IVUIVUDiagnosi, trattamento e Diagnosi, trattamento e

managementmanagement

AIF: Oscar Esposito

Tutor: Prof. Luigi Greco

Perché conoscerle?Perché conoscerle?

Dopo le infezioni dell’apparato respiratorio, Dopo le infezioni dell’apparato respiratorio, sono le sono le infezioni batteriche più frequenti infezioni batteriche più frequenti in età pediatricain età pediatrica

Fascia di età più colpita:Fascia di età più colpita: 2 - 4 aa di vita, 2 - 4 aa di vita, maggiore incidenza nelle femmine (eccetto maggiore incidenza nelle femmine (eccetto nei primi 3 mesi di vita).nei primi 3 mesi di vita).

Elevato rischio di sviluppare un danno Elevato rischio di sviluppare un danno parenchimale renale (parenchimale renale (scarscar) )

1) - asintomatica con batteriuria - sintomatica abatteriurica (sindrome uretrale acuta) - sintomatica con batteriuria: alta: pielonefrite

bassa: cistite

2) - occasionale - ricorrente: ≥ 2 IVU alte o 1 IVU alta + ≥ 1 IVU basse o ≥ 3 IVU basse - persistente

3) - complicate - non complicate

ClassificazioneClassificazione

Recidiva ricorrenza stesso microrganismo entro 6 settimane dal precedente episodioSuperinfezione sovrapposizione al precedente Reinfezione comparsa di un nuovo microrg. ostesso germe > 6 settimane

Forma non complicata: infezione in un individuo con vie urinarie strutturalmente e funzionalmente normali

Forma complicata: infezione in un paziente che presenta una patologia o una condizione che favorisce l’infezione

Caratterizzate da: persistenza o ricorrenza di un’UTI insuccesso terapeutico microrganismi non comuni microrganismi a resistenza multipla

Fattori di rischioFattori di rischio

1.1. Anamnesi familiare positiva per IVU o di Anamnesi familiare positiva per IVU o di pregressa IVU, reflusso vescico-ureterale o pregressa IVU, reflusso vescico-ureterale o malattie renalimalattie renali

2.2. Anomalie renali diagnosticate in epoca prenatale Anomalie renali diagnosticate in epoca prenatale 3.3. Alterazioni dello svuotamento vescicale, stasi Alterazioni dello svuotamento vescicale, stasi

urinaria (malformazioni, vescica neurologica, urinaria (malformazioni, vescica neurologica, stenosi uretrali o ureterali, calcolosi, etc.)stenosi uretrali o ureterali, calcolosi, etc.)

4.4. StipsiStipsi5.5. Febbri ricorrenti di origine incertaFebbri ricorrenti di origine incerta6.6. Masse addominali (compressione)Masse addominali (compressione)7.7. Lesione spinaleLesione spinale8.8. Scarso accrescimentoScarso accrescimento9.9. Ipertensione arteriosa (scar).Ipertensione arteriosa (scar).

EziologiaEziologia

E. Coli: 75 - 90 % casi

Klebsiella, Pseudomonas, St. Aureus o Epidermidis: 15%

casiIVU complicate, nei soggetti affetti

dauropatie e litiasi e nei portatori di

cateteri Proteus mirabilis: sesso maschile

Staphylococcus Saprofiticus: 10% casi,

sesso femminile (pubertà e adolescenti sessualmente attive).

Clinica - CISTITEClinica - CISTITE

LaLa CISTITE CISTITE o IVU bassa è caratterizzata da: o IVU bassa è caratterizzata da: pollachiuria, disuria, “urgency”, alterazioni pollachiuria, disuria, “urgency”, alterazioni

del mitto, del mitto, in assenza di sintomi sistemici in assenza di sintomi sistemici importanti.importanti.

