TERAPEUTICA CLINICA II VADEMECUM: DISPEPSIA FUNCIONAL Y ULCERA PEPTICA GRUPO 2 COMISION 4

TERAPEUTICA CLINICA II

VADEMECUM: DISPEPSIA FUNCIONAL Y ULCERA PEPTICAGRUPO 2COMISION 4 Secrecin gstricaLiquido extracelularClula parietalLuz de los canalculosBCl-Cl-Cl-Na+Na+Na+BBK+K+K+H20H+OH-BH+K+Fuente: Guyton. Tratado de FisiologiaRegulacin de la secrecinFactores estimulantesFactores inhibidoresAcetilcolinaGastrinaHistamina

SomatostatinaProstaglandinasFuente: Guyton. Tratado de FisiologiaDefensa de la mucosa gastroduodenalFuente: Harrison. Principios de medicina InternaTres nivelesElementos pre-epitelialesElementos epitelialesElementos subepitelialesDispepsiaConjunto de sntomas que se cree que tienen su origen en el tracto digestivo superior.

ClasificacinOrganicaFuncionalNo investigadaClnica

Sintomatologa DolorosaArdor Epigstrico / Epigastralgia

Sntomas Asociados a Disfuncin Motora IntestinalSaciedad Precoz / Plenitud Postprandial

Sntomas Asociados a Reflujo GastroesofagicoPirosisRegurgitacin acida

Criterios Roma III

Saciedad Precoz o Plenitud PosprandialArdor Epigstrico o EpigastralgiaAusencia de causa orgnica DEMOSTRADA por Endoscopia Digestiva AltaIMPORTANTE: Estos criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses, y los sntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnostico.

Cundo realizo una VEDA?

Paciente que demuestre sntomas de alarma (anemia, hematemesis, melena, perdida de peso o disfagia)

Pacientes que inician los sntomas a una edad superior a los 45 anos

Pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento emprico

Pacientes que no acepten la incertidumbre diagnostica.

Pacientes con antecedentes de ulcera gastroduodenal, reflujo gastroesofagico o consumo excesivo de AINEs

Cmo busco el H. pylori?

Mtodos No Invasivos:Prueba del Aliento con Urea marcada con C13

Deteccin de Antgenos Fecales mediante ELISA

Objetivos del Tratamiento

Alivio de los sntomas

Evitar remisiones o exacerbaciones

La eliminacin de factores predisponente

La erradicacin del H. pylori (en caso que sea necesario)

Tratamiento

Para el DolorAnticolinergicosBloqueantes Clcicos o Relajantes del Musculo LisoPara controlar la Secrecin AcidaInhibidores de la Secrecin AcidaInhibidores de la BombaAntihistamnicos H2AnticidosSales de Mg, Al, compuestos combinadosPara mejorar el vaciamiento gstricoProquineticosBenzamidasAntidopaminergicosPara la Distensin AbdominalSimeticonaOpioides (Loperamida)

AntidepresivosISRSTriciclicos

Tratamiento erradicador del Helicobacter pyloriMetronidazolAminopenicilinasMacrolidosSales de BismutoAntiespasmdicos

Anticolinergicos Trimebutina, Hioscina, Levocina, Dicicloverina, Butilescopolamina, Pirenzepina

Accin: Antagonistas receptores M1 Efecto: Antiespasmdico y Favorecen el Vaciamiento GstricoFarmacocintica:Baja Biodisponibilidad(1% pasa a circulacin), Alta afinidad por el receptor (gran accin local)No pasan BHEExcrecin renalEfectos Adversos:estreimiento, boca seca, dificultad para orinar y nuseas edema de las manos o pies, taquicardia, mareos, diarrea, problemas de la visin y dolores oculares (en casos aislados)

Antiespasmdicos

2. Relajantes Musculo Liso o Bloqueantes ClcicosMebeverina

Accin: Bloquea Canales de Ca en Musculo Liso Intestinal Efecto: Antiespasmdico, sin afectar la motilidad intestinalFarmacocintica:Alta absorcion,1 paso Heptico ImportanteNo pasan BHEExcrecin renal en metabolitos inactivosEfectos Adversos:Cefalea Reacciones cutneas, mareo, depresin, diarrea y constipacin (en casos aislados)

Medicamento PButilbromuro de Hioscina (Buscapina - BOEHRINGER INGELHEIM)AnticolinergicoINDICACIONES: Es un medicamento indicado para aliviar los sntomas del malestar (dolor) producido por los espasmos del tubo digestivo, va biliar y aparato genitourinario.Dosis: Va Oral: 1 a 2 comprimidos de 10mg cada 8-6horas (dosis mxima 100mg/da)Va Parenteral: 1 a 2 ampollas por va SC, IV o IM lenta (dosis mxima 100mg/da)Costo:Caja de 20 comprimidos de 10mg - $22.79 Envase de x3 ampollas de 20mg/1ml - $11.04

ANTIDEPRESIVOSSon una alternativa en caso de fracaso del tratamiento con los frmacos de primera lnea, y en especial si el paciente presenta factores de riesgo de enfermedad psiquitrica.

