La Comunità Terapeutica

Democratica come pratica non violenta

Angela Volpe, psicologa, psicoterapeuta

gruppoanalista, supervisore di CT

Convegno ‘Le violenze collettive nelle comunità

contemporanee. Il Dialogo come metodo terapeutico’

Piazza Armerina5-6 dicembre 2016

Violenze collettive

F. Sironi: ‘La psicologia geopolitica clinica (…) ha l’obiettivo di osservare, descrivere, analizzare, teorizzare e trattare l’effetto ‘normale’, ‘psicopatologico’ o ‘sociopatologico’ dell’articolazione fra la storia collettiva e storia individuale su ciascuno di noi e su un’intera società.

Violenze collettive ‘Le violenze della storia collettiva hanno un forte impatto sulla psicologia dei singoli individui’.‘Per capire la psicopatologia di un soggetto non basta analizzare gli avvenimenti individuali della sua vita. Bisogna capire come abbia attraversato la storia collettiva e in che maniera essa lo abbia segnato, perché questo consente di precisare il senso da attribuire ai sintomi’ (F. Sironi, 2010).

Individuo e società: FoulkesPer il Foulkes “radicale” la mente viene considerata un

“fenomeno interpersonale” (successivamente definito ‘transpersonale’)

“Non penso che la mente sia fondamentalmente interna alla persona in quanto individuo [...]. La mente definita di solito intrapsichica è propria del gruppo, e i processi che avvengono sono dovuti alle interazioni dinamiche in questa matrice comunicativa” (Foulkes 1974)

Quello che è dentro è fuori, il “sociale” non è esterno bensì anche molto interno e penetra l’essenza più intima della personalità individuale.

La struttura della psiche diventa così specifica e dipendente dalla collocazione all’interno del contesto socioeconomico, culturale e politico.

La salute mentale dell’individuo dipende dalla sua comunità.

Foulkes e la gruppoanalisi“L’individuo non è soltanto dipendente dalle condizioni

materiali, per esempio economiche, climatiche, del suo mondo circostante e della comunità, del gruppo in cui vive, le cui richieste sono trasmesse a lui attraverso i genitori o da figure genitoriali, ma è letteralmente permeato da esse.

Egli è parte di una rete sociale, un piccolo punto nodale, per così dire, in questa rete e può solo artificialmente essere considerato isolatamente, come un pesce fuor d’acqua” (Foulkes 1948)

Individuo e società: Foulkes

La salute viene definita da Foulkes come il libero fluire della comunicazione nella rete, nella comunità

Ne consegue che “la malattia mentale esprime in sostanza una difficoltà di integrazione nella comunità, un disturbo nella comunicazione […]. Diventare consci, verbalizzare e comunicare, sono parti integranti del processo terapeutico. È estremamente probabile che descrivano lo stesso processo” (Foulkes Antony 1957)

Salute mentale: definizioneNel Libro Verde, redatto nel gennaio 2005, la Commissione Europea estende l’approccio bio-psico-sociale della salute mentale, elaborandone una rivoluzionaria visione comunitaria e provando a darne una definizione articolata sia sul livello individuale che sul livello sociale.La condizione psichica delle persone è determinata da una molteplicità di fattori : biologici (per es. genetici, legati al genere), individuali (per es. esperienze personali), familiari e sociali (per es. assistenza sociale), economici e ambientali (per es. posizione sociale e condizioni di vita).

(Libro Verde sulla salute mentale della Commissione Eu, Helsinki 2005)

Patologia mentale e disagio psico-socio-economico

“Innumerevoli ricerche hanno mostrato che il problema mentale è biopsicosociale, che le variabili macro e microeconomiche pesano sulle politiche di salute mentale e che le culture locali sono variabili importanti di un progetto di salute rispettoso dei diritti umani” (Barone, Bellia, 2000a).

