Italian Health Policy Brief

SETTEMBRE 2012

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Italian Health Policy Brief

PrefazioneHo dedicato gran parte della mia carrieraa migliorare le cure per chi soffre di valvu-lopatie cardiache. E ne sono fiero. Mi sonoimpegnato in questo compito da subito e,nel 1985, sono riuscito a sviluppare consuccesso una tecnica allora innovativa: lavalvuloplastica con palloncino. Fu un primo,fondamentale passo nella direzione di tro-vare una cura per la stenosi aortica, perquelle migliaia di pazienti che, a causa difragilità, età avanzata o malattie associate,avevano precluso l’intervento di sostituzionedella valvola per via cardiochirurgica, perla complessità dell’operazione e i rischiconnessi. Iniziammo quindi a cercare dicombinare questa tecnica con l’impiantodi una valvola che permettesse di migliorare,più a lungo nel tempo, la grave sintomato-logia associata a questa malattia. Dopomolti anni di intensi sforzi siamo riusciti atrovare la soluzione: l’impianto per via tran-scatere della valvola aortica, procedura notacome TAVI. Devo confessare che, forse, la data più im-portante della mia vita professionale è pro-prio questa: il 16 aprile 2002. Quel giornoimpiantai per la prima volta, in un uomodi 57 anni a cui sarebbe rimasto certamentepoco da vivere, una valvola aortica per via

percutanea. All’inizio la TAVI, forse proprioper la sua innovatività, venne molto criti-cata. Si dovette attendere sino al 2007,quando la tecnica ricevette il marchio CEin Europa, perché le cose cominciasseroveramente a cambiare; tanto è vero cheadesso sono oltre 50.000 le persone porta-trici di una valvola aortica transcatetere,operate in più di 500 centri in tutto ilmondo. La procedura è stata validata datrial clinici randomizzati e la sua efficaciae sicurezza sono state ampiamente dimo-strate, con poche controindicazioni. Per lagiovane età - la TAVI celebra quest’anno ilsuo decimo compleanno - la tecnica è at-tualmente limitata ai pazienti per i qualil’intervento cardiochirurgico tradizionale acuore aperto è impossibile o troppo ri-schioso, ma l’esperienza delle equipe intutto il mondo e gli investimenti in ricercavanno avanti. Vengono studiate protesisempre più avanzate, introduttori di di-mensioni sempre più contenute, formatinuovi operatori. Insomma, fervono, da partedi tutti, grande attenzione e impegno in-torno alla TAVI, che mi auguro destinatanon solo a un ottimo presente, ma a unbrillante futuro.

Prof. Alain Cribier

TAVI: quale futuro per l’impianto transcatetere di valvola aortica?CONSIDERAZIONI SULL’APPROPRIATEZZA E LA SOSTENIBILITÀ

DI UN INTERVENTO SALVAVITA

A cura del Gruppo di Lavoro per l’appropriatezza della TAVI*

HPSHealth Publishingand Services

* Prof. Gino Gerosa, Direttore Cardiochirurgia, A.O. di Padova, Università degli Studi di Padova; Prof. FrancescoMusumeci, Direttore U.O. Cardiochirurgia e Centro Trapianti, A.O. San Camillo-Forlanini, Roma; Prof. PaoloRubino, Direttore Dipartimento Cardiovascolare, Clinica Montevergine, Mercogliano (AV); Dr. Gennaro San-toro, Direttore Diagnostica Interventistica, A.O.U. Careggi, Università degli Studi di Firenze; Dr. PierluigiStefano, Direttore Cardiochirurgia A.O.U. Careggi, Università degli Studi di Firenze; Coordinatore Area Car-diochirurgia ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri).

policy tavi2:Layout 1 19/09/12 08:28 Pagina 1

IntroduzioneLa stenosi aortica è una patologia cronicaevolutiva a carico della valvola cardiaca aor-tica, molto spesso associata a gravi comor-bidità, che porta progressivamente e rapi-damente allo sviluppo di sincope, angina,insufficienza cardiaca: dalla comparsa deisintomi funzionali, la prognosi è media-mente di 2-3 anni.1

