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La clinica ha dei costi: quanto sono controllabili?

Gian Franco Gensini

Il ruolo dei medici

GF Gensini

received fees and research support from Astra Zeneca, Bayer, Boehringer

Ingelheim, Eli Lilly, GSK, Pfizer, Sanofi Aventis, Siemens, Sigma Tau and Sorin

Facoltà di Medicina e Chirurgia

“All effective treatments should be

free” Archie Cochrane, 1971

http://www.doktoronline.no/images/mediweb/archieco.jpg




“All cost-effective treatments

should be free” Alan Williams, 1997



1990

Budgeting for cost containment

(‘Imperativo economico’)

2000

Reforms for cost containment through governance of efficacy, efficiency and

appropriate use








RN Battista, 1997

9

la storia del Technology Assessment

inizia da molto lontano… addirittura

…

10

…un senatore americano disse “…technical

information needed by policymakers is frequently not

available, or not in the right form. A policymaker

cannot judge the merits or consequences of a

technological program within a strictly technical

context. He has to consider social, economic, and

legal implication of any course of action…”

(U.S. Congress, House of Representatives, Congressman Emilio Daddario,

1967)

…nel 1967.. nel decidere se

inviare un uomo sulla luna…

HTA

RN Battista et al., 1999

Banche dati

Produzione

delle prove

Sintesi delle

informazioni

Fattori sociali ed etici

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT


Politica sanitaria

(MACRO)

PROCESSO


Produzione

delle evidenze

Sintesi delle

informazioni

Linee-guida (MICRO)

Gestione istituzionale (MESO)


Banche dati

HTA


Produzione

delle prove

Sintesi delle

informazioni

HTA


Politica sanitaria

(MACRO)

Valutazione della qualità dei

servizi

PROCESSO


Gestione istituzionale (MESO)

Linee-guida (MICRO)

Banche dati

Da N. Dirindin

• Nel grafico, OA è il livello di salute posseduto in assenza

di servizi sanitari.

• Le prime dosi di servizi sanitari, AB, producono un

aumento di livello di salute, BC, di gran lunga più elevato

di quello prodotto dalle dosi successive di servizi (DE

produce un incremento di salute pari solo a EF).

salute

Servizi sanitari

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

? L’aumento di prestazioni inappropriate

può determinare:

-Aumento di errori medici (valore

assoluto)

-Aumento falsi positivi

-Aumento side effects

Analisi Costi Risultati Utilizzo Vantaggi Svantaggi Misurati in

moneta Misurati in moneta

Basso Si possono confrontare tecnologie co n differenti indicatori di efficacia e anche tecnologie al di fuori della sanità. Si tiene conto del valore economico espresso dal paziente per i risultati della tecnologia

La stima monetaria dei benefici si affida a tecniche in parte ancora controverse . L'efficacia è di difficile comprensione. E' lontana dalle discipline non economiche.

Misurati in moneta

Misurati in unità naturali (anni di vita, guarigioni, ecc.)

Molto alto L'efficacia è di immediata comprensione e non richiede tradu zioni in altri indicatori complessi. E' più vicina alle discipline non economiche.

Permette confronti solamente fra tecnologie analoghe (es. diagnostiche per la stessa patologia), tranne quando l'efficacia è espressa in anni di vita. Richiede sempre l'an alisi incrementale.

Misurati in moneta

Misurati in QALYs (anni di vita ponderati per la qualità)

Medio Tiene conto dell'impatto sulla qualità di vita. Permette il confronto fra tecnologie di ambiti terapeutici e diagnostici differenti

La s tima dell'efficacia (QALY) richiede strumenti ancora controversi e di difficile applicazione Richiede sempre l'analisi incrementale.

Tecniche di valutazione economica

Costo-Beneficio

Costo-Efficacia

Costo-Utilità

Indicatori nell’approccio “value for money” (o “value-based”)

Costo per QALY guadagnato:

-valore basso (favorevole) = “soldi spesi bene”

-valore alto (sfavorevole) = “soldi spesi male”

“Valori soglia” del costo per QALY

guadagnato:

-circa 50mila euro o 60mila dollari o 25mila sterline;

(ogni mese viene valorizzato circa 5mila euro)

19

Valutazione economica e sacrifici

Il costo è sempre un costo opportunità:

– è il valore del prodotto a cui di fatto si è rinunciato distogliendo l'input da tale impiego (predictive opportunity cost).