Si instaura per migrazione ascendente di Si instaura per migrazione ascendente di batteri dai genitali esterni: batteri dai genitali esterni:

il il sesso femminile è un fattore favorentesesso femminile è un fattore favorente, , data la brevità del canale uretrale e la data la brevità del canale uretrale e la vicinanza con lo sfintere anale.vicinanza con lo sfintere anale.

Clinica - IVU altaClinica - IVU alta

Ricapitolando..Ricapitolando..

TC > 38 ° C con batteriuria, TC > 38 ° C con batteriuria, TC < 38 ° C + malessere generale, dolore ai TC < 38 ° C + malessere generale, dolore ai

fianchi, fianchi, batteriuriabatteriuria Pielonefrite

Cistite

Assenza di sintomi sistemici + disuria, Assenza di sintomi sistemici + disuria, pollachiuria, pollachiuria, stranguriastranguria

Ed il laboratorio?Ed il laboratorio?

la conta dei GB, la PCR e la VES la conta dei GB, la PCR e la VES risultano significativamente più elevate risultano significativamente più elevate nei bambini con pielonefrite rispetto a nei bambini con pielonefrite rispetto a quelli con cistite. quelli con cistite.

C reactive protein (CRP) as a predictor for true bacteriemia in C reactive protein (CRP) as a predictor for true bacteriemia in children”. children”. Shaoul R et all Med Sci Monit. 2008 May; 14(5): Shaoul R et all Med Sci Monit. 2008 May; 14(5): CR255-261.Pubmed-indexed for medlineCR255-261.Pubmed-indexed for medline

Tuttavia..Tuttavia..

Lo stesso studio mette in evidenza che su unLo stesso studio mette in evidenza che su untotale di totale di 185 bambini < 2 anni:185 bambini < 2 anni:

- - 33 %33 % dei bambini con sospetta cistite dei bambini con sospetta cistite aveva in realtà una pielonefriteaveva in realtà una pielonefrite

- - 22 %22 % dei bambini con sospetta dei bambini con sospetta pielonefrite aveva in realtà una cistite pielonefrite aveva in realtà una cistite

……concludendo che la concludendo che la Scintigrafia Renale con Scintigrafia Renale con acido dimercaptosuccinico (DMSA)acido dimercaptosuccinico (DMSA) è esame è esame di scelta per discriminare le due forme.di scelta per discriminare le due forme.

Nei rari casi in Nei rari casi in cui è cui è

necessario necessario confermare o confermare o escludere una escludere una

IVU altaIVU alta

Laboratorio (2)Laboratorio (2)

57 bambini con primo episodio di IVU: 57 bambini con primo episodio di IVU: PCR,VES, PCT e conta dei leucociti. PCR,VES, PCT e conta dei leucociti. Scintigrafia renale con DMSA. Scintigrafia renale con DMSA.

ProcalcitoninaProcalcitonina marker biologico più attendibile per marker biologico più attendibile per la precocela precoce

individuazione di infiammazione renale parenchimale.individuazione di infiammazione renale parenchimale.

Livelli molto elevati di PCTLivelli molto elevati di PCT correlavano con la correlavano con la probabilità di avere danni parenchimali permanenti probabilità di avere danni parenchimali permanenti dopo l’episodio infettivo,dopo l’episodio infettivo,

riscontrabili alla scintigrafia renale con DMSA.riscontrabili alla scintigrafia renale con DMSA.Comparative efficacies of Procalcitonin and Conventional Comparative efficacies of Procalcitonin and Conventional Inflammatory Markers for Prediction of Renal Parenchymal Inflammatory Markers for Prediction of Renal Parenchymal Inflammation in Pediatric First Urinary Infection” Kotoula A. et all. Inflammation in Pediatric First Urinary Infection” Kotoula A. et all. Urology. 2009 Jan 17.Urology. 2009 Jan 17.

Quindi?Quindi?

Il primo esame da effettuare in caso di Il primo esame da effettuare in caso di sospetta IVU è ovviamente l’esame sospetta IVU è ovviamente l’esame delle urine. delle urine.

