianificare le future necessità di bilancio per i servizi pub-blici e di valutare le implicazioni a livello di risorse deicambiamenti di politica e dei nuovi programmi.

Vedi Note, p. 106.

Finanziamento del settore sanitario: gli approcci di settore e

l’Iniziativa per i paesi poveri altamente indebitati

i sistemi sanitari per un’efficacegestione delle malattie infantili. Tra lemisure impiegate figurano il sostegnoalla disponibilità di farmaci, il miglio-ramento della supervisione, il raffor-zamento della pratica di affidare ilpaziente a uno specialista e l’ap-profondimento dei sistemi di informa-zione sanitaria. Ai manager a livellodistrettuale e nazionale vengono poifornite delle guide alla pianificazione.

• Migliorare le pratiche comunitarie e

familiari. Questa componente finaleviene definita spesso CommunityIntegrated Management of ChildhoodIllness o C-IMCI (Gestione integrataa livello comunitario delle malattiedell’infanzia). Tale approccio si basasulle pratiche fondamentali per le

famiglie e le comunità delineate nellaScheda del Capitolo 3 a p. 4716.

L’integrazione della gestione dei varicasi cerca di proteggere i bambini datutte le principali malattie, non soltantouna o due, e di offrire loro trattamentiadeguati. Tale integrazione sottolineaanche la necessità di adattare le solu-zioni terapeutiche alla capacità e allefunzioni dei sistemi sanitari locali, oltrea promuovere la prevenzione dellemalattie educando gli operatori sanitarie chi si prende cura dei bambini sul-l’importanza dei servizi essenziali.Risulta poi fondamentale il ruolo deigenitori e di chi ne fa le veci nel rileva-re i sintomi più comuni di cattiva salu-te, portando i bambini alle strutturesanitarie e adottando misure preventive

come pratiche alimentari e igienicheadeguate.

La Gestione integrata delle malattie del-l’infanzia (IMCI) è stata sottoposta avalutazioni rigorose sin da quando haavuto inizio, a metà degli anni Novanta.Nei primi anni di questo secolo, talivalutazioni sono state condotte da diver-se agenzie, tra cui l’OMS, l’UNICEF, ilDipartimento britannico per lo sviluppointernazionale (DFID) e l’Agenzia degliStati Uniti per lo Sviluppo Internazionale(USAID). Nel 2004 e 2005, l’UNICEFha preso in esame anche la componentecomunitaria e familiare (C-IMCI)17.Sebbene i risultati iniziali siano statideludenti, soprattutto a causa di un’at-tuazione carente delle tre componentifondamentali della IMCI, i risultati suc-cessivi hanno fatto registrare alcuni suc-cessi degni di nota. Secondo gli studi, lagestione IMCI dei casi ha fatto aumen-tare la qualità dell’assistenza sanitariaerogata nelle strutture di primo livello,ha motivato gli operatori e i dirigentisanitari e ha migliorato il rendimentodegli operatori sanitari. Inoltre, tale tipodi gestione è stato realizzato a costiequivalenti a quelli dei servizi esistenti,se non addirittura più bassi18.

Risultati positivi per la IMCI si sonoregistrati in diversi paesi dell’Africa sub-sahariana. Uno studio condotto neidistretti rurali della Repubblica Unita diTanzania, per esempio, ha scoperto che idistretti che adottavano un’iniziativavolta a rafforzare il sistema sanitario ela IMCI hanno mostrato un aumentodel 13% nella riduzione dei tassi di mor-talità rispetto ai distretti di controllo19.

I risultati delle indagini in Malawi,Sudafrica, Repubblica Unita diTanzania e Uganda hanno indicato chela realizzazione su vasta scala dellastrategia C-IMCI può determinare unsignificativo miglioramento in alcunepratiche familiari chiave, come provve-


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Gli approcci alla fornitura dell’assistenza sanitaria di base devono essere adattati ai bisognie alle risorse di ogni singolo paese e comunità. Un’infermiera misura la pressione sanguignaa una donna incinta, Bangladesh.

dimenti per migliorare l’alimentazionee la sopravvivenza in tenera età, pre-venzione delle malattie, assistenzadomestica o ricerca di assistenza per ibambini malati, e garantire un ambien-te che sostenga la crescita e lo sviluppodell’infanzia20.

Successi del genere hanno spinto gliesperti di politica sanitaria a raccoman-dare lo sviluppo di politiche nazionalibasate sulle priorità dei paesi, con ruolichiaramente definiti per la IMCI e altriinterventi di carattere sanitario per l’in-fanzia, nonché a sottolineare la neces-sità di analizzare criticamente e affron-tare i limiti del sistema21.

Sollecitati da una serie di studi sullasopravvivenza materna, neonatale einfantile pubblicati dalla rivista The

Lancet, sono stati messi a punto modelliintegrati di assistenza sanitaria nel con-testo del continuum di assistenza mater-na, neonatale e infantile (vedi Capitolo

1, p. 17, per ulteriori dettagli sul conti-


Assistenza sanitaria selettiva e andamento dei tassi di

vaccinazione, dal 1980

Fonte: Dati forniti dalla Strategic Information Section, Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia.

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Per

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L’assistenza sanitaria

selettiva affonda le sue

radici nel piano GOBI

(monitoraggio della

crescita, terapia di

reidratazione orale,

allattamento al seno e

vaccinazione).

Il GOBI e il Programma

Esteso di Vaccinazione

hanno contribuito a rapidi

progressi nella copertura

della vaccinazione negli

anni Novanta.

Rimasto stabile nella prima metà degli

anni Novanta, negli ultimi dieci anni il livello

di copertura della vaccinazione ha continuato

ad aumentare, lentamente ma costantemente.

Copertura globale DPT3

Copertura globale della vaccinazione contro il morbillo

Nel corso degli anni Novanta, l’India ha sperimentato unanetta riduzione dei tassi di mortalità sotto i cinque anni e dimortalità infantile. Queste tendenze non sono state accom-pagnate, però, da diminuzioni nella percentuale di decessineonatali. Nel 2000, i decessi neonatali ammontavano acirca due terzi di tutti i decessi infantili del paese, e a circa il45% dei decessi sotto i cinque anni. Quasi la metà deidecessi neonatali si verifica nella prima settimana di vita.Molti potrebbero essere evitati se i genitori riconoscessero isegnali di avvertimento, adottassero pratiche alimentariappropriate o avessero accesso a operatori sanitari qualifi-cati e a forme di assistenza dotata di infrastrutture proprie.

Nel 2000 il governo indiano ha adattato la strategia diGestione integrata della malattia dell’infanzia (IMCI) in mododa concentrare maggiormente l’attenzione sull’assistenzaneonatale. L’approccio risultante, denominato Gestione inte-grata delle malattie neonatali e dell’infanzia (IMNCI), modifi-ca la IMCI con azioni specifiche volte a promuovere la salutee la sopravvivenza dei neonati. Come la IMCI, anche laIMNCI sostiene tre pratiche dell’efficace fornitura di serviziessenziali ai neonati e ai bambini piccoli: il rafforzamento

dell’infrastruttura del sistema sanitario, il miglioramentodelle capacità degli operatori sanitari e la promozione dellapartecipazione comunitaria; il tutto con un’ulteriore enfasisulla salute e sulla sopravvivenza neonatali.

In pratica, la IMNCI consiste di: tre visite a domicilio nei primi10 giorni dopo la nascita per promuovere le pratiche miglioriper il bambino piccolo; un provvedimento speciale a livello divillaggio per il follow-up dei neonati di basso peso alla nasci-ta; il potenziamento dei messaggi attraverso incontri di grup-pi di donne e la creazione di un collegamento tra il villaggio el’abitazione; infine, la valutazione del bambino presso struttu-re sanitarie locali in base alla richiesta specialistica.

La IMNCI fa parte del programma di Salute Riproduttiva eInfantile II, un approccio integrato alla salute delle donneche mira a fornire un continuum di assistenza dalla nascitaall’età adulta. Il costo supplementare dell’aggiunta dellacomponente neonatale, soprattutto per le visite a domicilio,è di appena 10 centesimi di dollaro per ogni bambino.

Vedi Note, p. 106.

Gestione integrata delle malattie neonatali e dell’infanzia in India

Grafico 2.2


L’Iniziativa di Bamako, sponsorizzata dall’UNICEF edall’OMS e adottata dai ministri della Sanità africani nel1987, era basata sulla consapevolezza del fatto che allafine degli anni Ottanta molti paesi, soprattutto nell’Africasubsahariana, pur accettando in linea di principio i puntiprincipali dell’assistenza completa di base, erano gravatidalla mancanza di risorse e di strategie di attuazione pra-tica. In particolare, molte strutture sanitarie mancavano dirisorse e di scorte sufficienti per funzionare in manieraefficace. Di conseguenza, talvolta gli operatori sanitari silimitavano a prescrivere farmaci da acquistare pressorivendite private, spesso prive di licenza e di supervisio-ne, mentre molti pazienti avevano ormai perso fiducianelle strutture sanitarie pubbliche, inefficienti e prive dirisorse. Tutti questi sviluppi minacciavano di invertire imiglioramenti ottenuti negli anni Ottanta. Le sfide princi-pali consistevano nel promuovere ulteriori investimentida parte dei donatori, nel fermare e invertire la diminuzio-ne delle spese governative nel settore sociale in generalee nella sanità in particolare, e nel riconvogliare nel siste-ma pubblico i soldi spesi nei settori privati e informali.

L’Iniziativa di Bamako mirava a incrementare l’accessoall’assistenza sanitaria di base aumentando l’efficacia, l’ef-ficienza, la solvibilità finanziaria e l’equità dei servizi sani-tari. I centri sanitari di Bamako realizzavano un pacchettointegrato di assistenza sanitaria minima per soddisfare ibisogni sanitari fondamentali della comunità, concentran-dosi sull’accesso ai farmaci e sul regolare contatto tra i for-nitori di assistenza sanitaria e le comunità. In base al con-cetto di partecipazione diretta delle comunità alla gestionee al finanziamento di scorte di farmaci essenziali, i comitatidi villaggio si impegnarono in tutti gli aspetti della gestio-ne di strutture sanitarie, con risultati positivi per la salutedell’infanzia, particolarmente nell’Africa occidentale.

Lo scopo del finanziamento comunitario consisteva nelprendere una minima parte dei fondi che le famiglie sta-vano già spendendo nel settore informale e combinarlicon i finanziamenti da parte del governo e dei donatoriper rivitalizzare i servizi sanitari e migliorarne la qualità.Gli interventi più efficaci avevano prezzi inferiori a quellidel settore privato e ricevevano sovvenzioni incrociateattraverso margini di profitto e co-pagamenti più elevatiper interventi meno prioritari. La vaccinazione e la tera-pia di reidratazione orale venivano fornite gratuitamente.I criteri locali per l’esenzione dei poveri venivano stabilitidalle comunità.

Sebbene seguissero percorsi diversi nell’attuazionedell’Iniziativa di Bamako, in pratica i paesi coinvolti ave-vano un obiettivo fondamentale in comune: fornire unpacchetto base di servizi integrati attraverso centri sanita-

ri rivitalizzati che impiegavano i pagamenti da parte degliutenti e la co-gestione comunitaria dei fondi. Un certonumero di strutture di supporto comuni venne organizza-to intorno a questo programma di base, che comprende-va la fornitura di farmaci essenziali, la formazione, lasupervisione e il monitoraggio.

L’”espansione in scala” rappresentò un passo cruciale delprocesso di attuazione dell’iniziativa. Il ritmo di tale espan-sione variava a seconda della disponibilità di risorse inter-ne ed esterne, della capacità locale, della necessità di lavo-rare alla velocità necessaria per soddisfare i bisogni comu-nitari e della pressione da parte dei governi e dei donatori.La maggior parte dei paesi subsahariani che adottarono l’i-niziativa impiegarono qualche forma di espansione pro-gressiva suddivisa in fasi, e diversi paesi, soprattuttoBenin, Mali e Ruanda, raggiunsero risultati significativi.

Essenzialmente, l’attuazione dell’Iniziativa di Bamako èstato un processo politico che implicò il cambiamentodegli schemi prevalenti di autorità e di potere. La parteci-pazione della comunità alla gestione e al controllo dellerisorse a livello di strutture sanitarie ha costituito il mec-canismo principale per garantire agli utenti la responsa-bilità dei servizi di salute pubblica. I comitati sanitari cherappresentavano le comunità erano in grado di svolgeresessioni di monitoraggio durante le quali venivano stabi-liti, esaminati, analizzati e comparati gli obiettivi dellacopertura, le entrate e le spese. Secondo le stime, l’inizia-tiva ha migliorato l’accesso, la disponibilità, la sostenibi-lità e l’uso dei servizi sanitari in ampie parti dell’Africa, haaumentato e mantenuto i livelli di copertura della vacci-nazione, e ha aumentato anche l’uso di servizi tra i bam-bini e le donne del quintile più povero della popolazione.

Naturalmente, l’Iniziativa di Bamako aveva i suoi limiti.L’applicazione di costi per gli utenti alle famiglie povere eil principio di recupero dei costi attrasse forti critiche e,anche se molti paesi africani adottarono questo approc-cio, soltanto in pochi assistettero a un aumento progressi-vo delle iniziative collegate. All’inizio del ventunesimosecolo, anche nei paesi in cui l’Iniziativa di Bamako è stataconsiderata un successo, i poveri consideravano il prezzouna barriera, e gran parte della gente non si serviva deiservizi sanitari essenziali, nonostante le esenzioni e i sus-sidi. La sfida che Benin, Guinea e Mali si trovano ancoraad affrontare, insieme ad altre nazioni africane che hannoadottato l’Iniziativa di Bamako, consiste nel proteggere ipiù poveri e nel fare in modo che i costi non impediscanol’accesso a servizi essenziali di assistenza sanitaria di baseda parte delle comunità povere ed emarginate.

Vedi Note, p. 106.


nuum di assistenza e la partnership). Ineffetti, il concetto di continuum di assi-stenza espande la IMCI fino a compren-dere la gestione integrata delle malattieneonatali22. Una riuscita esperienza pre-liminare con il nuovo approccio, chia-mata Integrated Management ofNeonatal and Childhood Illness(IMNCI), ossia Gestione integrata dellemalattie neonatali e dell’infanzia, è statatentata e pienamente attuata in India(vedi Scheda p. 35).

Gli Obiettivi di Sviluppo del

Millennio e gli approcci basati

sui risultati: 2000 e oltre

Nel 2000, la speranza di vita globaleera aumentata dai 47 anni dei primianni Cinquanta a circa 65 anni. Moltipaesi, però, non erano riusciti a parte-cipare ai miglioramenti che avevanocontribuito a questo aumento di longe-vità, e la pandemia di AIDS minacciavadi invertire tali miglioramenti nellezone a elevata prevalenza di questa sin-drome. Ciò ha portato all’inclusione ditre obiettivi relativi alla salute negliotto Obiettivi di Sviluppo del Millennioadottati da 189 paesi nel 2000, conscadenza nel 2015 (vedi Grafico 1.9, p.

9, per la lista completa degli OSM rela-

tivi alla salute e degli indicatori a essi

associati).

Come si è spiegato nel primo capitolo, iprogressi verso gli OSM relativi allasalute sono stati meno rapidi di quantoavessero sperato gli artefici degli obiet-tivi stessi. Esistono serie preoccupazioniche, senza una spinta concertata esostenuta per l’estensione dell’accesso ainterventi essenziali a milioni di madrie bambini attualmente trascurati, gliobiettivi, soprattutto nell’Africa sub-sahariana, verranno mancati con unampio margine.

Negli ultimi anni ha avuto luogo uncerto numero di incontri ad alto livel-


IL PROCESSO INTEGRATO DI GESTIONE DEI CASI

STRUTTURA SANITARIA

PER PAZIENTI AMBULATORIALI

Verificare i SEGNI DI PERICOLO

• Convulsioni• Letargia/perdita di conoscenza

• Incapacità di bere/attaccarsial seno• Vomito

Valutare i SINTOMI PRINCIPALI

• Tosse/difficoltà di respirazione• Diarrea• Febbre

• Problemi di udito

Valutare lo stato ALIMENTARE e

di VACCINAZIONE e i POTENZIALI

PROBLEMI ALIMENTARI

Verificare ALTRI PROBLEMI

Gestione domestica

CASA

Chi si prende curadel bambino

viene consigliato su:• Trattamenti domestici• Alimentazione e liquidi

• Quando tornare immediatamente

• Follow-up

Affidamento urgente

a uno specialista

STRUTTURA SANITARIA

PER PAZIENTI

AMBULATORIALI

• Trattamenti pre-affidamento

• Consigliare i genitori• Affidare il bambino

a uno specialista

Trattamento presso

una struttura sanitaria

per pazienti ambulatoriali

STRUTTURA SANITARIA

PER PAZIENTI

AMBULATORIALI

• Trattare le infezioni locali• Somministrare

farmaci per via orale• Consigliare e formare chi si prende cura del bambino

• Follow-up

STRUTTURA

DI AFFIDAMENTO

• Triage d’emergenzae trattamento

• Diagnosi• Trattamento

• Monitoraggio e follow-up

CLASSIFICARE LE CONDIZIONI

e IDENTIFICARE le opportune

AZIONI TERAPEUTICHE

Grafico 2.3

La Gestione integrata delle malattie dell’infanzia nelle

strutture sanitarie per pazienti ambulatoriali, in quelle

di primo livello per l’affidamento a specialisti e in casa

per i bambini malati di età compresa tra i due mesi e i

cinque anni

Fonte: WHO e UNICEF, Model Chapter for Textbooks: Integrated Management of Childhood Illness.WHO and UNICEF, Ginevra e New York, 2001, p. 6.

lo per identificare le opportunità diraggiungere gli OSM, esplorare lemigliori pratiche adottabili, impegnar-si verso il conseguimento di risultatimisurabili e attuare gli adattamentiistituzionali richiesti a livello naziona-le, regionale o globale. La principalepreoccupazione di questi incontri èrappresentata dai progressi nell’Africa

subsahariana, la regione con i tassipiù elevati di mortalità materna, neo-natale e infantile, ma anche quella chesta compiendo meno progressi versogli Obiettivi di Sviluppo del Millenniorelativi alla salute. Al ritmo attuale lamaggior parte dei 46 paesi dell’Africasubsahariana, insieme al Sudan, nonriusciranno a raggiungere la maggior

parte degli OSM. Le attuali proiezioniindicano che il tasso di povertàdell’Africa subsahariana, misuratodalla percentuale di persone che vivo-no con meno di un dollaro al giorno,raggiungerà quasi il 40% nel 201523.In alcuni paesi, i tassi di mortalitàsotto i cinque anni hanno ristagnato,o hanno fatto registrare addirittura


Secondo uno dei suoi principali sostenitori, JaimeSepulveda dell’Istituto Nazionale di Sanità messicano,l’approccio trasversale è una “fornitura dinamica, basatasull’offerta, di un insieme di interventi su vasta scala eco-nomicamente molto efficienti, che fanno da ponte tra icentri sanitari e le abitazioni private”.

Gli interventi verticali rappresentano spesso il punto dipartenza degli approcci trasversali, con il proposito diespandere, col tempo, il numero di questi interventi con ilsupporto delle strutture esistenti e degli operatori sulcampo. L’approccio trasversale sottolinea l’importanza del-l’integrazione e del coordinamento tra interventi verticali,iniziative su base comunitaria e strutture sanitarie o servizidi sviluppo. Tale approccio affronta, inoltre, un certo nume-ro di questioni fondamentali applicando priorità d’inter-vento specifiche, tra cui la fornitura di farmaci, la progetta-zione di strutture, il finanziamento, lo sviluppo delle risor-se umane, la garanzia di qualità e la prescrizione razionale.

Nel periodo 1980-2005 il Messico ha realizzato un certonumero di programmi verticali di successo che in seguitosono stati ampliati progressivamente. Questi programmimiravano a combattere le malattie diarroiche (la distribu-zione dei sali di reidratazione orale e il programmaAcqua Pulita), le malattie prevenibili tramite vaccino(giornate nazionali di vaccinazione, campagne di vaccina-zione contro il morbillo, il Programma di VaccinazioneUniversale, le settimane nazionali della salute), l’integra-zione di vitamina A e la terapia antielmintica (settimanenazionali della salute).

PROGRESA, un programma di cash transfer condiziona-to, ideato per attrarre le famiglie più povere del paese,offriva incentivi finanziari a chi metteva in atto pratichesanitarie e alimentari “migliorate” e manteneva i bambi-ni a scuola. I benefici dipendono dalla regolare frequen-tazione di centri sanitari in grado di fornire servizi sanita-ri e alimentari essenziali. Del cibo integrativo viene distri-buito a tutti i bambini dai 6 ai 23 mesi e ai bambini sotto-peso dai 2 ai 4 anni nelle famiglie selezionate. Il pro-

gramma è stato associato a un forte impatto positivosulle condizioni alimentari dei bambini.

Un pacchetto più completo, che copre il continuum dellasalute materna, neonatale e infantile, è stato introdottodal 2001, quando il ministero della Sanità ha lanciatol’Iniziativa Arranque Parejo en la Vida (Partenza paritarianella vita). Questa iniziativa promuove, tra gli altri fattori,la partecipazione sociale e comunitaria, rafforza edespande l’assistenza prenatale e neonatale e provvede aun’integrazione di acido folico per le donne, raggiungen-do livelli di copertura elevati. Attraverso la SeguroPopular, un programma pubblico di assicurazione sanita-ria, la salute materna e infantile è diventata un diritto.

In parte, l’approccio trasversale è emerso come risultatodella ricerca compiuta sul sistema sanitario messicano esul suo sviluppo negli ultimi 25 anni. A differenza di altriapprocci, la sua genesi sembra essere emersa comerisposta pratica alla crescente complessità dei profili dimalattia e alle pressioni che il paese ha dovuto affrontareper mettere a punto interventi e sistemi sanitari in gradodi fornire servizi di qualità, economicamente accessibili edi raggiungere le popolazioni più povere ed emarginate.

La sua attuazione ha fatto del Messico uno dei soli settepaesi sulla buona strada per raggiungere gli Obiettivi diSviluppo del Millennio tra i 60 scelti nel 2005 come adattia ricevere un’attenzione prioritaria nell’ambito dell’iniziati-va Countdown to 2015 per la sopravvivenza dell’infanzia.Adesso l’approccio trasversale è stato ufficializzato eviene sostenuto dall’ex ministro della Sanità messicano,Julio Frenk, il quale ritiene che la sua struttura vada inte-grata in una politica sanitaria più ampia. L’approccio inquestione mira a colmare le dicotomie tra approcci oriz-zontali e verticali, tra politiche intersettoriali e settoriali etra impegni nazionali e internazionali offrendo una “terzavia” attraverso cui interventi efficaci diventano le forzetrainanti dello sviluppo del sistema sanitario.

Vedi Note, p. 106.

Approcci trasversali: il metodo messicano

una regressione, e i decessi dovutiall’AIDS pediatrico continuano adaumentare.

Nonostante questa prospettiva piutto-sto deprimente, un po’ di speranzaviene dall’esperienza di altri paesi, icui approcci mirati hanno determinatosignificative diminuzioni nei tassi dimortalità infantile sotto i cinqueanni24. Negli ultimi anni, diversi esamidettagliati di interventi per la soprav-vivenza dell’infanzia basati su proveconcrete hanno riaffermato che gliinterventi a basso costo esistenti pos-sono evitare fino a due terzi dei deces-si sotto i cinque anni e più della metàdi quelli neonatali25. Inoltre, dall’88%al 98% delle morti materne si possonoprevenire26.

Verso un quadro unificato per

garantire risultati sanitari per

madri, neonati e bambini

Negli ultimi anni i governi e i partner disviluppo hanno rinnovato il loro impe-gno a raggiungere gli OSM e garantireche la loro rinnovata determinazione sitraduca efficacemente in strategie con-giunte o coordinate a livello regionale.Al tempo stesso, esperti di salute mater-na, neonatale e infantile si stanno coaliz-zando sempre più intorno a un insiemedi principi strategici basati sulle lezioniapprese dal secolo scorso. Questi princi-pi sono tre, e precisamente:

Un rinnovato riconoscimento dei princi-pi dell’assistenza sanitaria di base, chesottolinei la supremazia della collabora-


Azioni al macro-livello: politiche e

finanziamentiAzioni al meso-livello:

sistemi sanitari e altri settori

Raggiungere gli

Obiettivi di Sviluppo

del Millennio relativi

alla salute

1. Eliminare la fame

4. Ridurre la mortalità sotto i cinque anni

5. Migliorare la salutematerna

6. Combattere l’HIV e l’AIDS, la malaria e altre malattie

7. Garantire la sostenibilità ambientale

Azioni al micro-livello: famiglie e comunità

Assistenza a livello

familiare/comunitario

Servizi (estesi)

orientati alla popolazione

Assistenza individuale

(clinica)Approvvigionamento e scorte

Infrastruttura e logistica

Mobilitazione sociale

Meccanismi finanziari equi

Formazione e supervisione

Sistemi di monitoraggio e d’informazione

Tutelare il

reddito familiare

OSM1: Eliminarela povertà estrema

Orientamento agli OSM

e alle prove disponibili

Politiche, strategie e piani a livello nazionale

Documenti strategiciper la riduzione dellapovertà (PRSPs)

Approccidi settore (SWAps)

Supporto di bilancio

Quadro di spesa a medio termine (MTEF)

Risultati nei campi sanitario,

alimentare e demografico: gli

Obiettivi di Sviluppo del Millennio

Quadro concettuale per il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio

relativi alla salute

Grafico 2.4

zione tra famiglia e comunità per lasopravvivenza, la crescita e lo sviluppodell’infanzia27. Questo ha suscitato unrinnovato interesse in un altro principiodell’assistenza sanitaria di base, e preci-samente la necessità che le alleanzecomunitarie aiutino le famiglie a miglio-rare le loro pratiche sanitarie per i bam-bini e rendano i sistemi sanitari respon-sabili per quanto riguarda la fornitura diservizi di qualità ed economici (il Capi-tolo 3 esamina le alleanze comunitarie asostegno della salute di madri, neonati ebambini, nonché le pratiche di assistenzafamiliare).

L’approccio “sviluppo di sistemi sanitariper ottenere risultati” alla fornitura diservizi sanitari combina tra loro i puntidi forza degli approcci selettivi/verticali e


Un esempio più recente di approccio integrato all’assisten-za sanitaria di base è rappresentato dalla Accelerated ChildSurvival and Development (ACSD), ossia Strategia accele-rata per la sopravvivenza e lo sviluppo dell’infanzia che,lanciata dai governi nazionali in cooperazione con l’UNICEFnell’Africa occidentale e centrale, mira a ridurre i tassi dimortalità neonatale (meno di un anno di età), sotto i cin-que anni e materna. Il programma è nato quando l’AgenziaInternazionale Canadese per lo Sviluppo (CIDA) ha chiestoall’UNICEF di mettere a punto un progetto innovativo ingrado di ridurre la mortalità infantile. Il progetto in questio-ne ha preso il via nel 2002 in quattro paesi, coprendo 16distretti e 3 milioni di persone. Da allora, l’ACSD è cresciutarapidamente e, nel 2004, si rivolgeva già a più di 16 milionidi persone in distretti selezionati di 11 paesi dell’Africa occi-dentale e centrale dotati di tassi elevati di mortalità sotto icinque anni. L’ACSD si concentra su tre strategie di fornitu-ra dei servizi per aumentare la copertura in favore di donnee bambini:

• Promozione su base comunitaria di un pacchetto di prati-che familiari per la salute e l’alimentazione, impiegandoprevalentemente volontari.

• Solidarietà e campagne per la fornitura di servizi e pro-dotti essenziali, come vaccinazione, vitamina A, tratta-mento antielmintico e servizi prenatali selezionati.

• Fornitura basata su infrastrutture proprie di un pacchettointegrato di assistenza minima, consistente di tutti gliinterventi prioritari selezionati.

Questi interventi prioritari sono organizzati, a loro volta,intorno a tre ambiti fondati sulla forza dei programmi edegli approcci esistenti:

• Assistenza prenatale plus (ANC+), che offre un trattamen-to preventivo intermittente della malaria durante la gravi-danza, l’integrazione di ferro e di acido folico, la vaccina-zione antitetanica e la prevenzione della trasmissione damadre a figlio dell’HIV.

• Programma esteso di vaccinazione plus (EPI+), compren-dente vaccinazione, integrazione di vitamina A e misureantielmintiche.

• Gestione integrata delle malattie infantili plus (IMCI+), checopre la promozione di zanzariere trattate con insetticida,terapia di reidratazione orale, farmaci antimalarici, allatta-mento esclusivo al seno e alimentazione complementare.

La struttura di fornitura e d’intervento “tre per tre” è sup-portata da strategie trasversali studiate per affrontare i

limiti comportamentali, istituzionali e ambientali. Tra questestrategie figurano:

• Advocacy, mobilitazione sociale e comunicazione per ilcambiamento comportamentale.

• Approccio basato sui risultati all’erogazione dei servizi alivello comunitario.

• Monitoraggio e micro-pianificazione su base distrettuale.

• Formazione integrata.

• Sistemi di fornitura “migliorati”.

La strategia accelerata per la sopravvivenza e lo sviluppodell’infanzia adotta una struttura integrativa, fondandosisugli interventi esistenti con partner internazionali e locali.Il programma enfatizza fortemente la necessità di introdur-re tale struttura nelle politiche e nei programmi a livellonazionale, come gli approcci sanitari di settore, le strategiedi riduzione della povertà e gli associati quadri di spesa amedio-termine, basket funding e budget support.Sottolinea anche la necessità di aumentare le capacità alivello regionale, distrettuale e comunitario.

L’ACSD è dotata di una forte componente a base comunita-ria ed è considerata un programma “incentrato sul com-portamento”, perché la maggior parte degli interventi –come l’utilizzo di zanzariere trattate con insetticida nellecomunità afflitte da malaria endemica, il miglioramentodell’assistenza ai bambini e ai neonati malati e la promo-zione dell’allattamento al seno e dell’alimentazione com-plementare – promuove un cambiamento comportamenta-le. L’ACSD comprende anche una solidarietà attiva e strate-gie mobili essenziali per raggiungere le zone più remote.

Basato su dati preliminari presentati da team sanitaridistrettuali in Ghana, questo approccio integrato, che com-prende la vaccinazione, l’alimentazione neonatale e infanti-le, la gestione integrata delle malattie dell’infanzia e l’assi-stenza prenatale, sta già avendo un impatto positivo sullacopertura della vaccinazione di routine. Si stanno inoltredistribuendo zanzariere trattate con insetticida, in aggiuntaalle attività di vaccinazione plus.

Vedi Note, p. 106.

Sopravvivenza e sviluppo accelerati dell’infanzia in Africa occidentale

di quelli globali/orizzontali. Questonuovo approccio viene adottato comestruttura per estendere progressivamentepacchetti di interventi a basso costo e perintegrarli in un continuum di assistenzaper madri, neonati e bambini. Mette inevidenza l’espansione di pratiche e inter-venti sanitari, alimentari e relativiall’HIV e all’AIDS, nonché all’acqua e aiservizi igienico-sanitari, basati sulle provee a impatto elevato, e sottolinea l’impor-tanza della rimozione di eventuali impe-dimenti a livello di sistema nella fornitu-ra e nella fruizione dell’assistenza sanita-ria. Ci si aspetta che questi interventi, seestesi progressivamente in maniera con-giunta e applicati su vasta scala, abbianoun impatto duplice e sinergico non sol-tanto sulla sopravvivenza infantile maanche sulla crescita e sullo sviluppo del-l’infanzia.

Questo approccio sfida la dicotomia dilunga data esistente tra gli approcciverticali per ottenere risultati e gliapprocci integrati per rafforzare i siste-mi, sostenendo che entrambi gli scopipossono essere realizzati adattando isistemi sanitari in modo da raggiungererisultati concreti. Riconosce anche cheè più probabile raggiungere e garantirenel tempo la sopravvivenza, la crescitae lo sviluppo ottimali del bambino sesono disponibili misure preventive perle future madri (cioè ragazze adolescen-ti e giovani donne), prima che i lorobambini nascano, e se queste futuremadri beneficiano di un continuum diassistenza inserito in un approccio inte-grato alla salute riproduttiva, materna,neonatale e infantile (il Capitolo 4 par-la in dettaglio di come estendere suvasta scale queste strategie).

Il miglioramento delle modalità di lavo-ro a livello nazionale e internazionale,con una forte concentrazione sul coordi-namento, l’armonizzazione e il raggiun-gimento di risultati concreti. La comu-nità globale ha bisogno di un nuovo

modo di lavorare per sostenere i paesinel loro tentativo di ampliare la portatadei loro progetti con approcci trasversaliall’assistenza sanitaria di base.Armonizzare le molteplici iniziative epartnership globali relative alla salute eil sostegno dei donatori per raggiungeregli OSM relativi alla salute risulta decisi-vo al fine di ottenere un paradigma uni-ficato. Tra gli altri requisiti figurano:

• Maggiore sostegno ai paesi in via disviluppo nell’elaborazione di program-mi, politiche e budget finalizzati al rag-giungimento degli OSM relativi allasalute.

• Coinvolgere i donatori nel sostegnoalle priorità e ai piani dei vari paesi ead erogare finanziamenti prevedibili alungo termine a beneficio degli OSMrelativi alla salute.

• Rafforzamento dei sistemi finanziari edi altri settori per ottenere risultatirelativi agli OSM.

• Miglioramento dell’efficacia e dell’effi-

cienza del sostegno multilaterale in uncontesto di armonizzazione da partedelle Nazioni Unite, sollecitando unsenso collettivo di urgenza a livelloglobale finalizzato al raggiungimentodegli OSM relativi alla salute.

• Cambiamento dei modi istituzionali difare affari, finalizzato a raggiungere itraguardi degli OSM; sviluppo di unapproccio più sistematico e più consi-stente alla gestione della conoscenza eall’apprendimento.

• Capacità di cogliere l’opportunità rap-presentata dal rinnovato interesse peri risultati in campo sanitario.

• Riconoscimento del fatto che il ruolosvolto dalla società civile e dal setto-re privato risulterà decisivo per ilsuccesso delle varie iniziative (ilCapitolo 5 parla proprio di questanuova modalità di lavorare).

Il Grafico 2.4 dimostra la complementa-rità di questi nuovi principi strategiciper il raggiungimento degli Obiettivi di


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I bambini piccoli hanno bisogno di un’alimentazione adeguata per iniziare la vita in modosano. Alcuni bambini consumano un pasto in Honduras.


Elizabeth N. Mataka, Inviato speciale del Segretario generaledelle Nazioni Unite per l’HIV/AIDS in Africa

È scoraggiante osservare che quasi la metà di tutti gli adultiche vivono con l’HIV nel mondo è costituita da donne. Nellasola Africa subsahariana, su 23 milioni di adulti tra i 15 e i 49anni affetti da HIV, 13,1 milioni, ovvero il 57%, sono donne.Nello Zambia, per esempio, le donne e le bambine sono alta-mente vulnerabili all’HIV e all’AIDS, e le donne tra i 15 e i 24anni hanno tre volte più probabilità di essere colpite rispettoai maschi della stessa fascia di età. Il sacrificio che l’HIV hainflitto alle donne, soprattutto quelle africane, è stato abbon-dantemente sottovalutato. Neanche i bambini sono statirisparmiati dagli effetti dell’AIDS, e l’impatto di questa sindro-me è davvero devastante. Secondo le stime, alla fine del2006 erano 2,3 milioni i bambini di meno di 15 anni che vive-vano con l’HIV.

Molti bambini continuano a perdere i genitori a causadell’AIDS, e questo ha determinato un numero in continuoaumento di orfani; secondo le previsioni, entro il 2010 saran-no circa 15,7 milioni, soltanto nell’Africa subsahariana, ibambini resi orfani dall’AIDS. I bambini soffrono a lungoprima che i loro genitori muoiano, soprattutto le bambine,che magari vengono tolte dalla scuola per badare ai genitorimalati, soprattutto le loro madri. Quando i genitori muoio-no, è possibile che i bambini debbano trasferirsi altrove,perdendo gli amici e abbandonando gli ambienti familiari incui si trovavano a loro agio. La vera entità del trauma patitoda questi bambini resta ignota, perché in Africa non esisto-no servizi di consulenza per l’infanzia. Direi che l’accento èstato posto soprattutto sui bisogni fisici, visibili, trascurandoi bisogni psicologici dei bambini, più complessi e impegnati-vi da affrontare.

I bambini non possono più fare affidamento sul supportodel tradizionale sistema familiare esteso, che forniva assi-stenza e sostegno agli anziani, agli orfani e a qualunquemembro vulnerabile e svantaggiato della famiglia. Questomeccanismo, che permetteva di affrontare le difficoltà, èstato sopraffatto dalla povertà e dal crescente numero dibambini di cui prendersi cura, dato che l’AIDS colpisce imembri più produttivi della famiglia nel fiore dei loro anniproduttivi e riproduttivi. Di conseguenza talvolta i bambinisono finiti in case già fin troppo oberate, dove non sonoveramente i benvenuti o sono costretti a vivere per le stra-de delle principali città africane.

Tutti i bambini hanno bisogno di un tetto sulla testa, diun’alimentazione appropriata, dell’educazione da parte deigenitori e di strutture di supporto che aiutino a crescerli e adar loro una rinnovata speranza per il futuro. Senza l’educa-zione e la socializzazione offerte dai genitori e da chi si

prende cura di loro, i bambini non possono acquisire lecapacità e le conoscenze di cui hanno bisogno per diventa-re adulti pienamente produttivi della società. L’HIV e l’AIDSsi stanno lasciando dietro una generazione di bambini cre-sciuti da nonni.

La disparità in termini di condizioni socio-economiche tra gliuomini e le donne contribuisce notevolmente ad alimentarela diffusione dell’AIDS, soprattutto tra le donne e le adole-scenti. Le norme culturali e i matrimoni precoci aumentanoulteriormente la vulnerabilità alle infezioni delle ragazze.Una scarsa comunicazione in materia di questioni sessualilimita inoltre la loro capacità di negoziare pratiche più sicure,e può costringere le donne a mantenere rapporti rischiosi. Iproblemi socio-economici, poi, possono limitare l’accessodelle donne alla consulenza e al trattamento. In una situazio-ne di questo tipo, le donne non hanno proprietà né accessoa risorse finanziarie, e sono quindi dipendenti, per il soste-gno necessario, da mariti, padri, fratelli e figli. Prive di risor-se, le donne sono soggette alla violenza sessuale, e la minac-cia di questa violenza limita anche la loro capacità di proteg-gersi dall’HIV e dall’AIDS.

La crisi è ben lungi dalla conclusione. I governi africani devo-no impegnarsi a potenziare iniziative in grado di aumentarele capacità degli individui, e soprattutto delle donne e deibambini, di proteggersi. L’empowerment delle donne nondovrebbe essere più affrontato sotto la dicitura generale di“Integrazione di genere in tutti gli aspetti dello sviluppo”.L’empowerment delle donne, come pure il sostegno agliorfani e ai bambini più vulnerabili, deve passare al livellosuccessivo, quello dei programmi mirati, dotati di scadenzeprecise, ben finanziati e capaci di ottenere risultati misurabili.

C’è bisogno di un maggior sostegno a beneficio di iniziativeche vadano “oltre la consapevolezza”, ossia che si concentri-no sullo sviluppo di capacità professionali, la promozionedella salute su base comunitaria, il vivere in modo propositi-vo, l’uguaglianza di genere e l’accesso universale alla pre-venzione, all’assistenza e al trattamento.

Le ramificazioni della pandemia dell’AIDS sono molteplici ehanno effetti negativi su ogni aspetto dello sviluppo. C’èancora molto da lavorare in Africa per far sì che la rispostarisulti commisurata alle sfide poste, sul piano sia umano siafinanziario, dall’HIV e dall’AIDS. C’è bisogno di una preven-zione sostenuta a lungo termine, di programmi di assistenzae di supporto, nonché di un’erogazione costante, prevedibilee sostenuta di risorse. C’è bisogno anche dell’empowermentdelle donne e di cambiamenti nelle pratiche culturali che lediscriminano.

Vedi Note, p. 106.

L’HIV e l’AIDS in Africa e il loro impatto su donne e bambini

ria devono essere personalizzati inmodo da potersi adattare ai limiti dellerisorse umane e finanziarie, al contestosocio-economico, alle capacità correntidel sistema sanitario e, infine, all’urgen-za di raggiungere dei risultati.

Il Capitolo 3, che sottolinea l’imperati-vo di sviluppare sistemi sanitari capacidi erogare un continuum di assistenzadi fornire e si concentra sui benefici del-l’impiego di alleanze comunitarie inpaesi dotati di sistemi sanitari deboli,mostrerà in che modo vengono utilizza-te le conoscenze acquisite. I risultatisono spesso promettenti e talvolta note-voli, ma si può fare molto di più, e c’èmolto di più da imparare riguardo all’e-spansione progressiva di questi approcciper raggiungere milioni di madri, neo-nati e bambini che attualmente vivono emuoiono senza avere accesso a un’assi-stenza sanitaria di qualità.


La partnership per la salute di mamme, neonati e bambini(Partnership for Maternal, Newborn & Child Health oPMNCH), lanciata nel settembre 2005, riunisce 180 comu-nità partecipanti, composte appunto da madri, neonati ebambini, in un’alleanza finalizzata alla riduzione della mor-talità e della morbilità. La PMNCH è il prodotto dell’alleanzafra le tre partnership principali per la salute materna, neo-natale e infantile: la Partnership per la maternità sicura e lasalute neonatale, presso l’OMS a Ginevra; la Partnershipper il neonato sano, presso Save the Children USA; e laPartnership per la sopravvivenza dell’infanzia, pressol’UNICEF a New York.

La partnership si concentra su quattro ambiti di lavoro fon-damentali:

• L’advocacy, che rappresenta la sua missione principale,per aumentare il profilo della salute materna, neonatale einfantile nei programmi politici e per esercitare pressionial fine di ottenere più risorse, finanziarie e d’altro genere.

• La promozione e la valutazione di interventi efficaci,

basati su prove concrete, per un’espansione progressi-va, con una particolare attenzione rivolta alla riduzionedelle ineguaglianze in materia di accesso all’assistenzasanitaria.

• Il sostegno dei vari paesi per inserire l’assistenza sanita-ria alle madri, ai neonati e ai bambini nei piani nazionaliper lo sviluppo e gli investimenti, rafforzare i sistemisanitari e migliorare l’equità della copertura.

• Il controllo e la valutazione della copertura degli inter-venti prioritari, dei progressi verso il raggiungimentodegli OSM 4 e 5 e dell’equità nella copertura, in modo daresponsabilizzare le parti interessate.

I membri della PMNCH sono divisi in sei gruppi di sosteni-tori: istituzioni accademiche e di ricerca, professionisti del-l’assistenza sanitaria, agenzie dell’ONU, organizzazioni nongovernative, donatori e fondazioni, e infine governi.

La partnership mira a porre, entro il 2010, almeno il 50% dei60 paesi identificati dal Countdown to 2015 per la sopravvi-venza dell’infanzia sulla buona strada verso il raggiungi-mento degli OSM 4 e 5. Un principio caratterizzante del suolavoro è rappresentato dalla produzione di un continuum diassistenza che consenta di affrontare l’assistenza alle madri,ai neonati e ai bambini in maniera integrata, a livello ditempo (gravidanza, nascita, periodi neonatale e infantile) edi luogo (casa, comunità e strutture sanitarie).

Vedi Note, p. 106.

Partnership per la salute di mamme, neonati e bambini

Sviluppo del Millennio relativi alla salu-te. Fa capire chiaramente che, anche segli OSM verranno determinati princi-palmente a livello di famiglie e di comu-nità, il loro raggiungimento richiede chele famiglie e le comunità ricevano soste-gno dai sistemi sanitari e da altri settori.C’è bisogno di politiche e di finanzia-menti a livello sia globale sia nazionale,in modo da consentire ai sistemi sanita-ri e ad altri settori di supportare lefamiglie e le comunità e di garantire laresponsabilità per ottenere risultati28.

Partire dalle lezioni apprese

Come ha dimostrato questo breveesame, la comunità che ruota intornoalla salute pubblica sta continuamenteimparando ed evolvendosi. Esiste unbisogno di concentrarsi su strategie diprovata efficacia mirate a combattere leprincipali cause di decessi infantili, e per

riuscirci bisogna prevedere interventinell’ambito di un continuum di assisten-za che impegni comunità e famiglie, daaggiungere alla solidarietà e all’assisten-za basate su infrastrutture proprie.I sistemi sanitari devono essere rafforzatie ampliati per sostenere nuove iniziative,comprese le alleanze comunitarie, edevono essere appoggiati da forti leader-ship e da un impegno altrettanto forte alivello nazionale e internazionale.Inoltre, le numerose istituzioni coinvoltenelle iniziative per la sopravvivenza dellemadri e dei bambini, nonché in quelle inambito sanitario e alimentare, devonolavorare insieme in maniera efficace.Secondo un principio dominante emer-so dall’esame di sei decenni di approccialla sopravvivenza e alla salute dell’in-fanzia, nessun singolo approccio èapplicabile a tutte le circostanze.L’organizzazione, la fornitura e l’orien-tamento dei servizi di assistenza sanita-

Per raggiungere gliObiettivi di Sviluppo

del Millennio relativi alla salute biso-gnerà rafforzare i sistemi sanitari atutti i livelli: servizi dotati di infrastrut-tura propria, programmi ufficiali disalute pubblica e alleanze comunita-rie. La consistenza di prove dimostrache le pratiche sanitarie “migliorate”in comunità e in famiglia, combinatecon le opportunità di affidare al siste-ma sanitario chi ne avesse bisogno,possono avere un forte impatto sullariduzione della mortalità sotto i cin-que anni. Di conseguenza, i sistemisanitari integrati e l’assistenza sanita-ria di base a livello di comunità stan-no ricevendo ancora una volta un’at-tenzione e un rilievo maggiori nellepolitiche nazionali, nelle alleanze enei programmi sanitari a livello inter-nazionale.

L’esperienza dimostra che le alleanzecomunitarie di successo si basano sudiversi fattori comuni: forme coesive

e inclusive di organizzazione e parte-cipazione a livello comunitario, assi-stenza e incentivi per gli operatorisanitari, supervisione e supporto ade-guati del programma, sistemi efficacidi rimando a forme di assistenzabasate su infrastrutture proprie, co-operazione e coordinamento con altriprogrammi e settori, finanziamentisicuri e integrazione con i programmie le politiche a livello distrettuale enazionale.

Il fatto che le alleanze comunitariepossano contare su una guida e unapartecipazione a livello nazionalerisulta essenziale per garantire lasostenibilità e favorire l’espansione.I governi nazionali, infatti, rivestonoun ruolo decisivo nello sviluppo enell’attuazione delle politiche volte adabbassare le barriere all’assistenzasanitaria di base, a migliorare la qua-lità e l’efficienza dei fornitori del ser-vizio e ad aumentare la responsabi-lità pubblica.

Lo sviluppo di politiche sanitarie effi-caci e concentrate sull’infanzia e lacostruzione di istituzioni forti in gradodi collegare le comunità e i sistemisanitari rappresentano passi fonda-mentali per il raggiungimento degliObiettivi di Sviluppo del Millenniorelativi alla salute, perché in moltipaesi, per ottenere progressi signifi-cativi, gli aumenti della spesa sanita-ria dovranno essere accompagnati dasostanziali miglioramenti dell’am-biente politico. I donatori, a lorovolta, devono riunirsi dietro le politi-che e le strategie nazionali per ilmiglioramento della sopravvivenzadelle madri e dei bambini, della salu-te e dell’alimentazione e, insieme aigoverni, devono investire risorseumane e finanziarie per ampliare erafforzare le alleanze comunitarie.

SOMMARIO Le alleanze comunitarie sono essenziali perridurre la mortalità materna, neonatale esotto i cinque anni. Un’operatrice per losviluppo comunitario al lavoro, India.

45

Il ruolo e l’importanza delle

alleanze comunitarie

Quando i neonati e i bambini si amma-lano, sono le loro famiglie, e in partico-lare i genitori e altri tutori principali, arappresentare la prima assistenza.I membri della famiglia, soprattutto lemadri, si incaricano della diagnosi pri-maria della malattia, valutandone lagravità e i probabili esiti; scelgono leforme di cura e assistenza, tra cui iltrattamento domestico, e procurano esomministrano farmaci e altri rimedi.Sono le famiglie e chi si occupa deibambini a prendere le decisioni comequelle relative all’opportunità di cerca-re una regolare assistenza sanitaria perle donne incinte o per i bambini malati,o di adottare determinate pratiche ali-mentari e igieniche.

Dare potere alle comunità e alle fami-glie, in modo da renderle partecipi del-l’assistenza sanitaria e dell’alimentazio-ne delle madri, dei neonati e dei bambi-ni, è un modo logico di migliorare l’as-sistenza, soprattutto in paesi e comu-nità in cui l’assistenza sanitaria di basee i servizi ambientali sono carenti.L’imperativo della partecipazione dellacomunità all’assistenza sanitaria e all’a-limentazione per gli individui e le fami-glie è stato formalizzato quasi tredecenni fa, insieme al movimento che

ha portato al concetto di assistenzasanitaria di base completa concretizza-tosi nella Dichiarazione di Alma-Atadel 19781. È chiaro da tempo che,senza la partecipazione delle comunità,l’obiettivo “assistenza sanitaria pertutti” rimarrà gravemente disatteso,soprattutto nelle aree più marginalizza-te e impoverite2.

I benefici noti delle alleanze comunita-rie fanno parte dell’esperienza diapprendimento necessaria per migliora-re l’assistenza sanitaria a lungo termi-ne. La partecipazione comunitariaviene considerata un meccanismo perridurre ed eliminare i profondi divaritra conoscenze, politiche e azioni cheostacolano i tentativi di affrontare gliaspetti dell’assistenza relativi alladomanda e all’offerta3.

L’importanza della partecipazione all’as-sistenza sanitaria, alle pratiche igieni-che, ai servizi alimentari, idrici e igieni-co-sanitari va oltre i benefici diretti peri membri della comunità, che in questomodo si impegnano in attività che pos-sono avere effetti positivi sulla lorosalute. Costituisce il cuore di unapproccio al progresso umano basatosui diritti. La partecipazione è decisivaper consentire alle persone di raggiunge-re la pienezza delle proprie capacità e diesercitare il loro diritto a impegnarsi

negli affari pubblici e comunitari, non-ché per favorire l’equità, l’eguaglianza el’autonomia, tutte caratteristiche fonda-mentali per uno sviluppo umano soste-nibile e per gli obiettivi di patti interna-zionali come la Dichiarazione universaledei diritti umani, la Convenzione suidiritti dell’infanzia, la Convenzione sul-l’eliminazione di ogni forma di discrimi-nazione nei confronti della donna e laDichiarazione del Millennio.

Una molteplicità di alleanze

comunitarie

Non esiste una definizione universale dicomunità nella letteratura sulla salutepubblica, pertanto questo termine puòessere definito in modo più ampio o piùristretto, a seconda delle circostanze.Intuitivamente e in pratica, però, laparola “comunità” si riferisce spesso aun gruppo di persone residenti in unazona geografica specifica che hannodegli interessi e un patrimonio in comu-ne, oltre che beni in comproprietà.Queste persone possono anche avere incomune la mancanza di un’assistenzasanitaria di qualità, di un’alimentazioneadeguata, dell’acqua e di servizi igieni-co-sanitari sicuri4.

In base a questa definizione ampia dicomunità, le alleanze comunitarie rap-presentano sostanzialmente approcci e

L A C O N D I Z I O N E D E L L’ I N FA N Z I A N E L M O N D O 2 0 0 8 3Alleanze comunitarie nell’assistenza

sanitaria di base per madri, neonati

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strategie che cercano di impegnare atti-vamente i membri della comunità nellapropria assistenza sanitaria e nel pro-prio benessere, insieme a quelli dei lorofigli e delle altre persone a loro carico.

Le varie alleanze comunitarie per lasalute materna, neonatale e infantilepossono essere molto diverse tra loro.Alcune sono su piccola scala, dato checoinvolgono soltanto qualche migliaioo addirittura qualche centinaio di per-sone, mentre altre, come la Rete brasi-liana di operatori sanitari di comunitào il Programma Operatrici Sanitarie inPakistan, comprendono migliaia dilavoratori che beneficiano milioni dibambini e di donne. Alcuni programmienfatizzano aspetti dell’offerta, comel’erogazione del servizio attraverso ope-ratori sanitari di comunità, mentre altrisi concentrano maggiormente su inizia-tive sul fronte della domanda, in mododa mobilitare la richiesta sociale diresponsabilità e di risultati da parte deigoverni. Alcune iniziative per gli opera-tori sanitari di comunità fanno affida-mento sulla partecipazione di volontari,mentre altre comprendono pagamenti

in natura, parziali o in contanti. Alcuniprogrammi di comunità ricevono soste-gno a livello nazionale e vengono inte-grati nelle politiche di settore e nelsistema sanitario più ampio, mentrealtri devono ancora essere incorporati,del tutto o in parte5.

La molteplicità di programmi e approc-ci alla partecipazione della comunitànell’ambito dell’assistenza sanitariariflette, almeno in parte, la diversitàdelle varie comunità. Ognuna ha leproprie caratteristiche sociali, la pro-pria struttura organizzativa e i proprilegami con altri gruppi. Per essere effi-caci, i programmi diretti alle comunitàdevono pertanto adattarsi al contesto eai bisogni locali ed essere sentiti propridalla comunità specifica a cui si rivol-gono.

L’adattamento delle strategie ad ambien-ti specifici è un procedimento complessoperché le comunità, come i paesi e leregioni, sono spesso entità eterogenee.Marcate differenze esistono non soltantotra le comunità in un particolare paese odistretto, ma anche all’interno delle


Il sostegno alle donne incinte attraversola solidarietà a livello comunitario miglioral’assistenza sia per la madre sia per ilbambino. Consulenza sull’HIV per donneincinte presso un centro sanitario locale,Repubblica Democratica del Congo.

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comunità stesse. I vari membri dellecomunità possono avere patrimonio cul-turale e interessi in comune e patire con-dizioni di povertà, discriminazioni e pri-vazioni di autonomia simili, ma membridiversi avranno ognuno necessità, preoc-cupazioni e aspettative specifici in rela-zione all’assistenza sanitaria. È probabileche le comunità comprendano anchedegli individui forti, potenzialmentecapaci tanto di agevolare quanto diostacolare un programma sanitario, aseconda del loro punto di vista o deiloro interessi.

Nonostante queste differenze, le provedisponibili e le osservazioni compiuteconsentono di individuare fattoricomuni negli approcci all’assistenzasanitaria e all’alimentazione basati sullecomunità. Uno scopo comune a tutti èche i programmi comunitari aumenta-no il potenziale della popolazione loca-le di accedere a servizi e interventi sani-tari. In aggiunta a questo, tali pro-grammi sono dotati del potenzialenecessario per accelerare i progressirelativi al cambiamento comportamen-tale, alle pratiche assistenziali e allaricerca di assistenza, nonché di conferi-re alle comunità e alle famiglie il poteredi chiedere servizi di qualità6. Altriaspetti comuni degli approcci su basecomunitaria all’assistenza sanitaria eall’alimentazione sono illustrati nellascheda a pagina 48.

Fattori di successo nelle alleanze

comunitarie

Diversi fattori comuni si ritrovano negliapprocci basati sulla comunità chehanno avuto successo. In qualunqueambiente, l’attuazione dipende dal con-

testo locale. Identificare i fattori di suc-cesso non è soltanto un modo positivodi valutare i programmi e “impararefacendo”, è anche molto più facile checercare di separare dai fattori contestua-li gli elementi che non hanno funziona-to in un programma comunitario. Diconseguenza, mentre la scheda a pagina48 elenca diverse sfide comuni per lealleanze comunitarie nel campo dell’as-sistenza sanitaria di base, il capitolo si

concentrerà prevalentemente sull’identi-ficazione e sulla spiegazione dei principicomuni delle iniziative di successo.

I fattori di successo ricavati dalle provee dall’esperienza vengono identificaticome segue e successivamente riassunti.Essi comprendono:

• Organizzazione e partecipazionecomunitarie coesive e inclusive.

• Supporto e incentivi per gli operatorisanitari della comunità.

• Supervisione e supporto del program-ma.

• Efficaci sistemi di affidamento all’assi-stenza basata su infrastrutture proprie.

• Cooperazione e coordinamento conaltri programmi e settori.

A L L E A N Z E C O M U N I T A R I E N E L L’A S S I S T E N Z A S A N I T A R I A D I B A S E 47

Alcune agenzie, tra cui l’UNICEF e l’OMS, hanno concordatosu 12 pratiche domestiche fondamentali che possono contri-buire a promuovere la sopravvivenza, la salute e l’alimenta-zione dell’infanzia nelle comunità:

• Allattamento esclusivo al seno: L’allattamento esclusivo alseno dalla nascita ai sei mesi (le madri risultate positiveall’HIV hanno bisogno di consigli sulle possibili alternativeall’allattamento al seno).

• Alimentazione complementare: Nutrire i bambini, a partiredai sei mesi, con cibi complementari altamente nutritivi,continuando contemporaneamente ad allattare al seno peralmeno due anni, potrebbe prevenire più del 10% i decessiper diarrea e infezioni respiratorie acute, soprattutto la pol-monite, e aumentare la resistenza al morbillo e ad altremalattie.

• Integrazione di micronutrienti: Il miglioramento dei livellidi assunzione di vitamina A attraverso la dieta o con inte-gratori in comunità dove è carente, potrebbe ridurre del20% la mortalità dei bambini tra i sei mesi e i cinque anni.

• Igiene: Migliori pratiche igieniche e lo smaltimento sicurodegli escrementi, potrebbero ridurre del 35% l’incidenzadella diarrea.

• Immunizzazione: La vaccinazione contro il morbillo per ibambini di meno di un anno potrebbe prevenire la mag-gior parte delle morti collegate a questa malattia. Chi siprende cura dei bambini dovrebbe assicurarsi che com-pletino una serie di vaccinazioni (bacillo Calmette-Guérin,vaccino contro difterite, pertosse e tetano, vaccino antipo-lio orale e vaccino contro il morbillo) prima di compiereun anno.

• Prevenzione della malaria: L’uso di zanzariere trattate coninsetticida nelle famiglie che vivono in zone in cui la mala-ria è endemica dovrebbe ridurre del 23% i decessi infantilicollegati a questa malattia.

• Assistenza psicosociale e sviluppo: Promuovere lo svilup-po mentale e sociale rispondendo ai bisogni di assistenza

di un bambino parlandoci, facendolo giocare, offrendogliun ambiente stimolante.

• Alimenti e liquidi per i bambini malati: Continuare a nutri-re e a offrire una maggior quantità di liquidi, tra cui il lattematerno, ai bambini malati.

• Trattamento domestico: Offrire ai bambini malati un tratta-mento domestico appropriato per le infezioni.

• Ricerca di assistenza: Riconoscere quando i bambini mala-ti hanno bisogno di un trattamento fuori di casa e cercarel’assistenza necessaria dai fornitori appropriati.

• Pratiche adeguate: Seguire i consigli dell’operatore sanita-rio a proposito del trattamento, del follow-up e dell’affida-mento a uno specialista.

• Assistenza prenatale: Ogni donna incinta dovrebbe riceve-re adeguate cure prenatali sottoponendosi ad almenoquattro visite prenatali con un operatore sanitario qualifi-cato e ricevendo le dosi raccomandate di vaccino con tos-soide di tetano. La madre merita anche sostegno dallafamiglia e dalla comunità nella ricerca di assistenza alparto e durante il periodo post parto e l’allattamento.

Tra le altre pratiche importanti a protezione dell’infanzia figu-rano l’erogazione di assistenza a persone affette da HIV eAIDS, soprattutto orfani e bambini vulnerabili, la protezionedei bambini da lesioni e incidenti, da abusi e negligenza, e ilcoinvolgimento dei padri nella cura dei loro figli.

Con il necessario supporto e la distribuzione di prodotti eservizi, molte di queste pratiche possono essere svoltedagli operatori sanitari della comunità. Il coinvolgimentodella comunità risulta più appropriato per quegli aspettidell’assistenza sanitaria e dell’alimentazione che interessa-no quotidianamente i membri della comunità stessa: l’ali-mentazione del neonato e del bambino piccolo, altre prati-che assistenziali, l’acqua e i servizi igienico-sanitari.

Vedi Note, p. 107.

Pratiche fondamentali per gli interventi di assistenza sanitariaa livello comunitario


Scopo principale

• Ridurre la mortalità e la morbilità di madri, neonati ebambini.

Obiettivi

• Migliorare l’accesso ai servizi preventivi e per la cura dibase.

• Favorire il contatto diretto e più frequente tra gli operato-ri sanitari, chi si prende cura dei bambini, le madri e tra ibambini stessi.

• Incoraggiare un cambiamento comportamentale sosteni-bile.

• Supportare le pratiche assistenziali.

• Sollecitare la mobilitazione sociale da parte della comunitàper richiedere servizi migliori e responsabilità precise.

Caratteristiche fondamentali

• Le attività relative all’assistenza sanitaria e all’alimenta-zione hanno luogo al di fuori delle strutture sanitarie uffi-ciali.

• Gli operatori sanitari comunitari, di solito volontari olavoratori part-time, hanno spesso un ruolo fondamenta-le nell’erogazione di servizi essenziali e nella promozionedi pratiche di assistenza migliori.

• La formazione, il supporto e la supervisione per gli ope-ratori sanitari della comunità sono caratteristiche fonda-mentali dei programmi.

• Esiste spesso un sito di riferimento, situato nelle vicinan-ze geografiche, per la fornitura di servizi o di visite adomicilio.

• Un’organizzazione comunitaria sostiene il programma econtribuisce non solo alla sua amministrazione e attua-

zione, ma spesso anche alla sua progettazione e alla suavalutazione.

• Fanno parte del programma anche altri aspetti dell’assisten-za sanitaria di base, soprattutto quelli che riguardano l’ac-qua, le strutture igienico-sanitarie e gli interventi agricoli.

Ulteriori caratteristiche comuni ad alcune ma non a tutte le

associazioni comunitarie

• Affidamento a forme di assistenza basate su infrastruttu-re proprie.

• Supporto da parte di operatori solidali.

• Integrazione dei programmi nel settore sanitario piùampio.

• Integrazione in programmi e politiche di sviluppo a livel-lo nazionale.

• Misure per rafforzare l’ambiente di sostegno, per esem-pio attraverso iniziative per l’uguaglianza di genere.

Limiti comuni delle alleanze comunitarie

• Mancanza di operatori sanitari della comunità che offra-no servizi di qualità.

• Coordinamento inadeguato di partecipanti diversi tra loro.

• Finanziamenti insufficienti per le attività a livello dicomunità.

• Fornitura irregolare di farmaci e beni.

• Sostegno e supervisione insufficienti degli operatorisanitari di comunità.

• Pratiche tradizionali radicate per la cura del bambino.

• Condizione economica svantaggiata delle donne.

Vedi Note, p. 107.

Aspetti comuni e sfide delle alleanze comunitarie nell’ambito della

salute e dell’alimentazione

• Finanziamento sicuro.

• Integrazione di programmi e politi-che a livello distrettuale e nazionale.

Ognuno di questi principi viene breve-mente riassunto nelle pagine seguenti.

Organizzazione e partecipazione

comunitarie coesive e inclusive

L’organizzazione coesiva e inclusiva èuna caratteristica fondamentale dellealleanze comunitarie di successo.

Le comunità funzionano con norme epratiche affermate che spesso risultanoprofondamente radicate nel patrimoniosociale, religioso o culturale. Si è sco-perto che i programmi che rispettanoquesto patrimonio figurano tra gliapprocci all’assistenza sanitaria e all’ali-mentazione di maggior successo su basecomunitaria. In Asia, per esempio, leiniziative su vasta scala intraprese inBangladesh (BRAC), in India (Jamkhede altre), in Pakistan (Lady HealthWorkers) e in altri paesi sono state gui-date da organizzazioni locali, spesso da

gruppi di donne. Questi gruppi si sonobasati su strutture già affermate all’in-terno delle comunità che si estendonoad altri ambiti dello sviluppo, tra cui l’i-struzione e il credito, oltre alla salute7.

L’organizzazione, da sola, non basta adapportare cambiamenti durevoli. Perrisultare veramente efficace e di portatauniversale, la partecipazione comunita-ria deve essere socialmente inclusiva.Dato che le comunità hanno spessocomposizione e struttura eterogenee,stabilire un’alleanza comunitaria social-

mente inclusiva può rivelarsi impegna-tivo, ma anche stimolante. Schemi divecchia data, che portano all’esclusionee alla discriminazione in base al genere,alla religione, all’etnia o all’invalidità,possono limitare la portata degli inter-venti. Anche le divisioni tra membridella stessa comunità possono affonda-re le loro radici in eventi e circostanzepiù recenti, come i conflitti civili e lostigma legato all’AIDS e all’HIV8.

Anche quando le comunità hanno orga-nizzazioni rispettate e socialmenteinclusive, la loro partecipazione ai pro-grammi non è automatica. Sono neces-sarie attività di patrocinio e di comuni-cazione per consentire alle organizza-zioni comunitarie di dichiarare le loropreferenze e le loro necessità in materiadi assistenza sanitaria, alimentazione,acqua e servizi igienico-sanitari. Unavolta che un programma viene lanciatoe attuato, i membri della comunitàdevono poterne constatare i progressiverso i loro obiettivi dichiarati, sia alivello individuale sia collettivo. Manmano che i programmi vanno avanti,ne andrebbe valutata regolarmenteanche la continua rilevanza9.

I programmi che limitano la partecipa-zione comunitaria alla realizzazionecorrono il rischio di essere poco sentitia livello locale, col risultato che la par-tecipazione sarà probabilmente incerta einconsistente10. Gli incontri periodici diorganizzazioni comunitarie coinvoltenei programmi comunitari costituisconouna componente importante e necessa-ria della partecipazione. A questi incon-tri, i risultati e le prove possono venirediscussi nell’ambito delle attività di pia-nificazione, monitoraggio e valutazione.

Supporto e incentivi per gli

operatori sanitari della comunità

Gli operatori sanitari della comunitàvengono considerati parte integrante

dei programmi su base comunitaria,poiché fungono da ponte tra il perso-nale sanitario professionale e la comu-nità, e aiutano le comunità a indivi-duare i propri bisogni sanitari e aprendersene cura.

Gli operatori sanitari di comunità sonogeneralmente i principali agenti deltrattamento, dell’educazione e dellaconsulenza a livello comunitario, disolito attraverso visite a domicilio.Frequentano anche le strutture sanitarielocali, ottengono e distribuiscono scor-te di medicinali e di altri prodottiessenziali, partecipano a incontri comu-nitari e adempiono alle loro responsa-bilità nella gestione dei programmi.

Tra i loro doveri figurano spesso anchela partecipazione a incontri a livellolocale, distrettuale e regionale per laformazione e il feedback, nonché ilcompito di rappresentare la comunitànel dialogo con altre comunità e con ilpersonale sanitario governativo.

Poiché sono in grado di raggiungere ibambini vulnerabili che altrimentipotrebbero non avere accesso ai servizisanitari di base, gli operatori sanitaridella comunità si sono rivelati partico-larmente efficaci nel miglioramento deirisultati relativi alla sopravvivenzainfantile attraverso progetti attuati inpaesi diversi tra loro come Ecuador,Etiopia, Colombia e Nepal. La riuscitaestensione di questi progetti in varieparti del mondo in via di sviluppo con-ferma il potenziale degli operatori sani-tari nell’erogazione di servizi sanitari aibambini che vivono in zone remote enel soddisfacimento della richiesta diservizi sanitari regolari in paesi dotatidi sistemi sanitari deboli.

I tentativi di estendere i programmirelativi agli operatori sanitari di comu-nità, di cui si parla più approfondita-mente nel Capitolo 4, possono trovarsia dover affrontare ostacoli e battuted’arresto. In effetti, il semplice fatto diriuscire a mantenere una struttura e un


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I leader del villaggio possono essere forti sostenitori della promozione di interventi sanitariessenziali all’interno delle comunità. Un capo di distretto vaccina suo figlio contro lapoliomielite, Nigeria.

numero di partecipanti adeguati rappre-senta una delle maggiori sfide daaffrontare. I programmi esistenti, indi-pendentemente dalla loro estensione,devono fare i conti con attività formati-ve scadenti, supervisione inadeguata,mancanza di scorte e rapporti insoddi-sfacenti con le comunità che intendonoservire. La demotivazione nei program-mi relativi agli operatori sanitari dicomunità risulta spesso elevati. Unesame, ad esempio, ha rilevato, per unperiodo di nove mesi, un livello di disin-teresse pari al 30% in Senegal e al50%, per un periodo di due anni, inNigeria. Analoghe sfide da affrontaresono state individuate in India, Sri Lankae Repubblica Unita di Tanzania11.

La demotivazione è collegata a molte-plici fattori. Adempiere alle responsabi-lità di un operatore sanitario di comu-nità richiede tempo e risorse finanzia-rie, e può implicare costi significativi alivello di opportunità. Gli operatorisanitari di comunità, soprattutto quellivolontari oppure pagati in natura o sol-tanto in parte, possono avere obblighida rispettare e necessitare di un redditoper mantenere le loro famiglie. Se lerichieste in termini di tempo e risorse sidimostrano eccessive, c’è il rischio chenon funzionino efficacemente comeoperatori sanitari o si ritirino dallealleanze comunitarie.

La sostenibilità dei programmi per ope-

ratori sanitari di comunità dipendedalla creazione di un pacchetto diincentivi per prevenire la demotivazio-ne. Questi pacchetti varieranno aseconda degli ambienti, riflettendo lediverse funzioni che gli operatori sani-tari di comunità ricoprono in comunitàdifferenti. Ma tutti devono necessaria-mente concentrarsi su priorità che com-prendano la necessità di compensare glioperatori sanitari di comunità per leopportunità economiche a cui hannodovuto rinunciare, la garanzia di unasupervisione e di un supporto adeguatitra pari, l’offerta di opportunità di cre-scita e sviluppo a livello personale e lacreazione di un forte sistema di soste-gno all’interno della comunità12.


La sfida

Nonostante i notevoli miglioramenti verificatisi nell’economiadel paese, in India la denutrizione continua a rappresentare unproblema. Nel 1999 il National Family Health Survey scoprì cheil 47% di tutti i bambini sotto i tre anni era sottopeso, con unaprevalenza media più elevata di quella dell’Africa subsahariana.Dati provenienti dal ciclo più recente di indagini, completatonel 2006, mostrano soltanto una diminuzione molto esigua,con i livelli di denutrizione che rimangono intorno al 45% per ibambini sotto i tre anni; in diversi stati, come il MadhyaPradesh e il Bihar, i livelli di denutrizione sono addiritturaaumentati rispetto all’indagine precedente. Tra i motivi di que-sta elevata prevalenza figurano le conoscenze inadeguate di chisi prende cura dei bambini in materia di corretta alimentazionesoprattutto dei neonati e dei bambini piccoli, le frequenti infe-zioni aggravate dalla cattiva igiene, l’elevata pressione demo-grafica, la condizione svantaggiata delle donne e delle bambi-ne e dei livelli sub-ottimali dei servizi sociali.

Per combattere la denutrizione dei bambini piccoli, il governodell’India fa affidamento in gran parte sul Piano per lo sviluppointegrato dell’infanzia (Integrated Child Development Scheme oICDS). Iniziato nel 1975, questo piano fornisce un’educazionealla salute e all’alimentazione alle madri di neonati e bambinipiccoli, insieme ad altri servizi, come l’integrazione alimentare,l’assistenza sanitaria di base e prenatale, il monitoraggio e lapromozione della crescita, l’educazione prescolastica non for-male, l’integrazione di micronutrienti e la vaccinazione. Questiservizi vengono forniti attraverso una rete di circa 700.000 ope-ratori comunitari anganwadi. L’efficacia dell’ICDS è stata tutta-via limitata da una varietà di fattori, che vanno dalle capacità e

conoscenze limitate degli operatori anganwadi alla mancanzadi supervisione e alle lacune e ai difetti della politica del pro-gramma come, ad esempio, un’attenzione inadeguata nei con-fronti dei bambini molto piccoli.

Strategia e approccio

L’UNICEF sta collaborando con il Governo dell’India peraumentare l’efficacia dell’ICDS. Tra gli interventi specifici sup-portati figurano quelli per potenziare il sistema di gestione esupervisione, per migliorare le conoscenze e le capacità deglioperatori anganwadi e aumentare il tempo e l’attenzione chequesti dedicano ai neonati, per incrementare il coinvolgimen-to della comunità attraverso l’analisi congiunta della situazio-ne del villaggio, per individuare volontari a livello di villaggioe offrir loro una formazione di base nel campo dell’assistenzaneonatale, e per aumentare il numero di visite a domiciliocompiute dagli operatori anganwadi e dai volontari, al fine diaumentare l’attenzione dei genitori nei confronti dei figli e dimigliorare la capacità di agire sul territorio dei servizi sanitari.

Risultati

La strategia appena descritta è stata attuata in sei stati, inognuno dei quali sono stati coperti almeno 1.000 villaggi,interessando più di un milione di persone per stato. Dopo unperiodo di operatività degli interventi di circa tre anni, indiversi di questi stati si sono condotte valutazioni d’impatto,servendosi di indagini a domicilio rappresentative per com-parare i villaggi che avevano ricevuto gli interventi con villag-gi di controllo socialmente, economicamente e geografica-mente simili. Nel Rajasthan, per esempio, si è scoperto chel’allattamento tempestivo al seno risultava più frequente,

India: ridurre la denutrizione attraverso le alleanze comunitarie

Gli incentivi necessari per mantenere emotivare gli operatori sanitari di comu-nità non sono necessariamente di carat-tere monetario. I risultati deludentiriportati dalle valutazioni sulla forma-zione su vasta scala e sull’impiego dioperatori sanitari di comunità del dopoAlma-Ata sottolineano il fatto che unasolida gestione dei programmi e unaserie di corsi di aggiornamento risultanopiù efficaci della formazione iniziale permantenere l’efficenza degli operatori. Lapartecipazione e il supporto attivi daparte della comunità sono elementi vitalidi programmi sostenibili per gli operato-ri sanitari di comunità in tutto il mondo.Nelle Filippine, ad esempio, gli operatorisanitari al livello di barangay, la più pic-

cola unità politica del paese, sono diven-tati una forza trainante significativa peril miglioramento della sopravvivenzainfantile. Questo successo è stato inco-raggiato dal Barangay Health Workers’Benefits and Incentives Act del 1995,che comprende provvedimenti come leindennità di sussistenza, i programmi diarricchimento della carriera e di forma-zione speciale, nonché l’accesso prefe-renziale al prestito. Analogamente aCeara, in Brasile, un programma incen-trato su un approccio decentralizzato,che permette agli operatori sanitari dellacomunità di guadagnare un sostanziosoreddito mensile (il doppio della medialocale), ha determinato netti migliora-menti nelle condizioni di salute dei bam-

bini, compresa una riduzione del 32%della mortalità infantile13.

Supervisione e supporto del

programma

I sistemi di supervisione e di supportoper le alleanze comunitarie nell’ambitodell’assistenza sanitaria di base fannodiminuire il senso di isolamento deglioperatori sanitari di comunità e contri-buiscono a mantenere elevati l’interessee le motivazioni, riducendo il rischio didisinteresse. Generalmente, operatorisanitari qualificati operanti in strutturesanitarie, o strettamente legati ad esse,svolgono una funzione di supervisione,che può gravare ulteriormente sui loro


mentre la diffusione del ritardo nella crescita risultava signifi-cativamente inferiore nei villaggi che avevano ricevuto gliinterventi rispetto a quelli di controllo (vedi Grafico 3.1). NelBengali occidentale, l’allattamento tempestivo al seno (76%nei villaggi che avevano ricevuto gli interventi rispetto al 44%nei villaggi di controllo), l’integrazione di vitamina A (50%contro 33%) e i tassi di immunizzazione (89% contro 71% peril morbillo) erano maggiori nei villaggi che avevano ricevutogli interventi rispetto a quelli di controllo, mentre i tassi didenutrizione risultavano inferiori (27% contro 32%). I costi diquesti interventi “aggiuntivi” è modesto: 150-200 dollari l’an-

no per villaggio, che rappresentano il 9-10% delle speseannuali correnti del governo, per villaggio.

Lezioni apprese

Considerando il livello sempre elevato della denutrizioneinfantile in India, è importante dimostrare che si possonoeffettuare cambiamenti a basso costo negli ICDS esistenti permigliorare significativamente l’assistenza sanitaria per i neo-nati e i bambini piccoli, e che questi cambiamenti possonoportare a miglioramenti a livello alimentare in un periodo ditempo limitato. L’India ha circa il 43% di bambini sottopeso dimeno di cinque anni, perciò il successo delle soluzioni abasso costo per il problema della denutrizione negli stati apriorità elevata di questo paese avrà un impatto globale.

