INTERPRETAZIONE INTERPRETAZIONE DELL’ELETTROCARDIOGRAMMADELL’ELETTROCARDIOGRAMMA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI PADOVA

CORSO OPZIONALE ANNO ACCADEMICO 2008-2009

ENRICO CONGEDOENRICO CONGEDO

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CARDIOLOGICE TORACICHE E VASCOLARI

CLINICA CARDIOLOGICADirettore Prof. S. Iliceto

ECGECG• INDICATORE INDIPENDENTE DI MALATTIA

CORONARICA• RILEVATORE DI ALTERAZIONI CARDIACHE

– DI TIPO ANATOMICO– EMODINAMICO– MOLECOLARE– IONICO– FARMACOLOGICO

• UTILE NELLA DIAGNOSI E TERAPIA DI NUMEROSE CARDIOPATIE

• UTILE NELLA IDENTIFICAZIONE DEI DISTURBI DEL RITMO

DEPOLARIZZAZIONE E REPOLARIZZAZIONEDEPOLARIZZAZIONE E REPOLARIZZAZIONE

SEQUENZA DI (A) DEPOLARIZZAZIONE E (B) RIPOLARIZZAZIONE DI UNA SINGOLA CELLULA MUSCOLARE CARDIACA

A B

POTENZIALE DI AZIONE POTENZIALE DI AZIONE MONOFASICOMONOFASICO

•Sulla curva del potenziale si distinguono alcune fasi:

– Il periodo refrattario assuloto che corrisponde a un potenziale < -50mV

– Periodo refrattario relativo

– Periodo refrattario effettivo, in cui le cellule sono eccitabili ma debolmente per cui lo stimolo non è condotto.

– Periodo refrattario totale, alla fine del quale la cellula è totalmente pienamente eccitabile

– La fase supernormale, durante la quale la cellula è in grado di rispondere a stimoli molto lievi.

S. DALLA VOLTA: MANUALE DELLE MALATTIE DEL CUORE E DEI VASI- 3° ED., Mc Graw-Hill, 2005.

L’ORIGINE DEL IMPULSO ELETTRICO E CONDUZIONE NEL L’ORIGINE DEL IMPULSO ELETTRICO E CONDUZIONE NEL SISTEMA HIS-PURKINJESISTEMA HIS-PURKINJE

ECG – LE DERIVAZIONIECG – LE DERIVAZIONI

ECG – LE DERIVAZIONIECG – LE DERIVAZIONI

ECG – LE DERIVAZIONIECG – LE DERIVAZIONI

ECG – LE DERIVAZIONIECG – LE DERIVAZIONI

LE DERIVAZIONI AUMENTATE LE DERIVAZIONI AUMENTATE UNIPOLARI DEGLI ARTIUNIPOLARI DEGLI ARTI

SISTEMA DI RIFERIMENTO ASSIALE FRONTALE MEDIANTE LA REGISTRAZIONE SISTEMA DI RIFERIMENTO ASSIALE FRONTALE MEDIANTE LA REGISTRAZIONE CON LE DERIVAZIONI BIPOLARI (D1,D2,D3) E UNIPOLARI (aVR,aVL,aVF).CON LE DERIVAZIONI BIPOLARI (D1,D2,D3) E UNIPOLARI (aVR,aVL,aVF).

0° I

60° II

120°III

-60°

150°

90°aVF

30°

-30° aVL

-150°aVR

-90°-120°

180°

TERRATriangolo di Einthoven

Prospettive verticale ed orizzontale delle derivazioni: le derivazioni degli arti osservano il cuore sul piano verticale e le derivazioni precordiali sul piano orizzontale.

RELAZIONI ANATOMICHE DELLE RELAZIONI ANATOMICHE DELLE DERIVAZIONI NELL’ECG A 12 DERIVAZIONIDERIVAZIONI NELL’ECG A 12 DERIVAZIONI• D2, D3, aVF: osservano la

superficie inferiore del cuore• V1 – V4: la superficie anteriore• D1, aVL, V5 – V6: la superficie

laterale• V1, aVR: l’atrio destro e la

cavità del ventricolo sinistro

ELETTROCARDIOGRAMMAELETTROCARDIOGRAMMA

Correlazione tra gli eventi elettrici che si verificano nel cuore ed i caratteristici segni e forme che si disegnano durante la scrittura del tracciato elettrocardiografico sulla carta millimetrata. Sull’asse verticale misuriamo il voltaggio, o altezza in millimetri (1 mm=1 piccolo quadrato=0.1mV). Sull’asse orizzontale misuriamo il tempo in sec (0.04sec=1 piccolo quadrato).

A. l’impulso elettrico inizia nel nodo SA quindi si diffonde negli atri (1 e 2). Dopo un ritardo attraverso il nodo AV (3), la conduzione continua attraverso il fascio di His nelle branche dx e sx (4) per raggiungere le fibre del Purkinje e stimolare la contrazione delle cellule miocardiche.

B. corrispondenti forme dell’ECG (1) l’attività del nodo SA non genera alcuna deflessione (2)l’onda P descrive la depolarizzazione degli atri. (3) ritardo nel nodo AV (4)depolarizzazione dei ventricoli genera il complesso QRS. L’onda T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.

SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACASISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACA

DEPOLARIZZAZIONE ATRIALEDEPOLARIZZAZIONE ATRIALE

La depolarizzazione atriale viene espressa dall’onda P, la prima deflessione elettrocardiografica di ciascun ciclo cardiaco normale.

• L’onda di depolarizzazione ha origine nel nodo SA e quindi si propaga agli atri, prima al destro, poi al sinistro.

DEPOLARIZZAZIONE ATRIALEDEPOLARIZZAZIONE ATRIALE

ECG – CARATTERISTICHE ECG – CARATTERISTICHE DELL’ONDA PDELL’ONDA P

• Positiva nelle derivazioni D1 e D2• Meglio visibile in D2 e V1• Bifasica (+/-) in V1• Di durata inferiore a 3 piccoli quadrati• In ampiezza inferiore a 2.5 piccoli quadrati

INGRANDIMENTO ATRIALE SXINGRANDIMENTO ATRIALE SX

ECG – SEGMENTO ED INTERVALLO ECG – SEGMENTO ED INTERVALLO PRPR

Il segmento PR, indica sull’ ECG la propagazione dell’impulso attraverso il nodo AV, il fascio di His, e le due branche. L’intervallo PR, comprende l’onda P ed il segmento PR. Questo intervallo (compreso normalmente tra 0.12-0.20 sec)esprime il tempo di conduzione dell’impulso elettrico dagli atri ai ventricoli.

BLOCCO AV DI I° GRADOBLOCCO AV DI I° GRADO• Il blocco AV di I° grado può riscontrarsi

nella normalità• Cause di blocco di conduzione AV

– Ischemia o infarto miocardico– Degenerazione del sistema di conduzione– Infezione (p.es. malattia di Lyme)– Disordini immunologici (LES)– Chirurgia – Patologie congenite

DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLAREDEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE

La depolarizzazione di ambedue i ventricoli è espressa dal complesso QRS. L’onda R è la prima deflessione positiva (cioè rivolta verso l’alto rispetto alla linea isoelettrica) del complesso QRS. Una deflessione negativa (cioè rivolta verso il basso rispetto alla linea isoelettrica) che precede l’onda R viene definita onda Q. Una deflessione negativa che segue l’onda R è definita onda S, e rappresenta la parte terminale del complesso QRS. La durata normale del complesso QRS≤0.10 sec.

ATTIVAZIONE VENTRICOLARE (COMPLESSO QRS)ATTIVAZIONE VENTRICOLARE (COMPLESSO QRS)

Depolarizzazione ventricolare registrata dagli elettrodi aVL e aVF.

A. nello stato di riposo non si registra alcun potenziale elettrico.

B. la prima area a depolarizzarsi è il lato sx del setto interventricolare; ne risultano forze elettriche che si allontanano da aVL (deflessione negativa sull’ECG) e si dirigono verso aVF (deflessione positiva)

C. e D. la depolarizzazione continua; le forze della parete spessa del ventricolo sx prevalgono su quelle del dx, cosi il vettore elettrico si orienta a sx, verso aVL (deflessione positiva) e lontano da aVF (deflessione negativa).

E. a depolarizzazione completa la cellula riacquista la condizione di riposo e pertanto non viene registrato alcun potenziale (voltaggio) elettrico.

ATTIVAZIONE VENTRICOLARE (COMPLESSO QRS)ATTIVAZIONE VENTRICOLARE (COMPLESSO QRS)

Sequenza di depolarizzazione registrata dalle derivazioni precordiali.

A. – D. La depolarizzazione inizia sul lato sx del setto e le forze progrediscono posteriormente verso il ventricolo sx. Pertanto, V1, che è una derivazione anteriore, registra una deflessione iniziale rivolta verso l’alto, seguita da un onda rivolta verso il basso, mentre V6, una derivazione posteriore, inscrive l’opposto.

E. Modello normale del QRS da V1 a V6: l’onda R diviene progressivamente più alta, e l’onda S meno profonda.

FATTORI CHE INFLUENZANO FATTORI CHE INFLUENZANO L’AMPIEZZA DEL COMPLESSO QRSL’AMPIEZZA DEL COMPLESSO QRS

• La massa miocardica • Il vettore risultante di depolarizzazione• Spessore e proprietà dei tessuti circostanti il

miocardio• Distanza tra l’elettrodo e il cuore

La massa miocardica del ventricolo sx determina grande ampiezza delle onde nell’ipertrofia ventricolare sx.

Al contrario il versamento pericardico, l’enfisema, oppure l’obesità, aumentano la resistenza al flusso di corrente e pertanto determinano una riduzione dell’ampiezza delle onde registrate dall’ECG

RIPOLARIZZAZIONE RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE – TRATTO STVENTRICOLARE – TRATTO ST

Il tratto ST va dalla fine del complesso QRS all’inizio del onda T. Esso rappresenta la fase più precoce della ripolarizzazione di entrambi i ventricoli. Il tratto ST coincide normalmente con la linea isoelettrica, cioè non è mai al di sopra o al di sotto di questa e pertanto sullo stesso piano orizzontale del segmento TP. Il punto in corrispondenza del quale il tratto ST incontra il complesso QRS e denominato punto J (junction=giunzione).

