L’ identificazione della L’ identificazione della fragilità: strumento di fragilità: strumento di

prevenzione?prevenzione?

Claudio PedaceClaudio PedaceDirettore Zona Distretto -Direttore Zona Distretto -

ArezzoArezzo

Arezzo 15 dicembre 2012Arezzo 15 dicembre 2012

22 03/11/1103/11/11

Modelli per le cure primarie

Expanded Chronic Care Model (ECCM)

Approcciocomunitario

Bisogni della comunitàPartecipazione

Lotta alle disuguaglianzePrevenzione primaria

+

Empowermentdel pazienteAccessibilitàInformazione

ProattivitàSelf care

Gli aspetti clinici del CCM sono integrati da quelli di sanità pubblica (prevenzione primaria collettiva e attenzione ai determinanti di salute) in ottica di community oriented primary care

33 03/11/1103/11/11

L’organizzazione: i L’organizzazione: i percorsipercorsi

I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di patologiaelenchi di patologia ( (diabete mellito tipo II, diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosaipertensione arteriosa))

Si è scelto di portare avanti una Si è scelto di portare avanti una prima fase di prima fase di progetto orientata su patologieprogetto orientata su patologie, tecnicamente più , tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dell’organizzazione interna ai moduli e crescita dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel teamdelle relazioni interprofessionali nel team

I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitariesito delle Aziende Sanitarie

LaLa definizione di caso definizione di caso è omogenea in tutta la Regioneè omogenea in tutta la Regione

Gli strumenti per la Gli strumenti per la prevenzione della non prevenzione della non

autosufficienzaautosufficienza E’ possibile riportare nel modello del E’ possibile riportare nel modello del

CCM strumenti in grado di CCM strumenti in grado di identificare e prevenire la perdita identificare e prevenire la perdita dell’autosufficienza negli anziani?dell’autosufficienza negli anziani?

fragilitàfragilità

Il concetto diIl concetto di fragilità fragilità è stato oggetto è stato oggetto di crescente interesse nell’ultimo di crescente interesse nell’ultimo trentennio e,benché ampio spazio trentennio e,benché ampio spazio sia stato dedicato dalla letteratura sia stato dedicato dalla letteratura scientifica a questo tema,non è stato scientifica a questo tema,non è stato raggiunto ancora un pieno accordo raggiunto ancora un pieno accordo circa la definizione e i criteri più circa la definizione e i criteri più corretti per identificarlacorretti per identificarla

I paradigmi di definizione I paradigmi di definizione della fragilitàdella fragilità

Il paradigma biomedico. Il paradigma biomedico.

Fried e Coll.(2004) hanno definito la Fried e Coll.(2004) hanno definito la fragilità come “una sindrome fragilità come “una sindrome fisiologicafisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli funzionali e dalla diminuita resistenza agli “stressors” risultante dal declino “stressors” risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze causano vulnerabilità e conseguenze avverse” ;avverse” ;

I paradigmi di definizione I paradigmi di definizione della fragilitàdella fragilità

Il paradigma bio-psico-socialeIl paradigma bio-psico-sociale. . Gobbens e Coll. (2010) definiscono la Gobbens e Coll. (2010) definiscono la

fragilità come “fragilità come “uno stato dinamico che uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale)(fisico, psichico, sociale), causate , causate dall’influenza di più variabili che dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi aumentano il rischio di risultati avversi per la salute”.per la salute”.

il concetto di fragilità è comunque molto utilizzato e ritenuto clinicamente utile dalla maggior parte delle professioni socio -sanitarie (Medici, Infermieri, Psicologi, Assistenti Sociali) ed ha avuto il merito di contribuire, tra l’altro, a spostare l’ottica da un approccio al paziente anziano centrato sulla malattia o sull’organo ad una visione più integrata globale della salute nei suoi diversi aspetti

L’Anziano fragileL’Anziano fragile

Le difficoltà di definizione della “fragilità” sono Le difficoltà di definizione della “fragilità” sono state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica . In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario . In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario riferirsi ad una definizione di anziano “fragile” riferirsi ad una definizione di anziano “fragile” che sia semplice e operativa, che permetta che sia semplice e operativa, che permetta l’identificazione dei soggetti in cui è necessario l’identificazione dei soggetti in cui è necessario effettuare una Valutazione Multidimensionale effettuare una Valutazione Multidimensionale (VMD) per costruire un (VMD) per costruire un piano individualizzato di piano individualizzato di assistenza e prevenzione della disabità nella assistenza e prevenzione della disabità nella rete dei servizirete dei servizi

L’Anziano fragileL’Anziano fragile

La valutazione della fragilità non ha un carattere La valutazione della fragilità non ha un carattere certificativo ma, piuttosto, un significato certificativo ma, piuttosto, un significato di di prevenzione e promozione della qualità della prevenzione e promozione della qualità della vita.vita. Ciò si tramuta in una definizione Ciò si tramuta in una definizione gestionalegestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a assume di volta in volta una forma diversa a seconda del seconda del settingsetting e dell’ e dell’obbiettivoobbiettivo che si che si proponepropone

L’anziano “frail” come una unità fisico-emotiva di spazio-tempo

What this study adds ?