Il trattamento di elezione della stenosi aor-tica severa è rappresentato dalla sostituzionevalvolare aortica chirurgica (con protesibiologica o meccanica), mediante interventoa cuore aperto, effettuato con arresto del-l’attività cardiaca e circolazione extracor-porea.2 L’effetto sul miglioramento dellasopravvivenza e della qualità di vita è am-piamente documentato.3

Tale intervento può essere gravato, in circail 20-30% dei casi, da un rischio operatorioelevato o risultare controindicato per la pre-senza di gravi patologie concomitanti, intaluni sottogruppi di pazienti. In questicasi, le alternative al trattamento chirurgico,quali la valvuloplastica percutanea e la te-rapia farmacologica, hanno mostrato bene-fici limitati e temporanei, con recidiva quasiinevitabile nel primo caso4,5 e prognosiscarsa nel secondo.Per questi pazienti attualmente l’opzioneterapeutica è l’impianto transcatetere di val-vola aortica conosciuto in Europa conl’acronimo TAVI o, negli USA, TAVR(Transcatheter Aortic Valve Replacement).

La procedura TAVIL’intervento di sostituzione valvolare per viatranscatetere può essere effettuato utiliz-zando differenti tipologie di protesi biologi-che, che vengono introdotte ed impiantateattraverso un accesso arterioso, tipicamentel’arteria femorale, l’arteria succlavia o l’aorta(accesso transfemorale, accesso transuccla-via, accesso transaortico), o attraverso l’apicedel ventricolo sinistro (transapicale), senzaquindi la necessità di aprire lo sterno, di uti-lizzare la circolazione extracorporea e di ar-restare il cuore.Le protesi vengono montate prima dell’im-pianto su un sistema di rilascio che, inseritonel vaso arterioso per via percutanea odopo esposizione chirurgica, consente pervia retrograda di raggiungere la valvola aor-

tica. Una volta posizionato il sistema checontiene la valvola a livello del suo anellosi procede al suo impianto. La protesi ade-risce alle pareti senza punti di sutura, di-slocando lateralmente i lembi della valvoladanneggiata e sostituendola funzional-mente. Nella maggior parte dei casi, la noninvasività della procedura consente di evi-tare l’induzione di anestesia generale, ope-rando in anestesia locale con eventualesedazione.Se la situazione anatomica del paziente nonè idonea all’approccio transarterioso, si pro-cede a un impianto per via chirurgica at-traverso l’aorta o l’apice del ventricolosinistro. L’intervento viene eseguito me-diante ministernotomia o minitoracotomiasinistra per esporre l’aorta o minitoracoto-mia sinistra divaricando uno spazio inter-costale per esporre la punta del cuore. Acuore battente (senza quindi circolazioneextracorporea) viene praticato un foro chi-rurgico, dilatato fino a consentire il passag-gio della protesi compressa sul sistema dirilascio attraverso l’aorta o il ventricolo si-nistro. La protesi viene posizionata all’in-terno della valvola aortica malata, sottocontrollo radiologico. Quindi, il sistema dirilascio viene ritirato e il foro suturato.

La dimensione del problema e la diffusione della TAVILa stenosi aortica degenerativa calcifica èuna condizione patologica che colpisce pre-valentemente i pazienti anziani dopo i 75anni di età e rappresenta la patologia val-volare più frequente nella popolazione oc-cidentale. Le stime epidemiologiche piùrecenti condotte in Europa e negli StatiUniti mostrano una prevalenza di stenosiaortica di tipo moderato-severo nel 4,6%della popolazione con età superiore ai 75anni, che arriva all’8,1% dopo gli 85 anni.6

Di questi, circa il 20% è rappresentato dapazienti con patologia di livello severo esintomatico, ovvero la categoria destinataa prognosi infausta nel giro di poco tempo(2 - 3 anni).Tanto le linee guida dell’American Collegeof Cardiology/American Heart Associationquanto quelle dell’European Society of Car-diology individuano proprio questa catego-ria di pazienti come quella che dovrebbe