Povertà e violenza producono infatti sia problemi psichiatrici che problemi sociali

Patologia mentale e disagio psico-socio-economico

Numerose condizioni di disagio psicologico e sociale sono generate da situazioni di vita difficili (come la povertà, l’emigrazione forzata, la violenza, l’abbandono nell’infanzia e nell’adolescenza) e/o dall’emarginazione sociale (dovuta a malattia, handicap, status sociale, condizioni politiche) che può colpire singoli individui, famiglie o gruppi più ampi fino ad intere comunità (Barone, Bellia, Bruschetta, 2010a). Condizioni psico-sociali, queste, da sempre considerate “associate” alla patologia mentale dalle classificazioni nosografiche riconosciute dalla comunità scientifica internazionale (sistema DSM e sistema ICD).

Violenza e psiche

‘Le violenze psichiche o psicologiche sono potenti marcatori psichici. (…) Sono sempre a sé stanti, non sono amalgamati con altri tipi di ricordi. Alcuni di essi costituiranno il terreno di coltura di futuri passaggi all’atto della vendetta. Altri, o gli stessi, saranno alla base di un profondo impegno di non violenza’ (F. Sironi, 2010).

Violenza e psicopatologiaMolte forme di violenza (nella guerra, nei traumi intenzionali, nel terrorismo, nella mafia, nella violenza di genere, nell’abuso, ecc.) agiscono attaccando il legame tra l’individuo e la collettività o i legami collettivi, la coesione, l’appartenenza. Anche alcune trasformazioni della società postmoderna, le rivoluzioni tecnologiche, la globalizzazione, le migrazioni, generano nuovi comportamenti umani, nuove paure, nuove psicopatologie, queste ultime spesso collegate allo smagliamento delle reti relazionali e comunitarie e allo sfaldamento dei legami collettivi e sociali .

Curare i legami e promuovere i diritti

La cura della persona con sofferenza psichica è strettamente connessa alla creazione di dispositivi terapeutici che si occupino della cura dei legami e del benessere relazionale.La cura della persona con sofferenza psichica è anche strettamente connessa alla promozione dei diritti (casa, lavoro, relazioni),

Psicoterapia di comunità«Se accettiamo l’ipotesi costruzionistica della fondazione della psiche sulle dinamiche socio-politiche che animano i contesti antropologici di appartenenza degli individui, allora la Psicoterapia di Comunità (ma forse anche ogni altra psicoterapia) ha come mandato sociale la costruzione di comunità che siano terapeutiche: non istituzioni allocative, né tanto meno semplicemente residenziali, bensì comunità locali e contesti di vita, dove siano possibili quei transiti e quelle trasformazioni evolutive fondamentali per la salute mentale di ogni individuo che ne faccia parte».

(Dal ‘Manifesto per una psicoterapia di comunità a sostegno della partecipazione sociale: la psicoterapia individuale e quella di gruppo rispondono ancora ai bisogni di cura della società?’ Simone Bruschetta, Vincenzo Bellia, Raffaele Barone in Plexus, Rivista del Laboratorio di Gruppoanalisi)

Psicoterapia di comunità

Tutto ciò che migliora la salute mentale di una comunità locale, se realizzato in un contesto relazionale, attuato attraverso un servizio professionale, orientato da una teoria dei processi mentali e regolato da una contrattazione esplicita, è da intendersi come Psicoterapia di comunità (Barone, Bellia, Bruschetta, 2010).

Comunità terapeutica e Psicoterapia di comunità

La comunità terapeutica può in quest’ottica configurarsi come un punto nodale, un dispositivo terapeutico della rete comunitaria nel quale la persona con sofferenza psichica possa transitare e ricostruire/riparare trame relazionali ed affettive, co-costruirne di nuove, sperimentare un buon attaccamento, una partecipazione attiva e l’esercizio dei diritti di cittadinanza in un contesto che sia fondato sui principi della Democrazia, della Solidarietà e del valore della Diversità (Haigh, 2013; Barone & Bruschetta, 2014)