Le sfide rimanenti

I governi degli stati in cui si stanno realizzando questi inter-venti hanno deciso di applicarli su scala più vasta usando leproprie risorse. L’UNICEF continuerà a collaborare per garan-tire che la qualità dell’attuazione rimanga adeguata, oltre cheper affrontare alcuni comportamenti che si sono rivelati piùdifficili da cambiare, come la tendenza di chi si prende curadei bambini a ritardare l’inizio dell’alimentazione comple-mentare (molto più tardi dei sei mesi di età). Benché le con-dizioni alimentari dei neonati e dei bambini negli stati coin-volti siano migliorate, è chiaro che resta ampio spazio perulteriori miglioramenti nel futuro.

Vedi Note, p. 107.

Prevalenza del ritardo nella crescita per

età (mesi)

Fonte: UNICEF India, Annual Report 2006, p. 47.

Provincia del Rajasthan, India70

<6

Villaggi che hanno ricevuto gli interventi

Villaggi di controllo

6-12Età

12-24 >24

60

50

40

30

20

10

0

%

Grafico 3.1

carichi di lavoro già pesanti. Gli stessisupervisori hanno bisogno di formazio-ne per acquisire capacità che consenta-no loro di supervisionare i programmidi comunità. Le limitazioni a livello dirisorse - umane, finanziarie od organiz-zative che siano - può limitare la porta-ta e la profondità della formazione,lasciando sia i supervisori sia gli opera-tori sanitari di comunità in una posi-zione di considerevole svantaggio nel-l’attuazione e nella gestione dei pro-grammi. Le visite da parte dei supervi-sori alle comunità, in particolare, sonoimportanti per la formazione e perl’opportunità di “imparare facendo”sul posto che offrono a entrambe le

parti, ma queste visite risultano spessocompromesse da limitazioni relativealle risorse finanziarie o da infrastruttu-re scadenti a livello di trasporti.

L’efficace amministrazione dei program-mi comunitari agevola la valutazione, eil monitoraggio può contribuire a garan-tire che la copertura sia il più possibileuniversale. Gli archivi di pazienti, i trat-tamenti e gli esiti dovrebbero esseremantenuti aggiornati, e si dovrebberoanche tenere incontri periodici percostruire rapporti di cooperazione traoperatori sanitari e supervisori e per gui-dare la valutazione e la modifica deiprogrammi. L’impiego di tecnologie

come database computerizzati, email etelefoni cellulari può ottimizzare il pro-cesso di raccolta e diffusione di informa-zioni, lasciando contemporaneamente aoperatori e supervisori un po’ di tempoin più per visitare le comunità e le fami-glie e per incontrarsi tra di loro.

Altri tipi di sostegno ai programmi com-prendono le misure logistiche e le scortee l’attrezzatura necessarie. Gli operatorisanitari di comunità hanno bisogno distrumenti sufficienti, tra cui la formazio-ne e i prodotti necessari, per essere ingrado di fare il loro lavoro e mantenerela loro posizione all’interno della comu-nità. Le precedentemente citate valuta-


La prevenzione della trasmissione da madre a figlio(Preventing Mother To Child Transmission o PMTCT) del virusdell’HIV è urgente. Secondo le stime, altri 530.000 bambinisono stati contagiati nel 2006, prevalentemente attraverso latrasmissione da madre a figlio. Senza un trattamento adegua-to, la metà dei bambini nati con il virus morirà prima di com-piere due anni.

Tuttavia, si possono verificare significative riduzioni della tra-smissione da madre a figlio attraverso la realizzazione di azionisemplici ma essenziali: individuare le donne incinte affette daHIV offrendo loro test di routine, iscrivendole a programmi diPMTCT, fare in modo che i sistemi sanitari siano pienamente ingrado di fornire terapie antiretrovirali efficaci sia per la profilas-si sia per il trattamento, e sostenere le donne per aiutarle aconformarsi a un’alimentazione del neonato ottimale e sicura.

Anche quando questi servizi e interventi risultano disponibili,molte donne incinte non vi hanno accesso perché non ricevonole informazioni necessarie o hanno paura dello stigma, oppureperché gli operatori sanitari sono gravati da carichi eccessivi dilavoro. La mancanza di partecipazione a programmi collegatialla PMTCT post parto è comune in molti paesi, anche se ledonne hanno ricevuto servizi di PMTCT durante la gravidanza.

Mothers2Mothers (m2m) è un programma innovativo, dotatodi infrastrutture proprie e attualmente operante in 73 siti inSudafrica e 15 in Lesotho. Il programma adotta un approcciobasato sull’istruzione e l’empowerment per prevenire la tra-

smissione da madre a figlio dell’HIV, combatte lo stigma all’in-terno delle famiglie e delle comunità e garantisce la sopravvi-venza delle madri facendole aderire al trattamento. Fondato daldottor Mitch Besser nel 2001, il programma m2m si basa sulpresupposto che le madri stesse possano consigliare e aiutarealtre madri incinte meglio di chiunque altro.

Lo scopo del programma m2m è quello di riunire le donne chericevono assistenza prenatale con le consulenti e le “madrieducatrici” per parlare di salute, prevenzione del virus HIV eassistenza al bambino dopo il parto. Il programma forma eimpiega le madri affette da HIV che hanno già tratto beneficidalla partecipazione ai programmi PMTCT in qualità di “educa-trici alla pari” o “madri mentori”, e sta lavorando con strutturelocali di assistenza sanitaria e con organizzazioni non governa-tive per attuare un modello che possa venire integrato con itentativi di attuare dei programmi di PMTCT a livello nazionalenell’Africa subsahariana.

Le madri mentori sono educatrici alla pari per le donne incinte.Con le loro conoscenze acquisite sanno dare consigli sull’infe-zione da HIV e sul trattamento antiretrovirale, stimolare com-portamenti che aiutino a prevenire la trasmissione da madre afiglio, parlare dell’importanza di un follow-up adeguato per lamadre e il bambino dopo il parto, nonché offrire approcci utiliper negoziare delle pratiche sessuali più sicure e linee guidaalimentari per le donne che vivono con l’HIV.

L’organizzazione si sta espandendo rapidamente. Vanta già

Prevenire la trasmissine dell’HIV da madre a figlio: impatto dei

programmi mothers2mothers nell’Africa orientale e meridionale

zioni di programmi per operatori sanita-ri di comunità svolte negli anni Ottantadimostrano che, quando questi strumen-ti e prodotti si sono rivelati inadeguati,o non sono stati forniti regolarmente,l’efficacia degli operatori sanitari ne èrisultata compromessa. Quando lecomunità sono situate lontano dallestrutture sanitarie di sostegno, le provedimostrano che i programmi risultanopiù efficaci se esiste un prospetto chiarodi visite da parte di supervisori e opera-tori sanitari di comunità e si effettuanopreparativi per il trasporto da un luogoall’altro.

Tuttavia, la supervisione non dovrebbe

essere limitata alle autorità sanitarieufficiali, e le organizzazioni comunitarierivestono un ruolo importante nel con-trollo degli operatori sanitari e degliesiti del programma. Nei principi larga-mente accettati dagli operatori si racco-manda che la comunità venga coinvoltanella scelta iniziale degli operatori, e chegli operatori sanitari accettino la parte-cipazione dei membri della comunitànelle fasi di individuazione delle prioritàe di pianificazione dei progetti14.

Efficaci sistemi di affidamento a

specialisti

Efficaci sistemi di affidamento a specia-

listi rappresentano un complementoessenziale dei programmi di maggiorsuccesso a livello comunitario, al finedi assicurare un continuum di assisten-za (vedi Capitolo 4). Gli ospedali offro-no servizi che non possono essere repli-cati efficacemente altrove, come iltaglio cesareo e altre forme di assisten-za ostetrica d’emergenza. Tuttavia, neipaesi più poveri con i tassi di mortalitàmaterna e infantile più elevati, le risor-se per l’assistenza sanitaria sono spessolimitate e l’accesso agli ospedali di rife-rimento è spesso altrettanto limitato. Insituazioni del genere, è possibile assiste-re rapidamente milioni di bambiniespandendo interventi di assistenza


delle partnership internazionali in Botswana e in Etiopia ed èsul punto di lanciare nuovi programmi in Kenya, Ruanda eZambia.

L’importanza di programmi come il m2m non può tuttaviaessere sopravvalutata, data la crescente intensificazione deiregimi di trattamento e le risorse carenti di molte strutturesanitarie in ambienti ad elevata prevalenza di HIV. Nuove lineeguida della PMTCT da parte dell’OMS stanno richiedendo l’in-troduzione di regimi antiretrovirali più complessi, nel tentativodi ridurre ulteriormente i tassi di trasmissione del virus damadre a figlio. Si registrano una maggiore enfasi sulla neces-sità di aumentare l’accesso delle donne incinte affette da HIV atrattamenti benefici per la loro salute, e una spinta a fare inmodo che un maggior numero di bambini provenienti da pro-grammi di PMTCT siano sottoposti a test diagnostici precoci.Programmi come l’m2m, che richiedono la presenza di membridella comunità bene informati e disposti a impegnarsi perfavorire il successo delle iniziative di PMTCT, risultano semprepiù essenziali per offrire supporto agli operatori sanitari nellaprevenzione e nel trattamento dell’AIDS.

Il programma m2m si fonda sulla ferma convinzione che lemadri mentori debbano ricevere riconoscimenti adeguati per iloro significativi contributi. Il dottor Besser sostiene che“le madri mentori che hanno usufruito loro stesse dei servizi diPMTCT vengono reclutate localmente e retribuite con uno sti-pendio per il lavoro che fanno, rendendole così membri profes-sionisti del team di assistenza sanitaria”.

Di recente è stata condotta una valutazione indipendente delprogramma m2m da parte dell’Horizons Programme delPopulation Council. Sono stati osservati diversi risultati inco-raggianti associati al programma, tra cui i seguenti:

• Le probabilità che le donne post-parto che avevano avutodue o più contatti con il programma m2m avessero rivelatola loro sieropositività a qualcuno erano significativamentemaggiori rispetto alle probabilità riferite alle non partecipanti(97% contro 85%; valore-p <.01).

• Le probabilità che le partecipanti al programma post-partoavessero ricevuto la nevirapina per prevenire la trasmissioneda madre a figlio dell’HIV erano maggiori rispetto a quelledelle non partecipanti (95% contro 86%; valore-p <.05).

• Le probabilità che le partecipanti al programma m2m si sot-toponessero al test CD4 durante la loro ultima gravidanzaera significativamente maggiore rispetto a quelle delle nonpartecipanti (79% contro 57%; valore-p <.01). (Le cellule CD4sono cellule sanguigne bianche che costituiscono una partefondamentale del sistema immunitario umano. Sono anchequelle più vulnerabili all’infezione da HIV. Più il numero dicellule CD4 è basso e più il sistema immunitario è debole e ilrischio di infezioni opportunistiche risulta elevato).

Vedi Note, p. 107.


di Tedros Adhanom, ministro della Sanità, Etiopia

L’esperienza dell’Etiopia nell’ambito della sopravvivenzainfantile dimostra che una forte leadership politica puòavere risultati netti. Nel 2004, il primo ministro MelesZenawi sfidò il governo e i suoi partner a unirsi a lui neltracciare delle linee guida per l’assistenza sanitaria univer-sale, nonostante gli enormi ostacoli che si frapponevano aessa. Mentre più dell’80% dei decessi infantili è prevenibile,la copertura e l’utilizzo di servizi preventivi sono rimasti alivelli bassi, con meno del 30% delle donne che ricevonocure prenatali e solo il 49% di bambini che ricevono uncorso completo di vaccinazioni prima di compiere un anno.

Il Programma di estensione sanitaria

Il governo e i suoi partner stanno affrontando direttamentequeste sfide attraverso il Programma di estensione sanitaria,una strategia a livello nazionale progettata per promuoverela salute infantile e materna su base comunitaria. Fondatosulla filosofia che la salute è un prodotto e può essere quindiprodotta da persone, il Programma di sviluppo sanitario dàalle comunità il potere di prendere decisioni informate sullapropria salute, fornendole capacità e conoscenze adeguate.

Per la riuscita di questo piano, il governo sta impiegando30.000 operatrici per lo sviluppo sanitario, con un impegnoenorme di risorse finanziarie e umane per promuovere 16interventi di base contro le cause principali della mortalitàinfantile e materna. Finora sono state impiegate più di17.000 operatrici, mentre altre 7.000 sono in fase di forma-zione. Ogni kebele (l’unità amministrativa più piccola)impiega delle operatrici, che vengono reclutate e formatelocalmente dal ministero della Sanità. Il governo ha anchemesso in atto una Strategia di solidarietà “migliorata”, unprogramma di transizione che eroga pronto soccorso eassistenza di base alle comunità mentre attendono l’arrivodi operatori sanitari qualificati.

Al tempo stesso, sono in corso iniziative per rafforzare leinfrastrutture che supportano gli ospedali ai quali vengonoinviati i pazienti. Il governo sta investendo in un Sistemainformatico di gestione sanitaria ideato per raccogliere datia tutti i livelli. Nell’ottobre del 2006, il governo ha adottatoun Sistema di offerta di beni sanitari per garantire l’imme-diata disponibilità di vaccini, farmaci essenziali e altri benisanitari alle strutture sanitarie del settore pubblico. Questeiniziative sono d’importanza cruciale ai fini di garantire lasostenibilità dei progressi compiuti finora con iniziative ver-ticali e su base comunitaria.

Lezioni apprese

Il Programma di estensione sanitaria ci ha impartito alcunelezioni preziose. La prima è che l’espansione progressiva

richiede velocità, volume e qualità. Efficaci processi di pia-nificazione hanno contribuito a garantire la velocità e ilvolume. Per esempio, quando il governo ha organizzatouna campagna nazionale per la distribuzione di zanzarieretrattate con insetticida, i partner donatori, soprattutto ilCarter Center, il Fondo Globale, l’UNICEF e la BancaMondiale, hanno coordinato il loro sostegno per la campa-gna nazionale in questione, contribuendo a raggiungere l’o-biettivo di 20 milioni di zanzariere nel giro di due anni. Ognifamiglia ha ricevuto due zanzariere da letto, che vengonousate per proteggere dalla malaria soprattutto donne ebambini.

La seconda lezione è che la velocità e il volume non garan-tiscono necessariamente la qualità. Si deve compiere unosforzo supplementare per fare in modo che le famiglie sap-piano quando e come usare le risorse sanitarie, compresele zanzariere. Le Operatrici stanno lavorando per colmare lelacune a livello di comunicazione tra il settore sanitario e lecomunità di cui è al servizio, conquistandosi la fiducia dellecomunità e parlando direttamente alle madri.

La terza, e forse la più importante, tra le lezioni appreseriguarda l’importanza della leadership politica. Una veraleadership politica richiede un impegno attivo e significati-vo in ogni passo del processo, dall’individuare il problemae dal fissare obiettivi al mobilitare risorse e favorire la par-tecipazione della comunità. Il dibattito pubblico sulle neces-sità e sulle priorità sanitarie, nonché la cooperazione tratutte le parti interessate, compresi donatori, operatori sani-tari e di comunità, hanno contribuito a favorire un’ampiapartecipazione al Programma di sviluppo sanitario.

I nostri partner, compresi l’UNICEF e altri donatori, appog-giano il processo di pianificazione a livello nazionale, armo-nizzando le loro attività e il loro sostegno per le prioritàdell’Etiopia. È un risultato straordinario che tutti i partnerdonatori abbiano firmato un codice di condotta e approvatoun manuale di armonizzazione unico, che mira alla creazio-ne di un unico piano, un unico budget e un unico rapportofinale. Si tratta di un obiettivo ambizioso che ci proponiamodi raggiungere nel lungo termine.

Sul cammino dell’Etiopia verso il raggiungimento dell’OSM4 ci sono ancora numerosi ostacoli, ma i progressi compiutidimostrano che la nostra visione di accesso universaleall’assistenza sanitaria a un costo sostenibile può trasfor-marsi in realtà.

La leadership porta cambiamenti per madri e bambini in Etiopia

sanitaria di base di provata efficacia e abasso costo, soprattutto quelli a livellodi comunità.

Al tempo stesso, c’è bisogno di investi-re nel potenziamento dei sistemi sanita-ri distrettuali, allo scopo di fornireun’assistenza di base per l’affidamentoa specialisti e di sostenere l’espansionedei servizi essenziali di assistenza sani-taria di base. Gli operatori sanitari dicomunità si sono dimostrati efficacinella gestione di molte gravi malattiedell’infanzia, come la diarrea, la mala-ria, la denutrizione acuta e la polmoni-te; la supervisione e l’accesso ai servizidi riferimento rafforzano la qualità ditale attività.

Gli operatori sanitari di comunità sisono rivelati meno efficaci, però, nel-l’individuare e nel gestire le complican-

ze durante il parto. Pertanto, la ridu-zione della mortalità infantile richiedel’aumento progressivo dell’assistenzaqualificata al parto, con sistemi di affi-damento a specialisti per l’assistenzaostetrica d’emergenza.

I sistemi sanitari distrettuali fungonoanche da punto focale per il coordina-mento dei programmi di salute pubbli-ca, integrando l’assistenza diretta aipazienti con campagne rivolte allapopolazione e attraverso la supervisio-ne e il coordinamento dell’assistenza subase comunitaria e di altri servizi sani-tari di livello inferiore.

Nell’affidamento a specialisti dei livellipiù alti (quello degli ospedali regionalio nazionali), questo ruolo viene spessoampliato in modo da includere funzionicome la formazione e la ricerca, nonché

il supporto tecnico e la garanzia di qua-lità ai livelli più bassi.

Una componente essenziale di un siste-ma efficace di affidamento a specialistiè rappresentata da una buona comuni-cazione tra i partecipanti al programmacomunitario e il personale della struttu-ra sanitaria. Rinforzando le argomentazioni portatenella sezione precedente, gli ospedali diriferimento dovrebbero impegnarsi neiprogrammi comunitari, offrire un consi-stente sostegno agli operatori sanitari dicomunità e trascorrere una significativaparte di tempo a fornire indicazioni dicarattere sanitario attraverso il contattodiretto o altre modalità di comunicazio-ne. Il miglioramento delle tecniche diinformazione e comunicazione può faci-litare il dialogo e l’affidamento a specia-listi, anche nei paesi a basso reddito15.


Cambiamenti comportamentali positivi in famiglia e in comunità conducono a miglioramenti nella salute di madri, neonati e bambini.Un operatore sanitario della comunità mostra come utilizzare le scorte per il trattamento dell’acqua, Indonesia.

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state in grado di condividere le prati-che migliori in tutto il mondo.Ad esempio, i metodi del Gruppo diAssistenza menzionati nella scheda sulMozambico a pagina 59 vengonoattualmente impiegati in Cambogia,Malawi e Ruanda18.

All’interno delle comunità, anche i col-legamenti tra gruppi possono risultareimportanti per la sostenibilità del pro-gramma sanitario. Si sono compiuteindagini a domicilio su vasta scala insette zone di paesi come Colombia,Ecuador, Nicaragua e Perù, allo scopodi valutare i problemi operativi a livellopratico nella distribuzione e nell’uso dizanzariere trattate con insetticida. Leindagini hanno rivelato ampie variazio-ni nelle percentuali di utilizzo di questezanzariere, dal 25% delle famiglie resi-denti in zone del Nicaragua al 90%nell’Amazzonia peruviana. In quattrodegli ambiti di studio, alcuni circoli didonne locali hanno fabbricato le zanza-riere successivamente vendute nellecomunità dagli operatori sanitari di vil-laggio, i quali hanno depositato i gua-dagni in un fondo rotativo19.

La collaborazione intersettoriale richiededi lavorare con tutti i settori che influen-zano gli esiti sanitari a livello di famigliae di comunità. Una cooperazione delgenere non solo fornisce una base inte-grata e potenzialmente più sostenibileper ottenere progressi in ambito sanita-rio, ma può anche potenziare le comu-nità strutturando una piattaforma ingrado di accogliere il loro input su unagamma più vasta di problemi riguardan-ti la salute dei loro componenti. Senzaun’azione collaborativa, i settori posso-no lavorare in condizioni di isolamentoo fraintendimento, magari trascurandosinergie che potrebbero invece determi-nare effetti moltiplicatori.

Un approccio integrato alla salutematerna, neonatale e infantile necessita


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Gli operatori sanitari di comunità sono le forze trainanti delle alleanze comunitarie in materia diassistenza sanitaria di base. Un operatore sanitario pesa un bambino e ne controlla la crescitain una comunità rurale, Iraq.

Cooperazione e coordinamento con

altri programmi e settori

Così come i sistemi di affidamento aspecialisti sono essenziali per il soste-gno e il coordinamento delle attività alivello comunitario, anche la coopera-zione e la comunicazione tra i vari pro-grammi a livello distrettuale e la colla-borazione intersettoriale risultanoimportanti. Il coordinamento con altriservizi sanitari può assumere molteforme. I possibili benefici sono molte-plici, e tra di essi figurano la condivi-sione di nuove idee, di attività formati-ve, di risorse e di capacità di valutazio-ne, ma anche la prevenzione, la gestio-

ne e il contenimento tempestivi degliattacchi di malattie16.

In Cambogia, ad esempio, le organiz-zazioni non governative condividono lerisorse attraverso una Ong nazionaleper la sopravvivenza dell’infanzia chetiene regolarmente incontri a PhnomPenh. Membri di questo gruppo e rap-presentanti del ministero della Sanità siscambiano visite ai rispettivi progettiper esaminare i progressi e i risultatiraggiunti negli approcci all’assistenzasanitaria alle madri, ai neonati e aibambini e per apprendere da essi17.Attraverso gruppi del genere, diverseorganizzazioni internazionali sono

di un’azione collaborativa tra i variprogrammi e settori che si occupanodella salute, dell’alimentazione, dell’i-giene, delle principali malattie e dellasicurezza alimentare, oltre che di inizia-tive per affrontare i problemi creatidalla mancanza di infrastrutture per itrasporti e di accesso all’acqua e astrutture igienico-sanitarie20.

Un altro motivo fondamentale in favo-re della collaborazione intersettoriale èrappresentato dall’elevata diffusionedella comorbilità tra i bambini malati.Benché questo problema venga affron-tato in parte attraverso la Gestioneintegrata a livello comunitario dellemalattie dell’infanzia, le azioni percombattere le malattie vengono raffor-zate dal simultaneo miglioramentodelle condizioni ambientali. Ad esem-pio, nel caso delle malattie diarroiche,che rimangono tra le principali causedi mortalità infantile, il bambinopotrebbe soffrire anche di denutrizio-ne. La collaborazione intersettorialetra gli operatori sanitari di comunità equelli responsabili del miglioramentodell’acqua e delle strutture igienico-sanitarie è d’obbligo. Le misure permigliorare le pratiche alimentari –attraverso, ad esempio, una maggiorattenzione all’igiene del cibo – sonospesso minate da scorte d’acqua insuf-ficienti e contaminate e da struttureigienico-sanitarie inadeguate21.Analogamente, misure per rafforzare isistemi di affidamento a specialistibeneficerebbero di infrastrutture stra-dali “migliorate”, in grado di facilitareil trasporto dei pazienti, degli operatorisanitari e delle scorte mediche e ali-mentari essenziali alle e dalle strutturesanitarie.

Finanziamento sicuro

Il finanziamento per i programmi sani-tari a livello di comunità può provenireda una varietà di fonti, tra cui gli stessi

membri della comunità, i governi muni-cipali o distrettuali attraverso le strut-ture sanitarie locali, i patrocinatori pri-vati o le organizzazioni comunitarie e igoverni nazionali o le organizzazioninon governative all’interno del paese oall’estero.

Il finanziamento sicuro per i program-mi di comunità è un procedimentocomplesso e talvolta controverso, e unesame approfondito degli argomenti adesso collegati va al di là dell’ambito diquesto rapporto. Gran parte dei finan-ziamenti per la salute dell’infanzia neipaesi a basso reddito, comunque, conti-nueranno a provenire da donatoriesterni. Perché, per avere successo, unprogramma di comunità dev’esseresostenibile nel lungo termine, e deveavere anche una solida base finanziaria,in caso di ritiro delle sovvenzioni daparte dei donatori.

E questo risulta tutt’altro che facile.I paesi e i distretti dotati di sistemisanitari di scarsa capacità e di mezzifinanziari limitati potrebbero avere dif-ficoltà, in assenza di sovvenzioni daparte di donatori, anche a mantenereprogrammi di medie dimensioni.Inoltre, non esistono risposte sempliciin materia di sviluppo di strutturefinanziarie solide e autosufficienti. Inparticolare, gli operatori sanitari alivello comunitario hanno bisogno diqualche forma di incentivo finanziarioper poter nutrire le loro famiglie e con-tinuare a partecipare motivati al pro-gramma. Analogamente, professionistiqualificati ma spesso sottopagati pos-sono richiedere un indennizzo finanzia-rio per lavorare in aree impoverite econ programmi comunitari.

Considerazioni di equità e sostenibilitàsuggeriscono che la questione delladivisione dei costi sotto forma di par-celle pagabili dagli utenti per l’assisten-za sanitaria e altri servizi essenziali

all’interno della comunità debba essereaffrontata dalle comunità stesse.Quando applicate, le tariffe dovrebbe-ro essere stabilite a livelli tali da nonintralciare l’accesso a servizi importan-ti. Servizi come le vaccinazioni e ilpronto soccorso, in particolare,dovrebbero essere gratuiti. È preferibi-le, in ogni caso, che qualunque pianodi condivisione dei costi applicato aservizi forniti all’interno della comu-nità venga stabilito e gestito dallecomunità stesse e usato per attività chele favoriscano, come l’acquisto di far-maci o gli incentivi per il rendimentodegli operatori sanitari. I comitati sani-tari a livello di comunità, idealmentecomposti da soci, operatori sanitari egestori di strutture sanitarie locali tuttiinterni alla comunità, dovrebbero rap-presentare il canale per la retribuzionedegli operatori sanitari di comunità.

Quando la comunità decide di applica-re delle tariffe per i servizi sanitari, sidovrebbe istituire un sistema attraver-so cui coloro che non possono permet-tersi di pagare, secondo i criteri stabi-liti dalla comunità stessa, ricevanotutti i servizi gratuitamente22.

Integrazione dei programmi

comunitari nei servizi distrettuali e

nelle politiche nazionali

Le alleanze comunitarie nell’ambitodella salute, dell’alimentazione, dell’ac-qua e dei servizi igienico-sanitari sonopresenti in tutto il mondo in via di svi-luppo. Il loro potenziale non è indiscussione, anche se il loro successo, laloro sostenibilità e la loro portatadipende chiaramente da molti fattori. Idue elementi chiave che possono aiuta-re a mantenere e a supportare delle ini-ziative a livello comunitario sono ilsostegno attivo da parte dei governiprovinciali e centrali e l’integrazioneall’interno delle politiche, dei piani edei bilanci governativi.


grammi più a lungo termine per lo svi-luppo del settore sanitario. Si dovrebberoinvestire risorse umane e finanziarie suf-ficienti in entrambi gli ambiti di iniziati-ve, al fine di produrre miglioramentisostenibili per la salute dell’infanzia. Lepartnership condotte dai donatori e fina-lizzate a combattere malattie specifichedovrebbero prendere in considerazionel’opportunità di adattare i loro approcciin strutture multisettoriali in linea con lepriorità sanitarie nazionali, che apporte-rebbero benefici equi all’intero sistemasanitario nazionale24.

La responsabilità di garantire i dirittidell’infanzia alla salute e all’alimenta-zione spetta ai governi nazionali, insie-me alla società civile. I governi hannoun ruolo importante nello sviluppo enella realizzazione di politiche perabbassare le barriere all’assistenza sani-taria di base, nel miglioramento dellaqualità e dell’efficienza dei fornitori diservizi e nell’aumento della responsabi-lità pubblica. Al tempo stesso, le politi-che sanitarie devono rendere conto allecomunità e ai distretti di cui sono alservizio. I governi e i sistemi sanitaridevono sintonizzarsi da vicino con ibisogni e gli interessi della popolazione.È fondamentale sviluppare politichesanitarie efficaci, concentrate sull’infan-zia, e costruire alleanze forti tra lecomunità e i sistemi sanitari; nella mag-gior parte dei paesi, aumenti di spesesanitarie dovranno essere accompagnatida sostanziali miglioramenti dell’am-biente politico, in modo da poter com-piere progressi significativi verso il rag-giungimento degli Obiettivi di Sviluppodel Millennio relativi alla salute25.

Trovare il giusto mix di

soluzioni per ottenere migliori

risultati in campo sanitario e

alimentare

Ogni paese in via di sviluppo presentaun mix unico di opportunità e limiti


I programmi di comunità si rafforzano quando esistono forme di accesso all’assistenzabasata su infrastrutture proprie. Un’operatrice sanitaria prepara una soluzione di sali per lareidratazione orale in Eritrea.

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iLa sopravvivenza, la salute e l’alimenta-zione delle madri e dei bambini dovreb-bero figurare in primo piano nei pro-grammi e nei bilanci nazionali e decen-tralizzati, con obiettivi chiari e punti diriferimento concreti. Le strategie per lasopravvivenza infantile andrebbero for-mulate attraverso processi consultiviche coinvolgano i rappresentanti a livel-lo comunitario, distrettuale e nazionale,oltre alla comunità dei donatori. Lacomprensione delle variazioni nei profiliepidemiologici esistenti all’interno di unpaese rappresenta un primo passoessenziale verso lo sviluppo di una stra-tegia mirata. Ugualmente importantirisultano poi le valutazioni dettagliatedelle varie realtà finanziarie e della qua-lità delle infrastrutture a livello comuni-tario, distrettuale e nazionale per l’ero-gazione di assistenza sanitaria. Questiaspetti sono essenziali per applicare consuccesso una strategia nazionale a bene-ficio della salute infantile e materna edevono, pertanto, essere presi in consi-derazione all’inizio di qualunque tenta-tivo di programmazione.

Le strategie nazionali devono dareattenzione prioritaria alla rimozione dieventuali ostacoli all’espansione eall’attuazione efficace a diversi livellidei sistemi sanitari (vedi Capitolo 4 per

ulteriori dettagli sulle misure necessarie

per affrontare gli ostacoli nella fornitu-

ra di servizi sanitari). Tra gli ostacolipiù conosciuti figurano le sedute divaccinazione irregolari, le esperienzenegative col sistema sanitario, la distan-za dai centri sanitari e la mancanzad’informazioni. A livello di famiglie edi comunità, la copertura efficace deiservizi di assistenza sanitaria di base èspesso ostacolata dalla mancanza discorte fondamentali a costi sostenibili,dalla bassa domanda e da altri proble-mi importanti, come quelli creati dallezanzariere che non vengono trattatecon insetticida23.

È probabile che continuino a coesisteresia le iniziative a breve termine, rivolte auna malattia specifica e sempre più sup-portate dalle nuove partnership di dona-tori a livello internazionale, sia i pro-


Contesto e sfida: il Mozambico è uno dei paesi più poveridel mondo, con un reddito nazionale lordo pro capite pariad appena 340 dollari (nel 2006), e un tasso di mortalitàsotto i cinque anni pari a 138 decessi per 1.000 nati vivi.La speranza di vita alla nascita è di appena 42 anni, più del40% dei bambini sotto i cinque anni soffre di forme gravi omoderate di ritardo nella crescita, e solo un terzo dellapopolazione utilizza strutture igienico-sanitarie adeguate.L’accesso ai servizi di assistenza sanitaria essenziali è limi-tato, col 23% dei bambini che non è stato neppure vaccina-to contro il morbillo. Solo il 10% dei bambini dorme sottouna zanzariera (trattata con insetticida o senza). E quasi idue terzi della popolazione vivono in zone rurali, dove solo1 abitante su 4 ha accesso a una fonte “migliorata” diacqua potabile.

La sfida consisteva nel riuscire a erogare, in comunità ruralidotate di infrastrutture sanitarie fisiche e ambientali sca-denti, un efficace programma di sopravvivenza infantile alivello comunitario, e verificare che tale programma contri-buisse effettivamente alla riduzione della mortalità.

Approccio: il progetto di partnership tra il ministero dellaSalute Chokwe e la World Relief International, operante nelperiodo 1999-2003, ha usato l’approccio “Gruppo di assi-stenza” per attuare un programma di sopravvivenza infan-tile che mirava ad affrontare tre elementi della Gestioneintegrata a livello comunitario delle malattie dell’infanzia(C-IMCI):

• Migliori partnership tra il sistema sanitario e la comunità.

• Aumento dell’assistenza accessibile ai fornitori di servizi alivello comunitario.

• Promozione delle pratiche domestiche essenziali per lasalute dell’infanzia.

L’approccio “Gruppo di assistenza” prevede la formazionedegli educatori comunitari attraverso l’interazione di grup-po. Un’Educatrice volontaria per la salute delle donne forni-sce educazione sanitaria da pari a pari a 15 famiglie circo-stanti, e 10 educatrici sanitarie formano un Gruppo di assi-stenza che si incontra una volta al mese con un supervisoreretribuito. Durante gli incontri mensili del Gruppo di assi-stenza, un componente del personale sanitario di zona o unsupervisore delle Educatrici per la salute delle donne pre-senta dei messaggi di carattere sanitario sulla sopravviven-za dei bambini e sulla salute delle donne. Quindi i membridel Gruppo di assistenza si esercitano tra loro, condividen-do le informazioni presentate. Prima dell’incontro successi-vo del Gruppo di assistenza, ogni volontaria ha la responsa-

bilità di visitare le famiglie sotto la sua giurisdizione percomunicare i messaggi che ha appena appreso.Il programma per la sopravvivenza infantile è stato ideatoin modo da risultare completo, dato che integra l’allatta-mento al seno, l’alimentazione complementare, l’uso dellaterapia di reidratazione orale e le zanzariere trattate coninsetticida. Il programma in questione ha rafforzato l’affida-mento a strutture sanitarie locali e la gestione dei casi dimalattie comuni presso le strutture stesse.

Le alleanze con l’UNICEF e con il Comitato Internazionaledella Croce Rosa hanno facilitato l’approvvigionamentogratuito di zanzariere trattate con insetticida, vaccini e inte-gratori di vitamina A. La stretta cooperazione con i comitatisanitari di villaggio e con il clero locale ha offerto ai volon-tari il supporto necessario per portare avanti la promozionesanitaria e la mobilitazione comunitaria finalizzate ad atti-vità come la distribuzione di zanzariere trattate con insettici-da e la conduzione di campagne di vaccinazione.

Risultati: il progetto ha portato anche all’attuazione diforme di registrazione civile a livello di comunità e di unsistema d’informazione sanitaria fondato sui 2.300 volontariche ogni mese hanno raccolto dati sulle nascite, le morti ele malattie infantili. Questi dati sono stati aggregati durantegli incontri mensili e i registri sono stati inviati alle posta-zioni sanitarie gestite da fornitori comunitari di servizi, osocorristas, formati dal ministero della Salute del distretto.Le informazioni sono state comparate e poi rimandate ailocali comitati sanitari di villaggio e centri sanitari, nonchéal ministero della Salute.

I dati provenienti dalle registrazioni civili e dai sistemi diinformazione sanitaria a livello di comunità hanno mostratouna riduzione pari al 66% della mortalità infantile e unariduzione pari al 62% della mortalità sotto i cinque anni. Perverificare l’affidabilità di questi rilevamenti, è stata effettua-ta una valutazione indipendente della mortalità da parte diricercatori esperti, servendosi di un’indagine sulla storiadella gravidanza fondata sulle metodologie standard appli-cate nelle Ricerche demografiche e sanitarie. Questa indagi-ne sulla mortalità ha portato alla scoperta di riduzioni parial 49% e al 42% rispettivamente della mortalità infantile edella mortalità sotto i cinque anni.

Tali risultati hanno dimostrato l’efficacia della Gestione inte-grata a livello comunitario delle malattie dell’infanzia ehanno confermato, per gli operatori sanitari di comunità, lapossibilità di raccogliere dati sanitari attendibili per teneresotto controllo la mortalità.

Vedi Note, p. 107.

Mozambico: ridurre la mortalità infantile sotto i cinque anni

attraverso un programma basato sulla comunitàFocus


Sistemi idrici sicuri in Afghanistan

La fornitura di acqua sicura è stata considerata prioritaria permolti anni, sia nelle emergenze sia nei programmi di svilupponel mondo. Il miglioramento della qualità dell’acqua potabilea livello di unità familiari attraverso il trattamento al punto diutilizzo e l’immagazzinamento “migliorato” garantiscono unaprevenzione a basso costo delle malattie portate dall’acqua. Èemersa una partnership di sviluppo tra i Centri per ilControllo e la Prevenzione delle malattie, il PopulationServices International, l’UNICEF, Agenzia degli Stati Uniti perlo Sviluppo Internazionale (USAID) e l’OMS, insieme ad altreistituzioni, per produrre e distribuire i prodotti di cui le fami-glie hanno bisogno per ottenere acqua sicura in casa; nel lorocomplesso, questi prodotti vengono denominati Safe WaterSystems o SWS (Sistemi per l’acqua sicura).I sistemi idrici sicuri incorporano tre elementi:

• Il trattamento dell’acqua al punto di utilizzo da parte deiconsumatori con una soluzione diluita di ipoclorito di sodio(candeggina).

• L’immagazzinamento sicuro dell’acqua trattata in contenito-ri ideati in modo tale da prevenire la ricontaminazione.

• Il cambiamento comportamentale rispetto all’acqua“migliorata” e alle pratiche di trattamento del cibo e igieni-co-sanitarie, in casa e in comunità.

Combinando le capacità e le risorse di vari partner, i prodottiSWS vengono fabbricati e distribuiti attraverso partnershippubblico-private e approcci basati sull’andamento del merca-to, con la mobilitazione comunitaria realizzata da organizza-

zioni non governative per incoraggiare l’uso corretto ecostante e raggiungere le popolazioni ad alto rischio.

I sistemi di acqua sicura sono in corso di promozione e diintroduzione in 23 paesi in tutto il mondo, ed è stato dimo-strato che riducono del 25-84% l’incidenza delle malattie diar-roiche. Si sono rivelati particolarmente efficaci nella protezio-ne delle popolazioni più vulnerabili: i bambini, gli individuiimmunocompromessi e le loro famiglie, nonché le comunitàche subiscono attacchi di colera.

In Afghanistan, un paese con una mortalità materna elevata econ una bassa percentuale di ricorsi a strutture sanitarieprima e dopo il parto, i SWS sono stati introdotti come partedei programmi per la salute delle madri. Per attrarre unamaggiore affluenza presso le strutture sanitarie, alle donneincinte e alle nuove madri sono stati offerti SWS e kit igienici,ed è stato insegnato loro a usare queste semplici tecnologieper proteggere loro stesse e le loro famiglie.

Bangladesh: Servizi igienico-sanitari ed educazione

igienica a scuola

Un progetto per l’acqua, i servizi igienico-sanitari e l’igiene inun remoto villaggio del Bangladesh, combinato con una com-ponente di educazione all’igiene e ai servizi igienico-sanitari(School Sanitation and Hygiene Education o SSHE) nella scuolasecondaria, dimostra l’importanza della partecipazione e del-l’azione da parte della comunità e gli effetti positivi sulla comu-nità stessa. Il villaggio di Gava è situato nel Bangladesh sud-occidentale. L’Ong Forum ha deciso di ripensare il suo approc-cio all’acqua, ai servizi igienico-sanitari e all’educazione igieni-ca a livello di villaggio. Un approccio che sembrava prometten-

Alleanze comunitarie per i sistemi idrici e i servizi igienico-sanitarinelle scuole

per lo sviluppo del suo sistema sanita-rio, a causa di livelli diversi di progres-so economico, ma anche di circostanzeambientali e istituzionali, di situazionipolitiche e di capacità sanitarie specifi-che. Di conseguenza, non esiste unmetodo universalmente applicabile perfavorire lo sviluppo. Alcuni possonoritenere che la loro sfida principale nonconsista nell’estendere progressivamen-te gli approcci su base comunitaria inpacchetti di assistenza sanitaria essen-ziale a livello nazionale, bensì nelrafforzare e nell’estendere la fornituradel servizio attraverso programmi basa-ti su infrastrutture proprie, decentraliz-zando così i servizi sanitari e affrontan-

do malattie e disturbi non trasmissibili,come il diabete e l’obesità26.Per i paesi a basso reddito – soprattuttoquelli in cui ampie percentuali di madrie bambini rimangono escluse dai pro-grammi basati sulle strutture sanitarie,e le cui capacità, a livello di sistemasanitario, sono state minate da anni diinvestimenti insufficienti e di cattivegestioni, da governi deboli, da migra-zioni in massa di operatori sanitari pro-fessionisti, da emergenze complesse odall’epidemia dell’AIDS – determinarela strategia migliore è cosa tutt’altroche semplice e priva di rischi. In questipaesi, un fattore importante e priorita-rio è rappresentato dalla fattibilità,

esprimibile con la seguente domanda:qual è la strategia più appropriata, abasso costo, tempestiva e sostenibileper migliorare la sopravvivenza e lasalute di madri, neonati e bambini eaumentare la copertura di servizi e beniessenziali, considerata l’attuale forzadei sistemi sanitari, alimentari eambientali di un paese27?

Questo modello di fattibilità mira adaffrontare i bisogni urgenti delle societàpiù povere e più emarginate, in cui itassi di mortalità materna, neonatale einfantile risultano maggiormente eleva-ti, e che sono più carenti nei servizipreventivi di base, come la vaccinazio-


te consisteva nel cominciare con le scuole del villaggio. I gio-vani in età scolare sono aperti a nuove informazioni e possonoessere facilmente motivati, quindi l’organizzazione era entusia-sta di poter utilizzare questo potenziale.

I comitati “WatSan” si sono formati a livello scolastico e perogni classe. Il dirigente scolastico della scuola è stato sceltocome presidente del Comitato Scolastico WatSan. I comitati diclasse consistevano di insegnanti e studenti, sia maschi siafemmine. Per questi comitati sono state organizzate alcunesedute di orientamento, in cui ci si è occupati di questionicome la promozione e l’uso di acqua sicura e di migliori prati-che igienico-sanitarie, l’efficace comunicazione interpersonaletra studenti e genitori e la mobilitazione comunitaria. Sonostate organizzate proiezioni per motivare gli studenti, e siaagli insegnanti sia agli studenti sono stati distribuiti diversimateriali informativi, educativi e di comunicazione sul cam-biamento comportamentale, affinché potessero essere utiliz-zati per condurre discussioni di gruppo all’interno dellacomunità.

Gli studenti hanno poi organizzato raduni e cortei usando varitipi di poster e striscioni promozionali, cantando slogan sull’im-portanza dell’utilizzo di acqua sicura e di latrine igieniche e pra-ticando una migliore igiene personale. Ciò ha fatto aumentarela consapevolezza del problema in tutto il villaggio. Insieme aicomitati, in ogni classe si sono formati anche dei gruppi di stu-denti formati da cinque ragazzi e ragazze, allo scopo di monito-rare l’uso di pratiche WatSan e igieniche sicure a livello dome-stico e di fornire aiuto mediante servizi di assistenza sanitariadi base non tecnici, come la reidratazione orale. I gruppi di stu-denti hanno messo a punto, inoltre, piani per rispondere a

eventuali calamità naturali. È stato creato anche un altro comi-tato, il “Forum di insegnanti e genitori”, che teneva degli incon-tri trimestrali per esaminare i progressi compiuti.

Un esame del progetto ha dimostrato che la SSHE può contri-buire al benessere e al rendimento degli studenti, permetten-do, ad esempio, alle ragazze di rimanere a scuola.Coinvolgere le scuole e gli studenti in veste di animatori dellacomunità è uno strumento potente per migliorare le praticheWatSan e igieniche. Nel villaggio di Gava, studi compiutiprima e dopo l’iniziativa mostrano una maggiore conoscenzadelle malattie collegate ai problemi affrontati, un aumentodella costruzione e dell’uso di latrine igieniche, un maggioruso di acqua potabile sicura e una tendenza a lavarsi le manipiù spesso da parte dei capifamiglia. Il processo motivaziona-le è cominciato dal vertice ed è continuato fino alla base.

L’Ong Forum si sta espandendo da pochi villaggi pilota a moltialtri, ognuno dei quali necessita di un approccio programmati-co. Attualmente si trova a dover affrontare due problemi princi-pali. Uno consiste nel perfezionare gli aspetti finanziari di pro-getti del genere a livello di villaggio, di modo che possanomantenersi in maniera autosufficiente, mentre l’altro è rappre-sentato dagli sforzi per ottenere gli stessi effetti in numerosivillaggi dotati di una quantità molto inferiore di input.Ciononostante, i programmi di questo tipo presentano impor-tanti benefici potenziali per gli studenti e le comunità in cuivivono. Progetti pilota come quello di Gava dimostrano che èpossibile ottenere concretamente questi benefici.

Vedi Note, p. 107.

ne e l’accesso ai farmaci e al prontosoccorso. In paesi dotati di sistemi sani-tari, alimentari, idrici e igienico-sanitarirelativamente deboli e di una scarsacapacità del sistema sanitario, gliapprocci basati sulla comunità, chefanno minore affidamento sulle struttu-re sanitarie e sui servizi di solidarietà,possono contribuire ad espandere lacopertura dei servizi, delle pratiche edei prodotti essenziali, soprattutto se

esistono già servizi preventivi di base,come la vaccinazione28. Va sottolineato,comunque, che per rafforzare la soste-nibilità, l’estensione delle alleanzecomunitarie deve essere condotta insie-me ai tentativi di superare eventualiostacoli strutturali nei servizi sanitari ealimentari per le madri e i bambinibasati su infrastrutture proprie, e diaffrontare altri eventuali limiti compor-tamentali, istituzionali e ambientali.

Il prossimo capitolo si concentra sull’e-stensione graduale delle alleanze comu-nitarie negli ambiti della sanità, dell’ali-mentazione e dell’assistenza sanitariaambientale. Benché molti degli argo-menti citati siano forse più applicabili apaesi a basso reddito e a comunitàemarginate o impoverite, gran parte deldiscorso risulta rilevante anche per ipaesi e le comunità in situazioni menosvantaggiate.

Per accelerare i pro-gressi per la

sopravvivenza infantile bisogna met-tere a frutto le esperienze acquisitein un secolo di sviluppo del settoresanitario e adottare approcci efficaciper potenziare le partnership comu-nitarie, il continuum di assistenza e isistemi sanitari.

Il presente capitolo unisce due ele-menti – azione e alleanze – per crea-re un modello di potenziamento delcontinuum di assistenza per la salu-te delle madri, dei neonati e deibambini, come mezzo fondamentaleper garantire lo sviluppo del sistemasanitario. Nel capitolo sono delinea-te cinque azioni distinte ma correlatesu cui dovranno basarsi i program-mi, le politiche e le alleanze nelprossimo decennio.

Azione I: Riorganizzare i programmi,spostando l’enfasi dagli interventi

per malattie specifiche ai pacchettiintegrati basati sulle verifiche, aforte impatto, per garantire il conti-nuum di assistenza.

Azione II: Rendere la salute maternae infantile un principio fondamenta-le dei processi integrati di pianifica-zione nazionale per incrementare iservizi essenziali.

Azione III: Migliorare la qualità e laconsistenza dei finanziamenti perpotenziare i sistemi sanitari.

Azione IV: Promuovere e sostenerel’impegno politico, la leadershipnazionale e internazionale e i finan-ziamenti sostenuti per sviluppare isistemi sanitari.

Azione V: Creare le condizioni peruna maggiore armonizzazione deiprogrammi sanitari e delle partner-ship a livello globale.

A tal fine, i governi, i donatori, leagenzie internazionali e le partner-ship globali nel campo della salutedovranno trovare un nuovo modo dilavorare insieme nel settore dell’as-sistenza sanitaria di base. Il temacentrale di questo modello è l’unità.Le iniziative e le alleanze che hannol’obiettivo di migliorare la salutematerna e infantile abbondano econtinuano a moltiplicarsi, ma perraggiungere gli Obiettivi di Sviluppodel Millennio relativi alla salute dellemadri e dei bambini avranno biso-gno di maggiore coesione e armo-nizzazione.

SOMMARIOPer incrementare gli interventi e leiniziative per l’assistenza sanitaria dibase bisogna conoscere bene sia lestrategie che accelerano i progressi, siale sfide che li ostacolano. Un’operatricesanitaria pesa un bambino permonitorarne la crescita, Filippine.

La rassegna di alleanze comu-nitarie presentata nelCapitolo 3 ne sottolinea lacapacità di accelerare i

miglioramenti nel campo della salutematerna, neonatale e infantile. Èdimostrato, per esempio, che unendoi programmi comunitari estesi e lestrategie di assistenza basate sullafamiglia e la comunità con unacopertura del 90%, è possibile ridur-re la mortalità neonatale del 18-37%anche senza migliorare i servizi diassistenza basati sulle strutture1.Pertanto, sono necessarie strategieinnovative che sfruttino appieno ilpotenziale delle alleanze a livello dicomunità nel settore dell’assistenzasanitaria di base su vasta scala, comeparte di un impegno globale volto alpotenziamento dei sistemi sanitarinazionali.

Le esperienze acquisite con le iniziati-ve che si sono rivelate efficaci si stan-no attualmente applicando a unmodello maggiormente basato sullacollaborazione. Le principali agenzieinternazionali che si occupano disopravvivenza e salute materna einfantile, come l’UNICEF, il Fondodelle Nazioni Unite per laPopolazione, l’OrganizzazioneMondiale della Sanità e la BancaMondiale, collaborano con i donato-

ri, i governi e altre importanti orga-nizzazioni internazionali, comel’Unione Africana, per mettere apunto modelli e strategie in grado dimigliorare l’accesso all’assistenzasanitaria di base.

Che cosa serve per migliorare?

Aumentare gli interventi in atto èfondamentale per accelerare i pro-gressi verso gli Obiettivi di Sviluppodel Millennio relativi alla salutematerna e infantile, soprattuttonell’Africa subsahariana e nell’Asiameridionale che, insieme, contanol’80% di tutti i decessi infantili(2006).

Tutti concordano che bisognaampliare su larga scala la fornituradei servizi di base e delle pratiche,ma è chiaro che questo è più facile adirsi che a farsi. Questo ampliamentorichiede una serie complessa di azionicorrelate per garantirne la portata ela sostenibilità a lungo termine.

A livello dei programmi e delle politi-che, non basta semplicementeampliare la fornitura di pacchetti diinterventi efficaci e a basso costo, mabisogna anche affrontare gli impedi-menti istituzionali e ambientali e icomportamenti che possono ostaco-

lare l’accesso. Per avere successo,bisogna conoscere bene sia gli osta-coli, sia le strategie per aggirarli.Perché questo ampliamento sia effi-cace, i governi, i donatori, le agenzieinternazionali e le partnership globa-li nel campo della salute dovrannotrovare un nuovo modo di lavorareinsieme nel settore dell’assistenzasanitaria di base. Il tema centrale diquesto modello è l’unità. Le iniziati-ve e le alleanze che hanno l’obiettivodi migliorare la salute materna einfantile abbondano e continuano amoltiplicarsi, ma senza una maggiorecoesione e armonizzazione, questiimpegni diversi rischiano, nei prossi-mi anni, di mancare gli Obiettivi diSviluppo del Millennio relativi allasalute.

Il presente capitolo mette insiemequesti due elementi – azione e allean-ze – per potenziare il continuum diassistenza per la salute delle madri,dei neonati e dei bambini, comemezzo fondamentale per garantire losviluppo del sistema sanitario. Nelcapitolo sono delineate cinque azionidistinte ma correlate su cui dovrannobasarsi i programmi, le politiche e lealleanze nel prossimo decennio.

Azione I: Riorganizzare i programmi,spostando l’enfasi da interventi speci-

L A C O N D I Z I O N E D E L L’ I N FA N Z I A N E L M O N D O 2 0 0 8 4Potenziare le alleanze a livello

comunitario, il continuum di assistenza

e i sistemi sanitari

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fici per malattia a pacchetti integratibasati sulle verifiche, a forte impatto,per garantire il continuum di assi-stenza spazio-temporale.

Azione II: Garantire che la salutematerna e quella infantile siano al cen-tro di un processo di pianificazionestrategica nazionale migliorato e inte-grato allo scopo di incrementare i ser-vizi e potenziare i sistemi sanitari.

Azione III: Migliorare la qualità e laconsistenza dei finanziamenti perpotenziare i sistemi sanitari.

Azione IV: Promuovere e sostenerel’impegno politico, la leadershipnazionale e internazionale e i finanzia-menti sostenuti per sviluppare i siste-mi sanitari al fine di garantire l’acces-so al continuum di assistenza2.

Azione V: Creare le condizioni peruna maggiore armonizzazione dei pro-

grammi sanitari e delle alleanze alivello globale.

I. Riorganizzare i programmi

Dall’intervento al continuum di

assistenza

Fino a questo momento, la maggiorparte del lavoro e del sostegno dellacomunità internazionale a favore dellasalute materna, neonatale e infantile siè concentrato sugli approcci per lemalattie specifiche che si sono dimo-strati efficaci. Quando questi interven-ti specifici sono stati ben mirati, gesti-ti, finanziati e realizzati, hanno contri-buito a ridurre l’incidenza delle malat-tie e la mortalità infantile.

Tuttavia, questi interventi hanno deilimiti, soprattutto perché non hannotenuto conto dei vincoli a monte,come l’amministrazione, la gestione ele risorse umane limitate. Inoltre, l’o-

biettivo di questi approcci specificipuò limitare le sinergie che potrebberoinvece rafforzare il sistema sanitariopiù generale.

L’ampliamento per realizzare un conti-nuo spazio-temporale di assistenzaoggi è considerato uno dei metodi piùpromettenti per accelerare i progressiverso il raggiungimento degli OSMrelativi alla salute. Tuttavia, dalmomento che la base dei dati relativiall’efficacia e alla praticabilità del con-tinuum di assistenza è molto menosviluppata rispetto a quella relativaagli interventi per malattie specifiche,bisogna raccogliere prove su comepotrebbe funzionare concretamentequest’ultimo approccio.

Naturalmente, saranno necessari nuovisistemi e nuovi processi, soprattuttoper quanto riguarda l’organizzazionedei programmi e questo richiederàdiversi cambiamenti, in particolare:


Ottenere

l’impegno

politico

nazionale

Riadeguare

i programmi

Aumentare

i servizi e

i sistemi

Impatto sugli OSM

(1, 4, 5, 6, 7, 8) relativi alla salute

Confezionare gli interventi

Rimuovere gli ostacoli

Risorse umane

Costi e bilancio

Investimenti

Spazio fiscale

Grafico 4.1

Quadro concettuale per l’ampliamento dell’assistenza sanitaria di base nei paesi in via

di sviluppo

Fonte: Tratto da UNICEF, “Joint Health and Nutrition Strategy for 2008-2015”; UNICEF, New York, novembre 2005, p. 10.

• Definire i pacchetti degli interventi.

• Identificare i punti di riferimento e itraguardi.

• Integrare le strategie di fornitura.

L’ampliamento del continuum di assi-stenza richiederà inoltre un adegua-mento delle strutture di gestione deiprogrammi che rifletta l’integrazionedelle varie componenti dei pacchetti diinterventi. A tal fine, sarà necessariomigliorare le capacità istituzionali eindividuali, superare la resistenza aicambiamenti e integrare e coordinare iflussi di finanziamenti frammentati,soprattutto quelli provenienti daidonatori e dalle alleanzeinternazionali3.

Preparare interventi mirati

Il confezionamento di una serie diinterventi basati sulla verifica ed effi-caci in termini di costi potrebbe rive-larsi uno dei metodi più efficaci peraccelerare i progressi nel campo dellasalute materna, neonatale e infantile.Per aumentare la fornitura di servizibisogna che i paesi definiscano uncontinuum di assistenza basato sui tremetodi seguenti di fornitura di servizi:

Servizi orientati verso la famiglia,basati sulla comunità. Forniti regolar-mente dai promotori dellasalute/nutrizione della comunità, conla supervisione periodica da parte diprofessionisti qualificati.

Servizi programmati orientati verso lapopolazione. Forniti da personalesanitario qualificato o semi-qualifica-to, come infermieri, assistenti al partoe altri paramedici, tramite programmio strutture.

Servizi clinici diretti al singolo.Interventi che richiedono l’attenzione

di operatori sanitari qualificati, comeostetriche, infermieri professionali omedici, su base permanente4.

I servizi forniti dipenderanno dal con-testo nazionale e dalla capacità delsistema sanitario del paese. La rimo-zione degli ostacoli può consentireuna maggiore copertura.Fornendo pacchetti di interventi abasso costo, come vaccini, antibiotici,zanzariere trattate con insetticida eintegratori di vitamina A e promuo-vendo, allo stesso tempo, una migliorenutrizione e le buone pratiche igieni-che si può aumentare notevolmente lacopertura dei servizi5.

Le alleanze a livello di comunità sonofondamentali per il successo dei pac-chetti integrati. Un intervento efficacepuò fare da battistrada per l’integra-zione di altri provvedimenti in unpacchetto sanitario per l’infanzia.

In Nepal, ad esempio, con la campa-gna nazionale per la vitamina A ivolontari delle comunità sono statiformati a sviluppare le proprie capa-cità e hanno costituito un gruppoapprezzato e credibile. Nel momentoin cui i volontari erano in grado divalutare e curare le infezioni respira-torie acute nei bambini, si erano giàguadagnati la fiducia dei genitori ederano abbastanza sicuri di sé da svol-gere questo compito complesso.

Un’esperienza simile riguarda ilMadagascar, dove alle famiglie vienespiegata l’importanza di adottare allostesso tempo diverse pratiche sanita-rie e la vaccinazione rappresenta ilpunto di accesso per gli altri servizi.Un programma di ampia portata dimobilitazione della comunità richia-ma l’attenzione sulle azioni che devo-no compiere le famiglie per tutelarela salute dei bambini6.Quando si forniscono i pacchetti di

interventi, bisogna fare attenzione cheraggiungano le madri e i bambini piùpoveri ed emarginati. Sebbene questoapproccio aumenterà l’accesso dimolte madri e bambini a una gammapiù ampia di servizi, potrebbe ancheaumentare il divario tra le persone chehanno accesso ai servizi e quelle chene rimangono escluse7.

II. Pianificazione strategica

nazionale per migliorare

i servizi e potenziare i sistemi

sanitari

La riorganizzazione dell’assistenzasanitaria di base, spostando l’enfasidagli interventi per malattie specificheal continuum di assistenza e all’am-pliamento della copertura con i pac-chetti di interventi, richiederà dellepolitiche solide. Questo concetto èstato portato avanti in un serie diincontri ad alto livello che si svolgonosin dal 2003 allo scopo di valutare lemodalità per accelerare i progressiverso gli OSM relativi alla salute8. Nelcorso di questi incontri sono stati indi-viduati alcuni vincoli delle politicheche devono essere affrontati conurgenza per sostenere l’ampliamentoefficace degli interventi. Una delleprincipali conclusioni è stata che isistemi sanitari deboli e la carenza difinanziamenti per lo sviluppo del siste-ma sanitario rischiano di limitare l’im-patto degli impegni per combattere lemalattie specifiche e di lasciare lemadri e i bambini in condizioni diparticolare vulnerabilità.

Per incrementare i servizi e i sistemisaranno necessarie strategie concreteed efficaci a livello nazionale che ten-gano conto non solo del potenziale diampliamento degli interventi, maanche dei vincoli e degli ostacoli chepossono impedire i progressi e dellemisure per superare gli ostacoli.Le misure basilari che devono preve-

POTENZIARE LE ALLEANZE A LIVELLO COMUNITARIO, IL CONTINUUM DI ASSISTENZA E I SISTEMI SANITARI 65


La denutrizione è uno dei fattori di fondo del 50% deidecessi di bambini sotto i cinque anni ed è dimostrato illegame tra lo stato nutrizionale della madre e il rischio dimortalità materna e infantile. Tra il 2000 e il 2006, oltre unquarto dei bambini sotto i cinque anni dei paesi e territoriin via di sviluppo era moderatamente o gravemente sotto-peso o in ritardo nella crescita e nel 2005, il 28% dei bam-bini da 6 a 59 mesi non riceveva ancora integratori di vita-mina A.

La sola sicurezza alimentare, sebbene necessaria, non èsufficiente a evitare la denutrizione, come testimonia ilnumero di bambini sottopeso o con ritardo nella crescita incontesti non poveri dove c’è sicurezza alimentare. La denu-trizione deriva da una serie di fattori correlati, come l’ali-mentazione e le cure inadeguate, la mancanza di igiene, lemalattie, la mancanza di accesso ai servizi sanitari e la scar-sa conoscenza dei vantaggi dell’allattamento esclusivo alseno, dell’alimentazione complementare e del ruolo deimicronutrienti. La diarrea, che è spesso causata da struttureigienico-sanitarie e pratiche igieniche inadeguate, è un fat-tore che contribuisce alla denutrizione. Un altro fattore checontribuisce alla denutrizione nei neonati e nei bambini pic-coli è l’assenza di contesti di sostegno per le madri, chespesso hanno poco tempo da dedicare alla propria curadurante la gravidanza o a quella dei neonati, a causa deglioneri familiari e all’accesso inadeguato ai servizi sanitari.

Per incrementare le strategie efficaci per la nutrizione efornire alle madri, ai neonati e ai bambini un continuum,bisogna adottare un approccio integrato. È inoltre neces-sario l’impegno costante dei genitori e delle comunità,sostenuto dallo sviluppo dell’assistenza sanitaria primariaa livello locale e nazionale e dai servizi di salute ambien-tale, in particolare l’acqua e i servizi igienico-sanitari. Unavolta soddisfatti questi requisiti indispensabili, si potrannoconseguire risultati straordinari in tempi relativamentebrevi. In Thailandia, per esempio, la denutrizione modera-ta e grave è stata ridotta del 75% o più nel corso di undecennio con questi mezzi. E, malgrado le notevoli diffi-coltà economiche, molti paesi in via di sviluppo hannocompiuto progressi spettacolari nella fornitura di vitaminee minerali essenziali ai propri cittadini. Quasi il 70% dellefamiglie nei paesi in via di sviluppo usa il sale iodato ecirca 450 milioni di bambini ricevono attualmente capsuledi vitamina A. Inoltre, come parte delle strategie per lasalute, soprattutto le alleanze a livello comunitario, sonostati adottati metodi innovativi per promuovere e sostene-re l’allattamento al seno.

I livelli più alti di denutrizione nelle regioni in via di svi-luppo si riscontrano nell’Asia meridionale, che ha i tassi

più elevati di bambini nati sottopeso e di bambini sotto icinque anni moderatamente o gravemente sottopeso econ ritardo nella crescita, e i tassi più bassi di assunzionedi integratori di vitamina A. Anche se nell’Africa subsaha-riana si registrano tassi moderatamente migliori per que-sti indicatori, è la regione con i tassi più bassi di allatta-mento esclusivo al seno dei bambini sotto i sei mesi, e ladenutrizione acuta grave rappresenta comunque un pro-blema urgente. Gli esempi riportati sotto illustrano i modiin cui questi problemi vengono affrontati con successo inalcuni paesi della regione.

Benin: insegnare alle madri l’importanza

dell’allattamento al seno

In Benin, le Ricerche demografiche e sanitarie (DHS) del1996 hanno evidenziato che solo il 16% circa dei neonatinella regione di Borgou veniva allattato al seno entro laprima ora di vita, e nel 1998 meno di 1 neonato su 5 sottoi quattro mesi, ovvero il 14%, era allattato esclusivamenteal seno. Per affrontare questo e altri problemi nutrizionaliassociati ai tassi elevati di malnutrizione e di mortalitàinfantile, nel 1997 è stato introdotto il programma Azioniper la nutrizione di base. Allo scopo di modificare i com-portamenti relativi alla nutrizione di base, il programmaha delineato sei misure per le strutture sanitarie e lecomunità:

• Allattamento esclusivo al seno dei neonati fino a 6mesi.

• Alimentazione complementare adeguata con il prose-guimento dell’allattamento al seno da 6 a 24 mesi.

• Integratori di vitamina A per i bambini.

• Ferro e acido folico per le donne in gravidanza.

• Integratori di sale iodato.

• Sostegno o consulenza per i bambini denutriti e malati.

Il programma ha unito in modo efficace le misure volte apotenziare il sistema sanitario, come la formazione deglioperatori sanitari, alla mobilitazione delle comunità e auna campagna di informazione su larga scala, adattataalle condizioni specifiche della popolazione mirata.

I leader delle comunità hanno partecipato scegliendo ivolontari delle comunità, noti come relais communautai-res, che hanno fatto da collegamento tra le comunità e lestrutture sanitarie e sono stati formati per le attività nutri-zionali. Giovani, cantanti popolari, gruppi teatrali e gruppi

Migliorare l’alimentazione di madri, neonati e bambini


femminili e altri gruppi delle comunità hanno partecipatoa seminari per elaborare messaggi e materiale vario.I gruppi teatrali si sono esibiti nei villaggi e nei quartieri,mentre le stazioni radio delle comunità hanno trasmessospot, giochi e opere teatrali create durante i seminari.

Questa grande mobilitazione della comunità ha determi-nato un vero e proprio cambiamento nelle pratiche diallattamento al seno delle madri. Nel 2001, quasi il 50%delle madri con bambini sotto i quattro mesi di questezone ha riferito che i loro bambini erano allattati esclusi-vamente al seno. Inoltre, nel 2002, in alcune comunità diBorgou, il tasso di allattamento esclusivo al seno dei bam-bini sotto i quattro mesi era arrivato al 61%, rispetto al40% del 1999.

Impegno della comunità contro la malnutrizione

acuta grave in Etiopia, Malawi e Sudan

La malnutrizione acuta grave continua a essere una delleprincipali cause di morte dei bambini sotto i cinque anni.Fino a poco tempo fa, le cure venivano somministratesolo nelle strutture sanitarie, con gravi limitazioni per lacopertura e l’impatto, dal momento che in molti paesipoveri i bambini gravemente malnutriti non sono mai por-tati in una struttura sanitaria. Tuttavia, secondo nuoviriscontri, un gran numero di questi bambini può esserecurato presso le comunità senza dover essere ricoverati inuna struttura sanitaria o in un centro di alimentazioneterapeutica. L’approccio basato sulla comunità prevedel’individuazione precoce della malnutrizione acuta gravenella comunità e la cura a casa dei bambini senza compli-canze mediche con alimenti terapeutici pronti all’uso oaltri alimenti ad alto valore nutrizionale. Se adeguatamen-te associata a un approccio basato sulle strutture sanitarieper i bambini malnutriti con complicanze mediche e realiz-zato su vasta scala, la gestione della malnutrizione acutagrave a livello di comunità può prevenire la morte di cen-tinaia di migliaia di bambini.

Dati recenti provenienti dall’Etiopia, dal Malawi e dalSudan confermano il grande impatto e l’efficacia in termi-ni di costi della gestione basata sulle comunità della mal-nutrizione acuta grave. Rispetto al trattamento presso lestrutture sanitarie – dove, nella maggior parte dei paesi invia di sviluppo, i tassi di mortalità sono rimasti pressochéinvariati negli ultimi cinque decenni – le terapie basatesulle comunità hanno determinato un cambiamento fon-damentale nella comprensione della malattia e nell’attua-zione del trattamento. A oggi, i dati derivanti da oltre 20programmi attuati in Etiopia, Malawi e nel Sudan meridio-nale e settentrionale tra il 2000 e il 2005, indicano chequesti programmi hanno determinato tassi di guarigione

di quasi l’80% e hanno ridotto i tassi di mortalità fino al4%. I tassi di copertura hanno raggiunto il 73%, mentrepiù di tre quarti dei bambini con malnutrizione grave sonostati curati come pazienti esterni. Inoltre, i dati iniziali indi-cano che questi programmi sono accessibili, in quantohanno costi che vanno dai 12 dollari ai 132 dollari all’annoper vita salvata.

I programmi terapeutici basati sulle comunità utilizzanonuovi alimenti terapeutici pronti all’uso che, in molti casi,sono prodotti a livello locale con prodotti locali. La loroattuazione si basa su tre presupposti:

• Alla base di tutti i programmi vi è una forte enfasi sul-l’importanza del trattamento precoce della malnutrizio-ne e la necessità che i pazienti rimangano nel program-ma nutrizionale fino alla guarigione.

• I programmi partono dal presupposto che, perché lefamiglie e le comunità si presentino e seguano la cura,devono capire, accettare e partecipare al programma.

• I programmi si basano sulla partecipazione dei principa-li interessati che possono trarre vantaggio dalle reazionie dall’attenzione che provocano i programmi che hannosuccesso e pertanto hanno un interesse nella lorosostenibilità a lungo termine.

I risultati dei programmi basati sulle comunità per la mal-nutrizione acuta grave indicano che, pur non potendo farea meno dell’assistenza esterna, il trattamento può avereun forte impatto sulla salute pubblica evitando centinaiadi migliaia di decessi infantili.

Vedi Note, p. 108.

dere i piani strategici nazionali perampliare i pacchetti di interventi illu-strati nella sezione precedente sono:

• Individuare e rimuovere gli ostacolidei sistemi sanitari.

• Monitorare i progressi e i problemidi copertura.

• Introdurre gradualmente i pacchettidi interventi e il potenziamento delsistema sanitario.

• Affrontare la crisi delle risorseumane nell’assistenza sanitaria.

• Sviluppare sistemi sanitari efficaci.

• Potenziare i sistemi sanitari a livelloregionale.

Identificare e affrontare gli

ostacoli del sistema sanitario

Le reti di fornitura dei servizi sononecessarie per garantire un continuumdi assistenza basata sui tre livelli difornitura di servizi illustrati nellasezione precedente: famiglia e comu-nità; servizi di base decentralizzati,vicini all’utente; servizi di assistenzapreventiva e specializzata basati sullestrutture sanitarie. La fase inizialeconsiste nella raccolta di dati e diinformazioni qualitative su tutti i for-nitori di servizi (pubblici, privati einformali) e le organizzazioni (com-prese le organizzazioni non governati-ve) che si possono mobilitare a soste-gno dell’ampliamento.

Un esempio di questo processo è for-nito dal Ghana orientale, dove cisono molte organizzazioni non gover-native che sostengono diversi inter-venti sanitari. La collaborazione tra iClub delle Madri della Croce Rossadel Ghana, i servizi sanitari nazionalie l’UNICEF nell’ambito della

Strategia accelerata per la sopravvi-venza e lo sviluppo dell’infanzia, èriuscita a integrare gli impegni ditutte queste organizzazioni e incen-trare il loro sostegno sulla fornituraaccelerata di un pacchetto di inter-venti basati sulle verifiche, ad altoimpatto e a basso costo9.

Altre misure importanti consistononell’identificare e analizzare le stroz-zature e i vincoli insiti nel sistema enel formulare strategie atte a rimuo-verli e superarli10. Queste possonoessere generate a livello delle struttu-re, di programmi, o delle famiglie ecomunità, o dal sistema strategico eburocratico che stabilisce le politiche,controlla la logistica e le scorte e for-mula e attua i regolamenti. Il grafico4.2 a pagina 69 illustra gli ostacolipotenziali nella fornitura di servizi aciascun livello del sistema sanitario diun paese, nonché il contesto politicoe amministrativo in cui opera. Unnuovo strumento per l’analisi di que-sti vincoli è la pianificazione margi-nale per gli ostacoli, illustrata nellaScheda a pagina 70.

Molte difficoltà richiederanno unasoluzione specifica che comporterà larimozione di vincoli a vari livelli difornitura dei servizi. Per esempio,una scarsa domanda di servizi sanita-ri di qualità da parte dei membridella comunità o una capacità limita-ta delle strutture sanitarie e di opera-tori sanitari a fornire i servizi di basepotrebbe limitare la copertura deipacchetti di interventi, così come lebarriere finanziarie, sociali e fisicheall’accesso. È proprio qui che lealleanze a livello di comunità illustra-ti nel Capitolo 3 possono svolgere unruolo unico e vitale nel migliorare icontatti tra gli operatori sanitari –compresi gli operatori sanitari dellecomunità – e i servizi e le famiglie ele comunità che non usufruiscono

ancora degli interventi di base.Tuttavia, sia l’assistenza presso le strut-ture che gli operatori di programmidovranno sostenere gli operatori sani-tari delle comunità e fornire servizi permolti interventi sanitari che necessita-no di assistenza specializzata11.

Migliorare le prestazioni e la motiva-zione degli operatori sanitari e garan-tire che le strutture siano adeguata-mente attrezzate e i farmaci disponibi-li sono requisiti secondari essenzialiper il sostegno delle alleanze a livellodi comunità nel campo della salute edella nutrizione e per migliorare laqualità della fornitura dei servizi. Unaparte della soluzione è l’aumento dellerisorse umane, finanziarie e di gestio-ne e la formazione, ma possono esserenecessari anche altri incentivi e unamigliore gestione delle risorse.

I fattori che determinano un livellopiù alto di performance dei servizisanitari, vale a dire le politiche e lagestione strategica, le politiche pubbli-che multisettoriali e i cambiamentiambientali e contestuali – sono alcunidegli ostacoli più complessi allo svi-luppo dei sistemi sanitari, in quantofanno parte di un contesto politico eistituzionale che potrebbe non cam-biare tempestivamente o facilmente12.Ciononostante, una leadership solida,l’advocacy, l’assistenza tecnica e lealleanze possono contribuire a solleci-tare i cambiamenti.

Monitorare progressi e vincoli

nell’ampliare la copertura

Il costante monitoraggio e l’adegua-mento dei programmi in base allavalutazione e alle verifiche sono partiintegranti di un sistema sanitario chefunziona. Senza di questi, non è possi-bile effettuare una valutazione rigoro-sa dell’efficacia dei programmi. Unasalute pubblica affidabile e basata


sulle prove richiede una buona cono-scenza della frequenza e della diffusio-ne delle malattie, dei fattori determi-nanti e delle conseguenze delle malat-tie, nonché della sicurezza, efficacia edefficienza degli interventi e dei lorocosti. Le indagini sanitarie e gli studisull’impatto degli approcci e dellestrategie sono fondamentali per ilriscontro dei dati, per applicare leesperienze acquisite e per sviluppare lebuone pratiche.

Anche il monitoraggio della coperturaè fondamentale per il tempestivo ade-guamento delle politiche e degli inter-venti. La valutazione degli OSM rela-tivi alla salute dipende sostanzialmen-te dagli strumenti su larga scala comele Ricerche demografiche e sanitarie(DHS) e le Indagini campione a indi-

catori multipli (MICS). Gli indicatoridegli OSM forniscono i parametribasilari per misurare i progressi versogli obiettivi relativi alla salute. Moltidi questi fanno parte di una serieminima di indicatori di alta prioritàper la sopravvivenza infantile chesono stati concordati dall’UNICEF el’OMS in collaborazione con i partnernel contesto del Countdown per ilprocesso di sopravvivenza materna,neonatale e infantile.

Le MICS e le DHS forniscono datiperiodici per determinare la coperturaeffettiva dei pacchetti minimi degliinterventi di base. Per aumentare ilcontrollo, l’intervallo tra queste inda-gini è stato ridotto da cinque a treanni. Inoltre, i processi di monitorag-gio a livello nazionale, subnazionale e

basato sulle comunità sono fondamen-tali per l’analisi dei progressi e deiproblemi che comporta l’ampliamentodegli interventi a forte impatto.

Diversi paesi in via di sviluppo stannoadottando misure innovative permonitorare l’impatto dei programmisanitari sulla popolazione e per racco-gliere le informazioni fondamentali.Uno di questi paesi è la Bolivia, doveun approccio basato sul censimento èstato usato per identificare la popola-zione che partecipa al programmavisitando tutte le case ogni sei mesi.Questo censimento è stato usato perdestinare gli interventi a forte impattoai bambini a più alto rischio di morta-lità. In seguito a questo approccio, iltasso di mortalità infantile sotto i cin-que anni nelle zone in cui i programmi


Grafico 4.2

Modalità per affrontare gli ostacoli nella fornitura di servizi sanitari

IMPATTO

Ridurre la mortalità materna e infantile.

Migliorare la qualità della fornituradell’assistenza sanitaria (coperturaefficace).

Migliorare la gamma e la portata dellafornitura dei servizi sanitari (coperturaadeguata).

Migliorare l’uso iniziale dei servizi(aumento della domanda e accessibilità).

Ampliare l’accesso geografico ai servizi.

Aumentare la disponibilità di risorseumane nella fornitura di assistenzasanitaria.

Aumentare la disponibilità di farmaci ealtre forniture mediche essenziali.

AZIONE

Selezionare interventi di provata efficacia.

Supervisionare la formazione.

Individuare gli inadempienti ed effettuarevisite a domicilio.

Mobilitare le famiglie e le comunità.

Realizzare l’ampliamento dei servizi eprogrammi di micro-pianificazione.

Promuovere la formazione e lospiegamento di nuovo personale daparte dei promotori delle comunità.

Razionalizzare i sistemi di fornitura.

Fonte: UNICEF, Banca Mondiale e Organizzazione Mondiale della Sanità, “A Strategic Framework for Reaching the MilleniumDevelopment Goals in Africa through health system strengthening and implementing at scale of integrated packages of high-impact and low-cost health and nutrition interventions”, elaborato su richiesta dell’Unione Africana da UNICEF, OMS e BancaMondiale, settembre 2006, p. 25.

tempi più lunghi. L’ampliamento deipacchetti minimi di interventi essen-ziali è una componente fondamentaledelle nuove strategie che hanno l’o-biettivo di raggiungere traguardi speci-fici di copertura. I pacchetti di inter-venti sono confezionati per raggiunge-re questi obiettivi concordati mediantele tre modalità fondamentali di forni-tura dei servizi illustrate in preceden-za, che vengono forniti in tre fasi14.