– è il valore di ciò che di migliore si sarebbe potuto produrre, in astratto, con quel dato input (ideal opportunity cost).

L'impiego di una tecnologia con un certo costo per un dato paziente equivale ad un trattamento o all'utilizzo di una tecnologia sacrificati per un altro paziente.

Qual è il costo “accettabile” per un anno di vita guadagnato?

Trade-off tra efficienza ed equità

Vi possono essere casi in cui la massimizzazione degli anni di vita salvati (efficienza) non corrisponde ad una distribuzione equa delle tecnologie (delle sue applicazioni) tra gli individui (equità).

– Numero di anni di vita vs. numero di soggetti

– Differenti condizioni di salute di partenza (sano che si ammala; già ammalato che si aggrava)

– La prevenzione secondaria: il valore di benefici e di costi futuri

– Patologie dell’anziano vs. patologie del giovane: discriminazione fra età

– Patologie della donna vs. patologie dell’uomo: discriminazione fra sessi

– Patologie i cui incrementi di efficacia sono minimi, ma di grande impatto emotivo (tumori)

– Patologie cui è riservata già molta attenzione (ipertensione)

– Patologie cui è riservata scarsa attenzione (schizofrenia)

– Patologie rare

Scelte tragiche e razionamento La scelta di una tecnologia sanitaria può salvare delle vite (quelle

interessate dalla tecnologia stessa) ma farne perdere delle altre (quelle

interessate ad altri settori di spesa).”La scarsità può non essere assoluta,

ma derivare dalla decisione di non rinunciare ad altri beni per eliminarla”

(Calabresi e Bobbit)

I settori di decisione:

1. Spesa sanitaria versus altra spesa

2. Differenti settori (prevenzione, acuti)

3. Differenti aree patologiche (cardiovascolare,tumori)

4. Differenti malattie /condizioni (ictus, ipertensione, tumore al

seno, tumore al polmone)

5. All’ interno della stessa malattia rispetto alla condizione

(stadio I- II- ..)

L'equilibrio (in teoria) è dato dall'eguaglianza tra beneficio marginale e costo

marginale nei differenti settori – ambiti di spesa)

La scelta è certamente tragica in 1, 2 e 3; forse meno in 4. Non dovrebbe

essere tragica in 5. Analogamente, l’influenza decisionale della valutazione

economica dovrebbe crescere passando da 1. a 5.

JAMA, 111 (4) July 23, Page 327

Non ci può essere che un solo padrone nella casa della medicina

e quello è il medico

JAMA, 111 (4) July 23,

1938,

Page 327

Non ci può essere che un solo padrone nella casa della medicina e quello è il medico

…la fine della

libertà clinica..

e l’inizio della

medicina

gestionale

anni 80

Le organizzazioni professionali mal funzionanti

Infrastruttura Amministrativa gerarchica

Professionisti clinici, coordinati da processi educativi, con strutture e processi di management medico relativamente non sofisticati

Caratteristiche delle organizzazioni professionali mal funzionanti

• Conflitti tra medici e management

• Mancanza di impegno verso la struttura da parte dei medici

• Persistente basso morale dello staff clinico

• Sistema informativo povero

• Basso livello di coinvolgimento nella clinical governance

L’organizzazione professionale eccellente…..

Infrastruttura Gestionale/Amministrativa gerarchica

Professionisti clinici, coordinati da processi educativi, con strutture e processi di management medico relativamente non sofisticati

The number of

registered nurse

prescribers

has grown 27%

between 2004 and 2007

to over 45 000 nurses.

