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La batteria Italiana per la valutazione dell'ADHD
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Transcript of La batteria Italiana per la valutazione dell'ADHD
28/05/2015
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Massimo Turrini Centro Studi Erickson Trento
Inquadramento clinico e caratteristiche tipiche del Deficit di Attenzione, Iperattività e Impulsività
• Cos'è l'ADHD
• Quali sono i sintomi e i sottotipi
• Riconoscimento e diagnosi
• Eziologia e statistiche
• La normativa sull'ADHD: cosa può fare la scuola
A D H D
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Disturbo da Deficit di Attenzione / Iperattività Impulsività
Disturbo evolutivo dell'autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce significativamente con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane:
- andare a scuola, - giocare con i coetanei, - convivere serenamente con i genitori, - inserirsi normalmente nella società, - etc
DISATTENZIONE IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁ
CARATTERISTICHE DI: compromissione, pervasività, durata
- Evita di impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto;
- Difficoltà nell’organizzare
compiti o attività varie; - Perde il materiale necessario
per compiti o altre attività; - Spesso è facilmente distratto
da stimoli estranei; - Spesso è sbadato nelle attività
quotidiane
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- Difficoltà nel prestare attenzione ai dettagli (attenzione focale);
- Frequenti errori di disattenzione nei compiti a scuola o in altre attività;
- Difficoltà nel sostenere l’attenzione nei compiti o in attività di gioco;
- Sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente;
- Difficoltà nel terminare i compiti di scuola;
- filtrare stimoli irrilevanti;
- mantenere l’attenzione nel tempo;
- affrontare compiti lunghi;
- Muove mani o piedi con irrequietezza o si dimena sulla sedia (attività incongrua e afinalistica);
- Lascia il proprio posto a sedere in
classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto;
- Gioco rumoroso e afinalizzato; - Parla eccessivamente; - Sensazione di irrequietezza:
“sembra spinto da un motorino!”
- essere sempre in movimento;
- eseguire movimenti maldestri o scoordinati;
- avere una condotta motoria imprudente;
- Una caratteristica tipica della componente iperattiva del disturbo è la grande “capacità” delle persone iperattive a farsi del male.
- Spesso, infatti, scatti repentini e movimenti decisamente inconsulti si trasformano in lividi e a volte anche in fratture.
- Da non confondere con deficit motori!
- Incapacità di inibire risposte automatiche;
- “Spara” delle risposte prima che venga completata la domanda;
- Comportamento invadente verso gli altri (es. irrompe nei giochi o nelle conversazioni degli altri);
- Azioni pericolose senza considerare le possibili conseguenze negative
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Difficoltà a:
• aspettare il proprio turno;
• attendere prima di parlare;
• restare tranquilli nei tempi d’attesa;
• posticipare le gratificazioni;
• rispettare i ruoli assegnati;
Non è come il diabete, l‘epilessia o la malaria (categoriale)....
… è piuttosto come l’ipertensione o l’essere in sovrappeso (dimensionale)
QUINDI
Si può esserne affetti in misura maggiore o minore e i confini sono indistinti
MA
la sua classificazione è di tipo CATEGORIALE
Sintomi secondari:
una costellazione di
difficoltà autoregolative
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3 diversi sottotipi - ADHD tipo prevalentemente disattentivo
(ADHD-I) - ADHD tipo prevalentemente Iperattivo
impulsivo (ADHD-HI) - ADHD tipo Combinato (A1+A2) (ADHD-C)
DISATTENZIONE
IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁ
ADHD sottotipo disattento: Prevale la disattenzione
IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁ DISATTENZIONE
ADHD sottotipo iperattivo/impulsivo: Prevalgono impulsività/iperattività
ADHD sottotipo combinato: Coesistono i tre sintomi principali
DISATTENZIONE
IPERATTIVITÁ
IMPULSIVITÁ
Il DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual Of Mental
Disorders, APA, 2000) descrive l’ADHD delineando i sintomi di disattenzione e iperattività/impulsività e i criteri necessari alla diagnosi: un bambino deve presentare almeno 6 sintomi tra quelli descritti relativi alla disattenzione e/o all’iperattività/impulsività, per un minimo di sei mesi e in almeno due contesti di vita; inoltre, è necessario che tali manifestazioni siano presenti prima dei 7 anni di età e soprattutto che compromettano in maniera significativa il rendimento scolastico e/o sociale dell’individuo.
