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ottobre ’11 a cura della dr.ssa sr Caterina de Nicola 1

La bioetica di fine vita


Eutanasia e accanimento terapeutico

Dr.ssa sr. Caterina de Nicola,

suora di Maria Bambina

U.O.C.P. – Hospice

ICZ Carate Brianza


Dal Vangelo di Gesù Cristo secondo Matteo 6,24ss passim

• E chi di voi, per quanto si dia da fare, può aggiungere un'ora sola alla sua vita?

• Non affannatevi dunque per il domani, perché il domani avrà gia le sue inquietudini. A ciascun giorno basta la sua pena.

Liturgia della VIII domenica per annum A


Quale percorso si propone …

• Il contesto culturale

• I criteri etici

• Le definizioni

• … la concretezza operativa del quotidiano

dr.ssa Caterina de Nicola 4


Anche in Toscana?

La nostra società

• L’epoca della globalizzazione?

• Il piccolo paese condizionato dal mondo?

• La sanità italiana … e quella nostra …

• La salute sperata e attesa, invece

quella traditadr.ssa Caterina de Nicola 5

ottobre ’11 a cura della dr.ssa sr Caterina de Nicola 6ottobre ’11 a cura di C. de Nicola 6

Il mondo occidentale è centrato

sulla salute � cultura salutocentrica.

e sulla malattia � cultura patocentrica.

��L’uomo contemporaneo tende a

vivere

da malato in una società malata.


• La medicina dipinta come oltranzistica

� La medicina non lascia morire.

• Aumento % morti per errori medici.

�La medicina non impedisce

di morire.


Definiamo e chiariamo i termini del problema

• Da varie prospettive definire i ‘come’e ‘perché’ compiere alcune scelte

• Al termine della vita

• Da parte del paziente

• Da parte degli operatori sanitari

• Da parte del contesto


Codice di Deontologia Medica (ottobre 1998):

Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti, da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un

miglioramento della qualità della vita” (art. 14)

ottobre ’11 a cura della dr.ssa sr Caterina de Nicola 10ottobre ’11 10

SOGGETTIVI

OGGETTIVI

AL CENTRO AL CENTRO AL CENTRO AL CENTRO

IL PAZIENTEIL PAZIENTEIL PAZIENTEIL PAZIENTE

ottobre ’11 11ottobre ’11 a cura di C. de Nicola 11

Definizioni tratte dal Comitato per l’Etica di Fine Vita della Fondazione

Floriani

CONSENSO INFORMATO: manifestazione di volontà con cui un soggetto, in possesso della capacitàdecisionale, accetta di essere sottoposto ad un trattamento sanitario, dopo essere stato adeguatamente informato circa la natura e la finalità del trattamento stesso, i suoi prevedibili rischi e gli eventuali trattamenti alternativi.

ottobre ’11da M. Calipari 2005 12

ciascuno ha il dovere

di curarsi e di farsi curare,

ma …

si dovrà, in tutte le circostanze,

ricorrere

ad ogni rimedio terapeutico possibile?

ottobre ’11 a cura della dr.ssa sr Caterina de Nicola 13ottobre ’11 da M. Calipari 2005 13

distinzione tra

–proporzionalità (medico-tecnica)

– e ordinarietà (elementi soggettivi dalla parte del paziente)

ottobre ’11 a cura di C. de Nicola 14

– i mezzi proporzionati e “ordinari”obbligano sempre

– i mezzi proporzionati e “straordinari” sono moralmente leciti, ma di per sé facoltativi (volontà del paziente)

– i mezzi sproporzionati, sia “ordinari” che “straordinari”, sono sempre da rifiutare


Definizioni tratte dal Comitato per l’Etica di Fine Vita della Fondazione

Floriani

ACCANIMENTO TERAPEUTICO:

ostinazione in trattamenti che cercano di prolungare la vita del malato

senza garantirgli

nessun beneficio terapeutico

né migliorare la sua qualità di vita.

Si configura come eccesso diagnostico

e/o terapeutico.


Definizioni tratte dal Comitato per l’Etica di Fine Vita della Fondazione Floriani

RIFIUTO DELLE CURE:

manifestazione di volontà negativa

di un paziente,

debitamente informato,

in merito ad un intervento

o trattamento medico

o ad alcune sue modalità.


Il trattamento futile, a giudizio clinico dei curanti, perciò non del paziente, comprende il trattamento completamente inefficace.

Il termine non comprende quel trattamento che potrebbe essere efficace, ma i cui risultati sono considerati non desiderabili.


