L' emocromo e la sua interpretazione nell'ambulatorio di medicina generale

Lesame emocromocitometrico riveste oggi, come nel passato, un ruolo di primaria

importanza, potendo fornire preziosi elementi diagnostici e prognostici su possibili

alterazioni di tutti gli organi e gli apparati. Lesecuzione dellesame, ormai interamente

automatizzata, richiede tempi brevissimi e costi assai modesti. I parametri possono subire

variazioni fisiologiche o parafisiologiche in relazione ad et, sesso, esercizio fisico,

altitudine, stress, assunzione di farmaci.

Lentit dellanomalia numerica e un importante criterio di orientamento. Un marcato incremento della conta leucocitaria (oltre 30.000/mmc) e quasi sempre

espressione di una leucemia acuta o cronica. Quando non lo e, rappresenta una reazione

leucemoide nei confronti di gravi patologie, spesso neoplastiche. Analogamente, un

considerevole incremento della piastrinemia o dellemoglobinemia e del valore ematocrito,

generalmente e espressione di una sindrome mieloproliferativa cronica.

Altro importante segno e costituito dalla durata dell' alterazione. Un evento reattivo (ad es. una leucocitosi, unalterazione della formula leucocitaria tipo linfocitosi,

monocitosi, eosinofilia, una piastrinosi, unanemia secondaria) ha generalmente un

decorso limitato nel tempo che segue nella loro evoluzione landamento dei segni e dei

sintomi clinici della patologia a cui sono associate. La loro persistenza o, a maggior

ragione, il loro progressivo incremento, devono far pensare ad una malattia ematologica.

Nell' interpretazione dell' esame emocromcitometrico si deve tener conto anche

della modalit di insorgenza: Una grave anemia che si instaura in pochi giorni riconosce sostanzialmente due possibili cause: unimponente perdita emorragica (che non passa

facilmente inosservata) o una emolisi massiva. In questultimo caso si assoceranno i segni

tipici dellemolisi: ipercromia urinaria, iperbilirubinemia indiretta, incremento dellLDH,

incremento dei reticolociti nel sangue periferico.

Lanemia viene definita come la condizione caratterizzata da diminuzione della

concentrazione di emoglobina nel sangue periferico. Al fine di definire con certezza che un

paziente sia realmente anemico necessario valutare i dati che ci vengono forniti da un

semplice esame emocromocitometrico. Perci necessario conoscere in prima istanza il

valore di emoglobina (Hb) e valutare che effettivamente tale valore sia inferiore a quello atteso per il paziente in esame, considerando come riferimento i parametri di sesso ed et:

nel maschio adulto: 12,5-17 g/dL

nei giovani < 15 anni e nelle donne: 11,5-16 g/dL

Laltro parametro importante rappresentato dal valore di ematocrito (Hct) (Valori normali: 36-42% nella donna e 40-45% nelluomo), il quale ci pu fornire indicazioni utili al

fine di accertare che il soggetto in esame abbia unanemia assoluta; in altre parole

necessario escludere che la riduzione di Hb non sia conseguente ad un aumento del

volume plasmatico (anemia da emodiluizione).

Altri parametri da tenere in considerazione nella corretta lettura di un esame

emocromocitometrico sono:

il numero assoluto di globuli rossi (GR). (Valori normali: 4-5 milioni/mm3 nella donna, 4,5-5,5 milioni/mm 3 nelluomo)

il volume corpuscolare medio (MCV): indica la grandezza dei globuli rossi ed molto importante nella diagnosi delle varie forme di anemie; valori normali: 81-96 fl

(femtolitri). Aumenta nelle anemie macrocitiche mentre diminuisce nelle

microcitiche.

il contenuto medio di Hb (MCH): indica la quantit di emoglobina contenuta in un globulo rosso. Valori normali: 27-34 picogrammi(pg). Aumenta nelle anemie

macrocitiche ipercromiche e diminuisce in quelle microcitiche ipocromiche

la concentrazione corpuscolare media di Hb (MCHC): indica la quantit di emoglobina trasportata da 100 mL di globuli rossi. Valori normali: 31-36 g/dL (%).