Esordio prima dei 7 anni (12 nel DSM-5) di età: Disturbo presente in almeno 2 situazioni (scuola, casa, lavoro,
gioco, etc.)
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Condizioni di aggravamento
(presenza di familiari con ADHD, con aumento del peso della genetica e del modeling; struttura familiare disorganizzata; stile educativo punitivo).
Fattori di miglioramento
(stile educativo funzionale, riconoscimento del disturbo e delle difficoltà correlate, collaborazione con la scuola ed i servizi)
ma anche…
I fattori ambientali possono essere: I SINTOMI CARDINE DEL DISTURBO: - disattenzione – impulsività - iperattività
devono essere presenti in almeno 2 CONTESTI (casa, scuola, ambienti di gioco), nella gran parte delle situazioni QUOTIDIANE (lezione, compiti a casa, a tavola, con i genitori e i coetanei, ecc.) e COSTITUISCONO LA CARATTERISTICA COSTANTE DEL BAMBINO.
Sono causati da difficoltà oggettive dell’autocontrollo e nella capacità di pianificazione.
La diagnosi è sempre clinica e si basa su:
osservazione clinica;
raccolta di informazioni fornite da fonti multiple diversificate quali genitori, insegnanti, educatori;
somministrazione di test neuropsicologici.
- COLLOQUIO ANAMNESTICO E/O QUESTIONARI
- VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA e COGNITIVA
- OSSERVAZIONE e COLLOQUIO CLINICO
- CONSIDERAZIONE di eventuali COMORBILITÁ
- EVENTUALE APPROFONDIMENTO NEUROPSICHIATRICO
IMPORTANTE
La diagnosi rimane clinica, ma descrive il
disturbo, non il bambino, che non può essere definito unicamente dall’applicazione di una o più etichette diagnostiche (“É un iperattivo, un ADHD”)
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• In situazioni non strutturate • Durante attività ripetitive • In situazioni noiose • In presenza di molte
distrazioni • Con sorveglianza minima • Quando si richiede attenzione
sostenuta o sforzo mentale • Durante attività al proprio
ritmo
• In situazioni altamente strutturate
• In situazioni nuove • Quando il bambino è impegnato
in attività interessanti • Quando il bambino viene
seguito individualmente • In un contesto controllato e
sorvegliato • Quando vengono elargite
frequenti ricompense
L’ADHD peggiora particolarmente
L’ADHD può non essere facilmente distinguibile
ADHD
40% Disturbo
oppositivo-provocatorio (DOP)
14% Disturbo della
condotta
34% Disturbi d’ansia
11% Tic
4% Umore
42% DSA
É un disturbo neurobiologico, dovuto alla
disfunzione di alcune aree e di alcuni circuiti del
cervello ed allo squilibrio di alcuni
neurotrasmettitori (come noradrenalina e
dopamina), responsabili del controllo di attività
cerebrali come l’attenzione e il movimento.
L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale e
i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi:
• A causa di questa eterogeneità, nessun singolo fattore può
essere considerato la causa, e quindi non esiste tuttora un marker biologico e un test psicologico che può conferire validità alla descrizione comportamentale del bambino affetto da ADHD
UN'IPOTESI CONDIVISA:
Complessa combinazione di fattori biologici, genetici e comportamentali (Spencer, 2002), che possono agire sia individualmente che di concerto, manifestandosi come una alterazione nell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali
• Studi di Brain Imaging evidenziano come, nei bambini con ADHD, il SNC maturi in modo normale, ma con un ritardo medio di 3 anni. Tale ritardo è più pronunciato nelle regioni deputate a funzioni complesse come la riflessività, l’attenzione, la pianificazione, il movimento, l’espressione emotiva.
• Nello strato più esterno della corteccia si evidenzia un ritardo maturativo globale (Shaw 2007, 2012)
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Esempio: PET che evidenzia l'attivazione di reti neuronali diverse
Stroop task negli adulti con ADHD
Bush et al. - 1999 Society of Biological Psychiatry
Studi sul modo con cui il
cervello utilizza la
dopamina e la
noradrenalina,
neurotrasmettitori che
trasportano i segnali
chimici da una cellula
nervosa a un’altra.