La La corretta raccolta del campione di corretta raccolta del campione di urineurine per l’esame chimico-fisico e per l’esame chimico-fisico e l’eventuale urinocoltura rappresenta l’eventuale urinocoltura rappresenta un un punto fondamentalepunto fondamentale per per l’attendibilità dell’ esame.l’attendibilità dell’ esame.

Come si fa?Come si fa?

In soggetti collaboranti: In soggetti collaboranti: raccogliere le prime urine del mattino, dopo raccogliere le prime urine del mattino, dopo

accurataaccuratadetersione dei genitali esterni con soluzionedetersione dei genitali esterni con soluzionefisiologica sterile, escludendo dal campione la primafisiologica sterile, escludendo dal campione la primaparte del flusso (mitto intermedio). parte del flusso (mitto intermedio).

Quando ciò non è possibile:Quando ciò non è possibile: bustine adesive perineali bustine adesive perineali (elevatissimo rischio di contaminazione e basso VPP)(elevatissimo rischio di contaminazione e basso VPP)

Metodo di raccolta

Conta colonie Probabilità di

Infezione % Mitto medio 1 campione >105

3 campioni >105 80 95

Puntura Soprapubica

Gram – ogni numero

Gram + > poche migliaia

>99

>99

cateterismo >105

104-105 103-104 <103

95 probabile ripetere

improbabile

Esame chimico fisicoEsame chimico fisico

Aumento pH, emazie, leucociti, batteri, Aumento pH, emazie, leucociti, batteri, cilindri leuc.cilindri leuc.

Esterasi Esterasi leucocitaria e nitritileucocitaria e nitriti

La maggior parte dei La maggior parte dei batteri è capace di batteri è capace di trasformare i nitrati in trasformare i nitrati in nitriti, se presenti nelle nitriti, se presenti nelle urine in numero urine in numero significativo e se significativo e se permangono in vescica permangono in vescica per un tempo per un tempo sufficiente a permettere sufficiente a permettere la trasformazione.la trasformazione.

Sensibilità e specificità di stick urine Sensibilità e specificità di stick urine (esterasi leucocitaria e nitriti) e (esterasi leucocitaria e nitriti) e

microscopio (leucocituria e batteriuria) microscopio (leucocituria e batteriuria) per la diagnosi di IVUper la diagnosi di IVU

Test Sensibilità % (range)

Specificità %

Esterasi leucocitaria 83 (67-94) 78 (64-92)Nitriti 53 (15-82) 98 (90-100)Positivi all’esterasi leucocitaria o ai nitriti

93 (90-100) 72 (58-91)

Microscopio: globuli bianchi

73 (32-100) 81 (45-98)

Microscopio: batteri 81 (16-99) 83 (11-100)Positivi all’esterasi leucocitaria o ai nitriti o al microscopio

99.8 (99-100) 70 (60-92)

Le infezioni febbrili delle vie urinarie, Medico e Le infezioni febbrili delle vie urinarie, Medico e Bambino 6/2009Bambino 6/2009

- Considerare IVU e iniziare terapia antibiotica.- Se pz alto/medio rischio di stato severo di malattia o precedente IVU: urinocoltura

- Iniziare terapia antibiotica se test effettuato su campione fresco di urine. - Inviare campione per coltura e successivo management- Inviare campione di urine per esame microscopico e coltura.- Iniziare terapia antibiotica solo in caso di clinica evidente.- La positività di esterasi leucocitaria può indicare infezione che non coinvolge le vie urinarie e potrebbe richiedere management differente. - Escludere IVU.- Non iniziare terapia antibiotica per IVU - Non inviare campione per coltura- Considerare altre cause responsabili dello stato di malattia