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efessere sempre indirizzata a trattamento chi-rurgico di sostituzione della valvola, ilquale, lo ricordiamo, rappresenta il tratta-mento di elezione per questa patologia.Almeno un terzo di questi pazienti, tutta-via, tende ad avere un profilo di rischio euna serie di patologie associate, che nonconsentono di eseguire l’intervento chirur-gico con la consueta sicurezza e gli esiti at-tesi, che in una popolazione a basso rischiosi attestano a un valore intorno al 3% dimortalità intraoperatoria a 30 giorni.7 E’ inquesto tipo di paziente che la TAVI rap-presenta una concreta, e spesso unica, al-ternativa.Adattando questi dati di prevalenza alla re-altà italiana, poiché ISTAT (2011) stimala popolazione sopra i 75 anni in 6.147.000persone, è possibile calcolare in circa280.000 quelle con stenosi aortica severa omoderata, almeno un quinto delle quali –pari a oltre 50.000 – soffre di una formasevera sintomatica. Questi sarebbero gli ita-liani da indirizzare a trattamento di sosti-tuzione valvolare, un terzo dei qualipotenzialmente con un profilo di rischiotale per cui la TAVI può (e in alcuni casideve) essere presa in considerazione.In base ai dati della Società Italiana di Car-diologia Interventistica (GISE), nel 2010in Italia sono stati trattati con TAVI circa1.600 pazienti, mentre nel 2011 il numerosi è attestato sui 2.000 pazienti; le sostitu-zioni valvolari chirurgiche sono, secondoi dati del Ministero della Salute, circa12.000 l’anno.

Quali evidenze cliniche?Pur essendo una tecnologia in continuaevoluzione, sono già disponibili numerosistudi e pubblicazioni che hanno evidenziatol’efficacia clinica e la sicurezza della proce-dura TAVI.Lo studio randomizzato multicentricoPARTNER rappresenta finora la più im-portante e qualificata fonte di evidenze sullasicurezza ed efficacia della TAVI. Il trial in-clude due popolazioni confrontate con spe-cifici gruppi di controllo: - Gruppo A: pazienti ad alto rischio trat-

tati con TAVI (transfemorale o transa-picale) confrontata con la chirurgiaaortica convenzionale;

- Gruppo B: pazienti non operabili trattaticon TAVI (solo transfemorale) confron-tata con il trattamento medico conserva-tivo.

Lo studio, iniziato nell’aprile 2007, ha con-cluso nell’agosto 2009 il reclutamento pre-visto di 1.052 pazienti in 26 centrilocalizzati in USA, Canada e Germania. Nel gruppo B8, composto da 358 pazienticon stenosi aortica considerati non candi-dabili a trattamento chirurgico, a causa delrischio proibitivo di trattamento, il tasso dimortalità ad un anno per ogni causa (en-dpoint primario) è stato del 30,7% nei pa-zienti trattati con TAVI, in confronto al50,7% nei pazienti trattati con terapia me-dica standard (HR 0,55; 95% CI, da 0,40 a0,74; p<0.001). (Figura 1)

Tali risultati estremamente positivi e con-fermati anche al follow-up a due anni9 (tassodi mortalità TAVI 43,3% vs. 68%) hannoportato i ricercatori a concludere che laTAVI dovrebbe essere considerata il nuovostandard di trattamento per pazienti con ste-nosi aortica non candidabili a chirurgia. Nel gruppo A10, 699 pazienti con stenosiaortica considerati ad alto rischio operatoriocardiochirurgico sono stati randomizzati trail trattamento TAVI, per via transfemoraleo transapicale, e l’intervento chirurgico tra-dizionale. I risultati hanno evidenziato un tasso dimortalità per ogni causa ad un anno (en-dpoint primario) sovrapponibile: 24,2% nei

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TAVITerapia Standard

Hazard ratio, 0.55 (95% CI, 0.40-0.74P<0.001

0 6 12 Mesi

A rischioTAVI 179 138 122 Terapia standard 179 121 83

Figura 1: PARTNER B - Mortalità a un anno per tutte lecause (Leon MB et al. 2010)