Aree del cervello e neurotrasmettitori coinvolti:
• Studi familiari - Alta prevalenza di ADHD e di altri disturbi mentali nei parenti dei pazienti • Studi sulle adozioni - Maggiore prevalenza di ADHD nei genitori biologici rispetto ai genitori adottivi • Studi su gemelli - Concordanza dei sintomi ADHD: MZ > DZ - Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91
Bambini ADHD con un particolare versione di un gene presentano uno strato tissutale cerebrale più sottile nelle aree cerebrali deputate ai network attentivi. La differenza tra soggetto normali e ADHD NON è permanente, e con lo sviluppo, viene raggiunto un normale spessore. I sintomi ADHD migliorano. (Shaw 2007)
modulano
l’effetto dei fattori biologici • Instabilità familiare, Conflitto genitoriale • Disturbi psicologici dei genitori, Basso Status SE • Ridotta / inadeguata competenza dei genitori • Rapporto negativo bambino-genitori • Rapporto negativo bambino/famiglia-scuola • Esposizione a stress/traumi/istituzionalizzazione
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Quanti bambini ci sono con ADHD ?
• Secondo alcune ricerche la frequenza del disturbo è tra il 3-5% della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto da Paese a Paese (3% Italia, 1% della popolazione scolastica secondo fonti I.S.S. 2010, 5 % USA).
• E più frequente nei maschi che nelle femmine con un rapporto di 3:1.
• L'età di insorgenza è molto precoce. Solitamente si fa diagnosi dai 7 anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni
0
1020
3040
50
6070
8090
100
Femmine con ADHD
(n=140)
Maschi con ADHD
(n=140)
Percentualele
Combinato
Iperattivo/impulsivo
Inattentivo
• I primi sintomi di iperattività si manifestano a tre anni
• Le difficoltà aumentano con l’ingresso a scuola per l’aumento delle richieste cognitive e comportamentali
• Momenti importanti sono quelli di TRANSIZIONE
• Verso i 10 anni l’iperattività tende a diminuire, ma persiste il deficit attentivo
• Con il passare del tempo e le esperienze possono sopraggiungere problemi di autostima, di costruzione dell'identità personale, del tono dell'umore, etc.
• In età adolescenziale e adulta possono rimanere difficoltà sociali e professionali dovute all’impulsività e alle scarse abilità attentive, organizzative e di pianificazione
L'ADHD non “passa” con la crescita ma ci sono alcuni indici che aiutano a predire gli esiti futuri:
assenza di comorbidità
ambiente familiare e scolastico favorevole
atteggiamento degli adulti di riferimento (modellamento)
abilità cognitive di base
interventi psico-educativi effettuati
eventuale intervento farmacologico
INTERVENTO MULTIFOCALE
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La scuola
Circolare Miur ADHD
(15/06/2010, prot. 4089)
FINALITÁ:
Fornire indicazioni e accorgimenti didattici volti ad agevolare il percorso scolastico di detti alunni alla luce del documento sottoscritto da Airipa, Sinpia, Aidai, Aifa e pubblicato sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità
Punto 1: descrizione degli alunni con ADHD
Difficoltà in:
- resistere ad elementi distraenti presenti nell'ambiente o a pensieri divaganti
- regolare il comportamento che si caratterizza per irrequietezza motoria
- controllare, inibire o differire risposte o comportamenti
- autoregolare le emozioni
- gestire il livello di motivazione ETC
Circolare Miur ADHD (15/06/2010,
prot. 4089)
DISATTENZIONE IPERATTIVITÁ IMPULSIVITÁ
SINTOMI SECONDARI (autoregolazione emotiva,
motivazione....)