Si configura quando c’è

• insistenza

• inutilità

• gravosità


Nell’imminenza di una morte inevitabile nonostante i mezzi usati,

è lecito in coscienza prendere la decisione

di rinunciare a trattamenti

che procurerebbero un prolungamento precario e penoso della vita,

senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all’ammalato in simili

casi.

Congregazione per la Dottrina della Fede.


Il rischio dell’accanimento terapeutico

un “tecnicismo” medico che rischia di diventare abusivo

– interventi curativi non più adeguati alla reale situazione del malato

– NO ai mezzi terapeutici che:

• ritardano in maniera fittizia la morte, senza portare un reale beneficio al paziente, anzi condannandolo di fatto ad un’agonia prolungata artificialmente

• risultano troppo gravosi per il paziente e/o per la sua famiglia (disagi fisici, psicologici, economici, ecc.)

ottobre ’11 21

LE DOMANDE DA PORSI (modificate ed adattate per la realtà di

cure palliative)• INDICAZIONI MEDICHE = I DATI

OGGETTIVI DEL QUADRO CLINICO

• PREFERENZE DEL PAZIENTE = I DATI SOGGETTIVI

• ASPETTI CONTESTUALI = SOCIALI

• PERCORSO TERAPEUTICO –ASSISTENZIALE

• QUALITA’ DI VITAottobre ’11 21a cura di C. de Nicola

ottobre ’11 22

INDICAZIONI MEDICHE = I DATI OGGETTIVI DEL QUADRO CLINICO

Il principio di beneficità e non maleficenza

– Qual è il problema medico del paziente (la

storia, la diagnosi, la prognosi)?

– E’ un problema acuto o cronico, critico,

inaspettato, reversibile?

– Quali sono gli obiettivi del trattamento?

ottobre ’11 22a cura di C. de Nicola

ottobre ’11 23

PREFERENZE DEL PAZIENTE = I DATI SOGGETTIVI

Il principio del rispetto dell’autonomia

• E’ stato informato della diagnosi e della prognosi, di tutti i benefici e i rischi della/e terapia/e proposta, ha compreso le informazioni legate al trattamento, e anche all’eventualità dell’astensione dallo stesso, e ha dato il consenso?

• Il paziente ha espresso in precedenza delle preferenze (per es. mediante direttive anticipate)?

• Il paziente non vuole o è non è in grado di collaborare nel trattamento medico? Se sì,


ottobre ’11 24

ASPETTI CONTESTUALI = SOCIALI

Il principio di lealtà ed equità

• Vi sono fattori familiari che possono influenzare le decisioni di trattamento?

• Vi sono fattori legati a chi fornisce le cure (medici e infermieri) che possono influenzare le decisioni di trattamento?

• Vi sono fattori culturali e religiosi?

• Vi sono dei limiti nel mantenere la riservatezza?


ottobre ’11 25

PERCORSO TERAPEUTICO –ASSISTENZIALE

• Dove sta avvenendo il percorso terapeutico assistenziale? (se domicilio, Hospice, altro …)

• La terapia è ancora stabile?

• Quale/i la/e proposta/e concreta/e?

• Quale il carico assistenziale sul care-giver?

• Quale il grado di medicalizzazione?


ottobre ’11 26

QUALITA’ DI VITAIl principio di beneficità e non maleficenza

• Vi sono degli elementi che possono pregiudicare la valutazione da parte di chi fornisce le cure circa la qualità di vita del paziente?

• Le condizioni presenti o future del paziente sono tali per cui egli potrebbe giudicare non desiderabile continuare la vita?

• Vi sono ragioni per sospendere il trattamento?

• Sono stati pianificati interventi di conforto e cure palliative?



Quale la via di mezzo?


Proporzionalità delle cure

necessaria distinzione tra:

terapia: cerca di guarire una patologia, ristabilendo (pur in gradi

differenti) le migliori condizioni di salute possibili per il paziente• va “misurata” sulla concreta situazione del malato

• non sempre sussiste l’obbligo morale di attuarla


Proporzionalità delle cure

cura:

assistenza al malato, riconoscendo la sua dignità

inalienabile di persona umana,

indipendentemente dalle sue possibilità di

guarigione e dall’esito della sua patologia.

• sussiste sempre l’obbligo morale di attuarla,

se non comporta gravi pesi per il paziente


Cure normali:

– alimentazione e idratazione (in linea di principio, anche se somministrate artificialmente), igiene del paziente, cura delle piaghe da decubito, ecc…� sono sempre moralmente obbligatorie,

quando mantengano la loro efficacia specifica e non risultino eccessivamente gravose per il paziente

� l’indebita sospensione di alimentazione e nutrizione può avere il significato di una vera e propria eutanasia omissiva?


la “adeguatezza etica”valutata, caso per caso, confrontando:

�tipo di terapia

�grado di difficoltà e di rischio

�possibilità concrete di applicazione

�probabilità di successo

�condizioni reali del paziente,

della famiglia,

della situazione economico-sociale.


