IL DOLORE

TRA SFERA EMOTIVA E SOFFERENZA

FISICA

Il punto di vista dello psichiatra 15 Gennaio 2011

Stefano Lassi

Medico psichiatra e psicoterapeuta

Fondazione ODA Firenze. AIPPC Toscana.Fondation Autisme Luxembourg, Munshausen

Luxembourg SIRM UniFI, EAMHID, Manchester, UK; Dasa

Rägister, Roma. stefanolassi@libero.it

FelicitàLa felicità è lo stato d'animo (emozione) positivo di chi ritiene

soddisfatti tutti i propri desideri.

L'etimologia fa derivare felicità da: felicitas, deriv. felix-icis, "felice", la cui radice "fe-" significa abbondanza, ricchezza,

prosperità.

Sondaggio europeo Eurofound 2010Quattro cittadini su cinque (81%) dell’Unione europea

affermano che la salute è un fattore importantissimo per la

qualità della vita. Sette cittadini europei su dieci (68,7%) dichiarano che una

buona vita familiare è importantissima per la qualità della vita.

Il sondaggio mostra chiaramente che le condizioni

materiali delle persone, il tenore di vita e il benessere dipendono fortemente dal reddito, nonché dal benessere

economico del paese in cui abitano.

Consentire ai cittadini di sviluppare un certo equilibrio tra vita familiare, impegni personali e vita lavorativa è diventato un elemento centrale del dibattito sulle politiche sociali. Tuttavia, quasi metà (48%) dei cittadini

con un’occupazione retribuita nel gruppo UE27 afferma che, perlomeno varie volte al mese, è troppo stanca a causa del lavoro per assolvere

compiti domestici. Il rapporto mostra che le donne e gli uomini dell’UE27 si sforzano di raggiungere un equilibrio tra vita lavorativa e privata in pari misura. Circa il 22% dei lavoratori di sesso maschile afferma che, varie volte alla settimana, è troppo stanco a causa del

lavoro per assolvere compiti domestici, a fronte del 21% delle donne che denuncia lo stesso problema. L’11% degli uomini e il 10% delle

donne riscontra difficoltà varie volte alla settimana nell’ottemperare alle proprie responsabilità familiari a causa del tempo assorbito dal

lavoro.

I soldi fanno la felicità più della salute e dell'amore. Questo sembra emergere da un indagine fatta su circa 2000 persone, da BBC radio 3, in occasione dell'annuale Free Thinking Festival 2010. Infatti, secondo i risultati del sondaggio, una storia d'amore è la priorità per appena il 12% del campione preso, contro addirittura il 9% di chi vorrebbe stare più tempo in famiglia. Più basse ancora, le percentuali di chi pensa ad una vacanza "scaccia pensieri", solo il 7% o di chi punta, per sempio, ad avere una casa più bella (5%).Mentre invece è impressionante la percentuale di chi sarebbe molto più felice con una bella vincita alla lotteria o un significativo aumento di stipendio, addirittura l'88%.

I soldi fanno la felicità. La ricerca condotta dai due studiosi

dell’università della Pennsylvania Stevenson e Wolfers 2006 merita

un pò di attenzione poichè contaddice il cosiddetto paradosso di

Easterlin 1974, secondo il quale il benessere non reca necessariamente

con sè un certo grado di soddisfazione personale. Chi vive nei paesi più

sviluppati infatti, nonostante abbia già molto, non sarà mai pienamente

soddisfatto perchè condannato a volere sempre di più.

I risultati di questo studio, condotto in base a un sondaggio della

Gallup, mostrerebbero invece che la fetta più ricca della popolazione

mondiale ha una percezione chiara di quanto possiede e trae da ciò un

sufficiente grado di soddisfazione. In altre parole, è felice. Ben il 92%

delle famiglie americane benestanti intervistate si dichiara “molto

contento”, mentre la stessa dichiarazione è stata resa solo dal 42% delle

famiglie con un reddito medio-basso. Tanto è bastato ai ricercatori per

concludere che il professor Easterlin si è sbagliato.