L’approccio della fornitura gradualedei servizi sanitari consentirà a ciascunpaese di definire e realizzare un pac-chetto iniziale di interventi che puòessere ampliato in seguito. Sia il confe-zionamento dei pacchetti che la forni-

tura degli interventi prioritari dipen-derà dalla capacità del sistema sanita-rio del paese. La rimozione gradualedegli ostacoli agevolerà l’estensionedella fornitura dei servizi, anche insituazioni di emergenza. Dato che l’ap-proccio dei pacchetti di interventi èorientato ai risultati, la realizzazionedegli interventi prioritari può esserepianificata e monitorata per fasi.

Le tre fasi consigliate per l’amplia-mento della copertura dei servizi per ipaesi i cui sistemi sanitari hanno scar-se capacità sono le seguenti:

Fase uno: la fase iniziale prevede didimezzare le difficoltà dell’assistenza


La “Pianificazione marginale per gli ostacoli negli interventi” èuno strumento per la pianificazione e l’impostazione di bilanciobasato sui risultati che applica le conoscenze relative all’impattodegli interventi sulla mortalità materna e infantile in un paese,identifica i vincoli all’attuazione e valuta i costi marginali persuperare questi vincoli. Questo strumento, usato per svilupparei principali modelli strategici per la salute materna, neonatale einfantile nell’Africa subsahariana, è stato ideato dall’UNICEF, laBanca Mondiale e l’OMS. Attualmente viene utilizzato per stabi-lire gli obiettivi degli interventi a forte impatto e per stimarne glieffetti, il costo di ogni vita salvata e il fabbisogno aggiuntivo difondi, nonché per le proiezioni dello spazio fiscale necessarioper finanziare questi costi aggiuntivi. (Lo spazio fiscale si puòdefinire la disponibilità di bilancio che consente a un governo didestinare risorse a un obiettivo determinato come, per esem-pio, superare gli ostacoli all’assistenza sanitaria materna, neo-natale e infantile senza compromettere la sostenibilità dellasituazione finanziaria di un governo).

La pianificazione marginale consiste di cinque misure:

• La valutazione di indicatori, tendenze e cause principalidella mortalità e morbilità materna, neonatale e infantile el’accesso ai servizi di base, e la selezione di pacchetti diinterventi a forte impatto, basati sull’evidenza per affronta-re le cause prossime mediante la fornitura di servizi, ovve-ro, l’assistenza basata sulla famiglia/comunità, servizi pro-grammabili orientati alla popolazione e strategie mobili, oassistenza clinica orientata al singolo presso le strutture dibase o specialistiche.

• Identificazione degli ostacoli della domanda e dell’offerta intutto il sistema che limitano la copertura adeguata ed effica-ce dei servizi essenziali di assistenza sanitaria di base, e gliostacoli all’applicazione dei pacchetti di interventi a forteimpatto con ciascuna delle principali modalità di fornituradei servizi. La copertura adeguata comprende la disponibilitàdi farmaci e scorte essenziali, l’accesso ai servizi sanitari eagli operatori sanitari, l’utilizzo iniziale dei servizi di assisten-za sanitaria e la continuità di utilizzo del servizio. La successi-va valutazione delle cause di fondo degli ostacoli e lo svilup-po di strategie per superarli, consente di stabilire delle “fron-tiere”, ovvero dei livelli di copertura dei pacchetti di interventiche sono adeguati, efficaci e conseguibili una volta rimossigli ostacoli.

• Valutazione dell’impatto previsto sui tassi di sopravvivenzaper ciascuno degli interventi. Queste stime si basano su unarecente analisi dell’evidenza dell’efficacia di interventi a forteimpatto nel determinare i risultati della sopravvivenza e dellasalute materna, neonatale e infantile. Sono calcolati tenendoconto della differenza tra valore osservato e valore teorico.

• Selezione delle tipologie, le quantità e i costi aggiuntivi,come i salari, i farmaci e la formazione necessari per rimuo-vere gli ostacoli ed estendere la copertura dei pacchetti diinterventi.

• Analisi delle implicazioni budgetarie, identificazione delleprobabili fonti di finanziamento e confronto tra costi margi-nali e fabbisogno aggiuntivo di fondi per lo “spazio fiscale”

“Pianificazione marginale per gli ostacoli negli interventi”

sanitari sono stati attuati era di unterzo o di metà rispetto al tasso mediodi mortalità infantile sotto i cinqueanni nei distretti di controllo13.

Introdurre gradualmente pacchetti

di interventi e potenziare i sistemi

sanitari

È opinione diffusa che le azioni voltead aumentare i pacchetti di interventidebbano essere introdotte gradual-mente, a seconda delle disponibilità dibilancio, dei vincoli logistici, dellecapacità tecniche o dei fattori socio-economici e culturali. Mentre alcuniinterventi si prestano a un ampliamen-to rapido, altri potrebbero richiedere

basata sulla famiglia/comunità e i ser-vizi di programmi orientati verso lapopolazione, la promozione delladomanda di servizi clinici di qualità ela fornitura di un pacchetto minimo diinterventi a forte impatto e a bassocosto che possono essere attuati inbase alla politica corrente, alle risorseumane e alle capacità. Le strategieoperative prevedono la formazione elo spiegamento di promotori dellasalute e della nutrizione delle comu-nità per migliorare le pratiche di assi-stenza delle famiglie. Il pacchettominimo di interventi è generalmentecostituito da:

• Interventi contro la malaria

• Nutrizione

• Promozione dell’igiene

• Vaccinazione associata a campagneper la riduzione della mortalitàdovuta al morbillo

• Gestione integrata delle malattieneonatali e dell’infanzia

• Assistenza qualificata al parto eneonatale e assistenza ostetrica diemergenza

• Prevenzione e cura dell’HIV edell’AIDS

• Assistenza basata sulle strutture

Fase due: la seconda fase consiste inun pacchetto esteso che prevede ulte-riori interventi di assistenza neonatalee materna, il miglioramento delle scor-te idriche e di servizi igienico-sanitariadeguati mediante le politiche naziona-li e la mobilitazione di fondi aggiunti-vi. Questa fase ha l’obiettivo di soste-nere e di potenziare le tre modalità difornitura dei servizi riducendo le diffi-coltà della domanda e dell’offerta.

Fase tre: la fase finale prevede l’intro-duzione e l’aumento degli interventiinnovativi, come la vaccinazione antirotavirus e pneumococco e l’aumentodella domanda e dell’offerta per que-sto pacchetto massimo15.


della spesa sanitaria. (Lo spazio fiscale per la spesa sanitariain ciascun paese è stimato dalla Banca Mondiale e dal FondoMonetario Internazionale).

Esempi di analisi degli ostacoli in alcuni paesi

L’analisi degli ostacoli è stata effettuata in circa 25 paesi in viadi sviluppo e su tutte le modalità di fornitura dei servizi. Alcunidei parametri applicati per valutare i fattori determinanti dellacopertura con ciascuna delle tre modalità di fornitura dei servi-zi sono i seguenti (l’elenco non è completo):

• Assistenza basata sulla famiglia e sulla comunità: gli indica-tori comprendono l’uso di acqua potabile e di servizi igieni-co-sanitari e di zanzariere trattate con insetticida; l’alimenta-zione e la cura di bambini malati e neonati.

• Servizi programmabili orientati alla popolazione: gli indicatoricomprendono i livelli di vaccinazione e l’assistenza prenatale.

• Assistenza clinica: gli indicatori comprendono l’assistenzaqualificata al parto e l’assistenza ostetrica di emergenza eneonatale.

I risultati ottenuti nei paesi in cui è stato utilizzato questo stru-mento hanno rivelato degli ostacoli che non emergono subitodall’analisi dei livelli o dai dati relativi alle tendenze.

Da recenti seminari è risultato:

Honduras: l’analisi degli ostacoli relativi all’acqua e ai servizi

igienico-sanitari ha rivelato che, malgrado l’ampio accessoall’acqua potabile, meno del 50% delle famiglie consumavaacqua resa potabile. Le strategie scelte per affrontare questiostacoli sono state l’aumento del trattamento dell’acqua e leiniziative di informazione, educazione e comunicazione perpromuovere l’uso esclusivo di acqua potabile.

Guinea: nel 2000, il 70% dei villaggi del distretto in cui è stataattuata la Strategia accelerata per la sopravvivenza e sviluppodell’infanzia (ACSD) avevano un promotore della salute e dellanutrizione della comunità; il 50% delle famiglie aveva una zan-zariera e il 25% delle donne in gravidanza vi dormiva sotto.Tuttavia, la copertura non era adeguata, visto che meno del 5%dei soggetti dormiva al riparo di una zanzariera recentementetrattata con insetticida. Questo ostacolo alla protezione controla malaria è stato eliminato mediante il trattamento gratuitocon insetticida di tutte le zanzariere esistenti, unito alla distribu-zione fortemente sovvenzionata di zanzariere trattate con inset-ticida alle donne in gravidanza che usufruivano dell’assistenzaprenatale e i cui figli avevano ricevuto un ciclo completo divaccini. Nel 2004 questo approccio integrato alla rimozionedegli ostacoli aveva aumentato la copertura di zanzariere trat-tate con insetticida del 40%, aumentando allo stesso tempo lacopertura della vaccinazione e dell’assistenza prenatale dal40% nel 2002 al 70% due anni dopo.

Vedi Note, p. 108.

Affrontare la crisi delle risorse

umane nell’assistenza sanitaria nei

paesi in via di sviluppo

In molti paesi, le difficoltà economi-che e la crisi finanziaria hanno desta-bilizzato e ridotto il personale sanita-rio, creando un circolo vizioso didemotivazione, bassa produttività esottoinvestimento nelle risorse umane.

Per affrontare la crisi delle risorseumane nei paesi in via di sviluppo,sono necessarie una varietà di misureda applicare in tempi diversi.

Breve termine: una priorità immedia-ta è garantire che le iniziative a livel-lo nazionale e globale per la salutematerna e infantile non provochinoulteriori sconvolgimenti del sistemasanitario o perdite significative dipersonale.

Dal breve al medio termine: aumenta-re la produttività e motivare il perso-nale sanitario, anche mediante incenti-vi come gli aumenti salariali e unamigliore supervisione. È inoltre neces-sario aumentare il personale sanitario,compresi gli operatori sanitari dellecomunità, entro i limiti del sistemamacroeconomico del paese e delle stra-tegie di riduzione della povertà.

Lungo termine: per affrontare la crisidel personale sanitario sarà anchenecessario aumentare notevolmentel’istruzione e la formazione del perso-nale medico. Se non si migliora la for-mazione del personale medico e non siaumentano i finanziamenti, la crisipotrebbe peggiorare con effetti deva-stanti per la sopravvivenza e la salutematerna, neonatale e infantile.

Queste misure necessitano di una forteleadership a livello nazionale per darela priorità, con il consenso di tutta lasocietà, all’assistenza sanitaria di qua-

lità. Per risolvere la crisi del personalesanitario servono programmi in gradodi avviare i paesi verso l’accesso uni-versale al continuum di assistenza.Inoltre, questi piani devono andareoltre il settore sanitario e includerequestioni quali la riforma del serviziocivile, la decentralizzazione e il conte-sto macroeconomico.

L’entità di questa sfida non deve esseresottovalutata. Per affrontare la crisidegli operatori sanitari nella solaAfrica subsahariana servirà un aumen-to senza precedenti della dotazione dipersonale nel prossimo decennio.Degli 860.000 operatori aggiuntiviche, secondo le stime, sono necessariper aumentare la fornitura dell’assi-stenza sanitaria al livello necessario araggiungere gli OSM relativi alla salu-te in quella regione, oltre la metàsarebbero promotori della salute edella nutrizione della comunità.

C’è un forte impegno ad aumentare ilnumero di operatori sanitari dellecomunità in molti paesi in via di svi-luppo, nonché per ideare dei pacchet-ti di incentivi che riducano la demoti-vazione. Diversi paesi, tra cui l’India,il Kenya, l’Africa meridionale el’Uganda stanno prendendo in consi-derazione dei programmi nazionaliper gli operatori sanitari delle comu-nità, mentre l’Etiopia sta formando30.000 operatrici sanitarie dellecomunità che si concentreranno sullasalute materna, neonatale e infantile,sulla malaria e sull’HIV e l’AIDS16.Anche paesi diversi tra loro comel’Afghanistan, l’Indonesia, ilMozambico, il Nepal e il Pakistanstanno avviando programmi per ope-ratori sanitari delle comunità.

Il potenziamento dei programmi rela-tivi agli operatori sanitari sarebbeinizialmente focalizzato sui promoto-ri della salute e della nutrizione per

migliorare la fornitura di servizi intre settori:

• Migliorare le pratiche di assistenzafamiliare tramite le visite domiciliari.

• Distribuire beni per la salute e lanutrizione di prima necessità per lefamiglie nelle comunità con bassilivelli di accesso all’assistenza pressole strutture.

• Fornire assistenza di prima linea aibambini malati.

Incentivi basati sul rendimento, comesalari legati al cambiamento positivodei comportamenti nelle loro comu-nità potrebbero essere usati per moti-vare gli operatori, al posto di unaretribuzione fissa.

L’evidenza suggerisce che i pacchetti diincentivi multipli, che spesso unisconoincentivi economici o pagamenti “innatura” a una forte enfasi sul ricono-scimento e la supervisione della comu-nità, come pure sulle opportunità dicrescita e di sviluppo personale, ten-dono ad avere effetti significativi sullariduzione della demotivazione deglioperatori sanitari delle comunità.In Guatemala, per esempio, tra glioperatori sanitari delle comunitàsupervisionati si sono riscontrati livellidi disinteresse di due o tre volte piùbassi di quelli degli operatori nonsupervisionati in quanto il loro colle-gamento con gli esperti esterni miglio-rava la loro reputazione17.

Migliorare le capacità degli operatorisanitari è parte integrante del proces-so di ampliamento. Una miglioresupervisione e un più efficace moni-toraggio, unito agli incentivi sul ren-dimento basati sui risultati e ai con-tratti, possono motivare gli operatorisanitari e rappresentare un’attrattivaper i futuri operatori.


Sviluppare sistemi sanitari per

ottenere risultati

L’impegno per migliorare l’armoniz-zazione dell’assistenza e per incre-mentare le attività, soprattutto inAfrica, si sono incentrati sempre piùspesso sull’impiego degli OSM relati-vi alla salute e altri indicatori comepunto di riferimento per il potenzia-mento dei sistemi sanitari. L’enfasisui risultati serve a creare una siner-gia tra i risultati e gli input. Lo svi-luppo dei sistemi sanitari è semprepiù inteso come parte del processo diraggiungimento degli obiettivi, anzi-ché essere distinto da esso.

Questo collegamento tra sistemi erisultati è stato puntualizzato nel qua-dro strategico per il raggiungimentodegli OSM 4 e 5 mediante il potenzia-

mento dei sistemi sanitari, formulatocongiuntamente dall’UNICEF, l’OMS ela Banca Mondiale su richiestadell’Unione Africana. Il quadro analiz-za le difficoltà di sistema in 16 paesiafricani e simula l’impatto potenzialedell’eliminazione di queste difficoltà inogni paese sull’OSM. Sulla base diquesto modello, oltre 10 paesi africanistanno revisionando i loro piani e mec-canismi di bilancio, come i DocumentiStrategici per la Riduzione dellaPovertà, i piani di sviluppo del settoresanitario, gli approcci relativi a tutto ilsettore e le spese a medio termine perpotenziare i sistemi sanitari con l’obiet-tivo di conseguire risultati concreti perla salute delle madri e dei bambini.

Questi paesi stanno anche conside-rando le proprie difficoltà, preveden-do strategie e risultati sanitari e i fab-

bisogni aggiuntivi di fondi come“casi di investimento” per otteneresostegno politico e finanziario per iloro piani nazionali.

Potenziare i sistemi sanitari

a livello distrettuale

Il potenziamento dei sistemi sanitaricontinua a essere un compito impe-gnativo e complesso, soprattutto inmolti dei paesi i cui progressi nonsono sufficienti a raggiungere gli OSMrelativi alla salute. La decentralizza-zione dei sistemi sanitari e una cre-scente attenzione al livello regionalepossono essere considerati un mezzoefficace per fornire l’assistenza sanita-ria di base ai bambini e alle famiglieemarginate della comunità18. Tuttavia,la decentralizzazione non è esente darischi: può avere conseguenze non pre-


L’efficacia degli interventi di assistenza sanitaria è riconosciuta attraverso il monitoraggio e la valutazione regolare. Bambini sottoposti a uncontrollo sanitario per la malnutrizione prima della distribuzione di biscotti ad alto contenuto proteico, Iraq.

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L’acqua potabile e i servizi igienici sicuri possono cambiarela vita dei bambini. I bambini sono esposti più di qualsiasialtro gruppo ai rischi derivanti dall’acqua contaminata edalla mancanza di igiene. L’acqua potabile impura, la dispo-nibilità inadeguata di acqua per lavarsi e cucinare e la man-canza di accesso ai servizi igienici insieme contribuisconoall’88% dei decessi dovuti a malattie diarroiche, ovvero aoltre 1,5 milioni di decessi all’anno.

Il solo miglioramento dei servizi igienico-sanitari potrebberidurre di oltre un terzo la morbilità associata alla diarrea; iservizi igienici migliorati associati a comportamenti piùigienici potrebbero ridurla di due terzi. Il lavaggio dellemani con il sapone o la cenere eviterebbe da 0,5 milioni a1,4 milioni di morti all’anno. Il miglioramento delle abitudi-ni familiari comprende l’uso costante di un servizio igienicoo di una latrina da parte di tutti i membri della famiglia, losmaltimento sicuro delle feci dei bambini piccoli, il lavag-gio delle mani con il sapone dopo la deiezione e prima dimangiare e l’installazione di fonti di acqua potabile nellecase e nelle comunità. Fornire alle comunità le informazionie le risorse per attuare queste pratiche di base è un primopasso importante verso il miglioramento delle misure igie-nico-sanitarie.

Nicaragua e Perù: promuovere un’igiene migliore per

combattere la diarrea

Come l’Asia meridionale, l’America latina e i Caraibi hannocompiuto progressi significativi nei settori dell’acqua e del-l’igiene, con 16 dei 33 paesi della regione sulla buona stra-da veso il raggiungimento dei traguardi degli OSM.Eppure, le disparità persistono, soprattutto tra le zone urba-ne e quelle rurali.

Nel 2002, il Progetto congiunto di salute ambientaledell’Organizzazione Pan Americana della Salute “Progettodi cambiamento dei comportamenti igienici” ha avviatodelle strategie comunitarie per una regione in cui, ognianno, si registra un totale di 15.000 morti e 75.000 ricoveriospedalieri a causa della diarrea da rotavirus, nonostante lapresenza di buone infrastrutture di latrine e di distribuzionedi acqua mediante tubazioni. In Perù, dopo l’attuazione delprogramma, i casi riferiti di diarrea si sono ridotti al 9%,mentre in Nicaragua non è stato riportato quasi nessuncaso di diarrea nei bambini di tre anni e nessun caso inquelli di quattro o cinque anni. Molte delle pratiche igieni-che promosse come parte degli interventi in entrambi ipaesi, come il lavaggio delle mani e l’uso sicuro e la raccol-ta dell’acqua, hanno mostrato miglioramenti statisticamen-te significativi dal periodo precedente all’intervento fino almedio termine.

Mozambico: i comitati child-to child per i servizi igienici

I bambini possono spesso diventare fautori dei cambia-menti nelle proprie comunità. In Mozambico, i comitati peri servizi sanitari child-to-child sono alla base dei programmidi educazione all’igiene incentrati sui bambini nelle scuolee hanno inoltre l’obiettivo di essere un punto di accessoper le comunità per l’adozione delle pratiche igieniche nellefamiglie tramite i canali bambino-bambino e bambino-geni-tore. Un comitato per l’igiene child-to-child consiste di ungruppo di 15 bambine e bambini formati all’educazionepartecipativa all’igiene, compresa la diffusione di informa-zioni sulle vie e gli ostacoli alla trasmissione delle malattieassociate all’acqua e all’igiene, il lavaggio adeguato dellemani con il sapone (o la cenere) e l’uso appropriato dellelatrine. L’inclusione delle bambine nei comitati è particolar-mente importante in quanto la frequenza scolastica dellebambine è compromessa dall’inadeguatezza delle struttureidriche e igieniche e dal tempo che impiegano a raggiunge-re fonti idriche molto distanti. Insieme alle strategie giova-nili, questi impegni hanno contribuito all’aumento dei tassidi iscrizione scolastica delle bambine del 15-20% su scalanazionale dal 2002-2003 a oggi.

Per attirare l’attenzione degli altri bambini, i comitati usanodiscussioni di gruppo, poster, canzoni, teatro, danza, inter-viste, disegni e gare. Seguendo questo esempio, i comitatiper l’igiene da bambino a bambino sono stati istituiti esono attivi in 251 scuole.

Sud Sudan: interventi per l’acqua e l’igiene basati

sulle comunità in contesti complessi

Spesso si presume che gli approcci basati sulle comunitàsiano difficili, se non addirittura impossibili da realizzarenelle zone che sono state colpite da conflitti armati, disastrinaturali o altre emergenze complesse. Tuttavia, l’esperienzadel Sudan dimostra che quando gli approcci basati sullecomunità sono realizzati con successo possono avere unruolo importante nei contesti difficili. Nel Sud Sudan, a unprogetto per l’acqua e i servizi igienico-sanitari lavoranosquadre locali specializzate nella perforazione manuale dipozzi. Ciascuna squadra è composta di 10 persone, general-mente appartenenti alle comunità locali; di questi, 7 sono disolito trivellatori e tre sono responsabili della manutenzio-ne delle pompe a mano e uno di loro è il supervisore dellasquadra. La perforazione manuale è un metodo a bassocosto e a bassa tecnologia per fornire accesso all’acqua. Leattrezzature possono essere smontate e trasportate da unsito all’altro dalle stesse comunità. La loro portabilità neconsente il trasporto anche su terreni accidentati e permet-te di eseguire le perforazioni anche nella stagione dellepiogge. Inoltre, il basso costo e la trasportabilità delle

Migliorare l’accesso all’acqua potabile, i servizi igienico-sanitari

e le pratiche igieniche


attrezzature è importante nelle zone poco sicure. Grazie allacollaborazione delle comunità, questo progetto ha consen-tito l’installazione di pozzi con tubazioni in vaste zone delBahr el Ghazal occidentale.

Bangladesh e India: “servizi igienici totali” gestiti

dalle comunità

Sebbene investire nella costruzione di servizi igienici siauna delle condizioni essenziali per aumentare la coperturadei servizi igienico-sanitari, i dati dell’Asia meridionale indi-cano che non è sempre sufficiente a ottenere risultati nelsettore della salute pubblica. Studi sul settore in India, peresempio, mostrano che le persone vanno all’aperto per leproprie necessità non perché non hanno accesso ai serviziigienici, ma soprattutto perché non vedono il motivo dimodificare il loro comportamento, non essendo consapevo-li dei rischi associati alla salute. Infatti, l’uso dei servizi igie-nici è maggiore quando le famiglie sono consapevoli dellanecessità di avere un servizio igienico e, pertanto, necostruiscono uno per conto proprio.

Nel distretto di Rajshahi, in Bangladesh, nel 2001 è statapilotata un’iniziativa di mobilitazione delle comunità perraggiungere una copertura del 100% nel campo dell’igiene.I ”servizi igienici totali” gestiti dalle comunità si basano sulprincipio che bisogna incentivare il cambiamento collettivodei comportamenti. Questo approccio aiuta le comunità acomprendere gli effetti negativi della mancanza di igiene econsente di trovare insieme le soluzioni. Nel Rajshahi, conquesto approccio le comunità sono riuscite a proibire ladeiezione all’aperto nel villaggio. Il divieto è stato possibilesenza sussidi esterni, ma solo grazie alla mobilitazionedella comunità. Le comunità hanno usato le proprie risorse,hanno istituito comitati di azione, sviluppato tecnologieinnovative a basso costo e monitorato i progressi.

L’iniziativa del Rajshahi rappresenta un modello di cambia-mento nella promozione delle buone pratiche igieniche tra-mite una strategia incentrata sulle comunità. L’esperienzadel Rajshahi ha suscitato l’interesse dell’India che ha inviatodiversi politici, tra cui i rappresentanti del governo dellostato di Maharashtra. Basandosi sull’esperienza delBangladesh, il governo dello stato di Maharashtra ha for-mulato una strategia per porre fine alla deiezione all’apertonello stato. Gli obiettivi principali di questa strategia consi-stevano nel portare alla ribalta i governi locali, forniresostegno fiscale ai poveri e mettere in atto sistemi solidi dimonitoraggio e di valutazione. La campagna ha ancheposto l’enfasi sull’informazione, l’educazione e le attività dicomunicazione e su visite ai villaggi con le migliori presta-zioni. Di conseguenza, tra il 2002 e il 2006, lo stato di

Maharashtra è passato da una situazione in cui la deiezioneall’aperto era una pratica comune a tutti i villaggi, all’avere3.800 villaggi in cui era stata abolita, con oltre 5 milioni difamiglie che ora vivono in un ambiente più sano.

Il successo del Maharashtra, a sua volta, ha portato allarevisione delle direttive nazionali sull’igiene in India e all’i-stituzione del Nirmal Gram Puraskar, ovvero il “Premio peril villaggio pulito”, introdotto dal governo indiano nel 2004.Il programma offre premi in contanti ai governi locali cheraggiungono il 100% dell’igiene. La risposta è stata straor-dinaria: a febbraio del 2005, 38 gram panchayats (il livellopiù basso dei governi rurali locali eletti) ha ricevuto il pre-mio; a febbraio del 2006, il numero è salito a 760 gram pan-chayats e 9 block panchayats (un livello intermedio delgoverno rurale eletto).

Ghana: colmare il divario tra zone urbane e rurali

Le disparità più grandi nel settore dell’acqua potabile e deiservizi igienico-sanitari esistono tra le popolazioni urbane erurali. A livello globale, l’accesso alle fonti “migliorate” diacqua potabile è pari al 95% nelle aree urbane, rispetto al73% nelle zone rurali. Il divario più ampio tra zone urbane erurali nel settore dell’acqua potabile esiste nell’Africa subsa-hariana, dove l’81% degli abitanti delle aree urbaneusufruisce del servizio, rispetto al 41% della popolazionerurale.

In Ghana, la copertura delle zone rurali di acqua e serviziigienico-sanitari, fino a poco tempo fa, era sotto la mediadell’Africa subsahariana, ma sta aumentando al tasso dicirca 200.000 persone, o più dell’1% della popolazioneall’anno. Il cambiamento è stato marcato e si riflette nelprogramma di ampia portata introdotto dal governoall’inizio degli anni Novanta per far fronte alle inefficienzedi un sistema discendente e assistenziale che non funziona-va, soprattutto nelle zone rurali. A seguito del processo diriforma, la responsabilità delle forniture idriche è statatrasferita ai governi locali e alle comunità rurali e sonostate istituite nuove strutture politiche per la gestione del-l’acqua. Le strutture dei villaggi fanno ora parte del nuovosistema. Per l’assegnazione di fondi, le comunità devonoistituire dei comitati per l’acqua nei villaggi ed elaboraredei piani che descrivono in dettaglio come intendonogestire i loro sistemi, contribuire con l’equivalente in con-tanti del 5% delle spese di capitale e sostenere i costi dimanutenzione. Questo approccio partecipativo ha prodottoun aumento marcato nell’accesso all’acqua, dal 55% nel1990 al 75% nel 2004.

Vedi Note, p. 108.

dali avevano i 3 medici necessari agarantire la continuità dell’assistenzaper tutto l’anno20.Ciononostante, l’esperienza delladecentralizzazione dell’ultimo decen-nio suggerisce che, nel complesso, idistretti sanitari continuano a essereun metodo razionale con il quale igoverni possono fornire l’assistenzasanitaria tramite reti di centri, pratichefamiliari o strutture decentralizzateequivalenti, con l’appoggio degli ospe-dali specializzati. Nei luoghi in cui idistretti sono diventati delle strutturestabili e praticabili, hanno ottenutorisultati degni di nota, anche in situa-

zioni di emergenze complesse, comehanno dimostrato la RepubblicaDemocratica del Congo e la Guinea.Analogamente, il Mali ha ampliato lereti dei centri sanitari e i servizi per lemadri e i bambini21. Nei paesi in cuila decentralizzazione è stata associataa riforme della pubblica amministra-zione, sono stati realizzati progressisignificativi in pochi anni. Alcuni diquesti paesi sono il Mozambico, ilRuanda e l’Uganda, tutti paesi chehanno vissuto anni di conflitti e dicrisi economiche, ma che sono inseguito riusciti a compiere progressisignificativi nel riformare le istituzioni


La carenza di risorse umane adeguate è uno dei principaliostacoli che si frappongono all’ampliamento degliapprocci integrati basati sulle comunità per la sopravvi-venza, la salute e la nutrizione delle madri, dei neonati edei bambini. Le esperienze attuali suggeriscono che l’effi-cacia limitata, l’avvicendamento del personale e la super-visione inadeguata caratterizzano molti dei programminei paesi in via di sviluppo. La migrazione massiccia delpersonale medico, l’impatto dell’AIDS, che in alcuni paesiad alta prevalenza ha decimato la forza lavoro, nonché ilverificarsi di conflitti armati, hanno indebolito la forzalavoro in molti paesi in via di sviluppo i cui progressinella riduzione della mortalità infantile sono attualmentelenti o inesistenti. In questi contesti, gli operatori sanitaridelle comunità possono avere un ruolo importante nelmigliorare la salute delle comunità in generale, e la salutedei bambini in particolare. Tuttavia, bisogna sottolineareche gli operatori sanitari delle comunità dovrebbero fareda complemento e non sostituire il personale medicoqualificato.

Gli operatori sanitari a livello distrettuale e delle

comunità

Il numero di operatori sanitari per 1.000 bambini, soprat-tutto di infermieri e medici, è un fattore importante chedetermina i tassi di mortalità infantile, sotto i cinque annie materna in tutti i paesi. Per esempio, gli studi mostranoche le prospettive di raggiungere la copertura dell’80%nella vaccinazione contro il morbillo e di avere assistentiqualificati al parto migliorano notevolmente nei luoghi incui la densità degli operatori sanitari supera il 2,5 permille abitanti. Eppure, molti paesi in via di sviluppo,

soprattutto dell’Africa subsahariana, devono far fronte aenormi carenze di personale sanitario.

La migrazione del personale medico è un motivo di gran-de preoccupazione in molti paesi in via di sviluppo. Unfatto che desta particolare allarme è la migrazione mas-siccia di personale medico dai paesi poveri verso i paesiricchi (la cosiddetta “fuga di cervelli”). Ma anche altreforme di spostamenti di personale medico all’interno diun paese – dalle aree rurali alle città, dal settore pubblicoal settore privato e dal settore sanitario ad altri settori –stanno riducendo il numero di operatori sanitari qualifica-ti che si occupano di assistenza sanitaria di base nei paesiin via di sviluppo.

I motivi che spingono gli infermieri e i medici ad abban-donare il settore sanitario appaiono simili in paesi diversicome le Isole del Pacifico e l’Unione Europea. Alcuni diquesti motivi sono la retribuzione inadeguata, gli oraripoco flessibili e le mansioni aggiuntive che sono tenuti asvolgere, l’impossibilità di proseguire l’istruzione, le con-dizioni difficili di lavoro, i pazienti esigenti e la carenza discorte e attrezzature. Secondo recenti statistiche, peresempio, la metà dei laureati in medicina del Ghana emi-gra entro 4-5 anni dalla laurea, e il 75% parte entro 10anni. In Sudafrica, oltre 300 infermieri professionali almese lasciano il paese e molti non fanno più ritorno. Ledestinazioni principali degli operatori sanitari migrantisono l’Europa e il Nord America. Questo vale soprattuttoper il Regno Unito, dove un terzo della forza lavoro delsettore sanitario proviene da altri paesi. La ricerca sugge-risce che la densità degli operatori sanitari (medici, infer-

L’urgenza di affrontare la crisi degli operatori sanitari in Africa

viste, come l’acuirsi delle ineguaglian-ze esistenti nelle comunità, basate supovertà, genere, lingua e appartenenzaetnica19. Inoltre, anche nei contesti incui la decentralizzazione è riuscita, l’e-sperienza indica che la trasformazionedi un distretto amministrativo in unsistema sanitario funzionante richiededel tempo. Nel 2000, per esempio,soltanto 13 degli ospedali di zonadella Nigeria erano attrezzati per ese-guire un parto cesareo. Soltanto 17dei 53 ospedali di zona del BurkinaFaso avevano strutture adeguate 10anni dopo l’istituzione dei distretti.Inoltre, soltanto 5 di questi 17 ospe-

governative e nella performance deiloro sistemi sanitari22.

Negli ultimi decenni, i dati sullaperformance dei sistemi sanitaridistrettuali sono aumentati. Tuttavia,la base dei dati è ancora relativamen-te esigua, gli studi sono incostanti egli approcci sostenuti dai professioni-sti non godono dello stesso consensoe della stessa visibilità nella comunitàscientifica di quelli sugli interventiessenziali.

Le attività a livello distrettuale perfornire il continuum di assistenza sani-

taria a madri, neonati e bambinihanno bisogno di nuovo impeto e diuna più rigorosa sistematizzazione. Inparticolare, la ricerca dovrebbe foca-lizzarsi su un nuovo orientamento deisistemi sanitari nazionali per crearedelle condizioni che consentano lo svi-luppo dei sistemi sanitari e nutriziona-li di zona che forniscono un conti-nuum di assistenza. L’analisi sistemati-ca e le casistiche dei paesi che hannosperimentato questo approccio potreb-bero fornire una comprensioneprofonda del funzionamento dei pro-cessi delle politiche attuali e del mododi migliorarli. Alcune questioni impor-

tanti, come lo sviluppo delle capacitàistituzionali e l’acquisizione di infor-mazioni strategiche per la gestione e ilmonitoraggio dei flussi di risorse edella performance dei sistemi sanitari,sono già ben note ai professionisti.

È evidente che bisogna raccogliere datied esperienze sui metodi per sviluppa-re le capacità di formulazione dellepolitiche e sulle norme che devonoispirare la gestione del settore sanita-rio nel suo insieme, come pure sull’or-ganizzazione dell’assistenza sanitariacontinua per le madri, i neonati e ibambini a livello distrettuale.


mieri, ostetriche) in Europa e nel Nord America è più di10 volte quella dell’Africa subsahariana. L’impatto negati-vo della migrazione sulla fornitura dei servizi sanitari neipaesi in via di sviluppo è spesso grave, dato che il movi-mento del capitale umano riguarda i professionisti piùqualificati, nei quali il governo ha investito molto attraver-so la formazione e lo sviluppo professionale.

Oltre a queste cause generali, anche l’epidemia di AIDS ei conflitti armati hanno determinato la perdita di persona-le medico nell’Africa subsahariana in particolare.

In situazioni di conflitto e di ricostruzione dopo i conflitti,gli operatori sanitari qualificati sono fondamentali perfornire i servizi generici e specializzati alle popolazionivulnerabili di sfollati e feriti. Tuttavia, in molti paesi colpi-ti dai conflitti, gli anni e talvolta i decenni di conflittihanno provocato una carenza grave di personale sanita-rio qualificato.

Per far fronte a questa carenza, almeno nel breve e mediotermine, i sistemi sanitari nazionali devono incentivare lapratica dell’assistenza sanitaria a domicilio. Sebbene que-sta sia una sfida ancora in atto, diversi paesi sono riuscitia reclutare e a trattenere gli operatori sanitari, anche nellearee rurali in cui le carenze sono di solito più gravi. Sistanno sviluppando pacchetti di incentivi per tratteneregli operatori sanitari e per invertire il flusso migratorio.Uno di questi esempi riguarda il Mali, dove il ministerodella Salute incoraggia i laureandi in medicina a lavorarenelle zone rurali offrendo loro formazione, alloggi, attrez-zature e mezzi di trasporto, se necessario.

Anche la formazione mirata alle condizioni locali può con-tribuire a limitare il logoramento della forza lavoro. Gliimpegni di lunga data di aumentare il numero di operato-ri sanitari nelle zone rurali indicano che la formazionedegli operatori locali nelle lingue locali e in abilità ineren-ti alle condizioni del luogo, ne facilitano la permanenza.Questi approcci alla formazione forniscono credenzialiche spesso non sono riconosciute a livello internazionalee questo limita ulteriormente la migrazione. Il successo,tuttavia, dipende dagli incentivi e dal sostegno a livellolocale.

Una questione che desta preoccupazione è che i paesi ric-chi traggano beneficio dalla fuga di cervelli a spesedell’Africa. Di conseguenza, è nato un movimento chechiede di fermare il reclutamento di operatori sanitaridall’Africa o, se ciò si dimostrasse poco realistico, come èprobabile che sia, di condurre questo reclutamento inmodo tale da beneficiare entrambe le parti. Negli ultimicinque anni, sono stati emanati circa una dozzina di attiinternazionali da autorità nazionali, ordini professionalied enti internazionali che hanno fissato delle norme dicomportamento tra le parti coinvolte nel reclutamentointernazionale di operatori sanitari. Questioni analoghesono anche state al centro di accordi bilaterali.

Vedi Note, p. 108.


Africa subsahariana: investire nella sopravvivenza infantile e negli altri

Obiettivi di Sviluppo del Millennio relativi alla salute

* Ipotizza che l’assistenza clinica orientata verso il singolo è disponibile in maniera continuativa.

Fase 1:

Pacchetto minimo

$2,25

$1,03$0,93

$0,300%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Serviziorientati versola famiglia,

basatisulla comunità

Serviziprogrammabili

orientativerso la

popolazione

Assistenzaclinica

orientataverso il

singolo*

Tutti i servizi Serviziorientati versola famiglia,



orientativerso la

popolazione

Assistenzaclinica

orientataverso il

singolo*

Tutti i servizi

Modalità di fornitura dei servizi

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0

$0,50

$1,00

$1,50

$2,00

$2,50

Fase 2:

Pacchetto esteso

$4,93

$1,55

$1,53$1,84

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


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0

$1

$2

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$4

$5

$6

Mortalità neonatale Mortalità sotto i cinqueanni

Mortalità materna Costi economici annui incrementali pro capite/anno

Impatto e costo stimato dei pacchetti minimo, esteso e massimo per il Modello

Strategico per l’Africa

Grafico 4.3

Le strategie illustrate nel “Modello Strategico per ilRaggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millenniosulla Sopravvivenza Infantile in Africa”, elaborato perl’Unione Africana a luglio del 2005, dovrebbero creare in unlasso di tempo relativamente breve, le condizioni minimenecessarie ad aumentare la copertura effettiva dell’assisten-za sanitaria di base nell’Africa subsahariana. Tale coperturacomprende anche un pacchetto minimo di servizi basati sullaverifica, a forte impatto e a basso costo che possono essereforniti mediante l’assistenza basata sulle famiglie e le comu-nità e tramite servizi orientati verso la popolazione e l’assi-stenza clinica.

Gli interventi principali dovrebbero essere: antibiotici percombattere la polmonite e le infezioni neonatali; terapiecombinate contro la malaria; promozione dell’alimentazioneneonatale e dell’igiene; zanzariere trattate con insetticida;terapie di reidratazione orale; assistenza qualificata al parto;integratori di vitamina A; prevenzione e cura dell’AIDS pedia-trico e assistenza ostetrica d’emergenza e neonatale. Si pre-vede che queste strategie e interventi avranno un impattosignificativo sul miglioramento della nutrizione infantile,della mortalità materna, della condizione delle donne e sulla

riduzione della povertà tramite l’empowerment delle donne.(Le tre fasi di attuazione sono illustrate nelle pp. 70-71).Nella fase uno, si stima che questa strategia possa ridurre iltasso di mortalità infantile sotto i cinque anni in Africa dioltre il 30% e determinare una riduzione iniziale del 15% deltasso di mortalità materna a un costo incrementale annuostimato di 2-3 dollari USA pro capite, ovvero circa 1.000 dol-lari per vita salvata.

Nella fase due, l’attuazione di un pacchetto ampliato deter-minerebbe una riduzione stimata del tasso di mortalitàinfantile sotto i cinque anni nella regione superiore al 45% eridurrebbe la mortalità materna del 40% e la mortalità neo-natale di circa il 30%. Il costo incrementale annuo stimato èdi circa 5 dollari pro capite, ovvero meno di 1.500 dollari pervita salvata.

Nella fase tre, si stima che il raggiungimento della coperturacon i pacchetti massimi di interventi, consentirebbe ai paesidi raggiungere o di avvicinarsi ai traguardi principali degliOSM 1, 4, 5 e 6 riducendo i tassi di mortalità materna di oltreil 60% e di mortalità neonatale del 50%, oltre a dimezzare l’in-cidenza della malaria e della malnutrizione. Il costo incremen-


tale annuo stimato per raggiungere la fase tre è di 12-15 dol-lari pro capite, ovvero circa 2.500 per vita salvata.Ipotizzando un ritmo di attuazione incrementale, il fabbiso-gno annuo di finanziamenti aggiuntivi aumenterebbe a 2-3dollari pro capite all’anno per realizzare in scala il pacchet-to minimo nella fase uno; mentre aumenterebbe di oltre12-15 dollari pro capite all’anno per realizzare in scala ilpacchetto massimo entro il 2015 nella fase tre.

È importante notare che questi costi aggiuntivi sono statirecentemente stimati usando diversi strumenti di determi-nazione dei costi, ciascuno dei quali ha prodotto proiezionisimili: ciò indica che le stime sono valide. Il costo si riferi-sce a beni, farmaci e scorte. Le zanzariere trattate coninsetticida costituiscono una quota considerevole di que-sto costo, come pure i farmaci. Il costo è ripartito per risor-se umane, strutture e attrezzature sanitarie e per la promo-zione, la creazione della domanda, il monitoraggio e lavalutazione.

Nel contesto del modello strategico, è stato proposto ilseguente scenario di co-finanziamento: in tutte e tre le fasi,quasi la metà dei finanziamenti aggiuntivi per aumentare il

pacchetto minimo deriverebbero dal bilancio dello Stato,comprese le sovvenzioni, di cui il 15% imputabile alle spesevive e un terzo al Fondo Globale per la lotta all’AIDS, laTubercolosi e la Malaria (GFATM), l’UNICEF, la BancaMondiale, l’OMS e altri donatori.

Vedi Note, p. 108.

Serviziorientati versola famiglia,



orientativerso la

popolazione

Assistenzaclinica

orientataverso il

singolo*

Tutti i servizi

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nu

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SA

Imp

atto

per

cen

tual

e su

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del

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ort

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Fase 3:

Pacchetto massimo

$12,55

$2,76

$4,42$5,37

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


0

$2

$4

$6

$8

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$14

-

$2

$4

$6

$8

$10

Dol

lari

US

A p

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$12

$14

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Spese vive ONG settoreprivato

Donatori multiplie bilaterali

Fondi globali Sovvenzioni statali/di bilancio

Fonti di finanziamento 2007–2015

Grafico 4.4

Fonti dei Grafici 4.3 e 4.4, pp. 78-79: Stime preliminari basate sulla versione riveduta e corretta dell’UNICEF, della Banca Mondiale edell’Organizzazione Mondiale della Sanità, “A Strategic Framework for Reaching the Millennium Development Goals in Africa through healthsystems strengthening and implementing at scale of integrated packages of high-impact and low-cost health and nutrition interventions”, elabo-rato su richiesta dell’Unione Africana dall’UNICEF, l’OMS e la Banca Mondiale. Riveduto a ottobre 2007.

III. Migliorare la qualità e il

volume dei finanziamenti per

potenziare i sistemi sanitari

Reperire il denaro per finanziarel’assistenza sanitaria è un ostacolonotevole che si frappone al potenzia-mento del sistema sanitario nei paesia basso reddito, dove il settore devegià far fronte a gravi deficit di bilan-cio. Le politiche che regolano ilfinanziamento della sanità possonoavere effetti profondi sui risultatiper i bambini e le donne, tramite ilsovvenzionamento o la tassazionedei servizi fondamentali che influi-scono sulla sopravvivenza, la salutee la nutrizione delle madri, dei neo-

nati e dei bambini, o dal sostegnoequo dei meccanismi di ripartizionedei costi.

Il finanziamento adeguato del settoresanitario è importante non solo percombattere malattie specifiche, maanche per il suo potenziamento soste-nibile ed efficace. I non eccellenti risul-tati del sostegno precedente e attuale alsettore sanitario sono stati attribuiti inlarga parte ai seguenti fattori:

La mancanza di verifica e di pianifi-cazione del bilancio a livello naziona-le per il settore sanitario. Data la pre-dominanza delle iniziative per malat-tie specifiche, le strategie nazionaliper la salute materna, neonatale einfantile spesso non prestano suffi-ciente attenzione all’approccio pluri-settoriale per conseguire risultati nelsettore sanitario, per eliminare i vin-coli alla fornitura dei servizi o perpianificare adeguatamente le strategiesanitarie, compresa la rimozione deivincoli alla domanda e all’offerta deiservizi di assistenza sanitaria di base.

La lentezza dei progressi e il mancatoallineamento con i processi nazionalie l’armonizzazione. I collegamenti trail settore sanitario e i processi di svi-luppo in generale a livello nazionale(settore pubblico e riforma del bilan-cio, strategie di riduzione dellapovertà, pianificazione macroecono-mica e fiscale, ecc.) sono spessomolto deboli nei paesi a basso reddi-to. I sistemi di monitoraggio dei flus-si di risorse, dei progressi e dei risul-tati sono spesso inadeguati e, spesso,gli impegni internazionali sull’effica-cia dell’assistenza non si traduconoin azioni concrete a livello nazionale,soprattutto per quanto riguarda lafornitura di fondi prevedibili a lungotermine e la riduzione degli aiutiframmentati che comportano costielevati di trasferimento, in linea con

la Dichiarazione di Parigi sull’armo-nizzazione e l’efficacia dell’assistenza.

L’enfasi insufficiente sui finanziamen-ti per superare gli ostacoli al poten-ziamento dei sistemi sanitari.Malgrado l’impegno crescente dellacomunità internazionale nei confrontidegli obiettivi relativi alla salute, ipaesi devono far fronte alla carenzadi fondi per il potenziamento dei lorosistemi sanitari, compresi i fondi perle risorse umane, gli incentivi per ilpersonale, lo sviluppo di sistemi diapprovvigionamento e di logistica eper agevolare i trasferimenti allefamiglie più povere per superare gliostacoli alla domanda di una sanitàmigliore. Mentre si mobilita unaquantità crescente di fondi per malat-tie specifiche come l’HIV, lo squili-brio a livello nazionale aumenta, inquanto i meccanismi di fornitura del-l’assistenza sanitaria e di finanzia-mento necessari ad assorbire i fondimessi a disposizione per le iniziativespeciali sono spesso assenti. Di con-seguenza, si osserva un livello bassodi attuazione e di efficacia dei pro-grammi di controllo delle malattie. Ilcontrollo debole o assente da partedei governi sul comportamento deifornitori di servizi sanitari e da partedei beneficiari dei servizi sanitari sul-l’uso dei fondi pubblici ne pregiudi-cano l’attuazione23.

Recenti partnership internazionalihanno proposto di destinare maggioririsorse per il raggiungimento degliOSM. Queste iniziative mettono l’en-fasi sui risultati e sul legame esistentetra le risorse allocate e i risultati sullasalute. Per far questo, bisogna poten-ziare i sistemi sanitari, come mezzoper conseguire gli obiettivi dello svi-luppo, sia direttamente sia influenzan-do gli altri donatori e facendo appelloa una maggiore coerenza nell’architet-tura dell’assistenza per la sanità24.


La carenza di operatori sanitari nei paesi invia di sviluppo deve essere considerata neipiani nazionali per invertire il suo impattonegativo sulla salute delle madri, dei neonatie dei bambini. Un operatore sanitario visitaun bambino presso il centro regionale diprevenzione e protezione dall’AIDS,Federazione Russa.

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Contesto e sfide: l’AIDS è una delle principali cause di mor-talità materna, neonatale e infantile nell’Africa meridionale.In Botswana, quasi una persona su 4 tra i 15 e i 49 anni hal’infezione da HIV. I bambini sono già a rischio prima dellanascita; un terzo delle donne in gravidanza tra i 15 e i 24anni del Botswana sono sieropositive. Questa condizionedetermina un aumento della natimortalità e della mortalitànel periodo neonatale e infantile, anche se l’HIV non vienetrasmesso al nascituro. Il rischio delle donne che contrag-gono l’HIV durante la gravidanza o durante l’allattamento alseno di trasmettere l’infezione ai loro neonati è molto alto.Inoltre, il rischio di mortalità delle madri aumenta e questoriduce le probabilità di sopravvivenza dei figli. L’AIDS è unacausa importante di disabilità e di morte nei neonati e neibambini di oltre un mese.

Interventi e approcci: in Botswana, la prevenzione della tra-smissione dell’HIV da madre a figlio (PMTCT) è stata avvia-ta nel 1999 con un forte impegno politico e un’ampia allo-cazione di risorse. Fin dall’inizio, il governo del Botswanaha pianificato la copertura degli interventi. I servizi sonoforniti gratuitamente alle donne e ai bambini e sono inte-grati nei servizi esistenti di assistenza sanitaria materna einfantile. Questi interventi comprendono l’ostetricia, la con-sulenza, i test per l’HIV, la profilassi o il trattamento dell’in-fezione da HIV e il test per l’HIV dei neonati alla sesta setti-mana di età. Anche la terapia antiretrovirale viene fornita

alle madri e alle loro famiglie. Si effettuano un monitorag-gio e una valutazione rigorosi e le catene di fornitura sonogestite attentamente.

Uno dei fattori che hanno determinato il successo inBotswana è stato il meccanismo unificato di coordinamentoincentrato su un unico piano di potenziamento. La PMTCT èstata integrata nei servizi di assistenza sanitaria materna einfantile, ma sono stati effettuati costanti adeguamenti peraumentare la qualità e la ricettività dei servizi. L’impegnopolitico è stato importante, così come la gestione coerentedei programmi. La partecipazione della comunità e il coinvol-gimento degli uomini sono anche stati elementi fondamenta-li nel sostenere le donne che hanno scelto di non allattare ifigli al seno e nell’agevolare l’assistenza pediatrica.

Risultati: in Botswana, la copertura del programma è stataampliata su scala nazionale nel 2004. Nel 2005, il 54% dellemadri sieropositive ricevevano farmaci antiretroviralidurante la gravidanza.

Vedi Note, p. 108.

Botswana: migliorare la prevenzione e la cura dell’HIV

attraverso alleanze comunitarieFocus

Tutti sono concordi sull’importanza disostenere i piani settoriali e di garanti-re la loro coerenza con gli sforzi già inatto per il potenziamento dei sistemisanitari. Le questioni principali relati-ve a queste iniziative sono lo sviluppoe la qualità dei piani di potenziamen-to, il monitoraggio dei processi e laselezione dei paesi, nonché il flusso ela gestione dei fondi25.

In questo contesto, è opinione diffusache l’assistenza debba basarsi su cin-que principi:

• Premiare la performance in manieraprevedibile attraverso accordi.

• Allineare l’assistenza allo sviluppocon i sistemi nazionali.

• Finanziamento basato sui risultati.

• Stabilire dei punti di riferimento eindicatori dei risultati per lo svilup-po dei sistemi sanitari.

• Formulare strategie di finanziamen-to innovative ed eque.

Premiare la performance in maniera

prevedibile attraverso accordi

È opinione diffusa che oltre a porrel’enfasi sui risultati, bisogna destinarele risorse sulla base di criteri quali lanecessità (in base a fattori come ilnumero di abitanti, il livello di povertàe lo stato della sanità pubblica) e laperformance (risultati e capacità diassorbire efficacemente i fondi). La

performance sarebbe associata ai risul-tati principali e le politiche concordatea livello nazionale con un “accordo”basato sui sistemi esistenti legati airisultati, sul tipo di quelli sviluppatidalla Commissione Europea, la BancaMondiale, la Banca di SviluppoAfricana e i donatori bilaterali26.

Questi accordi rappresentano intesetra paesi in via di sviluppo e donatoribasate sulla responsabilità di soddisfa-re i criteri di performance da parte deibeneficiari e sulla provvista di fondiprevedibili da parte dei donatori.

Allineare l’aiuto allo sviluppo ai

sistemi nazionali

L’allineamento dell’erogazione e del-

Finanziamento basato sui risultati

Uno dei settori chiave sostenuti dallenuove iniziative di potenziamento èil finanziamento basato sui risultati.Si tratta di un importante comple-mento dei flussi di fondi esistenti eun approccio promettente per supe-rare gli ostacoli inerenti ai sistemisanitari al fine di raggiungere risulta-ti per la salute, la nutrizione e lapopolazione. Le recenti esperienzedell’Afghanistan, dell’Argentina,della Cambogia e del Ruanda (vediScheda, p. 84, sul finanziamentobasato sulla performance in Ruanda)hanno prodotto risultati positivi esono in programma valutazioni piùrigorose.

Il finanziamento basato sulla perfor-mance offre diversi vantaggi rispettoagli approcci tradizionali basati sugliinput, tra cui:

• L’enfasi sul raggiungimento dirisultati rapidi, entro un periodo ditempo prestabilito.

• Incentivi per la performance aipunti critici della catena di fornitu-ra dei servizi.

• Colma importanti divari di finan-ziamento, fornisce ai governi finan-ziamenti flessibili per controbilan-ciare le distorsioni dei fondi e offreloro la possibilità di concentrarsisulle priorità, come indirizzarli aipoveri.

• Il finanziamento basato sui risultatiè concepito come uno strumento dimonitoraggio e di valutazione,basato su strategie misurabili emirate che hanno bisogno di dati dibase, di traguardi e di progressi airispettivi livelli. Di conseguenza, leiniziative basate sui risultati con-sentiranno l’analisi regolare dei


Un maggiore impegno politico e il finanziamento adeguato da parte dei governi sononecessari per garantire l’accesso all’assistenza continua delle madri, dei neonati e deibambini. Un bambino tiene in braccio la sua sorellina, Guatemala.

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l’attuazione ai sistemi nazionali èfondamentale per aumentare l’effica-cia dell’aiuto. Nei paesi con sistemi acircolazione fiduciaria (gestionefinanziaria e approvvigionamentostatale) che, nel complesso, sono con-siderati adeguati dai donatori multi-laterali e bilaterali e sono monitoraticongiuntamente dai partner tramite ilmeccanismo di spesa pubblica e diresponsabilità finanziaria, i finanzia-menti per il potenziamento potrebbe-ro essere erogati come stanziamentodi fondi in bilancio per il settore, for-nendo fondi supplementari per larealizzazione della componente delsettore sanitario del bilancio delloStato e per le attività correlate. Unmeccanismo simile potrebbe essereutilizzato nei paesi con approcci este-si a tutto il settore e con meccanismidi paniere di fondi, in aggiunta aimetodi di valutazione esistenti.

È opinione sempre più diffusa che lerisorse per il settore sanitario debba-

no essere convogliate attraverso isti-tuzioni che si propongono di fornireuna copertura universale, piuttostoche tramite progetti e programmi. Iservizi di assistenza sanitaria mater-na, neonatale e infantile devono farparte del paniere degli interventi dibase coperti da qualsiasi pacchetto diprestazioni finanziate tramite questeistituzioni. L’aumento delle risorsedestinate alla salute materna, neona-tale e infantile potrebbe richiederedegli scambi nella spesa statale, sianell’ambito dello stanziamento dibilancio per la salute o del bilanciodello Stato. Questi scambi devonoessere negoziati nel contesto macroe-conomico che può consentire unaspesa supplementare nel settore, se ifabbisogni dell’assistenza sanitariasono ben argomentati. A livellonazionale, le risorse devono esseremobilitate anche fuori del settorepubblico coinvolgendo il settore pri-vato, le organizzazioni della societàcivile, le comunità e le famiglie.


La responsabilità nella fornitura dei servizi si può concepi-re come dei processi tramite i quali le comunità e le fami-glie possono ritenere i fornitori responsabili dell’adegua-tezza e dell’efficacia dei servizi offerti. Le comunità e lefamiglie povere ed emarginate possono farlo se si dà lorovoce e diritto di voto; dai decisori si può esigere la respon-sabilità tramite il patto sociale, mediante il quale i governiaiutano, finanziano e controllano i fornitori di assistenzasanitaria, nutrizione e servizi di salute ambientale. Quandole comunità sono messe in grado di esigere servizi efficacie adeguati, le famiglie sono informate sui servizi che loStato si è impegnato a fornire e sugli standard minimi chedevono avere.

Radicare la partecipazione alla vita pubblica e l’educazionecivica nei programmi di sopravvivenza e sviluppo materno,neonatale e infantile consente alle famiglie di conoscere lemisure che possono prendere per proteggere la vita deiloro figli e migliorare lo sviluppo precoce del bambino. Laconoscenza da parte delle famiglie e della comunità dei ser-vizi disponibili e degli standard di qualità che devono averequesti servizi, aumentano la loro capacità di ritenereresponsabili i governi e i fornitori di servizi.

Anche i patti sociali tra governi e fornitori di servizi posso-no essere strumenti efficaci per la responsabilità relativaalla sopravvivenza e alla salute materna, neonatale e infan-tile quando i governi danno la priorità a questi aspetti nelleleggi, nei bilanci, nei programmi e nella ricerca, e compen-sano in maniera adeguata i fornitori di servizi essenziali,monitorando allo stesso tempo gli standard di fornitura.

La responsabilità deve essere adattata alla diverse modalitàdi fornitura dei servizi. Al livello primario dei servizi basatisulla famiglia e la comunità, compresi gli aspetti qualil’informazione e il sostegno sociale per la promozione del-l’allattamento al seno o i servizi di assistenza neonatale, lacapacità delle famiglie di acquistare beni, di avere accessoalle informazioni sui servizi e trasformarli in risultati miglio-ri per la salute è fondamentale per aumentare la responsa-bilità dal lato della domanda. Le comunità e le organizzazio-ni della società civile e le reti commerciali sono spesso ingrado di fornire alle famiglie povere ed emarginate mecca-nismi per monitorare direttamente l’efficacia dei servizi edesercitare la responsabilità.

Vedi Note, p. 108.

Consolidare responsabilità e capacità nella fornitura dei servizi sanitari

successi, delle carenze e delle diffi-coltà, nonché l’adeguamento deipiani di attuazione durante lo svol-gimento.

• Inoltre, consente una più ampiagamma di soluzioni per i problemirelativi alla salute oltre a quelli chesono ufficialmente sotto il control-lo del settore sanitario, come ilmiglioramento delle strade, le for-niture idriche e i servizi igienico-sanitari.

• Ma la cosa più importante è che ilfinanziamento basato sui risultatioffre l’opportunità di consolidarel’assistenza frammentaria, riducen-do in tal modo i costi elevati per iltrasferimento ai paesi. Questo sipuò realizzare tramite accordi suifinanziamenti basati sui risultatiincentrati su risultati ai quali pos-sono contribuire diversi donatoriallo stesso tempo27.

Stabilire punti di riferimento

e indicatori dei risultati per lo

sviluppo del sistema sanitario

Gli indicatori associati agli OSM rela-tivi alla salute possono essere usati pervalutare la performance dei sistemisanitari. Le nuove iniziative si propon-gono di fornire sostegno ai governiper conseguire i risultati concordati insettori specifici tramite i finanziamentibasati sui risultati, stabilendo deimodelli adeguati di incentivi.

L’obiettivo consiste nel raggiungeretraguardi specifici di copertura di ser-vizi strettamente correlati con i risulta-ti positivi per la salute e la sopravvi-venza materna, neonatale e infantilecome, per esempio, la percentuale diservizi forniti a una struttura accredi-tata; la copertura della vaccinazionecon tre dosi di vaccino contro la difte-rite, il tetano e la pertosse; o la forni-tura di zanzariere trattate con insetti-

cida nelle zone in cui la malaria èendemica. Questi risultati e traguardisarebbero selezionati in base ai fattoridi rischio che contribuiscono alla mor-talità e alla morbilità in ciascun paese.

Gli indicatori principali dei risultatipossono essere stabiliti in varie forme.Questi parametri possono valutare siai risultati diretti, come il numero asso-luto di bambini vaccinati; la copertu-ra, come per esempio la percentualedella popolazione target vaccinata, perantigene, in un bacino di utenza speci-fico; o le tendenze, come per esempiol’aumento del numero di bambini vac-cinati o i livelli di copertura raggiuntinel tempo. Si può anche stabilire unaserie di indicatori di base per tutti iprogetti per consentire dei raffrontitra paesi. I paesi potrebbero ancheintrodurre degli indicatori aggiuntiviper monitorare aspetti importanti deiloro programmi di salute materna,neonatale e infantile.

Sviluppare strategie di

finanziamento innovative ed eque

L’investimento nelle risorse umane eil potenziamento dei servizi sanitarinecessita di notevoli risorse. I paesi incui il sostegno dei donatori svolge unruolo importante nel finanziamentodi questi programmi, non possonopianificare le attività a lungo terminese i finanziamenti non sono sicuri.Tuttavia, gli studi sull’assistenza deidonatori alla salute materna, neona-tale e infantile mostrano che i 60paesi prioritari che incidono per oltreil 90% della mortalità infantile, nel

2004 hanno ricevuto soltanto 1,4miliardi di dollari USA in aiuto pub-blico allo sviluppo, ovvero appena3,10 dollari a bambino28.

Pur indicando che è possibile colmarela lacuna tra gli attuali livelli e lacopertura quasi universale entro il2015, il Modello Strategico mostraanche che gli interventi di amplia-mento non saranno possibili senzaprima aumentare massicciamente gliinvestimenti nella salute materna,neonatale e infantile29.

Tuttavia, per avvicinarsi all’accesso

universale a un continuum di assisten-za sanitaria di qualità per le madri, ineonati e i bambini non basta sempli-cemente trovare i soldi per estenderel’erogazione dei servizi o per pagarechi li fornisce. Per raggiungere gliOSM relativi alla salute bisognerà chele strategie di finanziamento si con-centrino sul superamento delle barrie-re finanziarie all’accesso delle donne edei bambini ai servizi e proteggano gliutenti dalle difficoltà finanziarie che ilfatto di pagare per ricevere assistenzapotrebbe determinare.

Questo ha conseguenze importanti.


Il governo del Ruanda, con il sostegno dei donatori, harecentemente ampliato diversi programmi innovativi chetrasferiscono sussidi condizionati dal governo centrale allemunicipalità per l’acquisto di prodotti sanitari essenziali. Ilprogramma sanitario comprende tre elementi principali:

Alleanze comunitarie per la salute. Questo elemento com-porta il trasferimento delle risorse (circa 0,25 dollari statuni-tensi pro capite) direttamente alle municipalità per impe-gnare, attraverso un contratto basato sul rendimento, leistituzioni comunitarie, le organizzazioni non governative, ipromotori sanitari, i fornitori di assistenza sanitaria privati ealtri servizi collegati affinché forniscano gli interventi essen-ziali in ambito familiare e di comunità. Un contratto basatosul rendimento chiamato IMIHIGO – una parola tradizionaleche è diventata sinonimo di responsabilità nei servizigovernativi di tutto il paese – viene firmato ogni anno tra ilpresidente del Ruanda e i sindaci dei vari distretti, a benefi-cio dei rispettivi elettorati. I servizi forniti attraverso questotipo di approccio sono semplici e a basso costo, e si con-centrano sulla promozione di pratiche sanitarie e igieniche“migliorate”, di interventi per il cambiamento comporta-mentale e di servizi preventivi come la distribuzione di zan-zariere trattate con insetticida, la terapia di reidratazioneorale, l’integrazione alimentare e i sistemi idrici sicuri.

Queste alleanze sono state introdotte in diversi distretti nelcorso del 2005 e sono state ampliate a livello nazionale dal2006, servendosi di fondi del tesoro. Il governo centrale hafirmato dei contratti sulla performance con le trenta munici-palità nell’aprile 2006 e ha scelto, come indicatore principa-

le di performance, la copertura di zanzariere trattate coninsetticida. Sin dal principio, quest’iniziativa ha portato alraggiungimento di risultati concreti. Una valutazione effet-tuata nel luglio del 2007 ha rilevato che l’utilizzo di zanzarie-re trattate con insetticida da parte dei bambini sotto i cin-que anni è aumentato dal 4% nel 2004 a più del 70% nel2007. Il numero di casi di malaria è diminuito nettamente,determinando uno svuotamento dei reparti pediatrici, e leindagini demografiche basate sugli esami del sanguemostrano una netta diminuzione nella prevalenza dellamalaria. I governanti considerano la situazione senza prece-denti e attualmente stanno elaborando una strategia pereliminare completamente la malaria.

Centri sanitari. Quest’altro elemento determina il trasferi-mento di risorse (circa 1 dollaro pro capite nel 2007, pari acirca il 15% delle risorse governative assegnate alla salute)a centri di assistenza primaria attraverso un contratto lega-to alla performance. Il piano è stato sperimentato inizial-mente, dal 2002, in due province, Butare e Cyangugu, con ilsostegno di organizzazioni non governative e di aiuti bilate-rali. Il contratto legato alla performance comprende degliindicatori riferiti alla copertura adeguata (quantità), oltreche efficace (qualità) dei servizi. Una valutazione ha eviden-ziato un aumento significativo dell’utilizzo di servizi sanitari,vaccinazioni e parti assistiti compresi, nelle province in cuierano stati firmati i contratti in questione, rispetto alle pro-vince non coperte da essi.

Il governo del Ruanda ha successivamente deciso di esten-dere gradualmente il programma ad altre province, incor-

Finanziamento basato sulla performance in Ruanda

Richieste di eliminazione immediata euniversale delle spese a carico degliutenti per i servizi di assistenza sani-taria potrebbero rivelarsi troppo sem-plicistiche o non realistiche. Le deci-sioni politiche relative alle spese acarico degli utenti andrebbero affron-tate all’interno del contesto piùampio del bilancio del settore sanita-rio e del modello di bilancio naziona-le. Col tempo, le spese a carico degliutenti potrebbero venire gradualmen-te eliminate in favore di un pre-paga-mento e di progetti di gruppo, a con-dizione che tutto questo sia accompa-gnato, sin dall’inizio, da cambiamenti

strutturali per garantire la sostenibi-lità a lungo termine del finanziamen-to sanitario.

IV. Ottenere un impegno

politico a livello nazionale

Considerato il livello di risorse neces-sario per garantire l’accesso a servizidi assistenza sanitaria di base di qua-lità e la protezione finanziaria, l’am-pliamento delle iniziative rappresentauna sfida a livello politico oltre chetecnico.

Miglioramenti sostenuti nell’ambito

della salute materna, neonatale einfantile necessiteranno di impegni alungo termine che vadano ben oltrela durata politica di molti decisionmakers. Paesi come il Brasile, lo SriLanka e la Thailandia hanno fondatoi notevoli risultati raggiunti su un’e-stensione graduale della copertura delsistema sanitario e dei servizi alimen-tari nell’arco di molti anni. Negliultimi decenni, la performancedell’America latina nel processo dimiglioramento della copertura delservizio sanitario, nonostante leperiodiche crisi economiche, le defi-cienze istituzionali e le ampie dispa-


porandovi le lezioni apprese dai programmi pilota. Nel2005, gli stanziamenti del bilancio per i programmi sonostati distribuiti in due province che avevano attuato i pro-getti pilota. L’anno seguente, il programma è stato esteso alivello nazionale e trasferito completamente al bilancio delpaese, creando un collegamento diretto tra l’erogazione delservizio, i risultati e il pagamento.In ogni provincia è stato istituito un comitato direttivo pereffettuare un monitoraggio indipendente del rendimentodei centri sanitari usando le tecniche di campionamentodella qualità del lotto e dei sondaggi sul gradimento. I risul-tati della verifica indipendente influiscono direttamentesulla quantità di fondi ricevuti da ogni centro. Ancora unavolta, i risultati raggiunti dai vari centri sono stati notevoli,con tassi di copertura della vaccinazione pari al 95% eaumenti nell’utilizzo annuo dei servizi da 0,4 visite pro capi-te nel 2004 a 0,7 nel 2006, e nei parti assistiti dal 29% nel2000 al 52% nel 2006. Si sta ancora valutando l’impattocomplessivo di questi progetti sugli esiti sanitari attraversouno studio prospettico controllato randomizzato.Il programma è stato anche esteso a tutti gli ospedalidistrettuali del paese.

Piani di micro-assicurazione sanitaria. Le Mutuelles (piani dimicro-assicurazione che mettono in comune fondi prove-nienti dai vari membri della comunità per la copertura di unpacchetto di servizi sanitari di base erogati dai centri sanita-ri e per il trasferimento di pazienti, se necessario, a ospeda-li specializzati) sono state sperimentate con successo neldecennio scorso. Il loro scopo è quello di appianare il costodei servizi sanitari per i membri, eliminando la difficoltà dei

pagamenti diretti.Le Mutuelles hanno un ruolo importante nell’intermediazio-ne tra i centri sanitari, gli ospedali distrettuali e la popola-zione. Le valutazioni effettuate dimostrano che sono piùefficaci quando vantano una forte partecipazione comunita-ria nelle loro strutture amministrative ed effettuano paga-menti ai centri sanitari su base pro-capite, essenzialmentetrasferendo tutti i rischi assicurativi ai centri sanitari.

All’inizio, l’attenzione era concentrata sulla costruzione diun supporto a livello amministrativo e gestionale e di unacapacità tecnica, comprendenti la formazione e lo sviluppodi strumenti appropriati. Dal 2006, però, il governo delRuanda ha trasferito fondi (circa 0,15 dollari pro capite) percoprire i premi assicurativi per le persone più povere dellacomunità, individuate in base a una valutazione partecipati-va del livello di povertà chiamata Ubudehe. Il Ruanda hasistematicamente appoggiato l’espansione delle mutuelles,che nel 2007 hanno coperto circa il 70% della popolazione,rispetto al 7% registrato nel 2003. L’iscrizione dei poveri allemutuelles rappresenta un indicatore chiave del contrattobasato sul rendimento firmato dal sindaco e dal presidente.Il governo è impegnato anche nella creazione di fondimunicipali comuni, oltre che di un fondo nazionale per lariassicurazione finanziata dai contributi di chi ha ufficial-mente un lavoro.

Vedi Note, p. 108.

rità socio-economiche, è stata note-vole. Tutti i paesi menzionati sonopassati attraverso varie fasi distinte:

• Costituire, come base, un gruppodi operatori sanitari professionali.

• Sviluppare una rete accessibile diservizi basati sulle comunità, dibase e specialistici.

• Consolidare i progressi miglioran-do la qualità dell’assistenza, tuttoin concomitanza con i migliora-menti delle condizioni di vita e ingenerale e della condizione delledonne in particolare.

• Dare priorità ad ampie reti di sicu-rezza sociale che hanno già garanti-to un accesso equo alla salute,

all’alimentazione e all’istruzione,rendendo ampiamente disponibili iservizi sanitari e alimentari.

• Ridurre le barriere ai servizi fondamen-tali e fornire un’istruzione primaria esecondaria a tutti i bambini.

Anche in alcuni dei paesi più poveridell’America latina, in cui le crisi eco-


Contesto e sfida. Il Brasile è uno dei 60 paesi scelti dal gruppoCountdown to 2015 come prioritario per la sopravvivenzainfantile nella corsa agli Obiettivi di Sviluppo del Millennio(per una spiegazione più dettagliata del Countdown to 2015,vedi Capitolo 1, p. 16). Si tratta di paesi con almeno 50.000decessi infantili o con un tasso di mortalità sotto i cinque annidi 90 o più decessi per 1.000 nati vivi. Secondo le ultime stimepubblicate dall’UNICEF, nel 2006 sono stati 74.000 i bambinimorti prima di raggiungere il loro quinto compleanno.

Benché il Brasile abbia compiuto forti e costanti progressinella riduzione dei tassi di mortalità per i bambini sotto i cin-que anni, nei tassi di mortalità per i neonati esistono disparitàetniche e geografiche evidenti. Secondo i dati del 2002, iltasso globale di mortalità infantile per la regione del nordestè due volte più elevato rispetto ai tassi corrispondenti delleprovince del sud, del sudest e del centro-ovest. Nell’Alagoas,lo stato più colpito della regione del nordest, il tasso di mor-talità infantile, nel 2002, era pari a 58 per 1.000 nati vivi, inconfronto a una media regionale, per quello stesso anno, dicirca 28 per 1.000. Risultano evidenti anche le disparità razzia-li ed etniche nei rischi di mortalità infantile, e i bambini le cuimadri sono di origini indigene o africane risultano molto piùa rischio di mortalità rispetto ai bambini con madri di origineeuropea.Pertanto, la sfida che il Brasile si trova a dover affrontare con-siste nel mantenere la tendenza alla diminuzione nella morta-lità infantile complessiva, dando contemporaneamente unforte orientamento regionale ed etnico alla fornitura di assi-stenza sanitaria.

Approccio e interventi. Dopo i progetti pilota attuati nelle cittàbrasiliane nei primi anni Ottanta, è stata creata, con il soste-gno dell’UNICEF, una rete di operatori sanitari di comunitàche fa parte di un’ampia iniziativa di assistenza sanitaria dibase, il Programa da Saúde da Família (Programma di Salute

Familiare). Ognuno di questi operatori sanitari ha la respon-sabilità di visitare famiglie della sua comunità, fornendoinformazioni aggiornate sulla salute, l’igiene e l’assistenzaall’infanzia, e controllando e valutando la crescita e la salutedei bambini sotto i sei anni, oltre alle condizioni delle donneincinte. Gli operatori sanitari di comunità, inoltre, rimandano iresidenti alle unità sanitarie locali e allertano dei team di salu-te familiare - comprendenti di solito un medico, un infermie-re, un tecnico infermiere, un assistente sociale e un dentista -sui disturbi o sulle crisi locali. I medici e gli infermieri parteci-panti al Programma di Salute Familiare vengono retribuiti consalari competitivi, per incoraggiarli a lavorare nelle zonepovere e rurali. Ogni team è responsabile di circa 1.000 fami-glie, e tutti i team vengono finanziati congiuntamente daigoverni federali, statali e municipali.

Secondo il Programa da Saúde, l’attività degli operatori sani-tari di comunità consiste anche nell’impartire un’educazioneper lo sviluppo e la protezione dei bambini. L’UNICEF fornisceagli operatori kit informativi per la famiglia comprendentilavagne a fogli mobili sull’allattamento al seno e sul ruolo ditutti i componenti della famiglia nella promozione di una vitasana per le madri e per i bambini. Più di 222.280 operatorisanitari di comunità coprono quasi 110 milioni di persone intutto il Brasile, rendendo questa rete una delle più grandi delmondo. Tale rete, inoltre, risulta integrata all’interno del siste-ma nazionale, e i governi federale, statale e municipale sonointeramente responsabili del finanziamento e dell’amministra-zione del programma in tutto il Brasile.

L’uso di test sul campo prima della realizzazione del program-ma ha permesso di stabilire che esso era dotato del potenzia-le necessario per produrre netti miglioramenti in campo sani-tario. L’impegno politico nei confronti della rete ne ha garanti-to la fattibilità. I ruoli per gli operatori sanitari sono ben defi-niti, compresa la loro designazione a componenti di unità

Brasile: creare un sistema sanitario nazionale basato

sulla comunitàFocus


nomiche, le deficienze istituzionali ele ampie disparità socio-economichecontinuano a ostacolare i migliora-menti, si sono registrati marcati pro-gressi verso l’accesso generalizzatoall’assistenza sanitaria di qualità.

La partecipazione a livello nazionalee la leadership del settore pubblicopossono far aumentare notevolmente

le prospettive di successo dell’amplia-mento delle iniziative. Si è ripetuta-mente dimostrato che, quando igoverni assumono una posizione diguida e s’impegnano a espandereprogetti pilota e su piccola scala chehanno avuto successo, queste iniziati-ve possono far raggiungere rapida-mente una copertura a livello nazio-nale. Il programma per gli operatori

sanitari di comunità (vedi Scheda, p.86) e l’iniziativa Bolsa Familia delBrasile, il programma di salute, ali-mentazione e istruzione, denominatoPROGRESA, e il programma di assi-curazione sanitaria Seguro Popularde Salud del Messico, gli operatorisanitari di comunità dell’Indonesia ele iniziative per la reidratazione oraledell’Egitto, insieme a molti altri

sanitarie locali. I criteri di affidamento e di supervisionesono chiari: l’unità supporta gli operatori sanitari che, a lorovolta, fungono da estensioni del sistema sanitario nellecomunità. A livello locale, gli operatori sanitari di comunitàdiventano una parte fondamentale delle loro comunità, el’integrazione della rete all’interno dei governi nazionale,statale e municipale contribuisce a garantire sia la sosteni-bilità del programma sia la sua estensione a nuovi ambitidel sistema sanitario nazionale.

