Il paziente ittericoIl paziente itterico

Paolo Emilio ManconiPaolo Emilio Manconi

Medicina interna I, 2007

ITTEROITTERO

PIGMENTAZIONE GIALLA O GIALLO-ARANCIO PIGMENTAZIONE GIALLA O GIALLO-ARANCIO CUTE, SCLERE E MUCOSE, CAUSATA DA CUTE, SCLERE E MUCOSE, CAUSATA DA AUMENTO BILIRUBINAAUMENTO BILIRUBINA

È SPESSO IL PRIMO SEGNO DI MALATTIA È SPESSO IL PRIMO SEGNO DI MALATTIA EPATICA, MA PUO’ ANCHE ESSERE EPATICA, MA PUO’ ANCHE ESSERE CAUSATO DA DIVERSE MALATTIE CAUSATO DA DIVERSE MALATTIE EMATOLOGICHE O DA ALTERAZIONI EMATOLOGICHE O DA ALTERAZIONI METABOLICHE CONGENITE METABOLICHE CONGENITE

ITTEROITTERO

BILIRUBINA: vn 0.5 – 1.0 mg/DLBILIRUBINA: vn 0.5 – 1.0 mg/DL

ITTERO DIVENTA EVIDENTE CON ITTERO DIVENTA EVIDENTE CON VALORI > 2.5 – 3VALORI > 2.5 – 3

LA BILIRUBINA, NELLA OSTRUZIONE LA BILIRUBINA, NELLA OSTRUZIONE TOTALE DELLE VIE BILIARI, PUO’ TOTALE DELLE VIE BILIARI, PUO’ ARRIVARE A 40 mg/dlARRIVARE A 40 mg/dl

Bilirubina è il prodotto finale della Bilirubina è il prodotto finale della degradazione metabolica dell’eme, il degradazione metabolica dell’eme, il gruppo prostetico dell’Hb, della gruppo prostetico dell’Hb, della mioglobina, del citocromo P450mioglobina, del citocromo P450

79-90% deriva dalla distruzione degli 79-90% deriva dalla distruzione degli eritrociti vecchi o danneggiati, il eritrociti vecchi o danneggiati, il resto da altre fonti (es eritropoiesi resto da altre fonti (es eritropoiesi inefficace)inefficace)

La degradazione dell’Hb avviene La degradazione dell’Hb avviene principalmente nella milza, ma anche principalmente nella milza, ma anche nel restante SREnel restante SRE

La bilirubina non glucuronata viene La bilirubina non glucuronata viene quindi trasportata al fegato con il quindi trasportata al fegato con il plasma, dove è strettamente legata plasma, dove è strettamente legata all’albumina in quanto non all’albumina in quanto non idrosolubileidrosolubile

La struttura dell’acino epatico è altamente specializzata per facilitare La struttura dell’acino epatico è altamente specializzata per facilitare l’estrazione di questi composti strettamente legati all’albuminal’estrazione di questi composti strettamente legati all’albumina

La bilirubina è una sostanza potenzialmente La bilirubina è una sostanza potenzialmente tossica, che viene eliminata attraverso le tossica, che viene eliminata attraverso le vie biliari. Il passaggio dal sangue alla bile vie biliari. Il passaggio dal sangue alla bile avviene con 4 tappe distinteavviene con 4 tappe distinte

Captazione epatocellulareCaptazione epatocellulare Legame intracellulareLegame intracellulare Coniugazione con ac.glucuronicoConiugazione con ac.glucuronico Escrezione dalla bileEscrezione dalla bile

Captazione epatocellulareCaptazione epatocellulareLegame intracellulareLegame intracellulareConiugazione con ac.glucuronicoConiugazione con ac.glucuronicoEscrezione dalla bileEscrezione dalla bile

Risultato finale: la bilirubina coniugata con ac.glucuronico diventa idrosolubile e viene eliminata con le feci

Bilirubina nel plasmaBilirubina nel plasma

Con la reazione di van den Berg, che Con la reazione di van den Berg, che è quella comunemente usata, risulta è quella comunemente usata, risulta che il 10% circa della bilirubina viene che il 10% circa della bilirubina viene identificata come “diretta”, cioè identificata come “diretta”, cioè glucuronata. In effetti con altri glucuronata. In effetti con altri metodi si è stabilito che in condizioni metodi si è stabilito che in condizioni normali la bilirubina coniugata nel normali la bilirubina coniugata nel plasma non è presente.plasma non è presente.