La comunità terapeutica

Il termine Comunità terapeutica (CT) si fa risalire a Tom Main (1946) che la descrive come “un tentativo di utilizzare l’ospedale[…] come una comunità il cui scopo immediato è la partecipazione alla vita quotidiana di tutti i suoi appartenenti, mentre l’obiettivo finale è la reintegrazione dell’individuo nella vita sociale”

L’esperimento di Northfield, è il primo tentativo, ed il primo esempio, di realizzazione della prevenzione della cronicità e del cambiamento del ruolo passivo del malato psichiatrico, attraverso l’introduzione della dimensione del sociale nell’intervento riabilitativo.

La comunità terapeuticaWilfred Bion per primo (Primo Esperimento di Northfield) e subito dopo Harold Bridger, ma anche D. Clark, T. Main e S.H. Foulkes (Secondo Esperimento di Northfield), e al contempo Maxwell Jones in altro ospedale (Mill Hill) contribuirono allo sviluppo di idee, provenienti dal retaggio culturale di quel momento storico molto particolare. L’esperienza del PET; le esperienze di Rickman e Bion sui gruppi e sulla riabilitazione attraverso i gruppi; il retaggio culturale umanistico dei quaccheri ancora presente in varie attività; tutto questo creò il terreno culturale adatto per l’applicazione, in ospedale, di un approccio umanistico, globale e gruppale, che spingeva sempre più verso l’empowerment, ovvero la responsabilizzazione di tutto l’ospedale e dei suoi utenti, coalizzati contro il nemico “malattia mentale”.

L’approccio di comunità David Clark, fu responsabile della trasformazione negli anni ’60 del manicomio di Cambridge, Fulbourne Hospital, in decine di comunità alloggio e terapeutiche. A lui dobbiamo la definizione esecutiva di “approccio di Comunità Terapeutica” come un insieme di sei norme operative:

libertà di comunicazione all’interno dell’organizzazione analisi di tutti gli eventi nella comunità offerta di opportunità per tutti di apprendere dall’esperienza appiattimento della piramide gerarchica dell’autorità costante esame dei ruoli che staff e residenti svolgono sia nei

riguardi dell’istituzione sia nei rapporti reciproci il community meeting, l’incontro assembleare quotidiano della

comunità

La comunità terapeuticaLa CT, in quanto dispositivo di cura, può essere pensato come un grande set(ting), ossia come ‘un campo esperenziale nel quale la relazione che si va strutturando e intrecciando, all’interno di particolari coordinate formali, istituisce un campo mentale specifico, una matrice in continua evoluzione’ (Giannone, Lo Verso, 1997)Essa svolge nel suo insieme una funzione mentalizzante e socializzante , il cui significato terapeutico più saliente risiede nella interazione comunitaria tra tutte le persone e le componenti in gioco (Barone, Bellia, Bruschetta, 2010).

La comunità terapeuticaTale campo mentale contransferale si articola lungo 4 dimensioni spazio-temporali:- Il qui ed ora- Il qui e allora- Il lì e ora- Il lì e allora (Hopper, 1994; 1996)A queste se ne aggiunge una quinta- Il lì e altrove (Barone, Bellia, Bruschetta, 2010)Costante esercizio di pensiero sulla complessità di tale campo mentale terapeutico

La comunità terapeutica

La funzione di autosservazione e quella ‘autoriflessiva’ (Hinshelwood, 1987) del gruppo permette di immettere ciascun membro della comunità nella dimensione partecipativa. Tuttavia ciò da solo non è sufficiente a sostenere un processo di guarigione dalla grave patologia mentale.I processi terapeutici realmente efficaci della CT si raggiungono solo attraverso la compresenza di programmi di terapia gruppale comunitaria e di inclusione socio-lavorativa.