Pueden modificar potencialmente varios componentes de la dispepsia funcional al influir sobre el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central y al tratar la posible alteracin psiquitrica subyacente.

Fuente: Fareras-Rozman, Medicina InternaGua latinoamericana de dispepsia funcional

ANTIDEPRESIVOSTRICCLICOS (Amitriptilina, Clomipramida yTrimipramina)

La mayora de los agentes tricclicos inhiben la receptacin de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina...Los agentes tricclicos bloquean receptores colinrgicos muscarnicos, receptores histamnicos H1 y receptores alfa 1 adrenrgicos. Estos mecanismos han sido asociados a los diferentes efectos colaterales de los agentes tricclicos.

Farmacocintica: Los ATC son drogas liposolubles con absorcin facilitada por va oral. Elpicoplasmtico se suele registrar entre las 6 y 12 horas, con un importante efecto de primer paso heptico. La unin a protenas es muy alta y la distribucin, universal. Su metabolismo es esencialmente heptico, mientras que la mitad de una dosis se elimina a los 2 a 3 das por va renal. La vida media de la amitriptilina es de 20-30 horas y la de la Imipramina 10-20 horas.

Fuente:

ANTIDEPRESIVOSEFECTOS ADVERSOS:Efectos anticolinrgicos: sequedad bucal, constipacin, retencin urinaria, visin borrosa y taquicardia. Ocasionalmente leo paraltico, dilatacin del tracto urinario, glaucoma, hiperpirexia y acalasia.Efectos cardiovasculares: hipotensin ortosttica y retrasos en la conduccin constituyen un riesgo en los pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.Prolongacin del intervalo PR en el ECG, de la duracin del QRS, del intervalo QTc y un aplanamiento de la onda T.Efectos neurolgicos: Temblor, sntomas extrapiramidales, secrecin inapropiada de ADH, alteraciones al EEG, la induccin de crisis convulsivas.Sexuales: eyaculacin retrgrada, disminucin de la libido, impotencia.Sedacin: La trimipramina, amitriptilina y la doxepina son los antidepresivos tricclicos que presentan la mayor actividad sedante. Este efecto parece ser dosis dependiente y est relacionado con su afinidad al receptor histamnico.ANTIDEPRESIVOSINHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA. (ISRS, Citalopran, Fluoxetina, Sertalina)Los ISRS inhiben a la bomba de recaptacin presinptica de serotonina. Esta inhibicin aumenta la disponibilidad de serotonina en el espacio sinptico, lo que produce una regulacin "cuesta abajo" de los mismos receptores, incrementando finalmente la transmisin neta serotoninrgica.

FLUOXETINA: Buena absorcin VO. Presenta una vida 1/2 de 2 a 4 das, el metabolito norfluoxetina, tiene una vida 1/2 de 7 a 15 das. Inhibe al citocromo P450.Eliminacin 80% renal y 20% por heces.

Medicamento pFLUOXETINA : Foxetin (Gador)Envase por 30 comprimidos ranurados de 10 mgAccin: antidepresivoVa de administracin: oralEfectos adversos: nauseas, astenia, anorexia, insomnio, somnolencia, ansiedad, tembloresCosto: 20 mg Comp. x 20 $90,30

Fuente: alfabeta.net

ProcinticosAccinFrmacoAntagonista D2/5HT3MetoclopramidaAntagonista 5HT3Ondansetrn, Granisetrn, TropisetrnAntagonista D2Domperidona, Bromopride, LevosulpirideProcinticosMetoclopramida (Antagonista D2/5HT3)Bloquea receptores dopaminrgico (D2) aumentando la motilidad, adems tiene efectos antiemticos por su bloqueo sobre los receptores 5HT3.

Ondansetrn (Antagonista 5HT3)Antagonista selectivo de los receptores 5HT-3.Al inibir este receptor, actuara como antiemtico, previniendo las nuseas

Domperidona (Antagonista D2)Antagonista de receptores dopaminrgicos D2, tanto a nivel perifrico como a nivel central, sin embargo no atraviesa barrera hemato-enceflica.Metoclopramida (antagonista D2 / 5HT3)Mecanismo de accin: Bloquea receptores dopaminrgico (D2) aumentando la motilidad, adems tiene efectos antiemticos por su bloqueo sobre los receptores 5HT3.