Dopo il passaggio nella bileDopo il passaggio nella bile

Passa attraverso l’intestino senza Passa attraverso l’intestino senza riassorbimento da parte della parete riassorbimento da parte della parete intestinale. Una quota passa inalterata intestinale. Una quota passa inalterata nelle feci, uno quota viene trasformata in nelle feci, uno quota viene trasformata in UROBILINOGENO da parte dei batteri UROBILINOGENO da parte dei batteri dell’ileo e del colon.dell’ileo e del colon.

L’urobilinogeno viene riassorbito, L’urobilinogeno viene riassorbito, raggiunge il fegato attraverso il circolo raggiunge il fegato attraverso il circolo portale e viene riemesso nella bileportale e viene riemesso nella bile

urobilinogenourobilinogeno

L’urobilinogeno non captato dal L’urobilinogeno non captato dal fegato raggiunge il circolo generale e fegato raggiunge il circolo generale e viene eliminato dal reneviene eliminato dal rene

Se la quantità di bilirubina formata è Se la quantità di bilirubina formata è eccessiva (emolisi) o se la capacità eccessiva (emolisi) o se la capacità epatica di metabolismo epatico è epatica di metabolismo epatico è ridotta (es. epatite o cirrosi), la ridotta (es. epatite o cirrosi), la quantità di urobilinogeno nelle urine quantità di urobilinogeno nelle urine è aumentataè aumentata

Bilirubina glucuronataBilirubina glucuronata

La bilirubina non glucuronata non passa La bilirubina non glucuronata non passa nelle urine, indipendentemente dalla nelle urine, indipendentemente dalla concentrazione, in quanto strettamente concentrazione, in quanto strettamente legata all’albuminalegata all’albumina

La bilirubina glucuronata si lega meno La bilirubina glucuronata si lega meno strettamente all’albumina e viene quindi strettamente all’albumina e viene quindi filtrata dal glomerulo. Poiché nel plasma filtrata dal glomerulo. Poiché nel plasma normale non è contenuta bilirubina normale non è contenuta bilirubina glucuronata, la presenza di bilirubina nelle glucuronata, la presenza di bilirubina nelle urine è indice di aumento patologico del urine è indice di aumento patologico del livello di bilirubina coniugatalivello di bilirubina coniugata

itteroittero

Iperbilirubinemia non coniugataIperbilirubinemia non coniugata• IperproduzioneIperproduzione• <coniugazione<coniugazione

Iperbilirubinemia coniugataIperbilirubinemia coniugata• Ostacolo all’escrezione epaticaOstacolo all’escrezione epatica• Ostruzione extraepaticaOstruzione extraepatica

Iperbilirubinemia non coniugataIperbilirubinemia non coniugata

Aumentata produzioneAumentata produzione• EmolisiEmolisi• Eritropoiesi inefficaceEritropoiesi inefficace• Ematomi di grandi dimensioniEmatomi di grandi dimensioni

Ridotta clearance epaticaRidotta clearance epatica• < captazione (Gilbert)< captazione (Gilbert)• <coniugazione<coniugazione

Ittero neonataleIttero neonatale Difetti ereditari (Crigler-Najjar I e II, Gilbert)Difetti ereditari (Crigler-Najjar I e II, Gilbert) Malattie epatocellulariMalattie epatocellulari Inibizione farmacologica (es. cloramfenicolo)Inibizione farmacologica (es. cloramfenicolo)

Iperbilirubinemia prevalentemente Iperbilirubinemia prevalentemente coniugataconiugata

Ostacolata escrezione epaticaOstacolata escrezione epatica• Difetti su base ereditariaDifetti su base ereditaria

Dubin JohnsonDubin Johnson RotorRotor Ittero benigno ricorrenteIttero benigno ricorrente

• Malattie epatocellulariMalattie epatocellulari• Epatiti(virali, da farmaci, tossiche)Epatiti(virali, da farmaci, tossiche)• Cirrosi biliareCirrosi biliare• Colangite sclerosante primitivaColangite sclerosante primitiva• Colangiti autoimmuniColangiti autoimmuni

Iperbilirubinemia prevalentemente Iperbilirubinemia prevalentemente coniugata 2coniugata 2

