Comunità terapeutica L’arcobaleno

La Comunità terapeutica per adolescenti e giovani adulti Trieste, 22 settembre 2017riccardo@arcobalenoct.it

adolescenti e giovani adulti tossicodipendenti

L’utilizzo di sostanze psicoattive ha da millenni unruolo integrante nella storia dell’uomo, ma condifferenze notevoli sia per quanto riguarda:- La natura delle sostanze usate- I motivi del loro impiego.

(Latt, Conigrave, Saunders, Marshall, Nutt, 2014)

Leggere l’uso di sostanze significa leggere l’epoca in cui viviamo

� Nel 2007 quattro milioni di occupati sul territorio dell’UEavevano problemi di stress, ansia e depressione. Entro il 2020,secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità(Oms), E seprima l'età media di insorgenza della malattia era tra i 20 e i40 anni, oggi sono in aumento le manifestazioni precoci otardive (in adolescenza o dopo i 50 anni)In particolare la depressione è di fatto la patologia simbolo dei

Giovani e società

In particolare la depressione è di fatto la patologia simbolo dei nostri tempo, in contrasto con il modello culturale sociale e produttivo del nostro tempo che si basa la crescita sull’aumento della produttività, della performance nonché la spinta al consumo e sulla stimolazione del desiderio.

� Dimensione di precarietà per quanto riguarda lacostruzione del futuro (incertezza della crisi, crisi delsistema bancario, crisi del sistema di prestito) unalimitatezza di possibilità di accesso ai servizi: welfareindebolito, sistema sanitario che tende verso unaprospettiva di privatizzazione, lavoro precario einstabile.� Secondo dati ISTAT 2017 persiste dal 2012 la relazioneinversa tra incidenza della povertà assoluta e età dellainversa tra incidenza della povertà assoluta e età dellapersona di riferimento (aumenta la prima al diminuiredella seconda).� Abbattimento delle tutele familiari tipiche del nostropaese, i genitori sono essi stessi precari. Unagenerazione costretta a vivere a progetto (Boltansky eChiapello, 2014)

http://www.ilsole24ore.com/art/commenti-e-idee/2017-03-04/opidemic-usa-piaga-farmaci-che-uccidono-piu-dolore-155653.shtml?uuid=AEmm8zh&refresh_ce=1

� Restringimento del tempo di progettazione eprogrammazione, la persona si cala in una dimensionedi precarietà in cui il futuro appare sempre più con unorizzonte ristretto e sconosciuto. Carpe diem e Nofuture (Aguglia e al. 2010)� in cui i beni di consumo acquistano un contenutosimbolico, assicurando al soggetto un’immagine socialeda cogito ergo sum a consumo quindi sono.� Si delinea di fatto una frattura generazionale chesegnalano le difficoltà di fare i conti con ilcambiamento per chi a le proprie nel ”mondo solido” ecambiamento per chi a le proprie nel ”mondo solido” euno scenario ancora da disegnare per chi nasce e crescenella “società liquida”. (Bauman, 2013)� Dipendenza diventa qualunque esperienza in grado dialleviare il dolore, l’ansia e altre emozioni può condurrea un atteggiamento impulsivo incontrollabile di cui ilsoggetto non può fare a meno. (Aguglia, 2014)� L’abuso di sostanze legali e illegali è un fenomenocomplesso e cin continua evoluzione. I giovani sonoquasi tutti poliassuntori. (Cinosi et al., 2014)

� L’emergere forte delle dipendenze comportamentali(gioco compulsivo, internet addiction, sex addiction,ortoressia etc.)� il cambiamento del ruolo sociale delle sostanze. L’uso disostanze, anche illegali, entrano nel mercato deldivertimento, assumono un ruolo di merce, possiamoanalizzare come i consumatori riescono ad attivare unaserie di “meccanismi di protezione che li fanno fermareprima di superare il limite, una serie di regole informaliche aiutano a prevenire la disgregazione della vitaquotidiana”

(R.M. Pavarin 2015).

� C’è una crescente competenza nell’utilizzo edi come sempre più questa competenza dial’illusione, o a volte la reale, capacità digestione dell’uso. Chi arriva ai servizi lo faspesso per motivi altri (famiglia, forzedell’ordine etc.) e perché si incrina ladimensione della capacità di “gestione”. Èevidente come appaia in maniera costante lanecessità di riuscire a disegnare dei servizinecessità di riuscire a disegnare dei servizicapaci di captare i bisogni delle persone piùgiovani e capaci di fornire strumenti peracquisire nuove competenze o ampliarequelle esistenti.