Farmacocintica: rpida absorcin por va oral, paso heptico lo que disminuye su biodisponibilidad en un 80%. Alcanza sus niveles plasmticos a las 2 horas. Con vida media de 4 a 6 horas. El 85% del frmaco se excreta por orina y el 5% por heces.

Efectos Adversos: Produce hiperprolactinemia, lo que puede generar galactorrea y amenorrea en la mujer e impotencia y ginecomastia en el hombre, adems puede generar sntomas extra piramidales, ansiedad, depresin

Fuente: http://www.iqb.es

Metoclopramida (antagonista D2 / 5HT3)Interaccin medicamentosa: puede aumentar la absorcin paracetamol, la aspirina, el diazepan o la tetraciclina. Afecta la biodisponibilidad de la digoxina. El consumo de alcohol ansioltico, sedante o hipntico puede aumentar el efecto depresor del SNC.

Contraindicacin: obstruccin intestinal, perforacin del tracto digestivo, feocromocitoma (crisis hipertensiva). Categora B para embarazo (slo si es claramente necesario).

Administracin: Adultos: 1015 mg 4 veces al da, 30 minutos antes de las comidas y al acostarse.Reliveran 10mg comp. X 20, $15.68Laboratorio Novartis

Fuente: http://www.iqb.es

INHIBIDORES DELA SECRECIN CIDACompuesto por 2 grupos:

ANTIHISTAMNICOS H2INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES(IBP)Compiten con la histamina de forma especfica y reversible a la altura del receptor H2 encargado de estimular la produccin de cido por la clula parietal, disminuyendo parcialmente la produccin de HCl .Como su nombre lo indica, inhiben la bomba de protones (ATPasa-H+/K+) siendo el eslabn final del proceso de secrecin cida gstrica.Fuente: Florez, Jess. Farmacologa Humana. Tercera edicin. Ed. Masson. 1997.MEDICAMENTO PRANITIDINAMotivo de eleccin: efectiva disminucin de la secrecin gstrica y de la acidez. Es ms potente y tiene menos efectos adversos que la cimetidina. Tiene bajo costo, lo que la hace ms accesible.

Mecanismo de accin: es un inhibidor reversible y competitivo de los receptores histamnicos H2. En consecuencia disminuye la secrecin cida gstrica tanto basal como provocada por diversos estmulos.

Farmacocintica: los alimentos y los anticidos no alteran significativamente su absorcin y la biodisponibilidad por va oral es del 55%. Presenta una vida media de eliminacin plasmtica de 2.5 a 3 horas. La eliminacin se realiza principalmente en la orina. Atraviesa la barrera placentaria y se detecta en la leche materna. En insuficiencia heptica (cirrosis compensada) existen cambios menores y clnicamente no significativos en la vida media, distribucin, clearance y biodisponibilidad de la ranitidina.

Efectos adversos: diarrea y otros disturbios digestivos, cefalea, cansancio, bradicardia, confusin, depresin, hipersensibilidad, ginecomastia, impotencia, entre los ms frecuentes. Los ms comunes constipacin, diarrea y dolor abdominal, no son frecuentes y si ocurren son ligeras y pasajeras.

Interacciones: Dosis elevadas de sucralfato (2 g) o anticidos como el hidrxido de magnesio, aluminio o calcio administradas al mismo tiempo que la ranitidina, podran disminuir la absorcin de esta ltima. Por lo tanto, se recomienda administrar estos medicamentos 2 horas despus de la administracin de ranitidina.

Dosis: 150 mg/12 horas va oral, al acostarse y al despertarse. TAURAL (Marca registrada)Roemmers (Laboratorio) Precio: 150 mg comp. x 30$ 69,56 Fuente: Flrez, Jess. Farmacologa Humana. Tercera edicin. Ed. Masson. 1997.MEDICAMENTO POMEPRAZOLMotivo de eleccin: mecanismo de accin selectivo de control de cido. Larga duracin de su efecto. Alivio rpido de los sntomas, Tiempo menor de duracin (4 semanas).

Mecanismo de accin: inhibe la secrecin cida gstrica por inhibicin irreversible e inespecfica de la hidrgeno/potasio ATPasa ("bomba de protones") de la clula parietal gstrica.

Farmacocintica: se degrada con rapidez cuando est en un medio de pH bajo por lo que es necesario protegerlo del cido gstrico cuando se administra por va oral. Se absorbe rpidamente en intestino delgado, a las 3-6 horas. El inicio de accin es a la hora y la duracin es de 72 horas. La unin a protenas es del 90 %. Tiene metabolismo heptico. Vida media de 30 a 90 minutos. Eliminacin renal en un 70 % e intestinal en un 30 %.

Efectos adversos: Las ms habituales son episodios de diarrea, nusea, mareo y jaqueca, y tambin se han descrito algunos casos de erupcin cutnea. Estas manifestaciones son casi siempre transitorias y de intensidad moderada, sin requerir reducciones en la dosis del compuesto.