Risultati. Dal 1990 in poi, l’introduzione del programma dioperatori sanitari di comunità ha contribuito a una riduzionedei decessi infantili in tutto il paese. Inoltre, il governo si èconcentrato, negli ultimi anni, sulla regione del nordest esui gruppi etnici marginalizzati. Ha anche dato un forteorientamento regionale all’assistenza sanitaria ai bambini ealle madri, e quasi la metà dei partecipanti che ricevonosussidi in contanti dal Programa da Saúde vive nel nordestdel Brasile.

Vedi Note, p. 108.

Brasile: ampie disparità nei tassi di

mortalità infantile tra e all’interno di

regioni selezionate, per reddito

familiare e per etnia della madre, 2002

Grafico 4.5

Tasso di mortalità infantile

(su 1.000 nati vivi)

2000

Disparità per reddito familiare

20% famiglie più ricche 15,820% famiglie più povere 34,9

Disparità per etnia della madre

Bianca 22,9Afro-discendente 38Indigena 94

Media nazionale 30,2

2002

Regioni/Stati selezionati

Centro-ovest 20,4Distretto federale 17,5

Nordest 41,4Alagoas 57,7

Nord 27,7Sudest 20,2

San Paolo 17,4Sud 17,9

Rio Grande do sol 15,4

Media nazionale 28,4

Fonte: Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia, “The State ofBrazil’s Children 2006: The right to survival and development,UNICEF, Brasilia, 2005, pp. 10-11.

esempi, mostrano quale sia il poten-ziale di ampliamento di queste inizia-tive quando i governi sono disposti afinanziare, anche in misura limitata,programmi per la salute e la previ-denza sociale.

Tuttavia, la partecipazione implicaqualcosa di più del semplice finan-ziamento. I governi devono ancheimpegnarsi a creare e a mantenere lanecessaria capacità tecnica e ammini-strativa. Il sostegno a ogni livellodell’amministrazione del sistemasanitario – federale, provinciale e

distrettuale – risulta necessario per ilcoordinamento e la supervisione del-l’espansione. Bisogna anche affronta-re delle questioni di sostenibilità alivello nazionale, e il programmadeve essere pienamente appoggiatodal sistema politico, corpo legislativoincluso, per garantire che sopravvivaalle transizioni e ai cambiamentipolitici.

I governi possono fornire la capacitàe la volontà necessarie per la creazio-ne di una rete nazionale basata sullasalute della comunità. Quando ciò è

accaduto, i risultati sono stati spessosignificativi. Nel caso della Cina, peresempio, il governo stesso ha stabili-to un’enorme sfida con il lancio delProgramma Nazionale per l’Elimina-zione dei Disturbi da Carenza diIodio, una strategia volta a garantireuna fornitura a livello nazionale disale iodurato attraverso la vendita sulmercato, nonché a promuovere laconformità universale.

All’epoca, la Cina aveva il numeropiù elevato di bambini non protettidalla carenza di iodio, che costituisce


A New York, il 19 luglio del 2007, i leader mondiali della saluteappartenenti a otto organizzazioni internazionali si sonoincontrati ufficiosamente per discutere sui possibili modi dirafforzare la loro collaborazione, al fine di raggiungeremigliori risultati sanitari nei paesi in via di sviluppo. Traendovantaggio dalle recenti nomine di diversi leader, nel corsodegli incontri si sono stabiliti gli obiettivi per esaminare i pro-gressi compiuti negli ultimi anni, valutate le attuali tendenzee le sfide future per la salute globale e concordata un’azionecollettiva, nel contesto delle opportunità correnti.Sono stati raccomandati diversi impegni chiave, tra cui:

• Sollecitare la condivisione a livello globale sull’urgenza di

raggiungere gli OSM relativi alla salute. I partecipanti hannoconcordato che, nonostante gli importanti progressi compiutinel campo dell’assistenza sanitaria alle madri, ai neonati e aibambini in alcuni paesi e rispetto ad alcuni indicatori, lacomunità internazionale, in associazione coi governi naziona-li, deve accelerare e intensificare nettamente gli impegni perraggiungere tutti gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio relati-vi alla salute. Le otto organizzazioni rappresentate hanno unruolo importante per sollecitare quest’azione. I partecipantihanno accettato di comune accordo la responsabilità di prov-vedere al necessario sostegno ai paesi per raggiungere gliobiettivi e accelerare l’azione a tutti i livelli all’interno diognuna delle loro organizzazioni.

Azione. I leader della salute mondiali hanno accettato di cata-lizzare un maggior senso di urgenza nelle loro organizzazioni edi sostenerlo attraverso decisioni relative al bilancio e allerisorse umane.

• Modificare le modalità istituzionali di operare. Per raggiun-gere gli OSM relativi alla salute ci vorranno una maggiore

collaborazione e un maggior lavoro di squadra. L’accento èstato posto sul chiarimento delle responsabilità fondamen-tali di ogni agenzia, sulla necessità di un approccio coordi-nato tra le varie agenzie alla fornitura di assistenza tecnicadi alta qualità e determinata dalla domanda, nonché sull’at-tuazione di un sistema di monitoraggio e di valutazioneefficace e supportato dalla collettività. Approcci del generehanno bisogno di fondarsi su strutture e programmi esi-stenti ai livelli globale, regionale e nazionale. Ognuna delleorganizzazioni coinvolte ha accettato di sottoporre a valuta-zione il proprio personale, i propri programmi di formazio-ne e la propria struttura di incentivi, così da riflettere que-sto modo nuovo, collaborativo di operare, riconoscendoche ci sarà bisogno di sviluppare nuove capacità, soprattut-to a livello nazionale. Lo sviluppo di un modello di respon-sabilità reciproca assicurerebbe una maggiore chiarezza suiruoli, sulle responsabilità e sulle tappe fondamentali, non-ché un sistema per monitorare gli impegni.

Azione. I leader globali della salute hanno accettato di lavorareinsieme per definire meglio le loro responsabilità individuali ecollettive, in modo da ottenere risultati migliori e più rapidi.

• Favorire un approccio più sistematico ed efficace alla

gestione e all’apprendimento delle conoscenze necessarie.

Considerati i significativi nuovi investimenti effettuati incampo sanitario a livello globale, sono disponibili opportu-nità per assimilare la conoscenza e le lezioni apprese neiprogrammi sanitari. I partecipanti hanno sottolineato l’op-portunità di condurre una mappatura più sistematica delsettore sanitario a livello nazionale, includendo il ruolosvolto dal settore privato.

Azione: I leader mondiali della salute hanno accettato di esplo-

Una nuova modalità di lavorare insieme per le organizzazioni multilaterali


la principale causa di disabilità men-tali nel mondo. I disturbi da carenzadi iodio si possono prevenire con unsingolo cucchiaino di iodio distribui-to nell’arco di una vita. La sfida con-sisteva nel far aumentare la consape-volezza, da parte del pubblico, del-l’importanza vitale del sale iodato,soprattutto nelle regioni produttricidi sale i cui residenti hanno fattoresistenza all’idea di pagare il sale.

Con il sostegno politico dei governa-tori provinciali, il controllo rigorosoe l’applicazione di regolamenti sul

sale iodurato, oltre a una campagnadi salute pubblica su scala nazionalecondotta attraverso manifesti sugliautobus, editoriali sui giornali edocumentari televisivi per informare iconsumatori e creare una richiesta disale rinforzato, il sale adeguatamenteiodato ha raggiunto il 90% delle caseintorno al 2005, rispetto al 51%registrato intorno al 199530.

Per affrontare la dimensione politicadella creazione di continuum sosteni-bili di assistenza di qualità, gli argo-menti tecnici convincenti non basta-

no. C’è bisogno anche di una diffusacomprensione dei limiti e delleopportunità di incoraggiare lavolontà e l’impegno tra i principaliattori politici.

È possibile che ci sia bisogno di con-vincere i politici che le azioni a soste-gno del continuum di assistenza sod-disfano diversi criteri opportuni,ovvero devono:

• Dimostrare risultati visibili e tangi-bili entro un periodo di tempo rela-tivamente breve.

rare i mezzi necessari per assimilare sistematicamente le cono-scenze ottenute attraverso i programmi sanitari e per sviluppa-re un approccio più efficace e coordinato alla gestione dellaconoscenza in generale. Infine, il gruppo ha accettato di mette-re in comune le proprie risorse ogni volta che le varie organiz-zazioni conducono esercizi di mappatura e valutazioni del set-tore sanitario.

• Riconoscimento dell’importante opportunità offerta dal rin-

novato interesse per i sistemi sanitari. I partecipanti hannogradito l’impegno per il raggiungimento degli OSM relativialla salute, così come è stato articolato in diverse nuove ini-ziative globali sviluppate intorno al rafforzamento del sistemasanitario. Un sostegno del genere risulta in linea con le prio-rità delle organizzazioni partecipanti. Si è registrato un forteaccordo in merito all’adozione di un approccio di elaborazio-ne di “sistemi per raggiungere dei risultati”, secondo il qualeil rafforzamento verrebbe valutato in base al rapporto tra lepotenzialità del sistema e i risultati sanitari effettivamenteottenuti. Inoltre, il gruppo ha riconosciuto anche il fondamen-tale ruolo di intermediazione delle agenzie delle NazioniUnite nel fare da ponte tra il bisogno di responsabilità e ildesiderio di ognuno dei vari paesi di guidare i propri processidi sviluppo. È stato altresì sottolineata l’urgenza di testare ilrendimento del sistema sanitario. Infine, considerato il nume-ro crescente di parti interessate operanti nell’ambito dellasalute globale, è stato sottolineato anche il bisogno di unmaggiore allineamento intorno a una strategia ad ampiorespiro nel settore sanitario a livello nazionale. A questo pro-posito, i leader della salute mondiali hanno parlato dell’espe-rienza di programmazione della lotta contro l’HIV e l’AIDS,che potrebbe offrire delle opportunità di apprendimento.

Azione. I leader sanitari mondiali hanno accettato di impegnar-

si in modo coordinato nelle iniziative emergenti a livello globa-le, per far sì che le loro organizzazioni supportino efficacemen-te i paesi attraverso il finanziamento e/o l’assistenza tecnica epolitica. Inoltre, l’OMS e la Banca Mondiale si sono impegnatiad accelerare l’analisi del rendimento del sistema sanitario.

• Riconoscimento dell’importanza critica del ruolo della

società civile e del settore privato per il successo delle inizia-

tive. Il settore privato ha diversi ruoli da svolgere nell’eroga-zione dei servizi sanitari, nel finanziamento dell’assistenzasanitaria e nell’immissione sul mercato di nuove tecnologie.Le innovazioni possono contribuire ad accelerare i progressi,sia quelli orientati tecnologicamente sia quelli determinati danuovi modelli di programma, come la micro-impresa e ilfinanziamento basato sul rendimento. È da molto tempo chele organizzazioni non governative erogano servizi nei paesiin via di sviluppo, quindi la loro esperienza sul campo èfonte di importanti lezioni. Il sostegno ai paesi in via di svi-luppo per il raggiungimento degli OSM relativi alla saluterichiederà il potenziamento dei sistemi di erogazione integra-ti nei settori pubblici e privati e la creazione di opportunitàper il coinvolgimento e l’investimento del settore privato.

Azione. I leader sanitari mondiali hanno espresso il loroimpegno per cercare di coinvolgere il settore privato e lasocietà civile in maniera più sistematica, man mano che illavoro sugli OSM relativi alla salute si espande ai livelli glo-bale, regionale e nazionale.Il gruppo ha accettato di monitorare i progressi verso il rag-giungimento degli impegni presi in occasione di questoincontro.

Vedi Note, p. 108.

del continuum preferiscono ma, ameno che queste preoccupazioni poli-tiche non vengano riconosciute eaffrontate, le strategie promosse daisostenitori in questione hanno scarsepossibilità di successo.

La stabilità in termini politici emacroeconomici e una politica dibilancio sana sono dei prerequisiti

indispensabili per mobilitare lerisorse istituzionali, umane e finan-ziarie necessarie per rafforzare isistemi sanitari e i servizi alimentari.Molti dei paesi che lottano per rag-giungere gli OSM, soprattuttonell’Africa subsahariana, non godo-no di stabilità politica o economica.In circostanze del genere, è impor-tante mobilitare tutte le possibili


di Paul Farmer e Jim Yong Kim

Con vent’anni di esperienza nel tentativo di introdurre, nellaparte rurale di Haiti, l’assistenza medica moderna per milionidi persone che precedentemente non ne avevano mai godu-to, ormai conosciamo molti dei requisiti necessari per un pro-gramma di assistenza sanitaria di successo in aree devastatedalla malattia e dalla povertà. Per fornire un’assistenza dibase, insieme al trattamento specialistico per le malattie infet-tive, gli operatori sanitari di comunità devono essere formatie mobilitati per prevenire la malattia e garantire assistenzasanitaria di qualità. Con la recente espansione in Lesotho,Malawi e Ruanda, ora vediamo che molte delle lezioni appre-se ad Haiti hanno una validità universale per migliorare lasalute di bambini e adulti in tutto il mondo.

In ognuno degli ambienti in cui opera Partners in Health, ilnostro scopo è quello di “fare tutto il necessario” per migliora-re la salute e il benessere degli individui di cui siamo al servi-zio, che vivono quasi tutti in povertà. In ogni ambiente, abbia-mo imparato che i problemi non si verificano in condizioni iso-late rispetto ad altre necessità fondamentali, come l’alimenta-zione adeguata, l’acqua pulita, i servizi igienico-sanitari, glialloggi e l’istruzione primaria. Abbiamo anche appreso che leorganizzazioni non governative non possono lavorare in con-dizioni di isolamento, ma devono collaborare con i membridelle comunità servite e con le autorità sanitarie locali perrafforzare la salute pubblica.

Questo approccio basato sui diritti e sulle comunità alla

promozione della salute porta a una visione chiara della

salute infantile

In nazioni come Haiti, Lesotho, Malawi e Ruanda, Partners inHealth, in collaborazione con le comunità locali e un’ampiagamma di organizzazioni, tra cui la Clinton Foundation, iministeri della Sanità, l’UNICEF e il Centro François-XavierBagnou per i Diritti Umani, ha individuato cinque componen-ti chiave per un programma di vasta portata per la sopravvi-

venza dell’infanzia basato sulla comunità.

In primo luogo, lavoriamo con le autorità sanitarie pubblicheper realizzare gli interventi che si sono dimostrati fondamen-tali per il miglioramento della sopravvivenza infantile. Traquesti figurano le campagne di vaccinazione estesa, la distri-buzione di vitamina A, l’uso dei sali di reidratazione orale pertrattare le malattie diarroiche e i programmi per l’acqua sicu-ra per prevenirle, un programma esteso per la prevenzionedella trasmissione da madre a figlio dell’HIV, la prevenzionedella malaria con le zanzariere, appoggiata da forme miglio-rate di assistenza clinica e basata sulla comunità, l’assistenzaalimentare per i bambini che soffrono o sono a rischio didenutrizione, nonché l’erogazione di servizi pediatrici perpazienti interni o ambulatoriali a beneficio dei bambini che siammalano. Attualmente, stiamo lavorando con il governodel Ruanda e altri partner per dimostrare come un pacchettointegrato di interventi fondamentali per la sopravvivenza del-l’infanzia possa essere attuato rapidamente in conformitàcon il modello potenziato di assistenza sanitaria rurale delgoverno. Con il sostegno da parte dell’International JointLearning Initiative on Children and HIV/AIDS, un eserciziointersettoriale e interdisciplinare di collaborazione tra medici,governanti e studiosi di primo piano, i medici impegnati aestendere gli interventi per la sopravvivenza dell’infanzia aidistretti rurali stanno condividendo innovazioni e risultatiattraverso una rete collaborativa che permetterà loro dimigliorare la qualità del servizio pur raggiungendo numerisempre maggiori di bambini e di famiglie in zone preceden-temente sottoservite.

In secondo luogo, dal momento che la salute e il benesseredelle madri sono cause determinanti per la sopravvivenzadei bambini, i nostri impegni tendono a promuovere unaforma integrata di salute materna e infantile. Il nostro lavoroa beneficio dei bambini è legato agli impegni a vantaggiodelle loro madri e di altri membri della famiglia attraverso iprogrammi di pianificazione familiare, all’assistenza prenata-le e l’ostetricia moderna, all’interno dei programmi per la

Diritti umani, assistenza sanitaria comunitaria e sopravvivenza infantile

• Essere accessibili ed efficaci in ter-mini di costi.

• Adattarsi alle strutture e alle gerar-chie esistenti e avere il sostegno digruppi e lobby professionali.

È probabile che queste considerazionidi natura politica limitino alcunedelle scelte tecniche che i sostenitori

forme di leadership efficace nellasocietà, sia a livello nazionale, dovevengono prese decisioni settoriali diampia portata, sia ai vari livelli sub-nazionali (provinciali, distrettuali),dove si verifica l’interazione con lecomunità.

In contrasto con l’ampia conoscenzadegli interventi tecnici e contestuali

necessaria per migliorare la salutedelle madri, dei neonati e dei bambi-ni, molto meno si sa su come solleci-tare e mantenere l’impegno politiconei confronti di un approccio allafornitura dei servizi sanitari basatosui risultati, soprattutto in ambientidotati di sistemi sanitari di bassacapacità. La comunità internazionalesa stabilire i programmi; si veda,

infatti, come gli OSM siano statiricavati dalla Dichiarazione delMillennio, per poi diventare unpunto di riferimento dello sviluppoumano nei primi anni del nuovo mil-lennio. Tuttavia, a metà strada delcammino verso il raggiungimentodegli obiettivi, esiste ancora un diva-rio tra le intenzioni manifestate e leazioni effettivamente intraprese.


salute delle donne, nonché a tentativi di promuovere l’alfabe-tizzazione e di alleviare la povertà in generale.

In terzo luogo, iniziamo e/o rafforziamo programmi di pre-venzione e di controllo dell’AIDS pediatrico. Come parte diuna prossima campagna, e come delineato in precedenza,stiamo lanciando una grande iniziativa contro l’AIDS pediatri-co in Ruanda, di concerto con la Clinton Foundation e i fun-zionari e gli operatori di servizi sanitari del Ruanda. Questainiziativa porterà all’istituzione di un centro nazionale dieccellenza per l’assistenza per l’AIDS pediatrico. I servizipediatrici di qualità saranno legati all’assistenza su basecomunitaria per i bambini colpiti dal virus HIV, nonché agliimpegni preventivi all’interno della scuola primaria e secon-daria nelle zone rurali del Ruanda.

In quarto luogo, abbiamo bisogno di lanciare programmi fun-zionali di ricerca e di formazione, ideati per migliorare la qua-lità dell’assistenza fornita ai bambini delle zone rurali. Questotipo di ricerca porterà all’esame delle pratiche più riuscite perprevenire la trasmissione dell’HIV da madre a figlio, della dia-gnosi e della gestione dell’HIV tra i neonati, della diagnosi edell’assistenza per la tubercolosi pediatrica, del ruolo deglioperatori sanitari di comunità nel miglioramento dell’assisten-za per i disturbi pediatrici cronici, compresi l’AIDS e la tuberco-losi, e nella prevenzione, nella diagnosi e nel trattamentodomestico di disturbi comuni come la malaria e la diarrea,oltre che alla valutazione dell’impatto degli interventi socialisulla salute e sul benessere dei bambini di tutto il mondo.

In quinto luogo, lavoriamo per mandare avanti questi tentati-vi in concomitanza con quelli che mirano a promuovere idiritti di base del bambino, soprattutto i diritti sociali ed eco-nomici. Il Partners In Health Program on Social andEconomic Rights (POSER) diffonde, attraverso progetti con-creti e attraverso l’advocacy, un modello basato sui diritti dialleviamento della povertà, usando l’accesso all’assistenzasanitaria come mezzo per incontrare i bambini e le famigliepiù povere delle comunità. Il POSER sostiene l’istruzione, l’a-

gricoltura, i progetti edilizi e idrici per assicurare a ogni bam-bino e a ogni famiglia i diritti sociali ed economici di base. Lafame e la denutrizione sono le cause di fondo di milioni didecessi infantili ogni anno, pertanto dobbiamo affrontare lasfida consistente nel prescrivere il cibo come medicinaessenziale per l’immunizzazione e per l’assistenza pediatrica.Analogamente, se gli studi dimostrano che l’istruzione riduceil rischio di infezione da HIV, allora dobbiamo essere pronti ainvestire nell’accesso alla scolarizzazione come elementopotente ed efficace in termini di costi nel nostro formularioper combattere l’HIV e altre malattie favorite dalla povertà.

Senza una strategia ad ampio raggio e basata sulla comunità,gli impegni per curare i bambini non riescono a produrre irisultati desiderati. Lavorando insieme con i ministeri dellaSanità, le istituzioni internazionali e altre organizzazioni nonprofit, siamo impegnati ad arginare la marea di decessi e dimalattie infantili che imperversa nelle zone in cui prestiamoservizio. Dalle esperienze realizzate ad Haiti, e ora anche intutto il mondo, sappiamo che i servizi basati sulle comunitàper migliorare la salute e ridurre la povertà, collegati, ogni-qualvolta sia necessario, a eccellenti risorse cliniche costitui-scono la chiave per migliorare la sopravvivenza infantile.

Il dottor Paul Farmer e il dottor Jim Yong Kim sono co-fon-datori di Partners in Health, un’organizzazione internazionaleper la salute e la giustizia sociale che opera in Stati comeHaiti, Lesotho, Malawi, Perù, Federazione Russa, Ruanda eStati Uniti. Paul Farmer è Presley Professor di AntropologiaMedica presso l’Harvard University e medico curante pressoil Brigham and Women’s Hospital di Boston. Jim Yong Kim èPresidente del Dipartimento di Medicina Sociale eIneguaglianze Sanitarie presso il Brigham and Women’sHospital, Direttore del Centro François-Xavier Bagnoud per laSalute e i Diritti Umani ed ex direttore del DipartimentoHIV/AIDS dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Leadership e sostenitori forti sono

spesso determinanti per il successo

dell’ampliamento delle iniziative

Una delle scoperte più interessanti diuno studio sull’ampliamento delle ini-ziative condotto dal Disease ControlPriorities Project, un tentativo che imaggiori specialisti sanitari del mondostanno compiendo per stabilire lepriorità per il controllo della malattie,è quella dell’importanza del ruolo deivari sostenitori delle iniziative a livellonazionale al fine di generare e sostene-re la volontà politica e l’impegnonecessari per l’ampliamento dei pro-grammi sanitari. Questi sostenitorinon sono soltanto dei forti paladinidelle iniziative, ma sono stati anche ingrado di mettere insieme deglistakeholder chiave, di coordinare leattività e di mantenere lo slancio chel’ampliamento richiede.

La leadership può avere diverse fonti.Può venire da un individuo comeFazle Hasan Abed, il fondatore delBRAC, un riuscito programma per lafornitura di servizi essenziali di assi-stenza sanitaria a milioni di personein Bangladesh; oppure dai livelli piùelevati del governo di un paese,com’è avvenuto per il Messico, il cuiprogramma PROGRESA è statopatrocinato dal Presidente ErnestoZedillo de Leon, e mantenuto edesteso dai suoi successori, VicenteFox e Felipe Calderón; oppure anco-ra da iniziative a livello internaziona-le, come il Programma Esteso diVaccinazione, la rivoluzione per lasopravvivenza dell’infanzia e il GOBI(monitoraggio della crescita, terapiadi reidratazione orale, allattamento alseno e vaccinazione), i moltepliciprogrammi e le partnership globaliideati per combattere varie malattienegli ultimi sei decenni e, più direcente, la Gestione integrata dellemalattie dell’infanzia (GIMI) e la

Strategia accelerata per la sopravvi-venza e lo sviluppo dell’Infanzia.

Uno dei punti che emergono dall’esa-me delle prove e delle esperienze rela-tive agli ampliamenti dei programmi èche le attività di patrocinio richiedonotempo e impegno. Per un ampliamen-to continuo dei programmi è necessa-rio un investimento sostenuto, in ter-mini di tempo e di risorse, nell’arco dimolti anni. Tra gli esempi più signifi-cativi di tale impegno figurano il pro-getto cinquantenario dello Sri Lankaper creare una rete sanitaria rurale e lecampagne di vecchia data del Nepalper l’integrazione di micronutrienti31.

L’inserimento degli impegni nazionaliin un modello legale può fornire lanecessaria continuità a sostegno del-l’ampliamento del continuum di assi-stenza ben oltre la durata politica deisuoi iniziali sostenitori. Un modellodel genere consente di tradurre l’im-pegno politico in una mobilitazionedi risorse e in misure di bilancio.Questo programma politico più alungo termine richiede un’alleanzatra governo, organizzazioni dellasocietà civile e agenzie di sviluppoper mantenere lo slancio politico,superare la resistenza al cambiamen-to e mobilitare le risorse. Richiedeanche meccanismi di responsabilità,controlli e bilanci per mantenere ilsistema sul binario giusto.

V. Maggiore armonizzazione

delle partnership e dei

programmi sanitari a livello

globale

Nell’ultimo decennio, la strutturadegli aiuti in campo sanitario è diven-tata ancor più complessa con l’emer-gere di grandi partnership globali perla salute (Global Health Partnershipso GPH). A seconda della definizioneusata, si stima che ci siano più di 100

partnership globali32. Costituisconoun gruppo eterogeneo, con funzioniche vanno dalla sensibilizzazioneall’attuazione di progetti, e sono diffe-renti per natura, scala e portata. Lagrande maggioranza di esse si concen-tra sulle malattie trasmissibili, e inparticolare l’AIDS, la tubercolosi e lamalaria. Alcune partnership promuo-vono anche interventi di carattere ali-mentare, come l’allattamento al senotempestivo ed esclusivo e l’integrazio-ne di vitamina A, oppure la fornituradi acqua e di servizi igienico-sanitarimigliorati. Negli ultimi anni una sem-pre maggiore attenzione è stata rivoltaad attività concentrate sul raggiungi-mento dell’OSM 1, che mira a dimez-zare la fame e la povertà entro il2015, attraverso iniziative come quellaper Debellare la fame e la denutrizioneinfantile, l’Alleanza globale per ilmiglioramento nutrizionale, laMicronutrients Intiative e la FlourFortification Initiative.

Sebbene le partnership siano numero-se, soltanto alcune hanno un impattoconsiderevole sul finanziamento sani-tario, e precisamente l’Alleanza GAVIe il Fondo Globale per la lottaall’AIDS, la tubercolosi e la malaria.Le partnership globali per la salutehanno mobilitato nuove risorseimportanti per affrontare gravi minac-ce sanitarie e, cosa di cui c’era moltobisogno, hanno attratto l’attenzionesia dei politici sia dei tecnici sullemalattie o sugli interventi prioritari.Hanno infuso nuova energia nell’assi-stenza allo sviluppo supportando ilsettore privato e incoraggiando lepartnership comunitarie ad assumereun ruolo di maggior rilievo nell’eroga-zione di assistenza sanitaria.

Si sta dimostrando impegnativo, per ipaesi in via di sviluppo, già soltantotenere sotto controllo la rapida crea-zione di nuove istituzioni in campo


sanitario, per non parlare della lorogestione e del loro coordinamento.Inoltre, le nuove iniziative possonocomplicare gli sforzi volti ad armo-nizzare e a coordinare le azioni alivello globale a sostegno dellasopravvivenza e della salute dellemadri, dei neonati e dei bambini.Data la particolare attenzione rivoltadalle partnership al raggiungimentodi risultati rapidi, efficaci in terminidi costi e misurabili, la loro prolifera-zione rischia di rafforzare la natura“verticale” dei finanziamenti sanitari,concentrando grandi quantità dinuovi finanziamenti su programmi einterventi specifici per malattia,creando canali separati per il finan-ziamento e l’erogazione, e lasciandoai governi beneficiari poca flessibilitàper riallocare i fondi secondo le loropriorità o per finanziare costi e inve-stimenti del sistema sanitario come isalari e le strutture.

Creare le condizioni per una

maggiore unità nei programmi

e nelle associazioni per la salute

a livello globale

In risposta alla proliferazione dellepartnership e delle iniziative per lasalute a livello globale, è stata svilup-pata una serie di principi pratici piùefficaci per tali partnership. Basatisulla Dichiarazione di Parigisull’Efficacia degli aiuti, tali principisono stati approvati dai partecipantiall’iniziativa e adesso sono stati adot-tati dai comitati di diverse partner-ship. Inoltre, il Comitato di aiuto alloSviluppo dell’OCSE ha preso in esameuna “Guida alle buone pratiche perl’organizzazione dei programmi globa-li a livello nazionale”. Ciò risponde al

bisogno, identificato nella Dichiara-zione di Parigi, di prendere provvedi-menti concreti ed efficaci per affronta-re l’insufficiente integrazione di pro-grammi e iniziative globali nei pro-grammi di sviluppo più ampi dei paesipartner. Per quanto riguarda l’ammi-nistrazione e la realizzazione dei pro-grammi globali, le buone praticheaffrontano i ruoli concatenati deifinanziatori (donatori bilaterali, istitu-zioni multilaterali e fondazioni priva-te), dei paesi partner e dei programmiglobali stessi.

I programmi globali per la salute, sianelle partnership sia attraverso azioniindividuali di organizzazioni e singolidonatori, sono diventati un impor-tante strumento di assistenza allo svi-luppo, con donatori bilaterali, istitu-zioni multilaterali e fondazioni priva-te che forniscono finanziamenti inrapido aumento per l’erogazione deiservizi a livello nazionale. Questiprogrammi, che attraggono anche unforte sostegno pubblico, richiamanol’attenzione internazionale su que-stioni d’importanza globale, incorag-giano l’innovazione e la divulgazionedelle migliori pratiche ed eroganofondi comuni provenienti da molte-plici donatori (armonizzazione amonte).

I principi della Dichiarazione di Parigisull’Efficacia degli aiuti, con il loroaccento sulla partecipazione a livellonazionale, l’armonizzazione, l’organiz-zazione e la responsabilità reciproca,si applicano a programmi su base siaglobale sia nazionale. Studi a livellonazionale confermano che i problemidi attuazione sono simili per entrambii tipi di programmi, ma anche che

molti programmi globali si trovano adover affrontare delle sfide specifiche.Tra queste figurano la penuria di rap-presentanza sul campo e la relativaassenza dai tentativi di armonizzazio-ne dei donatori, l’incoerenza rispettoalle priorità e ai bilanci governativi, imeccanismi paralleli di coordinamen-to, oltre che di attuazione, e una spin-ta centrifuga sulle risorse umane efinanziarie dei programmi nazionalicollegati.

Le buone pratiche si fondano suiprincipi e sui relativi indicatori dellaDichiarazione di Parigi, applicandolied estendendoli in modo da riflettereil caso specifico dei programmi glo-bali. Il loro intento primario è quellodi migliorare l’efficacia di quei pro-grammi globali, attualmente in corsoo ancora a livello di proposta, cheforniscono finanziamenti significativia livello nazionale. Tuttavia, alcunedi queste buone pratiche, compresequelle relative alla selettività e all’am-ministrazione, hanno possibili conse-guenze per i programmi globali ingenerale.

Finanziatori, paesi partner, program-mi globali e donatori privati sonotutti invitati ad applicare la guida atitolo di prova. Verrà infine effettua-to il monitoraggio di un programmapilota di applicazione delle buonepratiche nell’ambito dell’utilizzo dellasanità come settore guida per con-trollare l’efficacia dell’attuazionedella Dichiarazione di Parigisull’Efficacia degli aiuti, i cui risultativerranno riferiti in occasionedell’High Level Forum on AidEffectiveness che si terrà ad Accra, inGhana, a settembre del 2008.


Gli Obiettivi diSviluppo del

Millennio non sono una serie di tra-guardi utopistici, ma il frutto diserie riflessioni e calcoli rigorosi dipolitici, esperti di sviluppo, econo-misti e scienziati tra i più eminential mondo. Al momento, rappresen-tano la migliore speranza delmondo per accelerare il progressoumano.

Il raggiungimento di questi obiettiviconsentirà a centinaia di milioni dibambini, uomini e donne di nonpatire la fame, avere accesso all’ac-qua potabile e a servizi igienico-sanitari, ricevere un’istruzione e

godere degli stessi vantaggi econo-mici e opportunità politiche di cuigodono tutti gli altri. Anche sediverse regioni e paesi sono rimastiindietro, potranno comunque rag-giungere gli obiettivi nel tempo cherimane, a condizione che vi sia lavolontà politica e che le risorse e lestrategie necessarie siano resedisponibili.

È possibile fare appello alla volontàpolitica? È possibile unire strategie,risorse e azioni per raggiungerecompletamente gli OSM nei tempiprestabiliti? La risposta è affermati-va, ma soltanto se governi, donato-ri, società civile e tutte le parti coin-

volte si coalizzano a favore dellasopravvivenza infantile e si impe-gnano a garantire il conseguimentodegli obiettivi relativi alla salute.

La sfida consiste nel liberarsi dalcinismo e dall’apatia, mettendo daparte le promesse infrante nel pas-sato. Alla fine, nessuna impresasarà più importante e nessunaricompensa più gratificante dell’a-vere salvato la vita di un bambino.

SOMMARIOPer il raggiungimento degli OSM relativi allasalute servono azioni coese e partnership asostegno della sopravvivenza e della salutedi madri, neonati e bambini. Bambini in filaper la vaccinazione, Bangladesh.

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Anche se gli Obiettivi diSviluppo del Millenniosaranno raggiunti, non tuttii problemi globali saranno

risolti. La povertà continuerà a esistere.I bambini e le loro madri continuerannoa morire inutilmente. E l’ambiente con-tinuerà a esigere la nostra attenzione.

Ciononostante, secondo le stime delProgetto del Millennio, l’organo con-sultivo indipendente che ha formulatole raccomandazioni per il raggiungi-mento degli OSM in occasione delVertice Mondiale del 2005, il consegui-mento degli obiettivi consentirà di sal-vare la vita di 30 milioni di bambini edi 2 milioni di madri. Più di 300 milio-ni di persone non patiranno più lafame. Centinaia di milioni avrannoaccesso all’acqua potabile e ai serviziigienico-sanitari di base. Altri milioni dibambini andranno a scuola e milioni didonne godranno di opportunità econo-miche e politiche1.

Gli OSM non sono stati inventati da ungruppo di utopisti, ma sono il frutto diserie riflessioni e calcoli rigorosi dipolitici, esperti di sviluppo, economistie scienziati tra i più eminenti delmondo e, al momento, rappresentanola migliore speranza per l’umanità diindirizzare il mondo su un percorso piùsostenibile. Si tratta di obiettivi rag-

giungibili e assolutamente possibili, sela volontà politica, le risorse e le strate-gie a essi necessarie saranno rese dispo-nibili. Il primo passo fondamentale èdecidere di conseguire gli obiettivi. Poisi potranno compiere i passi successivi,usando gli approcci già esistenti nel-l’ambito dell’assistenza sanitaria allemadri, ai neonati e ai bambini.

È possibile fare appello alla volontàpolitica? È possibile unire le strategie,le risorse e le azioni per raggiungere gliOSM nei tempi prestabiliti? La condi-

zione dell’infanzia nel mondo 2008

delinea sei azioni fondamentali cherichiedono un impegno congiunto perla sopravvivenza materna, neonatale einfantile e per adempiere ai diritti delledonne e dei bambini alla salute e albenessere.

Queste azioni sono:

• Creare un ambiente di sostegno perla sopravvivenza e la salute di madri,neonati e bambini.

• Sviluppare e rafforzare un continuumspazio-temporale di assistenza.

• Aumentare gradualmente i pacchettidei servizi di base rafforzando i siste-mi sanitari e le partnership a livellocomunitario.

• Ampliare la base dei dati, della ricer-ca e delle verifiche.

• Destinare maggiori risorse alle madri,ai neonati e ai bambini.

• Rendere la sopravvivenza materna,neonatale e infantile un imperativoglobale.

Creare un ambiente in grado di

sostenere la sopravvivenza e la

salute infantile

Sebbene La condizione dell’infanzia nel

mondo 2008 si concentri soprattuttosugli interventi essenziali e gli approccidimostratisi efficaci nel campo dellasopravvivenza infantile, sono necessaricambiamenti più sistematici e lungimi-ranti. Per fornire assistenza sanitaria diqualità alle donne e ai bambini bisognacreare un ambiente che garantisca laloro sopravvivenza e il loro benessere.Il requisito più evidente è l’assenza diconflitti. La pace e la sicurezza sonofondamentali perché i programmi sani-tari funzionino in maniera adeguata,sia che si tratti di servizi basati sullestrutture, servizi per l’ampliamentodelle strutture o di partnership a livellocomunitario. Laddove non è possibiletrovare una strada verso la risoluzionedei conflitti, è di importanza vitale rag-giungere e proteggere i bambini e le

L A C O N D I Z I O N E D E L L’ I N FA N Z I A N E L M O N D O 2 0 0 8 5Allearsi per la sopravvivenza infantile

famiglie coinvolte in emergenze com-plesse. Sebbene non sia stato ancorapossibile introdurre nelle normativeinternazionali il concetto di bambinicome “zone di pace”, nel corso degliultimi decenni le “giornate di tranquil-lità”, durante le quali i combattimentivengono sospesi e gli operatori sanitaripossono somministrare i vaccini, sonostate attuate in Afghanistan, Angola,Repubblica Democratica del Congo, ElSalvador, Libano, Somalia, Sri Lanka eSudan2.

Altrettanto importante è la sicurezzainteriore vissuta dai bambini, che puòessere compromessa da conflitti armati,violenza e criminalità o dal vivere in

una famiglia gravata da difficoltà. Ineonati e i bambini piccoli sono estre-mamente sensibili nei confronti delmondo che li circonda. Presagire unacrisi, sia che si tratti dell’esplosione diuna mina terrestre o di un atto di vio-lenza sessuale da parte di un parente odi un amico di famiglia, può esserealtrettanto traumatica e destabilizzantedell’atto in sé. Il riconoscimento deldiritto dei bambini a un ambiente pro-tettivo è fondamentale per prevenire laviolenza nei loro confronti e deve esse-re suffragato da leggi adeguate e dauna loro efficace applicazione.

Un altro aspetto cruciale di un ambien-te di sostegno per i bambini è l’equità.

In troppi paesi, essere poveri significaessere trascurati ed emarginati dal siste-ma sanitario. Altri sono esclusi dai ser-vizi essenziali per motivi di genere, didisabilità, di razza o di origine etnica.Pertanto, garantire che i sistemi sanitarie i programmi di sopravvivenza mater-na e infantile si basino sui diritti e cer-chino di rimediare a queste ingiustizie èdi vitale importanza. Inoltre, affinché iprogrammi sanitari possano raggiunge-re le persone escluse, devono essereassociati a strategie che affrontinotanto le cause principali quanto glieffetti dell’emarginazione e dell’esclu-sione sociale.

Il miglioramento della salute delledonne e dei bambini richiede ancheuna maggiore uguaglianza di genere el’empowerment femminile. Per quantisiano i servizi forniti, molti bambinicontinueranno a rimanere esclusi, ameno che le donne non abbiano poteridecisionali più ampi all’interno dellafamiglia. Diversi studi hanno confer-mato gli effetti efficaci e positivi dell’i-struzione e delle opportunità economi-che delle donne, che si traducono inuna migliore cura e in migliori pro-spettive di sopravvivenza per i lorofigli.

Sviluppare e rafforzare un continuum

spazio-temporale di assistenza

I bambini sono maggiormente vulnera-bili alla nascita e durante i primi giornidi vita. Pertanto, l’assistenza sanitariaè fondamentale durante la gravidanzae il puerperio. L’assistenza dovrebbecoprire l’intero periodo neonatale equello della prima infanzia con la for-nitura di pacchetti di servizi di baseper le madri e i bambini durante iperiodi chiave del ciclo vitale. Per rea-lizzare tale continuum è necessario for-nire istruzione, empowerment, cono-scenze e servizi sulla salute riprodutti-va alle ragazze a partire dall’adolescen-


Un ambiente sano e sicuro è una condizione fondamentale per la sopravvivenza e ilbenessere delle madri e dei loro figli. Una donna riceve un diploma per avere completatoun corso sulla crescita dei bambini, Turchia.

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za (nel 2005, circa il 13% dei bambinisono nati da madri tra i 15 e i 19anni)3, fino all’età adulta. Per essereefficace, l’assistenza deve creare legamisolidi tra le famiglie e le comunità, iservizi clinici devono essere capillari edi qualità presso le strutture sanitarieperiferiche che, a loro volta, hannoforti legami con gli ospedali di zona.La creazione di questi collegamentispesso si concretizza in un maggioreutilizzo dei servizi e in un minor nume-ro di donne e bambini che passano trale maglie della rete.

La famiglia e la comunità sono i luoghiprivilegiati in cui le pratiche e i com-portamenti relativi all’assistenza all’in-fanzia vengono appresi e sostenuti.Spesso si instaurano in occasione diuna visita presso un ambulatoriodurante la gravidanza, che può rappre-sentare il primo contatto di una donnacon il sistema sanitario formale.L’assistenza prenatale aiuta la donna aconoscere i potenziali rischi e a pianifi-care una gravidanza sicura. Qualoral’ambulatorio non si trovi nelle vici-nanze, l’assistenza dovrà essere fornitadal personale delle strutture periferichee locali. Questi servizi generalmenteforniscono una combinazione di assi-stenza sanitaria prenatale, postnatale einfantile.

L’ospedale di zona è al vertice del siste-ma sanitario per le comunità e le fami-glie, pertanto deve essere adeguatamen-te dotato di personale e attrezzatureper gestire le eventuali complicazioniche si verificano durante il parto. Lestrutture e il personale devono esserepronti ad assistere parti senza compli-cazioni e a fornire l’assistenza ostetricadi emergenza e l’assistenza immediataai neonati, compresa la rianimazione.La qualità dell’assistenza fornita a tuttie tre i livelli e il forte legame tra essi èla chiave per garantire il continuumspazio-temporale di assistenza4.

Aumentare gradualmente i pacchetti

dei servizi di base rafforzando i

sistemi sanitari e le alleanze a livello

comunitario

I sistemi sanitari in molti dei paesi piùpoveri sono fragili e frammentati,soffocati da problemi come la gravecarenza di personale qualificato, lamancanza di finanziamenti, attrezzatu-re e scorte e l’incapacità di utilizzare leinformazioni. Il modo più sicuro perraggiungere gli Obiettivi di Sviluppodel Millennio nel campo della salute,dal medio al lungo termine, è tramiteil potenziamento dei sistemi sanitari.Le alleanze a livello comunitario nelcampo dell’assistenza sanitaria di basepossono rivelarsi efficaci nell’incre-mentare i servizi nelle zone menoaccessibili di un paese. Come mostraquesto rapporto, esiste una quantitàcrescente di prove che i pacchetti diinterventi possono essere forniti alivello delle comunità durante l’interociclo vitale. Inoltre, l’empowerment

dei singoli affinché si assumano unaparte della responsabilità della propriasalute e di quella delle loro famigliepuò avere effetti profondi e duraturisullo sviluppo.

La modalità di trasmissione ai membridelle comunità delle informazioninecessarie per effettuare cambiamentinella loro vita può essere notevolmentemigliorata dai mass media, in grado dicomunicare messaggi chiave sulla salu-te a basso costo. Inoltre, si possonomobilitare le organizzazioni dellasocietà civile specializzate in politichedi partecipazione per promuovereaspetti specifici della sopravvivenza edella salute infantile. I ministeri dellaSalute non devono necessariamenteessere i soli ad assumersi la responsabi-lità di mobilitare le comunità. Al con-trario, le amministrazioni locali e iministeri per lo Sviluppo delle donnepossono avere un ruolo cardine, assie-

me alle organizzazioni femminili e aileader nazionali, se sono invitati a par-tecipare al processo sin dall’inizio.

Sebbene i programmi attuali per lasopravvivenza infantile pongano l’enfasisulle soluzioni a bassa tecnologia, gliapprocci tecnici moderni possono forni-re benefici inaspettati nel raggiungereciò che è difficile da raggiungere. Adesempio, sono stati sviluppati strumentidiagnostici per la malaria, test per l’HIVe per l’analisi della qualità dell’acqua.Questi test possono essere somministratianche negli ambulatori più rudimentali.La biotecnologia sta producendo vacciniricombinanti più sicuri e sono in corsostudi per sviluppare vaccini che nonhanno bisogno di essere refrigerati epossono essere somministrati mediantepatch cutanei, spray nasali o per altrevie, anziché essere iniettati. Entrambequeste conquiste potrebbero avere enor-mi ripercussioni sull’ampliamento deiservizi di vaccinazione5.

Sebbene la sua applicazione in questocampo sia ancora nella fase iniziale,anche la tecnologia informatica ha unruolo nella sopravvivenza e nella saluteinfantile nei paesi in via di sviluppo.L’utilizzo crescente dei telefoni cellula-ri, della posta elettronica e di internetsignifica che la telemedicina e la saluteon line sono già in grado di raggiunge-re le persone che vivono in zone remo-te e si prestano ad applicazioni moltopiù vaste. Inoltre, per gli operatorisanitari è più facile collegarsi alle strut-ture sanitarie di base e, se necessario,anche ai reparti e ai centri specialisticidegli ospedali6.

Ampliare la base delle verifiche

Capire il problema è spesso metà dellasoluzione. Sebbene le linee generalidella condizione dell’infanzia nelmondo siano chiaramente delineate, gliaspetti specifici sono piuttosto vaghi.

A L L E A R S I P E R L A S O P R A V V I V E N Z A I N F A N T I L E 97

lare strategie volte a potenziare le part-nership nelle comunità e il continuumspazio-temporale di assistenza. Allabase della diffusione dei dati, dellavalutazione dei risultati e della pianifi-cazione strategica nei paesi in via disviluppo vi è una vasta gamma dirisorse, tra cui le indagini a domicilio,le Indagini campione a indicatori mul-tipli, i rapporti statistici comeProgressi per l’infanzia, la collana dei“Report cards” prodotta dall’UNICEF,la serie The Lancet che si è occupatadella sopravvivenza e della saluteinfantile, neonatale e materna e le pub-blicazioni che valutano i progressiverso il raggiungimento degli Obiettividi Sviluppo del Millennio, prodotte dalProgramma delle Nazioni Unite per loSviluppo, dalla Banca Mondiale edall’Organizzazione Mondiale della

Sanità, tra le altre. Queste iniziativeintegrano gli sforzi nazionali delmondo in via di sviluppo volti a gene-rare, analizzare e diffondere dati einformazioni relative agli input e airisultati conseguiti per le madri, i neo-nati e i bambini.

Sia gli OSM che le nuove iniziative sani-tarie su scala mondiale esigono unamaggiore assunzione di responsabilità e,di conseguenza, la necessità di una basesolida di riscontro è diventata un impe-rativo. Anche se la quantità di informa-zioni è più che sufficiente per intrapren-dere le azioni, servono comunque ricer-che e valutazioni più rigorose per capirequali siano le iniziative più efficaci perlo scambio sistematico di buone pratichee per uno scambio maggiore di nuoveinformazioni.


Un approccio integrato allo sviluppo dei sistemi sanitari è fondamentale per migliorare la sopravvivenza e la salute infantile.Questa famiglia partecipa al programma Trio por la Vida (“Trio per la Vita”) che promuove la registrazione delle nascite, l’allattamento al senoe la vaccinazione, Venezuela.

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A causa della scarsità di statisticheattendibili in molti paesi, spesso iresponsabili hanno difficoltà a stabilirele priorità, valutare l’efficacia dei pro-grammi o monitorare i progressi.Anche i sistemi vitali di registrazioneanagrafica, che documentano gli eventiprincipali della vita, come la nascita ela morte, a volte coprono soltanto unaparte di un paese o non esistono affat-to. La registrazione delle nascite, inparticolare, è essenziale per tutelare idiritti dei bambini e per generare infor-mazioni accurate sulla popolazione diun paese (vedi Capitolo 1, p. 22).

Informazioni accurate e analisi sullostato di salute, di nutrizione, dell’ac-qua e dei servizi igienico-sanitari edell’HIV e AIDS dei bambini delmondo sono indispensabili per formu-

Destinare maggiori risorse alle

madri, ai neonati e ai bambini

È un dato di fatto che i paesi più pove-ri, oltre alla mobilitazione delle lororisorse nazionali, necessiteranno di unaiuto sostanziale da parte delle nazionipiù ricche per raggiungere gli OSM.Secondo le stime del Progetto delMillennio, l’ammontare totale dell’aiu-to pubblico allo sviluppo (APS) neces-sario per gli OSM, nel 2006 era 135miliardi di dollari USA, mentre l’APSeffettivamente fornito ammontava a104 miliardi7 (vedi Grafico 5.1). Secontinuano le tendenze attuali, l’APSaumenterà a circa 200 miliardi di dol-lari USA nel 2015. Queste stime equi-valgono a circa lo 0,5% del prodottointerno lordo (PIL) dei paesi donatori– rispettivamente 0,44% nel 2006 e0,54% nel 2015. Se si includono nelcalcolo i costi aggiuntivi per le infra-strutture, per l’adeguamento ai cam-biamenti climatici e per la ricostruzio-ne del dopo conflitto, per esempio,

molto probabilmente il target sarà lo0,7% del PIL dei paesi donatori. Perironia della sorte, questa cifra rientragià negli impegni assunti dai paesidonatori. Più di 35 anni fa, le principa-li nazioni industrializzate hanno pro-messo di destinare lo 0,7% del proprioPIL all’APS8. Nel 2002, il target dello0,7% è stato riconfermato da tutti ipaesi che hanno partecipato alMonterrey Consensus.

A che punto siamo? Sedici dei 22 paesidel Comitato di aiuto allo sviluppodell’OCSE hanno raggiunto i traguardidell’APS per il 2006 fissati aMonterrey. Ma i restanti sei paesi devo-no essere incoraggiati a mantenere lepromesse9.

Naturalmente, le esigenze dei paesiche tentano di raggiungere gli OSMsono diverse. Sulla base dei miglioririscontri disponibili, l’UNICEF sta ela-borando un elenco specifico per paesedelle diverse politiche necessarie per il

conseguimento degli OSM da sotto-porre ai governi e ai loro partner nelcampo della salute materna e infantile.Inoltre, sta aiutando i paesi a identifi-care e colmare le lacune del sostegnofinanziario.

Nell’Africa subsahariana, dove la situa-zione dei bambini piccoli è più pressan-te, nel 2006 l’UNICEF, l’OMS e laBanca Mondiale hanno collaborato aun’analisi del costo che comporterebbela riduzione della mortalità infantile inquesta regione (vedi Scheda, Capitolo

4, p. 78). Aumentando gli interventievidenziati in questo rapporto, la mor-talità infantile sotto i cinque annipotrebbe essere ridotta del 35% entroil 2009, con un costo aggiuntivo dicirca 2,50 dollari USA pro capite (ocirca 800 dollari USA per ogni vita sal-vata). Per realizzare pienamente l’OSM4 – riduzione della mortalità sotto icinque anni di due terzi entro il 2015 –bisognerebbe potenziare ulteriormente isistemi sanitari dell’Africa ed effettuare


Flussi finanziari selezionati verso i paesi in via di sviluppo

Grafico 5.1

647

325

94

125

199

104

187

167

13

35

84

54

Flussi privati netti (debito+capitale)

Afflusso netto di investimenti esteri diretti

Afflusso netto del portafoglio azionario

Redditi rimpatriatisu investimenti esteri diretti

Rimesse dei lavoratori

Aiuto pubblico allo sviluppo*

Miliardi di dollari USA

20002006**

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700

aumento del 93%

aumento del 137%

aumento del 261%

aumento del 602%

aumento del 95%

aumento del 246%

750

* Riferito all’aiuto fornito dai membri del Comitato di aiuto allo sviluppo dell’OCSE. ** stima

Fonte: Banca Mondiale, Global Development Finance 2007. The globalization of corporate finance in developing countries. Washington, D.C., 2007,pp. 37, 55.

nuovi interventi, come per esempio lavaccinazione contro il rotavirus e l’infe-zione da pneumococco. L’analisi harivelato che è assolutamente possibilesalvare la vita di oltre 5 milioni dibambini e di circa 200.000 madriall’anno. Quanto costerebbe salvarequeste vite? Altri 10 dollari USA procapite all’anno (o meno di 2.000 dolla-ri USA per ogni vita salvata)10.

Al vertice del G8 di Ginevra del 2005,tenutosi a Gleneagles in Scozia, le prin-cipali nazioni industrializzate si sonoimpegnate a raddoppiare gli aiuti perl’Africa entro il 2010. Eppure, a metàdel 2007, si sono avuti pochi progressiin questa direzione11. Anche i paesiafricani hanno trascurato il loro impe-gno nei confronti dei propri bambini.Nella Dichiarazione di Abuja, adottata

in occasione del Vertice sull’AIDSdell’Organizzazione dell’Unità Africananel 2001, i leader africani si sonoimpegnati a destinare il 15% dei pro-pri bilanci nazionali alla salute.Tuttavia, sei anni dopo, soltanto pochipaesi sono riusciti a farlo12.

Le risorse per raggiungere gli OSMrelativi alla salute sono disponibili.


“Non è a causa della povertà se i paesi non possono per-mettersi buone informazioni sulla salute, ma è proprio per-ché sono poveri che non possono permettersi di farne ameno” – Health Matrics Network, Organizzazione Mondialedella Sanità

Informazioni attendibili sono fondamentali per prenderedecisioni sulla salute pubblica, per guidare le politiche, iprogrammi, i bilanci e le valutazioni e per creare le basidella responsabilità dei governi nei confronti dei loroimpegni e dei loro cittadini. Eppure, in molti paesi in via disviluppo, il sottoinvestimento nei servizi di informazionesanitaria ha creato delle lacune nella raccolta, analisi e dif-fusione dei dati. Con l’aumento delle sfide e l’approssimar-si della scadenza degli Obiettivi di Sviluppo del Millennionel campo della salute, è imperativo soddisfare la doman-da di informazioni affidabili.

Prima della metà degli anni Novanta, le gravi lacune neidati non consentivano di effettuare un’analisi accurata edefficace per prendere decisioni sulla salute pubblica. Peresempio, solo 38 paesi in via di sviluppo avevano datidisponibili per stabilire se i tassi di malnutrizione nei bam-bini – uno degli indicatori principali della salute e delbenessere infantile – fossero in aumento o in calo. Per col-mare queste importanti lacune e per facilitare il monito-raggio degli obiettivi del Vertice Mondiale per l’Infanzia del1990, nel 1995 l’UNICEF ha avviato le Indagini campione aindicatori multipli (MICS). Le MICS avevano l’obiettivo difornire dati quantitativi su una vasta gamma di argomenti,tra cui la salute e la nutrizione infantile, la protezione del-l’infanzia, l’istruzione, l’HIV e l’AIDS e la salute materna.

Dal 1995 a oggi, circa 200 MICS sono state condotte inquasi 100 paesi e territori. La serie attuale di indagini, rea-lizzate in oltre 50 paesi tra il 2005 e il 2006, fornisce dati su21 dei 53 sotto indicatori degli OSM. Insieme alle Ricerchedemografiche e sanitarie (DHS), un’altra iniziativa finanziata

dall’Agenzia degli Stati Uniti per lo Sviluppo Internazionale(USAID) con la quale vengono armonizzati i dati, questa èla singola fonte più ricca di informazioni per il monitorag-gio degli OSM.

Il monitoraggio dei progressi verso il raggiungimentodegli Obiettivi di Sviluppo del Millennio ha anche incenti-vato la formazione di una serie di gruppi interagenzie chesi occupano di questioni tecniche e metodologiche specifi-che, come la standardizzazione degli indicatori e degli stru-menti di monitoraggio, lo sviluppo delle capacità statisti-che a livello nazionale, la formulazione di stime congiuntee l’armonizzazione delle attività tra i partner. Questi gruppisi concentrano su settori come la mortalità materna e sottoi cinque anni, l’acqua e i servizi igienico-sanitari, la vacci-nazione, la malaria, l’HIV e l’AIDS.

Vi è inoltre la necessità urgente di migliorare i sistemi glo-bali di raccolta dati a livello nazionale affinché siano ingrado di guidare le decisioni sulla salute pubblica. Si trattadi un impegno a lungo termine e l’OrganizzazioneMondiale della Sanità insieme all’Health Metrics Network(HMN), tra gli altri, sta lavorando con i paesi a una serie diiniziative per migliorare i sistemi di informazione sullasalute. In particolare, l’obiettivo è sviluppare un sistemaglobale che incorpori tutti i sottosistemi e le fonti dei datiche, insieme, contribuiscono a generare le informazionisulla salute: indagini, registrazioni, censimenti, controllodelle malattie e risposte, servizi statistici, informazionisulla gestione sanitaria, dati finanziari e monitoraggiodelle risorse. Lo sviluppo di questo sistema globale neces-siterebbe di una maggiore collaborazione e di un maggio-re coordinamento tra i paesi e i partner internazionali, chedovrebbero lavorare insieme basandosi su un programmaarmonizzato per realizzare un sistema unificato.

Vedi Note, p. 108.

Potenziare la raccolta di dati e monitorare le decisioni sulla salute

pubblica

Il mondo è più ricco che mai. I flussifinanziari verso i paesi in via di svilup-po sono a livelli record, in termini diafflussi di debito privato, di investi-menti esteri diretti di capitali e dirimesse. Ciononostante, mentre l’aiutopubblico allo sviluppo è raddoppiatodal 2000, il suo aumento è marginal-mente arretrato rispetto agli altri flussifinanziari (vedi Grafico 5.1, p. 99).I donatori non hanno ancora tenutofede alla loro promessa di aumentaregli aiuti per l’Africa e dovranno incre-mentare notevolmente gli impegni neiprossimi anni.

Rendere la sopravvivenza materna,

neonatale e infantile un imperativo

globale

Molti hanno sentito invocare l’appelloalla sopravvivenza infantile e materna.Sin dai primi anni della rivoluzione perla sopravvivenza infantile, le alleanzeglobali per la salute, spesso finanziateda fonti private, si sono moltiplicate ehanno dato nuovo vigore a questo set-tore. Alcune di queste sono, per esem-pio, l’Iniziativa per l’arricchimentodella farina, l’Alleanza globale per unanutrizione migliore, l’Alleanza GAVI, laPartenership per la salute materna, neo-natale e infantile, l’iniziativo Roll BackMalaria e il Programma speciale per laricerca e la formazione nelle malattietropicali.

Queste e altre alleanze sono riuscite afocalizzare maggiormente l’attenzionedell’opinione pubblica, a livello mon-diale, sui problemi relativi alla salute.La ricerca e lo sviluppo finanziati daqueste partnership iniziano a dare iloro frutti: 25 farmaci, 8 microbicidi e50 vaccini sono in arrivo per combatte-re le malattie che colpiscono soprattut-to i poveri. Alcune di queste partner-ship sono riuscite a fornire alle comu-nità farmaci gratuiti o a costo ridotto,di qualità garantita, assieme ai vaccini.

Altre sono impegnate a migliorare ledecisioni relative alle nuove politiche ea sostenere le riforme istituzionali.Altre ancora stanno contribuendo allaformulazione di norme e di standardper i protocolli terapeutici13.

Tuttavia si sostiene che, per la lororisolutezza di ottenere risultati, le part-nership su scala globale sono più incen-trate sui donatori e sui beni che suipaesi e gli individui. Inoltre, il fatto diessersi spesso concentrate su una solamalattia, le avrebbe spinte a fare trop-po affidamento sugli interventi verticalie a non porre sufficiente enfasi sull’in-tegrazione dei servizi e il potenziamen-to dei sistemi sanitari nazionali14. Ilmessaggio più diffuso e a cui si è pre-stata maggiore attenzione è che i paesiin via di sviluppo devono prendere l’i-niziativa e “avere” le soluzioni ai loroproblemi sanitari. Questo richiederàuna maggiore armonizzazione e unmigliore allineamento con le priorità, i

sistemi e le procedure dei paesi in via disviluppo.

Questa stessa posizione, adottata nellaDichiarazione di Parigi del marzo 2005sull’efficacia dell’assistenza, fornisce unmodello tramite il quale le partnershiptra donatori e paesi in via di sviluppopotranno sfruttare appieno il loropotenziale.

A che punto è il mondo oggi, a metàstrada dalla data di scadenza degliObiettivi di Sviluppo del Millennio? Aconti fatti, il 50% delle regioni delmondo è sulla buona strada per raggiun-gere il quarto OSM e ridurre di due terzii tassi di mortalità infantile tra il 1990 eil 2015. Questo è senza dubbio uno sce-nario senza precedenti, che rispecchia iprogressi nel campo della salute maternae infantile compiuti nel secolo scorso el’impegno dei donatori e dei governinazionali ad allearsi per garantire lasopravvivenza e il benessere dei bambini.


Per soddisfare le esigenze sanitarie di tutte le madri, i neonati e i bambini servono partnershipe nuovi impegni da parte di tutte le parti coinvolte. Un’operatrice sanitaria informa una madresulla vaccinazione, Repubblica Unita di Tanzania.

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cesso fa sperare che i tassi di mortalitàinfantile possano continuare a diminui-re a un ritmo ancora più veloce intutto il mondo, se si troverà il modo difornire accesso alle madri, ai neonati eai bambini a un’assistenza sanitaria diqualità.

La sfida consiste nel trarre vantaggiodai progressi compiuti in tutto ilmondo in via di sviluppo tramite gliinterventi di prevenzione forniti dai ser-vizi di sanitari di base, soprattutto negliultimi anni. Gli interventi di prevenzio-ne, in particolare l’ampliamento dei

programmi di vaccinazione, l’aumentodella distribuzione di zanzariere trattatecon insetticida, di terapie per la reidra-tazione orale e di integratori di vitami-na A, hanno migliorato la voce “avere”dello stato patrimoniale della salute.L’analisi di questi risultati, insieme almiglioramento della raccolta di dati, fapresagire un effetto significativo sullasopravvivenza infantile e materna neiprossimi anni. Nonostante i program-mi, le iniziative e le politiche che sisono moltiplicate sin dal primo annodel nuovo millennio, l’opportunità diridurre la mortalità infantile sotto i cin-


di Melinda French Gates, Co-presidenteBill & Melissa Gates Foundation

Quando Bill e io conosciamo delle persone nei paesi invia di sviluppo che visitiamo, è facile vedere quello cheabbiamo in comune, malgrado le nostre condizioni econo-miche diverse. Come noi, anche loro hanno speranze peril futuro. Hanno genitori che li amano e bambini chehanno bisogno di loro. Hanno curiosità intellettuali, spiritoimprenditoriale e sono determinati a rendere la vitamigliore per sé e per i propri figli.

Personalmente, provo grande commozione per le madriche incontro. Mi invitano nelle loro case e ci sediamoinsieme sul pavimento, spesso ai capi opposti di un tap-peto, e parliamo. Avendo anch’io dei bambini piccoli,cerco di mettermi nei loro panni. Che cosa farei se fossiseduta al capo opposto del tappetino? Che cosa vorrei peri miei figli?

Se fossi una donna incinta del Bangladesh, vorrei un assi-stente qualificato che mi aiutasse a partorire senza rischi.Se fossi una giovane madre in India, vorrei sapere chel’allattamento al seno, anziché il latte artificiale, è uno deimodi migliori di proteggere il mio neonato dal colera. Sefossi una madre del Malawi e mia figlia soffrisse di diar-rea, vorrei che assumesse elettroliti, prima che fosse trop-po tardi.

Sarebbero queste le mie speranze, i miei sogni e i mieidesideri. Ma per molte persone la realtà è questa: nel2006, 9,7 milioni di bambini sono morti prima di compiere5 anni – la maggior parte a causa di malattie che si sareb-

bero potute facilmente prevenire o curare.

In alcuni dei paesi che ho visitato, le madri lasciano i pro-pri figli per settimane o anche mesi senza un nome perevitare di affezionarsi a loro. La possibilità che i loro neo-nati muoiano in quelle prime settimane sono troppo alte.Quando sento queste storie, mi ritrovo sul mio lato deltappeto. Com’è possibile che queste tragedie siano cosìcomuni nel mondo in via di sviluppo?

Dal mio lato del tappeto, quando i miei bambini si amma-lano, prendono gli antibiotici, mentre i figli delle madri sullato opposto, quando si ammalano, forse ricevono unasentenza di morte. Tutti noi che viviamo nei paesi ricchidobbiamo metterci nei panni di quelli che stanno dall’altraparte del tappeto.

Per fortuna, la storia sta iniziando a cambiare. I governi ditutto il mondo stanno facendo di più per la salute dei pro-pri bambini. Gli sforzi per curare e prevenire le malattiepiù devastanti stanno migliorando la vita di milioni dibambini.

Per mantenere lo slancio, dobbiamo ricordare che questemadri amano i propri figli quanto noi amiamo i nostri.Dobbiamo fare in modo che questi bambini abbiano unpotenziale illimitato. E dobbiamo aiutarli a realizzarlo,facendo partecipare a questo sforzo molti più governi, piùimprese e più persone, tutti uniti per la sopravvivenza e lasalute materna, neonatale e infantile. Quando lo faremo,tutte le madri avranno la possibilità di veder crescere iloro figli sani e forti, e tutti i bambini potranno realizzare iloro sogni.

Al capo opposto del tappeto: allearsi per la sopravvivenza e la salute

materna, neonatale e infantile

Molti paesi in via di sviluppo e diverseregioni sono riusciti a compiere grandiprogressi nella riduzione della morta-lità infantile e alcuni hanno portato itassi di mortalità a livelli vicini a quellidei paesi industrializzati, pur avendolivelli di reddito pro capite di granlunga inferiori. Tre regioni, Americalatina e Caraibi, Asia orientale ePacifico, Europa centrale e orientale eComunità di Stati Indipendenti(ECO/CSI), hanno ridotto notevolmen-te i tassi di mortalità infantile sin dal1960, nonostante i periodi di instabi-lità economica e politica. Questo suc-


que anni non è mai stata tanto evidentequanto lo è oggi. Quello che bisognafare per compiere progressi nellasopravvivenza infantile è ormai chiaro.La necessità di essere uniti, sia a paroleche nei fatti, per garantire a madri,neonati e bambini il diritto a un’assi-stenza sanitaria di qualità, è ancora piùevidente.

Pertanto, la sfida consiste nel liberarsi

del cinismo e dell’apatia, mettendo daparte le promesse infrante del passato.A metà strada tra il lancio degli OSMnel 2000 e la data di scadenza del 2015per il loro raggiungimento, sono staticonseguiti molti risultati. La base del-l’azione – dati, ricerca, valutazione – ègià stata creata. È giunta l’ora di mobi-litarsi per raggiungere gli obiettivi dellasopravvivenza e della salute materna,neonatale e infantile con rinnovata

energia e una visione più nitida, e diporre questi obiettivi al centro dell’a-genda internazionale per tenere fede aiprincipi di giustizia sociale e rispettarel’inviolabilità della vita.

I mezzi sono disponibili. Ora è soloquestione di volontà e di azione, perchénon esiste impresa più nobile o ricom-pensa più preziosa della salvezza dellavita di un bambino.


CAPITOLO 1

1 Stime dell’UNICEF, basate sul lavoro dell’Inter-agency Group for Mortality Estimation.

2 World Health Organization and United NationsChildren’s Fund, ‘Integration of Vitamin ASupplementation with Immunization: Policy andprogramme implications, Meeting report (WHO/EPI/GEN/98.07)’ WHO, Ginevra, 1998, pp. 4-12.

3 Darmstadt, Gary L., et al., ‘Evidence-Based, Cost-Effective Interventions: How many newbornbabies can we save?’, The Lancet, vol. 365, n.9463, 12 Marzo 2005, pp. 977-988.

4 Phillips, James F., Ayaga A. Bawah and Fred N.Binka, ‘Accelerating Reproductive and Child HealthProgramme Impact with Community-BasedServices: The Navrongo experiment in Ghana’,Bulletin of the World Health Organization, vol. 84,n. 12, Dic. 2006, pp. 949-953.

5 Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia, Progressiper l’infanzia: Un mondo a misura di bambino –Rapporto statistico, Numero 6, UNICEF, New York,Dic. 2007, p. 19.

6 WHO Regional Office for Africa, The Health of thePeople: The African regional health report, WHOPress, Ginevra, 2006, p. 19.

7 Newell, Marie-Louise, et al., ‘Mortality of Infectedand Uninfected Infants Born to HIV-InfectedMothers in Africa: A pooled analysis’, The Lancet,vol. 364, n. 9441, 2 Ott. 2004, pp. 1236-1243.

8 De Cock, Kevin M., et al., ‘Prevention of Motherto-Child HIV Transmission in Resource-PoorCountries: Translating research into policy andpractice’, Journal of the American MedicalAssociation, vol. 283, n. 9, 1 Marzo 2000, pp.1175-1182.

9 World Health Organization, Joint United NationsProgramme on HIV/AIDS and United NationsChildren’s Fund, Towards Universal Access:Scaling up priority HIV/AIDS interventions in thehealth sector – Progress report, Aprile 2007,WHO, Ginevra, 2007, pp. 6, 30.

10 Ngongo, Ngashi, ‘PMTCT Report Card 2005:Monitoring progress on the implementation ofprograms to prevent mother to child transmissionof HIV’, UNICEF, New York, p. 5.

11 Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia, Progressiper l’infanzia: Un mondo a misura di bambino –Rapporto statistico, Numero 6, UNICEF, New York,Dic. 2007, p. 36.

12 United Nations Children’s Fund and Roll BackMalaria Partnership, ‘Malaria & Children: Progressin intervention coverage’, UNICEF and RBM, NewYork, 2007, pp. 1, 7.

13 Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis andMalaria, HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria: Thestatus and impact of the three diseases, GFATM,Ginevra, 2005, p. 39.

14 Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia, Progressiper l’infanzia: Un mondo a misura di bambino –Rapporto statistico, Numero 6, UNICEF, New York,Dic. 2007, pp. 39-41.

15 World Health Organization, ‘Health Status:Mortality’, World Health Statistics 2006, WHO,Ginevra, 2007, pp. 29-31.

16 United Nations Children’s Fund, Progress forChildren: A report card on water and sanitation, N.5, UNICEF, New York, Sett. 2006, p. 3.

17 Black, Robert E., Saul S. Morris and JenniferBryce, ‘Where and Why Are 10 Million ChildrenDying Every Year?’, The Lancet, vol. 361, n. 9376,28 Giugno 2003, p. 2230.

18 World Health Organization, ‘Improving ChildHealth in the Community’, WHO, Ginevra, Dic.2002, p. 7.

19 Countdown to 2015: Child Survival, TrackingProgress in Child Survival: 2005 report, UNICEFHealth Section, New York, 2005, p. 9.

20 Stime dell’UNICEF, basate sui dati dell’Inter-agency Group for Mortality Estimation.

21 Darmstadt, Gary L., et al., ‘Evidence-Based, Cost-Effective Interventions: How many lives of new-born babies can we save?’, The Lancet,<www.thelancet.com>, 3 Marzo 2005, p. 11.

22 World Health Organization, Making a Difference inCountries: Strategic approach to improving mater-nal and newborn survival and health, WHO,Ginevra, 2006, p. 9.

23 ‘Tavola 1. Indicatori di base’, pp. 114-117 di questorapporto.

24 Pinheiro, Paulo Sérgio, Rapporto sulla violenza suibambini, Studio del Segretario Generale ONU sullaviolenza contro i bambini, New York, 2006, p. 51.

25 Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia,‘Matrimonio precoce’, Innocenti Digest, n. 7, UNI-CEF Centro di Ricerca Innocenti, Firenze, Marzo2001, p. 11.

26 Ibid.

27 Ibid.

28 United Nations Children’s Fund, The ‘Rights’ Startto Life: A statistical analysis of birth registration,UNICEF, New York, 2005, pp. 1, 13.

29 United Nations Educational, Scientific and CulturalOrganization, EFA Global Monitoring Report 2007:Strong foundations – Early childhood care andeducation, UNESCO, Paris, 2006, p. 2.

30 Porterfield, Shirley L., and Timothy D. McBride,‘The Effect of Poverty and Caregiver Education onPerceived Need and Access to Health Servicesamong Children with Special Health Care Needs’,American Journal of Public Health, vol. 97, n. 2,Feb. 2007, p. 323.

31 Ibid.

32 White, Howard, Maintaining Momentum to 2015?An impact evaluation of interventions to improvematernal and child health and nutrition inBangladesh, World Bank, Washington, D.C., Sett.2005, p. 25.

33 Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia, La condi-zione dell’infanzia nel mondo 2006: Esclusi e invi-sibili, UNICEF, New York, Dic. 2005, p. 18.

34 Victora, Cesar G., et al., ‘Applying an Equity Lensto Child Health and Mortality: More of the sameis not enough’, The Lancet, vol. 362, n. 9379, 19Luglio 2003, p. 234.

35 Ibid.

CAPITOLO 1 SCHEDE

Tasso di mortalità sotto i cinque anni: indicatore

della salute infantile

Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia, La condizio-ne dell’infanzia nel mondo 2007: Donne e bambini –

Il doppio vantaggio dell’uguaglianza di genere, UNI-CEF, New York, Dic. 2006, pp. 137, 141.

Cause fondamentali e strutturali della mortalità

materna e infantile

United Nations Children’s Fund, ‘UNICEF Joint Healthand Nutrition Strategy for 2006-2015(E/ICEF/2006/8)’, UN Economic and Social Council,New York, 15 Nov. 2005, pp. 3-4.

Sopravvivenza neonatale

Darmstadt, Gary L., ‘Evidence-Based, Cost-EffectiveInterventions: How many newborn babies can wesave?’, The Lancet, vol. 365, n. 9463, 12 Marzo2005, pp. 977-988; The Lancet Series Team,‘Executive Summary of The Lancet NeonatalSurvival Series’, The Lancet, 3 Marzo 2005, p. 1;Lawn, Joy E., Simon Cousens and Jelka Zupan, ‘4Million Neonatal Deaths: When? Where? Why?’, TheLancet, 5 Marzo 2005, vol. 365, n. 9462, pp. 891-900; Save the Children, State of the World’sMothers 2006: Saving the lives of mothers and new-borns, Save the Children, Westport, CT, May 2006,pp. 3, 8; ‘Tavola 8. Donne, pp. 142-145 di questorapporto; World Health Organization, World HealthReport 2005: Make every mother and child count,WHO, Ginevra, 2005, pp. 9-10.

Le principali cause dei decessi infantili

Mulholland, Kim, ‘Childhood Pneumonia Mortality: Apermanent global emergency’, The Lancet, vol. 370, n.9583, 21 Luglio 2007, pp. 285-289; United NationsChildren’s Fund, Progress for Children: A report cardon water and sanitation, N. 5, UNICEF, New York, Sett.2006, p. 2 e Progressi per l’infanzia: Un mondo amisura di bambino – Rapporto statistico, N. 6, Dic.2007, pp. 19, 24; UNICEF and World HealthOrganization, Pneumonia: The forgotten killer of chil-dren, UNICEF e WHO, New York e Ginevra, 2006, p. 5.

Polmonite: il killer dimenticato dei bambini

Mulholland, Kim, ‘Childhood Pneumonia Mortality: Apermanent global emergency’, The Lancet, vol. 370,n. 9583, 21 Luglio 2007, pp. 285-289; Sazawal, Sunile Robert E. Black, ‘Effect of Pneumonia CaseManagement on Mortality in Neonates, Infants, andPreschool Children: A meta-analysis of communityba-sed trials’, The Lancet Infectious Diseases, vol. 3, n.9, Sett. 2003, pp. 547-556; United Nations Children’sFund and World Health Organization, Pneumonia: Theforgotten killer of children, UNICEF e WHO, New Yorke Ginevra, 2006, p. 5, 7-9, 14, 26, 27; World HealthOrganization, ‘Evidence Base for the CommunityManagement of Pneumonia (WHO/FCH/CAH/02.23)’,WHO Dept. of Child and Adolescent Health andDevelopment, Stockholm, Giugno 2002, pp. 2, 5-6.

Il continuum di assistenza sanitaria alle madri,

ai neonati e ai bambini

Lawn, Joy e Kate Kerber, redattori, Opportunities forAfrica’s Newborns: Practical data, policy and pro-grammatic support for newborn care in Africa,Partnership for Maternal, Newborn & Child Health,Ginevra, 2006, p. 3, 5, 9, 24; Le Galès-Camus,Catherine, ‘UNICEF Joint Health and NutritionStrategy for 2006-2015’, dichiarazione alla prima ses-sione del meeting dell’Executive Board, New York, 17Gen. 2006, pp. 3-4; United Nations Children’s Fund,UNICEF Joint Health and Nutrition Strategy for 2006-2015 (E/ICEF/ 2006/8), UN Economic and SocialCouncil, New York, 15 Nov. 2005, p. 3.

La salute infantile nelle emergenze complesse

CIEDRS Working Group, ‘Building the Evidence Baseon the Provision of Health Care to Children inComplex Emergencies, Draft 4.0’, Center forInternational Emergency, Disaster and RefugeeStudies, Johns Hopkins Bloomberg School of Public

Note

N O T E 105

Health, Baltimore, MD, Sett. 2003, pp. 3-4, 11, 14-15;Collins, Steve, ‘Community-Based Therapeutic Care:A new paradigm for selective feeding in nutritionalcrises – Network paper n. 48’, Humanitarian PracticeNetwork, Overseas Development Institute, Londra,Nov. 2004, p. 24; Collins, Steve, et. al., ‘Key Issues inthe Success of Community-Based Management ofSevere Malnutrition’, Food and Nutrition Bulletin, vol.27, n. 3 (suppl.), Sett. 2006, p. 58; UN MillenniumProject Task Force on Child Health and MaternalHealth, Who’s Got the Power? Transforming healthsystems for women and children, Earthscan, Londra,2005, p. 77; World Health Organization, Guide toHealth Work-Force Development in Post-ConflictEnvironments, WHO, Ginevra, 2005, p. 2.