� La riflessione che vogliamo aprire è rispetto alcambiamento di tipologia e modalità di utilizzo dellesostanze, di come le dipendenze comportamentali(internet, shopping, sport etc.) sono diventate semprepiù preponderanti nel panorama del tritticodipendenze-giovani-sostanze.� Fermarsi alle sostanze diventa, a volte, una ricercadifficile e che distrae dal contesto di utilizzo dellestesse, inoltre l’intreccio tra dipendenza da sostanze edipendenze senza sostanze sottolineano una necessità didipendenze senza sostanze sottolineano una necessità diconcentrarsi sulla dipendenza in sé. Apre unariflessione, per chi come noi si occupa di cura delledipendenze, di “scegliere” su che livello fermarsi e sucosa concentrare la propria azione.

� È indicativo evidenziare come l’OMS preveda che nel2020 i disturbi depressivi diventeranno la seconda causadi "disabilità lavorativa" dopo le malattiecardiovascolari. Lo studio ESPAD 2016 mostra come èaumentato il numero di giovani che utilizzano farmacisenza prescrizione, cosa che negli anni passatirappresentava una percentuale irrilevante.http://www.espad.org� Altro fenomeno centrale è il cambiamento di modalitàdi assunzione delle sostanze, una poliassunzione che sidi assunzione delle sostanze, una poliassunzione che siallontanano dal concetto di garbage syndrome, piùpresente nei giovanissimi, ma funzionale rispetto agliscopi che si vogliono raggiungere e alla funzionalità chesi vuole raggiungere a seconda dei contesti diriferimento in cui ci si inserisce.

I profili anamnestici delle persone cheiniziano ad afferire ad alcuni servizi hannoun’alta funzionalità sociale in un quadrodiagnostico in cui la dipendenza rappresentadiagnostico in cui la dipendenza rappresentauna risposta o un comportamento diadeguamento al proprio stile di vita.

Il paradigma di riferimento non è “legale o illegale” ma: “legale o illegale” ma: è utile per lo scopo o no?

A diventare disfunzionale o a “provocare” addiction sono attività e prassi quotidiane, significa che di fatto la dimensione individuale, fatto la dimensione individuale, personale e unica della persona diventa centrale.

Ruolo dell’individuoLo standard “tossicodipendente” poco a che fare con iprofili descritti, diventa evidente la necessità di pensareun’architettura di servizio capace di rispondere alleesigenze della persona accolta e definire chiaramente unapropria identità di intervento, “in un’ottica dipersonalizzazione degli interventi e di centralitàpersonalizzazione degli interventi e di centralitàdell’utente per favorire l’efficacia degli interventi stessi.”(Torrigiani 2012 pag.311)

Il servizio mette a disposizione delle risorse cheattivano meccanismi di scelta, tali meccanismisono adottati selettivamente in conformità conle caratteristiche dei soggetti e dellecircostanze in cui si trovano.In cui la comunità diventa uno dei nodi checompongono la rete dei servizi rivolti allapersona. In una logica secondo cui il percorso di

Ruolo del servizio

persona. In una logica secondo cui il percorso diattivazione e di cura dell’addiction diventi unostrumento attivizzante di risorse ecompetenze della persona in carico, secondotempi e modalità che permettano unacontinuità con la funzionalità sociale,culturale e di benessere della persona.(Pawson, 2013)

Chi eroga l’intervento è un esperto di modi di interfacciarsi, ma allo stesso tempo è un esperto anche l’utente che è esperto dei esperto anche l’utente che è esperto dei contenuti della sua vita.

Come si traduce tutto questo in Comunità Terapeutica?

Il modello arcobaleno� Intervento sull’addiction�Migliorare la qualità della vita

� Le proposte della comunità come uno strumentoattivizzante di risorse e competenze della persona incarico, secondo tempi e modalità che permettano unacontinuità con la funzionalità sociale, culturale e dibenessere della persona.� “La percezione dell’individuo della propria posizionenella vita all’interno del contesto della cultura e deivalori in cui vive, in relazione ai propri scopi, aspettative,standard e interessi”

The WHOQOL Group: The World Health Organization Quality of Life Assessment(WHOQOL): position paper from the world health organization. Social Scienceand Medicine, 1995, 41, 1403- 1409.