Interacciones: En la metabolizacin heptica del omeprazol, tambin desempea un importante papel el sistema enzimtico del citocromo P-450, pudiendo existir interacciones con sustancias que utilicen la misma va metablica. Hasta ahora, los estudios realizados demuestran una reduccin en el aclaramiento de frmacos, como diazepam, fenitona o R-warfarina.

Dosis: 20mg/da va oral. AZIATOP(Marca registrada)Elea (Laboratorio)Precio: 20 mg caps. x 14 $ 43,58

Fuente: Flrez, Jess. Farmacologa Humana. Tercera edicin. Ed. Masson. 1997.

NEUTRALIZANTESSu funcin consiste en neutralizar el HCl tras reaccionar con l en la luz gstrica.En este grupo podemos encontrar:

BICARBONATO DE SODIOCARBONATO DE CALCIOHIDRXIDO DE MAGNESIOHIDRXIDO DE ALUMINIOANTICIDOSMEDICAMENTO PHIDRXIDO DE ALUMINIO + HIDRXIDO DE MAGNESIOMotivo de eleccin: La combinacin de hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio disminuye altamente los efectos adversos de ambas drogas administradas en forma separada.

Mecanismo de accin: Es neutralizar el ClH tras reaccionar con l en la luz gstrica.

Farmacocintica: Hidrxido de aluminio: nico anticido trivalente y seguramente el ms empleado. Junto a su efecto neutralizador de la acidez gstrica poseen cierto efecto citoprotector.

Hidrxido de magnesio (leche de magnesia) es el ms rpido de los compuestos no absorbibles. Su potencia anticida es moderada.

Efectos adversos: Los trastornos de la motilidad gastrointestinal son los ms habituales; destacan la accin astringente cuando el componente mayoritario es aluminio y el efecto laxante cuando predominan los compuestos de magnesio, por lo que la mayora de los preparados comerciales intentan prevenir estas acciones combinando ambos.. La deplecin de fsforo debido a la capacidad adsorbente del hidrxido de aluminio sobre los fosfatos es rara y puede soslayarse aadiendo a la dieta suplementos de fosfatos

Interacciones: Los preparados con aluminio demoran el vaciado gstrico, lo que disminuye la absorcin intestinal de hierro, tetraciclinas, isoniazida, etambutol, benzodiacepinas, fenotiazinas, ranitidina, vitamina A, fluorulos y fosfatos. No deber administrarse ninguna medicacin 2 horas antes y hasta dos horas despus de la ingestin del anticido.

Dosis: 15ml entre 1 a 3 horas despus de las comidas y al acostarse. MYLANTA SIMPLE(marca registrada)Elea(laboratorio) Precio: liq.x 150 ml$ 77,86Fuente: Flrez, Jess. Farmacologa Humana. Tercera edicin. Ed. Masson. 1997.SIMETICONAAgente anti flatulento que se utiliza para aliviar el dolor y las molestias abdominales ocasionadas por la presin de un exceso de gases. Su mecanismo de accin consiste en dispersar y prevenir la formacin de burbujas de gases rodeadas de mucosidades reduciendo la tensin superficial de dichas burbujas. SIMETICONAMayores de 12 aos: 1 comprimido 2 a 3 veces por da.

6 a 12 aos: 1 comprimido 2 veces por da.

Menos de 6 aos: gotas.

Factor A-G, simeticona 200mg por 20 comprimidos, $30,67.Laboratorio Casasco.Reacciones AdversasNuseasEstreimientoDolor abdominalErupcin cutneaEdema en cara o lenguaDisnea

Efecto disminuido por suplemento de hierro. Distanciar la toma 2 horas.

LOPERAMIDAFrmaco activo por va oral indicado para el tratamiento de la diarrea aguda y crnica asociada a la enfermedad inflamatoria del intestino.

Su mecanismo de accin consiste en unirse a los receptores opiceos en la pared intestinal, reduciendo el peristaltismo propulsivo. Incrementa el tono del esfnter anal y al aumentar el tiempo de trnsito y reducir la prdida de lquidos, aumenta la consistencia de las heces y reduce el volumen fecal.

No tiene efectos analgsicos ni siquiera a dosis elevadas.

LOPERAMIDAMayores de 8 aos: Diarrea aguda: 2 comprimidos juntos al inicio del tratamiento y luego 1 despus de cada deposicin.

Diarrea crnica: 1 a 2 comprimidos por da.

LANSEKA, loperamida clorhidrato por 20 comprimidos $ 68,81- Laboratorio Investi.