Annegare il dispiacere nell'alcool - Diversi anche i metodi di soddisfazione usati per tirarsi su. Le donne, tendenzialmente scelgono: famiglia, shopping e tv. Gli uomini invece, optano perla tranquillità del nucleo famigliare, solo in piccola percentuale, infatti lo mettono al sesto posto della loro personalissima classifica. Ma decisamente più preoccupante è il dato che riguarda il consumo di alcool, scelto come amplificatore della felicità o per non pensare ai problemi dal 30% dei pensionati. Fortunatamente, per il resto della popolazione la pizza e il cioccolato restano saldamente nelle prime posizioni.

Un sondaggio commissionato da un'azienda inglese di prodotti

lattiero-caseari e riportato dal Telegraph 2010 rivela la ricetta della

felicità: dormire sei ore per notte, lavorare sette ore, spendere al

massimo venti minuti per andare al lavoro, giocare due ore con

i propri figli, cucinare cinque pasti a settimana e andare in

vacanza due volte all'anno.

Il top? Trascorrere almeno una notte fuori a settimana con il

proprio partner e fare shopping almeno una volta ogni sette

giorni.

La felicità? E’ tutta nella buona salute. Sondaggio italiano,

realizzato da Swg nel 2010.

"Essere sani" infatti è sinonimo di felicità per 29 donne su 100,

una percentuale che scende al 22% tra gli uomini.

La salute

Definita nella Costituzione dell’OMS, nel 1948 come “stato di completo benessere

fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”, vien e considerata un

diritto e come tale si pone alla base di tutti gli altri diritti fondamentali che spettano alle

persone

PROBLEMI/DILEMMI ESISTENZIALI• Senso di inconsistenza

• Senso di alienazione e non-autenticità

• Senso di vuoto esistenziale

• Senso di assurdo, inutilità, disorientamento

• Disperazione, demoralizzazione esistenziale

• Senso di angoscia di morte

• Solitudine esistenziale

• Senso di impotenza a fronte di dipendenze e degli –ismi (narcisismo, consumismo, nichilismo, egoismo, edonismo)

Valerio Albisetti

Felici nonostante tutto, Edizioni Paoline 2010

“ perché, a questo punto della mia esistenza terrena, sono ancor

più convinto che il compito di ogni essere umano è di lasciare

qualche traccia del suo passaggio sulla terra. C’è chi lascia dei

figli, chi dei soldi, e c’è chi lascia dei messaggi, delle idee.”

« Beatus nemo dici potest extra veritatem proiectus »

« Nessuno lontano dalla verità può dirsi felice. »

(Seneca)

• La Psichiatria è una branca della medicina che si occupa di:

– Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella cognitiva)

– Disturbi comportamentali

• Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da molteplici cause

• La loro terapia si avvale di interventi

Sociali

Psicologici

Medici

• Rivoluzione negli ultimi 20 anni:

a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi psichiatrici territoriali

b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi

L’assistenza psichiatrica in Italia

• Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori”

• Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)”

• Aspetti principali

– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri

– L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso

– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati . La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici

– Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Dipartimento di Salute Mentale

• Hanno in cura il 3% della popolazione generale

• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita

• Strutture del DSM

– Centri di salute Mentale (CSM)

– Reparti ospedalieri (SPDC, brevidegenze)

– Semiresidenze riabilitative

– Residenze psichiatriche (comunità, gruppi appartamento)

– Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

Le Cause

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)

Fattori biologici Fattori psicologici

Fattori sociali

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2)

Fattori biologici

Alteraz. funzionali SNC

Anomalie dei neurotrasmettitori

Alteraz. strutturali SNC

Macroscopiche

Microscopiche

Fattori genetici

Invecchiamento

Genere

Noxae infettive (precoci)

Fattori perinatali

Endocrinopatie

Periodo post partum

Abuso di sostanze

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3)