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tura di annulus (0%) o compromissione co-ronarica (0,1%).Il registro clinico FRANCE 2, pubblicatonel maggio 2012 sul New England Journalof Medicine, ha arruolato 3195 pazienti tragennaio 2010 e ottobre 2011 in 34 centri.12

La sicurezza dell’impianto è stata dimo-strata da una percentuale di successo pro-cedurale del 96,9% e da una bassaincidenza di complicanze. I dati mostranola sopravvivenza a un anno attestarsi al76%: 78,3% per l’approccio transfemoralee 67,7% per l’approccio transapicale, con-siderando che, in genere, i pazienti trattatitramite accesso transapicale presentano unquadro clinico maggiormente compro-messo. Sempre ad un anno, l’insorgenza diictus (4,1%) e infarti miocardici (1,2%), siattiene a livelli bassi, e comunque compa-rabili con la popolazione di riferimento.I risultati ottenuti suggeriscono quindicome tale tecnologia possa essere introdottacon sicurezza nella corrente pratica clinica.(Figura 3)

pazienti trattati con TAVI, 26,8% con in-tervento chirurgico tradizionale. (Figura 2)I risultati a 12 mesi sono stati ulteriormenteconfermati dopo follow-up a due anni, incui il tasso di mortalità è stato del 33,9%nel gruppo TAVI, e del 35% nel gruppochirurgico.11

Questa parte dello studio PARTNER con-ferma come la procedura TAVI sia una so-lida alternativa al trattamento chirurgicotradizionale, in pazienti selezionati ad altorischio.

Altri dati clinici altrettanto promettenti de-rivano dallo studio ADVANCE, uno studioprospettico multicentrico che ha arruolatouna popolazione di pazienti con stenosiaortica grave a rischio chirurgico alto oproibitivo, e trattati quindi con TAVI pervia transfemorale, transucclavia o transaor-tica. Lo studio, iniziato nel marzo del 2010,ha concluso nel luglio 2011 l’arruolamentodi 1015 pazienti in 44 Paesi di Europa oc-cidentale, Sud America e Asia. Sono statiinseriti nello studio tutti i pazienti conse-cutivi trattati con questo tipo di terapia, ot-tenendo una cosiddetta popolazione “realworld”, che cioè riflette la pratica clinicareale dei centri coinvolti nello studio. Iltasso di sopravvivenza a 30 giorni è del95,5% considerando la mortalità per ognicausa, e del 96,6% considerando la morta-lità per cause cardiovascolari. A 6 mesi, iltasso di sopravvivenza è dell’87,2% (perogni causa) e 91,6% (cardiovascolare).Elevato il successo procedurale, 97,8%, ebasse le complicanze maggiori, come rot-

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Hazard ratio, 0.93 (95% CI, 0.71-1.22)P=0.61

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A rischioTAVI 348 298 260 Chirurgica 351 252 236

ChirurgicaTranscatetere

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Soggetti a rischio 3195 2420 1207 402

Mesi

4035302520151050

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Morte per ogni causaMorte per causa cardiovascolare

Figura 3: Registro FRANCE 2 – Dati a 1 anno (Gilard et al. 2012)

Figura 2: PARTNER A - Mortalità ad un anno per tuttele cause (Smith CR et al, 2011)

I risultati di questi studi si rispecchianoanche nelle esperienze italiane. Tra quelle sicuramente da menzionare è ilRegistro italiano pubblicato sullo EuropeanHeart Journal13, che ha inizialmente arruo-lato più di 700 pazienti ad alto rischio e as-sociato l’utilizzo della procedura a beneficiclinici e funzionali. I risultati arrivano a 3anni di follow-up, riportando una mortalitàper ogni causa del 34,8%, che scende al12,5% se consideriamo solo la mortalità percausa cardiovascolare. (Figura 4)Il Registro Italiano Transapicale14, coordi-nato da G. Gerosa e A. D’Onofrio, ha va-lutato, invece, gli interventi eseguiti con taleapproccio chirurgico mini-invasivo. Ha ar-