Management IVU bambini ≥ 3 anniManagement IVU bambini ≥ 3 anni

- iniziare terapia antibiotica.- Richiedere esame microscopico in urgenza ed urinocoltura-Se microscopia in urgenza non disponibile, inviare campione per esame microscopico e coltura ed iniziare terapia

- Se bambino ad alto rischio: riferire il pz ad uno specialista e richiedere esame colturale e microscopico urgente

Considerare IVU Considerare IVU

Trattamento antibiotico se clinica evidente Escludere IVU

- Se microscopia urgente non disponibile, praticare multistick Se nitriti positivi, iniziare trattamento antibiotico

- In ogni caso, praticare urinocoltura

- Se bambino a medio rischio: riferire il pz allo specialista se la situazione lo richiede. - Se non necessaria consulenza specialistica, richiedere microscopia in urgenza ed urinocoltura. Se esame microscopico positivo, iniziare terapia.

Se bambino a basso rischio:

- Richiedere es. microscopico ed urinocoltura. - Iniziare terapia antibiotica solo se test positivi.

Management IVU bambini ≥ 3mesi e < 3 aaManagement IVU bambini ≥ 3mesi e < 3 aa

Quando richiedere un’urinocolturaQuando richiedere un’urinocoltura

- B. < 3 aa di vita o con rischio medio-alto di malattie - B. < 3 aa di vita o con rischio medio-alto di malattie severesevere

- IVU ricorrenti- IVU ricorrenti

- Segni clinici di infezione delle alte vie urinarie - Segni clinici di infezione delle alte vie urinarie - Dipstik positivo per esterasi leucocitaria o nitriti- Dipstik positivo per esterasi leucocitaria o nitriti

- Mancata risposta al trattamento antibiotico empirico dopo - Mancata risposta al trattamento antibiotico empirico dopo 24-48 h24-48 h

- Quando i segni clinici e l’esame chimico-fisico urine non - Quando i segni clinici e l’esame chimico-fisico urine non correlano.correlano.

Se la coltura non può iniziare entro 4 h, preservare il Se la coltura non può iniziare entro 4 h, preservare il campione in frigorifero o con acido borico.campione in frigorifero o con acido borico.

IVU con bassa conta microbicaIVU con bassa conta microbica

- elevato flusso renale e minzioni frequenti elevato flusso renale e minzioni frequenti (cistite) che determinano (cistite) che determinano minore minore permanenza di germi in vescicapermanenza di germi in vescica

- Iperosmolarità urinaria, estrema diluizione Iperosmolarità urinaria, estrema diluizione delle urine (IRC), urine acidificate che delle urine (IRC), urine acidificate che inibiscono la proliferazione dei batteriinibiscono la proliferazione dei batteri

- Recente trattamento antibiotico che ha Recente trattamento antibiotico che ha parzialmente parzialmente sterilizzato le urine.sterilizzato le urine.

Indagini strumentaliIndagini strumentali

EcografiaEcografia Cistouretrografia minzionale:Cistouretrografia minzionale: - - radiologicaradiologica - ultrasonografica- ultrasonografica - radioisotopica- radioisotopica ScintigrafieScintigrafie UrografiaUrografia Tomografia computerizztaTomografia computerizzta Risonanza magneticaRisonanza magnetica

Bambino < 6 mesiRisponde a terapia ≤ 48hEcografia

≤ 6 settimane

IVU atipiche o ricorrenti Ecografia

in fase acuta

DMSA ≤ 6 mesi

MCUG

Raccomandazioni

patologico

Follow

-

up

Raccomandazioni

Bambino 6 mesi – 3aa

Risponde a terapia ≤ 48h

IVU atipicheEcografia in fase acuta

DMSA ≤ 4- 6 mesiFollow-

upIVU ricorrenti

Ecografia in fase acuta

Follow

-

up

MCUG: infezione NON E-coli, dilatazione all’ecografia, oligo-anuria, storia familiare per RVU