Fattori sociali

Classe socio-economica

Urbanizzazione

Supporto sociale

Emigrazione

Convinzioni sulla malattia

mentale

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4)

Fattori psicologici

Relazione madre-neonato problematica

Ambiente familiare disturbato

Esperienze precoci di perdita o di

separazione dalle figure genitoriali

Abuso fisico/sessuale

Eventi di vita

Lutto

Rottura relazione significativa

Pensionamento

Malattia, disabilità

Relazione fra depressione e malattia fisica

Depressione

Malattia fisica

Depressione

Aumento citochine proinfiammatorie

Aumento aggregazione piastrinica

Stile di vita poco sano, uso di alcol

Scarsa compliance alle terapie, no controlli

M. neurologiche (stroke, demenza, Parkinson)

M. endocrine, farmaci

Sindromi dolorose, neoplasie

Disabilità funzionale

Eur J Cancer 2011 Rayner et al.The development of evidence based European

guidelines on the management of depression in palliative cancer care.

…Depression is common in cancer…associated with

adverse outcomes such as increased pain, disability and poorer prognosis…

ARS Toscana 2007

Toscana 219 suicidi nel 2005, 80%

maschi, 51% coniugati, 70% > 60 anni

15% presenta neoplasie o malattie

cardiocircolatorie

3000 suicidi al giorno nel mondo

1 morte ogni 40 secondi

Tasso mortalità 16 per 100000 Europa

Tasso mortalità 5 per 100000 Toscana

20 Tentativi ogni 1 suicidio

Depressione

Depressione Confini fra normalità e patologia

• Disagio esistenziale comune

• Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto

• Carattere eccessivo, invalidante

• Lunga durata

• Fissità dell’umore

• Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o mancanza di associazione con eventi di vita

• Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato

• Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi

Aspetti clinici della depressione

• “Core” sintomatologico

(sintomi fondamentali)

• Pervasivo abbassamento del tono dell’umore

• Perdita di interesse e di capacità di gioire (anedonia)

• Ridotta energia, diminuita attività

Altri aspetti clinici

• Ridotta concentrazione e attenzione

• Ridotta stima di sé e ridotta fiducia in sé stesso

• Idee di colpa e di non essere degno

• Visione del futuro triste e pessimistica

• Idee o atti autolesionisti o di suicidio

• Sonno disturbato

• Appetito ridotto

Sindrome Somatica

Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono

presenti:

• Anedonia

• Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale

verso gli eventi e le circostanze che normalmente

procurano gioia)

• Risvegli precoci (>2 ore prima)

• Ritardo o agitazione psicomotorio

• Marcata perdita di appetito

• Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese

• Perdita della libido

• 2 distinzioni fondamentali:

1. La depressione è una malattia o è“normale” infelicità?

2. Se è una malattia è una condizione psichiatrica primaria o è secondaria a una malattia fisica o ad abuso di alcool o di altre sostanze?

Suicidio o deliberato self harm

Indicatori di alto rischio suicidario

UominiEtà >40 anniStoria familiare di suicidioDisoccupazioneIsolamento socialeNote/ideazioni suicidaliDesiderio continuato di morireMancanza di speranza (malattie terminali)Incapacità di vedere il futuroAbuso di sostanze o di alcool

Gestione del paziente depresso (1)

• Validare la sofferenza del paziente

– La depressione è una malattia ormai ben conosciuta e ben studiata

– La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia

• Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza

– Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con il tempo

– Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la situazione (colpevolizzazione)

Gestione del paziente depresso (2)

• Valutare la situazione familiare del paziente

– I parenti si rendono conto del problema del paziente?

– Lo incoraggiano a curarsi o remano contro ?

– Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di stress del paziente?

• Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e comprensione, anche rimanendo in silenzio

Gestione del paziente depresso (3)

• Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è inutile

– Sostegno sull’importanza delle cure

• Confronto con i colleghi e con lo staff

Ansia

• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza

di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte

allo stimolo scatenante

• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica)

• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico,

fobie, ossessioni e compulsioni

TrattamentoFarmaci

• Antidepressivi • Antipsicotici• Benzodiazepine• Stabilizzanti• ECT

• Psicoterapia

Modelli

• Modello medico – I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili)

– Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute

• Modello psicodinamico (psicoanalitico)– I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto

intrapsichico

– Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica

• Modello sociorelazionale– I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico

(famiglia, società)

– Trattamenti primariamente volti all’ambiente

• Restitutio ad integrum

• Qualità di vita: essere, divenire e appartenere

• “The use of psychotropic medications reduced by 66 percent over the same period. Quality of Life Questionnaire scores improved significantly” McClean et al., 2007

• “The QOL concept (PRO: Person-Related Outcomes) is now challenging some of the more traditional views and approaches toDisability”.

Brown et al., 2005

La spiritualità

Termine che riguarda, a grandi linee, tutto ciò che ha a che fare

con lo spirito, ha svariate accezioni ed interpretazioni. Esso può

arrivare ad includere la fede in poteri soprannaturali (come nella

religione), ma sempre con l’accento posto sul valore personale

dell’esperienza di Percezione/Ricerca del trascendente, della

realtà ultima, del sacro, del divino “straordinario presente

nell’ordinario”

•Scienze psicologico-

psichiatriche e

religiosità/spiritualità

2877 articoli: salute spiritualità587 articoli: salute mentale spiritualità

15678 articoli: salute religione2043 articoli: salute mentale religione

Dal 1966 al 2010

Meta-analisi

Per molti la dimensione spirituale, o meglio il Sacro diventa una FORZA ORGANIZZATRICE (dei valori, dei criteri di scelta e dell’orientamento dei progetti, in somma della propria vita) ED INTEGRANTE (le varie motivazioni, emozioni e relazioni), diventa una RISORSA di BENESSERE e COPING, diventa una dimensione RICERCATA e RIDESIDERATA.

Diventa una passione e una priorità.

• Le persone spendono più tempo ed energia negli obiettivi che ritengono “sacri”

• Le persone che riferiscono un numero maggiore di obiettivi quotidiani “sacralizzati” (es. discernere e fare la volontà di Dio, insegnare valori spirituali ai figli, realizzare i valori in cui credo) riportavano di avere un livello minore di conflittualitàmotivazionale e maggiore integrazione dei vari obiettivi.

Mahoney et al., 2005

• In ognuno ci sono RISORSE RISORSE SPIRITUALISPIRITUALI …esperienze, convinzioni (obiettivi-guida), azioni, relazioni che hanno a che fare con il sacro, ossia con ciò che sta al “centro dell’esistenza”, con il senso della vita, con la speranza, con la ricerca dell’unica e massima realizzazione, con l’orientamento dei propri progetti e delle scelte fatte, in risposta anche alle ansie esistenziali

Mahoney et al., 2005

Koenig HG (2007). Religion and depression in older medical

impatients. American Journal of Geriatric Psychiatry 15(4): 282-

291.

• 1000 pazienti ospedalieri con depressione vs. 428 pazienti non depressi (controllando variabili demografiche,

mediche e sociali)

• I pazienti depressi con più probabilitàdichiararono di non appartenere ad affiliazioni religiose, di non pregare né di leggere scritture sacre. Avevano punteggi inferiori a scale di religiosità intrinseca.