La qualità della vita risponde ad un bisogno della persona accolta:� Progettata� Individualizzata� Modificabile� Valutabile� MultidimensionaleNizzoli, U. "Il sistema dei servizi per le dipendenze patologiche." Programmazione, qualità e valutazione, FrancoAngeli, Milano (2004).

Principi e azioni operative� Lavoro sulla consapevolezza e sullo sviluppo di abilità� Promozione di percorsi biografici� Percorsi individualizzati

Metodologia di interventoLa Comunità deve essere in grado di riformulare,rimodellare e rivalutare la propria organizzazionetrasformandosi rispetto al gruppo di ragazzi presente nelmomento, anche le stesse regole comunitarie, in quantonon fornivano il terreno favorevole per lo sviluppo di unanon fornivano il terreno favorevole per lo sviluppo di unabuona convivenza.

Ma i ragazzi possono sapere di che cosa hanno bisogno?Possono far parte dello stesso motore generativo dellaComunità Terapeutica? A parere nostro sì e la parola chiavedi questa convinzione è “responsabilità” eresponsabilizzazione.responsabilizzazione.

Un ragazzo entrando in Comunità accoglie le regole,accetta la convivenza, aderisce ad un programma e cooperaper far bello l’ambiente, si attiva per portare il suocontributo alla buona riuscita di una giornata o allatrasformazione di una situazione.La responsabilità è sinonimo di appartenenza, e se primatale appartenenza era inscritta all’interno di un gruppo (ades. “i tossici”), ad oggi viene indirizzata verso un nuovoes. “i tossici”), ad oggi viene indirizzata verso un nuovogruppo generativo di un cambiamento, nel quale la personapuò vedersi e riconoscersi con altri strumenti e nuovisignificati

� promuovere l’autonomia delle persone nella gestione deglispazi comuni, stimolare all’organizzazione e al confrontocon l’altro. Abbiamo visto come la fiducia e laresponsabilità acquistano un ruolo dirompente in personeabituate a non riceverne o a non darsene.� La forza di tale sperimentazione assume significato inquanto i ragazzi riformulano la prospettiva da “chi sifiderebbe di un tossico? Perché dovrebbero fidarsi di me einvestirci per la prosecuzione di un progetto più ampio?”, a“io sono capace, io riesco e valgo, io posso”.“io sono capace, io riesco e valgo, io posso”.

� Il programma si sviluppa su due livelli: quello socio-educativo e quello terapeutico. Dimensioni queste che a volte si sovrappongono e che vivono una vita contigua e simbiotica.

Comunità L’arcobaleno� Giovani (18-30 anni) con media età 23� Comunità che sfrutta non solo stimoli artificiali (gruppi,psicoterapia individuali etc.), ma anche spazi esterni disperimentazione (volontariato, scuola, lavoro, università,sport).� Dimensione socio-educativo sulla dimensione diresponsabilità e di autonomia. (utilizzo di soldi, cellulare,relazioni amicale, autonomia di percorso etc.)relazioni amicale, autonomia di percorso etc.)� Investimento terapeutico nella dimensione della scopertaemozionale, gestione delle emozioni, superamento deltrauma e di situazioni di stress. (EMDR, Mindfulness,psicoterapia di gruppo, psicoterapia individuale etc.)

Dal nostro punto di vista la persona che sviluppa unadipendenza ha di fatto una dimensione interna da esploraree scoprire, una dimensione che per motivi personali (traumi,predisposizione, scelte sbagliate, modalità di divertimentoetc.) ha esplorato con altri occhiali e altri punti di vista,andando ad incidere su quella che è la propria dimensioneidentitaria e di prospettiva di futuro. Partiamo dalidentitaria e di prospettiva di futuro. Partiamo dalpresupposto che al centro c’è la persona consapevole diquello che è esperta della propria vita, ma inconsapevoledelle proprie capacità, e per questioni di età, anche diquello che sono altri mondi da poter esplorare

Dimensione socio-educativa� La Comunità è impostata affinché esista una dimensionedi responsabilizzazione delle persone nella gestionedella quotidiana. Ognuno di loro diventa modello perl’altro. (peer education)� A questo si affianca una costante esplorazione delmondo esterno con percorsi guidati (suggeritidall’équipe) e in percorsi personali (scuola, corsiprofessionalizzanti, sport etc)