Raccomandazioni

Bambino ≥ 3 aaRisponde a terapia ≤ 48h

IVU ricorrenti

IVU atipicheEcografia in fase acutapre e post minzionale

DMSA ≤ 4- 6 mesi

Ecografia ≤ 6 settimane pre e post minzionale

TerapiaTerapia

Scopi:Scopi:

Eradicazione dell’infezioneEradicazione dell’infezione Prevenire una possibile batteriemia Prevenire una possibile batteriemia Ridurre incidenza di sequele a lungo termineRidurre incidenza di sequele a lungo termine

Batteriuria asintomatica

Età inferiore a 3 mesi con sospetta IVU

terapia antibiotica per via parenterale per l’elevata prevalenza di concomitante batteriemia (10%) e uropatologia

Età uguale o superiore a 3 mesi con sospetta infezione acuta delle vie

urinarie superiori Terapia antibiotica per os per 7-10 giorni Terapia antibiotica per os per 7-10 giorni (amoxicillina-acidoclavulanico o cefixime)(amoxicillina-acidoclavulanico o cefixime)

Terapia antibiotica e.v. per 2-4 giorni (ceftriaxone o cefotaxime Terapia antibiotica e.v. per 2-4 giorni (ceftriaxone o cefotaxime o aminoglicoside), seguita poi da antibiotici per os per 6-8 o aminoglicoside), seguita poi da antibiotici per os per 6-8 giornigiorni

Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections. infections.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Modes of administration of antibiotics Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract for symptomatic severe urynari tract

infections. Cochrane Database of infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007Systematic Reviews 2007

15 studi svolti su un totale di 1743 pazienti:15 studi svolti su un totale di 1743 pazienti:

terapia antibiotica orale vs parenteraleterapia antibiotica orale vs parenterale terapia inizialmente IM o EV seguita poi da terapia inizialmente IM o EV seguita poi da

terapia orale terapia orale terapia inizialmente orale seguita da passaggio a terapia inizialmente orale seguita da passaggio a

terapia parenteraleterapia parenterale

1)1) Comparazione tra due schemi di terapia: Comparazione tra due schemi di terapia: - - Nessuna differenzaNessuna differenza in termini di durata della febbre, alterazione degli in termini di durata della febbre, alterazione degli

indici di flogosi, batteriuria, IVU ricorrenti e danno indici di flogosi, batteriuria, IVU ricorrenti e danno parenchimale al follow-up scintigrafico sia in parenchimale al follow-up scintigrafico sia in presenza che in assenza di RVUpresenza che in assenza di RVU

- Solo in caso di RVU di III-V grado il danno renale Solo in caso di RVU di III-V grado il danno renale

sembra essere maggiormente presente nel gruppo sembra essere maggiormente presente nel gruppo trattato con antibiotici per os piuttosto che e.v. trattato con antibiotici per os piuttosto che e.v. (Hobermann 1999). (Hobermann 1999).

- Minore la spesa in caso di trattamento oraleMinore la spesa in caso di trattamento orale

Risultati

2) Durata ottimale del trattamento e.v:2) Durata ottimale del trattamento e.v:

- 3-4 giorni e.v. seguito da trattamento per os- 3-4 giorni e.v. seguito da trattamento per os - 7-14 gg di terapia e.v.- 7-14 gg di terapia e.v.

- Nessuna differenza significativa- Nessuna differenza significativa andamento clinico, persistenza della batteriuria, andamento clinico, persistenza della batteriuria, danno parenchimale all’esame scintigrafico dopo 3-6 mesi danno parenchimale all’esame scintigrafico dopo 3-6 mesi -- Spesa ridottaSpesa ridotta a circa 1/5 in caso di trattameno e.v. a circa 1/5 in caso di trattameno e.v.

breve.breve.