La comunità terapeuticaObiettivi degli interventi clinico-sociali:- Promuovere un senso di appartenenza ad uno o più gruppi, da

parte degli utenti, degli operatori e dei familiari sviluppando legami e reti di sostegno emotivo-affettivo, economico-materiale e formativo-informativo

- Incoraggiare l’evoluzione dei gruppi curanti, dei gruppi familiari, dei gruppi di referenza istituzionale, in gruppi di lavoro multiculturali

- Promuovere l’autonomia e l’auto-sostegno del paziente, sviluppando relazioni di interdipendenza caratterizzate da coinvolgimento, partecipazione, reciprocità, all’interno e all’esterno della comunità

- Progettare le dimissioni dei pazienti dalle comunità terapeutiche, programmando il loro svincolo dai contesti residenziali e la presa in carico locale-comunitaria (Barone, Bellia Bruschetta, 2010)

Rischi delle comunità terapeutiche

Quando le attività terapeutiche di una comunità non sono autenticamente orientate a questi obiettivi, si possono tramutare in fattori anti-terapeutici:- La mancante o vaga definizione dei percorsi di uscita- La trans-istituzionalizzazione dei pazienti- L’abuso farmacologico- L’infantilizzazione dei pazienti- La mancanza di un progetto terapeutico co-costruito- La delega totale sulla presa in carico del paziente- L’autoreferenzialità degli operatori psico-sociali e

amministrativi- La grande numerosità dei pazienti

DEFINIZIONE DI COMUNITA’ TERAPEUTICA DEMOCRATICAService Standards for Therapeutic Communities

8th Edition - 2014

Una Comunità Terapeutica è:un Ambiente di Vita e di Lavoro Pianificato in senso Terapeutico, che utilizza il valore terapeutico dei processi sociali e gruppali. Esso promuove una convivenza gruppale (9) egualitaria (7) e democratica (1) in un ambiente mutevole (8), permissivo (2), ma sicuro (3). I problemi emotivi ed interpersonali sono affrontati discutendone apertamente (4) ed i membri possono così costruire relazioni di fiducia (6). I feedback reciproci aiutano i membri a condividere i propri problemi ed a sviluppare la consapevolezza delle proprie azioni interpersonali (5).

PRINCIPI DELLA COMUNITA’ TERAPEUTICA-CofC 2014

1. Democrazia, Partecipazione: Permette alle parti sane della personalità di emergere ed essere usate (ad es. autogestione e altruismo) 2. Permissivismo, Tolleranza: Permette che i comportamenti difficili si verifichino. Incoraggia l'espressione, rivelazione di sé e l'assunzione di responsabilità individuale e collettiva 3. Sicurezza, Confini: Il contenimento psicologico può essere sperimentato e interiorizzato 4. Comunicazione, Apertura alla Discussione Autentica: Facilita l'espressione della sofferenza e la comprensione delle sue cause 5. Facilitazione del Confronto con la Realtà: Le conseguenze delle azioni sono chiare per gli individui e il gruppo

PRINCIPI DELLA COMUNUTA’ TERAPEUTICA-CofC 2014

6. Fiducia, Informalità: Permette la fiducia di svilupparsi e incoraggia la giocosità terapeutica 7. Uguaglianza, Assenza di Gerachia: Dimostra che tutti i membri sono valutati in modo uguale8. Ambiente variabile: Permette l'interazione in diverse situazioni e il reciproco esame delle varie sfaccettature della personalità 9. Comunitarismo, Vita di Gruppo: Aiuta i clienti membri ad esplorare tutte le loro interazioni e fornire opportunità per la sperimentazione di nuovi comportamenti in situazioni reali

Haigh, R. (1999). La Quintessenza di un ambiente terapeutico:

In P. Campling & R. Haigh (Eds), Therapeutic communities: Past, present and future (pp.246-257). London: Jessica Kingsley.

1. Attaccamento: (sentimento di appartenenza)2. Contenimento: (ambiente sicuro) 3. Comunicazione: (apertura alla diversità)4. Coinvolgimento: (partecipazione e cittadinanza)5. Agency: (empowerment e recovery)