• Tra i soggetti depressi, i sintomi depressivi erano correlati negativamente con la frequentazione religiosa, la preghiera, la lettura di sacre scritture,

•Spiritualità e salute mentale 2010

•La spiritualità ha a che fare con queste esperienze:

•Sensazione di avere un senso e una finalità nella vita

•Sensazione di appartenenza

•Sensazione di “connessione” di ciò che è più intimamente personale e ciò che èuniversale, Dio

•Accettazione, integrazione, senso di pienezza

•…tramite modalità di contemplazione (…riflessione, meditazione, preghiera, comportamento etico)

•Queste esperienze fanno parte dell’uomo di tutti i tempi e di tutte le culture

•La spiritualità assume più importanza nei momenti di distress, malattia, perdite, lutti e l’approssimarsi della morte

The Royal College of Psychiatrists

Coinvolgimento

religioso (Koenig et al, 2001, 2005)• Correlato significativamente con:

• Benessere, felicità e soddisfazione di vita

• Speranza e ottimismo (perdono, senso di gratitudine, altruismo, affidamento vs. bisogno ansiogeno di controllare tutto),

• Avere un senso nella vita (visione del mondo positiva)

• Autostima (scoraggiamento di coping maladattivi)

• Adattamento dopo il lutto

• Maggiore supporto sociale e minore solitudine

• Minor incidenza di episodi depressivi e recupero più veloce da epis. depr.

• Minor incidenza di suicidi e minori attitudini positive per il suicidio

• Minore ansia

• Minori episodi psicotici e minori tendenze psicotiche

• Minor incidenza di abuso di alcol e altre droghe

• Minore delinquenza e attività criminale

• Maggiore stabilità matrimoniale

• Stress-coping efficace (a fronte di lutti, malattia, disabilità, stressors: remissione più rapida).

Alcuni probabili mediatori Religione->Salute

• Supporto sociale (specie per anziani, comunitàminoritarie, malati)

• Evitamento di comportamenti che sono fattori di rischio (es. crimini, utilizzo di sostanze psicoattive, promiscuità sessuale) per situazioni stressanti (prigione, divorzio, matrimoni infelici)

• Comportamenti prosociali (es. volontariato, che ècorrelato a sua volta con salute mentale)

• William Miller, capo della relativa sezione del National Institutes of Health (NIH) ha affermato che le

evidenze empiriche circa il rapporto positivo fra fattori spirituali/religiosi e salute nella popolazione americana

sono rilevanti • (Miller e Thorsen, 2003)

• Nel 2006 il 70% (più di cento) delle Scuole di Medicina negli USA e in Canada hanno corsi (obbligatori per il 70%) su spiritualità, religione e salute. Pulchalski CM (2006). Spirituality and medicine: Curricula in medical

education. Journal of Cancer Education 21 (1): 14-18.

J Sci Study Relig. 2010;49(3):507-16.

Life satisfaction in chronic pain patients: the stress-buffering role of the centrality of

religion.

Dezutter et al.

Results from the questionnaires completed by 207 patients suggest that the centrality of

a meaning system is an important factor in the promotion of life satisfaction for this

group, above and beyond the influence of several control variables. Furthermore, the

centrality of the religious meaning system moderated or buffered the detrimental

influence of pain severity on life satisfaction.

Pain Med. 2009 Mar;10(2):327-39.Are spirituality and religiosity resources for patients with chronic pain conditions?Büssing et al.

CONCLUSION: The associations between spirituality/religiosity, positive appraisals. and internal adaptive coping strategies indicate that the utilization of spirituality/religiosity goes far beyond fatalistic acceptance, but can be regarded as an active coping process. The findings support the need for further research concerning the contributions of spiritual coping in adjustment to chronic pain.

J Psychiatr Res. 2011 Rasic et al.

Longitudinal relationships of religious worship attendance and spirituality with major

depression, anxiety disorders, and suicidal ideation and attempts: findings from the

Baltimore epidemiologic catchment area study.

…religious attendance is possibly an independent protective factor against suicide

attempts…

“…TUTTO SOMMATO, LE MODALITA’CON CUI LE PERSONE VIVONO LA PROPRIA DIMENSIONE SPIRITUALE (soprattutto in occidente, specialmente negli USA, a prevalenza cristiana) HANNO UN’INFLUENZA NEL

PREVENIRE, MITIGARE E SUPERARE PROBLEMI PSICOLOGICI…”

(Koening et al., 2001).