-- Notevolmente Notevolmente ridotto il tempo di ospedalizzazioneridotto il tempo di ospedalizzazione

Rischio di batteriuria persistente o danno d’organo in caso di Rischio di batteriuria persistente o danno d’organo in caso di terapia orale mal gestitaterapia orale mal gestita

Età superiore a 3 mesi con sintomi Età superiore a 3 mesi con sintomi suggestivi per infezione della basse vie suggestivi per infezione della basse vie

urinarieurinarie terapia antibiotica per os per 3 giorni terapia antibiotica per os per 3 giorni

(Amoxicillina, Trimetropim o Nitrofurantoina).(Amoxicillina, Trimetropim o Nitrofurantoina).

In caso infezione dopo profilassi antibiotica, cambiare la scelta dell’antibiotico piuttosto che aumentare la dose dello stesso antibiotico

Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections. urynari tract infections.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Profilassi antibioticaProfilassi antibiotica

primo episodio di IVU con normale anatomia delle primo episodio di IVU con normale anatomia delle vie urinarie:vie urinarie:

nessuna indicazionenessuna indicazione

IVU ricorrenti (>3 in 6 mesi o > 4/anno) o IVU ricorrenti (>3 in 6 mesi o > 4/anno) o complicate:complicate:

20-30 % della dose piena al momento di andare a letto20-30 % della dose piena al momento di andare a letto (l’antibiotico rimane per tutta la notte nella vescica,

maggiore efficacia)

Farmaco DoseNitrofurantoinaCotrimoxazoloTrimethoprimAcido nalidissicoCeflacorAmoxicillina + ac. Clavulanico CefiximeCeftibuten

1 mg/kg/die12 mg/kg/die1-2 mg/kg/die12.5 mg/kg/die15-20 mg/kg/die15-20 mg/kg/die2 mg/kg/die2 mg/kg/die

durata ottimale non nota (in caso di uropatia malformativa continuare fino alla risoluzione della condizione)

durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione:

batteri suscettibili mancanza di compliance dose eccessivamente bassa

batteri resistenti endogeni esogeni

non interrompere la profilassi per l’esecuzione dell’urinocoltura

Long term antibiotics for urinary tract Long term antibiotics for urinary tract infection in childreninfection in children

Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Database of Systematic Reviews 20062006

8 studi coinvolgenti 618 bambini:8 studi coinvolgenti 618 bambini:

5 studi: antibioticoprofilassi vs placebo.5 studi: antibioticoprofilassi vs placebo. Durata trattamento 10 sett.- 12 mesi. Durata trattamento 10 sett.- 12 mesi. Risultati: < rischio di urinocoltura positiva.Risultati: < rischio di urinocoltura positiva.

1 studio: nitrofurantoina più efficace del trimetropim 1 studio: nitrofurantoina più efficace del trimetropim nel prevenire IVU dopo almeno 6 mesi di terapia; nel prevenire IVU dopo almeno 6 mesi di terapia;

scarsa compliance a causa di disturbi gastrointestinaliscarsa compliance a causa di disturbi gastrointestinali

2 studi: cefixime più efficace della nitrofurantoina nel 2 studi: cefixime più efficace della nitrofurantoina nel prevenire IVU ricorrenti; prevenire IVU ricorrenti;

62% dei pazienti con cefixime hanno riferito reazioni 62% dei pazienti con cefixime hanno riferito reazioni avverse contro il 26% dei pazienti trattati con avverse contro il 26% dei pazienti trattati con nitrofurantoinanitrofurantoina

Nessuna evidenza

Follow-upFollow-up

Monitoraggio clinico-auxologico dei bambini con alterazioni del parenchima renale (peso, altezza, PA, proteinuria)

Se alterazione renale monolaterale non necessario follow-up a lungo termine

(eccetto in caso di IVU ricorrenti o fattori di rischio per ipertensione).

Bambini asintomatici dopo un episodio di IVU non devono essere routinariamente indagati per infezione

Batteriuria asintomatica non necessita di follow-up

Grazie..