Aumenta negli stati di disidratazione intensa e prolungata, aumento

dellemoglobina, e diminuisce nelle anemie da carenza di ferro, talassemia,

iperidratazione

RDW misura il grado di anisocitosi (Red Cell Distribution Width o ampiezza delladistribuzione eritrocitaria). I valori normali sono compresi tra 11.5 e 14.5. La pi ampia

irregolarit nei volumi eritrocitari e quindi il maggior aumento di RDW si osservano nelle

anemie emolitiche secondarie alla presenza di reticolocitosi. Un RDW aumentato si

riscontra nelle anemie microcitiche e in particolare nellanemia sideropenica, nelle anemie

da malattie infiammatorie croniche, nellemoglobinopatie e nelle sindromi talassemiche.

Esso ha suscitato molto interesse per laiuto che pu dare nel differenziare una talassemia

eterozigote non complicata (RDW normale e MCV basso) dalla carenza di ferro (RDW

elevato e MCV da normale a basso). Nelle anemie macrocitiche si osserva un RDW

normale o leggermente ridotto.

In base ai valori di volume corpuscolare medio (MCV, Mean Corpuscular

Volume) , contenuto corpuscolare medio di emoglobina (MCH, Mean Corpuscular

Hemoglobin) e intensit di colorazione si costruisce la seguente classificazione

morfologica delle anemie:

anemia ipocromica microcitica (MCV < 80 fL; MCH < 27 pg, emazie ipocolorate). Per esempio: anemia sideropenica, anemia sideroblastica, talassemie, rari casi di

carenza di rame o di piridossina, alcune emoglobinopatie.

anemia normocromica normocitica (MCV: 89-94 fL; MCH 29,5 2,5 pg). Per esempio: anemie delle malattie croniche, anemie emolitiche acquisite, sferocitosi

ereditaria, emoglobinuria parossistica notturna, anemia aplastica, anemia da

mielosostituzione, alcune emoglobinopatie.

anemia macrocitica (MCV > 94 fL; MCH > 32 pg). Per esempio: anemia da deficit di vitamina B12 o di acido folico (anemia megaloblastica), anemia da epatopatie

croniche, anemia da ipotiroidismo, alcune fasi in corso dell' anemia emolitica, ecc.

TABELLA 1. LA CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE IN BASE a MCV e RDW

MCV RDW normale RDW alto

Microcitosi (MCV < 70 fL)

talassemia minor,

anemia da malattia cronica,

emoglobinopatia

deficit di ferro,

emoglobina H,

emolisi

Normocitosi

anemia da malattia cronica,

sferocitosi ereditaria,

sanguinamento acuto

Deficit di ferro,

anemia a cellule falciformi

Macrocitosianemia aplastica,

mielodisplasie

deficit di B12 e acido folico, anemia

emolitica autoimmune,

crioglobulinemia,epatopatia,

tiroidite,

alcool.

Lapproccio diagnostico del paziente con anemia richiede inoltre informazioni

indispensabili che ci vengono fornite dallanamnesi e dallesame fisico.

Nellanamnesi, tenendo conto dellet e del sesso, necessario interrogare il

paziente su abitudini dietetiche, sanguinamenti gastro-enterici, mestruazioni, assunzione

di farmaci, familiarit per anemia, infezioni ed emorragie acute e/o croniche, gengiviti,

problemi della sfera odontoiatrica: tartro, carie.

Lesame fisico deve essere generale, con particolare attenzione alla congiuntiva,

lingua, cute e mucose, linfonodi ed altri organi coinvolti.

Il quadro clinico dellanemia conseguente alla rapidit con la quale essa si

instaura; la maggior parte dei segni e dei sintomi riferiti da un paziente anemico

conseguenza di meccanismi di compenso cardiovascolari e ventilatori messi in atto in

seguito alla riduzione del volume eritrocitario.

Se lanemia si sviluppa rapidamente, come in seguito ad emorragia massiva, i

sintomi prevalenti sono quelli conseguenti alla contrazione del volume ematico totale. In

questo caso la riduzione della concentrazione emoglobinica modesta, in quanto vi una

uguale diminuzione del volume eritrocitario e del volume plasmatico, e il quadro clinico

quello dello shock: ipotensione arteriosa, dispnea, tachicardia, vasocostrizione periferica.

Dopo qualche ora dallemorragia inizia passaggio di albumina dallo spazio extravascolare

verso i vasi sanguigni con aumento del volume plasmatico che tende a ristabilire un

normale volume sanguigno.

