IVU: VANTAGGI E LIMITI DELLE LINEE GUIDA ESISTENTI

Giuseppina Marra

Antonella Di Giacomo

UO Nefrologia Dialisi Pediatrica

STRUMENTI DI APPROCCIO ALLE IVU

Approccio sistematico e razionale al bambino con ivu in relazione:

- alle conoscenze attuali .

- ai principi della ”evidence based medicine”Grado A:forte - trials randomizzati controllati (RCT) o studi con altissima numerosità

Grado B:moderata - RCT con minore numerosità/studi osservazionali con forte evidenza

Grado C:debole – studi osservazionali (caso controllo e studio di coorte)

Grado D:parere degli esperti – case reports

- redatto da un comitato di esperti in base a revisione della letteratura

Supporto utile ai clinici per la gestione pratica di un problema in tutti i suoi passaggi

LINEE GUIDA,….RACCOMANDAZIONI

…PROTOCOLLI

Current Understanding of Febrile Urinary Tract

Infections and Renal Scarring.

Montini G et al. N Engl J Med 2011;365:239-250

Differente valutazione del danno renale a seguito di una prima infezionenegli ultimi 20 anni

Età della diagnosi (anni)

N°

pazie

nti

ETÀ DELLA DIAGNOSI DI RVU

CAMBIAMENTI STORICI

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nati 1975-2001

Marra

Acta pediatrica 2003

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nati 1945-1975

Lenaghan

J Urol 1976

0

10

20

30

40

50

ren

al

un

its (

%)

I II III IV V

VUR grades

0

5

10

15

20

25

30

35

40

pa

tien

ts (%

)

antenatal 0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 43-48 49-54 >54

age intervals (months)

RVU: 25% (77%maschi)

IVU: -

IVU E IRC: REGISTRO ITALKID

CAUSE IRC IN ITALIA

RICERCA CLINICA E SPERIMENTALE

NUOVE CONOSCENZE SULLE IVU

LINEE GUIDA, RACCOMANDAZIONI:

STRUMENTI UTILI PER METTERE IN PRATICA TALI CONOSCENZE

IVU NEL CORSO DEGLI ULTIMI 50 ANNI

NICEBMJ 2007; 335: 395-7

ETA’ PEDIATRICA : FINO A 16 ANNI

AMERICAN ACADEMYPediatrics: 2011; 128 : 595-610

2 MESI - 2 ANNI

SINP Acta Peadiatrica 2012; 101: 451-457

2 MESI - 3 ANNI

Gruppo di studio per valutazione di fattibilità ed efficacia

delle linee guida SINP (533 prime IVU arruolate dal 2009-2013)

Diagnosi

Terapia

Imaging

Profilassi antibiotica

LINEE GUIDA, RACCOMANDAZIONI

PRINCIPALI ASPETTI

DIAGNOSI

QUANDO SOSPETTARE UNA IVU ?

Febbre- prevalenza IVU in bambini con febbre non spiegata 5% Diarrea, vomito, arresto della crescita : sotto i 6 mesi di età

COSA FARE?

Se sospetto forteBambino in cattive condizioni

Es urine + urinocolturaentrambi necessari!!

Stick urine

Urinocoltura

Se sospetto debole Bambino in buone condizioni

+ -

Monitoraggio clinico

COME ESEGUIRE URINOCOLTURA?

- Aspirazione sovrapubica (raramente eseguibile in Italia)

- Catetere vescicale (Grado A)

- Raccolta del mitto intermedio (Grado B)

- Sacchetto: accettabile come seconda opzione (Grado C)

Sacchetto valido solo se negativo, alto % di falsi positiviNon accettabile

DIAGNOSI

DIAGNOSI

QUALE CARICA BATTERICA E’ SIGNIFICATIVA?

(Grado C)- Se catetere: >10.000 UFC/ml- Se mitto intermedio: >100.000 UFC/ml- Sacchetto >100.000 UFC/ml

50.000 UFC/ml. Tra 10.000 e 100.000 UFC/ml valutare contesto clinico

QUALE UTILIZZO DEGLI ESAMI EMATICI ?

- Non necessari nel bambino febbrile - Poco specifici (Grado B) - Procalcitonina: marker utile per valutare il coinvolgimento renale

Procalciotonina non aiuta! Ecocolordoppler o DMSA per dd

TERAPIA

-Iniziare terapia empiricamente senza aspettare esito urinocoltura

-Via di somministrazione dipende dalle condizioni cliniche del paziente (Grado A)

-Terapia orale e parenterale: stessa efficacia (Grado A)

COME TRATTARE ?

TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 1

15%

10%

75%

206 UC

2%

98%

95

UC

3% 1%

96%

Resistente

Intermedio

Sensibile

192 UC

2% 1%

97%

154

UC

CO-AMOXICLAV

10%

90%

39 UC

DATI GDS SINP

TERAPIA

TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 2

CHINOLONICI TRIMETOPRIM-

SULFAMETOSSAZOLO

AMINOGLICOSI

DI3% 1%

96%

Resistente

Intermedio

Sensibile

201UC

3%

97%

200UC

17% 1%

82%

202 UC

41%

-1%

59%

200 UC

AMOXICILLINA /

AMPICILLINA

DATI GDS SINP

TERAPIA

-10 gg (Grado C)

TERAPIA

PER QUANTO TEMPO TRATTARE ?

QUANDO OSPEDALIZZARE ?

- Età inferiore a 3 mesi (Grado C)

- Condizioni cliniche compromesse (Grado C)

- Persistenza di febbre elevata dopo 3 giorni di antibiotico (Grado C)

IMAGING

QUALI ESAMI ESEGUIRE ?

Ecografia renaleFornisce informazioni anatomiche suggestive di RVU

- Idronefrosi- Idroureteronefrosi- Ipoplasia renale- Doppio distretto

Necessità di standardizzare i parametri e le misure

QUANDO ESEGUIRE ECOGRAFIA?

-Entro 2 mesi dall’infezione

-Entro 3 giorni in caso di mancata risposta all’antibiotico

Tutte le linee guida sono concordi nel considerare l’esame ecograficoil punto di partenza dell’imaging

bni<6 mesi di eta’

Primo episodio di IVU Ecografia apparato urinario

Non patologica

Stop imaging

QUANDO ESEGUIRE CISTOGRAFIA ?

Cistografia

Tecnica gold standard

Altri fattori rischio

Diagnosi prenatale di CAKUT (Grado B)

Familiarità per RVU (Grado B)

Setticemia (Grado C)

IRC (Grado A)

Età < 6 mesi maschi (Grado C)

Famiglia a bassa compliance (Grado C)

Febbre dopo72h inizio terapia (Grado C)

Batteri diversi da E. Coli (Grado B)Secondo episodio di IVU

Patologica

Idroureteronefrosi

Idronefrosi

Ipoplasia

DD

Anomalie vescicali

Iperecogenicità

(Grado B)

se RVU DMSA dopo 6 mesi

IMAGING

PROFILASSI

CRITICITA’Non sicura evidenza di efficacia della profilassi

QUANDO PROFILASSARE ?

- Fino all’esecuzione della cistografia- RVU di III,IV E V grado

No come procedura di routine alla 1° infezioneIn caso di infezioni recidivanti

IVU - LINEE GUIDA

CONCLUSIONI

Razionalizzazione dei criteri diagnostici

Razionalizzazione della terapia antibiotica

Razionalizzazione delle tecniche di immagine

Selezione dei bambini a rischio di danno renale

Riduzione delle conseguenze a lungo termine

Razionalizzazione delle risorse

Linee guida nuove , pur con differenze, hanno in comune la tendenza

- a ridurre il numero di esami strumentali nei bambini alla 1°IVU

- a limitare la profilassi antibiotica in un selezionato numero di casi

Molti aspetti rimangono controversi in particolare

- la diagnostica

- la scelta degli esami strumentali

- il trattamento da riservare ai bambini con diagnosi di RVU

IVU - LINEE GUIDA

CONCLUSIONI

Montini. Pediatrics :marzo 2013

RACCOMANDAZIONI LINEE GUIDA A CONFRONTO:

EFFICACIA E COSTI

Montini: Pediatrics 201310

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

% R

VU

I-V

dia

gnostic

ati

0 100 200 300 400 500 600 700

Total radiation mSv

CISTOSONO ?

Montini: Pediatrics 2013

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% R

VU

III-V

dia

gnostic

ati

50 75 100 125 150 175 200 225 250 275

euro / pz

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% R

VU

I-V

dia

gnostic

ati

50 75 100 125 150 175 200 225 250 275

euro / pz

IVU - LINEE GUIDA

CONCLUSIONI

I vantaggi e i limiti di ciascun protocollo, i costi in termini economici e

di radiazioni devono essere presi sempre in considerazione nella

gestione clinica dei vari pazienti, anche in relazione a diverse variabili

socioeconomiche, culturali e geografiche

“Le regole sono fatte per essere infrante”Anonimo

Come sempre la centralità del medico rimane indiscussa

La capacità interpretativa e le scelte devono essere

operate con consapevolezza e coerenza,

indipendentemente dalle linee guida.

IVU E DANNO RENALE

In corso di IVU Esiti dopo 6 mesiFIBROSIFIBRONECTINA

REAZIONE INFIAMMATORIA

BATTERI

DEPOSIZIONE COLLAGENEFATTORI DI CRESCITA

NECROSI

NEUTROFILIMACROFAGI

OSSIDO NITRICOINTERLEUCHINE

PROSTAGLANDINETNF

Cosa succede nel rene in corso di infezione ?

DisplasiaGenetica

RVUEtà

Ritardo della terapia