An evidence-based, simple-to-use screening tool consisting of six items has been developed and validated to use in identifying older people at increased risk of emergency admission to hospital.

The tool can be used in research to identify individuals for appropriate preventative intervention strategies and in general practice to target resources moreeffectively.

Liverpool 2007

epidemiologiaepidemiologia

La prevalenza stimata di fragilità La prevalenza stimata di fragilità nella popolazione anziana varia nella popolazione anziana varia ampiamente per la mancanza di ampiamente per la mancanza di uniformità dei criteri utilizzati per la uniformità dei criteri utilizzati per la sua definizione. Studi che utilizzano sua definizione. Studi che utilizzano criteri analoghi riportano prevalenze criteri analoghi riportano prevalenze abbastanza comparabili fra l’8 ed il abbastanza comparabili fra l’8 ed il 10%10%

epidemiologiaepidemiologia : il 7,9% nel campione di 5.317 ultra 65enni : il 7,9% nel campione di 5.317 ultra 65enni

studiati nel Cardiovascular Health Study -studiati nel Cardiovascular Health Study -CHS (Fried 2001); l’8,5% in un campione di CHS (Fried 2001); l’8,5% in un campione di ultra 75enni inuno studio condotto in ultra 75enni inuno studio condotto in Spagna (Jürschik 2010);il 7% in uno studio Spagna (Jürschik 2010);il 7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione condotto in tre città francesi su un campione di 6.068 ultra 65enni (Avila-Funes di 6.068 ultra 65enni (Avila-Funes

2008);l’8,8% nello studio InCHIANTI (Cesari 2008);l’8,8% nello studio InCHIANTI (Cesari 20062006

Fragilità come fattore di Fragilità come fattore di rischiorischio

In uno studio longitudinale, Gill e Coll. In uno studio longitudinale, Gill e Coll. (2006) hanno osservato che fra i soggetti (2006) hanno osservato che fra i soggetti

definiti fragili secondo i criteri di Fried, il definiti fragili secondo i criteri di Fried, il 23% migliora la condizione di fragilità 23% migliora la condizione di fragilità mentre il 13% muore nei 18 mesi mentre il 13% muore nei 18 mesi successivi. Dopo 4 anni, la percentuale dei successivi. Dopo 4 anni, la percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la percentuale dei deceduti sale al mentre la percentuale dei deceduti sale al 20,1%. 20,1%.

Concause di fragilitàConcause di fragilità SarcopeniaSarcopenia stress, acuto e cronico,stress, acuto e cronico, depressione,depressione, bassi livelli di attività o la diminuzione bassi livelli di attività o la diminuzione

dell’apporto proteico e di micronutrienti dell’apporto proteico e di micronutrienti isolamento sociale,isolamento sociale, abuso di alcoolici, fumo, abuso di alcoolici, fumo, malattie croniche malattie croniche polifarmacoterapiapolifarmacoterapia

Fried e Coll. (2001) Fried e Coll. (2001) propongono una definizione propongono una definizione

operativaoperativa utile sia al riconoscimento della fragilità sia utile sia al riconoscimento della fragilità sia

all’individuazione di un progetto di cura, configurando un all’individuazione di un progetto di cura, configurando un “fenotipo fragile” caratterizzato da cinque punti:“fenotipo fragile” caratterizzato da cinque punti:

1.Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno)1.Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno) 2.Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana)2.Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) 3.Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (< a 5,85 e 3.Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (< a 5,85 e

3,37 Kg. risp. M e F)3,37 Kg. risp. M e F) 4.Ridotta attività fisica (valutabile con la scala PASE) 4.Ridotta attività fisica (valutabile con la scala PASE) 5.Riduzione della velocità del cammino (su percorso noto 5.Riduzione della velocità del cammino (su percorso noto

>7’’ a percorrere 5 m.)>7’’ a percorrere 5 m.) (Fragilità = • (Fragilità = • ++ 3 item presenti) 3 item presenti)

OBIETTIVI DELLA LINEA OBIETTIVI DELLA LINEA GUIDAGUIDA

1) fornire gli strumenti per 1) fornire gli strumenti per riconoscere le persone fragiliriconoscere le persone fragili

2) dare indicazioni sui possibili 2) dare indicazioni sui possibili interventi per prevenirne la interventi per prevenirne la disabilitàdisabilità

POPOLAZIONE TARGET DELLA LINEA GUIDA Adulti-anziani non disabili

UTENTI DELLA LINEA GUIDA Dirigenti delle Aziende Sanitarie e degli Enti Locali, Medici, Infermieri, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, Terapisti Occupazionali .