L’empowerment delle donne per la salute di

madri, neonati e bambini

Perry, Henry, et al., ‘Barriers to Immunization amongWomen and Children in Slums of Zone 3 of DhakaCity, Bangladesh: A qualitative assessment’,International Centre for Diarrhoeal Disease Research,Dhaka, Aprile 2007, pp. 16-19; Seidel, Renata,Behavior Change Perspectives and CommunicationGuidelines on Six Child Survival Interventions,Academy for Educational Development and JohnsHopkins Bloomberg School of Public Health,Washington, D.C., Dic. 2005, p. 20; UN MillenniumProject Task Force on Child Health and MaternalHealth, Who’s Got the Power? Transforming healthsystems for women and children, Earthscan, Londra,2005, p. 36; WHO Centre for Health Development, ‘AToolkit for Women’s Empowerment and Leadership inHealth and Welfare’, Kobe, Giappone, 2005, pp. 26-28; World Health Organization, ‘Women’s Health inAfghanistan’, WHO Dept. of Gender and Women’sHealth, Family and Community Health Cluster,Ginevra, Marzo 2002, pp. 1-2.

Registrazione delle nascite: un passo importante

verso i servizi essenziali

‘Tavola 9. Protezione dell’infanzia’, pp. 146-147 di que-sto rapporto; UNICEF Innocenti Research Centre,‘Birth Registration and Armed Conflict’, InnocentiInsight, UNICEF IRC, Firenze, 2005, p. vii; UnitedNations Children’s Fund, ‘Birth Registration’, ChildProtection Information Sheets, UNICEF, New York,Maggio 2007, pp. 13-14; Fondo delle Nazioni Unite perl’Infanzia, Progressi per l’infanzia: Un mondo a misuradi bambino – Rapporto statistico, N. 6, UNICEF, NewYork, Dic. 2007, p. 42 e The ‘Rights’ Start to Life: A sta-tistical analysis of birth registration, 2005, pp. 2, 15-16.

CAPITOLO 2

1 Lee, Ronald, ‘The Demographic Transition: Threecenturies of fundamental change’, Journal ofEconomic Perspectives, vol. 17, n. 4, 2003, pp.167-190.

2 Van Lerberghe, Wim, and Vincent De Brouwere,‘Of Blind Alleys and Things that Have Worked:History’s lessons on reducing maternal mortality’,Safe Motherhood Strategies: A review of the evi-dence, edited by Wim Van Lerberghe and VincentDe Brouwere, Studies in Health ServicesOrganisation & Policy, vol. 17, 2001, pp. 7-34.

3 Claeson, Mariam e Ronald J. Waldman, ‘TheEvolution of Child Health Programmes inDeveloping Countries: From targeting diseases totargeting people’, Bulletin of the World HealthOrganization, vol. 78, n. 10, 2000, p. 1235;Oliveira-Cruz, Valeria, Christoph Kurowski e AnneMills, ‘Delivery of Priority Health Services:Searching for synergies within the vertical versushorizontal debate’, Journal of InternationalDevelopment, vol. 15, 2003, p. 68; e Fondo delleNazioni Unite per l’Infanzia, 1946-2006:Sessant’anni per i bambini, UNICEF, New York,2006, pp. 7-9.

4 Mills, Anne, Fawzia Rasheed e Stephen Tollman,‘Strengthening Health Systems’, Chapter 3,Disease Control Priorities in Developing Countries,2nd ed., edited by Dean T. Jamison, et al., OxfordUniversity Press e the World Bank, Washington,D.C., 2006, p. 88.

5 Green, Andrew, An Introduction to Health Planningin Developing Countries, 2nd ed., OxfordUniversity Press, New York, 1999; and Morley,David, ‘Under-Five Clinics’, Medical Care inDeveloping Countries: A primer on the medicineof poverty and a symposium from Makerere, edi-ted by Maurice H. King, Oxford University Press,New York, 1966.

6 Basch, Paul F., Textbook of International Health,2nd ed., Oxford University Press, New York, Luglio1999.

7 Thieren, Michel, ‘Background Paper on theConcept of Universal Access’, Technical Meetingfor the Development of a Framework for UniversalAccess to HIV/AIDS Prevention, Treatment andCare in the Health Sector’, WHO, Ginevra, Ott.2005; e Vaccine Safety Datalink Group, ‘The Useof a Computerized Database to Monitor VaccineSafety in Viet Nam’, Bulletin of the World HealthOrganization, vol. 83, n. 8, Ago. 2005, p. 605.

8 Knippenberg, Rudolf, et al., ‘Implementation of theBamako Initiative: Strategies in Benin and Guinea’,The International Journal of Health Planning andManagement, vol. 12, n. S1, 12 Giugno 1997, pp.S29-S47.

9 Walsh, J. A. e K. S. Warren, ‘Selective PrimaryHealth Care: An interim strategy for disease con-trol in developing countries’, New England Journalof Medicine, vol. 301, n. 18, 1 Nov. 1979, pp. 967-974.

10 Ibid.

11 Claeson, Mariam e Ronald J. Waldman, ‘TheEvolution of Child Health Programmes inDeveloping Countries: From targeting diseases totargeting people’, Bulletin of the World HealthOrganization, vol. 78, n. 10, 2000, p. 1235.

12 Ibid.

13 Black, Maggie, ‘Children First: The story of UNI-CEF, past and present’, Oxford University Press,New York, 1996, p. 19.


15 UNICEF Statistics, ‘Integrated Management ofChildhood Illness: An initiative for effective casemanagement’, UNICEF End Decade Databases:IMCI, <www.childinfo.org/eddb/imci/> visitato il15 Nov. 2007.

16 World Health Organization e UNICEF,‘Management of Childhood Illness in DevelopingCountries: Rationale for an integrated strategy’,IMCI Information WHO/CHS/CAH/98.1A Rev. 1),WHO, Ginevra, 1999, p. 3.

17 Bryce, Jennifer, et al., ‘The Multi-CountryEvaluation of the Integrated Management ofChildhood Illness Strategy: Lessons for the eva-luation of public health interventions’, AmericanJournal of Public Health, vol. 94, n. 3, Marzo2004, pp. 406-415; Lucas, Jane E., et al.,Implementing the Household and CommunityComponent of IMCI in the Eastern and SouthernAfrica Region (ESAR): A state-of-the art review ofthe human-rights-based approach to programmingin the context of accelerated child survival, UNI-CEF New York and UNICEF ESARO, 2005, p. xii.

18 Victora, Cesar G., et al., ‘Integrated Managementof the Sick Child’, Capitolo 63, Disease ControlPriorities in Developing Countries, 2a edizione,redatto da Dean T. Jamison, et al., OxfordUniversity Press e World Bank, Washington, D.C.,2006, p. 1189.

19 Armstrong Schellenberg, Joanna R. M., et al.,‘Effectiveness and Cost of Facility-BasedIntegrated Management of Childhood Illness(IMCI) in Tanzania’, The Lancet, vol. 364, n. 9445,30 Ott. 2004, p. 1583.

20 Lucas, Jane E., et al., Implementing theHousehold and Community Component of IMCI inthe Eastern and Southern Africa Region (ESAR): Astate-of-the art review of the human-rights-basedapproach to programming in the context of accele-rated child survival, UNICEF New York e UNICEFESARO, 2005, p. 86.

21 Victora, Cesar G., et al., ‘Integrated Managementof the Sick Child’, Capitolo 63, Disease ControlPriorities in Developing Countries, 2a edizione,redatto da Dean T. Jamison, et al., OxfordUniversity Press e World Bank, Washington, D.C.,2006, pp. 1188-1189.

22 Martines, Jose, et al., ’Neonatal Survival: A call foraction’, The Lancet, vol. 365, n. 9465, 26 Marzo2005, p. 1191.

23 Chen, Shaohua e Martin Ravallion, ‘AbsolutePoverty Measures for the Developing World, 1981-2004’, Development Research Group, World Bank,Washington, D.C., Marzo 2007, p. 12.

24 Bryce, Jennifer, et al., ‘Countdown to 2015:Tracking intervention coverage for child survival’,The Lancet, vol. 368, n. 9541, 23 Sett. 2006, pp.1070-1071.

25 Jones, Gareth, et al., ‘How Many Child DeathsCan We Prevent this Year?’, The Lancet, vol. 362,n. 9377, 5 Luglio 2003, p. 65; e Lawn, Joy E., etal., Newborn Survival’, Capitolo 27, DiseaseControl Priorities in Developing Countries, 2a edi-zione, redatto da Dean T. Jamison, et al., OxfordUniversity Press e World Bank, Washington, D.C.,2006, p. 547.

26 Campbell, Oona M. R., and Wendy J. Graham,‘Strategies for Reducing Maternal Mortality:Getting on with what works’, The Lancet, vol. 368,n. 9543, 28 Sett. 2006, p. 1297.

27 Hill, Zelee, Betty Kirkwood e Karen Edmond,Family and Community Practices that PromoteChild Survival, Growth and Development: Areview of the evidence, World HealthOrganization, Ginevra, 2004, p. 1.

28 Wagstaff, Adam, et al., ‘Millennium DevelopmentGoals for Health: What will it take to accelerateprogress?’, Capitolo 9, Disease Control Prioritiesin Developing Countries, 2a edizione, redatto daDean T. Jamison, et al., Oxford University Press eWorld Bank, Washington, D.C., 2006, pp. 181-194.

CAPITOLO 2 SCHEDE

L’Iniziativa contro il morbilloFondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia, Un mondo amisura di bambino, UNICEF, New York, 2006, p. 29;Wolfson, Lara J., et al., ‘Has the 2005 MeaslesMortality Reduction Goal Been Achieved?: A naturalhistory modelling study’, The Lancet, vol. 369, n.9557, 20 Gen. 2007, pp. 191-192; World HealthOrganization, ‘World Health Assembly ResolutionWHA 52.20: Reducing global measles mortality’,WHO, Ginevra, 28 May 2003; World HealthOrganization and United Nations Children’s Fund,Measles: Mortality Reduction and RegionalElimination – Strategic plan 2001-2005, WHO,Ginevra, 2001, pp. 6-7.


Giornate nazionali di vaccinazione e giornate

della salute del bambino

Levine, Ruth, ‘Case 4: Reducing Child Mortality withVitamin A in Nepal’, Chapter 4, Case Studies inGlobal Health: Millions saved, Jones and BartlettPublishers, Sudbury, MA, 2007; Global PolioEradication Initiative, ‘National Immunization Days’,<www.polioeradication.org/content/fixed/national.shtml>, visitato il 24 Ago. 2007; United NationsChildren’s Fund, Annual Report 2006, UNICEF, NewYork, Giugno 2007, p. 12, e 1946–2006: Sessant’anniper I bambini, Nov. 2006, pp. 18-19.

Finanziamento del settore sanitario: gli approcci

di settore e l’Iniziativa per i paesi poveri

altamente indebitati

Gottret, Pablo, e George Schieber, Health FinancingRevisited: A practitioner’s guide, World Bank,Washington, D.C., 2006; Schieber, George, et al.,‘Financing Health Systems in the 21st Century’,Capitolo 12, Disease Control Priorities in DevelopingCountries, 2a edizione, redatto da Dean T. Jamison,et al., Oxford University Press and the World Bank,Washington, D.C., 2006, pp. 225-242; World Bank,‘Health and Nutrition Services’, Capitolo 8, WorldDevelopment Report 2004: Making services work forpoor people, World Bank e Oxford University Press,Washington, D.C., 2003, pp. 133-156.

Gestione integrata delle malattie neonatali

e dell’infanzia in India

Ramji, Siddarth, ‘Integrated Management ofNeonatal and Childhood Illness (IMNCI):Implementation challenges in India’, IndianPediatrics, vol. 43, n. 12, 17 Dic., 2006, pp. 1029-1031; Sines, Erin, Anne Tinker e Julia Ruben, ‘TheMaternal-Newborn-Child Health Continuum of Care:A collective effort to save lives’, Policy Perspectiveson Newborn Health, Save the Children andPopulation Reference Bureau, Washington, D.C.,Marzo 2006, p. 2.


Ebrahim, G. J., ‘The Bamako Initiative’, Journal ofTropical Pediatrics, vol. 39, n. 2, 1993, pp. 66-67;Knippenberg, Rudolf, et al., ‘Implementation of theBamako Initiative: Strategies in Benin and Guinea’,International Journal of Health Planning andManagement, vol. 12, n. S1, 1997, pp. S29-S47;Küchler, Von Felix, ‘Manageable Bamako InitiativeSchemes’, Bulletin von Medicus Mundi Schweiz, n.84, Aprile 2002; Paganini, Agostino, ‘The BamakoInitiative Was Not about Money’, Health Policy andDevelopment, vol. 2, n. 1, 2004, pp. 11-13; WorldBank, World Development Report 2004: Making ser-vices work for poor people, World Bank e OxfordUniversity Press, Washington, D.C., 2003, pp. 72-73,76-77.

Approcci trasversali: il metodo messicano

Frenk, Julio, ‘Bridging the Divide: Comprehensivereform to improve health in Mexico’, Commission onSocial Determinants of Health, Nairobi, 29 Giugno2006, pp. 4-5; Frenk, Julio, ‘Bridging the Divide:Global lessons from evidence-based health policy inMexico’, The Lancet, vol. 368, n. 9539, 9 Sett. 2006,pp. 954, 957; Sepúlveda, Jaime, et al., ‘Improvementof Child Survival in Mexico: The diagonal approach’,The Lancet, vol. 368, n. 9551, 2 Dic. 2006, pp. 2017-2027.

Sopravvivenza e sviluppo accelerati dell’infanzia

in Africa occidentale

Bryce, Jennifer, et al., ‘A Retrospective Evaluation ofthe Accelerated Child Survival and DevelopmentProject in West Africa: Inception Report’, sottopostaall’UNICEF e all’Agenzia canadese per lo sviluppointernazionale, 15 Gen. 2007; Bryce, Jennifer, et al.,‘Independent Evaluation of Accelerated Child Survivaland Development (ACSD)’, presentazione al secondoGlobal Immunization Meeting, New York, 13-15 Feb.2007; United Nations Children’s Fund, AcceleratedChild Survival and Development in Ghana, UNICEFGhana, Marzo 2005, pp. 1-2.

L’HIV e l’AIDS in Africa e il loro impatto

su donne e bambini

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,United Nations Children’s Fund and United StatesAgency for International Development, Children onthe Brink2004: A joint report of new orphan estima-tes and a framework for action, USAID, Washington,D.C., 2004, p. 10; Joint United Nations Programmeon HIV/AIDS, United Nations Population Fund andUnited Nations Development Fund for Women,Women and HIV/AIDS: Confronting the crisis,UNAIDS, UNFPA and UNIFEM, Ginevra e New York,2004, p. 2; Joint United Nations Programme onHIV/AIDS and World Health Organization, ‘AIDSEpidemic Update’, UNAIDS e WHO, Ginevra, Dic.2006, p. 1.

Partnership per la salute di mamme, neonati e

bambini

Partnership for Maternal, Newborn & Child Health,<www.who.int/pmnch/en>, visitato il 24 Ago. 2007.

CAPITOLO 3

1 Dichiarazione di Alma-Ata, articoli 6-8, ConferenzaInternazionale sull’assistenza sanitaria primaria,Alma-Ata, URSS, 6-12 Sett. 1978,<www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaa-ta.pdf>, visitato il 15 Ott. 2007.

2 Adattato da Claeson, Mariam, et al., ‘Health,Nutrition and Population’, Capitolo 18, ASourcebook for Poverty Reduction Strategies, vol.2, redatto da Jeni Klugman, World Bank,Washington, D.C., 2002, pp. 211-212.

3 Zakus, J. David L. e Catherine L. Lysack,‘Revisiting Community Participation’, Health Policyand Planning, vol. 13, n. 1, Oxford UniversityPress, New York, 1998, pp. 1-12.

4 Gryboski, Kristina, et al., ‘Working with theCommunity for Improved Health’, Health BulletinN. 3, Population Reference Bureau, Washington,D.C., Giugno 2006, pp. 1-3.

5 Lehmann, Uta e David Sanders, ‘CommunityHealth Workers: What do we know about them?’,World Health Organization, Ginevra, Gen. 2007, p.26.

6 Mason, John B., et al., ‘Community Health andNutrition Programs’, Capitolo 56, Disease ControlPriorities in Developing Countries, 2a edizione,redatto da Dean T. Jamison et al., OxfordUniversity Press and the World Bank, New York,2006, pp. 1053.

7 BRAC, <www.brac.net/history.htm>, visitato il 22Ott. 2007; Comprehensive Rural Health Project:Jamkhed, <www.jamkhed.org>, visitato il 22 Ott.2007; e World Health Organization, ‘Pakistan’sexperience in Lady Health Workers (LHWs)Programme (EM/RC51/12)’, 51a sessione, WHORegional Committee for the EasternMediterranean, Cairo, 3-6 Ott. 2004.

8 Wallerstein, Nina B. e Bonnie Duran, ‘UsingCommunity-Based Participatory Research toAddress Health Disparities’, Health PromotionPractice, vol. 7, n. 3, Luglio 2006, pp. 312-323.

9 World Health Organization, ‘What Is theEffectiveness of Empowerment to ImproveHealth?’ WHO Europe, Health Evidence Network,Copenhagen, Feb. 2006, p. 5.

10 Rifkin, Susan B., ‘Paradigms Lost: Toward a newunderstanding of community participation inhealth programmes’, Acta Tropica, vol. 61, 1996,pp. 88-90.

11 Bhattacharyya, Karabi, et al., Community HealthWorker Incentives and Disincentives: How theyaffect motivation, retention and sustainability,

Basic Support for Institutionalizing Child SurvivalProject (BASICS II), United States Agency forInternational Development, Arlington, VA, Ott.2001, pp. 1-3, 20-21.

12 Haines, Andy, et al., ‘Achieving Child SurvivalGoals: Potential contribution of community healthworkers’, The Lancet, vol. 369, n. 9579, 23 Giugno2007, p. 2121.

13 Bhattacharyya, Karabi, et al., Community HealthWorker Incentives and Disincentives: How theyaffect motivation, retention and sustainability,Basic Support for Institutionalizing Child SurvivalProject (BASICS II), United States Agency forInternational Development, Arlington, VA, Ott.2001, p. 6.

14 Lehmann, Uta e David Sanders, ‘CommunityHealth Workers: What do we know about them?’World Health Organization, Ginevra, Gen. 2007,pp. 21-22.

15 Hensher, Martin, Max Price e Sarah Adomakoh,‘Referral Hospitals’, Capitolo 66, Disease ControlPriorities in Developing Countries, 2a edizione,redatto da Dean T. Jamison et al., OxfordUniversity Press e World Bank, New York, 2006, p.1233.

16 Seidel, Renata, Behavior Change Perspectives andCommunication Guidelines on Six Child SurvivalInterventions, Academy for EducationalDevelopment and Johns Hopkins BloombergSchool of Public Health, Washington, D.C., Dic.2005.

17 Adventist Development and Relief AgencyInternational, Final Evaluation Child Survival XVIIBaray-Santuk Operational District Kampong ThomProvince, ADRA, Silver Spring, MD, 2006, p. 26.

18 Laughlin, Megan, The Care Group Difference: Aguide to mobilizing community-based volunteerhealth educators, World Relief, Baltimore, MD,2004, p. 5.

19 Kroeger, A., et al., ‘Operational Aspects of BednetImpregnation for Community-Based MalariaControl in Nicaragua, Ecuador, Peru and Colombia’,Tropical Medicine & International Health, vol. 2, n.6, Giugno 1997, pp. 590, 593.

20 Perlman, Daniel, Bertha Pooley e AlejandraVillafuerte, ‘Como Sera, Pues?: The NGO contribu-tion to neonatal health in Bolivia’, The COREGroup, Washington, D.C., Aprile 2006, pp. 1-26.

21 Perry, Henry B., David S. Shanklin and Dirk G.Schroeder, ‘Impact of a Community-basedComprehensive Primary Healthcare Programmeon Infant and Child Mortality in Bolivia,’ Journal ofHealth, Population and Nutrition, vol. 21, n. 4, Dic.2003, p. 386.

22 England, Sarah, et al., ‘Practice and Policies onUser Fees for Immunization in DevelopingCountries’, Department of Vaccines andBiologicals, World Health Organization, Ginevra,2001, pp. 10-11.

23 UN Millennium Project, Investing in Development:A practical plan to achieve the MillenniumDevelopment Goals, United Nations DevelopmentProgramme, New York, p. 34; e United NationsChildren’s Fund, World Bank e World HealthOrganization, ‘A Strategic Framework for Reachingthe Millennium Development Goal on ChildSurvival in Africa’, elaborato su richiestadell’Unione Africana, 27 Sett. 2006, pp. 25, 26.


25 Wagstaff, Adam e Mariam Claeson, TheMillennium Development Goals for Health: Rising

N O T E 107

to the challenges, World Bank, Washington, D.C.,2004, p. 132.

26 Tollman, Stephen, Jane Doherty e Jo-AnnMulligan, ‘General Primary Care’, Capitolo 64,Disease Control Priorities in Developing Countries,2a edizione, redatto da Dean T. Jamison et al.,Oxford University Press e World Bank, New York,2006, p. 1195.

27 United Nations Children’s Fund, ‘UNICEF JointHealth and Nutrition Strategy for 2006-2015(E/ICEF/20006/8)’, UN Economic and SocialCouncil, New York, 15 Nov. 2005, pp. 1-13.

28 Mason, John B., et al., ‘Community Health andNutrition Programs’, Captitolo 56, Disease ControlPriorities in Developing Countries, 2a edizione,redatto da Dean T. Jamison et al., OxfordUniversity Press e World Bank, New York, 2006, p.1056.

CAPITOLO 3 SCHEDE

Pratiche fondamentali per gli interventi

di assistenza sanitaria a livello comunitario

World Health Organization, Improving Child Health inthe Community, WHO, Ginevra, 2002, pp. 7-8.

Aspetti comuni e sfide delle alleanze comunitarie

nell’ambito della salute e dell’alimentazione

Mason, John B., et al., ‘Community Health andNutrition Programs’, Capitolo 56, Disease ControlPriorities in Developing Countries, 2a edizione, redat-to da Dean T. Jamison, et al., Oxford University Presse World Bank, New York, 2006, pp. 1054-1055.

India: ridurre la denutrizione attraverso le

alleanze comunitarie

UNICEF India, Annual Report 2006, pp. 46-47.

Prevenire la trasmissione dell’HIV da madre a

figlio: impatto dei programmi mothers2mothers

nell’Africa orientale e meridionale

Baek, Carolyn, et al., Key Findings from an Evaluationof mothers2mothers in KwaZulu-Natal, South Africa,Horizons/Population Council, Washington, D.C., 2007,p. 4; mothers2mothers, <www.m2m.org/program-mes/where-we-work.html>, visitato l’11 Sett. 2007;Population Council, ‘Helping Mothers Saving Babies:mothers2mothers initiative,’ <www.popcouncil.org/pdfs/m2m/m2mDescription.pdf>, visitato il 15Ott. 2007; Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia,Bambini e AIDS: Un bilancio, Programma congiuntodelle Nazioni Unite sull’HIV/AIDS, UNICEF eOrganizzazione Mondiale della Sanità, New York,2007, p. 6; Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia,Bambini: il volto invisibile dell’AIDS, UNICEF, NewYork, 2005, p. 7.

Focus Mozambico: ridurre la mortalità infantile

sotto i cinque anni attraverso un programma

basato sulla comunità

Bradbury, Kathryn e Anbrasi Edward, ‘Community-Based Solutions for Effective Malaria Control:Lessons from Mozambique’, World Relief, The COREGroup and United States Agency for InternationalDevelopment, Washington, D.C., 2005, p. 7;Edward, Anbrasi, et al., ‘Examining the Evidence ofUnder-Five Mortality Reduction in a Community-Based Programme in Gaza, Mozambique’,Transactions of the Royal Society of TropicalMedicine and Hygiene, vol. 101, n. 8, Ago. 2007, pp.816-819; ‘Tavola 1. Indicatori di base’, ‘Tavola 2.Nutrizione’, ‘Tavola 3. Salute e ‘Tavola 6. Indicatoridemografici’, pp. 114-117, 120-121, 122-125 e 134-137 di questo rapporto.

Alleanze comunitarie per i sistemi idrici e i servizi

igienico-sanitari nelle scuole

Rashid, S. M. A., ‘Bangladesh: School sanitation andhygiene education – The story of its impact on onevillage and its school’, NGO Forum,<www.schools.watsan.net/redir/content/down-load/219/1923/file/Bangladesh.doc>, visitato il 2 Nov.

2007; ‘Safe Water System: A low-cost technology forsafe drinking water’, Marzo 2006, World Water Forum4 update, Centers for Disease Control andPrevention, U.S. Department of Health and HumanServices, Washington, D.C., pp. 1-2; ‘Safe WaterSystem (SWS): Where has the SWS been used? –Afghanistan’, Centers for Disease Control andPrevention, U.S. Department of Health and HumanServices, <www.cdc.gov/safewater/where_pages/where_afghanistan.htm>, visitato il 23 Sett. 2007;Snel, Marielle, The Worth of School Sanitation andHygiene Education (SSHE), IRC International Waterand Sanitation Centre, Delft, the Netherlands, 2004,pp. 57-64.

CAPITOLO 4

1 Dormstadt, Gary, et al, ‘Evidence-Based, Cost-Effective Interventions: How many newbornbabies can we save?’, The Lancet, vol. 265, n.9463, 12 Marzo 2005, p. 977.

2 United Nations Population Fund, United NationsChildren’s Fund, World Bank e World HealthOrganization, ‘Building Strategies to Scale-upAccess: A discussion paper for the Oslo debateon the Global Business Plan’, UNFPA, UNICEF,World Bank e WHO, New York, 24 Marzo 2007, pp.4-5, 10-11.

3 Ibid., p. 5.

4 United Nations Children’s Fund, World Bank andWorld Health Organization, ‘A StrategicFramework for Reaching the MillenniumDevelopment Goals on Child Survival in Africa’,elaborato su richiesta dell’Unione Africana, 27Sett. 2006 , p. 18.

5 Ibid., p. 24.

6 Seidel, Renata, Behavior Change Perspectives andCommunication Guidelines on Six Child SurvivalInterventions, Academy for EducationalDevelopment and Johns Hopkins BloombergSchool of Public Health, Washington, D.C., Dic.2005, p. 10.

7 United Nations Children’s Fund, World Bank andWorld Health Organization, ‘A StrategicFramework for Reaching the MillenniumDevelopment Goals on Child Survival in Africa’,elaborato su richiesta dell’Unione Africana, 27Sett. 2006, p. 24.

8 High-Level Forum Secretariat, ‘High-Level Forumon the Health MDGs’, World Health Organizationand World Bank, Geneva and Washington, D.C.,<www.hlfhealthmdgs.org>, visitato il 16 Nov.2007.

9 United Nations Children’s Fund, Accelerated ChildSurvival and Development in Ghana, UNICEFGhana, Accra-North, Marzo 2005, pp. 1-2.

10 United Nations Children’s Fund, World Bank andWorld Health Organization, ‘A StrategicFramework for Reaching the MillenniumDevelopment Goals on Child Survival in Africa’,elaborato su richiesta dell’Unione Africana, 27Sett. 2006, pp. 24-28.

11 Mills, Anne, Fawzia Rasheed e Stephen Tollman,‘Strengthening Health Systems’, Capitolo 3,Disease Control Priorities in Developing Countries,2a edizione, redatto da Dean T. Jamison, et al.,Oxford University Press and the World Bank,Washington, D.C., 2006, p. 101.

12 Ibid., p. 90.

13 Perry, Henry, et al., ‘The Census-Based Impact-Oriented Approach: Its effectiveness in promotingchild health in Bolivia’, Health Policy and Planning,vol. 13, n. 2, 1998, p. 140.

14 United Nations Children’s Fund, World Bank andWorld Health Organization, ‘A StrategicFramework for Reaching the MillenniumDevelopment Goals on Child Survival in Africa’,elaborato su richiesta dell’Unione Africana, 27Sett. 2006, p. 5.

15 Ibid., pp. 5, 28-30.

16 Haines, Andy, et al., ‘Achieving Child SurvivalGoals: Potential contribution of community healthworkers’, The Lancet, vol. 369, n. 9579, 23 Giugno2007, p. 2121.

17 Bhattacharyya, Karabi, et al., ‘Community HealthWorker Incentives and Disincentives: How theyaffect motivation, retention and sustainability’,Basic Support for Institutionalizing Child SurvivalProject (BASIC II) for USAID, Arlington, VA, Ott.2001, p. 19.

18 World Health Organization, World Health Report2005: Make every mother and child count, WHO,Ginevra, 2005, pp. 21-22.

19 Ibid., pp. 25-30.

20 Bodart, Claude, ‘The Influence of Health SectorReform and External Assistance in Burkina Faso’,Health Policy and Planning, vol. 16, n. 1, Marzo2001, p. 74.

21 World Health Organization, World Health Report2005: Make every mother and child count, WHO,Ginevra, 2005, p. 33.

22 Mills, Anne, Fawzia Rasheed e Stephen Tollman,‘Strengthening Health Systems’, Capitolo 3,Disease Control Priorities in Developing Countries,2a edizione, redatto da Dean T. Jamison, et al.,Oxford University Press e World Bank,Washington, D.C., p. 91.

23 United Nations Population Fund, United NationsChildren’s Fund, World Bank e World HealthOrganization, ‘Building Strategies to Scale-upAccess: A discussion paper for the Oslo debateon the Global Business Plan’, UNFPA, UNICEF,World Bank e WHO, New York, 24 Marzo 2007, pp.4-8.

24 World Bank, The Millennium Development Goalsfor Health: Rising to the challenges, World Bank,Ginevra, 2004, p. ix.

25 United Nations Children’s Fund, World Bank eWorld Health Organization, ‘A StrategicFramework for Reaching the MillenniumDevelopment Goals on Child Survival in Africa’,elaborato su richiesta dell’Unione Africana, 27Sett. 2006, p. 40.

26 ‘International Health Partnership: A global ‘ com-pact’ for achieving the health MillenniumDevelopment Goals’, accordo firmato da tutti ipartner al lancio della International HealthPartnership, Londra, 5 Sett. 2007.

27 Soeters, Robert, Christian Habineza e Peter BobPeerenboom, ‘Performance-Based Financing andChanging the District Health System: Experiencefrom Rwanda’, Bulletin of the World HealthOrganization, vol. 84, n. 11, Nov. 2006, pp. 885,887.

28 Powell-Jackson, Timothy, et al., ‘Countdown to2015: Tracking donor assistance to maternal, new-born, and child health‘, The Lancet, vol. 368, n.9541, Sett. 2006, p. 25.

29 United Nations Children’s Fund, World Bank eWorld Health Organization, ‘A StrategicFramework for Reaching the MillenniumDevelopment Goals on Child Survival in Africa’,elaborato su richiesta dell’Unione Africana, 27Sett. 2006.

30 Center for Global Development, ‘Case 15:Preventing iodine deficiency disease in China’,


Millions Saved: Proven successes in globalhealth, <www.cgdev.org> visitato il 16 Nov.2007; e Fondo della Nazioni Unite per l’Infanzia,Progressi per l’infanzia: Un mondo a misura dibambino – Rapporto statistico, UNICEF, NewYork, Dic. 2007, p. 8.

31 Levine, Ruth, ‘Case 6: Saving mothers’ lives in SriLanka’, Case Studies in Global Health: Millionssaved, Jones and Bartlett Publisher, Sudbury, MA,2007, pp. 41-48; e MOST: The USAIDMicronutrient Program, Cost Analysis of theNational Vitamin A Supplementation Programs inGhana, Nepal, and Zambia: Synthesis of three stu-dies, USAID, Washington, D.C., 2004, p. 4.

32 Overseas Development Institute, ‘Global Health:Making partnerships work’, Briefing paper n. 15,ODI, London, Gen. 2007, p. 1.

CAPITOLO 4 SCHEDE

Migliorare l’alimentazione di madri, neonati

e bambini

Basic Support for Institutionalizing Child SurvivalProject, Basics II Country Report: Benin, BASICS II,United States Agency for International Development,Arlington, VA, 2004, pp. 7-15; Collins, Steve, et al.,‘Key Issues in the Success of Community-BasedManagement of Severe Malnutrition’, Food andNutrition Bulletin, vol. 27, n. 3, 2006, pp. S49-S51;Collins, Steve, et al., ‘Management of severe acutemalnutrition in children’, The Lancet, vol. 368, n.9551, 2 Dic. 2006, p. 1992; World Bank,Repositioning Nutrition as Central to Development:A strategy for large-scale action, World Bank,Washington, D.C., 2006, pp. 10-11; e World HealthOrganization, World Food Programme, UnitedNations System Standing Committee on Nutritionand United Nations Children’s Fund, ‘Community-Based Management of Severe Acute Malnutrition’,WHO, WFP, SCN and UNICEF, Ginevra, Roma, NewYork, Maggio 2007, p. 2.

“Pianificazione marginale per gli ostacoli negli

interventi”

United Nations Children’s Fund, World Bank e WorldHealth Organization, ‘A Strategic Framework forReaching the Millennium Development Goals onChild Survival in Africa’, elaborato su richiestadell’Unione Africana, 27 Sett. 2006, p. 25.

Migliorare l’accesso all’acqua potabile, i servizi

igienico-sanitari e le pratiche igieniche

Black, Robert E., Saul S. Morris and Jennifer Bryce, ’Where and why are 10 million children dying everyyear?’, The Lancet, vol. 361, 28 Giugno 2003, p.2227; Curtis, Val, and Sandy Cairncross, ‘Effect ofWashing Hands with Soap on Diarrhoea Risk in theCommunity: A systematic review’, The LancetInfectious Diseases, vol. 3, n. 5, Maggio 2003, p.275; Favin, Michael, Promoting Hygiene BehaviorChange within C-IMCI: The Peru and Nicaragua expe-rience, Activity Report 143, Environmental HealthProject, Washington, D.C., Ott. 2004, p. xi; IRCInternational Water and Sanitation Centre and UnitedNations Children’s Fund, Water, Sanitation andHygiene Education for Schools, final report fromOxford Roundtable, 24-26 Gen. 2005, UNICEF e IRC,New York, p. 32; Lane, Jon, ‘Ghana, Lesotho andSouth Africa: Regional expansion of water supply inrural areas’, caso studio da ‘Reducing Poverty,Sustaining Growth: What works, what doesn’t, andwhy – A global exchange for scaling up success’,documento distribuito alla conferenza Scaling UpPoverty Reduction a Shanghai, 25-27 Maggio 2004,World Bank Group, 2004, pp. 1-10; Pan AmericanHealth Organization, ‘Rotavirus Update’,Immunization Newsletter, vol. 27, n. 3, Giugno 2005,pp. 1-2; Slaymaker, Tom e Karin Christiansen,‘Community- Based Approaches and Service

Delivery: Issues and options in difficult environmentsand partnerships’, Overseas Development Institute,Londra, Feb. 2005, p. 26; United Nations Children’sFund, Progress for Children: A report card on waterand sanitation, N. 5, UNICEF, New York, Sett. 2006,pp. 3, 22, 30; Water and Sanitation Program,‘Community-Led Total Sanitation in Rural Areas: Anapproach that works’, WSP, New Delhi, Feb. 2007, pp.4, 6-9.

L’urgenza di affrontare la crisi degli operatori

sanitari in Africa

The Health Workforce in Africa, Challenges andProspects, ‘ A Report of the Africa Working Group ofthe Joint Learning Initiative on Human Resources forHealth and Development’, Sett. 2006, p. 3; UNMillennium Project Task Force on Child Health andMaternal Health, Who’s Got the Power? Transforminghealth systems for women and children, Earthscan,Londra, 2005, p. 77; World Health Organization,‘Guide to Health Work-Force Development in Post-Conflict Environments’, WHO, Ginevra, 2005, pp. 6-13, 52- 77, 119-122; World Health Organization,‘Working together for health’, The World HealthReport 2006, WHO, Ginevra, 2006.

Africa subsahariana: investire nella sopravvivenza

infantile e negli altri Obiettivi di Sviluppo del

Millennio relativi alla salute

United Nations Children’s Fund, World Bank andWorld Health Organization, ‘A Strategic Frameworkfor Reaching the Millennium Development Goals onChild Survival in Africa’, elaborato su richiestadell’Unione Africana, 27 Sett. 2006, pp. 5-6, 38-43.

Focus Botswana: migliorare la prevenzione e la

cura dell’HIV attraverso alleanze comunitarie

Botswana Progress Report, ‘A World Fit for Children2007’, Government of Botswana, Luglio 2007, pp. 11-12, 15, 18; Kak, Lily, et al., ‘Prevention of Mother-to-Child transmission of HIV/AIDS Programmes’,Capitolo 7, Opportunities for Africa’s Newborns,Partnership for Maternal, Newborn & Child Health,Cape Town, 2006, pp. 113-127; e Fondo della NazioniUnite per l’Infanzia, Progressi per l’infanzia –Rapporto statistico, N. 6, UNICEF, New York, Dic.2007, pp. 30, 34, 60.

Consolidare responsabilità e capacità nella

fornitura dei servizi sanitari

World Bank, World Development Report 2004:Making services work for poor people, World Bank,Washington, D.C., 2003, pp. 133-156.

Finanziamento basato sulla performance in

Ruanda

Sekabaraga, Claude, Louis Rusa and Agnes Soucat,’What it Takes to Scale up for Better Health: Theexperience of Rwanda 2004-2007’, Background paperto ‘Innovations in service delivery’, 2007.

Focus Brasile: creare un sistema sanitario

nazionale basato sulla comunità

United Nations Children’s Fund, The State of Brazil’sChildren 2006: The right to survival and development,UNICEF, Brasilia, 2005, pp. 10-11.

Una nuova modalità di lavorare insieme per le

organizzazioni multilaterali

United Nations Children’s Fund, ‘Informal Meeting ofGlobal Health Leaders: Final summary’, UNICEF, NewYork, Luglio 2007.

CAPITOLO 5

1 UN Millennium Project, Investing in Development:A practical plan to achieve the MillenniumDevelopment Goals, Earthscan, Londra, 2005, pp.1-2.

2 Fondo della Nazioni Unite per l’Infanzia, La condi-zione dell’infanzia nel mondo 2005: Infanzia arischio, UNICEF, New York, 2004, pp. 57-58; UNI-

CEF, Children Affected by Armed Conflict: UNI-CEF actions, Maggio 2002, p. 15; e UNICEF,Outlook Special Edition: Crisis in Middle East,Ago. 2006, p. 2.

3 Dipartimento Affari economici e sociali delle NU,database della Divisione Popolazione, WorldPopulation Prospects: The 2006 revision and WorldUrbanization Prospects: The 2005 revision,<http://esa.un.org/unpp>, visitato il 30 Sett. 2007.

4 World Health Organization, World Health Report2006: Working together for health, WHO, Ginevra,2006, p. 119; Sines, Erin, Anne Tinker e Julia Ruben,‘The Maternal-Newborn-Child Health Continuum ofCare: A collective effort to save lives’, PolicyPerspectives on Newborn Health, Save the Childrenand Population Reference Bureau, Washington,D.C., Marzo 2006, pp. 2-3.

5 Juma, Calestous e Lee Yee-Cheong, ‘ReinventingGlobal Health: The role of science, technology,and innovation’, The Lancet, vol. 365, n. 9464, 19Marzo 2005, pp. 1105-1106; Acharya, Tara,Abdallah S. Daar e Peter A. Singer, ‘Biotechnologyand the UN’s Millennium Development Goals’,Nature Biotechnology, vol. 21, n. 12, Dic. 2003,pp. 1434-1436.

6 Department of Essential Health Technologies, WorldHealth Organization, ‘Strategy for 2004-2007:Health for health-care delivery’, WHO, Ginevra,2004, p. 2.

7 UN Millennium Project, Investing in Development:A practical plan to achieve the MillenniumDevelopment Goals’, Earthscan, Londra, 2005, p.240; United Nations, The MillenniumDevelopment Goals Report 2007, UN, New York,Giugno 2007, p. 28.

8 United Nations, Report on the World Social Situation2005: The inequality predicament, UN, New York,2005, p. 114.

9 United Nations, The Millennium Development GoalsReport 2007, UN, New York, Giugno 2007, p. 28.

10 Gautum, Kul C., ‘Pre-Conference Report onDiseases of Poverty, Child Survival and MDGs’,Presentato alla BioVision 2007 Pre-Conference onDiseases of Poverty, Lione, Francia, 12 Marzo 2007.

11 United Nations, The Millennium Development GoalsReport 2007, UN, New York, Giugno 2007, p. 29.

12 Martines, Jose, et al., ‘Neonatal Survival: A call foraction’, The Lancet, vol. 365, n. 9465, 26 Marzo2005, pp. 1193-1194.

13 Buse, Kent e Andrew M. Harmer, ‘Seven Habits ofHighly Effective Global Public-Private HealthPartnerships: Practice and potential’, Social Science& Medicine, vol. 64, n. 2, Gen. 2007, p. 261.

CAPITOLO 5 SCHEDA

Potenziare la raccolta di dati e monitorare

le decisioni sulla salute pubblica

United Nations Children’s Fund, Progress forChildren: A World Fit for Children statistical review,N. 6, UNICEF, New York, Dic. 2007, p. 68; HealthMetrics Network, Framework and Standards forCountry Health Information Systems, 2a edizione,WHO, Ginevra, 2007, pp. 5, 17, 60.

Statistiche sociali ed economiche su paesi e territori nel mondo, con particolareriferimento alla condizione dei bambini.

Note generali sui dati .............................................................................................. p. 110

Spiegazione dei simboli .......................................................................................... p. 112

Classifica dei paesi in base al tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni .............. p. 113

Elenco di paesi per aree regionali e di sviluppo .................................................... p. 148

Misurare lo sviluppo umano:

Un’introduzione alla tavola 10 .............................................................................. p. 149

TAVOLE STATISTICHE

TAVOLE 1 Indicatori di base ............................................................................ p. 114

2 Nutrizione ........................................................................................ p. 118

3 Salute .............................................................................................. p. 122

4 HIV/AIDS .......................................................................................... p. 126

5 Istruzione ........................................................................................ p. 130

6 Indicatori demografici .................................................................. p. 134

7 Indicatori economici ...................................................................... p. 138

8 Donne .............................................................................................. p. 142

9 Protezione dell’infanzia .................................................................. p. 146

10 Tasso di progresso ........................................................................ p. 150

T A V O L E S T A T I S T I C H E 109

Le informazioni presentate nelle seguenti tavole statistichesono basate su dati comparabili a livello internazionale estatisticamente validi, e sono accompagnate da definizioni,fonti e spiegazioni dei simboli. Laddove possibile si è fattouso di dati forniti dalle agenzie delle Nazioni Unite, come pergli indicatori economici e demografici. In mancanza di questestime elaborate secondo norme internazionali si è ricorso adaltre fonti, in particolare agli uffici dell'UNICEF sul campo.Informazioni più dettagliate sulla metodologia e le fonti deidati presentati sono disponibili sul sito www.childinfo.org.

Alcuni indicatori, come la speranza di vita, il tasso totale difertilità e i dati di natalità e mortalità non elaborati, fannoparte della normale attività di rilevazione e proiezione svoltadalla Divisione Popolazione delle Nazioni Unite. Questi dati,insieme con altri forniti da organizzazioni internazionali, sonosottoposti a continui aggiornamenti, e ciò spiega le eventualidiscrepanze rispetto a quelli presentati nelle più recentipubblicazioni dell'UNICEF. Questo rapporto contiene le ultimestime e proiezioni del World Population Prospects 2006.

Nei paesi in cui sono avvenute catastrofi naturali o provocatedall'uomo, anche la qualità dei dati può averne risentito. Ciòvale in particolare laddove si siano verificati danni alleinfrastrutture nazionali di base o migrazioni di grandi massedi popolazione.

Stime sulla mortalità

Ogni anno, l’UNICEF include ne La condizione dell’infanzianel mondo le stime sulla mortalità, come il tasso di mortalitàinfantile (sotto 1 anno), il tasso di mortalità infantile sotto i 5anni, i decessi sotto i 5 anni, per almeno due anni diriferimento, se possibile.

Questi dati rappresentano le migliori stime disponibili almomento della produzione del rapporto e si basano sullavoro dell’Inter-agency Group for Mortality Estimation,composto dall’UNICEF, l’OMS, la Banca Mondiale e laDivisione Popolazione delle Nazioni Unite. Questo Gruppoaggiorna le stime ogni anno, intraprendendo un riesamedettagliato di tutti i punti relativi ai recenti dati disponibili.Talvolta, questo riesame ha come risultato una variazionerispetto alle stime riportate in precedenza. Pertanto, le stimepubblicate nelle edizioni successive de La condizionedell’infanzia nel mondo possono non essere comparabili enon dovrebbero essere utilizzate per analizzare l’andamentodella mortalità nel tempo. È importante notare che stime

comparabili sulla mortalità sotto i 5 anni, tra il 1970, il 1990 el’anno dell’ultima rilevazione, sono disponibili alla Tavola 10.Inoltre la serie temporale completa per tutti i paesi èpubblicata sul sito www.childinfo.org. Questa serietemporale si basa sulle stime più recenti prodottedall’Inter-agency Group for Mortality Estimation.

Inoltre, in questo rapporto vengono presentate le stimeaggiornate sulla mortalità materna per il 2005. Queste stime,frutto del lavoro di un gruppo inter-agenzie composto daOMS/UNICEF/Fondo delle Nazioni Unite per la PopolazioneUNFPA/Banca Mondiale, sono state pubblicatecongiuntamente dal gruppo in Maternal Mortality in 2005,WHO, Ginevra, 2007. Queste stime, basate su un modello,utilizzano un approccio bivalente per correggere questi datiin modo da compensare i casi frequenti di mancatasegnalazione ed errata classificazione dei decessi materni.

Indagini campione a indicatori multipli (MICS)

Per più di un decennio l’UNICEF ha supportato i paesi nellaraccolta di dati statisticamente validi e comparabili a livellointernazionale, attraverso le Indagini campione a indicatorimultipli (MICS). Dal 1995, sono state condotte quasi 200ricerche in circa 100 paesi, e l’ultima fase delle MICS è statacondotta in più di 50 paesi nel 2005-2006, consentendo unanuova e più esaustiva valutazione della situazione deibambini e delle donne nel mondo. Le MICS supportatedall’UNICEF, insieme alle Ricerche demografiche e sanitarie(DHS), sono tra le più grandi fonti di dati per il monitoraggiodei progressi verso gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio epossono essere utilizzati per riferire su 21 dei 53 indicatoridegli OSM. Questi dati sono utilizzati, inoltre, per monitorarealtri impegni concordati a livello internazionale, come ilPiano d’azione per “Un mondo a misura di bambino” e itraguardi globali contro l’AIDS e la malaria. Sono statiincorporati nelle tavole statistiche di questo rapporto e sonostati utilizzati per informare le analisi del rapporto stesso.Maggiori informazioni su questi dati sono disponibili sul sitowww.childinfo.org.

Revisioni

Quest’anno alcune tavole statistiche sono state sottoposte arevisione.

Tavola 2. Nutrizione: Il tasso di copertura dell’integrazionedella dieta con Vitamina A è ora riportato per i bambini tra i 6

TAVOLE STATISTICHE Statistiche sociali ed economiche su paesi e territori nel mondo, con particolareriferimento alla condizione dei bambini.


Note generali sui dati

e i 59 mesi che hanno ricevuto due alte dosi di Vitamina A, inaggiunta all’indicatore precedentemente riportato di bambinitra i 6 e i 59 mesi che hanno ricevuto almeno una dose negliultimi sei mesi. La copertura totale è definita come quellaattraverso cui sono state ricevute due alte dosi di integratoridi Vitamina A durante l’anno solare trascorso.

Tavola 3. Salute: Ci sono due importanti cambiamentiriguardo gli indicatori di quest’anno sulla salute dei bambini.

Vaccinazioni – Per la stima della protezione alla nascita (PAB)contro il tetano è stata sviluppata dall’OMS e l’UNICEF unanuova metodologia, perciò i dati presentati nel rapporto diquest’anno non sono comparabili con le stime pubblicatenelle edizioni precedenti.

Questa nuova metodologia segue le corti di donnedall’infanzia lungo tutta la vita, utilizzando sia le stimeOMS/UNICEF sulla copertura con tre dosi di vaccino controdifterite, pertosse e tetano (DPT3), sia le stime riportate ebasate sulle ricerche sulla proporzione di donne incinte chericevono vaccinazioni di routine con il tossoide del tetano(TT). In seguito vengono eseguite correzioni per dare contodella proporzione di donne che sono state raggiunte con TTattraverso attività supplementari di immunizzazione. I datiriportati possono, inoltre, essere revisionati per prendere inconsiderazione i modelli di copertura effettuati in altri annie/o i risultati disponibili attraverso le indagini. La durata dellaprotezione è poi calcolata in base alle stime, pubblicatedall’OMS, sulla durata della protezione attraverso tutte ledosi ricevute. Il risultato finale è la probabilità che un/abambino/a sia protetto/a contro il tetano a seguito dellaimmunizzazione della madre, considerando che lei/lui sianato/a in un dato anno.

Uso di antibiotici per sospetta polmonite – I dati adessoincludono le stime della percentuale di bambini sotto i 5 annicon sospetta polmonite che ricevono antibiotici, in aggiuntaalle stime riportate precedentemente di bambini consospetta polmonite visitati da operatori sanitari qualificati.Le Indagini campione a indicatori multipli implementaterecentemente hanno fornito un gran numero di nuovi datisull’uso degli antibiotici per la polmonite in età infantile.

Tavola 4. HIV/AIDS: I dati sulla prevalenza stimata di HIVnegli adulti e il numero stimato di persone affette da HIV sibasano sulle stime del Programma congiunto delle NazioniUnite sull’HIV/AIDS (UNAIDS) e dell’OMS, fornite nel 2005.

È stato programmato di aggiornare queste stime alla fine del2007, ma i nuovi dati non erano disponibili al momento dellapubblicazione di questo rapporto.

L’osservazione globale sull’HIV e l’AIDS e le infezionisessualmente trasmissibili è il risultato del lavorocongiunto di OMS e UNAIDS. Nei paesi dove l’epidemia ègeneralizzata, le stime nazionali sulla prevalenza dell’HIV sibasano sui dati prodotti dai sistemi di osservazionefocalizzati sulle donne incinte che accedono a centriprenatale sentinella selezionati. Recentemente, un numeromaggiore di paesi sta adottando il test dell’HIV come partedelle ricerche basate sulla popolazione rappresentative alivello nazionale. Quando disponibili, i risultati di questericerche sulla popolazione sono inclusi nella stima deltasso di prevalenza dell’HIV negli adulti di un paese. Neipaesi in cui l’epidemia presenta un basso tasso o èconcentrata, le stime nazionali della prevalenza dell’HIV sibasano principalmente sull’osservazione dei dati raccoltinelle fasce di popolazione ad alto rischio (lavoratori nelmercato del sesso, uomini che hanno rapporti sessuali conaltri uomini, consumatori di droghe iniettabili) e sulle stimedell’entità delle fasce di popolazione ad alto e bassorischio. Maggiori informazioni su queste stime sonodisponibili sul sito www.epidem.org.

Tavola 5. Istruzione: Il tasso di alfabetismo degli adulti èstato sostituito dal tasso di alfabetismo dei giovani (15-24anni), disaggregato per genere.

Tavola 8. Donne: Ci sono tre importanti cambiamenti sullatavola di quest’anno:

Iscrizione/frequenza scuola primaria e secondaria dellefemmine – Precedentemente, questa tavola riportava ilrapporto lordo di iscrizione (femmine in percentuale rispettoai maschi) sia per l’istruzione primaria che per la secondaria.Quest’anno, quei dati sono stati sostituiti dal rapporto nettodi frequenza (femmine in percentuale rispetto ai maschi) perentrambi i gradi di istruzione e questi dati vengonopresentati accanto al rapporto netto di iscrizione (femmine inpercentuale rispetto ai maschi) per entrambi i gradi. I rapportinetti di iscrizione e frequenza riflettono meglio i livelli dipartecipazione scolastica in entrambi i gradi di istruzione,primaria e secondaria.

Parti in centri sanitari – Oltre a presentare la proporzione diparti assistiti da operatori sanitari qualificati, la tavola di


Dato che lo scopo delle tavole statistiche è di fornire un quadro complessivo della situazione dei bambini e delle donne nelmondo, si è ritenuto più opportuno inserire a parte le note e le spiegazioni più dettagliate sui dati presentati. I seguentisimboli compaiono in tutte le tavole; i simboli relativi a singole tavole sono spiegati in calce alle tavole stesse.

Note generali sui dati (continua)

Spiegazione dei simboli

TAVOLE STATISTICHE Statistiche sociali ed economiche su paesi e territori nel mondo, con particolareriferimento alla condizione dei bambini.

- Indica che non esistono dati disponibili.

x Indica che i dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, oppure differisconodalla definizione standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio nazionale. Tali dati non sono inclusi nel calcolodelle medie regionali e mondiali.

y Indica che i dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, differiscono dalladefinizione standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio nazionale. Tali dati sono inclusi nel calcolo delle medieregionali e mondiali.

* Indica che i dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato neltitolo della colonna.

§ Include territori compresi all’interno di ogni categoria di paesi o aree regionali. I paesi e i territori compresi in ogni categoriadi paesi o aree regionali sono elencati a pagina 148.


quest’anno presenta la proporzione di parti che hanno avutoluogo in un centro sanitario.

Mortalità materna – Come menzionato sopra, le stimeaggiornate sulla mortalità materna per l’anno 2005presentate in questo rapporto si basano sul lavoro delgruppo inter-agenzie composto dall’UNICEF, l’OMS, la BancaMondiale e la Divisione Popolazione delle Nazioni Unite esono pubblicate in Maternal Mortality in 2005, WHO, Ginevra,2007. Queste stime sulla mortalità materna sono statecorrette in modo da compensare la mancata segnalazione ela classificazione errata dei decessi materni. Maggioriinformazioni sono disponibili sul sito www.childinfo.org.

Tavola 9. Protezione dell’infanzia:Tre nuovi indicatori sonostati inseriti in questa tavola, e sono largamente basati sullaricchezza di nuovi dati sulla protezione dell’infanzia, divenutidisponibili recentemente grazie alle MICS, le DHS e altrericerche a livello nazionale.

Atteggiamento verso la violenza domestica – Questoindicatore è definito come la percentuale di ragazze e donnetra i 15 e i 49 anni che hanno risposto che un marito o partnerè giustificato quando colpisce o picchia la propria moglie inuna serie di circostanze. Alle donne è stato chiesto se unmarito o un partner è giustificato quando colpisce o picchiala propria moglie in una serie di circostanze, ad esempio,quando trascura i figli, esce senza comunicarglielo, discutecon lui, rifiuta di avere rapporti sessuali o fa bruciare il cibo.

Bambini con disabilità – L’indicatore è definito come lapercentuale di bambini tra i 2 e i 9 anni che presentavanoalmeno una delle forme di disabilità indicate nelledomande (ad esempio, disabilità cognitiva, motoria,epilettica, della vista o dell’udito). Le domande sulladisabilità sono state somministrate ai genitori o a chi siprende cura di loro, a cui è stato chiesto di fornire unavalutazione personale sullo sviluppo fisico e mentale delbambino e sulle sue capacità funzionali. I dati sulladiffusione della disabilità si riferiscono alla percentuale dibambini i cui genitori hanno risposto alle domandesomministrategli affermando che i loro figli presentanodisabilità e perciò devono rientrare nella percentuale dibambini con maggiori probabilità di presentare una formadi disabilità e che potrebbero richiedere ulteriori valutazionimediche e sullo sviluppo.

Punizione dei bambini – Questo indicatore è definito come lapercentuale di bambini tra i 2 e i 14 anni che subisconoqualsiasi tipo di punizione psicologica o fisica. Nel caso dellapunizione psicologica, il bambino/la bambina vienesgridato/a e gli/le vengono rivolte parole offensive. Lepunizioni fisiche o corporali comprendono azioni volte acausare dolore fisico o malessere al bambino, ma non ferite.Le punizioni fisiche lievi comprendono: scuotere il bambino eschiaffeggiarlo o colpirlo sulle mani, le braccia, le gambe o ilfondo della schiena. Le punizioni fisiche gravi comprendono:colpire il bambino sul volto, la testa o le orecchie, o colpire ilbambino con forza o ripetutamente.

Tasso di mortalitàinfantile sottoi 5 anni (2006)

Valore Posizione

Sierra Leone 270 1Angola 260 2Afghanistan 257 3Niger 253 4Liberia 235 5Mali 217 6Ciad 209 7Guinea Equatoriale 206 8Congo, Repubblica Democratica 205 9Burkina Faso 204 10Guinea-Bissau 200 11Nigeria 191 12Zambia 182 13Burundi 181 14Repubblica Centrafricana 175 15Swaziland 164 16Guinea 161 17Ruanda 160 18Camerun 149 19Benin 148 20Somalia 145 21Mozambico 138 22Uganda 134 23Lesotho 132 24Gibuti 130 25Costa d’Avorio 127 26Congo 126 27Mauritania 125 28Botswana 124 29Etiopia 123 30Kenya 121 31Ghana 120 32Malawi 120 32Tanzania, Repubblica Unita 118 34Senegal 116 35Madagascar 115 36Gambia 113 37Togo 108 38Zimbabwe 105 39Myanmar 104 40Yemen 100 41Pakistan 97 42Sao Tomé/Principe 96 43Gabon 91 44Sudan 89 45Azerbaigian 88 46Cambogia 82 47Haiti 80 48India 76 49Laos, Repubblica Democratica Popolare 75 50Eritrea 74 51Papua Nuova Guinea 73 52Isole Salomone 73 52Bhutan 70 54Bangladesh 69 55Sudafrica 69 55Comore 68 57Tagikistan 68 57Kiribati 64 59Guyana 62 60Bolivia 61 61Namibia 61 61Nepal 59 63Isole Marshall 56 64Corea, Repubblica Democratica Popolare 55 65Timor-Leste 55 65

Turkmenistan 51 67Iraq 46 68Mongolia 43 69Uzbekistan 43 69Guatemala 41 71Kirghizistan 41 71Micronesia (Stati Federati) 41 71Suriname 39 74Algeria 38 75Trinidad e Tobago 38 75Tuvalu 38 75Marocco 37 78Nicaragua 36 79Vanuatu 36 79Egitto 35 81Messico 35 81Capo Verde 34 83Indonesia 34 83Iran (Repubblica Islamica) 34 83Georgia 32 86Filippine 32 86Giamaica 31 88Libano 30 89Maldive 30 89Nauru 30 89Repubblica Dominicana 29 92Kazakistan 29 92Samoa 28 94Honduras 27 95Turchia 26 96El Salvador 25 97Giordania 25 97Perù 25 97Arabia Saudita 25 97Armenia 24 101Cina 24 101Ecuador 24 101Tonga 24 101Ucraina 24 101Panama 23 106Tunisia 23 106Territorio Palestinese Occupato 22 108Paraguay 22 108Colombia 21 110Qatar 21 110Venezuela (Repubblica bolivariana) 21 110Brasile 20 113Grenada 20 113Saint Vincent/Grenadines 20 113Isole Cook 19 116Moldavia 19 116Saint Kitts/Nevis 19 116Figi 18 119Libia, Jamahiriya Araba 18 119Romania 18 119Albania 17 122Macedonia, ex Repubblica jugoslava 17 122Vietnam 17 122Argentina 16 125Belize 16 125Federazione Russa 16 125Bosnia/Erzegovina 15 128Dominica 15 128Bahamas 14 130Bulgaria 14 130Mauritius 14 130


Valore Posizione

Saint Lucia 14 130Siria, Repubblica Araba 14 130Bielorussia 13 135Seychelles 13 135Sri Lanka 13 135Barbados 12 138Costarica 12 138Malesia 12 138Oman 12 138Uruguay 12 138Antigua e Barbuda 11 143Kuwait 11 143Palau 11 143Bahrein 10 146Montenegro 10 146Brunei Darussalam 9 148Cile 9 148Lettonia 9 148Lituania 8 151Serbia 8 151Slovacchia 8 151Thailandia 8 151Emirati Arabi Uniti 8 151Stati Uniti 8 151Cuba 7 157Estonia 7 157Ungheria 7 157Polonia 7 157Australia 6 161Canada 6 161Croazia 6 161Malta 6 161Nuova Zelanda 6 161Regno Unito 6 161Austria 5 167Danimarca 5 167Irlanda 5 167Israele 5 167Corea, Repubblica 5 167Paesi Bassi 5 167Portogallo 5 167Svizzera 5 167Belgio 4 175Cipro 4 175Repubblica Ceca 4 175Finlandia 4 175Francia 4 175Germania 4 175Grecia 4 175Italia 4 175Giappone 4 175Lussemburgo 4 175Monaco 4 175Norvegia 4 175Slovenia 4 175Spagna 4 175Andorra 3 189Islanda 3 189Liechtenstein 3 189San Marino 3 189Singapore 3 189Svezia 3 189Santa Sede - -Niue - -


Valore Posizione

Classifica dei paesi in base al tasso di mortalità infantile sotto i 5 anniLa tavola seguente elenca i paesi e i territori in ordine decrescente in base al tasso di mortalità infantile sotto i 5anni (MIS5), stimato nel 2006. Il tasso di MIS5 è un indicatore fondamentale della condizione dei bambini.Nelle tavole successive, i paesi e i territori sono elencati in ordine alfabetico.


Afghanistan 3 260 257 168 165 60 26088 1272 327 250x 43 28 53s - -Albania 122 45 17 37 15 12 3172 52 1 2960 76 99 94 21 40Algeria 75 69 38 54 33 20 33351 694 26 3030 72 70 97 19 43Andorra 189 6 3 5 3 4 74 0 0 d - - 80 - -Angola 2 260 260 154 154 54 16557 792 206 1980 42 67 58s - -Antigua e Barbuda 143 - 11 - 10 8 84 0 0 11210 - - - - -Arabia Saudita 97 44 25 35 21 12 24175 612 15 12510x 72 83 78 - -Argentina 125 29 16 25 14 10 39134 690 11 5150 75 97 99 11 55Armenia 101 56 24 47 21 17 3010 36 1 1930 72 99 99s 21 43Australia 161 10 6 8 5 3 20530 255 2 35990 81 - 97 18x 41xAustria 167 10 5 8 4 3 8327 77 0 39590 80 - 97 22 38Azerbaigian 46 105 88 84 73 36 8406 129 11 1850 67 99x 85 19 45Bahamas 130 29 14 22 13 10 327 6 0 14920x 73 - 91 - -Bahrein 146 19 10 15 9 11 739 13 0 14370x 75 87 97 - -Bangladesh 55 149 69 100 52 36 155991 4013 277 480 63 48 81s 21 43Barbados 138 17 12 15 11 8 293 3 0 d 77 - 98 - -Belgio 175 10 4 8 4 3 10430 110 0 38600 79 - 99 21 41Belize 125 43 16 35 14 18 282 7 0 3650 76 70x 95 - -Benin 20 185 148 111 88 38 8760 358 53 540 56 35 54s 19 44Bhutan 54 166 70 107 63 38 649 12 1 1410 65 - 70s - -Bielorussia 135 24 13 20 12 5 9742 91 1 3380 69 100x 89 22 38Bolivia 61 125 61 89 50 27 9354 264 16 1100 65 87 78s 7 63Bosnia/Erzegovina 128 22 15 18 13 11 3926 35 1 2980 75 97 91s 24 36Botswana 29 58 124 45 90 40 1858 47 6 5900 49 81 85 7x 70xBrasile 113 57 20 48 19 15 189323 3720 74 4730 72 89 95 9 61Brunei Darussalam 148 11 9 10 8 4 382 8 0 24100x 77 93 93 - -Bulgaria 130 18 14 14 12 8 7693 69 1 3990 73 98 93 22 38Burkina Faso 10 206 204 123 122 36 14359 641 131 460 52 24 45 18 47Burundi 14 190 181 114 109 41 8173 381 69 100 49 59 71s 15 48Cambogia 47 116 82 85 65 40 14197 377 31 480 59 74 75s 17 50Camerun 19 139 149 85 87 40 18175 649 97 1080 50 68 84s 15 51Canada 161 8 6 7 5 4 32577 338 2 36170 80 - 100 20 40Capo Verde 83 60 34 45 25 10 519 15 1 2130 71 81 90 - -Ciad 7 201 209 120 124 45 10468 482 101 480 50 26 36s - -Cile 148 21 9 18 8 6 16465 249 2 6980 78 96 90 11 60Cina 101 45 24 36 20 21 1320864 17309 415 2010 73 91 99 13 52Cipro 175 12 4 11 3 4 846 10 0 18430x 79 97 99 - -Colombia 110 35 21 26 17 14 45558 884 19 2740 73 93 87 9 63Comore 57 120 68 88 51 29 818 28 2 660 65 - 72 - -Congo 27 103 126 67 79 32 3689 132 17 950x 54 85 86s - -Congo, Repubblica

Democratica 9 205 205 129 129 47 60644 3026 620 130 46 67 52s - -Corea, Repubblica 167 9 5 8 5 3 48050 455 2 17690 78 - 100 21 37Corea, Repubblica

Democratica Popolare 65 55 55 42 42 22 23708 321 18 a 67 - - - -Costa d’Avorio 26 153 127 105 90 65 18914 684 87 870 48 49 62s 14 51Costarica 138 18 12 16 11 7 4399 80 1 4980 79 95 92 12 54Croazia 161 12 6 10 5 5 4556 41 0 9330 76 98 87 21 40Cuba 157 13 7 11 5 4 11267 121 1 1170x 78 100 97 - -Danimarca 167 9 5 7 4 4 5430 62 0 51700 78 - 95 23 36Dominica 128 17 15 15 13 7 68 0 0 3960 - - 84 - -Ecuador 101 57 24 43 21 16 13202 285 7 2840 75 91 98 11 58Egitto 81 91 35 67 29 21 74166 1828 64 1350 71 71 94 21 44El Salvador 97 60 25 47 22 16 6762 159 4 2540 72 81 93 10 56Emirati Arabi Uniti 151 15 8 13 8 5 4248 69 1 23950x 78 89 71 - -Eritrea 51 147 74 88 48 25 4692 186 14 200 57 - 67s - -Estonia 157 16 7 12 5 6 1340 14 0 11410 71 100 95 18 43Etiopia 30 204 123 122 77 51 81021 3159 389 180 52 36 45s 22 39Federazione Russa 125 27 16 23 14 9 143221 1506 24 5780 65 99 92 17 47Figi 119 22 18 19 16 9 833 18 0 3300 69 - 96 - -Filippine 86 62 32 41 24 15 86264 2295 73 1420 71 93 94 15 51Finlandia 175 7 4 6 3 2 5261 58 0 40650 79 - 98 24 37Francia 175 9 4 7 4 3 61330 763 3 36550 80 - 99 20 40

TAVOLA 1. INDICATORI DI BASE


Tasso dimortalitàinfantile

sottoi 5 anni

1990 2006

Posizionesecondo

il tasso diMIS5


(sotto 1 anno)

1990 2006

Popolazionetotale

(in migliaia)2006

Numeroannuo dinascite

(in migliaia)2006

Numeroannuo di

decessi sottoi 5 anni

(in migliaia)2006

PNLpro capite

(USD)2006

Speranzadi vita

alla nascita(in anni)

2006

Tasso totalealfabetismo

adulti2000-2005*

Iscrizione/frequenza

scuolaprimaria

(%)2000-2006*

% di redditofamiliare1995-2004*

più basso più alto40% 20%Paesi e territori

Tasso dimortalitàneonatale

2000

…TAVOLA 1

Gabon 44 92 91 60 60 31 1311 34 3 5000 56 84 94s - -Gambia 37 153 113 103 84 46 1663 60 7 310 59 - 61s 13 53Georgia 86 46 32 39 28 25 4433 48 2 1560 71 - 93 16 46Germania 175 9 4 7 4 3 82641 683 3 36620 79 - 96 22 37Ghana 32 120 120 76 76 27 23008 700 84 520 59 58 75s 16 47Giamaica 88 33 31 28 26 10 2699 55 2 3480 72 80 97s 14 52Giappone 175 6 4 5 3 2 127953 1087 4 38410 82 - 100 25x 36xGibuti 25 175 130 116 86 38 819 24 3 1060 54 - 79s - -Giordania 97 40 25 33 21 17 5729 152 4 2660 72 91 99s 18 46Grecia 175 11 4 9 4 4 11123 103 0 21690 79 96 99 19 41Grenada 113 37 20 30 16 13 106 2 0 4420 68 - 84 - -Guatemala 71 82 41 60 31 19 13029 445 18 2640 70 69 94 10 59Guinea 17 235 161 139 98 48 9181 374 60 410 55 30 51s 18 46Guinea-Bissau 11 240 200 142 119 48 1646 82 16 190 46 - 54s 14x 53xGuinea Equatoriale 8 170 206 103 124 40 496 19 4 8250 51 87 81 - -Guyana 60 88 62 64 46 25 739 13 1 1130 66 - 96s 14 50Haiti 48 152 80 105 60 34 9446 269 22 480 60 - 50s 9 63Honduras 95 58 27 45 23 18 6969 199 5 1200 70 80 79s 11 58India 49 115 76 82 57 43 1151751 27195 2067 820 64 61 84s 19 45Indonesia 83 91 34 60 26 18 228864 4427 151 1420 70 90 96 20 43Iran (Repubblica Islamica) 83 72 34 54 30 22 70270 1407 48 3000 71 82 95 15 50Iraq 68 53 46 42 37 63 28506 937 43 2170x 58 74 88 - -Irlandia 167 10 5 8 4 4 4221 66 0 45580 79 - 96 20 42Islanda 189 7 3 5 2 2 298 4 0 50580 82 - 99 - -Isole Cook 116 32 19 26 16 12 14 0 0 - - - 77 - -Isole Marshall 64 92 56 63 50 26 58 0 0 3000 - - 90 - -Isole Salomone 52 121 73 86 55 12 484 15 1 680 63 - 63 - -Israele 167 12 5 10 4 4 6810 137 1 18580x 80 - 97 16 45Italia 175 9 4 8 4 3 58779 544 2 32020 80 98 99 18 42Kazakistan 92 60 29 51 26 32 15314 289 8 3790 66 100x 98s 19 41Kenya 31 97 121 64 79 29 36553 1447 175 580 53 74 79 16 49Kirghizistan 71 75 41 63 36 31 5259 113 5 490 66 99x 92s 22 39Kiribati 59 88 64 65 47 27 94 0 0 1230 - - 97 - -Kuwait 143 16 11 14 9 6 2779 50 1 30630x 77 93 87 - -Laos, Repubblica

Democratica Popolare 50 163 75 120 59 35 5759 156 12 500 64 69 84 20 43Lesotho 24 101 132 81 102 28 1995 59 8 1030 42 82 87 6 66Lettonia 148 18 9 14 8 7 2289 21 0 8100 72 100 88 18 45Libano 89 37 30 32 26 20 4055 74 2 5490 72 - 92 - -Liberia 5 235 235 157 157 66 3579 184 43 140 45 52 66 - -Libia, Jamahiriya Araba 119 41 18 35 17 11 6039 144 3 7380 74 84 - - -Liechtenstein 189 10 3 9 3 - 35 0 0 d - - 88 - -Lituania 151 13 8 10 7 5 3408 30 0 7870 73 100 89 18 43Lussemburgo 175 10 4 8 4 4 461 5 0 76040 79 - 95 21 39Macedonia,ex Repubblica jugoslava 122 38 17 33 15 9 2036 23 0 3060 74 96 92 17 46

Madagascar 36 168 115 103 72 33 19159 714 82 280 59 59 76s 13 54Malawi 32 221 120 131 76 40 13571 566 68 170 47 64x 87s 18 47Maldive 89 111 30 78 26 37 300 7 0 2680 68 96 79 - -Malesia 138 22 12 16 10 5 26114 556 7 5490 74 89 95 13 54Mali 6 250 217 140 119 55 11968 579 126 440 54 24 51 16 47Malta 161 11 6 10 5 5 405 4 0 13610x 79 88x 86 - -Marocco 78 89 37 69 34 21 30853 635 23 1900 71 52 86 17 47Mauritania 28 133 125 85 78 70 3044 102 13 740 64 51 72 17 46Mauritius 130 23 14 21 13 12 1252 19 0 5450 73 84 95 - -Messico 81 53 35 42 29 15 105342 2109 74 7870 76 92 98 13 55Micronesia (Stati Federati) 71 58 41 45 33 12 111 3 0 2380 68 - 92 - -Moldavia 116 37 19 30 16 16 3833 44 1 1100 69 99 86 20 41Monaco 175 9 4 7 3 3 33 0 0 d - - - - -Mongolia 69 109 43 79 34 26 2605 49 2 880 66 98 97s 20 40Montenegro 146 16 10 15 9 - 601 8 0 3860 74 96 97s - -Mozambico 22 235 138 158 96 48 20971 856 118 340 42 39x 60s 15 54Myanmar 40 130 104 91 74 40 48379 897 93 220x 61 90 84s - -



sottoi 5 anni

1990 2006

Posizionesecondo

il tasso diMIS5


(sotto 1 anno)

1990 2006

Popolazionetotale

(in migliaia)2006


(in migliaia)2006

Numeroannuo di


(in migliaia)2006

PNLpro capite

(USD)2006

Speranzadi vita


2006


adulti2000-2005*


scuolaprimaria

(%)2000-2006*


più basso più alto40% 20%


2000

TAVOLA 1. INDICATORI DI BASE

Namibia 61 86 61 60 45 25 2047 53 3 3230 52 85 72 4x 79xNauru 89 - 30 - 25 14 10 0 0 - - - 60 - -Nepal 63 142 59 99 46 40 27641 791 47 290 63 49 87 15 55Nicaragua 79 68 36 52 29 18 5532 139 5 1000 72 77 87 15 49Niger 4 320 253 191 148 43 13737 683 173 260 56 29 40 10 53Nigeria 12 230 191 120 99 53 144720 5909 1129 640 47 69 68 15 49Niue - - - - - 13 2 0 - - - - 90 - -Norvegia 175 9 4 7 3 3 4669 56 0 66530 80 - 98 24 37Nuova Zelanda 161 11 6 9 5 4 4140 57 0 27250 80 - 99 18 44Oman 138 32 12 25 10 6 2546 57 1 9070x 75 81 73 - -Paesi Bassi 167 9 5 7 4 4 16379 188 1 42670 79 - 99 21 39Pakistan 42 130 97 100 78 57 160943 4358 423 770 65 50 68 22 40Palau 143 21 11 18 10 14 20 0 0 7990 - - 96 - -Panama 106 34 23 27 18 11 3288 70 2 4890 75 92 99 9 60Papua Nuova Guinea 52 94 73 69 54 32 6202 191 14 770 57 57 - 12 57Paraguay 108 41 22 33 19 16 6016 153 3 1400 71 94 88 9 62Perù 97 78 25 58 21 16 27589 584 15 2920 71 88 97 11 57Polonia 157 18 7 16 6 6 38140 358 3 8190 75 - 96 19 42Portogallo 167 14 5 11 3 3 10579 113 1 18100 78 94 98 17 46Qatar 110 26 21 21 18 5 821 13 0 12000x 75 89 96 - -Regno Unito 161 10 6 8 5 4 60512 715 4 40180 79 - 99 18 44Repubblica Ceca 175 13 4 11 3 2 10189 93 0 12680 76 - 92 25 36Repubblica Centrafricana 15 173 175 114 115 48 4265 157 27 360 44 49 59s 7x 65xRepubblica Dominicana 92 65 29 50 25 19 9615 231 7 2850 72 87 88 12 57Romania 119 31 18 23 16 9 21532 213 4 4850 72 97 93 21 39Ruanda 18 176 160 106 98 45 9464 420 67 250 46 65 86s 14 53Saint Kitts/Nevis 116 36 19 30 17 12 50 1 0 8840 - - 93 - -Saint Lucia 130 21 14 17 12 10 163 3 0 5110 73 - 97 15 48Saint Vincent/Grenadines 113 25 20 20 17 11 120 2 0 3930 71 - 90 - -Samoa 94 50 28 40 23 13 185 5 0 2270 71 99 90 - -San Marino 189 14 3 13 3 2 31 0 0 d - - - - -Santa Sede - - - - - - 1 - - - - - - - -Sao Tomé/Principe 43 100 96 65 63 38 155 5 0 780 65 85 97 - -Senegal 35 149 116 72 60 31 12072 435 50 750 63 39 58s 17 48Serbia 151 - 8 - 7 - 9851 126 1 3910 74 96 96 - -Seychelles 135 19 13 17 12 9 86 3 0 8650 - 92 99 - -Sierra Leone 1 290 270 169 159 56 5743 262 71 240 42 35 69s 3x 63xSingapore 189 9 3 7 2 1 4382 37 0 29320 80 89x - 14 49Siria, Repubblica Araba 130 38 14 31 12 9 19408 529 7 1570 74 81 95 - -Slovacchia 151 14 8 12 7 5 5388 53 0 9870 74 - 92 24 35Slovenia 175 10 4 8 3 4 2001 18 0 18890 78 100 98 23 36Somalia 21 203 145 121 90 49 8445 371 54 130x 47 - 22s - -Spagna 175 9 4 7 4 3 43887 468 2 27570 81 97x 99 19 42Sri Lanka 135 32 13 26 11 11 19207 295 4 1300 72 91 97 17 48Stati Uniti 151 12 8 10 6 5 302841 4248 34 44970 78 - 92 16 46Sudafrica 55 60 69 45 56 21 48282 1102 76 5390 50 82x 87 10 62Sudan 45 120 89 74 61 29 37707 1225 109 810 58 61 58s - -Suriname 74 48 39 35 29 18 455 9 0 3200 70 90 94 - -Svezia 189 7 3 6 3 2 9078 101 0 43580 81 - 96 23 37Svizzera 167 9 5 7 4 3 7455 69 0 57230 81 - 93 20 41Swaziland 16 110 164 78 112 38 1134 33 5 2430 40 80 80 13 56Tagikistan 57 115 68 91 56 38 6640 185 13 390 66 100 89s 20 41Tanzania, Repubblica Unita 34 161 118 102 74 43 39459 1589 188 350 52 69 73s 19 42Territorio Palestinese Occupato 108 40 22 34 20 - 3889 143 3 1230x 73 92 80 - -Thailandia 151 31 8 26 7 13 63444 936 7 2990 70 93 98s 16 49Timor-Leste 65 177 55 133 47 40 1114 46 3 840 60 - 75s,y - -Togo 38 149 108 88 69 40 6410 242 26 350 58 53 78 - -Tonga 101 32 24 26 20 10 100 3 0 2170 73 99x 95 - -Trinidad e Tobago 75 34 38 30 33 13 1328 20 1 13340 69 98 98s 16x 46xTunisia 106 52 23 41 19 14 10215 172 4 2970 74 74 97 16 47Turchia 96 82 26 67 24 22 73922 1378 36 5400 72 87 89 15 50Turkmenistan 67 99 51 81 45 35 4899 108 6 1340x 63 99x 99s 16 47Tuvalu 75 54 38 42 31 22 10 0 0 - - - 100 - -



sottoi 5 anni

1990 2006

Posizionesecondo

il tasso diMIS5


(sotto 1 anno)

1990 2006

Popolazionetotale

(in migliaia)2006


(in migliaia)2006

Numeroannuo di


(in migliaia)2006

PNLpro capite

(USD)2006

Speranzadi vita


2006


adulti2000-2005*


scuolaprimaria

(%)2000-2006*




2000

Ucraina 101 25 24 22 20 9 46557 417 10 1950 68 99 97s 23 38Uganda 23 160 134 93 78 32 29899 1406 188 300 50 67 82s 15 53Ungheria 157 17 7 15 6 6 10058 93 1 10950 73 - 89 23 37Uruguay 138 23 12 20 11 7 3331 51 1 5310 76 97x 93 14 50Uzbekistan 69 74 43 61 38 27 26981 619 27 610 67 - 100s 19 45Vanuatu 79 62 36 48 30 19 221 6 0 1710 70 74 94 - -Venezuela

(Repubblica bolivariana) 110 33 21 27 18 12 27191 595 12 6070 73 93 91 12 52Vietnam 122 53 17 38 15 15 86206 1654 28 690 74 90x 94s 20 44Yemen 41 139 100 98 75 37 21732 839 84 760 62 54 75 20 41Zambia 13 180 182 101 102 40 11696 470 86 630 41 68x 57s 11 55Zimbabwe 39 76 105 52 68 33 13228 372 39 340x 42 89 82 13 56

…TAVOLA 1

NOTE - Dati non disponibili.x I dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, oppure differiscono dalla definizione

standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio nazionale. Tali dati non sono inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.y I dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, differiscono dalla definizione standard, o si

riferiscono solo a una parte del territorio nazionale. Tali dati sono inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.* I dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato nel titolo della colonna.s Indagini nazionali a domicilio.