Nel caso in cui lanemia si instauri gradualmente, i sintomi e segni manifestati dal

paziente sono conseguenti all ipoperfusione ed ipossia tissutale, ai meccanismi di

compenso che il soggetto mette in atto e alla causa specifica che ha provocato lanemia.

Inizialmente i soggetti che presentano anemia di grado lieve sono solitamente asintomatici

a riposo; possono lamentare astenia, facile affaticabilit, dispnea e cardiopalmo in seguito

a sforzi fisici.

Quando invece lHb scende a valori inferiori a 8 g/dl, si ha un proporzionale

aumento dellattivit cardiaca di base, e pertanto avremo:

aumento della gittata cardiaca;

aumento della frequenza cardiaca;

diminuzione delle resistenze vascolari e della viscosit ematica (con aumento della

pressione differenziale).

Il paziente pu essere consapevole di questo stato iperdinamico e accusare

cardiopalmo e tachicardia. Obiettivamente si possono riscontrare: soffio sistolico

funzionale e modesti edemi pretibiali e malleolari. Se la riserva miocardica gi di per s

ridotta (paziente anziano, cardiopatico) si pu avere insufficienza cardiaca. Nei

coronaropatici o in pazienti con alterazioni vascolari distrettuali si possono avere angina

pectoris, claudicatio intermittens, attacchi ischemici cerebrali transitori.

A carico della cute e delle mucose i sintomi e i segni sono conseguenti all

ipoperfusione tissutale: aumentata sensibilit al freddo, pallore della congiuntiva, del letto

ungueale, delle labbra, della mucosa orale e del palmo delle mani (che contrasta con il

normale colorito delle creste palmari).Il pallore nel paziente anemico ha due cause: oltre

ad una diminuita concentrazione di emoglobina nel sangue che irrora cute e mucose,

subentra il fenomeno della ridistribuzione del flusso sanguigno come meccanismo di

compenso dellanemia; grazie ad esso il sangue viene dirottato dalla cute e altri tessuti

periferici verso organi vitali.

A carico dellapparato gastroenterico i sintomi sono conseguenti alla ridistribuzione

del flusso ematico con furto del distretto splancnico: anoressia, disturbi digestivi,

irregolarit dellalvo.

Nelle donne insorgono frequentemente alterazioni del flusso mestruale

(amenorrea, ipermenorrea).

Sintomi neurologici sono rappresentati da cefalea, acufeni, difficolt alla

concentrazione. Vertigini e sincopi infine occorrono nei casi di anemia severa.

Lincremento del numero di globuli rossi, del valore ematocrito e della concentrazione emoglobinica plasmatica pu essere espressione di una malattia

mieloproliferativa. Tuttavia, essa deve indurre preliminarmente ad escludere una

condizione secondaria ad affezione respiratoria o cardiologica con conseguente

ipossiemia, o ad aumentata increzione eritropoietinica compensatoria o paraneoplastica

(tumori renali, epatici, meningiomi).

Globuli bianchi o leucociti: si tratta di cellule del sangue che possono essere di diverse tipologie (granulociti neutrofili granulociti eosinofili linfociti monociti). Con

la formula leucocitaria vengono contati i globuli bianchi suddivisi per singola famiglia.

Valori normali: per uomini e donne da 4.000 a 10.000. Diminuzione: pu essere dovuto ad

infezioni, intossicazioni, malattie del sangue, farmaci, forme familiari. Aumento: per

infezioni, malattie infiammatorie, intossicazioni, malattie del sangue.

Le famiglie dei globuli bianchi sono:

Granulociti neutrofili, che hanno il compito di difendere il nostro organismo dagli

agenti infettivi, distruggendoli. Sono la famiglia pi numerosa di Globuli Bianchi (55-

70%). Diminuzione: per infezioni batteriche (tifo, brucellosi, tbc), virali (epatite,

influenza, rosolia, morbillo, varicella), malattie del sangue, alcoolismo. Aumento: per

infezioni, assunzione di farmaci, intossicazioni, dopo sforzi fisici intensi, in

gravidanza Se il loro valore aumenta in modo discreto, significa che nellorganismo

potrebbe essere in corso uninfezione dovuta a batteri. Se, invece, il loro valore

aumenta in modo consistente potrebbe trattarsi di una malattia pi preoccupante (la

leucemia). Se, al contrario, il loro valore moderatamente basso non allarmante

e generalmente associato alla crescita negli adolescenti o dovuto a iper-

allenamento.