Reacciones AdversasNuseasVmitosEstreimiento Calambres abdominales Mareos Fatiga

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, nios < 2 aos, I.H. grave, suboclusin intestinal. Suspender tratamiento si aparece estreimiento o distensin abdominal.Helicobacter pyloriBacteriaG espiralada. flagelada, oxidasa ,catalasa y ureasa positiva.Enzimas: Lipasa y proteasas

La infeccin es muy prevalente en pases no desarrollados, donde llega a afectar a ms del 80% de las personas.

INTRODUCCION A LAMICROBIOLOGIAMEDICA Autor: Dorfman -Passarelli

Modo de infeccin deH. pylori:1.HP penetra la capa mucosa del estmago y se adhiere a la superficie de la capa mucosagstrica.2.Produceamoniaco a partir de urea para neutralizar el cido gstrico.3.Migracin y proliferacin deHP al foco de infeccin.4.Se desarrolla la ulceracin gstrica con destruccin de la mucosa, inflamacin y muerte de las clulas mucosas.

Diagram of gastric ulceration byH. pylori, with minimal annotation . Dual-license with GFDL and CC-by-SADiagnostico

Sensibilidad de endoscpicas y no endoscpicas, todas las pruebas que identifican la infeccin activa porH. pylories reducido por el uso reciente de PPI, bismuto o antibiticos; PPI = inhibidor de la bomba de protones; PPV = valor predictivo positivo; NPV = valor predictivo negativo; UBT = test de aliento de urea.

Sensibilidad de endoscpicas y no endoscpicas, todas las pruebas que identifican la infeccin activa porH. pylories reducido por el uso reciente de PPI, bismuto o antibiticos; PPI = inhibidor de la bomba de protones; PPV = valor predictivo positivo; NPV = valor predictivo negativo; UBT = test de aliento de urea.VAIRA D, VAKIL N. Blood, urine, stool, breath, money, and Helicobacter pylori. Gut. 2001 mar;48(3):2879. TratamientoSe realiza por 14 das para que sea efectivo

IBP: Omeprazol 40 mg/daSales de Bismuto: 120 mg c/6 horasClaritromicina: 500 mg cada 12 horas. Amoxicilina: 1 g cada 12 hrsMetronidazol (en alrgicos a penicilina): 500mg cada 12 hrs

Gastrotem omeprazol40mg Caps. x 14 Temis Lostalo$ 109.02Redux bismuto subcitrato120mg Comp. Rec. x 60 Bernabo$ 48.86Clarovil claritromicina500mg Comp. Rec. x 16Beta$ 149.53 (X2)Darziti lamoxicilina1000mg Comp. x 16 Fabra$ 119.57 (X2)--------------------------------------------------------------------------------$ 696, 08Tricofin 500 metronidazol500mg Comp. x 20Raymos$ 46.17 --------------------------------------------------------------------------------- $503,18ULCERA GASTRODUODENAL

DEFINICION

La lcera gastroduodenal o pptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza desde el punto de vista anatomopatolgico por una lesin localizada y en general solitaria de la mucosa del estmago o del duodeno y que se extiende, como mnimo, hasta la muscularis mucosae.Afeccin crnica con exacerbaciones , remisiones y recidiva sobretodo en localizacin duodenal, las de localizacin gstrica no suele recidivar por lo general.(1)

LAS LCERAS SE CLASIFICAN:

SEGN EL LUGAR DONDE SE GENEREN: GSTRICA: que se localiza generalmente en curvatura menor del estomago DUODENAL: que se ubica frecuentemente en primera porcin del duodeno

SEGN SU EVOLUCIN: AGUDAS, que generalmente son mltiples (micro ulceraciones) CRNICAS son nicas con ms frecuencia y tienen la caracterstica de alcanzar la muscular de la mucosa.

Fuente: FarrerasRozman; Medicina Interna edicin 17

EPIDEMIOLOGA: Las ulceras duodenales son 4 veces ms frecuentes que las gstricas y afectan ms frecuentemente a los varones en una relacin 2:1La lcera duodenal incidencia mayor de 25 a 55 aos.La lcera gstrica se inicia entre los 40 y 55 aos. Los factores que influyen son: la herencia, stress, salicilatos, antiinflamatorios, tabaco.FISIOPATOLOGA:

Es el desequilibrio entre los factores protectores y agresores de la mucosa gstrica o duodenal.

El flujo sanguneo adecuado y la produccin de moco y bicarbonato garantizan la integridad de la mucosa gastroduodenal ,pero si aumenta la accin del cido y la pepsina sobre la mucosa o disminuyen los mecanismos protectores tiene lugar la lesin superficial y la subsiguiente ulceracin.