Doctors and nurses

working together

achieve much more

than the sum of their

parts

BMJ 2008;337:a1522

29

AUMENTO DELL’OFFERTA

AUMENTO DELLA DOMANDA

LIMITATEZZA DELLE RISORSE

The Lancet, 376, 9756, 1923 - 1958, 2010

Per garantire l’insostenibilità

•Rapida crescita della tecnologia •Aumento del consumo di tecnologia pro capite •Mancata governance del sistema •Inadeguato management delle organizzazioni sanitarie •Inadeguata formazione dei professionisti sia di base che permanente •Mancanza di accountability •Aumento delle diseguaglianze

Trend spese sanitarie in Italia 1995-2004 (ASSR)

L’insostenibilità solo per alcune regioni nel 2007

13 Regioni in pareggio di bilancio

Liguria

Abruzzo

Molise

Lazio

Campania

Sicilia

Sardegna

Calabria (ASL Locri commissariata per ragioni di

ordine pubblico)

Conoscenza Tecnologia

Cittadini Professionisti

ACCOUNTABILITY – RENDERE CONTO

Indica il dovere di documentare, di rendicontare ciò che si è fatto a chi ci ha dato l’incarico e/o ci paga lo stipendio e/o ci ha messo a disposizione altre risorse.

VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE ACCOUNTABILITY E GESTIONE DELLE PERFORMANCE

REGOLARE SISTEMATICA TRASPARENTE

COMPRENSIVA E BILANCIATA

APPROFONDITA NELL’ANALISI

COLLEGATA ALL’ACCOUNTABILITY

COLLEGATA ALLA GESTIONE DELLE PERFORMANCE


PAESE






UK SI SI SI SI SI

NL SI SI SI SI SI

S SI SI SI SI SI

PAESE






UK SI SI SI SI SI

NL SI SI SI SI SI

S SI SI SI SI SI

P SI SI SI/NO

SI NO

EST SI SI SI SI NO



PAESE






UK SI SI SI SI SI

NL SI SI SI SI SI

S SI SI SI SI SI

P SI SI SI/NO SI NO

EST SI SI SI SI NO

ARM SI/NO

NO SI NO NO

KYRG SI SI SI SI SI



PAESE






UK SI SI SI SI SI

NL SI SI SI SI SI

S SI SI SI SI SI

P SI SI SI/NO SI NO

I ? ? ? ? ?



In un mondo ideale (idealizzato)

Gli atti e le decisioni cliniche in capo ai singoli professionisti rispondono alle migliori

conoscenze disponibili, anche in relazione alle risorse impiegate (razionalità clinica)

Gli atti e le decisioni cliniche si configurano in processi (e questi a loro volta in sequenze) ottimizzati in relazione sia alle loro connessioni operative e sia ai bisogni

complessi e variegati dei singoli pazienti (razionalità operativa e clinico assistenziale)

Atti e processi vivono in contesti organizzati nei quali la collaborazione e il coordinamento tra individui, gruppi e unità organizzative è assicurato unicamente dalla divisione dei compiti (sistema di ruoli e struttura organizzativa) e dai meccanismi formalizzati che ne dovrebbero guidare il comportamento

(supervisione tecnica come unica dimensione di governo)


Il ruolo dei medici

I medici

•sono o dovrebbero essere i portatori della razionalità clinica in un contesto nel quale si esprimono razionalità e pressioni diversificate;

•rimangono, nonostante i molti cambiamenti in atto (ridimensionamento della dominanza medica), attori centrali nel funzionamento delle aziende e dei sistemi

Se il controllo dei costi della clinica è il risultato dell’interazione tra dimensioni diverse, il tema diventa quale contributo (e quali responsabilità) i medici e la razionalità di cui sono portatori possono dare (assumere) sui diversi piani precedentemente citati


Il ruolo dei medici

Appropriatezza degli atti e decisioni

Razionalità operativa e assistenziale

Ruoli manageriali

Quale relazione esiste tra i comportamenti e le decisioni del professionista sanitario e la sostenibilità finanziaria del sistema

sanitario?

Ad oggi sono calcolati i primi 34

indicatori, di cui 23 di valutazione.