Bibliografia di riferimento

• A.R. Jonsen, M. Siegler. W. J. Winlslade ETICA CLINICA, Mc GrawHill, Milano, 2003

• Maurizio Calipari – Curare e farsi curare: tra abbandono del paziente e accanimento terapeutico. Etica dell’uso dei mezzi terapeutici e di sostegno vitale. – San Paolo, 2006

ottobre ’11a cura di C. de Nicola 34


• … perché è la condizione stessa per poter disporre di se stessi.

• la vita fisica è un bene primario, fondamentale: rappresenta la condizione concreta con cui l’uomo realizza se stesso.

36

L’evento del morire

• nella nostra società, la morte è l’ultimo dei “tabù” (P. Ariés)

– ineluttabilità e “non senso”; rifiuto assoluto del dolore e della sofferenza; tendenza all’occultamento

• lo sviluppo tecnico-medico e la morte– il “vano” tentativo di vincere la morte: successi e sconfitte

– situazioni cliniche inedite: “forme” di vita o di morte?

• la “buona morte”: morire con dignità umana– dal fatto biologico all’evento personale (consapevolezza e libertà

responsabile)

– condizione necessaria: rispetto della vita e accettazione della morte

– “insieme” al morente : accompagnamento e solidarietà, non fuga ed imbarazzo

da Calipari, UCSC, 2005

ottobre ’11 3737

Tracce storiche di pratiche

eutanasiche

• alcune popolazioni primitive

– es. Battaki di Sumatra (uccisione del padre anziano), tribùdell’Aracan, Siam, i Cachibas e i Tupi del Brasile, i Wendislavi (uccisione di anziani)

• mondo occidentale

– Sparta (neonati deformi)

– Aristotele (Politica, VII, 1335b): eutan. lecita per motivi politici

– Platone (Repubblica, 460b): anche per gli adulti gravemente ammalati, con la cooperazione dei medici

– Tacito (Annales, XVI, 18-19): elogio del suicidio di Petronio

– Senato di Marsiglia: “veleno di stato” (Valerio Massimo)

– Roma: suicidio di personalità note (Seneca, Epitteto, Plinio il Giovane, etc.)


ottobre ’11 3838

Tracce storiche di opposizione

alle

pratiche eutanasiche

• Grecia: Pitagora, Ippocrate, Galeno– “Giammai, mosso dalle premurose insistenze di alcuno, propinerò

medicamenti letali né commetterò mai cose di questo genere”(Giuramento di Ippocrate)

• Roma: Cicerone – “Tu, o Publio, e tutte le persone rette, dovete conservare la vostra

vita e non dovete allontanarvi da essa senza il comando di coluiche ve l’ha data, affinché non sembriate sottrarvi all’ufficio umano che Dio vi ha stabilito” (Somnium Scipionis, III, 7)

• L’avvento del Cristianesimo: svolta culturale ed etica– condanna costante dell'eutanasia e di ogni altra pratica contro la

vita umana (cfr. GS 27)


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Epoca attuale (1)

• Il dramma del nazismo

– per la prima volta, pratica dell’eutanasia

“programmata”

• piano politico studiato e messo in atto: dal 1939 al

1941, eliminate più di 70.000 persone le cui vite erano definite “esistenze prive di valore vitale”

• motivazioni: razzismo, statalismo assolutistico,

cinico calcolo delle spese sanitarie


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Epoca attuale (2)

• Luglio 1974: “Manifesto sull’eutanasia”– pubbl. su The Humanist con la firma di circa 40

personalità tra cui i premi Nobel Monod, Pauling, Thompson

• 1976 : California – “Natural Death Act”– eutanasia su richiesta previa del paziente a modo di

volontà testamentaria (living will)

• 1977: Zurigo (Svizzera) – legge sull’eut.

• 2001: Olanda – legge sull’eut. (10/4/2001)

• 2002: Belgio - depenalizz. eutan. (28/5/2002)– da aprile 2005: in farmacia, kit per eutanasia (€ 60)


ottobre ’11ottobre ’11 a cura di C. de Nicola 41

Definizione attuale di eutanasia.

E’ ogni azione od omissione compiuta per sopprimere la vita

di un malato inguaribile o terminale …allo scopo di evitargli

sofferenze psichiche o fisiche.�l’intenzione e la volontà

dell’operatore è di dare la morte.