Histologa: Adems de afectar toda la mucosa, invade la submucosa o capas ms profundas como defectos necrticos. Cuando solo afectan la mucosa son considerados erosiones Fuente: FarrerasRozman; Medicina Interna edicin 17 Sociedad Latinoamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SLAGHNP)FACTORES PROTECTORES:

PRE EPITELIALESBICARBONATO, secretado por las clulas caliciformes, en forma dependiente de la secrecin cida .Permite mantener un PH neutro sobre el epitelio, para as evitar la retrodifusin del cido.MUCUS, formado por la mucina secretada por las clulas caliciformes.EPITELIALESCAPA DE FOSFOLIPIDOSRECAMBIO CELULAR, cada 3-5 dasSUBEPITELIALESFLUJO SANGUNEO, favorecer una rpida reparacin de daos superficiales PROSTAGLANDINAS, las PGE2 y PGI2 estimulan la proliferacin celular y la microcirculacin. A su vez, actan sobre los centros del SNC para disminuir la secrecin de acetilcolina, que es un + del la secrecin cida.FACTORES DE CRECIMIENTO, EGF (factor de crecimiento epidrmico) y TGF- (factor de crecimiento tumoral). Tambin actan + la proliferacin celular.FACTORES AGRESIVOS: PEPSINA, proteasa que daa el epitelio digestivo por accin sobre las protenas. Es secretada por las clulas principales del estmago, en forma de pepsingeno, que es transformado en pepsina por el pH cido.

ACIDO CLORHDRICO, es secretado por el epitelio gstrico en respuesta a 3 estmulos principales: Histamina, Gastrina (clulas G) y Acetilcolina. Estas sustancias tienen sus receptores en la membrana basal de las clulas parietales, que al ser + llevan a la secrecin cida por la membrana apical, mediante la H+/K+ ATPasa.

H. PYLORI, es considerada la principal causa de lcera pptica Altera la regulacin de la secrecin cida, ya que aumenta la secrecin de gastrina y disminuye la de somatostatina. AINEs, segunda causa ms frecuente de lcera pptica El mecanismo de accin es la inhibicin de la secrecin de prostaglandinas.

OTROS FACTORES: ESTRS FISIOLGICO INTENSO: quemaduras, traumas del SNC, sepsis. TABACO Y ALCOHOL: son agresores directos de la mucosa gstrica. ETIOLOGA: A) EL HELICOBACTER PYLORI (H. P.): la prevalencia alrededor del 80 al 90 %B) LOS AINEs: El uso crnico de aspirina a bajas dosis para prevencin del riesgo cardiovascular est asociado a mayor riesgo de lceras y sangrado digestivo.Puede haber accin sinrgica ante la presencia simultnea de AINEs y H. pylori para el desarrollo de lcera pptica y sangrado por lceras.Otras diversas causas de lceras gastroduodenales C) DROGAS:Clopidogrel, Corticoides, Teofilina, Cloruro de potasio, etc. D) NEOPLSICAS:Cncer gstrico avanzado: Mayor de 50 aos con sntomas de alarma Cncer gstrico temprano: Mayor de 45 aos con sntomas de dispepsia E) INFECCIOSAS: CMV: (Citomegalovirus) , HSV: (Virus herpes simple tipo I) F) HORMONALES:Gastrinoma (sndrome Zollinger-Ellison) ,Hiperfuncin de las clulas G antralesG) PATOLOGAS INFILTRATIVAS:Sarcoidosis , Enfermedad de Crohn H) ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTMICAS:Ulceras de stress ,EPOC,Cirrosis ,Insuficiencia renal I) IDIOPTICASJ) VASCULARES:Estenosis de la arteria mesentrica ,Cocana ,Metanfetamina K) MECNICAS:Obstruccin duodenal: pncreas anular Fuente: Sociedad Latinoamericana de Gastroenterologa, Hepatologa yNutricin Peditrica (SLAGHNP)FarrerasRozman; Medicina Interna edicin 17

CLNICA: Los sntomas son inespecficos. La mayora de los pacientes suelen relatar ardor y/o dolor en el epigastrio o a veces en el hipocondrio. La irradiacin al dorso es poco frecuente.La dispepsia no ulcerosa es el diagnostico diferencial mas frecuente: 60% LAS FORMAS DE PRESENTACIN PUEDEN SER:a) Asintomtica: 5 %. Asociadas a obesidad, edad avanzada, uso de esteroides y son lceras menores de 1 cm. Se haya asociado a las lceras duodenalesb) Sintomtica Los sntomas de una lcera pptica puede ser Dolor abdominal, epigstrico clsico con la gravedad en relacin con la hora de comer, despus de alrededor de 3 horas post ingesta (lceras duodenales no alivia con los alimentos, mientras que las lceras gstricas si); Distensin abdominal; Pirosis Nuseas y vmitos Prdida del apetito y prdida de peso; Hematemesis (vmitos de sangre), lo que puede ocurrir debido al sangrado directamente de una lcera gstrica. Melena (heces alquitranadas y mal olientes con la presencia de la sangre digerida) En raras ocasiones, una lcera puede conducir a una perforacin gstrica o duodenal, lo que conduce a una peritonitis aguda. Esto es extremadamente doloroso y requiere ciruga inmediata. Fuente: Harrison-18 edicin-principios de medicina internaFarrerasRozman; Medicina Interna edicin 17DiagnsticoSe podr identificar la lesin ulcerosa mediante:

Endoscopa (VEDA): En la actualidad es el mtodo de eleccin para el diagnstico.