Punto 2: Protocollo operativo
Opportuno e utile che:
1. il Dirigente Scolastico venga contattato dalla famiglia che presenta l’evidenza della problematica del proprio figlio/a. Tutta la documentazione dovrebbe essere inserita nel protocollo riservato;
2. il Dirigente Scolastico allerti i docenti prevalenti o i coordinatori di classe in merito all’evidenza del caso;
3. Tutti i docenti della classe in cui è presente un alunno con ADHD dovrebbero prendere visione della documentazione clinica dell’alunno rilasciata da un servizio specialistico (caratteristiche del Disturbo, diagnosi e indicazioni di trattamento, suggerimenti psico-educativi);
Circolare Miur ADHD (15/06/2010,
prot. 4089)
Punto 2: Protocollo operativo
Opportuno e utile che:
4. gli insegnanti tengano contatti con i genitori del bambino e con gli specialisti che lo seguono, per un opportuno scambio di informazioni e per una gestione condivisa di progetti educativi appositamente studiati;
5. I docenti, di concerto con gli operatori clinici che gestiscono la diagnosi e cura dell’alunno, dovrebbero a questo punto definire le strategie metodologico-didattiche per favorire un migliore adattamento scolastico e sviluppo emotivo e comportamentale.
6. Si raccomanda che ciascun insegnante che opera con il bambino abbia cura di attenersi all’utilizzo di tecniche educative e didattiche di documentata efficacia nell'ambito dei disturbi da deficit dell'attenzione e iperattività (vedi link allegati)
Circolare Miur ADHD (15/06/2010,
prot. 4089)
Alcune tecniche educative contenute nel documento:
- prevedere l’utilizzo di tecniche educative di documentata efficacia (es. aiuti visivi, introduzione di routine, tempi di lavoro brevi o con piccole pause, gratificazioni immediate, procedure di controllo degli antecedenti e conseguenti);
- poche e chiare regole di comportamento;
- Organizzare prove scritte suddivise in più parti e invitare lo studente ad effettuare un accurato controllo del proprio compito prima di consegnarlo.
- Comunicare chiaramente i tempi necessari per l’esecuzione del compito (tenendo conto che l’alunno con ADHD può necessitare di tempi maggiori rispetto alla classe o viceversa può avere l'attitudine di affrettare eccessivamente la conclusione)
- Valutare gli elaborati scritti in base al contenuto, senza considerare esclusivamente gli errori di distrazione, valorizzando il prodotto e l’impegno piuttosto che la forma.
- Evitare di comminare punizioni mediante: un aumento dei compiti per casa, una riduzione dei tempi di ricreazione e gioco, l'eliminazione dell'attività motoria, la negazione di ricoprire incarichi collettivi nella scuola, l'esclusione dalla partecipazione alle gite.
Circolare Miur ADHD (15/06/2010,
prot. 4089)
Circolare Miur ADHD (15/06/2010,
prot. 4089)
INFINE: É auspicabile che i docenti considerino i fattori presenti nella diagnosi ADHD prima di procedere alla valutazione dell’alunno/a. Si sottolinea l'importanza e delicatezza della valutazione periodica del comportamento dell'alunno (voto di condotta). Occorre infatti tenere conto del fatto che il comportamento di un alunno con ADHD è condizionato fortemente dalla presenza dei sintomi del disturbo. Sarebbe pertanto auspicabile che la valutazione delle sue azioni fosse fatta evitando di attribuire valutazioni negative per comportamenti che sono attribuibili a fattori di tipo neurobiologico.
Testi utili e scaricabili gratuitamente:
(Es. www.aidaiassociazione.com/documents/Training_per_Insegnanti.pdf )
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La scuola
Circolare ministeriale
“Strumenti di intervento per
alunni con Bisogni Educativi
Speciali (27/12/12)“
FINALITÁ:
La legge 170/2010 rappresenta un punto di svolta poiché apre un diverso canale di cura educativa, concretizzando i principi di personalizzazione dei percorsi di studio enunciati nella legge 53/2003, nella prospettiva della “presa in carico” dell’alunno con BES da parte di ciascun docente curricolare e di tutto il team di docenti coinvolto.
“Circolare dei
BES (27/12/12)”
IN PARTICOLARE:
“...vi sono moltissimi ragazzi con ADHD che, in ragione della minor gravità del disturbo, non ottengono la certificazione di disabilità, ma hanno pari diritto a veder tutelato il loro successo formativo. Vi è quindi la necessità di estendere a tutti gli alunni con bisogni educativi speciali le misure previste dalla Legge 170 per alunni e studenti con disturbi specifici di apprendimento”
Strumenti compensativi, dispensativi e PDP