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahairana 187 160 111 95 44 748886 29889 4786 851 50 58 66 13 55

Africa orientale e meridionale 165 131 102 83 40 370361 14074 1844 1171 50 60 70 11 58Africa occidentale e centrale 208 186 119 107 48 378525 15815 2942 553 50 57 62 16 49

Medio Oriente e Nord Africa 79 46 58 36 26 382048 9617 442 2104 69 73 85 17 46Asia meridionale 123 83 87 62 44 1542571 37942 3149 777 64 58 82 19 46Asia orientale e Pacifico 55 29 41 23 20 1968675 29764 863 2371 72 91 97 17 46America latina e Caraibi 55 27 43 22 15 559525 11418 308 4847 73 90 93 12 56ECO/CSI 53 27 43 24 18 405584 5529 149 4264 68 97 92 20 42Paesi industrializzati§ 10 6 9 5 4 969949 11003 66 37217 79 - 96 21 40Paesi in via di sviluppo§ 103 79 70 54 33 5358223 121685 9614 1967 66 76 84 15 50Paesi meno sviluppati§ 180 142 113 90 43 785444 28661 4070 438 55 55 65 15 50Mondo 93 72 64 49 30 6577236 135163 9733 7406 68 78 86 20 42

§ Include territori compresi all’interno di ogni categoria di paesi o aree regionali. I paesi e i territori compresi in ogni categoria di paesi o aree regionali sono elencati a pagina 148.

a: Reddito basso (pari o inferiore a 905 USD).b: Reddito medio-basso (varia tra 906 e 3.595 USD).c: Reddito medio-alto (varia tra 3.596 e 11.115 USD).d: Reddito alto (pari a 11.116 USD o superiore).

FONTI PRINCIPALI DEI DATI

Tassi di mortalità infantile e sotto i cinque anni – UNICEF, OMS, Divisione Popolazione delleNazioni Unite e Divisione Statistiche delle Nazioni Unite.

Tasso di mortalità neonatale – OMS, attraverso sistemi di registrazione demografici e indagini adomicilio.

Popolazione totale – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.

Nascite – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.

Decessi sotto i 5 anni – UNICEF.

PNL pro capite – Banca Mondiale.

Speranza di vita – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.

Alfabetismo degli adulti – Istituto di statistica dell’UNESCO (UIS), incluso l’Education for All2000 Assessment.

Iscrizione/frequenza scolastica – UIS, Indagini campione a indicatori multipli (MICS) e Ricerchedemografiche e sanitarie (DHS).

Reddito familiare – Banca Mondiale.

DEFINIZIONE DEGLI INDICATORI

Tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni – Probabilità di morire entro i primi 5 anni di vita su1.000 nati vivi.

Tasso di mortalità infantile – Probabilità di morire entro il primo anno di vita su 1.000 nati vivi.Tasso di mortalità neonatale – Probabilità di morire entro i primi 28 giorni di vita su 1.000 nati vivi.PNL pro capite – Il prodotto nazionale lordo (PNL) equivale al valore totale di beni e servizi

prodotti dai residenti, a cui va aggiunta ogni imposta (meno i sussidi) non inclusa nellavalutazione del prodotto oltre alle rimesse nette delle entrate (redditi da lavoro o da proprietà)provenienti dai non residenti. Il PNL pro capite equivale al prodotto nazionale lordo diviso per lapopolazione rilevata a metà anno. Il PNL è convertito in dollari USA utilizzando il metodo Atlasdella Banca Mondiale.

Speranza di vita alla nascita – Durata di vita media prevedibile per i neonati, se fosserosoggetti agli stessi rischi di mortalità prevalenti nel campione di popolazione esaminato almomento della loro nascita.

Tasso di alfabetismo degli adulti – Numero di persone alfabetizzate con 15 anni o più, espressocome percentuale sul totale della popolazione in quella fascia di età.

Rapporti netti iscrizione/frequenza scuola primaria – Numero di bambini iscritti ofrequentanti la scuola primaria, espresso come percentuale sul numero totale di bambini di etàcorrispondente alla scuola primaria.L’indicatore corrisponde al rapporto netto di iscrizione alla scuola primaria o al rapporto netto difrequenza della scuola primaria. In generale, se sono disponibili entrambi gli indicatori, sipredilige il rapporto netto di iscrizione alla scuola primaria, a meno che i dati sulla frequenzadella scuola primaria non siano di qualità superiore.Le definizioni per entrambi i rapporti netti di iscrizione e di frequenza della scuola primaria sonopresenti nella Tavola 5, a pagina 130.

Quote di reddito – Percentuale dei guadagni percepiti dal 20% delle famiglie a reddito più elevatoe dal 40% di quelle a reddito più basso.



sottoi 5 anni

1990 2006

Posizionesecondo

il tasso diMIS5


(sotto 1 anno)

1990 2006

Popolazionetotale

(in migliaia)2006


(in migliaia)2006

Numeroannuo di


(in migliaia)2006

PNLpro capite

(USD)2006

Speranzadi vita


2006


adulti2000-2005*


scuolaprimaria

(%)2000-2006*




2000

TAVOLA 2. NUTRIZIONE

Afghanistan - - 29 54 39 12 7 54 95 91 28Albania 7 2 38 20 8 1 7 22 - - 62Algeria 6 7 39 22 4 1 3 11 - - 61Andorra - - - - - - - - - - -Angola 12 11 77 37 31 8 6 45 79 65 35Antigua e Barbuda 5 - - - - - - - - - -Arabia Saudita 11 31x,k 60x 30x 14x 3x 11x 20x - - -Argentina 7 - - - 4 - 1 4 - - 90xArmenia 8 33 57 15 4 0 5 13 - - 97Australia 7 - - - - - - - - - -Austria 7 - - - - - - - - - -Azerbaigian 12 7 39 16 7 1 2 13 29 29w 26Bahamas 7 - - - - - - - - - -Bahrein 8 34x,k 65x 41x 9x 2x 5x 10x - - -Bangladesh 22 37 52 89 48 13 13 43 83 82 84Barbados 13 - - - - - - - - - -Belgio 8 - - - - - - - - - -Belize 6 24x,k 54x 23x 7 - 1 18 - - 90xBenin 16 70 50 57 23 5 7 38 94 92 72Bhutan 15 - - - 19x 3x 3x 40x - - 96Bielorussia 4 9 38 4 1 0 1 3 - - 55Bolivia 7 54 74 46 8 1 1 27 39 39 90Bosnia/Erzegovina 5 18 29 10 2 0 3 7 - - 62Botswana 10 34 57 11 13 2 5 23 - - 66Brasile 8 - 30x 17x 6x 1x 2x 11x - - 88Brunei Darussalam 10 - - - - - - - - - -Bulgaria 10 - - - - - - - - - 100Burkina Faso 16 7 50 85 37 14 23 35 95 95 34Burundi 11 45 88 - 39 14 7 53 69 17 98Cambogia 11 60 82 54 36 7 7 37 79 65 73Camerun 11 21 64 21 19 5 6 30 95 95 49Canada 6 - - - - - - - - - -Capo Verde 13 57x,k 64x 13x - - - - - - 0xCiad 22 2 77 65 37 14 14 41 95 93 56Cile 6 63 47 - 1 - 0 1 - - 100Cina 2 51 32 15 7 - - 11 - - 90Cipro - - - - - - - - - - -Colombia 9 47 65 32 7 1 1 12 - - 92xComore 25 21 34 45 25 - 8 44 - - 82Congo 13 19 78 21 14 3 7 26 90 9 82Congo, Repubblica Democratica 12 24 79 52 31 9 13 38 92 87 72Corea, Republica 4 - - - - - - - - - -Corea, Repubblica Democratica Popolare 7 65 31 37 23 8 7 37 95 95 40Costa d’Avorio 17 4 54 37 20 4 7 34 95 89 84Costarica 7 35x,k 47x 12x 5x 0x 2x 6x - - 97xCroazia 6 23x - - 1x - 1x 1x - - 90xCuba 5 41 42 9 4 0 2 5 - - 88Danimarca 5 - - - - - - - - - -Dominica 10 - - - - - - - - - -Ecuador 16 40 77 23 9 1 2 23 - - 99xEgitto 14 38 67 37 6 1 4 18 - - 78El Salvador 7 24 76 43 10 1 1 19 - - 62Emirati Arabi Uniti 15 34x,k 52x 29x 14x 3x 15x 17x - - -Eritrea 14 52 43 62 40 12 13 38 57 50 68Estonia 4 - - - - - - - - - -Etiopia 20 49 54 - 38 11 11 47 59 59 20Federazione Russa 6 - - - 3x 1x 4x 13x - - 35Figi 10 47x,k - - - - - - - - 31xFilippine 20 34 58 32 28 - 6 30 85 85 56Finlandia 4 - - - - - - - - - -Francia 7 - - - - - - - - - -


% natisottopeso1999-2006*

allattatiesclusiva-

mente al se-no (<6 mesi)

allattati al senopiù alimenti

supplementari(6-9 mesi)

ancoraallattatial seno

(20-23 mesi)

% bambini (2000-2006*) che sono:

Tassosomministrazione

vitamina A(6-59 mesi)

2005

%famiglie

checonsumanosale iodato2000-2006*

moderatoe grave

sottopeso deperimento

moderatoe gravegrave

ritardo nellacrescita

moderatoe grave

% bambini sotto i 5 anni (2000-2006*)che presentano:

Paesi e territorialmeno una

dose‡ (%)coperturatotaleΔ (%)

…TAVOLA 2

Gabon 14 6 62 9 12 2 3 21 - - 36Gambia 20 41 44 53 20 4 6 22 95 16 7Georgia 7 18x,k 12x 12x 3x 0x 2x 12x - - 91Germania 7 - - - - - - - - - -Ghana 9 54 58 56 18 3 5 22 95 95 32Giamaica 12 15 36 24 4 - 4 3 - - 100xGiappone 8 - - - - - - - - - -Gibuti 10 1 23 18 29 10 21 33 52 0 0Giordania 12 27 70 12 4 1 2 9 - - 88Grecia 8 - - - - - - - - - -Grenada 9 39x,k - - - - - - - - -Guatemala 12 51 67 47 23 4 2 49 44 36w 67Guinea 12 27 41 71 26 7 9 35 95 95 51Guinea-Bissau 24 16 35 61 19 4 7 41 - - 1Guinea Equatoriale 13 24 - - 19 4 7 39 - - 33Guyana 13 11 42 31 14 3 11 11 - - -Haiti 25 41 87 35 22 6 9 24 42 42 3Honduras 10 30 69 48 11 1 1 25 40 40 80xIndia 30 46 56 - 43 16 20 48 64 64w 51Indonesia 9 40 75 59 28 9 - - 76 76 73Iran (Repubblica Islamica) 7 44 - 0 11x 2x 5x 15x - - 99Iraq 15 25 51 36 8 1 5 21 - - 28Irlanda 6 - - - - - - - - - -Islanda 4 - - - - - - - - - -Isole Cook 3 19x,k - - 10x - - - - - -Isole Marshall 12 63x,k - - - - - - 6 6 -Isole Salomone 13 65k - - - - - - - - -Israele 8 - - - - - - - - - -Italia 6 - - - - - - - - - -Kazakistan 6 17 39 16 4 1 4 13 - - 92Kenya 10 13 84 57 20 4 6 30 69 69 91Kirghizistan 5 32 49 26 3 0 4 14 88 87 76Kiribati 5 80x,k - - 13x - - - 62 60 -Kuwait 7 12x,k 26x 9x 10x 3x 11x 24x - - -Laos, Repubblica Democratica Popolare 14 23 10 47 40 13 15 42 63 62 75Lesotho 13 36 79 60 20 4 4 38 9 2 91Lettonia 5 - - - - - - - - - -Libano 6 27k 35 11 4 - 5 11 - - 92Liberia - 35 70 45 26 8 6 39 95 79 -Libia, Jamahiriya Araba 7 - - 23x 5x 1x 3x 15x - - 90xLiechtenstein - - - - - - - - - - -Lituania 4 - - - - - - - - - -Lussemburgo 8 - - - - - - - - - -Macedonia, ex Repubblica jugoslava 6 37x 8x 10x 2 0 2 9 - - 94Madagascar 17 67 78 64 42 11 13 48 95 95 75Malawi 13 56 89 73 19 3 3 46 94 86 48Maldive 22 10 85 - 30 7 13 25 - - 44Malesia 9 29x,k - 12x 8 1 - - - - -Mali 23 25 32 69 33 11 11 38 66 66 74Malta 6 - - - - - - - - - -Marocco 15 31 66 15 10 2 9 18 - - 59Mauritania - 20 78 57 32 10 13 35 96 57 2Mauritius 14 21k - - 15x 2x 14x 10x - - 0xMessico 8 38x,k 36x 21x 5 - 2 13 68 63 91Micronesia (Stati Federati) 18 60x,k - - 15x - - - 89 73 -Moldavia 6 46 18 2 4 1 4 8 - - 60Monaco - - - - - - - - - - -Mongolia 6 57 57 65 6 1 2 21 92 92 83Montenegro 4 19 35 13 3 1 3 5 - - 71Mozambico 15 30 80 65 24 6 4 41 95 16 54Myanmar 15 15k 66 67 32 7 9 32 95 95 60



allattatiesclusiva-





(20-23 mesi)




2005

%famiglie


moderatoe grave




moderatoe grave


almeno unadose‡ (%)

coperturatotaleΔ (%)

TAVOLA 2. NUTRIZIONE

Namibia 14 19 57 37 24 5 9 24 68 0 63Nauru - - - - - - - - - - -Nepal 21 53 75 95 39 11 13 49 96 96 63Nicaragua 12 31 68 39 10 2 2 20 98 0 97Niger 13 14 62 62 44 15 10 50 94 94 46Nigeria 14 17 64 34 29 9 9 38 73 73 97Niue 0 - - - - - - - - - -Norvegia 5 - - - - - - - - - -Nuova Zelanda 6 - - - - - - - - - 83xOman 8 - 92 73 18x 1x 7x 10x - - 61xPaesi Bassi - - - - - - - - - - -Pakistan 19 16x,k 31x 56x 38 13 13 37 95 95 17Palau 9 59x,k - - - - - - - - -Panama 10 25x 38x 21x 8x 1x 1x 18x 4 4 95xPapua Nuova Guinea 11 59x 74x 66x - - - - 90 0 -Paraguay 9 22 60 - 5 - 1 14 - - 88Perù 11 64 81 41 8 0 1 24 - - 91Polonia 6 - - - - - - - - - -Portogallo 8 - - - - - - - - - -Qatar 10 12x,k 48x 21x 6x - 2x 8x - - -Regno Unito 8 - - - - - - - - - -Repubblica Ceca 7 - - - - - - - - - -Repubblica Centrafricana 13 23 55 47 29 8 10 38 - - 62Repubblica Dominicana 11 4 36 15 5 1 1 7 - - 19Romania 8 16 41 - 3 0 2 10 - - 74Ruanda 6 88 69 77 23 4 4 45 100 99 88Saint Kitts/Nevis 9 56x,k - - - - - - - - -Saint Lucia 12 - - - - - - - - - -Saint Vincent/Grenadines 5 - - - - - - - - - -Samoa 4 - - - - - - - - - -San Marino - - - - - - - - - - -Santa Sede - - - - - - - - - - -Sao Tomé/Principe 8 60 60 18 9 1 8 23 33 28 37Senegal 19 34 61 42 17 3 8 16 95 86 41Serbia 5 15 39 8 2 0 3 6 - - 73Seychelles - - - - - - - - - - -Sierra Leone 24 8 52 57 30 8 9 40 95 95 45Singapore 8 - - - 3 0 2 2 - - -Siria, Repubblica Araba 9 29 37 16 10 2 9 22 - - 79Slovacchia 7 - - - - - - - - - -Slovenia 6 - - - - - - - - - -Somalia 11 9 15 35 36 12 11 38 - - 1Spagna 6 - - - - - - - - - -Sri Lanka 22 53 - 73 29 - 14 14 64 61w 94Stati Uniti 8 - - - 2 0 0 1 - - -Sudafrica 15 7y 46y - 12x 2x 3x 25x 33 29 62xSudan 31 16 47 40 41 15 16 43 90 90 1Suriname 13 9 25 11 13 2 7 10 - - -Svezia 4 - - - - - - - - - -Svizzera 6 - - - - - - - - - -Swaziland 9 24 60 25 10 2 1 30 59 40 59Tagikistan 10 25 15 34 17 4 7 27 98 98 46Tanzania, Repubblica Unita 10 41 91 55 22 4 3 38 95 95 43Territorio Palestinese Occupato 7 27 - - 3 0 1 10 - - 86Thailandia 9 5 43 19 9 0 4 12 - - 58Timor-Leste 12 31 82 35 46 15 12 49 91 35 72Togo 12 28 35 44 26 7 14 24 95 92 25Tonga 3 62x,k - - - - - - - - -Trinidad e Tobago 19 13 43 22 6 1 4 4 - - 28Tunisia 7 47 - 22 4 1 2 12 - - 97Turchia 16 21 38 24 4 1 1 12 - - 64



allattatiesclusiva-





(20-23 mesi)




2005

%famiglie


moderatoe grave




moderatoe grave




…TAVOLA 2


Nascite sottopeso – Ricerche demografiche e sanitarie (DHS), Indagini campione a indicatorimultipli (MICS), altre indagini nazionali a domicilio e dati provenienti da sistemi di rilevamentoroutinario.

Allattamento al seno – DHS, MICS e UNICEF.

Sottopeso, deperimento e ritardo nella crescita – DHS, MICS, OMS e UNICEF.

Vitamina A – UNICEF e OMS.

Iodurazione del sale – MICS, DHS e UNICEF.


Nati sottopeso – Neonati che pesano meno di 2.500 grammi.

Sottopeso – Moderato e grave: peso inferiore di due punti percentili rispetto al peso medio diquella fascia di età; grave – peso inferiore di tre punti percentili rispetto al peso medio di quellafascia di età.

Deperimento – Moderato e grave: rapporto peso/altezza inferiore di due punti percentili rispetto alvalore medio di quella fascia di età.

Ritardo nella crescita – Moderato e grave: altezza inferiore di due punti percentili rispettoall’altezza media di quella fascia d’età.

Vitamina A – Percentuale di bambini tra i 6 e i 59 mesi che hanno ricevuto capsule di vitamina Anel 2005.

Consumo sale iodato – Percentuale di famiglie che consumano sale iodato in misura adeguata(15 parti per milione o più).

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 14 30 67 50 28 8 9 38 79 73 64

Africa orientale e meridionale 14 39 71 56 28 7 7 41 73 64 54Africa occidentale e centrale 14 21 63 46 28 9 10 36 85 82 72

Medio Oriente e Nord Africa 16 28 57 25 17 5 8 25 - - 64Asia meridionale 29 45 55 - 42 15 18 46 71 71 51Asia orientale e Pacifico 6 43 45 27 14 - - 16 84 82** 84America latina e Caraibi 9 - - - 7 - 2 16 - - 85ECO/CSI 6 19 44 23 5 1 2 12 - - 50Paesi industrializzati§ 7 - - - - - - - - - -Paesi in via di sviluppo§ 16 38 56 40 26 10 11 32 75 72** 69Paesi meno sviluppati§ 17 35 64 63 35 10 10 42 82 77 55Mondo 15 38 56 39 25 9 11 31 75 72** 68


NOTE - Dati non disponibili.x I dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, oppure differiscono dalla definizione standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio nazionale. Tali dati

non sono inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.y I dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, differiscono dalla definizione standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio nazionale. Tali dati sono

inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.* I dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato nel titolo della colonna.k Indica l’allattamento esclusivo al seno per un periodo inferiore a quattro mesi.w Si riferisce ai paesi che hanno programmi di somministrazione di vitamina A rivolti a bambini di una ridotta fascia di età. La cifra della copertura corrisponde ai bambini raggiunti.‡ Si riferisce alla percentuale di bambini che hanno ricevuto almeno una dose nel 2005 (il livello più recente di copertura al momento del reporting).Δ La percentuale di bambini raggiunti con due dosi nel 2005 è la più bassa tra i due livelli di copertura. ‘0’ (zero) indica che è stata somministrata solo una dose, nel 2005.** Esclusa la Cina.

Turkmenistan 4 11 54 37 11 2 6 15 - - 87Tuvalu 5 - - - - - - - - - -Ucraina 4 6 83 11 1 0 0 3 - - 18Uganda 12 60 80 54 20 5 5 32 78 78 95Ungheria 9 - - - - - - - - - -Uruguay 8 - - - 5 1 2 11 - - -Uzbekistan 5 26 45 38 5 1 3 15 82 82 53Vanuatu 6 50x,k - - - - - - - - -Venezuela (Repubblica bolivariana) 9 7x,k 50x 31x 5 1 4 13 - - 90xVietnam 7 17 70 23 25 3 7 30 99 99w 93Yemen 32 12 76 - 46 15 12 53 15 15w 30Zambia 12 40 87 58 20 - 6 50 66 66 77Zimbabwe 11 22 79 28 17 3 6 29 81 81 93x



allattatiesclusiva-





(20-23 mesi)




2005

%famiglie


moderatoe grave




moderatoe grave




TAVOLA 3. SALUTE

Afghanistan 39 63 31 34 49 29 0 90 90 77 77 68 - - 88 28 - 48 - - -Albania 96 99 94 91 99 84 - 98 98 98 97 97 98 - 87 45 38 50 - - -Algeria 85 88 80 92 99 82 100 99 98 95 95 91 80 - 70 53 59 24 - - -Andorra 100 100 100 100 100 100 - - 97 93 93 91 84 93 - - - - - - -Angola 53 75 40 31 56 16 67 65 66 44 44 48 - - 80 58 - 32 - - -Antigua e Barbuda 91 95 89 95 98 94 100 - 96 99 99 99 99 99 - - - - - - -Arabia Saudita - 97 - - 100 - 100 95 97 96 96 95 96 96 56 - - - - - -Argentina 96 98 80 91 92 83 - 99 93 91 92 97 84 91 - - - - - - -Armenia 92 99 80 83 96 61 30 91 95 87 87 92 78 - - 36 11 59 - - -Australia 100 100 100 100 100 100 - - 97 92 92 94 94 94 - - - - - - -Austria 100 100 100 100 100 100 88 - 94 83 83 80 83 83 - - - - - - -Azerbaigian 77 95 59 54 73 36 70 99 97 95 97 96 93 - - 36 - 40 12x 1x 1xBahamas 97 98 86 100 100 100 100 - 95 95 94 88 96 95 65 - - - - - -Bahrein - 100 - - 100 - 100 - 99 98 98 99 98 97 92 - - - - - -Bangladesh 74 82 72 39 51 35 63 96 96 88 88 81 88 - 92 30 22 49 - - -Barbados 100 100 100 100 99 100 100 - 81 84 85 92 84 84 - - - - - - -Belgio - 100 - - - - - - 98 97 97 88 78 95 94 - - - - - -Belize 91 100 82 47 71 25 100 97 96 98 98 99 98 98 80 66x - - - - -Benin 67 78 57 33 59 11 10 99 99 93 93 89 93 93 84 35 - 42 47 20 54Bhutan 62 86 60 70 65 70 - 92 98 95 96 90 95 - 88 - - - - - -Bielorussia 100 100 100 84 93 61 100 99 99 99 97 97 98 - - 90 67 54 - - -Bolivia 85 95 68 46 60 22 69 93 94 81 79 81 81 81 - 52 - 54 - - -Bosnia/Erzegovina 97 99 96 95 99 92 85 97 94 87 91 90 82 85 85 91 73 53 - - -Botswana 95 100 90 42 57 25 100 99 98 97 97 90 85 - 71 14 - 7 - - -Brasile 90 96 57 75 83 37 - 99 99 99 99 99 97 99 84 46x 15x 28x - - -Brunei Darussalam - - - - - - - 96 99 99 99 97 99 99 92 - - - - - -Bulgaria 99 100 97 99 100 96 100 98 97 95 96 96 96 - 65 - - - - - -Burkina Faso 61 94 54 13 42 6 17 99 99 95 94 88 76 76 - 39 15 42 18 10 48Burundi 79 92 77 36 47 35 1 84 86 74 64 75 74 74 84 38 26 23 13 8 30Cambogia 41 64 35 17 53 8 0 87 85 80 80 78 80 - 80 48 - 59 88 4 0Camerun 66 86 44 51 58 43 20 85 87 81 78 73 81 - 52 35 38 22 27 13 58Canada 100 100 99 100 100 99 - - 97 94 94 94 14 94 82 - - - - - -Capo Verde 80 86 73 43 61 19 90 70 74 72 72 65 69 - - - - - - - -Ciad 42 41 43 9 24 4 55 40 45 20 36 23 - - 60 12 - 27 27x 1x 32xCile 95 100 58 91 95 62 100 98 95 94 94 91 94 94 - - - - - - -Cina 77 93 67 44 69 28 - 92 94 93 94 93 91 - - - - - - - -Cipro 100 100 100 100 100 100 36 - 99 97 97 87 93 90 - - - - - - -Colombia 93 99 71 86 96 54 100 88 95 86 86 88 86 86 88 62 - 39 24x - -Comore 86 92 82 33 41 29 0 84 78 69 69 66 69 - 77 49 - 31 36x 9x 63xCongo 58 84 27 27 28 25 75 84 81 79 79 66 - - 84 48 - 39 68 6 48Congo, RepubblicaDemocratica 46 82 29 30 42 25 0 87 87 77 78 73 - - 77 36 - 17 12x 1x 52x

Corea, Repubblica 92 97 71 - - - - 98 98 98 98 99 99 - - - - - - - -Corea, RepubblicaDemocratica Popolare 100 100 100 59 58 60 - 96 91 89 98 96 96 - - 93 - - - - -

Costa d’Avorio 84 97 74 37 46 29 28 77 95 77 76 73 77 - - 35 19 45 17 6 36Costarica 97 100 92 92 89 97 - 88 89 91 91 89 90 89 - - - - - - -Croazia 100 100 100 100 100 100 100 98 96 96 96 96 - 96 - - - - - - -Cuba 91 95 78 98 99 95 99 99 96 89 99 96 89 97 - - - - - - -Danimarca 100 100 100 - - - 100 - 93 93 93 99 - 93 - - - - - - -Dominica 97 100 90 84 86 75 100 99 99 95 88 99 7 7 - - - - - - -Ecuador 94 97 89 89 94 82 100 99 99 98 97 97 98 98 66 - - - - - -Egitto 98 99 97 70 86 58 100 99 98 98 98 98 98 - 86 63 - 27 - - -El Salvador 84 94 70 62 77 39 100 93 98 96 96 98 96 96 91 62 - - - - -Emirati Arabi Uniti 100 100 100 98 98 95 - 98 97 94 94 92 92 94 - - - - - - -Eritrea 60 74 57 9 32 3 10 99 99 97 96 95 97 - 79 44 - 54 12x 4x 4xEstonia 100 100 99 97 97 96 100 99 98 95 95 96 95 88 - - - - - - -Etiopia 22 81 11 13 44 7 0 72 80 72 69 63 - - 80 19 - 15 2 2 3Federazione Russa 97 100 88 87 93 70 - 97 99 99 99 99 98 - - - - - - - -Figi 47 43 51 72 87 55 100 93 84 81 83 99 81 81 93 - - - - - -Filippine 85 87 82 72 80 59 100 91 90 88 88 92 77 - 57 55 - 76 - - -Finlandia 100 100 100 100 100 100 100 98 99 97 97 97 - 98 - - - - - - -Francia 100 100 100 - - - - 84 98 98 98 87 29 87 - - - - - - -


% vaccinazioniregolari dell’EPI

finanziate dalgoverno

2006

totale

% popolazioneche ha accesso afonti “migliorate”di acqua potabile

2004

totale urbana rurale

% popolazioneche ha accesso aimpianti igienici

adeguati2004


% bambinisotto i 5 annicon diarrea

che ricevonoreidratazione

orale ealimentazione

regolare2000-2006*Paesi e territori

%bambinisotto i 5anni chedormonosotto una

zanzariera


zanzarieratrattata

%bambinisotto i 5anni con

febbre chericevonofarmaci

antimalarici

Malaria: 2003-2006*% bambini

sotto i 5 annicon sospetta

polmoniteche

ricevonoantibiotici±

% bambinisotto i 5 annicon sospetta

polmonitevisitati da

un operatoresanitario±

2000-2006*

Vaccinazioni 2006

bambini di 1 anno vaccinati contro

vaccini corrispondenti:

%neonatiprotetticontro iltetanoλ

TB DPT Polio Morbillo HepB Hib

BCG DPT1β DPT3β polio3 morbillo HepB3 Hib3

…TAVOLA 3

Gabon 88 95 47 36 37 30 100 89 69 38 31 55 38 - 63 48 - 44 - - -Gambia 82 95 77 53 72 46 35 99 95 95 95 95 95 95 94 69 61 38 63 49 63Georgia 82 96 67 94 96 91 71 95 99 87 88 95 83 - 87 99 - - - - -Germania 100 100 100 100 100 100 - - 96 90 96 94 86 94 - - - - - - -Ghana 75 88 64 18 27 11 - 99 87 84 84 85 84 84 - 59 33 29 33 22 61Giamaica 93 98 88 80 91 69 100 90 86 85 86 87 87 87 72 75 52 39 - - -Giappone 100 100 100 100 100 100 - - 99 99 97 99 - - 86 - - - - - -Gibuti 73 76 59 82 88 50 - 88 76 72 72 67 - - 77 62 43 33 9 1 10Giordania 97 99 91 93 94 87 100 95 99 98 98 99 98 98 - 78 - 44 - - -Grecia - - - - - - - 88 96 88 87 88 88 88 69 - - - - - -Grenada 95 97 93 96 96 97 100 - 87 91 91 98 91 91 - - - - - - -Guatemala 95 99 92 86 90 82 - 96 93 80 81 95 80 80 91 64 - 22x 6x 1x -Guinea 50 78 35 18 31 11 40 90 99 71 70 67 - - 79 42 - 38 12 0 44Guinea-Bissau 59 79 49 35 57 23 - 87 85 77 74 60 - - 91 57 42 25 73 39 46Guinea Equatoriale 43 45 42 53 60 46 0 73 65 33 39 51 - - 59 - - 36 15x 1x 49xGuyana 83 83 83 70 86 60 100 96 95 93 92 90 93 93 31 78 - 40 74 6 1Haiti 54 52 56 30 57 14 - 75 83 53 52 58 - - 94 31 3 43 - - 5Honduras 87 95 81 69 87 54 100 90 95 87 87 91 87 87 - 56 54 49 - - 1India 86 95 83 33 59 22 100 78 78 55 58 59 6 - 83 69 - 32 - - 12xIndonesia 77 87 69 55 73 40 87 82 88 70 70 72 70 - 87 61 - 56 32x 0x 1Iran (Repubblica Islamica) 94 99 84 - - - 100 99 99 99 99 99 99 - - 93 - - - - -Iraq 81 97 50 79 95 48 100 91 83 60 63 60 75 - 89 82 82 64 7x 0x 1xIrlanda - 100 - - - - 100 93 97 91 91 86 - 91 - - - - - - -Islanda 100 100 100 100 100 100 - - 97 97 97 95 - 97 86 - - - - - -Isole Cook 94 98 88 100 100 100 100 99 99 99 99 99 99 - - - - - - - -Isole Marshall 87 82 96 82 93 58 100 92 90 74 95 96 97 60 - - - - - - -Isole Salomone 70 94 65 31 98 18 - 84 96 91 91 84 93 - 74 - - - - - -Israele 100 100 100 - 100 - - - 98 95 93 95 95 96 - - - - - - -Italia - - - - - - - - 97 96 97 87 96 95 52 - - - - - -Kazakistan 86 97 73 72 87 52 100 99 99 99 99 99 99 - - 71 32 48 - - -Kenya 61 83 46 43 46 41 80 92 90 80 77 77 80 80 74 49 - 33 15 5 27Kirghizistan 77 98 66 59 75 51 40 99 96 92 93 97 90 - 82 62 45 22 - - -Kiribati 65 77 53 40 59 22 100 99 98 86 86 61 88 - - - - - - - -Kuwait - - - - - - - - 99 99 99 99 99 99 90 - - - - - -Laos, RepubblicaDemocratica Popolare 51 79 43 30 67 20 0 61 68 57 56 48 57 - 52 36 - 37 82x 18x 9x

Lesotho 79 92 76 37 61 32 1 96 95 83 80 85 85 - 72 59 - 53 - - -Lettonia 99 100 96 78 82 71 100 99 99 98 98 95 97 99 - - - - - - -Libano 100 100 100 98 100 87 100 - 98 92 92 96 88 92 72 74 - - - - -Liberia 61 72 52 27 49 7 0 89 99 88 87 94 - - - 70 - - 11 3 -Libia, Jamahiriya Araba - - - 97 97 96 100 99 98 98 98 98 98 - - - - - - - -Liechtenstein - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Lituania - - - - - - 100 99 98 94 94 97 95 94 - - - - - - -Lussemburgo 100 100 100 - - - - - 99 99 99 95 95 98 - - - - - - -Macedonia,ex Repubblica jugoslava - - - - - - - 92 95 93 92 94 89 - 88 93 74 45 - - -

Madagascar 50 77 35 34 48 26 18 72 71 61 63 59 61 - 67 48 - 47 30x 0x 34Malawi 73 98 68 61 62 61 20 99 99 99 99 85 99 99 84 51 29 26 29 23 24Maldive 83 98 76 59 100 42 75 99 99 98 98 97 98 - 85 22 - - - - -Malesia 99 100 96 94 95 93 100 99 88 96 96 90 87 89 88 - - - - - -Mali 50 78 36 46 59 39 77 85 95 85 83 86 90 16 - 36 - 45 - - -Malta 100 100 100 - 100 - 70 - 85 85 83 94 86 83 62 - - - - - -Marocco 81 99 56 73 88 52 100 95 99 97 97 95 95 10 - 38 - 46 - - -Mauritania 53 59 44 34 49 8 100 86 85 68 68 62 68 - 94 41 - 9 31 2 33Mauritius 100 100 100 94 95 94 100 97 96 97 98 99 97 96 - - - - - - -Messico 97 100 87 79 91 41 100 99 99 98 98 96 98 98 87 - - - - - -Micronesia (Stati Federati) 94 95 94 28 61 14 100 55 86 67 81 83 84 59 - - - - - - -Moldavia 92 97 88 68 86 52 - 99 97 97 98 96 98 - - 60 - 48 - - -Monaco 100 100 - 100 100 - - 90 99 99 99 99 99 99 - - - - - - -Mongolia 62 87 30 59 75 37 - 98 99 99 98 99 98 56 87 63 71 47 - - -Montenegro - - - - - - - 98 95 90 90 90 90 90 85 89 57 64 - - -Mozambico 43 72 26 32 53 19 100 87 88 72 70 77 72 - 85 55 - 47 10 - 15Myanmar 78 80 77 77 88 72 - 85 86 82 82 78 75 - 87 66 - 65 - - -




2006

totale


2004



adeguati2004





regolare2000-2006*


zanzariera


zanzarieratrattata



antimalarici



polmoniteche





2000-2006*

Vaccinazioni 2006






TAVOLA 3. SALUTE

Namibia 87 98 81 25 50 13 100 88 90 74 74 63 - - 81 53 - 39 7x - 14xNauru - - - - - - 0 99 98 72 45 99 99 - - - - - - - -Nepal 90 96 89 35 62 30 18 93 93 89 91 85 69 - 83 43 25 43 - - -Nicaragua 79 90 63 47 56 34 83 99 94 87 88 99 87 87 94 57 - 49 - - 2xNiger 46 80 36 13 43 4 19 64 58 39 55 47 - - 53 27 - 43 15 7 33Nigeria 48 67 31 44 53 36 100 69 72 54 61 62 41 - 71 33 - 28 6 1 34Niue 100 100 100 100 100 100 100 99 99 99 99 99 99 99 - - - - - - -Norvegia 100 100 100 - - - 100 - 97 93 93 91 - 94 - - - - - - -Nuova Zelanda - 100 - - - - 100 - 92 89 89 82 87 80 - - - - - - -Oman - - - - 97 - - 99 98 98 98 96 99 98 94 - - - - - -Paesi Bassi 100 100 100 100 100 100 100 - 98 98 98 96 - 97 - - - - - - -Pakistan 91 96 89 59 92 41 100 89 90 83 83 80 83 - 80 66x 16x - - - -Palau 85 79 94 80 96 52 100 - 98 98 98 98 98 98 - - - - - - -Panama 90 99 79 73 89 51 100 99 99 99 99 94 99 99 - - - - - - -Papua Nuova Guinea 39 88 32 44 67 41 100 75 85 75 75 65 70 - 81 75x - - - - -Paraguay 86 99 68 80 94 61 100 75 90 73 72 88 73 73 82 51x 29x - - - -Perù 83 89 65 63 74 32 96 99 98 94 95 99 94 94 64 68 - 57 - - -Polonia - - - - - - - 94 99 99 99 99 98 31 - - - - - - -Portogallo - - - - - - - 89 94 93 93 93 94 93 - - - - - - -Qatar 100 100 100 100 100 100 100 99 99 96 95 99 96 96 - - - - - - -Regno Unito 100 100 100 - - - 100 - 97 92 92 85 - 92 - - - - - - -Repubblica Ceca 100 100 100 98 99 97 - 99 98 98 98 97 98 97 - - - - - - -Repubblica Centrafricana 75 93 61 27 47 12 0 70 65 40 40 35 - - 74 32 39 47 33 15 57Repubblica Dominicana 95 97 91 78 81 73 69 95 93 81 85 99 74 69 85 63 - 42 - - -Romania 57 91 16 - 89 - 100 99 98 97 97 95 99 - - - - - - - -Ruanda 74 92 69 42 56 38 28 98 99 99 99 95 99 99 82 28 - 24 16 13 12Saint Kitts/Nevis 100 99 99 95 96 96 100 99 99 99 99 99 99 99 - - - - - - -Saint Lucia 98 98 98 89 89 89 - 94 94 85 85 94 85 85 - - - - - - -Saint Vincent/Grenadines - - 93 - - 96 100 99 99 99 99 99 99 99 - - - - - - -Samoa 88 90 87 100 100 100 100 84 80 56 57 54 56 - - - - - - - -San Marino - - - - - - - - 94 95 95 94 95 95 - - - - - - -Santa Sede - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Sao Tomé/Principe 79 89 73 25 32 20 0 98 99 99 97 85 75 - - 47 - 63 53 42 25Senegal 76 92 60 57 79 34 37 99 99 89 89 80 89 89 86 47 - 43 14 7 27Serbia - - - - - - - 99 97 92 97 88 93 42 - 93 57 31 - - -Seychelles 88 100 75 - - 100 100 99 99 99 99 99 99 - - - - - - - -Sierra Leone 57 75 46 39 53 30 - 82 77 64 64 67 - - - 48 21 31 20 5 52Singapore 100 100 - 100 100 - - 98 96 95 95 93 94 - 4 - - - - - -Siria, Repubblica Araba 93 98 87 90 99 81 100 99 99 99 99 98 98 99 87 77 71 34 - - -Slovacchia 100 100 99 99 100 98 100 98 99 99 99 98 99 99 73 - - - - - -Slovenia - - - - - - 70 - 98 97 97 96 - 97 74 - - - - - -Somalia 29 32 27 26 48 14 0 50 40 35 35 35 - - - 13 32 7 18 9 8Spagna 100 100 100 100 100 100 100 - 98 98 98 97 81 98 72 - - - - - -Sri Lanka 79 98 74 91 98 89 68 99 99 99 98 99 98 - 93 - - - - - -Stati Uniti 100 100 100 100 100 100 - - 99 96 92 93 92 94 - - - - - - -Sudafrica 88 99 73 65 79 46 100 97 99 99 99 85 99 99 88 75x - 37x - - -Sudan 70 78 64 34 50 24 0 77 91 78 77 73 60 - - 57 - 38 23x 0x 50xSuriname 92 98 73 94 99 76 - - 94 84 84 83 84 84 - 58 - 43 77x 3x -Svezia 100 100 100 100 100 100 - 17 99 99 99 95 - 99 86 - - - - - -Svizzera 100 100 100 100 100 100 5 - 98 95 94 86 - 92 93 - - - - - -Swaziland 62 87 54 48 59 44 100 78 73 68 67 57 68 - - 60 - 24 0x 0x 26xTagikistan 59 92 48 51 70 45 5 94 93 86 81 87 86 - 88 64 41 22 2 1 2Tanzania, Repubblica Unita 62 85 49 47 53 43 83 99 94 90 91 93 90 - - 59 - 53 31 16 58Territorio Palestinese Occupato 92 94 88 73 78 61 - 99 98 96 96 99 97 - - 65 - - - - -Thailandia 99 98 100 99 98 99 100 99 99 98 98 96 96 - - 84 65 46 - - -Timor-Leste 58 77 56 36 66 33 0 72 75 67 66 64 - - 63 24 - - 48x 8x 47xTogo 52 80 36 35 71 15 100 96 91 87 87 83 - - 84 23 26 22 41 38 48Tonga 100 100 100 96 98 96 75 99 99 99 99 99 99 99 - - - - - - -Trinidad e Tobago 91 92 88 100 100 100 100 - 93 92 89 89 89 89 - 74 34 32 - - -Tunisia 93 99 82 85 96 65 100 99 99 99 99 98 99 - 89 43 - - - - -Turchia 96 98 93 88 96 72 - 88 92 90 90 98 82 - 67 41 - 19x - - -Turkmenistan 72 93 54 62 77 50 - 99 99 98 98 99 98 - - 83 50 25 - - -Tuvalu 100 94 92 90 93 84 10 99 99 97 97 84 97 - - - - - - - -




2006

totale


2004



adeguati2004





regolare2000-2006*


zanzariera


zanzarieratrattata



antimalarici



polmoniteche





2000-2006*

Vaccinazioni 2006






…TAVOLA 3

Ucraina 96 99 91 96 98 93 99 97 98 98 99 98 96 11 - - - - - - -Uganda 60 87 56 43 54 41 8 85 89 80 81 89 80 80 88 67 - 29 22 10 62Ungheria 99 100 98 95 100 85 100 99 99 99 99 99 - 99 - - - - - - -Uruguay 100 100 100 100 100 99 100 99 99 95 95 94 95 95 - - - - - - -Uzbekistan 82 95 75 67 78 61 64 98 96 95 94 95 97 - 87 68 56 28 - - -Vanuatu 60 86 52 50 78 42 100 92 90 85 85 99 85 - 52 - - - - - -Venezuela (Repubblica bolivariana) 83 85 70 68 71 48 - 83 78 71 73 55 71 71 88 72 - 51 - - -Vietnam 85 99 80 61 92 50 80 95 94 94 94 93 93 - 61 71 - 65 94 5 3Yemen 67 71 65 43 86 28 100 70 92 85 85 80 85 85 - 47 - 18x - - -Zambia 58 90 40 55 59 52 85 94 94 80 80 84 80 80 90 69 - 48 27 23 58Zimbabwe 81 98 72 53 63 47 0 99 95 90 90 90 90 - 80 50x - 80x 7 3 5

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 55 81 41 37 53 28 49 82 83 72 74 72 48 24 77 40 - 30 15 8 34

Africa orientale e meridionale 56 86 42 38 58 30 43 85 86 78 77 76 58 36 81 44 - 32 15 9 28Africa occidentale e centrale 55 76 40 36 49 26 55 79 81 67 70 68 38 13 72 36 - 29 16 7 40

Medio Oriente e Nord Africa 88 95 78 74 90 53 88 92 95 91 91 89 88 24 81 66 - 38 - - -Asia meridionale 85 94 81 37 63 27 91 82 82 63 66 65 25 - 84 62 - 35 - - -Asia orientale e Pacifico 79 92 70 51 73 36 - 91 92 89 89 89 86 2 - 64** - 61** - - -America latina e Caraibi 91 96 73 77 86 49 96 96 96 92 92 93 89 90 84 - - - - - -ECO/CSI 91 98 79 84 93 70 - 95 96 95 95 97 92 3 - 57 - - - - -Paesi industrializzati§ 100 100 100 100 100 99 - - 98 96 94 93 64 82 - - - - - - -Paesi in via di sviluppo§ 80 92 70 50 73 33 78 86 88 78 79 78 59 17 80 56** - 38** - - -Paesi meno sviluppati§ 59 79 51 36 55 29 33 85 87 77 77 74 50 17 82 40 - 37 - - -Mondo 83 95 73 59 80 39 78 87 89 79 80 80 60 22 80 56** - 38** - - -


NOTE - Dati non disponibili.x I dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, oppure differiscono dalla definizione standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio nazionale. Tali dati non sono inclusi nel

Calcolo delle medie regionali e mondiali.* I dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato nel titolo della colonna.β La copertura per la DPT1 dovrebbe essere alta almeno come quella per la DPT3. Le discrepanze presenti nei casi in cui la copertura per la DPT1 è inferiore a quella per la DPT3 riflettono le mancanze nella raccolta dei dati e nel

processo di presentazione degli stessi. L’UNICEF e l’OMS stanno lavorando con sistemi nazionali e territoriali al fine di eliminare queste discrepanze.± Nel rapporto di quest’anno, come su quello dello scorso anno, usiamo il termine “sospetta polmonite” al posto di “infezione respiratoria acuta (ARI)”, che veniva usato nelle precedenti edizioni. In ogni modo, la metodologia di

raccolta dei dati non è cambiata e le stime presentate in questa edizione sono comparabili con quelle dei precedenti rapporti. Per un’analisi più dettagliata su questi aggiornamenti, si vedano le Note generali sui dati a pag. 110.λ Nel rapporto di quest’anno, OMS e UNICEF hanno impiegato un modello per calcolare la percentuale di nascite che possono essere considerate protette contro il tetano perché le donne incinte sono state vaccinate con due o

più dosi di tossoide del tetano (TT). Il modello ha l’obiettivo di migliorare l’accuratezza di questo indicatore catturando o includendo altri scenari potenziali in cui le donne possono essere protette (ad esempio le donne chericevono dosi di TT in attività di immunizzazione integrale). Una spiegazione esauriente della metodologia si trova nelle Note generali sui dati a pag. 110.

** Esclusa la Cina.


Accesso all’acqua potabile e ai serviziigienici – UNICEF, OMS, Indagini campionea indicatori multipli (MICS), Ricerchedemografiche e sanitarie (DHS).

Finanziamento statale dei vaccini – UNICEFe OMS.

Vaccinazioni – UNICEF e OMS.Sospetta polmonite – DHS, MICS e altre

indagini nazionali a domicilio.Reidratazione orale – DHS e MICS.Malaria – DHS e MICS.


Finanziamento statale dei vaccini – Percentuale delle vaccinazioni di routine dei bambini, effettuate in un paese, finanziate dal governo nazionale (inclusi prestiti).EPI – Programma esteso di vaccinazione: le vaccinazioni di questo programma comprendono quelle contro tubercolosi (TB), difterite, pertosse (tosse convulsa) e tetano (DPT), poliomielite e

morbillo, oltre alla protezione dei bambini dal tetano neonatale tramite la vaccinazione delle donne in gravidanza. Alcuni paesi inseriscono nel programma altre vaccinazioni come adesempio contro l’epatite B (HepB), l’Haemophilus influenzae tipo B (Hib) o la febbre gialla.

BCG – Percentuale di neonati che hanno ricevuto il Bacile Calmette-Guérin (vaccino contro la tubercolosi).DPT1 – Percentuale di neonati che hanno ricevuto la loro prima dose di vaccino contro difterite, pertosse (tosse convulsa) e tetano.DPT3 – Percentuale di neonati che hanno ricevuto tre dosi di vaccino contro difterite, pertosse (tosse convulsa) e tetano.HepB3 – Percentuale di bambini che hanno ricevuto tre dosi di vaccino contro l’epatite B.Hib3 – Percentuale di bambini che hanno ricevuto tre dosi di vaccino Haemophilus influenzae tipo B.% bambini sotto i 5 anni con sospetta polmonite che ricevono antibiotici – Percentuale di bambini (0-4 anni) che hanno presentato casi di sospetta polmonite nelle due settimane

precedenti alla ricerca, e ricevono antibiotici.% bambini sotto i 5 anni con sospetta polmonite visitati da un operatore sanitario –Percentuale di bambini (0-4 anni) che nelle due settimane precedenti alla ricerca hanno

presentato casi di sospetta polmonite, e sono stati visitati da un operatore sanitario qualificato.% bambini sotto i 5 anni con diarrea che ricevono reidratazione orale e alimentazione regolare – Percentuale di bambini (0-4 anni) con diarrea nelle due settimane precedenti

l’indagine, che hanno ricevuto una terapia di reidratazione orale (Soluzione di Reidratazione Orale o liquidi consigliati fatti in casa) o una maggiore quantità di liquidi, e che sono statialimentati in maniera regolare.

Malaria% bambini sotto i 5 anni che dormono sotto una zanzariera – % di bambini (0-4 anni) che hanno dormito sotto una zanzariera.% bambini sotto i 5 anni che dormono sotto una zanzariera trattata – % di bambini (0-4 anni) che hanno dormito sotto una zanzariera trattata con insetticida.% bambini sotto i 5 anni con febbre che ricevono farmaci antimalarici – % di bambini (0-4 anni) affetti da febbre malarica nelle ultime due settimane che hanno ricevuto cure

adeguate (in base agli standard locali) e farmaci antimalarici.




2006

totale


2004



adeguati2004





regolare2000-2006*


zanzariera


zanzarieratrattata



antimalarici



polmoniteche





2000-2006*

Vaccinazioni 2006






TAVOLA 4. HIV/AIDS

Afghanistan <0,1 <1,0 <2,0 <0,1 - - - - - - - - - - 1600 -Albania - - <1,0 - - - - - - - 6 - - - - -Algeria 0,1 19 9,0 - 59 4,1 - - - - - - 13 - - - - -Andorra - - - - - - - - - - - - - - - -Angola 3,7 320 200 - 450 170 2004 2,8 35 0,9 2,5 - - - - 160 1200 90Antigua e Barbuda - - - - - - - - - - - - - - - -Arabia Saudita - - - - - - - - - - - - - - - -Argentina 0,6 130 80 - 220 36 - - - - - - - - - - 690 -Armenia 0,1 2,9 1,8 - 5,8 <1,0 - - - - - 15 23 86 - - - -Australia 0,1 16 9,7 - 27 <1,0 - - - - - - - - - - - -Austria 0,3 12 7,2 - 20 2,3 - - - - - - - - - - - -Azerbaigian 0,1 5,4 2,6 - 17 <1,0 - - - - - - 2 - - - - -Bahamas 3,3 6,8 3,3 - 22 3,8 - - <0,5 - - - - - - - 8 -Bahrein - <1,0 <2,0 - - - - - - - - - - - - -Bangladesh <0,1 11 6,4 - 18 1,4 - - - - - - 16 - - - 4400 -Barbados 1,5 2,7 1,5 - 4,2 <1,0 - - <0,1 - - - - - - - 3 -Belgio 0,3 14 8,1 - 22 5,4 - - - - - - - - - - - -Belize 2,5 3,7 2,0 - 5,7 1,0 - - <0,1 - - - - - - - 5 -Benin 1,8 87 57 - 120 45 2003 1,7 - 2,1 9,8 0,4 1,1 14 8 44 17 62 370 -Bhutan <0,1 <0,5 <2,0 <0,1 - - - - - - - - - - 78 -Bielorussia 0,3 20 11 - 47 5,1 - - - - - - 34 - - - - -Bolivia 0,1 7,0 3,8 - 17 1,9 - - - - - 18 15 37 20 - 310 74Bosnia/Erzegovina <0,1 <0,5 <1,0 - - - - - - - 48 - 71 - - -Botswana 24,1 270 260 - 350 140 2005 33,5 14 5,7 15,3 33 40 88 75 120 150 99Brasile 0,5 620 370 - 1000 220 - - - - - 67 67 71 58 - 3700 -Brunei Darussalam <0,1 <0,1 <0,2 <0,1 - - - - - - - - - - 4 -Bulgaria <0,1 <0,5 <1,0 - - - - - - 15 17 70 57 - - -Burkina Faso 2,0 150 120 - 190 80 2005 1,8 17 0,5 1,4 23 19r 67 64r 120 710 71Burundi 3,3 150 130 - 180 79 2004 8,6 20 0,8 2,3 - 30 - 25 120 600 86Cambogia 1,6 130 74 - 210 59 2002 2,7 - 0,1h 0,3h 45 50 84 - - 470 80Camerun 5,4 510 460 - 560 290 2002 7,0 43 1,4h 4,8h 34 32r 57 62r 240 1000 87Canada 0,3 60 48 - 72 9,6 - - - - - - - - - - - -Capo Verde - - - - - - - - - - - - - - - -Ciad 3,5 180 88 - 300 90 2005 3,6 16 0,9 2,2 20 8 25 17 57 600 105Cile 0,3 28 17 - 56 7,6 - - - - - - - - - - 200 -Cina 0,1 650 390 - 1100 180 - - - - - - - - - - 20600 -Cipro - <0,5 <1,0 - - - - - - - - - - - - -Colombia 0,6 160 100 - 320 45 - - - - - - - - 30 - 870 -Comore <0,1 <0,5 <1,0 <0,1 - - <0,1 <0,1 <0,1 - 10 - - - 33 59Congo 5,3 120 75 - 160 61 2002 3,0 15 1,2 3,7 22 10 38 20 110 270 90Congo, Repubblica

Democratica 3,2 1000 560 - 1500 520 2003 3,2 120 0,8 2,2 - - - - 680 4200 72Corea, Repubblica <0,1 13 7,9 - 25 7,4 - - - - - - - - - - 450 -Corea, Repubblica

Democratica Popolare - - - - - - - - - - - - - - - -Costa d’Avorio 7,1 750 470 - 1000 400 2002 5,2 74 0,3h 2,4h 28 18 53 39 450 1400 121Costarica 0,3 7,4 3,6 - 24 2,0 2002 5,2 - - - - - - - - 44 -Croazia <0,1 <0,5 <1,0 - - - - - - - - - - - - -Cuba 0,1 4,8 2,3 - 15 2,6 - - - - - - 52 - - - 120 -Danimarca 0,2 5,6 3,4 - 9,3 1,3 - - - - - - - - - - - -Dominica - - - - - - - - - - - - - - - -Ecuador 0,3 23 11 - 74 12 - - - - - - - - - - 230 -Egitto <0,1 5,3 2,9 - 13 <1,0 - - - - - - 4 - - - - -El Salvador 0,9 36 22 - 72 9,9 - - - - - - - - - - 150 -Emirati Arabi Uniti - - - - - - - - - - - - - - - -Eritrea 2,4 59 33 - 95 31 - - 6,6 0,6 1,6 - 37 - - 36 280 83Estonia 1,3 10 4,8 - 32 2,4 - - - - - - - - - - - -Etiopia - - 420 - 1300 - 2003 11,5 - 0,3h 1,2h 33 21 50 28 - 4800 60Federazione Russa 1,1 940 560 - 1600 210 - - - - - - - - - - - -Figi 0,1 <1,0 0,3 - 2,1 <0,5 - - - - - - - - - - 25 -Filippine <0,1 12 7,3 - 20 3,4 - - - - - - - - - - 2000 -Finlandia 0,1 1,9 1,1 - 3,1 <1,0 - - - - - - - - - - - -Francia 0,4 130 78 - 210 45 - - - - - - - - - - - -


Infezionipediatriche

Numerostimato dibambini

(0-14 anni)affetti da HIV,

2005(in migliaia)

Numerostimato di

donne (15+)affette daHIV, 2005

(in migliaia) anno media

Tasso diprevalenza

dell’HIV tra ledonne incinte(15-24 anni)

nella capitale

Tassostimato di

prevalenzadell’HIV

negli adulti(15-49 anni),

fine 2005

orfani ingenerale,

2005

orfaniper

l’AIDS,2005

Rapportofrequenzascolastica

orfani

2000-2006*Paesi e territori

Numero stimato di persone(di tutte le età) affette da HIV,

2005 (in migliaia)

Prevenzione tra i giovaniTrasmissione madre-figlio Orfani

stimastima

minima -stima

massima

% con unaconoscenzaesauriente

dell’HIV,2000-2006*

maschi femmine

% che hautilizzato ilprofilatticonell’ultimo

rapporto sessualea rischio,

2000-2006*

maschi femminestima

(in migliaia)stima

(in migliaia)

Bambini (0-17 anni)

maschi femmine

Prevalenzadell’HIV tra

i giovani(15-24 anni),

2005

…TAVOLA 4

Gabon 7,9 60 40 - 87 33 - - 3,9 1,8 5,4 22 24 48 33 20 65 98Gambia 2,4 20 10 - 33 11 - - 1,2 0,6 1,7 - 39 - 54 4 64 87Georgia 0,2 5,6 2,7 - 18 <1,0 - - - - - - - - - - - -Germania 0,1 49 29 - 81 15 - - - - - - - - - - - -Ghana 2,3 320 270 - 380 180 2003 3,9 25 0,1h 1,2h 44 34r 52 42r 170 1000 79pGiamaica 1,5 25 14 - 39 6,9 - - <0,5 - - - 60 - - - 55 101Giappone <0,1 17 10 - 29 9,9 - - - - - - - - - - - -Gibuti 3,1 15 3,9 - 34 8,4 - - 1,2 0,7 2,1 22 18 50 26 6 48 82Giordania - <1,0 <2,0 - - - - - - - - - - - - -Grecia 0,2 9,3 5,6 - 15 2,0 - - - - - - - - - - - -Grenada - - - - - - - - - - - - - - - -Guatemala 0,9 61 37 - 100 16 - - - - - - - - - - 370 98Guinea 1,5 85 69 - 100 53 2004 4,4 7,0 0,6h 1,2h 23 17 37 26 28 370 73Guinea-Bissau 3,8 32 18 - 50 17 - - 3,2 0,9 2,5 - 18 - 39 11 100 97Guinea Equatoriale 3,2 8,9 7,3 - 11 4,7 - - <1,0 0,7 2,3 - 4 - - 5 29 95Guyana 2,4 12 4,7 - 23 6,6 - - <1,0 - - 47 53 68 62 - 26 -Haiti 3,8 190 120 - 270 96 2000 3,7 17 0,6h 1,5h 40 32 43 29 - 490 86Honduras 1,5 63 35 - 99 16 - - 2,4 - - - 30 - 24 - 180 -India# 0,9 2500 2000 - 3100 1600 - - - - - 43 24 37 22 - 25700 84Indonesia 0,1 170 100 - 290 29 - - - - - - 7 - - - 5300 82Iran (Repubblica Islamica) 0,2 66 36 - 160 11 - - - - - - - - - - 1500 -Iraq - - - - - - - - - - 3 - - - - 84Irlanda 0,2 5,0 3,0 - 8,3 1,8 - - - - - - - - - - - -Islanda 0,2 <0,5 <1,0 <0,1 - - - - - - - - - - - -Isole Cook - - - - - - - - - - - - - - - -Isole Marshall - - - - - - - - - - - - - - - -Isole Salomone - - - - - - - - - - - - - - - -Israele - 4,0 2,2 - 9,8 - - - - - - - - - - - - -Italia 0,5 150 90 - 250 50 - - - - - - - - - - - -Kazakistan 0,1 12 11 - 77 6,8 - - - - - - 22 65 32 - - 98Kenya 6,1 1300 1100 - 1500 740 - - 150 1,3h 5,9h 47 34 47 25 1100 2300 95Kirghizistan 0,1 4,0 1,9 - 13 <1,0 - - - - - - 20 - 56 - - -Kiribati - - - - - - - - - - - - - - - -Kuwait - <1,0 <2,0 - - - - - - - - - - - - -Laos, Repubblica

Democratica Popolare 0,1 3,7 1,8 - 12 <1,0 - - - - - - - - - - 290 -Lesotho 23,2 270 250 - 290 150 2004 27,3 18 6,0h 15,4h 18 26 53 53 97 150 95Lettonia 0,8 10 6,1 - 17 2,2 - - - - - - - - - - - -Libano 0,1 2,9 1,4 - 9,2 <1,0 - - - - - - - - - - - -Liberia - - - - - - - - - - - - - - 250 -Libia, Jamahiriya Araba - - - - - - - - - - - - - - - -Liechtenstein - - - - - - - - - - - - - - - -Lituania 0,2 3,3 1,6 - 10 <1,0 - - - - - - - - - - - -Lussemburgo 0,2 <1,0 <1,0 - - - - - - - - - - - - -Macedonia, ex Repubblicajugoslava <0,1 <0,5 <1,0 - - - - - - - 27 - 70 - - -

Madagascar 0,5 49 16 - 110 13 - - 1,6 0,6 0,3 16 19 12 5 13 900 76Malawi 14,1 940 480 - 1400 500 2001 15,0 91 2,1h 9,1h 36 41r 47 40r 550 950 96Maldive - - - - - - - - - - - - - - - -Malesia 0,5 69 33 - 220 17 - - - - - - - - - - 480 -Mali 1,7 130 96 - 160 66 2002 2,5 16 0,4 1,2 15 9 35 17 94 710 104Malta 0,1 <0,5 <1,0 - - - - - - - - - - - - -Marocco 0,1 19 12 - 38 4,0 - - - - - - 12 - - - - -Mauritania 0,7 12 7,3 - 23 6,3 - - 1,1 0,2 0,5 - - - - 7 170 -Mauritius 0,6 4,1 1,9 - 13 <1,0 - - - - - - - - - - 23 -Messico 0,3 180 99 - 440 42 - - - - - - - - - - 1600 -Micronesia (Stati Federati) - - - - - - - - - - - - - - - -Moldavia 1,1 29 15 - 69 16 - - - - - 54 42 63 44 - - -Monaco - - - - - - - - - - - - - - - -Mongolia <0,1 <0,5 <2,0 <0,1 - - - - - - 35 - - - 79 96Montenegro - - - - - - - - - - 30 - 66 - - -Mozambico 16,1 1800 1400 - 2200 960 2002 14,7 140 3,6 10,7 33 20 33 29 510 1500 80Myanmar 1,3 360 200 - 570 110 - - - - - - - - - - 1700 -





2005(in migliaia)

Numerostimato di



Tasso diprevalenza


nella capitale

Tassostimato di



fine 2005

orfani ingenerale,

2005

orfaniper

l’AIDS,2005


orfani

2000-2006*


2005 (in migliaia)


stimastima

minima -stima

massima


dell’HIV,2000-2006*

maschi femmine



2000-2006*

maschi femminestima

(in migliaia)stima

(in migliaia)

Bambini (0-17 anni)

maschi femmine



2005

TAVOLA 4. HIV/AIDS

Namibia 19,6 230 110 - 360 130 2004 7,5 17 4,4 13,4 41 31 69 48 85 140 92Nauru - - - - - - - - - - - - - - - -Nepal 0,5 75 41 - 180 16 - - - - - 44 28 78 - - 970 -Nicaragua 0,2 7,3 3,9 - 18 1,7 - - - - - - - - 17 - 130 -Niger 1,1 79 39 - 130 42 - - 8,9 0,1h 0,5h 16 13 37 18 46 800 -Nigeria 3,9 2900 1700 - 4200 1600 - - 240 0,9 2,7 21 18 46 24 930 8600 64pNiue - - - - - - - - - - - - - - - -Norvegia 0,1 2,5 1,5 - 4,1 <1,0 - - - - - - - - - - - -Nuova Zelanda 0,1 1,4 0,8 - 2,3 - - - - - - - - - - - - -Oman - - - - - - - - - - - - - - - -Paesi Bassi 0,2 18 11 - 29 5,9 - - - - - - - - - - - -Pakistan 0,1 85 46 - 210 14 - - - - - - - - - - 4400 -Palau - - - - - - - - - - - - - - - -Panama 0,9 17 11 - 34 4,3 - - - - - - - - - - 53 -Papua Nuova Guinea 1,8 60 32 - 140 34 - - - - - - - - - - 350 -Paraguay 0,4 13 6,2 - 41 3,5 - - - - - - - - - - 150 -Perù 0,6 93 56 - 150 26 - - - - - - - - 32 - 660 85pPolonia 0,1 25 15 - 41 7,5 - - - - - - - - - - - -Portogallo 0,4 32 19 - 53 1,3 - - - - - - - - - - - -Qatar - - - - - - - - - - - - - - - -Regno Unito 0,2 68 41 - 110 21 - - - - - - - - - - - -Repubblica Ceca 0,1 1,5 0,9 - 2,5 <1,0 - - - - - - - - - - - -Repubblica Centrafricana 10,7 250 110 - 390 130 2002 14,0 24 2,5 7,3 - 17 - 41 140 330 96Repubblica Dominicana 1,1 66 56 - 77 31 - - 3,6 0,4h 0,7h - 36 52 29 - 220 93Romania <0,1 7,0 3,4 - 22 - - - - - - 3 6 - - - - -Ruanda 3,1 190 180 - 210 91 2003 10,3 27 0,4h 1,5h 54 51 40 26 210 820 82Saint Kitts/Nevis - - - - - - - - - - - - - - - -Saint Lucia - - - - - - - - - - - - - - - -Saint Vincent/Grenadines - - - - - - - - - - - - - - - -Samoa - - - - - - - - - - - - - - - -San Marino - - - - - - - - - - - - - - - -Santa Sede - - - - - - - - - - - - - - - -Sao Tomé/Principe - - - - - - - - - - 44 - 56 - - 109Senegal 0,9 61 29 - 100 33 2005 0,9 5,0 0,2h 0,6h 24 19 52 36 25 560 83pSerbia - - - - - - - - - - 42 - 74 - - -Seychelles - - - - - - - - - - - - - - - -Sierra Leone 1,6 48 27 - 73 26 2003 3,2 5,2 0,4 1,1 - 17 - 20 31 340 83Singapore 0,3 5,5 3,1 - 14 1,5 - - - - - - - - - - 26 -Siria, Repubblica Araba - - - - - - - - - - 7 - - - - 106Slovacchia <0,1 <0,5 <1,0 - - - - - - - - - - - - -Slovenia <0,1 <0,5 <1,0 - - - - - - - - - - - - -Somalia 0,9 44 23 - 81 23 - - 4,5 0,2 0,6 - 4 - - 23 630 87Spagna 0,6 140 84 - 230 32 - - - - - - - - - - - -Sri Lanka <0,1 5,0 3,0 - 8,3 <1,0 - - - - - - - - - - 310 -Stati Uniti 0,6 1200 720 - 2000 300 - - - - - - - - - - - -Sudafrica 18,8 5500 4900 - 6100 3100 2004 25,2 240 4,4h 16,9h - - - - 1200 2500 -Sudan 1,6 350 170 - 580 180 - - 30 - - - - - - - 1700 96Suriname 1,9 5,2 2,8 - 8,1 1,4 - - <0,1 - - - 41 - 49 - 10 97Svezia 0,2 8,0 4,8 - 13 2,5 - - - - - - - - - - - -Svizzera 0,4 17 9,9 - 27 5,9 - - - - - - - - - - - -Swaziland 33,4 220 150 - 290 120 2004 37,3 15 7,7 22,7 52 52 70 54 63 95 97Tagikistan 0,1 4,9 2,4 - 16 <0,5 - - - - - - 2 - - - - -Tanzania, Repubblica Unita 6,5 1400 1300 - 1600 710 2003 8,2 110 3,0h 4,0h 40 45 46 34 1100 2400 102Territorio Palestinese Occupato - - - - - - - - - - - - - - - -Thailandia 1,4 580 330 - 920 220 - - 16 - - - 46 - - - 1200 99Timor-Leste - - - - - - - - - - - - - - - -Togo 3,2 110 65 - 160 61 2004 9,3 9,7 0,8 2,2 - 28 - 50 88 280 94Tonga - - - - - - - - - - - - - - - -Trinidad e Tobago 2,6 27 15 - 42 15 - - <1,0 - - - 54 - 51 - 28 101Tunisia 0,1 8,7 4,7 - 21 1,9 - - - - - - - - - - - -Turchia - <2,0 <5,0 - - - - - - - - - - - - -Turkmenistan <0,1 <0,5 <1,0 - - - - - - - 5 - - - - -Tuvalu - - - - - - - - - - - - - - - -





2005(in migliaia)

Numerostimato di



Tasso diprevalenza


nella capitale

Tassostimato di



fine 2005

orfani ingenerale,

2005

orfaniper

l’AIDS,2005


orfani

2000-2006*


2005 (in migliaia)


stimastima

minima -stima

massima


dell’HIV,2000-2006*

maschi femmine



2000-2006*

maschi femminestima

(in migliaia)stima

(in migliaia)

Bambini (0-17 anni)

maschi femmine



2005

…TAVOLA 4

Ucraina 1,4 410 250 - 680 200 - - - - - - 28 - - - - 98Uganda 6,7 1000 850 - 1200 520 2005 5,2 110 1,1h 4,3h 35 30 55 53 1000 2300 94Ungheria 0,1 3,2 1,9 - 5,3 <1,0 - - - - - - - - - - - -Uruguay 0,5 9,6 4,6 - 30 5,3 - - - - - - - - - - 55 -Uzbekistan 0,2 31 15 - 99 4,1 - - - - - 7 31r 50 61r - - -Vanuatu - - - - - - - - - - - - - - - -Venezuela (Repubblicabolivariana) 0,7 110 54 - 350 31 - - - - - - - - - - 480 -

Vietnam 0,5 260 150 - 430 84 - - - 0,8h 0h 50 42r 68 - - 1800 84Yemen - - - - - - - - - - - - - - - -Zambia 17,0 1100 1100 - 1200 570 2004 20,7 130 3,0h 11,1h 46 41 38 26 710 1200 103Zimbabwe 20,1 1700 1100 - 2200 890 2004 18,6 160 4,2h 11,0h 46 44 68 42 1100 1400 95

NOTE - Dati non disponibili.* I dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato nel titolo della colonna.p La percentuale di orfani (10-14 anni) che frequentano la scuola è calcolata su piccoli denominatori (generalmente 25-49 casi non ponderati).# Dati corretti sulla prevalenza dell’HIV negli adulti in India non erano disponibili al momento della pubblicazione; i dati più recenti sull’India in riferimento al “numero stimato di persone (di tutte le età)

affette da HIV” non sono compresi nelle sintesi per aree geografiche.r Indica che l’anno dei dati sulla popolazione femminile è più recente di quello sulla popolazione maschile.h I dati derivano da ricerche DHS e AIS condotte tra il 2001 e il 2006.


Tasso stimato di prevalenza dell’HIV negli adulti – Programma congiunto delleNazioni Unite sull’HIV/AIDS (UNAIDS), Report on the Global AIDS Epidemic, 2006.

Numero stimato di persone (di tutte le età) affette da HIV – UNAIDS, Report onthe Global AIDS Epidemic, 2006.

Numero stimato di donne (15+ anni) affette da HIV – UNAIDS, Report on theGlobal AIDS Epidemic, 2006.

Tasso di prevalenza dell’HIV tra le donne incinte (15-24 anni) nella capitale –UNAIDS, Report on the Global AIDS Epidemic, 2006.

Numero stimato di bambini (0-14 anni) affetti da HIV – UNAIDS, Report on theGlobal AIDS Epidemic, 2006.

Prevalenza dell’HIV tra i giovani (maschi e femmine) – UNAIDS, Report on theGlobal AIDS Epidemic, 2006, Ricerche sugli indicatori dell’AIDS (AIS), Ricerchedemografiche e sanitarie (DHS), 2001-2006.

Conoscenza esauriente dell’HIV – AIS, Indagini di monitoraggio sul comportamento(BSS), DHS, Indagini campione a indicatori multipli (MICS), Indagini sulla SaluteRiproduttiva (RHS), 2000-2006; “Database delle Ricerche sugli indicatoridell’HIV/AIDS”, www.measuredhs.com/hivdata.

Uso del profilattico nell’ultimo rapporto sessuale a rischio – AIS, BSS, DHS eRHS, 2000-2006; “Database delle Ricerche sugli indicatori dell’HIV/AIDS”,www.measuredhs.com/hiv.data.

Bambini resi orfani dall’AIDS – UNAIDS, UNICEF e Agenzia degli Stati Uniti per losviluppo internazionale (USAID), Africa’s Orphaned and Vulnerable Generations, 2006.

Bambini orfani in generale – UNAIDS, UNICEF e USAID, Africa’s Orphaned andVulnerable Generations, 2006.

Rapporto frequenza scolastica orfani – AIS, DHS e MICS, 2000-2006; “Databasedelle Ricerche sugli indicatori dell’HIV/AIDS”, www.measuredhs.com/hivdata.


Tasso stimato di prevalenza dell’HIV negli adulti – Percentuale di adulti (15-49 anni) affetti da HIV, allafine del 2005.

Numero stimato di persone (di tutte le età) affette da HIV – Numero stimato di persone (di tutte le età)affette da HIV, alla fine del 2005.

Numero stimato di donne (15+ anni) affette da HIV – Numero stimato di donne affette da HIV, alla fine del 2005.Tasso di prevalenza dell’HIV tra le donne incinte (15-24 anni) nella capitale – Percentuale di campioni

di sangue di donne incinte (15-24 anni) risultati positivi al test dell’HIV attraverso “test che garantisconol’anonimato” in centri per l’assistenza prenatale.

Numero stimato di bambini (0-14 anni) affetti da HIV – Numero stimato di bambini (0-14 anni) affetti daHIV, alla fine del 2005.