Ostruzione “meccanica”Ostruzione “meccanica”• CalcoliCalcoli• Tumori testa del pancreasTumori testa del pancreas• Tumori delle vie biliariTumori delle vie biliari• Tumori dell’ampolla di VaterTumori dell’ampolla di Vater• Tumori colecistiTumori colecisti• Tumori del duodenoTumori del duodeno• Restringimenti biliari (post-intervento)Restringimenti biliari (post-intervento)• Atresia biliare congenitaAtresia biliare congenita• Colangiti infettive e parassitarieColangiti infettive e parassitarie• Pancreatite cronicaPancreatite cronica

Test di laboratorio per la Test di laboratorio per la valutazione delle malattie del valutazione delle malattie del

fegatofegato

CITONECROSICITONECROSI• Aminotransferasi AST ALT relativamente Aminotransferasi AST ALT relativamente

specifico per malattie epatiche. Segno di specifico per malattie epatiche. Segno di citonecrosi epaticacitonecrosi epatica

• LDHLDH

Test di laboratorio per la Test di laboratorio per la valutazione delle malattie del valutazione delle malattie del

fegatofegato

STASI BILIARESTASI BILIARE• ALP l’aumento nella colestasi dipende da ALP l’aumento nella colestasi dipende da

aumentata sintesi dell’enzima . Aumenta aumentata sintesi dell’enzima . Aumenta anche nelle patologie ossee e nell’insufficienza anche nelle patologie ossee e nell’insufficienza renale graverenale grave

GT malattie epatobiliari ma anche infarto, GT malattie epatobiliari ma anche infarto, malattie neuromuscolari, malattie pancreatiche malattie neuromuscolari, malattie pancreatiche anche in assenza di stasi biliare. E’ inducibile anche in assenza di stasi biliare. E’ inducibile (alcool, farmaci che inducono enzimi (alcool, farmaci che inducono enzimi microsomiali)microsomiali)

Test di laboratorio per la Test di laboratorio per la valutazione delle malattie del valutazione delle malattie del

fegatofegato

Test di clearanceTest di clearance• BilirubinaBilirubina• AmmoniacaAmmoniaca• Farmaci (solo sperimentale)Farmaci (solo sperimentale)

Test di laboratorio per la Test di laboratorio per la valutazione delle malattie del valutazione delle malattie del

fegatofegato

FUNZIONE DI SINTESIFUNZIONE DI SINTESI• PTPT• ALBUMINAALBUMINA• PSEUDOCOLINESTERASIPSEUDOCOLINESTERASI

Approccio al paziente con ittero o Approccio al paziente con ittero o con parametri “epatici” alteraticon parametri “epatici” alterati

Il paziente con epatopatia può presentarsi con Il paziente con epatopatia può presentarsi con ittero e altri segni o sintomi, ma anche senza ittero e altri segni o sintomi, ma anche senza alcun segno o sintomoalcun segno o sintomo

L’esame clinico inizia sempre con un’anamnesi L’esame clinico inizia sempre con un’anamnesi accurata, l’esame obiettivo e i principali accurata, l’esame obiettivo e i principali parametri di laboratorioparametri di laboratorio• BilirubinaBilirubina• AST ALTAST ALT• PTPT• ProtidogrammaProtidogramma• gGTgGT• ALPALP• CHECHE• urineurine

Approccio al paziente con ittero o Approccio al paziente con ittero o con parametri “epatici” alteraticon parametri “epatici” alterati

Formulazione diagnosi provvisoria, con Formulazione diagnosi provvisoria, con differenziazione fra malattie epatico o differenziazione fra malattie epatico o extraepatiche, rapida in quanto talvolta occorre extraepatiche, rapida in quanto talvolta occorre un intervento chirurgico urgenteun intervento chirurgico urgente

Diagnostica per immagini: Diagnostica per immagini: • EcografiaEcografia• TCTC• Colangio-RMNColangio-RMN• Colangiografia retrograda o percutaneaColangiografia retrograda o percutanea

Sierologia e molecolare x epatiti viraliSierologia e molecolare x epatiti virali autoAb anti-microsomiautoAb anti-microsomi Biopsia epaticaBiopsia epatica

Diagnosi definitiva

Iperbilirubinemia prevalentemente Iperbilirubinemia prevalentemente coniugata 2coniugata 2