Gli indicatori sono scaricabili via web

dal portale del Ministero della

Salute nella sezione dedicata al Siveas.

www.salute.gov.it

Sono disponibili alcuni significativi indicatori sperimentali relativi alla valutazione di appropriatezza, qualità ed efficienza, calcolati per tutte le asl e aziende ospedaliere

a livello nazionale dal laboratorio MeS della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa nell’ambito del Progetto SIVeAS

http://www.salute.gov.it/

Quali evidenze emergono nelle relazioni tra i risultati?

Governo della domanda

Appropriatezza chirurgica

Qualità clinica

Appropriatezza medica

Efficienza

Le relazioni tra gli indicatori:

L’analisi è stata condotta considerando gli indicatori di performance dell’assistenza ospedaliera.

Le evidenze emerse sottolineano che:

Tutti gli indicatori sono significativamente correlati tra loro (p<0.001)

Tutte le dimensioni dell’assistenza ospedaliera sono significativamente correlate tra loro (p<0.001)

Quale relazione esiste tra la performance e la sua sostenibilità economica?

E’ possibile una prima riflessione per gli indicatori relativi all’assistenza ospedaliera a livello nazionale :

Piemonte

Valle D'Aosta

Lombardia

PA Bolzano

PA Trento

Veneto Friuli Venezia Giulia

Liguria Emilia Romagna

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria Sicilia

Sardegna

600

700

800

900

1000

1100

1200

0 2 4 6 8 10 12

Costo

pro

-capite s

tandard

izzato

- A

sssis

tenza o

spedalie

ra

Perfomance complessiva- Assistenza ospedaliera, 2007

L’associazione tra costo procapite standardizzato per età e sesso e la performance sia per l’ anno 2007 che per l’anno

2008 risulta statisticamente significativa.

Farmacoutilizzazione

Impatto clinico

Costi-efficacia

0 50 100 150 200 250

uso continuo uso discontinuo

uso continuo

uso discontinuo (a)

Numero di utilizzatori incidenti effettivi (per 1,000)

PERSISTENZA

(a) pazienti che sperimentano almeno

un episodio di discontinuità

terapeutica (tre mesi o più senza

copertura farmacologica) durante il

follow-up (in media 6 anni per

paziente)

78.7%

243

0 50 100 150 200 250

alta intermedia bassa molto bassa

copertura alta (b)

copertura intermedia (b)

copertura bassa (b)

copertura molto bassa (b)

(b) % del tempo di osservazione

coperto dalla disponibilità del

farmaco: >75% (alta), dal 51 al 75%

(intermedia), dal 26 al 50% (bassa) e

≤25% (molto bassa)

Numero di utilizzatori incidenti effettivi (per 1,000)

24.3% 27.8% 22.5% 25.4%

ADERENZA

243

Antihypertensive drugs

Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive

medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011;29:610-8

Estimates are adjusted for prescribed antihypertensive drug regimen at index date (one-drug only or combination of two or

more drugs), number of antihypertensive classes dispensed during the follow-up, use of other drugs during follow-up, and

categories of Charlson comorbidity index score

Very low

(< 25%)

Low

(25% to 50%)

Intermediate

(50% to 75%)

Hgh

(> 75%)

Haz

ard r

atio

red

uct

ion (

%)

(a)

- 25%

-30

-20

-10

0

Farmacoutilizzazione

Impatto clinico

Costi-efficacia

Antihypertensive drugs

Aderenza e riduzione del rischio di eventi

cardiovascolari maggiori

Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive

medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011;29:610-8

BUNGEE JUMPING

How Hazardous Is Health Care? (Modified from Leape)

Dangerous

(>1/1000) Regulated

Ultra-Safe

(<1/100.000)

Bungee Jumping

Numbers of encounter for each fatality

Tota

l liv

es

lost

per

year

Harvey Murff, 2003


Dangerous

(>1/1000) Regulated

Ultra-Safe

(<1/100.000)

Bungee Jumping

Mountain Climbing


Tota

l liv

es

lost

per

year

Harvey Murff, 2003


Dangerous

(>1/1000) Regulated

Ultra-Safe

(<1/100.000)