Prevalenza dell’HIV tra i giovani (maschi e femmine) – Percentuale di ragazzi e ragazze (15-24 anni)affetti da HIV, alla fine del 2005.

Conoscenza esauriente dell’HIV – Percentuale di ragazzi e ragazze (15-24 anni) che conoscono i dueprincipali modi di prevenire la trasmissione sessuale dell’HIV (uso del profilattico e rapporti sessuali con unpartner stabile e non affetto dal virus), che rifiutano le due maggiori false convinzioni, che hanno origine alivello locale, sulla trasmissione e prevenzione dell’HIV e che sanno che una persona apparentemente sanapuò essere sieropositiva.

Uso del profilattico nell’ultimo rapporto sessuale a rischio – Percentuale di giovani tra 15 e 25 anni(maschi e femmine) che hanno dichiarato di avere utilizzato il profilattico durante l’ultimo rapporto sessualeavuto con un partner diverso dal coniuge o dal convivente, su tutti quelli che hanno avuto questo tipo dirapporto negli ultimi 12 mesi.

Bambini resi orfani dall’AIDS – Numero stimato di bambini (0-17 anni), alla fine del 2005, che hanno persouno o entrambi i genitori biologici a causa dell’AIDS.

Bambini orfani in generale – Numero stimato di bambini (0-17 anni), alla fine del 2005, che hanno persouno e entrambi i genitori biologici per una qualsiasi causa.

Rapporto frequenza scolastica orfani – Percentuale di bambini (10-14 anni) che hanno perso entrambi igenitori biologici e che frequentano attualmente la scuola, in rapporto ai bambini della stessa età non orfaniche vivono con almeno un genitore e che frequentano la scuola.

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 6,1 24500 21600 - 27400 13200 - 9,7 2000 1,4 4,3 31 25 47 31 12000 46600 80

Africa orientale e meridionale 8,6 17500 15800 - 19200 9400 - 13,5 1400 2,1 6,2 37 31 46 32 8700 24300 84Africa occidentale e centrale 3,5 6900 5300 - 8700 3700 - 4,0 650 0,7 2,3 24 19 47 31 3300 22200 76

Medio Oriente e Nord Africa 0,2 510 320 - 830 210 - - 33 - - - - - - - - -Asia meridionale# 0,7 5900 3600 - 9700 1600 - - 130 - - 43 23 38 22 - 37500 84Asia orientale e Pacifico 0,2 2300 1800 - 3200 750 - - 50 - - - - - - - 34800 -America latina e Caraibi 0,6 1900 1500 - 2800 640 - - 54 - - - - - 47 - 10700 -ECO/CSI 0,6 1500 1000 - 2300 450 - - 9 - - - - - - - - -Paesi industrializzati§ 0,4 2000 1400 - 3000 530 - - 13 - - - - - - - - -Paesi in via di sviluppo§ 1,1 35100 30300 - 41900 16400 - - 2300 - - - 25 - - - - -Paesi meno sviluppati§ 2,7 11700 10100 - 13500 6000 - 7,5 1100 1,1 2,9 - 24 - - - - 82Mondo 1,0 38600 33400 - 46000 17300 - - 2300 - - - 25 - - 15200 132700 -






2005(in migliaia)

Numerostimato di



Tasso diprevalenza


nella capitale

Tassostimato di



fine 2005

orfani ingenerale,

2005

orfaniper

l’AIDS,2005


orfani

2000-2006*


2005 (in migliaia)


stimastima

minima -stima

massima


dell’HIV,2000-2006*

maschi femmine



2000-2006*

maschi femminestima

(in migliaia)stima

(in migliaia)

Bambini (0-17 anni)

maschi femmine



2005

TAVOLA 5. ISTRUZIONE

Afghanistan 51 18 4 1 108 64 - - 66 40 - 92 24 8 - - 18 6Albania 99 100 60 6 106 105 94 94 92 92 90y 9 79 77 75 73 79 77Algeria 94 86 49 6 116 107 98 95 97 96 96 95 80 86 65 68 57 65Andorra - - 149 33 89 85 82 79 - - - - 84 93 73 80 - -Angola 84 63 11 1 69x 59x - - 58 59 - 75 19 15 - - 22 20Antigua e Barbuda - - 150 36 - - - - - - - - - - - - - -Arabia Saudita 97 95 73 12 91 91 77 79 - - 96 - 89 86 63 68 - -Argentina 99 99 82 18 113 112 99 98 - - 97 - 83 89 76 82 - -Armenia 100 100 30 5 92 96 77 81 99 98 - 100 87 89 83 86 93 95Australia - - 142 70 104 104 96 97 - - - - 152 145 86 87 - -Austria - - 152 49 106 106 96 98 - - 99y - 105 100 - - - -Azerbaigian 100x 100x 40 8 97 96 85 84 91 91 98y 99 84 81 79 76 87 84Bahamas - - 112 32 101 101 90 92 - - 99 - 90 91 83 85 - -Bahrein 97 97 130 21 105 104 97 97 86 87 99 99 96 102 87 93 77 85Bangladesh 67 60 7 0 107 111 93 96 79 84 65 94 47 48 44 45 36 41Barbados - - 127 59 108 108 98 98 - - 98 - 113 113 96 97 - -Belgio - - 135 46 104 104 99 99 - - - - 112 108 97 98 - -Belize 76x 77x 57 14 130 125 93 96 - - 91 - 84 85 71 72 - -Benin 59 33 11 6 107 85 86 70 60 47 52 92 41 23 23 11 19 12Bhutan - - 9 3 - - 80 79 74 67 93 - - - - - - -Bielorussia 100x 100x 76 35 103 100 91 88 93 94 99y 100 95 96 88 89 95 97Bolivia 99 96 33 5 113 113 94 96 78 77 85 50 90 87 73 72 57 56Bosnia/Erzegovina 100 100 66 21 - - - - 92 89 - 100 - - - - 89 89Botswana 92 96 54 3 107 105 85 84 83 86 91 96y 72 75 57 62 36 44Brasile 96 98 68 21 146 135 95 95 95 95 81y 84x,y 101 111 75 81 42x 50xBrunei Darussalam 99 99 85 36 108 107 93 94 - - 100 - 94 98 85 90 - -Bulgaria 98 98 113 21 103 102 94 93 - - 92y - 106 101 89 87 - -Burkina Faso 40 27 5 0 64 51 50 40 49 44 76 91 16 12 13 9 17 15Burundi 77 70 2 1 91 78 63 58 72 70 67 87 16 12 - - 8 6Cambogia 88 79 8 0 139 129 93 90 73 76 56 95 35 24 27 22 24 21Camerun - - 14 2 126 107 - - 86 81 64 91 49 39 - - 45 42Canada - - 117 68 100 99 99 100 - - 93 - 119 116 - - - -Capo Verde 96 97 32 6 111 105 91 89 97 96 78 - 65 70 55 60 - -Ciad 56 23 2 0 92 62 72 50 41 31 33 64y 23 8 16 5 13 7Cile 99 99 90 29 106 101 91 89 - - 100 - 90 91 - - - -Cina 99 99 57 8 114 112 99 99 - - - - 74 75 - - - -Cipro 100 100 136 39 101 101 99 99 - - 99 - 96 98 93 95 - -Colombia 98 98 65 10 113 111 87 87 90 92 81 89 74 82 53 58 64 72Comore - - 4 3 91 80 80 65 31 31 80 25 40 30 - - 10 11Congo 98 97 13 1 91 84 40 48 86 87 66 95 42 35 - - 39 42Congo, Repubblica Democratica 78 63 5 0 69 54 - - 55 49 - 54 28 16 - - 18 15

Corea, Repubblica - - 135 68 105 104 100 99 - - 99 - 96 96 94 94 - -Corea, RepubblicaDemocratica Popolare - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Costa d’Avorio 71 52 14 1 80 63 62 50 66 57 88 92 32 18 26 15 32 22Costarica 97 98 58 21 110 109 91 93 87 89 87 - 77 82 58 64 59 65Croazia 100 100 122 32 95 94 88 87 - - 100y - 88 89 84 86 - -Cuba 100 100 9 2 104 99 98 96 - - 97 99y 94 94 87 88 - -Danimarca - - 162 53 98 99 95 96 - - 93 - 122 126 91 93 - -Dominica - - 88 - 93 92 83 85 - - 93 - 109 106 92 92 - -Ecuador 96 97 60 7 117 117 97 98 - - 76 - 61 61 52 53 - -Egitto 90 79 34 7 104 97 96 91 96 94 95 99 89 82 85 79 72 67El Salvador 87 90 49 9 115 111 93 93 - - 69 - 62 64 52 54 - -Emirati Arabi Uniti 98 96 128 29 85 82 71 70 - - 97 - 62 66 56 59 - -Eritrea - - 2 2 71 57 51 43 69 64 79 82y 40 23 30 20 23 21Estonia 100 100 142 52 102 99 95 95 - - 99 - 100 101 90 93 - -Etiopia 62 39 1 0 107 94 71 66 45 45 68y 78 41 28 38 26 30 23Federazione Russa 100 100 112 15 129 129 92 93 - - - - 93 91 - - - -Figi - - 37 8 107 105 97 96 - - 99 - 85 91 80 85 - -Filippine 94 97 45 5 113 112 93 95 88 89 75 93 81 90 55 66 55 70Finlandia - - 141 53 100 99 98 98 - - 100 - 108 113 95 95 - -Francia - - 135 43 112 110 99 99 - - 98x - 116 116 98 100 - -


Tasso alfabetismogiovani

(15-24 anni)2000-2006*

maschi femminePaesi e territoriDati

amministrativiDati

della ricerca

Rapporto Rapportoiscrizione scuola elementare frequenza

scuola primaria2000-2006*(2000-2006*)

lordo netto netto

maschi femmine maschi femmine maschi femmine

Rapporto Rapportoiscrizione scuola secondaria frequenza scuola

secondaria2000-2006*(2000-2006*)

lordo netto netto


Numero su 100abitanti

2005

telefoni Internet

% iscritti alla scuolaprimaria che raggiungono

il 5° anno2000-2006*

…TAVOLA 5

Gabon 97 95 50 5 130 129 77 77 94 94 69 91y 49 42 - - 34 36Gambia - - 19 4 79 84 78 77 60 62 - 97 51 42 49 41 39 34Georgia - - 39 6 93 94 93 93 99y 100y 98y - 82 83 81 81 - -Germania - - 162 43 101 101 96 96 - - 99y - 101 99 - - - -Ghana 76 66 14 2 94 93 69 70 75 75 63 90 50 43 40 36 45 45Giamaica - - 118 46 95 94 90 90 97 98 90 99 86 89 77 80 88 92Giappone - - 121 67 100 100 100 100 - - - - 102 102 99 100 - -Gibuti - - 8 1 44 36 37 30 80 78 77x 96 29 19 27 18 50 42Giordania 99 99 66 13 96 96 88 90 99 99 96 99y 87 88 77 80 85 89Grecia 99 99 149 18 101 101 99 99 - - 99 - 103 101 90 92 - -Grenada - - 72 19 94 91 84 83 - - 79 - 99 102 78 80 - -Guatemala 86 78 46 8 118 109 96 92 80 76 68 73x,y 54 49 35 32 23x 24xGuinea 59 34 3 1 88 74 70 61 55 48 76 97 39 21 31 17 27 17Guinea-Bissau - - 8 2 84 56 53 38 54 53 - 80 23 13 11 6 8 7Guinea Equatoriale 95 95 21 1 117 111 85 77 61 60 33 72y 38 22 - - 23 22Guyana - - 52 21 133 131 - - 96 96 64 97 101 103 - - 66 73Haiti - - 8 7 - - - - 48 51 - 89 - - - - 18 21Honduras 87 91 25 4 113 113 90 92 77 80 70 83 59 73 - - 29 36India 84 68 13 5 123 116 92 86 84 85 73 95y 63 50 - - 64 58Indonesia 99 99 27 7 119 115 97 94 94 95 90 96y 64 63 59 58 54 56Iran (Repubblica Islamica) 98 97 38 11 100 122 91 100 94 91 88 - 83 78 79 75 - -Iraq 89 81 6 0 108 89 94 81 91 80 81 95 54 36 44 31 46 34Irlanda - - 152 34 108 106 96 96 - - 100 - 108 118 85 91 - -Islanda - - 169 62 101 98 100 97 - - 100 - 107 109 87 89 - -Isole Cook - - - - 83 81 78 77 - - - - 72 73 62 68 - -Isole Marshall - - 9 - 105 101 90 89 - - - - 75 78 72 77 - -Isole Salomone - - 3 1 99 94 65 62 - - - - 32 27 28 24 - -Israele - - 155 24 109 110 97 98 - - 100 - 93 92 89 89 - -Italia 100 100 167 48 103 102 99 98 - - 100 - 100 99 92 93 - -Kazakistan 100x 100x 55 4 110 108 92 90 99 98 100y 100 100 97 92 91 97 97Kenya 80 81 14 3 114 110 78 79 79 79 83 98 50 48 42 42 12 13Kirghizistan 100x 100x 19 5 98 97 87 86 91 93 97y 99 86 87 80 81 90 92Kiribati - - - 2 111 113 96 98 - - 82 - 82 93 65 71 - -Kuwait 100 100 108 26 99 97 87 86 - - 99y - 92 98 76 80 - -Laos, RepubblicaDemocratica Popolare 83 75 12 0 123 108 86 81 81 77 63 92 53 40 41 35 40 33

Lesotho - - 17 3 132 132 84 89 82 88 73 91 34 43 19 30 16 27Lettonia 100 100 113 45 94 90 86 89 - - 98y - 98 99 - - - -Libano - - 46 20 108 105 93 92 97 97 93 96 85 93 - - 61 68Liberia 65 70 - - 115 83 74 58 - - - - 37 27 22 12 - -Libia, Jamahiriya Araba 100 97 20 4 106 105 - - - - - - 96 115 - - - -Liechtenstein - - 137 63 106 107 87 89 - - - - 120 104 62 69 - -Lituania 100 100 150 26 95 95 89 89 - - 98y - 97 96 91 91 - -Lussemburgo - - 207 68 100 100 95 95 - - 92 - 91 97 79 85 - -Macedonia, ex Repubblicajugoslava 99 99 88 8 98 98 92 92 97 93 98y 100 85 83 83 81 79 78

Madagascar 59 57 3 1 141 136 93 92 74 77 43 93 14x 14x 11x 11x 17 21Malawi 82x 71x 4 0 121 124 92 97 86 88 42 87 31 25 25 22 27 26Maldive 98 98 - - 95 93 79 79 - - 92 - 68 78 60 66 - -Malesia 97 97 92 42 96 96 96 95 - - 98 - 72 81 71 81 - -Mali 32x 17x 8 1 74 59 56 45 45 33 87 93 29 18 - - 15 11Malta 94x 98x 131 32 101 95 88 84 - - 99 - 98 101 84 83 - -Marocco 81 61 45 15 111 99 89 83 91 87 79 86y 54 46 38 32 39 36Mauritania 68 56 26 1 93 94 72 72 46 42 57 69y 22 19 17 14 15 9Mauritius 94 95 81 24 102 102 94 96 - - 97 - 89 88 81 82 - -Messico 98 98 62 17 110 108 98 98 97 97 94 - 78 83 64 66 - -Micronesia (Stati Federati) - - 24 13 116 113 - - - - - - 83 88 - - - -Moldavia 100 100 48 13 93 92 86 86 84 85 91y 100 80 83 75 77 82 85Monaco - - 145 51 - - - - - - - - - - - - - -Mongolia 97 98 27 10 92 94 83 85 96 98 91y 96 86 98 79 90 85 91Montenegro - - - - 98 98 - - 98 97 - 97 88 89 - - 90 92Mozambico 60x 37x 8 1 111 94 81 74 63 57 62 84 16 11 8 6 8 7Myanmar 96 93 1 0 99 101 89 91 83 84 70 100 41 40 38 37 51 48


Datiamministrativi

Datidella ricerca


scuola primaria2000-2006*(2000-2006*)

lordo netto netto



secondaria2000-2006*(2000-2006*)

lordo netto netto



2005

telefoni Internet


il 5° anno2000-2006*


(15-24 anni)2000-2006*

maschi femmine

TAVOLA 5. ISTRUZIONE

Namibia 91 94 31 4 99 100 69 74 78 78 86 95 52 60 33 44 29 40Nauru - - - - 84 83 - - - - 31 - 46 50 - - - -Nepal 81 60 3 1 129 123 90 83 86 82 79 95 46 40 - - 46 38Nicaragua 84 89 23 2 113 110 88 86 77 84 54 63 62 71 40 46 35 47Niger 52 23 2 0 54 39 46 33 36 25 65 89 10 7 9 6 6 6Nigeria 87 81 15 4 111 95 72 64 66 58 73 97 37 31 29 25 38 33Niue - - - - 78 97 - - - - - - 104 94 91x 96x - -Norvegia - - 149 58 98 98 98 98 - - 100 - 114 114 97 97 - -Nuova Zelanda - - 131 68 102 102 99 99 - - - - 119 127 90 93 - -Oman 98 97 62 11 81 82 73 74 - - 100 - 90 86 77 77 - -Paesi Bassi - - 144 74 108 106 99 98 - - 99 - 120 117 86 88 - -Pakistan 77 53 12 7 99 75 77 59 62 51 70 90 31 23 24 18 23 18Palau - - - - 108 101 98 95 - - - - 97 105 - - - -Panama 97 96 67 6 113 109 99 98 - - 85 - 68 73 61 67 - -Papua Nuova Guinea 69 64 2 2 80 70 - - - - 68 - 29 23 - - - -Paraguay 96 96 36 3 106 103 87 88 95 96 81 90x,y 63 64 - - 81 80Perù 98 96 28 16 113 112 96 97 94 94 90 95 91 92 70 69 70 70Polonia - - 106 26 98 98 96 97 - - 99 - 100 99 92 94 - -Portogallo 100 100 149 27 117 112 98 98 - - - - 94 104 79 87 - -Qatar 95 98 119 28 107 106 96 96 - - - - 101 99 91 89 - -Regno Unito - - 167 54 107 107 99 99 - - - - 104 107 94 97 - -Repubblica Ceca - - 147 27 102 100 91 93 - - 98 - 95 97 - - - -Repubblica Centrafricana 70 47 3 0 67 44 44 37 64 54 - 73 - - 13 9 16 10Repubblica Dominicana 93 95 51 17 116 110 87 88 84 88 86 91 64 78 47 59 27 39Romania 98 98 82 22 108 106 93 92 - - 95y - 85 86 79 82 - -Ruanda 79 77 3 1 119 121 72 75 84 87 46 84 15 13 11 10 5 5Saint Kitts/Nevis - - 83 - 97 102 91 96 - - 87 - 95 93 87 85 - -Saint Lucia - - - 34 111 107 98 96 - - 96 - 71 85 61 76 - -Saint Vincent/Grenadines - - 78 8 117 105 92 88 - - 88 - 67 83 57 71 - -Samoa 99 99 24 3 100 100 90 91 - - 94 - 76 85 62 70 - -San Marino - - - - - - - - - - - - - - - - - -Santa Sede - - - - - - - - - - - - - - - - - -Sao Tomé/Principe 96 95 12 15 135 132 97 96 94 95 76 87 43 46 30 34 39 41Senegal 59 41 17 5 80 77 70 67 58 59 73 95 24 18 19 15 20 16Serbia - - - - 98 98 - - 98 98 - 100 88 89 - - 90 93Seychelles 99 99 97 26 115 116 99 100 - - 99 - 106 105 94 100 - -Sierra Leone 60 37 - 0 171 139 - - 69 69 - 92 35 26 - - 22 17Singapore 99x 99x 143 40 - - - - - - - - - - - - - -Siria, Repubblica Araba 95 90 31 6 127 121 97 92 97 96 92 99 70 65 64 60 64 65Slovacchia - - 106 35 99 98 91 92 - - 97y - 94 95 - - - -Slovenia 100 100 131 55 102 101 99 98 - - 99y - 100 100 94 95 - -Somalia - - 7 1 - - - - 24 20 56y 92 - - - - 8 4Spagna 100x 100x 142 40 108 105 100 99 - - 100 - 121 127 97 100 - -Sri Lanka 95 96 22 2 102 101 99 98 - - 100 - 82 83 - - - -Stati Uniti - - 130 66 100 99 92 93 - - - - 94 96 88 90 - -Sudafrica 94x 94x 82 11 106 102 87 87 80 83 82 98x,y 90 97 58 65 41x 48xSudan 85 71 7 8 65 56 47 39 60 57 79 71 35 33 - - 19 20Suriname 96 94 70 7 120 120 93 96 94 93 - 93 75 100 63 87 55 66Svezia - - 171 76 97 97 96 96 - - - - 103 103 99 100 - -Svizzera - - 161 51 102 101 93 93 - - - - 98 91 87 81 - -Swaziland 87 90 23 4 111 104 80 81 73 72 77 89 46 44 31 35 24 33Tagikistan 100 100 8 0 103 99 99 96 89 88 98y 99 89 74 86 73 89 74Tanzania, Repubblica Unita 81 76 9 1 112 109 99 97 71 75 85 96 7x 5x - - 8 8Territorio Palestinese Occupato 99 99 39 7 89 88 80 80 91 92 98y 99 96 103 92 98 - -Thailandia 98 98 59 11 98 94 90 86 98 98 - 99 69 72 62 66 77 84Timor-Leste - - - - 157 145 - - 76y 74y - - 52 52 - - - -Togo 84 64 10 6 109 92 84 72 82 76 75 92 54 27 30 14 45 32Tonga 99x 99x 44 3 118 112 97 93 - - 89 - 94 102 61 75 - -Trinidad e Tobago 100 100 86 12 102 99 90 90 98 98 91 99 79 82 68 70 84 90Tunisia 96 92 69 9 111 108 97 97 95 93 97 92y 80 88 62 68 - -Turchia 98 93 86 15 96 91 92 87 91 87 97 97x,y 83 68 72 61 53 47Turkmenistan 100x 100x 10 1 - - - - 99 99 - 100 - - - - 84 84Tuvalu - - - - 95 102 - - - - 70 100 87 81 - - - -


Datiamministrativi

Datidella ricerca


scuola primaria2000-2006*(2000-2006*)

lordo netto netto



secondaria2000-2006*(2000-2006*)

lordo netto netto



2005

telefoni Internet


il 5° anno2000-2006*


(15-24 anni)2000-2006*

maschi femmine

…TAVOLA 5

Ucraina 100 100 90 10 107 107 83 83 96 98 - 100 92 85 82 77 90 93Uganda 83 71 5 2 119 119 - - 82 81 48 89 21 17 16 14 16 16Ungheria - - 126 30 99 97 90 88 - - 98y - 97 96 90 90 - -Uruguay 98x 99x 66 21 110 108 92 93 - - 91 - 98 113 - - - -Uzbekistan - - 9 3 100 99 - - 100 100 96y 100 96 93 - - 91 90Vanuatu - - 9 3 120 116 95 93 - - 78 - 44 38 42 36 - -Venezuela (Repubblica bolivariana) 96 98 60 13 106 104 91 92 91 93 91 96 70 79 59 68 30 43

Vietnam 94x 94x 30 13 98 91 97 92 94 94 87 98 77 75 71 68 77 78Yemen 91 59 14 1 102 75 87 63 68 41 73 88x,y 62 31 46 21 35x 13xZambia 73x 66x 9 3 114 108 89 89 55 58 94 88 31 25 29 23 17 19Zimbabwe 98 98 8 8 97 95 81 82 85 87 70 88 38 35 35 33 45 45

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 76 64 14 3 102 91 75 70 64 60 70 86 37 30 30 25 25 22

Africa orientale e meridionale 75 64 17 3 110 104 83 81 66 67 69 87 41 35 35 30 20 19Africa occidentale e centrale 76 64 11 2 95 79 68 59 62 55 71 86 34 25 26 20 30 25

Medio Oriente e Nord Africa 92 83 37 9 100 94 86 81 89 86 88 91 74 68 67 62 54 52Asia meridionale 81 65 12 5 118 109 90 83 81 79 72 94 56 46 - - 55 50Asia orientale e Pacifico 99 98 52 10 112 110 98 97 91 92 84** 96** 72 72 61** 62** 60** 63**America latina e Caraibi 96 97 61 16 120 115 95 94 90 91 85 - 85 92 67 71 - -ECO/CSI 99 98 84 14 105 102 91 89 93 91 97 - 90 86 80 75 80 78Paesi industrializzati§ - - 138 55 102 101 95 96 - - - - 102 103 92 93 - -Paesi in via di sviluppo§ 90 84 35 8 111 105 90 86 80 78 77** 92** 63 59 52** 50** 50** 46**Paesi meno sviluppati§ 74 59 6 1 100 91 80 75 65 63 67 85 36 29 33 28 26 24Mondo 91 85 53 15 110 104 91 87 80 78 78** 92** 68 64 59** 58** 50** 47**




inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.* I dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato nel titolo della colonna.** Esclusa la Cina.


Alfabetismo dei giovani– Istituto di statistica dell’UNESCO (UIS).

Uso del telefono e di internet – Unione Internazionale delle Telecomunicazioni,Ginevra.

Iscrizione alla scuola primaria e secondaria – UIS.

Frequenza della scuola primaria e secondaria – Ricerche demografiche esanitarie (DHS) e Indagini campione a indicatori multipli (MICS).

Raggiungimento del 5° anno – Dati amministrativi: UIS. Dati delle ricerche: DHSe MICS.


Tasso di alfabetismo dei giovani – Numero di persone alfabetizzate che hanno tra i 15 e i 24 anni, espressocome percentuale sul totale della popolazione di quella fascia di età.

Rapporto lordo di iscrizione alla scuola primaria – Numero dei bambini iscritti alla scuola primaria, diqualunque età, espresso come percentuale sul numero totale dei bambini in età di scuola primaria.

Rapporto lordo di iscrizione alla scuola secondaria – Numero dei bambini iscritti alla scuola secondaria, diqualunque età, espresso come percentuale sul numero totale dei bambini in età di scuola secondaria.

Rapporto netto di iscrizione alla scuola primaria – Il numero di bambini iscritti alla scuola primariaappartenenti alla fascia di età a essa corrispondente, espresso come percentuale sul numero totale dei bambiniin età di scuola primaria.

Rapporto netto di iscrizione alla scuola secondaria – Il numero di bambini iscritti alla scuola secondariaappartenenti alla fascia di età a essa corrispondente, espresso come percentuale sul numero totale dei bambiniin età di scuola secondaria.

Rapporto netto di frequenza alla scuola primaria – Il numero di bambini che frequentano la scuola primaria osecondaria, in età di scuola primaria, espresso come percentuale sul numero totale dei bambini in età di scuolaprimaria.

Rapporto netto di frequenza alla scuola secondaria – Il numero di bambini che frequentano la scuolasecondaria o post-secondaria, in età di scuola secondaria, espresso come percentuale sul numero totale deibambini in età di scuola secondaria.

Iscritti alla scuola primaria che raggiungono il 5° anno – Percentuale di bambini iscritti alla prima classedella scuola primaria che completano il ciclo di cinque anni.


Datiamministrativi

Datidella ricerca


scuola primaria2000-2006*(2000-2006*)

lordo netto netto



secondaria2000-2006*(2000-2006*)

lordo netto netto



2005

telefoni Internet


il 5° anno2000-2006*


(15-24 anni)2000-2006*

maschi femmine

TAVOLA 6. INDICATORI DEMOGRAFICI

Afghanistan 13982 4823 0,3 4,5 29 23 20 52 52 49 35 41 43 7,2 23 2,9 6,0Albania 1003 250 2,2 -0,2 8 6 6 33 24 16 67 72 76 2,1 46 2,9 1,2Algeria 11870 3213 3,0 1,7 16 7 5 49 32 21 53 67 72 2,4 64 4,4 3,0Andorra 14 4 3,9 2,1 - - - - - - - - - - 91 3,8 1,9Angola 8797 3082 2,7 2,8 27 24 21 52 53 48 37 40 42 6,5 54 7,3 5,2Antigua e Barbuda 28 8 -0,6 1,9 - - - - - - - - - - 38 -0,3 2,4Arabia Saudita 9671 2879 5,2 2,5 18 5 4 48 36 25 52 68 72 3,5 81 7,5 2,8Argentina 12277 3346 1,5 1,1 9 8 8 23 22 18 66 71 75 2,3 90 2,0 1,4Armenia 789 164 1,7 -1,0 5 8 9 23 21 12 70 68 72 1,3 64 2,3 -1,4Australia 4803 1267 1,4 1,2 9 7 7 20 15 12 71 77 81 1,8 88 1,4 1,4Austria 1584 394 0,2 0,5 13 11 9 15 12 9 70 76 80 1,4 66 0,2 0,5Azerbaigian 2604 547 1,7 1,0 7 7 7 29 27 15 65 66 67 1,7 52 2,0 0,7Bahamas 106 28 2,0 1,6 7 6 6 31 24 17 66 70 73 2,0 91 3,1 2,1Bahrein 226 65 4,0 2,5 9 4 3 40 29 18 62 72 75 2,4 97 4,3 3,1Bangladesh 64194 18951 2,4 2,0 20 12 8 45 35 26 44 54 63 2,9 25 7,2 3,6Barbados 67 17 0,6 0,5 9 8 7 22 16 11 69 75 77 1,5 53 1,0 1,6Belgio 2138 561 0,2 0,3 12 11 10 14 12 11 71 76 79 1,6 97 0,3 0,4Belize 123 36 2,1 2,6 8 5 4 40 35 26 66 72 76 3,0 48 1,7 2,7Benin 4437 1488 3,0 3,3 22 15 12 47 47 41 46 53 56 5,6 40 6,7 4,3Bhutan 252 61 3,0 1,1 23 14 7 47 38 19 41 52 65 2,3 11 6,1 4,0Bielorussia 1936 455 0,6 -0,3 7 11 15 16 14 9 71 71 69 1,2 73 2,7 0,2Bolivia 4131 1243 2,3 2,1 20 11 8 46 36 28 46 59 65 3,6 65 4,0 3,1Bosnia/Erzegovina 842 195 0,9 -0,6 7 7 9 23 15 9 66 72 75 1,2 46 2,8 0,5Botswana 784 216 3,3 1,9 13 7 15 45 35 25 55 64 49 3,0 58 11,8 4,0Brasile 62408 18092 2,2 1,5 10 7 6 35 24 20 59 66 72 2,3 85 3,7 2,3Brunei Darussalam 131 40 3,4 2,5 7 3 3 36 28 22 67 74 77 2,4 74 3,7 3,2Bulgaria 1331 341 0,2 -0,9 9 12 15 16 12 9 71 71 73 1,3 70 1,4 -0,5Burkina Faso 7573 2605 2,4 3,0 24 17 15 51 49 45 42 50 52 6,1 19 6,8 4,9Burundi 4249 1461 2,4 2,3 20 19 16 44 48 46 44 46 49 6,8 10 7,3 5,4Cambogia 6261 1690 1,7 2,4 20 12 9 42 44 26 44 55 59 3,3 20 2,0 5,4Camerun 8791 2851 2,9 2,5 19 13 15 45 42 36 46 55 50 4,5 56 6,4 4,4Canada 6948 1716 1,2 1,0 7 7 7 17 14 10 73 77 80 1,5 80 1,3 1,3Capo Verde 240 73 1,4 2,4 12 8 5 40 39 30 56 65 71 3,5 58 5,5 4,1Ciad 5528 1943 2,5 3,4 21 16 16 46 48 46 45 52 50 6,3 26 5,5 4,7Cile 4897 1233 1,6 1,4 10 6 5 29 23 15 62 73 78 1,9 88 2,1 1,7Cina 348276 84390 1,6 0,9 8 7 7 33 21 13 62 68 73 1,7 41 3,9 3,4Cipro 202 49 0,5 1,4 10 8 7 19 19 12 71 76 79 1,6 69 3,0 1,6Colombia 16233 4438 2,2 1,7 9 6 6 38 27 19 61 68 73 2,3 73 3,2 2,0Comore 395 129 3,3 2,8 18 11 7 50 41 34 48 56 65 4,5 38 5,1 4,6Congo 1788 587 3,0 2,6 14 11 12 44 39 36 54 57 54 4,6 61 4,7 3,3Congo, Repubblica Democratica 32671 11843 3,1 2,9 20 18 18 48 49 50 45 47 46 6,7 33 2,6 3,9Corea, Repubblica 10616 2369 1,5 0,7 9 6 6 31 16 9 60 71 78 1,2 81 4,5 1,3Corea, Repubblica Democratica Popolare 6744 1606 1,7 1,0 7 6 10 35 21 14 62 71 67 1,9 62 2,1 1,4Costa d’Avorio 9179 2849 4,4 2,5 18 13 16 51 45 36 49 54 48 4,6 45 6,1 3,3Costarica 1490 393 2,6 2,2 7 4 4 33 27 18 67 75 79 2,1 62 4,0 3,5Croazia 859 205 0,4 0,1 10 11 12 15 12 9 69 72 76 1,3 57 1,9 0,4Cuba 2630 652 1,0 0,4 7 7 8 29 17 11 70 74 78 1,5 75 2,0 0,5Danimarca 1210 321 0,2 0,3 10 12 10 16 12 11 73 75 78 1,8 86 0,5 0,4Dominica 23 6 0,3 -0,1 - - - - - - - - - - 73 2,1 0,3Ecuador 5064 1414 2,7 1,6 12 6 5 42 29 22 58 68 75 2,6 63 4,4 2,4Egitto 29263 8634 2,2 1,9 17 9 6 41 32 25 50 62 71 3,0 43 2,4 1,8El Salvador 2685 775 1,8 1,8 12 7 6 44 30 23 57 65 72 2,7 60 2,9 3,0Emirati Arabi Uniti 976 315 10,6 5,1 11 3 1 36 27 16 61 73 78 2,3 77 10,5 5,0Eritrea 2330 808 2,7 2,5 21 16 10 47 41 40 43 48 57 5,2 20 3,8 3,9Estonia 261 67 0,7 -1,0 11 13 14 15 14 11 71 69 71 1,5 69 1,1 -1,2Etiopia 41299 13439 2,7 2,9 21 18 13 49 47 39 43 47 52 5,4 16 4,6 4,4Federazione Russa 27839 7195 0,7 -0,2 9 12 16 14 14 11 69 68 65 1,3 73 1,5 -0,3Figi 321 90 1,6 0,9 8 6 7 34 29 22 60 67 69 2,8 51 2,5 2,2Filippine 36430 11027 2,6 2,1 11 7 5 40 33 27 57 65 71 3,3 63 4,5 3,8


Popolazione(in migliaia)

2006

sotto i sotto i18 anni 5 anni

Tasso di crescitaannua

della popolazione(%)

1970-1990 1990-2006

Tasso dimortalità

non elaborato

1970 1990 2006

Tasso dinatalità

non elaborato

1970 1990 2006

Speranzadi vita

1970 1990 2006

Tassototale

di fertilità2006

%popolazione

urbana2006

Tasso di crescitamedia annua

della popolazioneurbana (%)

1970-1990 1990-2006Paesi e territori

…TAVOLA 6

Finlandia 1097 286 0,4 0,3 10 10 10 14 13 11 70 75 79 1,8 61 1,4 0,3Francia 13555 3834 0,6 0,5 11 9 9 17 13 12 72 77 80 1,9 77 0,8 0,7Gabon 554 158 2,8 2,2 20 11 12 34 36 26 47 61 56 3,1 84 6,6 3,5Gambia 784 261 3,5 3,4 28 15 11 50 43 36 37 51 59 4,8 55 6,8 5,7Georgia 1043 237 0,7 -1,3 9 9 12 19 16 11 67 71 71 1,4 52 1,5 -1,6Germania 14517 3548 0,1 0,2 12 11 10 14 11 8 71 75 79 1,4 75 0,1 0,4Ghana 10452 3195 2,7 2,4 16 11 10 45 40 30 49 57 59 4,0 49 3,9 4,2Giamaica 1011 277 1,2 0,8 8 7 7 35 25 20 68 72 72 2,5 53 2,1 1,3Giappone 21393 5622 0,8 0,2 7 7 9 19 10 9 72 79 82 1,3 66 1,7 0,5Gibuti 368 107 6,2 2,4 21 14 12 49 42 29 43 51 54 4,1 87 7,3 3,2Giordania 2460 718 3,5 3,5 16 6 4 52 36 26 54 67 72 3,2 83 4,8 4,4Grecia 1917 513 0,7 0,6 8 9 10 17 10 9 72 77 79 1,3 59 1,3 0,6Grenada 43 10 0,1 0,6 9 10 8 28 28 18 64 66 68 2,3 31 0,1 0,3Guatemala 6463 2066 2,5 2,4 15 9 6 44 39 34 52 62 70 4,3 48 3,2 3,3Guinea 4576 1544 2,3 2,6 27 19 12 50 47 41 38 47 55 5,6 33 5,1 3,7Guinea-Bissau 889 322 2,8 3,0 29 23 19 49 50 50 36 42 46 7,1 30 5,9 3,3Guinea Equatoriale 241 81 0,8 2,4 25 19 15 41 42 39 40 47 51 5,4 39 2,0 3,1Guyana 268 73 0,1 0,1 11 9 9 38 25 18 60 62 66 2,4 28 0,2 -0,2Haiti 4190 1244 2,1 1,8 18 13 10 39 37 28 47 54 60 3,7 39 4,1 3,6Honduras 3235 943 3,0 2,2 15 7 6 47 38 28 52 66 70 3,4 47 4,6 3,2India 445361 126843 2,2 1,8 16 10 8 38 32 24 49 59 64 2,9 29 3,5 2,6Indonesia 76870 21720 2,1 1,4 17 9 6 41 26 19 48 61 70 2,2 49 5,0 4,4Iran (Repubblica Islamica) 24682 6270 3,4 1,3 14 7 5 43 35 20 54 64 71 2,0 67 4,9 2,5Iraq 13691 4223 3,0 2,7 12 8 10 46 39 33 56 63 58 4,4 67 4,1 2,4Irlanda 1047 315 0,9 1,1 11 9 7 22 15 16 71 75 79 2,0 61 1,3 1,6Islanda 78 21 1,1 1,0 7 7 6 21 17 14 74 78 82 2,0 93 1,4 1,1Isole Cook 5 2 -0,9 -1,7 - - - - - - - - - - 73 -0,5 -0,2Isole Marshall 22 6 4,2 1,3 - - - - - - - - - - 67 4,3 1,5Isole Salomone 226 70 3,3 2,7 10 12 7 46 40 31 54 57 63 4,0 17 5,5 4,2Israele 2231 679 2,2 2,6 7 6 5 27 22 20 71 76 80 2,8 92 2,6 2,7Italia 9886 2729 0,3 0,2 10 10 10 17 10 9 72 77 80 1,4 68 0,4 0,3Kazakistan 4595 1253 1,2 -0,5 9 9 10 26 23 19 62 67 66 2,2 58 1,7 -0,3Kenya 18155 6161 3,7 2,8 15 10 12 51 42 39 52 60 53 5,0 21 6,5 3,7Kirghizistan 1959 504 2,0 1,1 11 8 8 31 31 21 60 66 66 2,5 36 2,0 0,8Kiribati 35 10 2,5 1,7 - - - - - - - - - - 50 4,0 4,0Kuwait 769 236 5,3 1,6 6 2 2 48 24 18 66 75 77 2,2 98 6,0 1,6Laos, Repubblica Democratica Popolare 2682 715 2,3 2,2 19 13 7 44 43 27 46 54 64 3,3 21 4,7 4,1Lesotho 952 272 2,2 1,4 17 11 19 43 36 30 49 59 42 3,5 19 5,7 2,0Lettonia 427 102 0,6 -0,9 11 13 14 14 14 9 70 69 72 1,3 68 1,3 -1,1Libano 1367 363 1,0 1,9 9 7 7 33 26 18 65 69 72 2,2 87 2,7 2,2Liberia 1922 690 2,2 3,2 22 21 19 49 50 50 42 43 45 6,8 59 4,9 4,9Libia, Jamahiriya Araba 2154 676 3,9 2,0 16 5 4 49 26 24 51 68 74 2,8 85 6,7 2,5Liechtenstein 7 2 1,5 1,2 - - - - - - - - - - 22 1,6 1,5Lituania 713 151 0,8 -0,5 9 11 12 17 15 9 71 71 73 1,3 66 2,4 -0,6Lussemburgo 101 27 0,6 1,2 12 11 9 13 13 12 70 75 79 1,7 83 1,0 1,3Macedonia, ex Repubblica jugoslava 486 117 1,0 0,4 8 8 9 24 17 11 66 71 74 1,5 70 2,0 1,6Madagascar 9613 3142 2,8 2,9 21 15 10 47 44 37 44 51 59 4,9 27 5,3 3,8Malawi 7286 2425 3,7 2,3 24 18 16 56 50 42 41 49 47 5,7 18 7,0 4,8Maldive 123 30 2,9 2,1 17 9 6 40 40 23 50 60 68 2,6 30 6,8 3,0Malesia 9623 2758 2,6 2,3 9 5 4 37 30 21 61 70 74 2,7 68 4,5 4,3Mali 6528 2247 2,3 2,8 26 20 15 52 52 48 39 47 54 6,6 31 4,7 4,6Malta 85 20 0,9 0,7 9 8 8 17 15 10 70 76 79 1,4 96 0,9 1,1Marocco 11135 2978 2,4 1,4 17 8 6 47 30 21 52 64 71 2,4 59 4,1 2,6Mauritania 1415 456 2,6 2,8 18 11 8 45 40 33 47 57 64 4,5 41 7,6 2,9Mauritius 360 94 1,2 1,1 7 6 7 28 20 15 62 69 73 1,9 42 1,4 0,8Messico 37911 10445 2,4 1,4 10 5 5 44 28 20 61 70 76 2,3 76 3,4 1,7Micronesia (Stati Federati) 50 14 2,2 0,9 9 7 6 41 34 27 62 66 68 3,9 22 2,4 0,0Moldavia 975 213 1,0 -0,8 10 10 12 18 19 11 65 68 69 1,4 47 2,9 -0,8Monaco 6 2 1,2 0,5 - - - - - - - - - - 100 1,2 0,5



2006




1970-1990 1990-2006

Tasso dimortalità

non elaborato

1970 1990 2006

Tasso dinatalità

non elaborato

1970 1990 2006

Speranzadi vita

1970 1990 2006

Tassototale

di fertilità2006

%popolazione

urbana2006



1970-1990 1990-2006

TAVOLA 6. INDICATORI DEMOGRAFICI

Mongolia 918 233 2,8 1,0 14 9 7 42 33 19 53 61 66 1,9 57 4,0 1,0Montenegro 145 38 0,6 0,1 3 5 9 10 11 13 69 75 74 1,8 - - -Mozambico 10674 3670 1,8 2,7 25 20 20 48 43 41 39 43 42 5,2 35 8,3 5,9Myanmar 15772 4146 2,1 1,2 15 11 10 40 27 19 51 59 61 2,1 31 2,5 2,6Namibia 942 248 3,0 2,3 15 9 13 43 42 26 53 62 52 3,3 36 4,1 3,9Nauru 4 1 1,7 0,6 - - - - - - - - - - 100 1,7 0,6Nepal 12487 3626 2,3 2,3 21 13 8 42 39 29 43 54 63 3,4 16 6,3 6,1Nicaragua 2446 671 2,7 1,8 13 7 5 47 37 25 54 64 72 2,8 59 3,3 2,5Niger 7455 2713 3,1 3,5 26 22 14 58 56 50 40 46 56 7,3 17 5,9 4,1Nigeria 73703 24503 2,8 2,7 22 18 17 47 47 41 42 47 47 5,5 49 5,3 4,8Niue 1 0 - - - - - - - - - - - - 37 - -Norvegia 1092 284 0,4 0,6 10 11 9 17 14 12 74 77 80 1,8 77 0,9 1,1Nuova Zelanda 1066 284 1,0 1,2 9 8 7 22 17 14 71 75 80 2,0 86 1,2 1,3Oman 1014 269 4,5 2,0 17 4 3 50 38 22 49 70 75 3,1 71 9,3 2,6Paesi Bassi 3592 987 0,7 0,6 8 9 9 17 13 12 74 77 79 1,7 81 1,2 1,6Pakistan 70673 19012 3,2 2,2 16 11 7 43 42 27 51 60 65 3,6 35 4,2 3,1Palau 8 2 1,4 1,9 - - - - - - - - - - 68 2,2 1,8Panama 1172 344 2,4 1,9 8 5 5 38 26 21 65 72 75 2,6 72 3,0 3,7Papua Nuova Guinea 2899 898 2,4 2,5 19 11 10 42 37 31 43 54 57 4,0 13 3,9 2,7Paraguay 2522 731 2,7 2,2 7 6 6 37 33 25 65 68 71 3,2 59 4,0 3,4Perù 10318 2815 2,5 1,5 14 7 6 42 30 21 53 65 71 2,5 73 3,4 1,8Polonia 7684 1765 0,8 0,0 8 10 10 17 15 9 70 71 75 1,2 62 1,6 0,1Portogallo 1996 557 0,7 0,4 11 10 11 21 12 11 67 74 78 1,5 58 1,8 1,6Qatar 204 64 7,2 3,5 13 3 2 34 23 17 60 69 75 2,7 96 7,4 3,7Regno Unito 13155 3467 0,1 0,3 12 11 10 16 14 12 72 76 79 1,8 90 0,8 0,4Repubblica Ceca 1857 466 0,2 -0,1 12 12 11 16 12 9 70 72 76 1,2 73 2,1 -0,2Repubblica Centrafricana 2107 668 2,4 2,2 22 16 19 42 42 37 42 50 44 4,7 38 3,9 2,4Repubblica Dominicana 3760 1110 2,3 1,7 11 6 6 42 29 24 58 67 72 2,9 68 3,9 3,0Romania 4276 1058 0,7 -0,5 9 11 12 21 14 10 68 69 72 1,3 54 2,2 -0,5Ruanda 4844 1617 3,3 1,6 20 33 17 53 49 44 44 33 46 6,0 20 5,9 9,9Saint Kitts/Nevis 17 5 -0,5 1,3 - - - - - - - - - - 32 -0,4 0,7Saint Lucia 55 15 1,4 1,1 8 7 7 41 25 19 64 71 73 2,2 28 2,4 0,7Saint Vincent/Grenadines 42 12 0,9 0,6 11 7 7 40 25 20 61 69 71 2,2 46 3,0 1,4Samoa 88 25 0,6 0,9 10 7 5 39 34 26 55 65 71 4,1 23 0,8 1,3San Marino 6 2 1,2 1,5 - - - - - - - - - - 89 3,1 1,4Santa Sede - - - - - - - - - - - - - - - - -Sao Tomé/Principe 75 23 2,3 1,8 13 10 8 47 38 33 55 62 65 4,0 59 4,2 3,7Senegal 5888 1913 2,9 2,7 21 12 9 48 43 36 45 57 63 4,9 42 4,2 3,1Serbia 2222 605 0,8 0,2 9 10 11 18 15 13 68 71 74 1,8 - - -Seychelles 44 15 1,6 1,1 - - - - - - - - - - 50 4,8 1,2Sierra Leone 2827 999 2,1 2,1 29 26 23 47 48 46 35 39 42 6,5 41 4,8 4,1Singapore 1010 207 1,9 2,3 5 5 5 23 18 9 69 75 80 1,3 100 1,9 2,3Siria, Repubblica Araba 8342 2500 3,5 2,6 13 5 3 47 37 27 55 68 74 3,2 51 4,1 2,9Slovacchia 1114 259 0,7 0,2 10 10 10 19 15 10 70 72 74 1,2 56 2,3 0,1Slovenia 349 89 0,7 0,2 10 10 10 17 11 9 69 73 78 1,3 51 2,3 0,3Somalia 4261 1507 3,1 1,4 24 22 17 51 46 44 40 42 47 6,2 36 4,5 2,6Spagna 7671 2268 0,7 0,8 9 8 9 20 10 11 72 77 81 1,4 77 1,4 0,9Sri Lanka 5576 1483 1,6 0,7 8 7 7 31 21 15 65 70 72 1,9 15 1,0 -0,1Stati Uniti 75757 20776 1,0 1,0 9 9 8 16 16 14 71 75 78 2,1 81 1,1 1,5Sudafrica 18349 5254 2,4 1,7 14 8 16 38 29 23 53 62 50 2,7 60 2,9 2,6Sudan 17697 5483 2,9 2,3 20 14 10 47 41 32 44 53 58 4,4 42 5,3 5,1Suriname 160 45 0,4 0,8 8 6 7 37 24 20 63 68 70 2,5 74 2,4 1,3Svezia 1925 499 0,3 0,4 10 11 10 14 14 11 74 78 81 1,8 84 0,4 0,5Svizzera 1500 362 0,5 0,5 9 9 8 16 12 9 73 78 81 1,4 76 1,6 1,2Swaziland 536 147 3,2 1,7 18 10 20 50 41 29 48 59 40 3,6 24 7,5 2,1Tagikistan 3090 858 2,9 1,4 10 8 6 40 39 28 60 63 66 3,5 25 2,2 -0,2Tanzania, Repubblica Unita 20171 6953 3,1 2,7 18 15 13 48 44 40 47 51 52 5,3 25 7,5 4,4Territorio Palestinese Occupato 2039 673 3,4 3,7 19 7 4 49 46 37 54 68 73 5,3 72 4,5 4,0Thailandia 16522 4514 1,9 1,0 10 7 9 37 19 15 59 67 70 1,8 33 3,6 1,6



2006




1970-1990 1990-2006

Tasso dimortalità

non elaborato

1970 1990 2006

Tasso dinatalità

non elaborato

1970 1990 2006

Speranzadi vita

1970 1990 2006

Tassototale

di fertilità2006

%popolazione

urbana2006



1970-1990 1990-2006

…TAVOLA 6

Timor-Leste 570 190 1,0 2,6 22 18 9 46 43 42 40 46 60 6,7 27 3,4 4,1Togo 3192 1045 3,1 3,0 18 12 10 48 44 38 48 58 58 5,0 41 4,9 4,9Tonga 44 12 -0,2 0,3 6 6 6 37 30 25 65 70 73 3,8 24 0,4 0,7Trinidad e Tobago 365 93 1,2 0,5 7 7 8 27 21 15 66 70 69 1,6 13 -0,5 2,9Tunisia 3225 823 2,4 1,4 14 6 6 39 27 17 54 69 74 1,9 66 3,8 2,0Turchia 24632 6630 2,3 1,6 12 8 6 39 26 19 56 65 72 2,2 68 4,5 2,4Turkmenistan 1865 491 2,6 1,8 11 8 8 37 35 22 58 63 63 2,6 47 2,3 2,0Tuvalu 4 1 1,3 0,7 - - - - - - - - - - 57 4,6 2,7Ucraina 8676 2001 0,4 -0,6 9 13 16 15 13 9 71 70 68 1,2 68 1,4 -0,5Uganda 16828 5840 3,2 3,2 16 15 14 49 50 47 50 51 50 6,6 13 5,7 4,1Ungheria 1935 475 0,0 -0,2 11 14 13 15 12 9 69 69 73 1,3 67 0,5 -0,1Uruguay 943 254 0,5 0,4 10 10 9 21 18 15 69 72 76 2,1 92 0,9 0,7Uzbekistan 10673 2861 2,7 1,7 10 7 7 36 35 23 63 67 67 2,6 37 3,1 1,2Vanuatu 102 31 2,8 2,4 14 7 5 43 37 29 53 64 70 3,9 24 4,9 4,0Venezuela (Repubblica bolivariana) 10052 2880 3,0 2,0 7 5 5 37 29 22 65 71 73 2,6 94 3,8 2,7Vietnam 30570 8101 2,2 1,7 18 8 5 41 31 19 49 65 74 2,2 27 2,7 3,4Yemen 11482 3639 3,3 3,6 27 13 8 56 51 38 38 54 62 5,6 28 5,5 5,3Zambia 6164 2012 3,2 2,3 17 16 20 49 44 40 49 49 41 5,3 35 4,5 1,6Zimbabwe 6199 1703 3,5 1,5 13 8 19 48 37 28 55 63 42 3,3 36 6,1 2,9


Popolazione infantile – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.

Tassi di mortalità e di natalità non elaborati – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.

Speranza di vita – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.

Fertilità – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.

Popolazione urbana – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.


Speranza di vita alla nascita – Durata media di vita prevedibile per i neonati, se fosserosoggetti agli stessi rischi di mortalità prevalenti nel campione di popolazione esaminato almomento della loro nascita.

Tasso di mortalità non elaborato – Numero annuo di decessi su 1.000 abitanti.

Tasso di natalità non elaborato – Numero annuo di nascite su 1.000 abitanti.

Tasso totale di fertilità – Numero di bambini che nascerebbero da ogni donna se vivesse fino altermine del suo periodo di fertilità e rimanesse incinta a qualunque età, secondo il tasso difertilità corrispondente.

Popolazione urbana – Percentuale di popolazione che vive in aree urbane, definita in base aicriteri adottati a livello nazionale per il censimento della popolazione più recente.

NOTE - Dati non disponibili.

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 376047 125254 2,9 2,6 20 16 15 48 45 40 45 50 50 5,3 35 4,7 4,1Africa orientale e meridionale 183232 60197 2,9 2,5 19 15 15 47 43 38 46 51 50 5,0 29 4,7 3,7Africa occidentale e centrale 192816 65057 2,9 2,7 22 17 16 48 47 42 43 49 50 5,6 42 4,8 4,3

Medio Oriente e Nord Africa 152632 44126 3,0 2,0 16 8 6 45 35 25 51 63 69 3,1 58 4,4 2,8Asia meridionale 612647 174830 2,3 1,9 17 11 8 39 33 25 49 59 64 3,0 29 3,8 2,8Asia orientale e Pacifico 566804 144870 1,8 1,1 10 7 7 35 22 15 59 67 72 1,9 43 3,9 3,4America latina e Caraibi 197134 55715 2,2 1,5 10 7 6 37 27 20 60 68 73 2,4 78 3,3 2,1ECO/CSI 101837 26218 1,0 0,2 9 11 12 20 18 14 67 68 68 1,7 62 2,0 0,2Paesi industrializzati§ 204920 54768 0,7 0,6 10 9 9 17 13 11 71 76 79 1,7 76 1,0 0,9Paesi in via di sviluppo§ 1958948 559069 2,2 1,6 13 9 8 38 29 23 55 63 66 2,8 43 3,8 2,9Paesi meno sviluppati§ 376727 122114 2,5 2,5 21 16 13 47 42 36 44 51 55 4,7 27 4,9 4,1Mondo 2212024 625781 1,8 1,4 12 9 9 32 26 21 59 65 68 2,6 49 2,7 2,2




2006




1970-1990 1990-2006

Tasso dimortalità

non elaborato

1970 1990 2006

Tasso dinatalità

non elaborato

1970 1990 2006

Speranzadi vita

1970 1990 2006

Tassototale

di fertilità2006

%popolazione

urbana2006



1970-1990 1990-2006

TAVOLA 7. INDICATORI ECONOMICI

Afghanistan 250x 1,6x - - - - - - 2775 40 - -Albania 2960 -0,7x 5,2 20 <2 4 2 4 319 4 4x 2xAlgeria 3030 2 1,3 13 <2 4 24 17 371 0 62 19xAndorra d - - - - - - - - - - -Angola 1980 0,4x 2,1 361 - 6x 15x 34x 442 2 7 9Antigua e Barbuda 11210 6,5x 1,8 2 - - - - 7 1 - -Arabia Saudita 12510x -2 0,1x 3x - 6x 14x 36x 26 0 - -Argentina 5150 -1 1,3 6 7 5 5 3 100 0 30 12Armenia 1930 - 5,2 78 <2 - - - 193 4 - 5xAustralia 35990 2 2,5 2 - 15 10 6 - - - -Austria 39590 2 1,9 1 - 14 10 2 - - - -Azerbaigian 1850 - 1,5 78 4 1 4 12 223 2 - 4xBahamas 14920x 2 0,4x 3x - 16 20 3 - - - -Bahrein 14370x -1,3x 2,3x 2x - 8 15 14 0 0 - -Bangladesh 480 1 3 4 41 7 17 10 1321 2 17 5Barbados d 2 1,5x 3x - - - - -2 0 14 5Belgio 38600 2 1,8 2 - 16 3 3 - - - -Belize 3650 3 2,3 1 - 8 20 5 13 1 5 34Benin 540 0 1,4 6 31 6x 31x 17x 349 8 7 6xBhutan 1410 4,7x 4,8 8 - 9 13 - 90 11 5x 5xBielorussia 3380 - 2,8 180 <2 3 4 3 54 0 - 1xBolivia 1100 -1 1,3 7 23 10 21 5 583 6 31 13Bosnia/Erzegovina 2980 - 11,6x 5x - - - - 546 5 - 3xBotswana 5900 8 4,8 8 28x 5 26 8 71 1 4 1Brasile 4730 2 1,1 81 8 6 6 3 192 0 19 26Brunei Darussalam 24100x -2,1x -0,8x 0x - - - - - - - -Bulgaria 3990 3,4x 2 55 <2 12 5 6 - - 19 28Burkina Faso 460 1 1,5 5 27 7x 17x 14x 660 13 6 10xBurundi 100 1 -2,6 12 55 2 15 23 365 50 41 41Cambogia 480 - 5,8x 3x 34 - - - 538 9 - 0xCamerun 1080 3 0,7 4 17 3 12 10 414 3 18 11xCanada 36170 2 2,2 2 - 9 2 6 - - - -Capo Verde 2130 - 3,3 4 - - - - 161 16 5 6Ciad 480 -1 2,4 7 - 8x 8x - 380 10 2 7xCile 6980 2 3,7 6 <2 14 17 7 152 0 20 15Cina 2010 7 8,8 5 10 0 2 12 1757 0 10 3Cipro 18430x 5,9x 2,3x 4x - 6 12 4 - - - -Colombia 2740 2 0,8 15 7 9 20 13 511 0 39 34Comore 660 0,1x -0,4 4 - - - - 25 6 2 3xCongo 950x 3 -0,8 8 - 4 4 10 1449 38 32 2Congo, Repubblica Democratica 130 -2 -4,7 385 - 0 0 18 1828 26 5x 0xCorea, Repubblica 17690 6 4,5 4 <2 0 14 10 - - 10x 10xCorea, Repubblica Democratica Popolare a - - - - - - - 81 0 - -Costa d’Avorio 870 -2 -0,5 6 15 4x 21x 4x 119 1 26 4Costarica 4980 1 2,4 13 3 21 22 0 30 0 21 5Croazia 9330 - 2,8 37 <2 13 8 4 125 0 - 27xCuba 1170x - 3,5x 4x - 23x 10x - 88 0 - -Danimarca 51700 2 1,9 2 - 1 12 5 - - - -Dominica 3960 4,7x 1,4 2 - - - - 15 5 4 13Ecuador 2840 1 1 5 18 11x 18x 13x 210 1 27 28Egitto 1350 4 2,4 7 3 3 15 9 926 1 18 6El Salvador 2540 -2 1,6 5 19 13 15 3 199 1 14 7Emirati Arabi Uniti 23950x -4,8x -0,9x 3x - 7 17 30 - - - -Eritrea 200 - 0x 12x - - - - 355 47 - 13xEstonia 11410 1,5x 4,9 26 <2 16 7 5 - - - 15xEtiopia 180 - 1,9 4 23 1 5 17 1937 17 33 4Federazione Russa 5780 - 0,6 78 <2 9 4 13 - - - 9xFigi 3300 0,6x 1,4x 3x - 9 18 6 64 2 12 6xFilippine 1420 1 1,7 7 15 2 19 5 562 1 23 16Finlandia 40650 3 2,6 2 - 3 10 4 - - - -Francia 36550 2 1,6 1 - 16x 7x 6x - - - -


PNL procapite(USD)2006

% dipopolazio-

ne conmeno di 1

USD algiorno

1995-2005*

% spesa statale (1995-2005*)stanziata per:

sanità istruzione difesa

Flusso diAPS inmilionidi USD

2005

Flusso diAPS %sul PNL

del paesebeneficiario

2005

Servizio del debito% sulle

esportazioni di benie servizi

1990 2005

Tasso di crescitamedia annua del PIL

pro capite (%)

1970-1990 1990-2006

Tassomedio

annuo diinflazione

(%)1990-2006Paesi e territori

…TAVOLA 7

Gabon 5000 0 -1 6 - - - - 54 1 4 11xGambia 310 1 0,3 8 59 7x 12x 4x 58 13 18 11Georgia 1560 3 1 116 7 3 4 9 310 5 - 8xGermania 36620 2,2x 1,4 1 - 19 1 4 - - - -Ghana 520 -2 2,1 25 45 7x 22x 5x 1120 11 21 6Giamaica 3480 -1 0,7 16 <2 7 15 2 36 0 20 16Giappone 38410 3 0,9 -1 - 2x 6x 4x - - 18 5Gibuti 1060 - -2,4 3 - - - - 79 10 - 4xGiordania 2660 2,5x 1,8 2 <2 10 16 19 622 5 18x 7xGrecia 21690 1 2,7 6 - 7 11 8 - - - -Grenada 4420 4,9x 2,3 2 - 10x 17x - 45 9 2 6Guatemala 2640 0 1,2 9 14 11x 17x 11x 254 1 11 5Guinea 410 0,3x 1,3 8 - 3x 11x 29x 182 5 18 17xGuinea-Bissau 190 0 -2,5 17 - 1x 3x 4x 79 28 21 11xGuinea Equatoriale 8250 - 21,6 13 - - - - 39 1 2 0xGuyana 1130 -2 3 8 <2x - - - 137 18 - 5xHaiti 480 0 -2 19 54 - - - 515 13 5 3Honduras 1200 1 0,6 14 15 10x 19x 7x 681 8 30 7India 820 2 4,4 6 34 2 2 13 1724 0 25 18xIndonesia 1420 5 2,2 15 8 1 4 7 2524 1 31 20xIran (Repubblica Islamica) 3000 -2 2,5 23 <2 6 7 14 104 0 1 4xIraq 2170x -4,3x - - - - - - 21654 0 - -Irlanda 45580 3 6 4 - 16 14 3 - - - -Islanda 50580 3 2,3 4 - 26 10 - - - - -Isole Cook - - - - - - - - 8 0 - -Isole Marshall 3000 - -2,2 5 - - - - 57 31 - -Isole Salomone 680 3 -2,3 8 - - - - 198 67 10 7xIsraele 18580x 2 1,5x 7x - 13 15 19 - - - -Italia 32020 3 1,3 3 - 3 10 3 - - - -Kazakistan 3790 - 2,6 83 <2 4 4 5 229 1 - 38xKenya 580 1 0 11 23 7 26 6 768 4 26 4Kirghizistan 490 - -0,9 51 <2 11 20 10 268 12 - 11xKiribati 1230 -5 1,9 2 - - - - 28 22 - 22xKuwait 30630x -6,8x 0,6x 4x - 6 12 15 - - - -Laos, Repubblica Democratica Popolare 500 - 4,1 26 27 - - - 296 12 8 8xLesotho 1030 3 2,3 8 36 6 25 5 69 4 4 5Lettonia 8100 3 4,2 23 <2 11 6 4 - - - 18xLibano 5490 - 2,5 9 - 2 7 11 243 1 1x 63xLiberia 140 -4 2,2 44 36x 5x 11x 9x 236 54 - 0xLibia, Jamahiriya Araba 7380 -4,8x - - - - - - 24 0 - -Liechtenstein d - - - - - - - - - - -Lituania 7870 - 2,5 32 <2 10 7 4 - - - 13xLussemburgo 76040 3 3,3 2 - 13 10 1 - - - -Macedonia, ex Repubblica jugoslava 3060 - 0,2 34 <2 - - - 230 4 - 9xMadagascar 280 -2 -0,5 15 61 8 13 5 929 17 32 14Malawi 170 0 1,1 28 21 7x 12x 5x 575 28 23 6xMaldive 2680 - 4,2x 1x - 9 14 10 67 9 4 7Malesia 5490 4 3,2 3 <2 6 23 11 32 0 12 5Mali 440 -1 2,2 5 36 2x 9x 8x 691 13 8 5xMalta 13610x 7 2,7x 3x - 14 13 2 0 0 0x 3xMarocco 1900 2 1,6 2 <2 3 18 13 652 1 18 11Mauritania 740 -1 0,5 8 26 4x 23x - 190 11 24 20xMauritius 5450 5,1x 3,7 6 - 9 16 1 32 0 6 6Messico 7870 2 1,5 14 3 5 25 3 189 0 16 17Micronesia (Stati Federati) 2380 - -0,2 2 - - - - 106 42 - -Moldavia 1100 1,8x -2 57 <2 13 9 1 192 6 - 10xMonaco d - - - - - - - - - - -Mongolia 880 - 3,3x 11x 11 6 9 9 212 12 - 2xMontenegro 3860 - 2,6x - - - - - - - - -Mozambico 340 -1x 4,4 21 36 5x 10x 35x 1286 21 21 3Myanmar 220x 2 6,6x 24x - 5 15 22 145 0 17 3x



% dipopolazio-

ne conmeno di 1

USD algiorno

1995-2005*




2005



2005



1990 2005


pro capite (%)

1970-1990 1990-2006

Tassomedio

annuo diinflazione

(%)1990-2006

TAVOLA 7. INDICATORI ECONOMICI

Namibia 3230 -2,3x 1,5 9 35x 10x 22x 7x 123 2 12 4Nauru - - - - - - - - 9 0 - -Nepal 290 1 1,9 6 24 5 18 11 428 6 12x 5xNicaragua 1000 -4 1,9 22 45 13x 15x 6x 740 15 2 6Niger 260 -2 -0,5 4 61 - - - 515 15 12 6xNigeria 640 -1 0,7 22 71 1x 3x 3x 6437 9 22 16Niue - - - - - - - - 21 0 - -Norvegia 66530 3 2,6 3 - 16 6 5 - - - -Nuova Zelanda 27250 1 2,1 2 - 18 20 3 - - - -Oman 9070x 3 1,8x 1x - 7 15 33 31 0 12 7Paesi Bassi 42670 2 1,8 2 - 10 11 4 - - - -Pakistan 770 3 1,4 10 17 1 1 20 1666 2 16 9Palau 7990 - - 3x - - - - 23 15 - -Panama 4890 0 2,3 2 7 18 16 - 20 0 3 17Papua Nuova Guinea 770 -1 0,2 8 - 7 22 4 266 6 37 9Paraguay 1400 3 -0,5 11 14 7x 22x 11x 51 1 12 11Perù 2920 -1 2,3 14 11 13 7 - 398 1 6 25Polonia 8190 - 4,3 14 <2 11 12 4 - - 4 28Portogallo 18100 3 1,9 4 <2x 16 16 3 - - - -Qatar 12000x - - - - - - - - - - -Regno Unito 40180 2 2,5 3 - 15 4 7 - - - -Repubblica Ceca 12680 - 2,1 8 <2 16 10 4 - - - 10xRepubblica Centrafricana 360 -1 -0,6 3 67x - - - 95 7 8 12xRepubblica Dominicana 2850 2 3,7 11 3 10 13 4 77 0 7 6Romania 4850 0,9x 2 62 <2 14 7 5 - - 0 17Ruanda 250 1 0,3 9 60 5x 26x - 576 28 10 7Saint Kitts/Nevis 8840 6,3x 2,8 3 - - - - 4 1 3 23Saint Lucia 5110 5,3x 1,1 2 - - - - 11 1 2 6Saint Vincent/Grenadines 3930 3 1,7 3 - 12 16 - 5 1 3 11Samoa 2270 -0,1x 2,5 6 - - - - 44 12 5 5San Marino d - - - - 18 9 - - - - -Santa Sede - - - - - - - - - - - -Sao Tomé/Principe 780 - 0,5x 34x - - - - 32 47 28 31xSenegal 750 0 1,2 4 17 3 14 7 689 8 14 9xSerbia 3910 - - - - - - - - - - -Seychelles 8650 3 1,4 2 - 10 9 4 19 3 7 6Sierra Leone 240 0 -0,8 20 57x 10x 13x 10x 343 28 8 8Singapore 29320 6 3,7 0 - 6 22 29 - - - -Siria, Repubblica Araba 1570 2 1,4 7 - 2 9 24 78 0 20 2Slovacchia 9870 - 2,9 8 <2 18 4 5 - - - 13xSlovenia 18890 - 3,3 16 <2 15 13 3 0 0 10x 16xSomalia 130x -1 - - - 1x 2x 38x 236 0 25x -Spagna 27570 2 2,5 4 - 15 2 4 - - - -Sri Lanka 1300 3 3,8 9 6 6 10 18 1189 5 10 4Stati Uniti 44970 2 2,1 2 - 24 3 20 - - - -Sudafrica 5390 0 0,8 9 11 - - - 700 0 - 6xSudan 810 0 3,7 37 - 1 8 28 1829 8 4 6Suriname 3200 -2,2x 1,4 55 - - - - 44 4 - -Svezia 43580 2 2,2 2 - 3 6 5 - - - -Svizzera 57230 1 0,7 1 - 0 4 6 - - - -Swaziland 2430 2 0,4 11 48 8 20 8 46 2 6 2Tagikistan 390 - -3,1 109 7 2 4 9 241 11 - 6xTanzania, Repubblica Unita 350 - 1,6 15 58 6x 8x 16x 1505 12 25 2Territorio Palestinese Occupato 1230x - -2,8x 4x - - - - 1102 25 - -Thailandia 2990 5 2,8 3 <2 8 20 6 -171 0 14 14Timor-Leste 840 - - - - - - - 185 31 - -Togo 350 -1 -0,1 4 - 5x 20x 11x 87 4 8 0xTonga 2170 - 1,9 4 - 7x 13x - 32 14 2 2xTrinidad e Tobago 13340 1 4,7 5 12x 8 17 2 -2 0 18 4xTunisia 2970 3 3,3 4 <2 5 20 5 376 1 22 12Turchia 5400 2 1,9 57 3 3 10 8 464 0 27 29



% dipopolazio-

ne conmeno di 1

USD algiorno

1995-2005*




2005



2005



1990 2005


pro capite (%)

1970-1990 1990-2006

Tassomedio

annuo diinflazione

(%)1990-2006

…TAVOLA 7

Turkmenistan 1340x - -6,8x 408x 12x - - - 28 0 - 30xTuvalu - - - - - - - - 9 0 - -Ucraina 1950 - -1,5 104 <2 3 6 3 410 1 - 10xUganda 300 - 3,1 8 85x 2x 15x 26x 1198 15 47 7Ungheria 10950 3 3,2 14 <2 6 5 3 - - 30 30Uruguay 5310 1 1,2 20 <2 7 8 4 15 0 31 27Uzbekistan 610 - 0,7 117 <2 - - - 172 1 - 21xVanuatu 1710 -0,5x -0,3 3 - - - - 39 12 2 1Venezuela (Repubblica bolivariana) 6070 -2 -0,6 36 19 8 21 5 49 0 22 9Vietnam 690 - 6 10 <2x 4 14 - 1905 4 7x 3xYemen 760 - 1,5 18 16 4 22 19 336 3 4 2Zambia 630 -2 0 35 64 13 14 4 945 16 13 22xZimbabwe 340x 0 -2,4 76 56 8 24 7 368 8 19 6x

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 851 - 1,1 35 43 - - - 28779 5 11 10

Africa orientale e meridionale 1171 - 1,2 38 34 - - - 12571 4 6 6Africa occidentale e centrale 553 - 1 29 52 - - - 16208 9 20 15

Medio Oriente e Nord Africa 2104 0 2,2 15 4 5 13 15 28451 3 21 14Asia meridionale 777 2 3,9 6 32 2 3 14 9260 1 21 -Asia orientale e Pacifico 2371 6 6,7 5 9 1 7 11 8968 0 16 6America latina e Caraibi 4847 1 1,4 37 9 7 15 4 5363 0 20 18ECO/CSI 4264 - 1,1 74 2 7 6 9 4006 0 - 18Paesi industrializzati§ 37217 2 1,9 2 - 18 4 12 - - - -Paesi in via di sviluppo§ 1967 3 4,1 19 20 3 9 10 82952 1 18 13Paesi meno sviluppati§ 438 - 2,3 62 38 5 14 14 25979 10 13 8Mondo 7406 2 2,3 8 19 14 5 11 84828 0 18 14


NOTE a: Reddito basso (pari o inferiore a 905 USD). - Dati non disponibili.b: Reddito medio-basso (varia tra 906 e 3.595 USD). x I dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, oppure differiscono dalla definizionec: Reddito medio-alto (varia tra 3.596 e 11.115 USD). standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio nazionale. Tali dati non sono inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.d: Reddito alto (pari a 11.116 USD o superiore). * I dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato nel titolo della colonna.


PNL pro capite – Banca Mondiale.

PIL pro capite – Banca Mondiale.

Tasso di inflazione – Banca Mondiale.

% popolazione che vive con meno di 1 dollaro al giorno – Banca Mondiale.

Spesa per sanità, istruzione e difesa – Fondo Monetario Internazionale (FMI).

APS – Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE).

Servizio del debito – Banca Mondiale.


PNL pro capite – Il prodotto nazionale lordo (PNL) equivale al valore totale di beni e serviziprodotti dai residenti, a cui va aggiunta ogni imposta (meno i sussidi) non inclusa nellavalutazione del prodotto oltre alle rimesse nette delle entrate (redditi da lavoro o da proprietà)provenienti dai non residenti. Il PNL pro capite equivale al prodotto nazionale lordo diviso per lapopolazione rilevata a metà anno. Il PNL è convertito in dollari USA utilizzando il metodo Atlasdella Banca Mondiale.

PIL pro capite – Il prodotto interno lordo (PIL) equivale al valore totale di beni e servizi prodotti dairesidenti, a cui va aggiunta ogni imposta (meno i sussidi) non inclusa nella valutazione delprodotto. Il PIL pro capite equivale al prodotto interno lordo diviso per la popolazione rilevata ametà anno. Il tasso di crescita è calcolato sulla base di dati espressi in valuta locale, depuratidell’inflazione.

% popolazione che vive con meno di 1 dollaro al giorno – Percentuale di popolazione chevive con meno di 1,08 dollari al giorno ai prezzi internazionali del 1993 (equivalente a 1 dollaro algiorno ai prezzi del 1985, adeguati al potere d’acquisto attuale). A seguito delle revisioni nei tassidi cambio, i tassi di povertà riferiti a singoli paesi non possono essere comparati con i tassi dipovertà riportati nelle precedenti edizioni.

APS – Aiuto pubblico allo sviluppo.

Servizio del debito – Somma degli interessi e dei rimborsi di capitale sul debito estero e deidebiti di lungo termine pubblicamente garantiti.