Caractersticas benignas de la lcera: forma redondeada u oval, mrgenes lisos y regulares (a veces puede demostrarse hiperemia o edema), fondo liso, regular y recubierto de fibrina, y pliegues regulares.

Caractersticas que sugieren malignidad: engrosamiento o nodularidad de los mrgenes, rigidez, fusin o terminacin brusca de los pliegues.

La endoscopia no establece con seguridad su naturaleza, por lo que deben tomarse mltiples muestras de los mrgenes de todas las lceras gstricas. La malignidad de la lcera duodenal es excepcional, por lo que no es necesario que se biopse.

Radiografa: Puede ser de utilidad en casos de difcil accesibilidad a la endoscopa. El diagnostico radiolgico de la lcera pptica requiere la demostracin del nicho ulceroso. Puede observarse una imagen de adicin que sobresale de la luz y signo de la moneda suspendida.Medicina Interna, Farreras-Rozman 17 EdicinComplicacionesHemorragia digestiva (ms frecuente): La lcera pptica es la principal causa de hemorragia digestiva alta.Perforacin aguda de la lceraPenetracin (confinada a una estructura vecina): los principales estructuras afectados son: pncreas, epipln, va biliar, hgado, mesocolon y colon.Estenosis pilrica

Medicina Interna, Farreras-Rozman 17 EdicinTratamientoFrmacos empleados en el tratamiento de la lcera ppticaInhibidores de la secrecin cida IBP Antagonista de los receptores H2Neutralizantes de la secrecin cida AnticidosProtectores de la mucosa Sales Coloidales de Bismuto Sucralfato Anlogos de las prostaglandinasFarmacologa Humana, Jess Flrez 5 EdicinProtectores de la mucosaSales de Bismuto (Citrato de Bismuto)Mecanismo de accin: En presencia de un medio cido se une a los aminocidos y glucoprotenas del nicho ulceroso (tiene gran afinidad). Forma un cogulo blanquecino insoluble que se une tenazmente a la superficie ulcerada, no se eliminada al mezclarse con el contenido gstrico, o por el peristaltismo, y evita la accin de los distintos agentes agresivos.Farmacocintica: La precipitacin mxima ocurre con un pH entre 2,5-3. Slo un 1-2% del bismuto administrado es absorbida, la mayor parte se elimina con las heces. En sangre circula unido a protenas y su concentracin plasmtica oscila entre 10 y 20 g/L (valores txicos mnimos 100 mg/L). Su semivida plasmtica es de 5 das y alrededor del 97% del total absorbido se excreta por la orina. Pasa a los tejidos, principalmente al rin, donde alcanza valores 10 veces superiores a los presentes en hgado y huesos. Interacciones: Pueden disminuir la absorcin de Tetraciclinas. EA: son raros, lo ms frecuente es que tien de negro la lengua y las heces (no administrarse en pacientes con riesgo de hemorragia digestiva, puede enmascarar melena).Presentacin: 3% suspensin x 90 ml $25,77 (Denver Farma)Posologa: 1-2 cucharadas media hora antes de cada comida principal

Fuente: Farmacologa Humana, Jess Flrez 5 EdicinProtectores de la mucosaAnlogos de prostaglandinasMecanismo de accin: Son compuestos sintticos de las prostaglandinas endgenas pero de accin ms duradera. Acta de forma directa sobre las clulas parietales de la mucosa gstrica e incrementan la produccin de moco y bicarbonato, tambin producen vasodilatacin. Disminuye la secrecin gstrica cida basal y la inducida por alimentos (inhibicin es dosis dependiente). Farmacocintica: Se absorbe bien por va oral y es hidrolizado rpidamente a su forma activa, el cido misoprostlico. Los alimentos disminuyen su velocidad de absorcin. La concentracin plasmtica mxima del cido misoprostlico se alcanza en 15 a 30 min. Alrededor de 80% se une a las protenas plasmticas. Su efecto sobre la secrecin cida gstrica se inicia en 30 min y se mantiene hasta por 3 h. Se metaboliza en forma extensa en diversos rganos y se excreta sobre todo en la orina. La vida media de eliminacin plasmtica es de 20 a 40 minutos. EA: Dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nuseas, vmito, diarrea, estreimiento, aumento de la contractilidad uterina, menorragia.Presentacin: Misoprostol Posologa: Oral 100 a 200 g cuatro veces al da antes de ingerir alimentos.