VARIANTI NORMALI DEL VARIANTI NORMALI DEL SEGMENTO STSEGMENTO ST

Cambiamenti della morfologia del segmento ST attraverso le derivazioni precordiali.

ESEMPIO DI ST SOPRA-ESEMPIO DI ST SOPRA-SLIVELLATO (HIGH TAKE-OFF)SLIVELLATO (HIGH TAKE-OFF)

SEGMENTO ST PATOLOGICOSEGMENTO ST PATOLOGICO

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE- RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE- ONDA TONDA T

La parte terminale della ripolarizzazione di ambedue i ventricoli, da origine sull’ECG all’onda T. Questa, insieme al tratto ST, e un sensibile indicatore delle condizioni del miocardio ventricolare.

La ripolarizzazione atriale invece, per la scarsa entità dei sui voltaggi e pre il fatto di coincidere con il QRS, è raramente visibile.

DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE- INTERVALLO QTVENTRICOLARE- INTERVALLO QT

L’intervallo QT comprende il complesso QRS, il tratto ST e l’onda T

ONDA UONDA U

Evidente onda U nelle derivazioni V1-V3 in un soggetto con ipokaliemia. Le onde U risultano dalla ripolarizzazione delle cellule miocardiche tra l’endocardio ed epicardio, e il sistemA His-Purkinje. Onde U prominenti si ritrovano in atleti!

INTERVALLO NORMALE RIDOTTO AUMENTATO

PR 0.12-0.20 sec Pre-eccitazioneRitmo giunzionale

Blocco AV I° grado

QRS <0.10 sec Blocchi di brancaExtrasistole ventricolareTossicità da farmaci (chinidina e simili)Iperkaliemia severa

QT QTc≤0.44 sec IpercalcemiaTachicardia

IpocalcemiaIpokaliemia (intervallo QU)IpomagnesemiaIschemia miocardicaQT lungo congenitoTossicità da farmaci (es., chinidina)

QTc=QT/(V (R-R))

DETERMINAZIONE DELLA FREQUENZA DETERMINAZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA DALL’ECGCARDIACA DALL’ECG

La frequenza cardiaca e di circa 60 BPM.

ESEMPIO DI CALCOLO DELL’ ASSE ESEMPIO DI CALCOLO DELL’ ASSE ELETTRICOELETTRICO

• L’asse viene calcolato utilizzando il sistema di riferimento esassiale

• Il QRS con maggiore ampiezza si osserva nella derivazione ECG in cui punta l’asse del QRS

• Il QRS maggiormente negativo si osserva nella derivazione ECG che risulta esattamente opposta alla direzione in cui punta l’asse del QRS

• Un QRS isodifasico (formato da una deflessione + e una – di pari voltaggio) si trova nella derivazione ECG perpendicolare rispetto all’asse del QRS

ESEMPIO DI CALCOLO DELL’ ASSE ESEMPIO DI CALCOLO DELL’ ASSE ELETTRICOELETTRICO

CALCOLO DELL’ASSE UTILIZANDO IL COMPLESSO CALCOLO DELL’ASSE UTILIZANDO IL COMPLESSO QRS CON IL MAGGIOR VOLTAGGIOQRS CON IL MAGGIOR VOLTAGGIO

Il QRS in D3 mostra il maggior voltaggio. Il voltaggio è negativo quindi il vettore medio QRS si sta allontanando da D3 in direzione opposta, -60°.

ASSE CARDIACO NORMALE E ASSE CARDIACO NORMALE E IN CONDIZIONI PATOLOGICHEIN CONDIZIONI PATOLOGICHE

CONDIZIONI PATOLOGICHE PER LE QUALI E’ UTILE CONDIZIONI PATOLOGICHE PER LE QUALI E’ UTILE LA DETERMINAZIONE DELL’ASSE CARDIACO PER LA LA DETERMINAZIONE DELL’ASSE CARDIACO PER LA

DIAGNOSIDIAGNOSI

• Difetti di conduzione: emiblocco anteriore sx• Ipertrofia ventricolare: dx e/o sx• Tachicardie ventricolari complesse• Difetti congeniti del cuore: patologie dei

cuscinetti endocardici• Preeccitazione ventricolare: WPW• Embolia polmonare

METODO DI INTERPRETAZIONE METODO DI INTERPRETAZIONE DELL’ECG A 12 DERIVAZIONIDELL’ECG A 12 DERIVAZIONI

• Determinazione della frequenza e ritmo cardiaco

• Calcolo del PR in D2• Calcolo dell’intervallo QRS• Calcolo dell’asse cardiaco• Verifica della presenza di un

sopraslivellamento o una depressione del segmento ST superiore a 1 mm

• Valutazione delle onde T; devono essere positive in tutte le derivazioni eccetto aVR,V1, e talora D3

• In assenza di anomalie, l’ECG è da considerarsi NORMALE