Suicidio medicalmente assistito:

• Quando la soppressione del paziente è la conseguenza diretta di un atto suicida dello stesso, ma consigliato e/o aiutato da un operatore sanitario.

ottobre ’11 4343

Documenti recenti

del Magistero• Conc. Vat. II

– Gaudium et Spes n. 27

• Congr. Dottrina della Fede– Dichiar. su “Eutanasia” (1980)

• Pont. Consiglio “Cor Unum”– Questioni etiche relative ai malati gravi e ai morenti (1981)

• Giovanni Paolo II– Lett. Enc. “Evangelium Vitae” nn. 64-67 (1995)

• Pont. Consiglio per la Pastorale della Salute– Carta degli Operatori Sanitari (1995)

• Pont. Accademia per la Vita– The Dignity of The Dying Person (2000)

– Il rispetto della dignità del morente (2000)da Calipari, UCSC, 2005

ottobre ’11 4444

Altri documenti• Giuramento d’Ippocrate (IV sec. a.C.)

– “Giammai, mosso dalle premurose insistenze di alcuno, propinerò medicamenti letali né commetterò mai cose di questo genere”

• Associazione Medica Mondiale (39a Ass. - Madrid 1987)

– “L’eutanasia, vale a dire l’atto di porre fine deliberatamente alla vita di un paziente, sia in seguito alla richiesta del paziente stesso oppure alla richiesta dei suoi congiunti, è immorale. Questo non impedisce al medico di rispettare il desiderio di un paziente di permettere al naturale processo di morte di seguire il suo corso nella fase finale di malattia”

• Codice italiano di Deontologia Medica (ottobre 1998)

– art. 36 : “Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti diretti a provocarne la morte”


ottobre ’11 4545

In bioetica si differenziano due scuole

fondamentali di pensiero:

• Personalista:

Si schiera contro l’eutanasia per difendere un inalienabile

e non abdicabile diritto alla

vita

• Laica:

prende posizione a favore della legalizzazione dell’eutanasia, facendo presa sul pluralismo etico e religioso, o semplicemente sul prevalere di una maggioranza numerica eutanasica


Argomentazioni laiche a favore

dell’eutanasia:

• Necessità di evitare la sofferenza fisica

• Necessità di assecondare le richieste di morte

• Considerazioni di politiche sanitarie, di allocazione delle risorse e di rilievo dato alla situazione demografica


Visione filosofica della corrente laica:

1. I valori non sono mai assoluti

2. L’etica dipende da principi razionalmente fondati:

- principio dell’autonomia

- rispetto delle convinzione religiose

- garanzia di un’alta qualità di vita

- garanzia di accesso a cure mediche dello

standard più alto possibile

Tali principi si fondano sull’assunto implicito:

separazione della morale dalla sfera religiosa e dal

diritto, adesione volontaria da parte degli individui.


CULTURA DELLA MORTE

(1) l’insostenibile non-senso del sepolcro

(2) l’esaltazione della morte

� L’insignificanza della vita umana in sé

CULTURA DELLA VITA

1) lo sguardo che va “oltre”

� Il valore fondamentale della vita in sé


• “si tratta in sostanza di stabilire se gli esseri umani sono stati creati per appartenere, sino all’ultima stilla di vita, a qualcosa e a qualcuno che li trascende e vuole disporne,

• o se al contrario siano padroni della propria vita e legittimati a porne fine quando non possa più trarne significato dall’amore, dall’intelligenza, dalla felicità.”


Raccomandazioni della SICP sullaSedazione Terminale / Sedazione Palliativa

Ottobre 2007


DEFINIZIONE DI SEDAZIONE

“La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi piùadeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario” (3-4)

Raccomandazioni SICP sulla ST/SP Ottobre 2007


Cure palliative

“…cura attiva, globale e multidisciplinare dei pazienti la cui malattia non risponde più ai trattamenti specifici e di cui la morte è diretta conseguenza.

Commissione ministeriale ad hoc (1999)


Bibliografia di riferimento

• A.R. Jonsen, M. Siegler. W. J. Winlslade ETICA CLINICA, Mc GrawHill, Milano, 2003

• Maurizio Calipari – Curare e farsi curare: tra abbandono del paziente e accanimento terapeutico. Etica dell’uso dei mezzi terapeutici e di sostegno vitale. – San Paolo, 2006


GRAZIE!

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5656

Ora tocca a te

decidere da che parte

stare

sabato 8 ottobre 2011a cura della dr.ssa sr Caterina de

Nicola

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