Processo terapeutico� Il processo terapeutico di una persona in cura passa anche peruna riscoperta, scoperta quando parliamo di giovani, di nuovipercorsi: l’incontro e la ridefinizione di relazioni che vanno acreare più snodi di rappresentazione che portano ad unarappresentazione e una percezione diversa della propriaidentità. (Salvini, 2002)� Situazioni di “congelamento emozionale” sono quasi la normatra le persone accolte. Tale congelamento è il livello in cui sitra le persone accolte. Tale congelamento è il livello in cui siinseriscono le sostanze e quindi o bloccano di fatto lepossibilità relazionali, o le riducono, o non permettono divivere una dimensione adeguata rispetto al proprio vivere.Considerando la giovane età delle persone accolte, l’uso disostanze è iniziato in età molto precoce (in media sui 15 anni)e questo porta ad un’evoluzione disfunzionale della letturadelle proprie emozioni. (Hinnenthal, 2014)

Le esperienze infantili sfavorevoli («childhood adversities»)sono associate al 44% delle psicopatologie durante losviluppo e il 30% negli adulti (Archives of Psychiatry, 2010)e sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tuttele età.Modello EMDR – In strutture residenziali (modelloArcobaleno, Antonelli T. et al. In rivista di PsicoterapiaEMDR, Anno X, settembre 2016, n.32)

Van De Kolk, 2015

Gruppi sull’alfabetizzazione e sperimentazione emozionale� Il corpo è oggetto di interesse sotto vari punti di vista, primo fra tutti quello culturale dell’immagine, per cui avere un corpo sano e bello è il presupposto di base per raggiungere l’accettazione sociale.� Oggi il corpo viene valorizzato come luogo dell’implicito, con uno specifico linguaggio non verbale presente in ogni relazione interpersonale.� Il punto di partenza è la conoscenza , lo sperimentare lo � Il punto di partenza è la conoscenza , lo sperimentare lo spazio in cui si è, nel qui e ora. (Amadei, Gherardo, and Carolina Traverso 2013).

� lavoro di continuing care secondo una logica diL’Aftercare “fa riferimento ad intervento strutturato eprotratto nel tempo conseguente a un trattamento inregime di ricovero, residenziale o ambulatoriale,orientato a mantenere i risultati avuti e a prevenire lericadute” (Ries, 2009). Aftercare rappresenta lo statodel mantenimento.

Programma Terapeutico IndividualizzatoOsservazioneAnalisiEsigenzeObiettivo

LAVORARE PER OBIETTIVI

ObiettivoStrategieAzioniMonitoraggioValutazione

Progetto terapeutico IndividualeIl PTI è composto da• un obiettivo,• una strategia individualeuna strategia di gruppo• una strategia di gruppo• una strategia educativa• azioni riferite ad ogni strategia• Indicatori di raggiungimento obiettivo

L’obiettivo generale è la promozione e l’integrazionedell’essere umano nella società, proponendo una dimensione di:• intervento che promuova induzioni volte a migliorare leproprie capacità personali ad ampliare le conoscenze e fornirele necessarie competenze relazionali, modificando, dovepossibile l’organizzazione degli schemi relazionali, larappresentazione di sé, le narrazioni personali, la gestione deiproblemi.• intervento ampio, che non sia cioè finalizzato solo a risolvereil problema di dipendenza, ma abbia ricadute sullo stile di vitadella persona accolta e del suo contesto sociale territoriale diappartenenza/provenienza e successivamente di destinazione.

L’obiettivo parte da un riconoscimento delle differenze tra lepersone accolte e viene costruito partendo dai bisogni portati daparte del ragazzo accolto tenendo conto delle capacità personali:• competenze comunicative,• conoscenze intrapersonali,• capacità di affrontare problematiche e le relative relazioniinterpersonali, capacità di gestione quotidiana,interpersonali, capacità di gestione quotidiana,• potenziamento delle risorse emotive e dell’equilibrio personale.

Gli obiettivi devono essere S.M.A.R.T. (specifici, Misurabili, Attuabili e Remunerativi – deve avere un vantaggio)

È fondamentale riuscire a definire un obiettivo chiaro econdivisibile anche con la persona in carico, spesso durante ilpercorso terapeutico la foga clinica e la smania di raggiungeretraguardi altissimi, mettono l’équipe nella condizione dichiedere alla persona in carico molto più di quello che puòraggiungere costruendo aspettative che rispondono più ad unbisogno dell’équipe che a quello della persona. L’archiviazionedi un obiettivo reale e funzionale al cambiamento rappresentala sfida più importante.