Granulociti eosinofili, che difendono il nostro organismo da attacchi esterni di

qualsiasi genere. Si nota un loro valore elevato solo in due casi, le allergie e le

infestazioni dovute ai parassiti (per esempio, la tenia). Se, invece, il loro valore

pi basso del normale non significativo nel senso che la persona sta bene, ma

pu avere uninfezione congenita.

Linfociti, cellule protagoniste del nostro sistema immunitario, che agiscono in difesa

dellorganismo e si attivano nel momento in cui vi si introduce un agente esterno.

Sono le cellule che producono gli anticorpi e ci difendono dalle infezioni e dai

tumori; fanno parte del sistema immunitario; rappresentano il 25-35% dei Globuli

Bianchi. Diminuzione: per malattie del sangue, farmaci, malattie infiammatorie.

Aumento: per malattie virali, per malattie del sangue, sono normalmente aumentati

in bambini da 4 mesi a 4 anni. Linfociti Atipici: sono cellule reattive che si osservano

nelle malattie virali (mononucleosi infettiva, epatite, orecchioni, malattia da

citomegalovirus) e batteriche (pertosse, brucellosi). Se il loro valore aumenta in

modo discreto, significa che lorganismo sta reagendo ad una infezione di tipo

virale (per esempio, la mononucleosi).

Monociti, cellule definite gli spazzini del sangue, cio che ripuliscono il sangue da

agenti esterni. Il loro valore si innalza in presenza di infezioni, perch aiutano gli

altri globuli bianchi nella battaglia conto gli agenti infettivi. Se il loro valore basso

non significa essere in presenza di una malattia, ma, pu essere legato ad un

fattore congenito. Sono il 3-8% dei Globuli Bianchi. Aumento: per malattie del

sangue, malattie infiammatorie, tumori, infezioni, (tbc, tifo, brucellosi).

Piastrine, che hanno il compito di fermare lemorragia e supportare il processo di coagulazione del sangue. I loro valori normali (espressi in millimetri cubi) uguali per uomini

e donne sono 150.000 400.000. Diminuzione: malattie del sangue, farmaci, infezioni.

Aumento: malattie del sangue, carenza di ferro, infiammazioni, tumori, attivit fisica

intensa. Se la condizione riferita alla diminuzione del numero di piastrine, si parler di

piastrinopenia o trombocitopenia. Questo uno dei casi pi frequenti e, a seconda di quanto basso il numero delle piastrine, si possono verificare problemi legati al

processo di formazione del tappo emostatico che ha la funzione di fermare qualsiasi tipo di

emorragia legata principalmente a lesione vasale. I segni pi importanti possono essere:

Petecchie (puntini rossi presenti sulla cute che hanno pi o meno la grandezza di una

capocchia di spillo);

Perdita di sangue dalle cavit nasali (epistassi);

Prolungato sanguinamento dopo un taglio;

Feci di colore scuro o striate di sangue;

Urine di colore marrone o rosso;

Aumento delle perdite ematiche vaginali.

La diminuzione del numero delle piastrine generalmente pu essere causata da

farmaci. In diversi casi, principalmente nei bambini, la trombocitopenia pu essere

transitoria, per esempio in caso di infezione virale. Nelle persone anziane pu presentarsi

senza causare generalmente importanti problemi emorragici.

Condizione opposta alla diminuzione delle piastrine laumento. In questo caso si

parler di trombocitosi o piastrinosi, con valori delle piastrine che sono superiori a

600.000/mm3 e possono arrivare anche a valori superiori o uguali ad 1.000.000/mm3.

Generalmente in caso di importante infezione si pu avere un significativo aumento che

transitorio (trombocitosi reattive). Vi possono essere importanti malattie ematologiche che

causano laumento persistente delle piastrine con valori molto alti ( 1.000.000/mm3). Se i

pazienti con trombocitopenia possono manifestare problemi di sanguinamento, i pazienti

con trombocitosi persistente, dovuta ad importanti malattie ematologiche primitive,

possono essere a rischio per trombosi arteriose.

Bibliografia:1. Emocromo: guida rapida all'interpretazione ragionata, Boari Macori, 2001

2. MEDLINEplus Health Information: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/

3. L' ABC degli esami di laboratorio, R. Colombo, L. Zacchetti, 2005