Bungee Jumping

Mountain Climbing

Driving

Chemical Manufacturing

Chartered Flights


Tota

l liv

es

lost

per

year

Harvey Murff, 2003


Dangerous

(>1/1000) Regulated

Ultra-Safe

(<1/100.000)

Bungee Jumping

Mountain Climbing

Driving


Chartered Flights

Scheduled Airlines

European Railroads


Tota

l liv

es

lost

per

year

Harvey Murff, 2003


Dangerous

(>1/1000) Regulated

Ultra-Safe

(<1/100.000)

HealthCare

Bungee Jumping

Mountain Climbing

Driving


Chartered Flights

Scheduled Airlines

European Railroads


Tota

l liv

es

lost

per

year

Harvey Murff, 2003

UNA “CHECK LIST” PER IL

MEDICO

Nell’ottobre 1935, un volo dimostrativo

per una gara per l’acquisto di un nuovo

bombardiere per l’aviazione degli Stati

Uniti venne funestato da un grave

incidente.


MEDICO

L’aereo presentato dalla Boeing,

considerato favorito per prestazioni e

caratteristiche innovative, e pilotato dal

capo collaudatore dell’Aviazione militare

USA, cadde poco dopo il decollo.


MEDICO

L’aereo rappresentava un concentrato di

innovazioni…

Ma era anche più complicato.

Durante questo volo cadde per una

“banale” dimenticanza del pilota, dotato

di grande esperienza ma che… omise di

azionare un comando fondamentale.


MEDICO

L’analisi dell’incidente concluse che “c’era troppo aereo intorno ad un uomo solo”, e questa analisi, che si concluse con la chiara raccomandazione ad una gestione adeguata e controllata di un aereo così complesso, portò all’adozione da parte dell’aviazione USA di questo aereo che diventò il B 17 “Fortezza Volante”.

UNA “CHECK LIST” PER L’OPERATORE SANITARIO

La cultura della “checklist” inaugurata con il B 17 rappresenta una appropriata espressione di quanto oggi ogni professionista sanitario deve fare per garantire che i suoi atti siano efficaci ed efficienti.

How Hazardous Is Health Care?

(Modified from Leape) Dangerous

(>1/1000) Regulated

Ultra-Safe

(<1/100.000)

HealthCare

Bungee Jumping

Mountain Climbing

Driving


Chartered Flights

Scheduled Airlines

European Railroads


Tota

l liv

es

lost

per

year

Harvey Murff, 2003

Special Article A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity

and Mortality in a Global Population

Alex B. Haynes, M.D., M.P.H., Thomas G. Weiser, M.D., M.P.H., William R. Berry, M.D., M.P.H., Stuart R. Lipsitz, Sc.D., Abdel-Hadi S. Breizat, M.D., Ph.D., E. Patchen Dellinger, M.D., Teodoro Herbosa, M.D., Sudhir Joseph, M.S., Pascience L. Kibatala, M.D., Marie Carmela M. Lapitan, M.D., Alan F. Merry, M.B., Ch.B., F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Krishna Moorthy, M.D., F.R.C.S., Richard K. Reznick, M.D., M.Ed., Bryce Taylor, M.D., Atul A.

Gawande, M.D., M.P.H., for the Safe Surgery Saves Lives Study Group

N Engl J Med Volume 360(5):491-499

January 29, 2009

N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009

Study Overview

• In eight hospitals throughout the world, implementation of a 19-item surgical safety checklist was associated with improved outcomes

• Use of the checklist may improve the safety of surgical procedures in hospitals in various economic circumstances


Characteristics of Participating Hospitals

Haynes AB et al. N Engl J Med 2009;360:491-499


Elements of the Surgical Safety Checklist

Special Article A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity

and Mortality in a Global Population

N Engl J Med Volume 360(5):491-499

January 29, 2009

RESULTS: The rate of death was 1.5% before the

checklist was introduced and declined to 0.8% afterward

(P=0.003). (- 47%)

Inpatient complications occurred in 11.0% of patients at

baseline and in 7.0% after introduction of the checklist

(P<0.001). (- 36%)


RN Battista, 1997

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