la Comunità ha senso se riesce a valorizzare e costruirepercorsi che mettono ogni persona nelle condizioni di lavorareper se e per il proprio cambiamento.

conclusioni� Una comunità che lavora per percorsi individualizzati pertempi, interventi educativi, interventi terapeutici� Fa sperimentare esternamente alla struttura (in situazioniprotette e non) le persone in carico al fine di lavorare sustimoli reali e non indotti� Cerca di ridurre i tempi di permanenza in struttura favorendodei rientri per la continuità terapeutica� Svolge un azione di selezione nel momento dei colloqui diingresso al fine di proporre il modello della comunità a profiliadeguati. (questo favorisce un tasso di abbandono bassissimo,una persona nel 2016, una persona nei primi 9 mesi del 2017)una persona nel 2016, una persona nei primi 9 mesi del 2017)� Richiesta una equilibratura farmacologica al fine di svolgereun lavoro sull’addiction.� La comunità come luogo di rafforzamento delle propriecompetenze, scoperta emotiva e capacità di gestioneemozioni. Non necessariamente luogo in cui si smette di usarequalunque tipo di sostanza. Non esiste l’on/off, ma spessouna riduzione o una riformulazione dell’utilizzo, dettato dallaqualità della vita della persona� Forte spinta terapeutica

� La Comunità come momento terapeutico definito nel tempo, come parte di un sistema di servizi al cittadino molto più ampio� La residenzialità non è di per se utile a risolvere problematiche di dipendenza. La residenzialità va pensata e ogni momento diventa una costruzione artificiale. � Ricerca di mettere nelle condizioni di condivisione di obiettivi e strumenti a disposizione con i ragazzi in carico� Lavoro constante di aggiornamento e di supervisione � Lavoro constante di aggiornamento e di supervisione del modello di intervento� Abbiamo un idea di intervento metodologico di intervento che nasce dal modello della Comunità di Capodarco, ma da inserire in un servizio che non fa politica o cultura sociale, ma è un servizio di cura.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE“Visti sempre di più come un ulteriore fardello sociale, igiovani hanno smesso di essere inclusi in un discorso relativoalla promessa di un futuro migliore. Essi vengono invececonsiderati parte di una popolazione smaltibile la cuipresenza minaccia di richiamare alla mente memoriecollettive rimosse della responsabilità adulta.Solo una vuota domanda per i nostri tempi vuoti: forseallora l’ultima barriera che si frappone tra i giovani e la loroallora l’ultima barriera che si frappone tra i giovani e la lororottamazione è questa nuova capacità che mostrano difungere da serbatoio per gli eccessi dell’industria deiconsumi?” Bauman

Riccardo@arcobalenoct.it

bibliografia� Aguglia, Eugenio, et al. Stili di vita e dipendenze non farmacologiche.Quaderni Italiani di Psichiatria; 29.1 2010: 9-16.� Barman, Zygmunt. Liquid modernity. John Wiley & Sons, 2013.� Bauman, Zygmunt. Stranieri alle porte. Gius. Laterza & Figli Spa; 2016� Lugoboni, Fabio. Quality of Life in Heroin Users Attending SubstitutionTreatment: A Multicenter Study in Italy. Health 8; 2016.� Maddux, James F., and David P. Desmon. Addiction or dependence?Addiction 95.5 (2000): 661-665.� Palumbo, Mauro, Mario Dondi, and Claudio Torrigiani. La ComunitàTerapeutica nella società delle dipendenze. Edizioni Erickson; 2012.� Pavarin, Raimondo. Crisi economica, consumo socialmente integrato eriduzione del danno: nuove idee per la prevenzione. SALUTE E SOCIETÀ;2016.� Pawson, Ray. The science of evaluation: a realist manifesto. Sage; 2013� Van Der Kolk, Bessel. "Il corpo accusa il colpo." Mente, corpo e cervellonell’elaborazione delle memorie traumatiche, Raffaello CortinaEditore (2015).

� Karila, Laurent, et al. "Synthetic cathinones: a new public health problem."Current neuropharmacology 13.1 (2015): 12.� Markus, Wiebren, et al. "A multi-site randomized study to compare the effectsof Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) added to TAUversus TAU to reduce craving and drinking behavior in alcohol dependentoutpatients: study protocol." BMC psychiatry 15.1 (2015): 1.� Melemis S. M., “Relapse Prevention and the Five Rules of recovery, in YaleJournal of Biology and Medicine 88 (2015), pp. 325-332