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Il trattamento della stenosi aortica, infatti,è in molti casi in grado di restituire a pa-zienti debilitati dalle condizioni cardiache,un buon grado di autonomia fisica e so-ciale, compatibilmente con le condizionigenerali e l’età.Il miglioramento oggettivo e percepito dellaqualità di vita in fase post-operatoria è, inol-tre, in grado di determinare un beneficio in-diretto in termini di costi economici e sociali.Da subito, quindi, la TAVI è stata oggettodi numerose analisi della qualità di vita, chehanno evidenziato come il trattamentoabbia un impatto positivo in tempi brevisulla qualità di vita percepita dal paziente,abituato a condizioni di grave debilitazionein fase preoperatoria. La minima invasività della procedura, inol-tre, è in grado di ridurre al minimo i tempidi recupero postoperatorio, in termini di

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efFigura 4: Registro Italiano - Mortalità per ogni causa (A) e per cardiovascolare (B)

ruolato più di 500 pazienti ad alto rischioo inoperabili, dimostrando come anchequesto approccio rappresenti un’alternativasicura ed efficace ai trattamenti tradizionali,con un tasso di sopravvivenza a due annidel 71,5%.Infine, una segnalazione è d’obbligo per lostudio OBSERVANT, promosso e coordi-nato dall’Istituto Superiore di Sanità, in ac-cordo con le principali Società Scientifichedel settore. Lo studio OBSERVANT è unostudio prospettico osservazionale che hacoinvolto diverse strutture sanitarie che ef-fettuano trattamenti TAVI e di sostituzionevalvolare chirurgica. I risultati, pubblicatia inizio giugno sull’International Journalof Cardiology15, mostrano come in una po-polazione ad alto rischio chirurgico la so-pravvivenza a un mese sia superiore al96%. Inoltre, non solo dimostrano l’effica-cia del trattamento, ma anche l’alta profes-sionalità raggiunta dai professionisti. Diverse esperienze a livello europeo confer-mano quanto evidenziato finora, indicandoun tasso di successo della procedura chevaria dal 93,8% al 98,4% e di sopravvivenzaa un anno tra il 72% e l’82%. (Tabella 1)

TAVI: impatto sulla qualità di vitaNell’ambito di una popolazione anzianaquale quella di riferimento per questo tipodi patologia e di trattamento, un campoimprescindibile di valutazione su cui im-plementare ulteriori ricerche è sicuramentequello della valutazione dell’impatto sullaqualità di vita.

N=1038Età: 81,7 aa. (TF)80,7 aa. (TA) 93,8% 76,1%Log ES: 25.8% (TF)29.1% (TA)

N=328Età: 83 aa. 97% 79-82%Log ES: 28%

N=870Età: 81,9 aa. 97,2% 78,6%Log ES: 18.5%

Thomas et al. 2011Registro SOURCE

Bosmans et al. 2011Registro Belgio

Moat et al. 2011Registro UK

Numero Successo Sopravvi-di pazienti procedurale venza

a 1 anno

TABELLA 1: risultati di alcuni studi e registri osservazionalieuropei

34,8%

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(%

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Anni AnniSoggetti a rischio 181 136 124 116

Soggetti a rischio 181 158 156 155

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Fairbairn et al, 2012 102 SF-12v2EQ-5D

Amonn et al, 2012 51 (TA-TAVI) SF-3693 (chirurgia) HADS

Krane et al, 2012 106 SF-36

Goncalves et al 2011 74 MLHFQ

Lefevre et al 2010 130 KCCQEQ-5D

Reynolds et al 2011 179 (TAVI) KCCQ179 (chirurgia) SF-12

Ussia et al 2009 30 SF-12v2

La qualità di vita migliora in maniera significativa immediatamente,e il miglioramento è mantenuto sino ad un anno dopo l’intervento.