Farmacologa Humana, Jess Flrez 5 EdicinErradicacin de H. PyloriFrmacos empleados en el tratamiento erradicador:IBP o Antagonistas del receptor H2Sales coloidales de BismutoAntimicrobianos Aminopenicilinas (Amoxicilina) Macrlidos (Claritromicina/Azitromicina) Metronidazol Tetraciclinas

Farmacologa Humana, Jess Flrez 5 Edicin

Eleccin de Medicamentos PIBP: OmeprazolMotivo de eleccin: Mecanismo de accin selectivo hacia el control de la secrecin cida. Mayor duracin de su efecto y alivio rpido de los sntomas, menor tiempo de tratamiento (4 semanas).Antagonistas H2: RanitidinaMotivo de eleccin: Efectiva disminucin de la secrecin gstrica y de la acidez. Es ms potente y tiene menos efectos adversos que la Cimetidina. Tiene bajo costo, lo que la hace ms accesible.Anticidos: Hidrxido de Mg y AlMotivo de eleccin: La combinacin de hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio disminuye altamente los efectos adversos de ambas drogas administradas en forma separadaProtectores de la mucosa: Citrato de BismutoMotivo de eleccin: No posee efectos adversos severos y frecuentes, es ms econmica. Adems de su efecto protector y presenta actividad bactericida, lo que en conjunto con el tratamiento ATB ayuda a erradicar a H.Pylori. Eleccin de Medicamentos PErradicacin H. Pylori:1 Inhibidor de la secrecin cida Ranitidina 1 comp. de 150 mg cada 12 h: Taural 150 mg comp. x 30 $69,56. +2 Antimicrobianos:Amoxicilina 1g/ 12h Amoxicilina (Richet): 1g comp. x 16 $134,29. + Claritromicina 500 mg/ 12hs Claritromicina (Richet): 500mg x 16 $193,60.

CASO CLINICOULCERA PEPTICAVarn de 58 aos de edad, fumador de 20 cigarrillos al da, como nico antecedente. Consult por presentar desde haca ms de 15 das dolor en epigastrio, que se calmaba con la ingesta, reapareciendo dos horas despus. En dos ocasiones el dolor se haba presentado por la noche, despertndole. Refera episodios similares previos (pero de menor intensidad) en los ltimos dos aos, que el paciente relacionaba con transgresiones dietticas y que le obligaban a tomar bicarbonato. Negaba ingesta de alcohol y de frmacos gastrolesivos, en concreto AINE y AAS. Los siete das previos a la consulta se haba autotratado mediante un IBP con administracin irregular. A la exploracin fsica, presentaba buen estado general, estaba bien nutrido; la auscultacin cardiopulmonar y neurolgica bsica fueron normales. A la palpacin, el abdomen era blando y depresible, ligeramente doloroso en epigastrio, pero sin defensa y sin identificar masas ni visceromegalias.El cuadro clnico es compatible con lcera pptica. El perfil sintomtico de esta enfermedad no sirve para predecir la existencia de lcera gstrica o duodenal. La endoscopia permite confirmar el diagnstico de lcera y determina su localizacin, que, en el caso de ser gstrica, lleva implcita la toma de biopsias para investigar posible malignidad. En todo caso, hay que determinar infeccin por HP.SE SOLICIT ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA, QUE CONFIRM EL DIAGNSTICO LCERA ACTIVA EN BULBO DUODENAL (FIG. 3). SE REALIZ PRUEBA DE LA UREASA (PARA DETERMINAR LA INFECCIN POR HP), QUE FUE NEGATIVA.La prueba de la ureasa puede ser un falso negativo porque el paciente estaba tratndose con IBP. La sensibilidad depende del nmero de bacterias presentes en la biopsia. El estudio histolgico de las biopsias gstricas tomadas en pacientes con lcera pptica y prueba de la ureasa negativa es til para el diagnstico de la infeccin por HP. La gran mayora de lceras duodenales estn asociadas a infeccin por HP. En este paciente no hay antecedentes de consumo de gastrolesivos, lo ms probable es que exista infeccin por HP. Ello hace imperativo investigarla de nuevo en condiciones ptimas. La prueba ms adecuada sera el test del aliento con C13, pero tambin podra ser vlida la determinacin de anticuerpos en sangre.El paciente recibi tratamiento con un IBP durante un mes. Desde el primer da de tratamiento cedi la sintomatologa. Posteriormente se realiz test de aire espirado con C13, que fue positivoLa primera lnea de tratamiento de la infeccin por HP es.