% dipopolazio-

ne conmeno di 1

USD algiorno

1995-2005*




2005



2005



1990 2005


pro capite (%)

1970-1990 1990-2006

Tassomedio

annuo diinflazione

(%)1990-2006

Rapporti di iscrizione e frequenza:femmine in % rispetto ai maschi

netto nettoscuola primaria scuola secondaria

2000-2006* 2000-2006*

iscritti frequentanti iscritti frequentanti

TAVOLA 8. DONNE

Afghanistan 100 30 - 61 - 33 10 16 14 13 1600 1800 8Albania 109 99 100 100 97 97 60 97 100 98 17 92 490Algeria 104 75 97 99 105 114 61 89 95 95 120x 180 220Andorra - - 96 - 110 - - - - - - - -Angola 108 65 - 102 - 91 6 66 45 16x - 1400 12Antigua e Barbuda - - - - - - 53x 100 100 - 0 - -Arabia Saudita 106 86 103 - 108 - 32x 90x 91x 91x - 18 1400Argentina 111 100 99 - 108 - - 99 99 99 39 77 530Armenia 110 99 105 99 104 102 53 93 98 97 27 76 980Australia 106 - 101 - 101 - - 100x 100x - - 4 13300Austria 107 - 102 - - - 51x 100x 100x - - 4 21500Azerbaigian 112 98x 99 100 96 97 55 70 100 74 26 82 670Bahamas 108 - 102 - 102 - - - 99 - - 16 2700Bahrein 104 94 100 101 107 110 62x 97x 98x 98x 46x 32 1300Bangladesh 103 76 103 106 102 114 58 48 20 16 320 570 51Barbados 108 - 100 - 101 - 55x 100 100 - 0x 16 4400Belgio 108 - 100 - 101 - 78x - - - - 8 7800Belize 108 100x 103 - 101 - 56x 96 84x 77 130 52 560Benin 104 48 81 78 48 63 17 88 78 78 500x 840 20Bhutan 105 - 99 91 - - 31 51 56 37 260 440 55Bielorussia 119 99x 97 101 101 102 73 99 100 100 10 18 4800Bolivia 107 87 102 99 99 98 58 79 67 57 230 290 89Bosnia/Erzegovina 107 95 - 97 - 100 36 99 100 100 3 3 29000Botswana 101 103 99 104 109 122 48 97 94 80x 330x 380 130Brasile 111 101 100 100x 108 119x 77x 97 88x 97 76 110 370Brunei Darussalam 106 95 101 - 106 - - 100x 99x - 0x 13 2900Bulgaria 110 99 99 - 98 - 86x - 99 - 10 11 7400Burkina Faso 106 55 80 90 69 88 17 85 54 51 480x 700 22Burundi 106 78 92 97 - 75 9 92 34 29 620 1100 16Cambogia 109 75 97 104 81 88 40 69 44 22 470 540 48Camerun 102 78 - 94 - 93 29 82 63 61 670 1000 24Canada 106 - 101 - - - 75x - 98 - - 7 11000Capo Verde 109 86 98 99x 109 - 53x 99 89x 49x 76 210 120Ciad 106 32 69 76 31 54 3 39 14 13 1100 1500 11Cile 108 100 98 - - - 56x 95x 100 100 17 16 3200Cina 105 92 100 - - - 87 90 98 83 48 45 1300Cipro 106 96 100 - 102 - - - - - 0x 10 6400Colombia 111 100 100 102 109 113 78 94 96 92 78 130 290Comore 107 - 81 100 - 110 26 75 62 43x 380 400 52Congo 105 87 120 101 - 108 44 86 83 82 780 740 22Congo, Repubblica Democratica 106 67 - 89 - 83 31 68 61 - 1300 1100 13Corea, Repubblica 110 - 99 - 100 - 81x - 100x - 20x 14 6100Corea, Repubblica Democratica Popolare 106 - - - - - 62x - 97 - 110x 370 140Costa d’Avorio 104 64 81 86 58 69 13 85 57 54 540 810 27Costarica 106 100 102 102 110 110 96 92 99 94 36 30 1400Croazia 110 98 99 - 102 - - - 100 - 7 7 10500Cuba 105 100 98 - 101 - 77 100 100 - 37 45 1400Danimarca 106 - 101 - 102 - - - - - 10x 3 17800Dominica - - 102 - 100 - 50x 100 100 - 0 - -Ecuador 108 98 101 - 102 - 73 84 99x 74 110 210 170Egitto 107 71 95 98 93 93 59 70 74 65 84 130 230El Salvador 109 96 100 - 104 - 67 86 92 69 71 170 190Emirati Arabi Uniti 106 99 99 - 105 - 28x 97x 99x 99x 3x 37 1000Eritrea 109 - 84 93 67 91 8 70 28 26 1000x 450 44Estonia 117 100 100 - 103 - 70x - 100 - 29 25 2900Etiopia 105 46 93 100 68 77 15 28 6 5 670 720 27Federazione Russa 123 99 101 - - - - - 99 - 23 28 2700Figi 107 - 99 - 106 - 44 - 99 - 38x 210 160Filippine 106 102 102 101 120 127 49 88 60 38 170x 230 140Finlandia 108 - 100 - 100 - - 100x 100x 100 6x 7 8500Francia 109 - 100 - 102 - 75x 99x 99x - 10x 8 6900


Speranzadi vita:

femminein % rispetto

ai maschi2006

Tassoalfabetismo

adulti:femmine in %

rispettoai maschi2000-2006*

Diffusionecontraccettivi

(%)2000-2006*

Diffusioneassistenzaprenatale

(%)2000-2006*

Assistenzaqualificata

al parto(%)

2000-2006*Paesi e territori2000-2006*registrato arrotondato

Rischio dimortalità ma-terna nel corsodella vita. 1 su:

Tasso di mortalità materna†

2005Parti incentri

sanitari(%)

2000-2006*

…TAVOLA 8

Gabon 102 91 100 100 - 106 33 94 86 85 520 520 53Gambia 104 - 99 103 84 87 18 98 57 55 730 690 32Georgia 112 - 100 101x,y 100 - 47 94 99 92 23 66 1100Germania 107 - 100 - - - 75x - - - 8x 4 19200Ghana 101 76 101 100 90 100 17 92 50 49 210x 560 45Giamaica 108 116 100 101 104 105 69 91 97 94 95 170 240Giappone 109 - 100 - 101 - 56 - 100x - 8x 6 11600Gibuti 105 - 81 98 67 84 9 67 61 74 74x 650 35Giordania 105 92 102 100 104 105 56 99 100 97 41x 62 450Grecia 106 96 100 - 102 - - - - - 1x 3 25900Grenada 105 - 99 - 103 - 54 100 100 - 0 - -Guatemala 111 84 96 95 91 104x 43 84 41 42 150 290 71Guinea 106 42 87 87 55 63 9 82 38 31 980 910 19Guinea-Bissau 107 - 72 98 55 88 10 78 39 36 410 1100 13Guinea Equatoriale 105 87 91 98 - 96 - 86 65 - - 680 28Guyana 109 - - 100 - 111 35 90 94 - 120 470 90Haiti 106 - - 106 - 117 32 85 26 25 630 670 44Honduras 111 100 102 104 - 124 65 92 67 67 110x 280 93India 105 66 93 101 - 91 56 74 47 41 300 450 70Indonesia 106 93 97 101 98 104 57 92 72 40 310 420 97Iran (Repubblica Islamica) 105 88 110 97 95 - 74 77x 90 84 37x 140 300Iraq 107 76 86 88 70 74 50 84 89 63 290x 300 72Irlanda 106 - 100 - 107 - - - 100 100 6x 1 47600Islanda 104 - 97 - 102 - - - - - - 4 12700Isole Cook - - 99 - 110 - 44 - 98 - 6x - -Isole Marshall - - 99 - 107 - 34 - 95x - 74 - -Isole Salomone 103 - 95 - 86 - 7 - 85x - 140x 220 100Israele 105 - 101 - 100 - - - - - 5x 4 7800Italia 108 99 99 - 101 - 60x - - - 7x 3 26600Kazakistan 118 99x 98 99 99 100 51 100 100 100 70 140 360Kenya 104 90 101 100 100 108 39 88 42 40 410 560 39Kirghizistan 113 99x 99 102 101 102 48 97 98 97 100 150 240Kiribati - - 102 - 109 - 21x 88x 85x - 56 - -Kuwait 105 97 99 - 105 - 50x 95x 98x 98x 5x 4 9600Laos, Repubblica Democratica Popolare 104 79 94 95 85 83 32 27 19 - 410 660 33Lesotho 101 122 106 107 158 169 37 90 55 52 760 960 45Lettonia 116 100 103 - - - 48x - 100 - 10 10 8500Libano 106 - 99 100 - 111 58 96 98x - 100x 150 290Liberia 104 79 78 - 55 - 10 85 51 36 580x 1200 12Libia, Jamahiriya Araba 107 81 - - - - 45x 81x 94x - 77x 97 350Liechtenstein - - 102 - 111 - - - - - - - -Lituania 117 100 100 - 100 - 47x - 100 - 16 11 7800Lussemburgo 108 - 100 - 108 - - - 100 - 0x 12 5000Macedonia, ex Repubblica jugoslava 107 96 100 96 98 99 - 81 99 98 13 10 6500Madagascar 106 87 99 104 100x 124 27 80 51 32 470 510 38Malawi 101 72x 105 102 88 96 42 92 54 54 980 1100 18Maldive 102 100 100 - 110 - 39 81 84 - 140 120 200Malesia 107 92 99 - 114 - 55x 79 98 98 28 62 560Mali 109 48x 80 73 - 73 8 57 41 38 580 970 15Malta 105 103x 95 - 99 - - - 98x - - 8 8300Marocco 106 61 93 96 84 92 63 68 63 61 230 240 150Mauritania 106 72 100 91 82 60 8 64 57 49 750 820 22Mauritius 110 92 102 - 101 - 76 - 98 98 22 15 3300Messico 107 97 100 100 103 - 74 86x 86x 86 62 60 670Micronesia (Stati Federati) 102 - - - - - 45x - 88 - 270x - -Moldavia 111 99 100 101 103 104 68 98 100 99 19 22 3700Monaco - - - - - - - - - - - - -Mongolia 110 100 102 102 114 107 66 99 99 99 93 46 840Montenegro 106 95 - 99 - 102 39 97 99 100 - - -Mozambico 103 45x 91 90 75 88 17 85 48 48 410 520 45Myanmar 111 91 102 101 97 94 34 76 57 16 320 380 110




2000-2006* 2000-2006*


Speranzadi vita:


ai maschi2006

Tassoalfabetismo

adulti:femmine in %



(%)2000-2006*


(%)2000-2006*


al parto(%)

2000-2006*2000-2006*registrato arrotondato



2005Parti incentri

sanitari(%)

2000-2006*

TAVOLA 8. DONNE

Namibia 102 97 107 100 133 138 44 91 76 75 270 210 170Nauru - - - - - - - - - - - - -Nepal 101 56 92 95 - 83 48 44 19 18 280 830 31Nicaragua 109 100 98 109 115 134 69 86 67 66 87 170 150Niger 97 35 72 69 67 100 11 46 33 17 650 1800 7Nigeria 102 77 89 88 86 87 13 58 35 33 - 1100 18Niue - - - - 105x - - - 100 - - - -Norvegia 106 - 100 - 100 - - - - - 6x 7 7700Nuova Zelanda 105 - 100 - 103 - 75x 95x 100x - 15x 9 5900Oman 104 85 101 - 100 - 32 100 95 94 15 64 420Paesi Bassi 106 - 99 - 102 - 79x - 100x - 7x 6 10200Pakistan 101 55 77 82 75 78 28 36 31 28 530x 320 74Palau - - 97 - - - 17 - 100 - 0x - -Panama 107 98 99 - 110 - - 72 93 92 40 130 270Papua Nuova Guinea 111 81 - - - - 26x 78x 41 - 370x 470 55Paraguay 106 99 101 101 - 99 73 94 77 74 170 150 170Perù 107 88 101 100 99 100 71 92 73 70 190 240 140Polonia 112 - 101 - 102 - 49x - 100 - 4 8 10600Portogallo 108 96 100 - 110 - - - 100 - 8x 11 6400Qatar 102 100 100 - 98 - 43x - 99x 98x 10x 12 2700Regno Unito 106 - 100 - 103 - 84 - 99x - 7x 8 8200Repubblica Ceca 109 - 102 - - - 69x 99x 100 - 5 4 18100Repubblica Centrafricana 106 52 84 84 69 63 19 69 53 51 540 980 25Repubblica Dominicana 109 100 101 105 126 144 61 99 96 95 92 150 230Romania 110 98 99 - 104 - 70 94 99 98 17 24 3200Ruanda 107 85 104 104 91 100 17 94 39 28 750 1300 16Saint Kitts/Nevis - - 105 - 98 - 54 100 100 - 0 - -Saint Lucia 105 - 98 - 125 - 47x 99 100 - 35 - -Saint Vincent/Grenadines 106 - 96 - 125 - 48 95 100 - 0 - -Samoa 109 99 101 - 113 - 43x - 100x - 29 - -San Marino - - - - - - - - - - - - -Santa Sede - - - - - - - - - - - - -Sao Tomé/Principe 106 85 99 101 113 105 30 97 81 78 150 - -Senegal 107 57 96 102 79 80 12 87 52 62 430 980 21Serbia 107 95 - 100 - 103 41 98 99 99 - - -Seychelles - 101 101 - 106 - - - - - 57 - -Sierra Leone 108 51 - 100 - 77 5 81 43 19 1800 2100 8Singapore 105 87x - - - - 62x - 100x - 6x 14 6200Siria, Repubblica Araba 105 84 95 99 94 102 58 84 93 70 65 130 210Slovacchia 111 - 101 - - - 74x - 100 - 6 6 13800Slovenia 110 100 99 - 101 - 74x 98x 100 - 17x 6 14200Somalia 105 - - 83 - 50 15 26 33 9 1000 1400 12Spagna 109 97x 99 - 103 - 81x - - - 6x 4 16400Sri Lanka 111 97 99 - - - 70 95 96 97 43 58 850Stati Uniti 107 - 101 - 102 - 76x - 99x - 8x 11 4800Sudafrica 104 96x 100 104x 112 117x 60 92 92 - 150x 400 110Sudan 105 73 83 95 - 105 7 60 87 - 550x 450 53Suriname 110 95 103 99 138 120 42 91 85 - 150 72 530Svezia 106 - 100 - 101 - - - - - 5x 3 17400Svizzera 107 - 100 - 93 - 82x - - - 5x 5 13800Swaziland 101 96 101 99 113 138 48 90 74 - 230x 390 120Tagikistan 108 99 97 99 85 83 38 77 83 62 97 170 160Tanzania, Repubblica Unita 104 79 98 106 - 100 26 78 43 47 580 950 24Territorio Palestinese Occupato 104 91 100 101 107 - 50 99 99 97 - - -Thailandia 114 96 96 100 106 109 77 98 97 97 24 110 500Timor-Leste 103 - - 97y - - 10 61 18 10 - 380 35Togo 106 57 86 93 47 71 17 84 62 63 480x 510 38Tonga 103 100x 96 - 123 - 33 - 95 - 78 - -Trinidad e Tobago 106 99 100 100 103 107 43 96 98 97 45x 45 1400Tunisia 106 78 100 98 110 - 66 92 90 89 69x 100 500Turchia 107 84 95 96 85 89 71 81 83 78 29 44 880




2000-2006* 2000-2006*


Speranzadi vita:


ai maschi2006

Tassoalfabetismo

adulti:femmine in %



(%)2000-2006*


(%)2000-2006*


al parto(%)




2005Parti incentri

sanitari(%)

2000-2006*

…TAVOLA 8

Turkmenistan 115 99x - 100 - 100 48 99 100 98 14 130 290Tuvalu - - - - - - 32 - 100 - - - -Ucraina 119 99 100 102 94 103 66 99 100 100 13 18 5200Uganda 102 75 - 99 88 100 24 94 42 41 510 550 25Ungheria 112 - 98 - 100 - 77x - 100 - 4 6 13300Uruguay 110 101x 101 - - - 84x 94x 100x - 26x 20 2100Uzbekistan 110 - - 100 - 99 65 99 100 97 28 24 1400Vanuatu 106 - 98 - 86 - 28 - 88x - 68x - -Venezuela (Repubblica bolivariana) 108 100 101 102 115 143 77x 94 95 95 60 57 610Vietnam 105 93x 95 100 96 101 76 91 88 64 160 150 280Yemen 105 48 72 60x 46 37x 23 41 27 20 370 430 39Zambia 101 79x 100 105 79 112 34 93 43 44 730 830 27Zimbabwe 97 92 101 102 94 100 60 95 80 68 560 880 43



inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.* I dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato nel titolo della colonna.

** Esclusa la Cina.


Speranza di vita alla nascita – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.

Alfabetismo degli adulti -– Istituto di statistica dell’UNESCO (UIS).

Iscrizione alla scuola primaria e secondaria – UIS.

Frequenza alla scuola primaria e secondaria – Ricerche demografiche esanitarie (DHS), Indagini campione a indicatori multipli (MICS).

Diffusione contraccettivi – DHS, MICS, Divisione Popolazione delle Nazioni Unitee UNICEF.

Assistenza prenatale – DHS, MICS, Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) eUNICEF.

Assistenza qualificata al parto – DHS, MICS, OMS e UNICEF.

Parti in centri sanitari – DHS, MICS, OMS e UNICEF.

Mortalità materna – OMS e UNICEF.

Rischio nel corso della vita – OMS e UNICEF.


Speranza di vita alla nascita – Durata media di vita prevedibile per i neonati, se fossero soggetti agli stessi rischidi mortalità prevalenti nel campione di popolazione esaminato al momento della loro nascita.

Tasso di alfabetismo degli adulti – Numero di persone alfabetizzate, oltre i 15 anni di età, espresso comepercentuale sul totale della popolazione di quella fascia di età.

Rapporti di iscrizione e frequenza: femmine in % rispetto ai maschi – Rapporti di iscrizione e frequenzascolastica netti delle femmine rispetto ai maschi, espressi in percentuale.

Rapporto netto di iscrizione alla scuola primaria o secondaria – Il numero di bambini iscritti alla scuolaprimaria o secondaria in età di scuola primaria o secondaria, espresso come percentuale sul numero totale deibambini in età di scuola primaria o secondaria.

Rapporto netto di frequenza alla scuola primaria – Il numero di bambini che frequentano la scuola primaria osecondaria, in età di scuola primaria, espresso come percentuale sul numero totale dei bambini in età di scuola primaria.

Rapporto netto di frequenza alla scuola secondaria – Il numero di bambini che frequentano la scuolasecondaria o post-secondaria, in età di scuola secondaria, espresso come percentuale sul numero totale deibambini in età di scuola secondaria.

Diffusione contraccettivi – Percentuale di donne tra 15 e 49 anni che ricorrono alla contraccezione.Assistenza prenatale – Percentuale di donne tra 15 e 49 anni che almeno una volta durante la gravidanza hanno

ricevuto cure prenatali da parte di personale sanitario qualificato (medici, infermieri, ostetriche).Assistenza qualificata al parto – Percentuale di parti assistiti da personale sanitario qualificato (medici,

infermieri, ostetriche).Parti in centri sanitari – Percentuale di donne tra 15 e 49 anni che hanno dato alla luce a un bambino nei due anni

precedenti la ricerca e partorito in un centro sanitario.Tasso di mortalità materna – Numero annuo di decessi di donne per cause legate alla gravidanza su 100.000 nati

vivi. La dicitura “registrati” indica i dati raccolti nei paesi per i quali non si è tenuto conto dei casi non segnalati omal classificati.

Rischio di mortalità materna nel corso della vita – Il rischio di morte materna nel corso della vita tiene contosia della probabilità di rimanere incinta sia della probabilità di morire in conseguenza della gravidanza, accumulatenell’arco degli anni riproduttivi di una donna.

† I dati sulla mortalità materna, nella colonna chiamata “registrati” sono quellirilevati dalle autorità nazionali. Periodicamente UNICEF, OMS, UNFPA e BancaMondiale valutano questi dati e fanno degli aggiustamenti per risolvere iproblemi rappresentati dai decessi non registrati o mal classificati e pereffettuare stime per i paesi privi di qualunque dato. La colonna “arrotondato”stima, con riferimento all’anno 2005, la più recente di queste revisioni.

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 104 72 93 95 84 87 23 69 43 36 - 920 22Africa orientale e meridionale 104 74 98 101 88 91 30 71 40 32 - 760 29Africa occidentale e centrale 104 69 87 89 78 85 17 67 46 39 - 1100 17

Medio Oriente e Nord Africa 105 77 94 97 93 96 55 72 79 68 - 210 140Asia meridionale 104 66 92 98 - 90 53 65 41 36 - 500 59Asia orientale e Pacifico 106 92 99 101** 102** 105** 79 89 87 69 - 150 350America latina e Caraibi 109 99 99 101 106 - 70 94 - 86 - 130 280ECO/CSI 115 96 98 98 94 97 63 90 95 89 - 46 1300Paesi industrializzati§ 108 - 101 - 102 - - - 99 - - 8 8000Paesi in via di sviluppo§ 105 83 96 98** 97** 93** 61 75 59 53 - 450 76Paesi meno sviluppati§ 105 68 94 97 85 93 30 61 38 27 - 870 24Mondo 106 86 96 98** 98** 94** 61 75 63 53 - 400 92





2000-2006* 2000-2006*


Speranzadi vita:


ai maschi2006

Tassoalfabetismo

adulti:femmine in %



(%)2000-2006*


(%)2000-2006*


al parto(%)




2005Parti incentri

sanitari(%)

2000-2006*

TAVOLA 9. PROTEZIONE DELL’INFANZIA

Afghanistan 30 28 33 43 - - 6 12 4 - - - - - - -Albania 12 14 9 8 7 8 98 97 98 - - - - 30 11 49Algeria 5 6 4 2 2 2 99 99 99 - - - - 68 1y 86Angola 24 22 25 - - - 29 34 19 - - - - - - -Argentina 7y 8y 5y - - - 91y - - - - - - - - -Armenia - - - 10 7 16 96 97 95 - - - - 22 - -Azerbaigian 11 11 11 - - - 97 98 96 - - - - - - -Bahrein 5 6 3 - - - - - - - - - - - - -Bangladesh 13 18 8 64 58 69 10 13 9 - - - - - 18 -Belize 40 39 42 - - - 93y 92y 94y - - - - - - -Benin 26y 23y 29y 37 25 45 70 78 66 17 13 20 6 60 - -Bhutan 19y 16y 22y - - - - - - - - - - - - -Bielorussia 5 6 4 7 6 10 - - - - - - - - - 83Bolivia 22 22 22 26 22 37 82 83 79 - - - - - - -Bosnia/Erzegovina 5 7 4 6 2 7 100 99 100 - - - - 5 7 36Botswana - - - 10 13 9 58 66 52 - - - - - - -Brasile 6y 8y 4y 24 22 30 89y - - - - - - - - -Burkina Faso 47y 46y 48y 48 29 61 64 86 58 73 76 71 25 71 - 83Burundi 19 19 19 18 14 18 60 62 60 - - - - - - -Cambogia 45y 45y 45y 23 - - 66 71 66 - - - - 55 - -Camerun 31 31 30 36 23 57 70 86 58 1 1 2 1 56 23 92Capo Verde 3y 4y 3y - - - - - - - - - - - - -Ciad 53 54 51 72 65 73 9 36 3 45 47 44 21 - 3y -Cile 3 3 2 - - - 96y - - - - - - - - -Cina - - - - - - - - - - - - - - 3y -Colombia 5 6 4 23 19 38 90 97 77 - - - - - - -Comore 27 26 28 30 23 33 83 87 83 - - - - - - -Congo - - - 31 24 40 81y 88y 75y - - - - 76 - -Congo, Repubblica Democratica 32 29 34 - - - 34 30 36 - - - - - - -Corea, Repubblica Democratica Popolare - - - - - - 99 99 99 - - - - - - -Costa d’Avorio 35 36 34 35 27 43 55 79 41 36 34 39 9 65 - 90Costarica 5 6 3 - - - - - - - - - - - - -Cuba - - - - - - 100y 100y 100y - - - - - - -Ecuador 12 12 13 26y 21y 34y - - - - - - - - - -Egitto 7 8 5 17 - - - - - 96 92 98 28y 50 8y 92yEl Salvador 6y 9y 4y 27 - - - - - - - - - - - -Eritrea - - - 47 31 60 - - - 89 86 91 63 - - -Etiopia 53 59 46 49 27 55 7 29 5 74 69 76 38 81 - -Filippine 12 13 11 14 10 22 83 87 78 - - - - 24 - -Gabon - - - 34 30 49 89 90 87 - - - - - - -Gambia 25 20 29 36 24 45 55 57 54 78 72 83 64 74 - 84Georgia - - - 16 - - 93y 97y 89y - - - - 30y - -Ghana 34 34 34 22 15 28 51 69 42 4 2 6 1 47 16 89Giamaica 6 7 5 9 7 11 89 88 89 - - - - 6 15 87Gibuti 8 8 8 5 5 13 89 90 82 93 93 96 49 - 35 70Giordania - - - 11 11 12 - - - - - - - - - -Guatemala 29 25 32 34 25 44 - - - - - - - - - -Guinea 25 26 24 63 45 75 43 78 33 96 94 96 57 86 - -Guinea-Bissau 39 41 37 24 14 32 39 53 33 45 39 48 35 52 - 80Guinea Equatoriale 28 28 28 - - - 32 43 24 - - - - - - -Guyana 19 21 17 - - - 97 99 96 - - - - - - -Haiti - - - 30 - - 81 - - - - - - 29 - -Honduras 16 16 15 39 33 46 94 95 93 - - - - 16 - -India 12 - - 45 28 53 41 59 35 - - - - 54 - -Indonesia 4y 5y 4y 24 15 33 55 69 43 - - - - 25 - -Iraq 11 12 9 17 16 19 95 95 96 - - - - 59 15 84Kazakistan 2 2 2 7 6 9 99 99 99 - - - - 10 - 52Kenya 26 27 25 25 19 27 48y 64y 44y 32 21 36 21 68 - -Kirghizistan 4 4 3 10 7 14 94 96 93 - - - - 38 - 51Laos, Repubblica Democratica Popolare 25 24 26 - - - 59 71 56 - - - - - - -Lesotho 23 25 21 23 13 26 26 39 24 - - - - - - -Libano 7 8 6 11 - - - - - - - - - - - -Liberia - - - 40 - - - - - - - - - - - -Macedonia, ex Repubblica jugoslava 6 7 5 4 3 4 94 95 93 - - - - 21 10 69Madagascar 32 36 28 39 29 42 75 87 72 - - - - 28 - -Malawi 29 28 29 51 38 53 - - - - - - - 28 - -Maldive - - - - - - 73 - - - - - - - - -Mali 34 35 33 65 46 74 47y 84y 34y 92 90 93 73 89 - -Marocco 11y 13y 9y 16 12 21 85 92 80 - - - - - - -Mauritania 4y 5y 3y 37 32 42 55 72 42 71 65 77 66 - - -Messico 16y 15y 16y 28y 31y 21y - - - - - - - - - -Moldavia 32 32 33 19 16 22 98 98 98 - - - - 21 - -Mongolia 18 19 17 9 7 12 98 98 99 - - - - 20 17 79Montenegro 10 12 8 5 5 5 98 98 99 - - - - 11 13 61Mozambico - - - 56 41 66 - - - - - - - - - -Myanmar - - - - - - 65y 66y 64y - - - - - - -Namibia 13y 15y 12y 10 9 10 71 82 64 - - - - - - -Nepal 31y 30y 33y 51 - - 35 - - - - - - 23 - -Nicaragua 15 18 11 43 36 55 81 90 73 - - - - 17 - -Niger 38y 39y 38y 75 - - 32 71 25 2 2 2 1 70 - -Nigeria 13y - - 43 27 52 33y 52y 25y 19 28 14 10 65 - -Pakistan - - - 32 21 37 - - - - - - - - - -Panama 3 5 2 - - - - - - - - - - - - -


urbano rurale totale

figliebdonnea (15-49 anni)

totaleurbano ruraletotaletotale ruraleurbanofemminemaschitotalePaesi e territori

Mutilazione genitale femminile/escissione2000-2006*

Lavoro minorile (5-14 anni) 1999-2006*

Matrimoni precoci1987-2006*

Registrazioni dellenascite 1999-2006◊

Punizionedei

bambini2005-2006*

totale

Bambinicon

disabilità1999-2006*

totale

Atteggia-mento versola violenzadomestica1999-2006*

totale

…TAVOLA 9

NOTE - Dati non disponibili.y I dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, differiscono dalla definizione standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio nazionale.

Tali dati sono inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.* I dati riportati si riferiscono all’anno più recente in cui è stato possibile rilevarli, nell’arco di tempo specificato nel titolo della colonna.◊ Le stime mondiali e regionali sulla registrazione alla nascita incluse in questa tavola si basano sul sottoinsieme di paesi per i quali i dati sono disponibili per il periodo 1999-2006. Le stime

mondiali e regionali per un insieme più ampio di paesi sono disponibili per il periodo 1997-2006 e si possono trovare sul sito www.childinfo.org/areas/birthregistration.** Esclusa la Cina.


Lavoro minorile – Indagini campione aindicatori multipli (MICS) e Ricerchedemografiche e sanitarie (DHS).

Matrimoni precoci – MICS, DHS e altrericerche nazionali.

Registrazioni delle nascite – MICS, DHS,altre ricerche nazionali e sistemi diregistrazione demografici.

Mutilazioni genitali femminili/escissione– MICS, DHS e altre ricerche nazionali.

Atteggiamento verso la violenzadomestica – MICS, DHS e altre ricerchenazionali.

Bambini con disabilità – MICS, DHS ealtre ricerche nazionali.

Punizione dei bambini – MICS, DHS ealtre ricerche nazionali.


Lavoro minorile – Percentuale di bambini tra i 5 e i 14 anni che al momento della ricerca erano coinvolti in attività legate al lavoro minorile. Un bambino èconsiderato coinvolto in attività legate al lavoro minorile, secondo la seguente classificazione: (a) bambini tra i 5 e gli 11 anni che, durante la settimana precedentela ricerca, hanno svolto almeno un’ora di attività economica o almeno 28 ore di lavoro domestico, e (b) bambini tra i 12 e i 14 anni che, durante la settimanaprecedente la ricerca, hanno svolto almeno 14 ore di attività economica o almeno 28 ore di lavoro domestico.

Variabili socio-culturali del lavoro minorile – Sesso del bambino; area di residenza urbana o rurale; il 20% più povero o il 20% più ricco della popolazione,calcolato in base alle risorse familiari (una descrizione più dettagliata della procedura di valutazione del benessere familiare, si può trovare sul sitowww.childinfo.org); istruzione delle madri, che indica le madri con o senza un livello minimo di istruzione.

Matrimoni precoci – Percentuale di ragazze tra i 20 e i 24 anni che si sono sposate o hanno iniziato a convivere prima dei 18 anni.Registrazioni delle nascite – Percentuale di bambini con meno di 5 anni che sono stati registrati al momento della ricerca. Il numeratore di questo indicatore

include bambini il cui certificato di nascita è stato visionato dall’intervistatore o le cui madri o tutori abbiano dichiarato l’avvenuta registrazione della nascita. I datidel MICS fanno riferimento a bambini vivi al momento della ricerca.

Mutilazione genitale femminile/escissione – (a) Donne – la percentuale di donne tra i 15 e i 49 anni che sono state vittime di mutilazione/escissione. (b) Figlie –la percentuale di donne tra i 15 e i 49 anni con almeno una figlia vittima di mutilazione/escissione. La mutilazione genitale femminile/escissione (FGM/C) riguardail taglio o altri interventi sui genitali femminili per ragioni sociali.

Atteggiamento verso la violenza domestica – Percentuale di donne tra i 15 e i 49 anni che giustificano un marito se colpisce o picchia la propria moglie peralmeno una delle ragioni specificate. Alle donne è stato chiesto se un marito è giustificato quando colpisce o picchia la propria moglie in una serie di circostanze,ad esempio, quando fa bruciare il cibo, discute con lui, esce senza comunicarglielo, trascura i figli o rifiuta di avere rapporti sessuali.

Bambini con disabilità – Percentuale di bambini tra i 2 e i 9 anni che riportano almeno una forma di disabilità (ad esempio, cognitiva, motoria, epilettica, dellavista o dell’udito).

Punizione dei bambini – Percentuale di bambini tra i 2 e i 14 anni che subiscono qualsiasi punizione psicologica o fisica.

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 35 36 34 40 24 47 34 52 28 36 31 40 19 66 - -Africa orientale e meridionale 36 38 33 36 20 44 24 39 21 - - - - 66 - -Africa occidentale e centrale 34 33 34 44 27 53 41 58 35 28 29 29 15 65 - -

Medio Oriente e Nord Africa 9 10 8 17 11 19 - - - - - - - - - -Asia meridionale 13 - - 45 30 53 36 52 30 - - - - 53 - -Asia orientale e Pacifico 10** 11** 10** 19** 12** 25** 72** 80** 67** - - - - 34** - -America latina e Caraibi 11 12 10 26 24 31 89 93 83 - - - - - - -ECO/CSI 5 5 5 11 7 9 - - - - - - - 31 - -Paesi industrializzati§ - - - - - - - - - - - - - - - -Paesi in via di sviluppo§ 16** 19** 17** 34** 23** 45** 49** 64** 37** - - - - 51** - -Paesi meno sviluppati§ 29 31 28 49 37 57 30 43 24 - - - - - - -Mondo - - - - - - - - - - - - - - - -


Paraguay 15 17 12 24 18 32 - - - - - - - - - -Perù 19 20 19 17 13 30 93 93 92 - - - - - - -Portogallo 3y 4y 3y - - - - - - - - - - - - -Repubblica Centrafricana 47 44 49 61 57 64 49 72 36 26 21 29 7 - 31 88Repubblica Dominicana 10 12 7 41 - - 78 82 70 - - - - 9 - -Romania 1 1 1 - - - - - - - - - - - - -Ruanda 35 36 35 13 9 14 82 79 83 - - - - 48 2y -Sao Tomé/Principe 8 8 7 33 31 37 69 70 67 - - - - 32 16 -Senegal 22 24 21 39 23 55 55 75 44 28 22 34 20 65 - -Serbia 4 5 4 6 4 8 99 99 99 - - - - 6 11 73Sierra Leone 48 49 48 56 34 66 48 62 44 94 86 97 35 85 23 92Siria, Repubblica Araba 4 5 3 13 15 12 95 96 95 - - - - - - 87Somalia 49 45 54 45 35 52 3 6 2 98 97 98 46 76y - -Sri Lanka 8 9 7 12y - - - - - - - - - - - -Sudafrica - - - 8 5 12 - - - - - - - - - -Sudan 13 14 12 27y 19y 34y 64 82 46 90 92 88 58 - - -Suriname - - - - - - 95 94 94 - - - - - - -Swaziland 9 9 9 - - - 53 72 50 - - - - - - -Tagikistan 10 9 11 13 13 13 88 85 90 - - - - 74y - 74Tanzania, Repubblica Unita 36 37 34 41 23 49 8 22 4 15 7 18 4 60 - -Territorio Palestinese Occupato - - - 19 - - 96y 97y 96y - - - - - - 95yThailandia 8 8 8 20 12 23 99 100 99 - - - - - 12 -Timor-Leste 4 4 4 - - - 53y - - - - - - - - -Togo 29 29 30 24 15 36 78 93 69 6 4 7 1 53 - 90Trinidad e Tobago 1 1 1 8 - - 96 - - - - - - 8 - 75Tunisia - - - 10y 7y 14y - - - - - - - - - -Turchia 5 4 6 18 - - - - - - - - - 39 - -Turkmenistan - - - 7 9 6 96 96 95 - - - - 38y - -Ucraina 7 8 7 6 6 10 100 100 100 - - - - 5 - 70Uganda 36 37 36 54 34 59 4 11 3 - - - - 77 - -Uzbekistan 2 2 2 7 9 7 100 100 100 - - - - 70 2 -Venezuela (Repubblica bolivariana) 8 9 6 - - - 92 - - - - - - - - -Vietnam 16 15 16 10 3 13 87 94 85 - - - - 64 - 93Yemen 11y 11y 12y 37 - - - - - 23 26 22 20 - - -Zambia 12y 11y 12y 42 32 49 10 16 6 1 1 1 - 85 - -Zimbabwe 13y 12y 14y 29 21 36 42 56 35 - - - - 51 - -

urbano rurale totale

figliebdonnea (15-49 anni)

totaleurbano ruraletotaletotale ruraleurbanofemminemaschitotale

Mutilazione genitale femminile/escissione2000-2006*

Lavoro minorile (5-14 anni) 1999-2006*

Matrimoni precoci1987-2006*

Registrazioni dellenascite 1999-2006◊

Punizionedei

bambini2005-2006*

totale

Bambinicon

disabilità1999-2006*

totale

Atteggia-mento versola violenzadomestica1999-2006*

totale


Le medie alla fine di ogni tavola sonocalcolate utilizzando i dati dei paesi e deiterritori come di seguito riportati.

Africa subsahariana

Angola; Benin; Botswana; Burkina Faso;Burundi; Camerun; Capo Verde; Ciad;Comore; Congo; Congo, RepubblicaDemocratica; Costa d’Avorio; Eritrea; Etiopia;Gabon; Gambia; Ghana; Guinea; Guinea-Bissau; Guinea Equatoriale; Kenya; Lesotho;Liberia; Madagascar; Malawi; Mali;Mauritania; Mauritius; Mozambico;Namibia; Niger; Nigeria; RepubblicaCentrafricana; Ruanda; Sao Tomé/Principe;Senegal; Seychelles; Sierra Leone; Somalia;Sudafrica; Swaziland; Tanzania, RepubblicaUnita; Togo; Uganda; Zambia; Zimbabwe


Algeria; Arabia Saudita; Bahrein; Egitto;Emirati Arabi Uniti; Iran (Repubblica Islamica);Iraq; Gibuti; Giordania; Kuwait; Libano; Libia,Jamahiriya Araba; Marocco; Oman; Qatar;Sudan; Siria, Repubblica Araba; TerritorioPalestinese Occupato; Tunisia; Yemen

Asia meridionale

Afghanistan; Bangladesh; Bhutan; India;Maldive; Nepal; Pakistan; Sri Lanka


Brunei Darussalam; Cambogia; Cina; Corea,Repubblica; Corea, Repubblica DemocraticaPopolare; Figi; Filippine; Indonesia; IsoleCook; Isole Marshall; Isole Salomone;Kiribati; Laos, Repubblica DemocraticaPopolare; Malesia; Micronesia (StatiFederati); Mongolia; Myanmar; Nauru; Niue;Palau; Papua Nuova Guinea; Samoa;Singapore; Thailandia; Timor-Leste; Tonga;Tuvalu; Vanuatu; Vietnam


Antigua e Barbuda; Argentina; Bahamas;Barbados; Belize; Bolivia; Brasile; Cile;

Colombia; Costarica; Cuba; Dominica;Ecuador; El Salvador; Giamaica; Grenada;Guatemala; Guyana; Haiti; Honduras; Messico;Nicaragua; Panama; Paraguay; Perù;Repubblica Dominicana; Saint Kitts/Nevis;Saint Lucia; Saint Vincent/Grenadines;Suriname; Trinidad e Tobago; Uruguay;Venezuela (Repubblica bolivariana)

ECO/CSI

Albania; Armenia; Azerbaigian; Bielorussia;Bosnia/Erzegovina; Bulgaria; Croazia;Federazione Russa; Georgia; Kazakistan;Kirghizistan; Macedonia, ex Repubblicajugoslava; Moldavia; Montenegro; Romania;Serbia; Tagikistan; Turchia; Turkmenistan;Ucraina; Uzbekistan

Paesi/territori industrializzati

Andorra; Australia; Austria; Belgio; Canada;Cipro; Danimarca; Estonia; Finlandia;Francia; Germania; Giappone; Grecia;Irlanda; Islanda; Israele; Italia; Lettonia;Liechtenstein; Lituania; Lussemburgo; Malta;Monaco; Norvegia; Nuova Zelanda; PaesiBassi; Polonia; Portogallo; Regno Unito;Repubblica Ceca; San Marino; Santa Sede;Slovacchia; Slovenia; Spagna; Stati Uniti;Svezia; Svizzera; Ungheria


Afghanistan; Algeria; Angola; Antigua eBarbuda; Arabia Saudita; Argentina; Armenia;Azerbaigian; Bahamas; Bahrein;Bangladesh; Barbados; Belize; Benin;Bhutan; Bolivia; Botswana; Brasile; BruneiDarussalam; Burkina Faso; Burundi;Cambogia; Camerun; Capo Verde; Ciad; Cile;Cina; Cipro; Colombia; Comore; Congo; Congo,Repubblica Democratica; Corea, Repubblica;Corea, Repubblica Democratica Popolare;Costa d’Avorio; Costarica; Cuba; Dominica;Ecuador; Egitto; El Salvador; Emirati ArabiUniti; Eritrea; Etiopia; Figi; Filippine; Gabon;Gambia; Georgia; Ghana; Giamaica; Gibuti;Giordania; Grenada; Guatemala; Guinea;Guinea-Bissau; Guinea Equatoriale; Guyana;

Haiti; Honduras; India; Indonesia; Iran(Repubblica Islamica); Iraq; Isole Cook; IsoleMarshall; Isole Salomone; Israele;Kazakistan; Kenya; Kirghizistan; Kiribati;Kuwait; Laos, Repubblica DemocraticaPopolare; Lesotho; Libano; Liberia; Libia,Jamahiriya Araba; Madagascar; Malawi;Maldive; Malesia; Mali; Marocco;Mauritania; Mauritius; Messico; Micronesia(Stati Federati); Mongolia; Mozambico;Myanmar; Namibia; Nauru; Nepal;Nicaragua; Niger; Nigeria; Niue; Oman;Pakistan; Palau; Panama; Papua NuovaGuinea; Paraguay; Perù; Qatar; RepubblicaCentrafricana; Repubblica Dominicana;Ruanda; Saint Kitts/Nevis; Saint Lucia;Saint Vincent/Grenadines; Samoa;Sao Tomé/Principe; Senegal; Seychelles;Sierra Leone; Singapore; Siria, RepubblicaAraba; Somalia; Sri Lanka; Sudafrica; Sudan;Suriname; Swaziland; Tagikistan; Tanzania,Repubblica Unita; Territorio PalestineseOccupato; Thailandia; Timor-Leste; Togo;Tonga; Trinidad e Tobago; Tunisia; Turchia;Turkmenistan; Tuvalu; Uganda; Uruguay;Uzbekistan; Vanuatu; Venezuela (Repubblicabolivariana); Vietnam; Yemen; Zambia;Zimbabwe

Paesi/territori meno sviluppati

Afghanistan; Angola; Bangladesh; Benin;Bhutan; Burkina Faso; Burundi; Cambogia;Capo Verde; Ciad; Comore; Congo,Repubblica Democratica; Eritrea; Etiopia;Gambia; Gibuti; Guinea; Guinea-Bissau;Guinea Equatoriale; Haiti; Isole Salomone;Kiribati; Laos, Repubblica DemocraticaPopolare; Lesotho; Liberia; Madagascar;Malawi; Maldive; Mali; Mauritania;Mozambico; Myanmar; Nepal; Niger;Repubblica Centrafricana; Ruanda; Samoa;Sao Tomé/Principe; Senegal; Sierra Leone;Somalia; Sudan; Tanzania, Repubblica Unita;Timor-Leste; Togo; Tuvalu; Uganda; Vanuatu;Yemen; Zambia

Elenco di paesi per aree regionali e di sviluppo


Se si vuole che lo sviluppo sia valutatocomplessivamente e nei suoi diversi aspetti,sarà necessario disporre di strumenti permisurare, oltre allo sviluppo economico,anche quello umano. Dal punto di vistadell’UNICEF c’è l’esigenza di stabilire unmetodo per valutare il livello del benessere deibambini e il suo tasso di variabilità.

Il tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni(MIS5) viene utilizzato nella Tavola 10 (pagine150-153) quale principale indicatore di questoprogresso. Nel 2006, per la prima volta daquando si rilevano i dati, il numero di bambiniche muoiono prima di compiere cinque anni siè attestato sotto la soglia dei 10 milioni, a 9,7milioni – un’importante pietra miliare per lasopravvivenza infantile. Intorno al 1960, ognianno morivano approssimativamente 20milioni di bambini – evidenziandoun’importante riduzione di lungo termine nelnumero globale di decessi sotto i cinque anni.

Il tasso di MIS5 presenta molti vantaggi.Anzitutto misura un risultato finale delprocesso di sviluppo, piuttosto che un inputiniziale, quale ad esempio il livello discolarizzazione, o la disponibilità di calorie procapite, o il numero di medici su mille abitanti:tutti strumenti per raggiungere un fine.

In secondo luogo il tasso di MIS5 è, comenoto, il risultato di un’ampia gamma di fattori:gli antibiotici per curare la polmonite; lezanzariere trattate con insetticida perprevenire la malaria; lo stato di salutenutrizionale e le conoscenze sanitarie dellemadri; il livello di vaccinazione e di uso dei salireidratanti; la disponibilità di servizi per lasalute per i bambini e le madri (compresal’assistenza prenatale); la disponibilità direddito e di cibo in famiglia; la disponibilità diacqua potabile sicura e servizi igienici; e lecondizioni generali dell’ambiente in cui vive ilbambino.

In terzo luogo il tasso di MIS5 è menosensibile, ad esempio rispetto al PNL pro

capite, agli errori comportati dalla media.Questo avviene perché la scala naturale nonconsente che i bambini ricchi abbiano millevolte più probabilità di sopravvivere, anche sela scala umana consente loro di avere unreddito mille volte superiore. In altre parole èmolto più difficile che l’esistenza di unaminoranza ricca influenzi il tasso di MIS5 di unpaese e quindi questo indicatore offre unquadro più accurato, anche se non perfetto,della situazione sanitaria della maggioranzadei bambini (e della società nel suo insieme).

La velocità dei progressi compiuti nel ridurre iltasso di MIS5 può essere misurata calcolandoil suo tasso medio di riduzione annua (AARR),che riflette – contrariamente a quanto avvieneconfrontando mutamenti nei valori assoluti – ilfatto che, avvicinandosi ai valori limite deltasso di MIS5, diventa sempre più difficileridurre tale tasso. Man mano che siraggiungono livelli più bassi di mortalitàinfantile, una riduzione identica in terminiassoluti rappresenta un valore maggiore inpercentuale.

Di conseguenza l’AARR indica, per esempio,un tasso di progresso maggiore a fronte diuna stessa riduzione di 10 punti percentuali,se questa si verifica ad un livello inferiore dimortalità infantile. Una caduta del tasso diMIS5 di 10 punti da 100 a 90 rappresenta unariduzione del 10%, mentre la stessa caduta di10 punti da 20 a 10 rappresenta una riduzionedel 50%. (Un valore negativo nella riduzionepercentuale indica una crescita nel MIS5durante il periodo specificato).

Se utilizzati congiuntamente ai tassi dicrescita del PIL, la MIS5 e il suo tasso diriduzione possono offrire una quadro deiprogressi compiuti da un paese o da unaregione, in un dato periodo, verso l’obiettivo disoddisfare i bisogni umani fondamentali. Come mostra la Tavola 10, non esiste unrapporto fisso tra il tasso di riduzione annuadella MIS5 e il tasso di crescita annua del PNLpro capite. Questi paragoni mettono in

evidenza la relazione tra crescita economicae sviluppo umano.

Infine la Tavola indica il tasso totale di fertilitàdi ciascun paese e il suo tasso medio annuo diriduzione. Si noterà come molti paesi, chehanno ottenuto riduzioni significative dellamortalità infantile, abbiano parimenti ottenutoriduzioni significative della fertilità.

Misurare lo sviluppo umanoUn’introduzione alla Tavola 10


TAVOLA 10. TASSO DI PROGRESSO

Afghanistan 3 320 260 257 1,0 0,1 1 1,6x - 7,7 8,0 7,2 -0,2 0,6Albania 122 109 45 17 4,4 6,1 62 -0,7x 5,2 4,9 2,9 2,1 2,6 2,0Algeria 75 220 69 38 5,8 3,7 45 2 1,3 7,4 4,7 2,4 2,3 4,2Andorra 189 - 6 3 - 4,3 50 - - - - - - -Angola 2 300 260 260 0,7 0,0 0 0,4x 2,1 7,3 7,2 6,5 0,1 0,6Antigua e Barbuda 143 - - 11 - - - 6,5x 1,8 - - - - -Arabia Saudita 97 185 44 25 7,2 3,5 43 -2 0,1x 7,3 5,8 3,5 1,1 3,3Argentina 125 71 29 16 4,5 3,7 45 -1 1,3 3,1 3,0 2,3 0,1 1,7Armenia 101 - 56 24 - 5,3 57 - 5,2 3,2 2,5 1,3 1,2 4,0Australia 161 20 10 6 3,5 3,2 40 2 2,5 2,7 1,9 1,8 1,9 0,3Austria 167 33 10 5 6,0 4,3 50 2 1,9 2,3 1,5 1,4 2,3 0,2Azerbaigian 46 - 105 88 - 1,1 16 - 1,5 4,6 3,0 1,7 2,2 3,4Bahamas 130 49 29 14 2,6 4,6 52 2 0,4x 3,6 2,6 2,0 1,6 1,5Bahrein 146 82 19 10 7,3 4,0 47 -1,3x 2,3x 6,5 3,7 2,4 2,8 2,9Bangladesh 55 239 149 69 2,4 4,8 54 1 3 6,4 4,4 2,9 1,9 2,5Barbados 138 54 17 12 5,8 2,2 29 2 1,5x 3,1 1,7 1,5 3,1 0,7Belgio 175 29 10 4 5,3 5,7 60 2 1,8 2,2 1,6 1,6 1,7 -0,2Belize 125 - 43 16 - 6,2 63 3 2,3 6,3 4,5 3,0 1,7 2,4Benin 20 252 185 148 1,5 1,4 20 0 1,4 7,0 6,8 5,6 0,2 1,2Bhutan 54 267 166 70 2,4 5,4 58 4,7x 4,8 6,7 5,9 2,3 0,6 5,8Bielorussia 135 - 24 13 - 3,8 46 - 2,8 2,3 1,9 1,2 1,0 2,8Bolivia 61 243 125 61 3,3 4,5 51 -1 1,3 6,6 4,9 3,6 1,5 1,9Bosnia/Erzegovina 128 82 22 15 6,6 2,4 32 - 11,6x 2,9 1,7 1,2 2,6 2,1Botswana 29 142 58 124 4,5 -4,7 -114 8 4,8 6,6 4,7 3,0 1,7 2,9Brasile 113 136 57 20 4,3 6,5 65 2 1,1 5,0 2,8 2,3 2,9 1,3Brunei Darussalam 148 78 11 9 9,8 1,3 18 -2,1x -0,8x 5,7 3,2 2,4 2,8 2,0Bulgaria 130 32 18 14 2,9 1,6 22 3,4x 2 2,2 1,7 1,3 1,2 1,7Burkina Faso 10 287 206 204 1,7 0,1 1 1 1,5 7,6 7,3 6,1 0,2 1,1Burundi 14 244 190 181 1,3 0,3 5 1 -2,6 6,8 6,8 6,8 0,0 0,0Cambogia 47 - 116 82 - 2,2 29 - 5,8x 5,9 5,8 3,3 0,1 3,6Camerun 19 215 139 149 2,2 -0,4 -7 3 0,7 6,2 5,9 4,5 0,2 1,7Canada 161 23 8 6 5,3 1,8 25 2 2,2 2,2 1,7 1,5 1,5 0,6Capo Verde 83 - 60 34 - 3,5 43 - 3,3 7,0 5,5 3,5 1,2 2,8Ciad 7 - 201 209 - -0,2 -4 -1 2,4 6,5 6,7 6,3 -0,1 0,3Cile 148 98 21 9 7,7 5,3 57 2 3,7 4,0 2,6 1,9 2,1 1,9Cina 101 118 45 24 4,8 3,9 47 7 8,8 5,6 2,2 1,7 4,7 1,6Cipro 175 33 12 4 5,1 6,9 67 5,9x 2,3x 2,6 2,4 1,6 0,4 2,6Colombia 110 105 35 21 5,5 3,2 40 2 0,8 5,6 3,0 2,3 3,1 1,7Comore 57 215 120 68 2,9 3,5 43 0,1x -0,4 7,1 6,1 4,5 0,7 2,0Congo 27 142 103 126 1,6 -1,3 -22 3 -0,8 6,3 5,4 4,6 0,8 1,0Congo, RepubblicaDemocratica 9 245 205 205 0,9 0,0 0 -2 -4,7 6,4 6,7 6,7 -0,3 0,0

Corea, Repubblica 167 54 9 5 9,0 3,7 44 6 4,5 4,5 1,6 1,2 5,2 1,9Corea, RepubblicaDemocratica Popolare 65 70 55 55 1,2 0,0 0 - - 4,0 2,4 1,9 2,6 1,6

Costa d’Avorio 26 237 153 127 2,2 1,2 17 -2 -0,5 7,4 6,6 4,6 0,5 2,2Costarica 138 83 18 12 7,6 2,5 33 1 2,4 5,0 3,2 2,1 2,3 2,5Croazia 161 42 12 6 6,3 4,3 50 - 2,8 2,0 1,7 1,3 0,9 1,4Cuba 157 43 13 7 6,0 3,9 46 - 3,5x 4,0 1,8 1,5 4,2 0,8Danimarca 167 19 9 5 3,7 3,7 44 2 1,9 2,1 1,7 1,8 1,2 -0,5Dominica 128 - 17 15 - 0,8 12 4,7x 1,4 - - - - -Ecuador 101 140 57 24 4,5 5,4 58 1 1 6,3 3,7 2,6 2,7 2,0Egitto 81 235 91 35 4,7 6,0 62 4 2,4 6,2 4,4 3,0 1,7 2,4El Salvador 97 162 60 25 5,0 5,5 58 -2 1,6 6,4 3,7 2,7 2,7 1,9Emirati Arabi Uniti 151 84 15 8 8,6 3,9 47 -4,8x -0,9x 6,6 4,4 2,3 2,1 3,9Eritrea 51 237 147 74 2,4 4,3 50 - 0x 6,6 6,2 5,2 0,3 1,1Estonia 157 26 16 7 2,4 5,2 56 1,5x 4,9 2,1 1,9 1,5 0,4 1,8Etiopia 30 241 204 123 0,8 3,2 40 - 1,9 6,8 6,8 5,4 0,0 1,4Federazione Russa 125 40 27 16 2,0 3,3 41 - 0,6 2,0 1,9 1,3 0,3 2,1Figi 119 65 22 18 5,4 1,3 18 0,6x 1,4x 4,5 3,4 2,8 1,5 1,2Filippine 86 90 62 32 1,9 4,1 48 1 1,7 6,3 4,3 3,3 1,8 1,7


Tasso di mortalitàinfantile sotto

i 5 anni

1970 1990 2006

Tasso di fertilità totale

1970 1990 20061970-1990 1990-2006

Tasso di crescita media annua delPIL pro capite (%)

1970-1990 1990-2006

Tasso medio annuodi riduzione (%)

1970-1990 1990-2006

Posizionesecondo il

tasso diMIS5

Tasso medio annuo di

riduzione (%)Θ

Paesi e territori

Riduzionedal 1990

(%)Θ

…TAVOLA 10

Finlandia 175 16 7 4 4,1 3,5 43 3 2,6 1,9 1,7 1,8 0,3 -0,2Francia 175 24 9 4 4,9 5,1 56 2 1,6 2,5 1,8 1,9 1,7 -0,5Gabon 44 - 92 91 - 0,1 1 0 -1 4,8 4,8 3,1 0,0 2,6Gambia 37 311 153 113 3,5 1,9 26 1 0,3 6,7 6,0 4,8 0,5 1,4Georgia 86 - 46 32 - 2,3 30 3 1 2,6 2,1 1,4 1,0 2,5Germania 175 26 9 4 5,3 5,1 56 2,2x 1,4 2,0 1,4 1,4 1,9 0,1Ghana 32 183 120 120 2,1 0,0 0 -2 2,1 6,7 5,8 4,0 0,7 2,3Giamaica 88 62 33 31 3,2 0,4 6 -1 0,7 5,5 2,9 2,5 3,1 1,0Giappone 175 21 6 4 6,3 2,5 33 3 0,9 2,1 1,6 1,3 1,3 1,4Gibuti 25 - 175 130 - 1,9 26 - -2,4 7,4 6,2 4,1 0,9 2,5Giordania 97 107 40 25 4,9 2,9 38 2,5x 1,8 7,9 5,5 3,2 1,8 3,4Grecia 175 54 11 4 8,0 6,3 64 1 2,7 2,4 1,4 1,3 2,5 0,5Grenada 113 - 37 20 - 3,8 46 4,9x 2,3 4,6 3,7 2,3 1,1 3,0Guatemala 71 168 82 41 3,6 4,3 50 0 1,2 6,2 5,6 4,3 0,6 1,6Guinea 17 338 235 161 1,8 2,4 31 0,3x 1,3 7,0 6,7 5,6 0,2 1,1Guinea-Bissau 11 - 240 200 - 1,1 17 0 -2,5 6,8 7,1 7,1 -0,2 0,0Guinea Equatoriale 8 - 170 206 - -1,2 -21 - 21,6 5,7 5,9 5,4 -0,2 0,5Guyana 60 - 88 62 - 2,2 30 -2 3 5,6 2,6 2,4 3,8 0,6Haiti 48 222 152 80 1,9 4,0 47 0 -2 5,8 5,4 3,7 0,3 2,5Honduras 95 170 58 27 5,4 4,8 53 1 0,6 7,3 5,1 3,4 1,7 2,6India 49 192 115 76 2,6 2,6 34 2 4,4 5,4 4,0 2,9 1,5 2,0Indonesia 83 172 91 34 3,2 6,2 63 5 2,2 5,5 3,1 2,2 2,8 2,1Iran (Repubblica Islamica) 83 191 72 34 4,9 4,7 53 -2 2,5 6,6 5,0 2,0 1,3 5,6Iraq 68 125 53 46 4,3 0,9 13 -4,3x - 7,2 5,9 4,4 1,0 1,8Irlanda 167 27 10 5 5,0 4,3 50 3 6 3,9 2,1 2,0 3,1 0,4Islanda 189 14 7 3 3,5 5,3 57 3 2,3 3,0 2,2 2,0 1,6 0,4Isole Cook 116 - 32 19 - 3,3 41 - - - - - - -Isole Marshall 64 - 92 56 - 3,1 39 - -2,2 - - - - -Isole Salomone 52 - 121 73 - 3,2 40 3 -2,3 6,9 5,9 4,0 0,8 2,4Israele 167 27 12 5 4,1 5,5 58 2 1,5x 3,8 3,0 2,8 1,2 0,4Italia 175 33 9 4 6,5 5,1 56 3 1,3 2,4 1,3 1,4 3,1 -0,2Kazakistan 92 - 60 29 - 4,5 52 - 2,6 3,5 2,8 2,2 1,1 1,5Kenya 31 156 97 121 2,4 -1,4 -25 1 0 8,1 5,9 5,0 1,6 1,1Kirghizistan 71 - 75 41 - 3,8 45 - -0,9 4,9 3,9 2,5 1,2 2,8Kiribati 59 - 88 64 - 2,0 27 -5 1,9 - - - - -Kuwait 143 59 16 11 6,5 2,3 31 -6,8x 0,6x 7,2 3,5 2,2 3,6 3,0Laos, RepubblicaDemocratice Popolare 50 218 163 75 1,5 4,9 54 - 4,1 6,4 6,2 3,3 0,2 4,0

Lesotho 24 186 101 132 3,1 -1,7 -31 3 2,3 5,8 4,9 3,5 0,8 2,2Lettonia 148 26 18 9 1,8 4,3 50 3 4,2 1,9 1,9 1,3 0,0 2,5Libano 89 54 37 30 1,9 1,3 19 - 2,5 5,1 3,1 2,2 2,4 2,2Liberia 5 263 235 235 0,6 0,0 0 -4 2,2 6,9 6,9 6,8 0,0 0,1Libia, Jamahiriya Araba 119 160 41 18 6,8 5,1 56 -4,8x - 7,6 4,8 2,8 2,3 3,4Liechtenstein 189 - 10 3 - 7,5 70 - - - - - - -Lituania 151 28 13 8 3,8 3,0 38 - 2,5 2,3 2,0 1,3 0,7 2,9Lussemburgo 175 26 10 4 4,8 5,7 60 3 3,3 2,0 1,6 1,7 1,1 -0,4Macedonia, ex Repubblicajugoslava 122 119 38 17 5,7 5,0 55 - 0,2 3,2 1,9 1,5 2,4 1,8

Madagascar 36 180 168 115 0,3 2,4 32 -2 -0,5 6,8 6,2 4,9 0,4 1,5Malawi 32 341 221 120 2,2 3,8 46 0 1,1 7,3 7,0 5,7 0,2 1,2Maldive 89 264 111 30 4,3 8,2 73 - 4,2x 7,0 6,2 2,6 0,6 5,4Malesia 138 70 22 12 5,8 3,8 45 4 3,2 5,6 3,7 2,7 2,0 2,1Mali 6 400 250 217 2,4 0,9 13 -1 2,2 7,5 7,4 6,6 0,0 0,8Malta 161 32 11 6 5,3 3,8 45 7 2,7x 2,1 2,0 1,4 0,0 2,5Marocco 78 184 89 37 3,6 5,5 58 2 1,6 7,1 4,0 2,4 2,8 3,3Mauritania 28 250 133 125 3,2 0,4 6 -1 0,5 6,6 5,8 4,5 0,6 1,6Mauritius 130 86 23 14 6,6 3,1 39 5,1x 3,7 3,7 2,2 1,9 2,5 1,1Messico 81 110 53 35 3,7 2,6 34 2 1,5 6,7 3,4 2,3 3,4 2,5Micronesia (Stati Federati) 71 - 58 41 - 2,2 29 - -0,2 6,9 5,0 3,9 1,7 1,5Moldavia 116 65 37 19 2,8 4,2 49 1,8x -2 2,6 2,4 1,4 0,3 3,3Monaco 175 - 9 4 - 5,1 56 - - - - - - -



i 5 anni

1970 1990 2006


1970 1990 20061970-1990 1990-2006


1970-1990 1990-2006


1970-1990 1990-2006

Posizionesecondo il

tasso diMIS5


riduzione (%)Θ Riduzionedal 1990

(%)Θ

TAVOLA 10. TASSO DI PROGRESSO

Mongolia 69 - 109 43 - 5,8 61 - 3,3x 7,5 4,1 1,9 3,0 4,8Montenegro 146 - 16 10 - 2,9 38 - 2,6x 2,4 2,0 1,8 0,9 0,6Mozambico 22 278 235 138 0,8 3,3 41 -1x 4,4 6,6 6,2 5,2 0,3 1,1Myanmar 40 179 130 104 1,6 1,4 20 2 6,6x 6,1 3,4 2,1 2,8 3,1Namibia 61 135 86 61 2,3 2,1 29 -2,3x 1,5 6,5 5,8 3,3 0,5 3,6Nauru 89 - - 30 - - - - - - - - - -Nepal 63 238 142 59 2,6 5,5 58 1 1,9 5,9 5,2 3,4 0,6 2,7Nicaragua 79 165 68 36 4,4 4,0 47 -4 1,9 6,9 4,8 2,8 1,9 3,3Niger 4 330 320 253 0,2 1,5 21 -2 -0,5 8,1 7,9 7,3 0,1 0,5Nigeria 12 265 230 191 0,7 1,2 17 -1 0,7 6,9 6,8 5,5 0,1 1,3Niue - - - - - - - - - - - - - -Norvegia 175 15 9 4 2,6 5,1 56 3 2,6 2,5 1,9 1,8 1,5 0,1Nuova Zelanda 161 20 11 6 3,0 3,8 45 1 2,1 3,1 2,1 2,0 2,0 0,3Oman 138 200 32 12 9,2 6,1 63 3 1,8x 7,2 6,6 3,1 0,4 4,7Paesi Bassi 167 15 9 5 2,6 3,7 44 2 1,8 2,4 1,6 1,7 2,2 -0,6Pakistan 42 181 130 97 1,7 1,8 25 3 1,4 6,6 6,3 3,6 0,2 3,5Palau 143 - 21 11 - 4,0 48 - - - - - - -Panama 106 68 34 23 3,5 2,4 32 0 2,3 5,3 3,0 2,6 2,8 0,9Papua Nuova Guinea 52 158 94 73 2,6 1,6 22 -1 0,2 6,2 4,8 4,0 1,2 1,2Paraguay 108 78 41 22 3,2 3,9 46 3 -0,5 5,7 4,5 3,2 1,2 2,2Perù 97 174 78 25 4,0 7,1 68 -1 2,3 6,3 3,9 2,5 2,4 2,7Polonia 157 36 18 7 3,5 5,9 61 - 4,3 2,2 2,0 1,2 0,4 3,2Portogallo 167 62 14 5 7,4 6,4 64 3 1,9 2,8 1,5 1,5 3,0 0,3Qatar 110 65 26 21 4,6 1,3 19 - - 6,9 4,4 2,7 2,3 3,0Regno Unito 161 23 10 6 4,2 3,2 40 2 2,5 2,3 1,8 1,8 1,2 0,1Repubblica Ceca 175 24 13 4 3,1 7,4 69 - 2,1 2,0 1,8 1,2 0,5 2,5Repubblica Centrafricana 15 232 173 175 1,5 -0,1 -1 -1 -0,6 5,7 5,7 4,7 0,0 1,2Repubblica Dominicana 92 127 65 29 3,3 5,0 55 2 3,7 6,2 3,3 2,9 3,1 0,9Romania 119 57 31 18 3,0 3,4 42 0,9x 2 2,9 1,9 1,3 2,0 2,4Ruanda 18 209 176 160 0,9 0,6 9 1 0,3 8,2 7,6 6,0 0,4 1,5Saint Kitts/Nevis 116 - 36 19 - 4,0 47 6,3x 2,8 - - - - -Saint Lucia 130 - 21 14 - 2,5 33 5,3x 1,1 6,1 3,3 2,2 3,0 2,6Saint Vincent/Grenadines 113 - 25 20 - 1,4 20 3 1,7 6,0 3,0 2,2 3,5 1,9Samoa 94 101 50 28 3,5 3,6 44 -0,1x 2,5 6,1 4,8 4,1 1,2 1,0San Marino 189 - 14 3 - 9,6 79 - - - - - - -Santa Sede - - - - - - - - - - - - - -Sao Tomé/Principe 43 106 100 96 0,3 0,3 4 - 0,5x 6,5 5,4 4,0 0,9 1,9Senegal 35 276 149 116 3,1 1,6 22 0 1,2 7,0 6,6 4,9 0,3 1,9Serbia 151 - - 8 - - - - - 2,4 2,1 1,8 0,6 1,1Seychelles 135 59 19 13 5,7 2,4 32 3 1,4 - - - - -Sierra Leone 1 368 290 270 1,2 0,4 7 0 -0,8 6,5 6,5 6,5 0,0 0,0Singapore 189 27 9 3 5,5 6,9 67 6 3,7 3,0 1,8 1,3 2,7 2,0Siria, Repubblica Araba 130 128 38 14 6,1 6,2 63 2 1,4 7,6 5,5 3,2 1,6 3,5Slovacchia 151 29 14 8 3,6 3,5 43 - 2,9 2,5 2,0 1,2 1,0 3,2Slovenia 175 29 10 4 5,3 5,7 60 - 3,3 2,3 1,5 1,3 2,0 1,1Somalia 21 - 203 145 - 2,1 29 -1 - 7,3 6,8 6,2 0,3 0,6Spagna 175 34 9 4 6,6 5,1 56 2 2,5 2,9 1,3 1,4 3,9 -0,1Sri Lanka 135 100 32 13 5,7 5,6 59 3 3,8 4,4 2,5 1,9 2,7 1,8Stati Uniti 151 26 12 8 3,9 2,5 33 2 2,1 2,2 2,0 2,1 0,6 -0,2Sudafrica 55 - 60 69 - -0,9 -15 0 0,8 5,6 3,6 2,7 2,2 1,8Sudan 45 172 120 89 1,8 1,9 26 0 3,7 6,6 6,0 4,4 0,5 1,9Suriname 74 - 48 39 - 1,3 19 -2,2x 1,4 5,7 2,7 2,5 3,6 0,6Svezia 189 15 7 3 3,8 5,3 57 2 2,2 2,0 2,0 1,8 0,1 0,8Svizzera 167 18 9 5 3,5 3,7 44 1 0,7 2,0 1,5 1,4 1,4 0,5Swaziland 16 196 110 164 2,9 -2,5 -49 2 0,4 6,9 5,7 3,6 0,9 3,0Tagikistan 57 140 115 68 1,0 3,3 41 - -3,1 6,9 5,2 3,5 1,4 2,5Tanzania, Repubblica Unita 34 218 161 118 1,5 1,9 27 - 1,6 6,8 6,1 5,3 0,5 0,9Territorio Palestinese Occupato 108 - 40 22 - 3,7 45 - -2,8x 7,9 6,4 5,3 1,0 1,3Thailandia 151 102 31 8 6,0 8,5 74 5 2,8 5,5 2,1 1,8 4,8 0,8Timor-Leste 65 - 177 55 - 7,3 69 - - 6,3 5,3 6,7 0,8 -1,4Togo 38 219 149 108 1,9 2,0 28 -1 -0,1 7,0 6,4 5,0 0,5 1,6



i 5 anni

1970 1990 2006


1970 1990 20061970-1990 1990-2006


1970-1990 1990-2006


1970-1990 1990-2006

Posizionesecondo il

tasso diMIS5



(%)Θ

…TAVOLA 10

Tonga 101 50 32 24 2,2 1,8 25 - 1,9 5,9 4,6 3,8 1,3 1,2Trinidad e Tobago 75 54 34 38 2,3 -0,7 -12 1 4,7 3,5 2,4 1,6 1,8 2,6Tunisia 106 201 52 23 6,8 5,1 56 3 3,3 6,6 3,6 1,9 3,0 3,9Turchia 96 201 82 26 4,5 7,2 68 2 1,9 5,5 3,0 2,2 3,0 2,2Turkmenistan 67 - 99 51 - 4,1 48 - -6,8x 6,3 4,3 2,6 1,9 3,3Tuvalu 75 - 54 38 - 2,2 30 - - - - - - -Ucraina 101 36 25 24 1,8 0,3 4 - -1,5 2,1 1,9 1,2 0,6 2,8Uganda 23 170 160 134 0,3 1,1 16 - 3,1 7,1 7,1 6,6 0,0 0,5Ungheria 157 39 17 7 4,2 5,5 59 3 3,2 2,0 1,8 1,3 0,6 2,2Uruguay 138 56 23 12 4,4 4,1 48 1 1,2 2,9 2,5 2,1 0,7 1,0Uzbekistan 69 - 74 43 - 3,4 42 - 0,7 6,5 4,2 2,6 2,2 3,1Vanuatu 79 155 62 36 4,6 3,4 42 -0,5x -0,3 6,3 4,9 3,9 1,2 1,5Venezuela (Repubblicabolivariana) 110 62 33 21 3,2 2,8 36 -2 -0,6 5,4 3,4 2,6 2,2 1,8

Vietnam 122 87 53 17 2,5 7,1 68 - 6 7,0 3,7 2,2 3,2 3,2Yemen 41 303 139 100 3,9 2,1 28 - 1,5 8,6 8,1 5,6 0,3 2,3Zambia 13 181 180 182 0,0 -0,1 -1 -2 0 7,4 6,5 5,3 0,7 1,2Zimbabwe 39 135 76 105 2,9 -2,0 -38 0 -2,4 7,4 5,2 3,3 1,8 2,9

NOTE - Dati non disponibili.x I dati si riferiscono ad anni o a periodi diversi da quelli specificati nel titolo della colonna, oppure differiscono dalla definizione standard, o si riferiscono solo a una parte del territorio

nazionale. Tali dati non sono inclusi nel calcolo delle medie regionali e mondiali.Θ Un valore negativo indica un aumento nel tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni dal 1990.

SINTESI PER AREE GEOGRAFICHEAfrica subsahariana 243 187 160 1.3 1.0 14 - 1.1 6.8 6.3 5.3 0.4 1.1

Africa orientale e meridionale 220 165 131 1.4 1.4 21 - 1.2 6.8 6.0 5.0 0.6 1.1Africa occidentale e centrale 264 208 186 1.2 0.7 11 - 1 6.8 6.6 5.6 0.1 1.1

Medio Oriente e Nord Africa 195 79 46 4.5 3.4 42 0 2.2 6.8 5.0 3.1 1.5 3.1Asia meridionale 199 123 83 2.4 2.5 33 2 3.9 5.7 4.3 3.0 1.4 2.2Asia orientale e Pacifico 121 55 29 3.9 4.0 47 6 6.7 5.6 2.5 1.9 4.1 1.7America latina e Caraibi 123 55 27 4.0 4.4 51 1 1.4 5.3 3.2 2.4 2.5 1.8ECO/CSI 91 53 27 2.7 4.2 49 - 1.1 2.8 2.3 1.7 0.9 2.1Paesi industrializzati§ 27 10 6 5.0 3.2 40 2 1.9 2.3 1.7 1.7 1.3 0.2Paesi in via di sviluppo§ 164 103 79 2.3 1.7 23 3 4.1 5.8 3.6 2.8 2.3 1.6Paesi meno sviluppati§ 244 180 142 1.5 1.5 21 - 2.3 6.7 5.8 4.7 0.7 1.3Mondo 145 93 72 2.2 1.6 23 2 2.3 4.7 3.2 2.6 1.9 1.4



Mortalità sotto i 5 anni – UNICEF, Divisione Popolazione delle Nazioni Unite e Divisione Statisticadelle Nazioni Unite.

PIL pro capite – Banca Mondiale.

Fertilità – Divisione Popolazione delle Nazioni Unite.


Tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni – Probabilità di morire tra la nascita e il compimentodel quinto anno espressa su 1.000 nati vivi.

Riduzione dal 1990 (%) – Percentuale di riduzione del tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni(MIS5) dal 1990 al 2006. Nel 2000 la Dichiarazione del Millennio delle Nazioni Unite ha stabilitol’obiettivo della riduzione di due terzi (67%) del MIS5 dal 1990 al 2015. Questo indicatorepermette di valutare il progresso verso questo obiettivo.

PIL pro capite – Il prodotto interno lordo (PIL) equivale al valore totale di beni e servizi prodotti dairesidenti, a cui va aggiunta ogni imposta (meno i sussidi) non inclusa nella valutazione delprodotto. Il PIL pro capite equivale al prodotto interno lordo diviso per la popolazione rilevata ametà anno. Il tasso di crescita è calcolato sulla base di dati espressi in valuta locale, depuratidall’inflazione.

Tasso totale di fertilità – Numero di bambini che nascerebbero da ogni donna se vivesse fino altermine del suo periodo di fertilità e rimanesse incinta a qualunque età, secondo il tasso difertilità corrispondente.



i 5 anni

1970 1990 2006


1970 1990 20061970-1990 1990-2006


1970-1990 1990-2006


1970-1990 1990-2006

Posizionesecondo il

tasso diMIS5



(%)Θ

AcronimiAARR Tasso medio di riduzione annua

ACSD Accelerated Child Survival and Development –Strategia accelerata per la sopravvivenza e losviluppo dell’infanzia

ACT Terapia combinata a base di artemisina

AIDS Sindrome da immunodeficienza acquisita

AIS Ricerche sugli indicatori dell’AIDS

APS Aiuto pubblico allo sviluppo

BCG Vaccino contro la tubercolosi (bacillo di CalmetteGuérin)

BSS Indagini di monitoraggio sul comportamento

C-IMCI Gestione integrata a livello comunitario dellemalattie dell’infanzia

CAS Comitato di aiuto allo sviluppo (OCSE)

DALY Disability-Adjusted Life Year – Anno perso incondizioni di disabilità

DOTS Directly Observed Treatment Short-Course –Trattamento di breve durata sotto strettasorveglianza

FFF Food supplementation, family spacing, femaleeducation – Integratori alimentari, distanziamentodelle nascite, istruzione femminile

FGM/C Mutilazione genitale femminile/escissione

GFATM Fondo Globale per la lotta all’HIV/AIDS,la tubercolosi e la malaria

GOBI Growth monitoring, Oral rehydration,Breastfeeding, Immunization – Monitoraggiodella crescita, reidratazione orale, allattamentoal seno, vaccinazione

HepB Vaccino contro l’epatite B

Hib Haemophilus influenzae tipo B

HIV Virus dell’immunodeficienza umana

HMN Health Metrics Network

IMCI Gestione integrata delle malattie dell’infanzia

IMNCI Gestione integrata delle malattie neonatali edell’infanzia

ITN Zanzariera trattata con insetticida

MIS5 Tasso di mortalità infantile sotto i 5 anni

MTEF Quadro di spesa a medio termine

OCSE Organizzazione per la Cooperazione e lo SviluppoEconomico

OMS Organizzazione Mondiale della Sanità

OSM Obiettivo di Sviluppo del Millennio

PAB Protezione alla nascita

PIL Prodotto interno lordo

PMTCT Prevenzione della trasmissione dell’HIV da madrea figlio

PMNCH Gestione integrata delle malattie dell’infanzia

PNL Prodotto nazionale lordo

PRSP Documento strategico per la riduzionedella povertà

RNL Reddito nazionale lordo

SSHE Servizi igienico-sanitari nelle scuole ededucazione all’igiene

SWAp Approccio di settore

SWS Sistema per l’acqua sicura

TB Tubercolosi

TT Tossoide del tetano

UIS Istituto di statistica dell’UNESCO

UNAIDS Programma congiunto delle Nazioni Unitesull’HIV/AIDS

UNESCO Organizzazione delle Nazioni Unite perl’educazione, la scienza e la cultura

UNFPA Fondo delle Nazioni Unite per la Popolazione

UNICEF Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia

USAID Agenzia degli Stati Uniti per lo SviluppoInternazionale


Uffici UNICEF

UNICEF Sede centrale

UNICEF House3 United Nations PlazaNew York, NY 10017, USA

UNICEF Ufficio regionale per l’Europa

Palais des NationsCH-1211 Ginevra 10, Svizzera

UNICEF Ufficio regionale per l’Europacentrale e orientale e la Comunità diStati indipendenti

Palais des NationsCH-1211 Ginevra 10, Svizzera

UNICEF Ufficio regionaleper l’Africa orientale e meridionale

P.O. Box 44145-00100Nairobi, Kenya

UNICEF Ufficio regionaleper l’Africa occidentale e centrale

P.O. Box 29720 YoffDakar, Senegal

UNICEF Ufficio regionaleper le Americhe e i Caraibi

Avenida MorseCiudad del Saber ClaytonEdificio #102Apartado 0843-03045Panama City, Panama

UNICEF Ufficio regionaleper l’Asia orientale e il Pacifico

P.O. Box 2-15419 Phra Atit RoadBangkok 10200, Thailandia

UNICEF Ufficio regionaleper il Medio Oriente e il Nord Africa

P.O. Box 1551Amman 11821, Giordania

UNICEF Ufficio regionaleper l’Asia meridionale

P.O. Box 5815

Lekhnath MargKathmandu, Nepal

Per ulteriori informazioni consultareil sito www.unicef.org

Comitato Italiano per l’UNICEF Onlus

Via Palestro, 6800185 RomaTel. 06 478091 – Fax 06 [email protected]

ISBN: 88-89285-15-XISBN: 978-88-89285-15-2

© Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia (UNICEF)Gennaio 2008

Per ogni bambino

Salute, Scuola, Uguaglianza, Protezione

La condizione dell'infanzia nel mondo 2008. Nascere e crescere sani.

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