Lo sviluppo delle linee guidaLo sviluppo delle linee guida

1.1. Sospettare la fragilitàSospettare la fragilità

2.2. Analizzare la fragilitàAnalizzare la fragilità

3.3. Prevenire l’evoluzione della fragilitàPrevenire l’evoluzione della fragilità

4.4. Ospedalizzazione della persona Ospedalizzazione della persona fragilefragile

5.5. Aspetti di bioeticaAspetti di bioetica

1) Sospettare la fragilità1) Sospettare la fragilità

1.1. Direttamente dai Professionisti Direttamente dai Professionisti Sanitari (approccio di opportunità).Sanitari (approccio di opportunità).

2.2. Con modalità di screening sulla Con modalità di screening sulla popolazione target(approccio popolazione target(approccio proattivo). proattivo).

2) Analizzare la fragilità2) Analizzare la fragilità

3) Prevenire l’evoluzione 3) Prevenire l’evoluzione della fragilitàdella fragilità

Il punto critico della fragilità è lo straordinario numero di variabili che Il punto critico della fragilità è lo straordinario numero di variabili che intervengono a determinare l’aumento della vulnerabilità intervengono a determinare l’aumento della vulnerabilità individuale……individuale……

La persona è un sistema complesso, ovvero una rete di componenti La persona è un sistema complesso, ovvero una rete di componenti eterogenei che interagiscono non linearmente e danno esito a eterogenei che interagiscono non linearmente e danno esito a comportamenti “emergenti”, cioè a risultati diversi dalla semplice comportamenti “emergenti”, cioè a risultati diversi dalla semplice somma degli input. somma degli input.

La “Fragilità” è un comportamento “emergente” la cui La “Fragilità” è un comportamento “emergente” la cui prevenzione oggi consiste nello stabilizzare il ‘sistema ‘ prevenzione oggi consiste nello stabilizzare il ‘sistema ‘ stesso nel suo insieme. stesso nel suo insieme. La semplice correzione di uno dei fattori implicati nel fenomeno La semplice correzione di uno dei fattori implicati nel fenomeno fragilità può non essere sufficiente per correggere il fenomeno stesso fragilità può non essere sufficiente per correggere il fenomeno stesso e per questo, allo stato attuale, l’unicapossibilità di prevenzione è il e per questo, allo stato attuale, l’unicapossibilità di prevenzione è il rinforzo del sistema (Fried e Coll.2009)rinforzo del sistema (Fried e Coll.2009)

4)Ospedalizzazione della 4)Ospedalizzazione della persona fragile : discharge persona fragile : discharge

planningplanning

MEDICO DI MEDICINA GENERALE

MEDICO DI COMUNITA’ (ccordinamento)

INFERMIERE TERRITORIALE

ASSISTENTE SOCIALE

Indice prognostico di Flugelman:(Flugelman MY, et al. Gerontology 1986)

non necessita di cure mediche (1), necessita saltuarie cure mediche e/oinfermieristiche (2), necessita delle cure suddette due volte a settimana(3), sorveglianza e trattamento medico e/o infermieristico quotidiano (4)

ASSISTENZA

autonoma (1), con aiuto (2), sondino naso-gastrico/parenterale (3)ALIMENTAZIONE

controllo completo (1), incontinenza urinaria (2), incontinenza globale (3)SFINTERI

famiglia capace di fornire assistenza (1), necessita’ di sostegno familiare(2), famiglia incapace/non collaborante nella cura del paziente (3), senzafamiglia (4)

FAMIGLIA

parla e comprende (1), comprende soltanto (2), non comprende (3),comportamento aggressivo e pericoloso (4)

COMUNICAZIONE

assenti (1), superficiali (2), profonde (3)ULCERE DA PRESSIONE

autonomo (1), con aiuto (2), in carrozzina (3), allettato (4)MOBILITA’

SCORE≥17 INDIVIDUA PAZIENTI CON PROGNOSI SFAVOREVOLE

(Sn 92%, Sp 83%, VPP 94%)

5) Condivisione delle 5) Condivisione delle informazioni e aspetti di informazioni e aspetti di

BioeticaBioetica

Ospedale

Personale Sanitario

Medici di famiglia ed ambulatori

Laboratori di Ricerca

Stato / Regioni

Pazienti

Centri di riferimento

Amministrazione

Connected Health: Connected Health:

la visione di una sanità integratala visione di una sanità integrata