Pazienti selezionati ad alto rischio, sottoposti ad intervento TAVI conapproccio transapicale, raggiungono risultati clinici e di qualità divita simili a pazienti sottoposti a intervento cardiochirurgico.

La TAVI può migliorare la qualità di vita di pazienti ad alto rischiochirurgico, e può essere mantenuta sino ad un anno dalla procedura.

La TAVI migliora in maniera significativa i sintomi e la qualità di vitadei pazienti con stenosi aortica severa e ad alto rischio.

Lo score EQ-5D ha dimostrato miglioramenti marginali ad un annodalla procedura. Lo score KCCQ ha dimostrato un miglioramento si-gnificativo ad un anno.

Nei pazienti inoperabili con stenosi aortica severa, in confronto altrattamento medico conservativo, la TAVI ha dimostrato migliora-menti significativi nella qualità di vita. Tali risultati sono stati man-tenuti per almeno un anno.

I risultati preliminari mostrano un marcato miglioramento a brevetermine nella capacità funzionale, e nello stato psichico e mentale neipazienti sottoposti a TAVI.

Autore, Anno Numero di pazienti Tipo di scala QoL Risultati principali

Figura 6: PARTNER A - Miglioramento della sintomato-logia (NYHA) (Smith CR et al, 2011)

TABELLA 2: risultati di alcuni studi sulla qualità di vita

Figura 5: PARTNER B - Miglioramento della sintomatolo-gia (NYHA) (Leon MB et al. 2010)

degenza e di riabilitazione, necessarie in-vece nel caso di interventi più invasivi.Numerosi sono gli studi pubblicati che me-ritano una segnalazione e mostrano da unaparte un miglioramento della sintomatolo-gia, espressa in termini di classe NYHA(New York Heart Association), dall’altraun miglioramento della qualità di vita,espressa attraverso diverse scale e questio-nari di valutazione. Lo studio PARTNER già citato ha raccoltodati di questo tipo, in entrambe le coorti diarruolamento, mostrando come il ricorsoalla TAVI determini un marcato migliora-mento nello stato di salute e nella qualitàdi vita dei pazienti inoperabili ad un anno(coorte B). Per i pazienti ad alto rischio (coorte A), laTAVI ha mostrato un beneficio significativoa un mese di distanza per i pazienti trattati

con approccio transfemorale, e nessuna dif-ferenza sostanziale, rispetto all’interventocardiochirurgico, se viene utilizzato l’approc-cio transapicale. (Figure 5, 6)Numerose altre analisi hanno mostrato unmiglioramento della qualità di vita dei pa-zienti trattati. Nella tabella 2 sono riportatii principali risultati.

TAVI: prime analisi dell’impatto economicoSebbene ovviamente più in ritardo rispettoai dati prettamente clinici, cominciano ad es-sere disponibili anche valutazioni economi-che e di costo-efficacia sulla terapia TAVI. Sitratta, invero, di analisi che permettono soloalcune considerazioni preliminari. Sono si-curamente necessarie ulteriori evidenze daquesto punto di vista, che possano migliorarel’affidabilità dei risultati sin qui mostrati.

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con ICDprimaria evenzione pr

alto rischiopazienti ad osuvastatina r

IMAevenzione praspirina

antiaritmici

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atrialefibrillazione

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di destinazione

apia AD terVVAD terLLVdialisiantiaritmici

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stabileopatia onarcor

PCI

di destinazione

apia

Nel caso invece del Gruppo A, l’analisi neiconfronti dell’intervento cardiochirurgico,condotta su un orizzonte temporale di 1anno, non solo ha confermato quanto giàdimostrato per la coorte B in termini di ef-ficacia clinica garantita dalla TAVI ma haanche fornito importanti stime di costo-ef-ficacia in riferimento ai diversi approcci.In particolare, l’analisi svolta sull’utilizzodell’approccio transfemorale, valorizzandoil costo della procedura e del ricovero - ri-sultato pari a $71.955 per la TAVI transfe-morale e a $74.452 per la procedurachirurgica -, dimostra che la TAVI costacirca $2.500 in meno rispetto alla chirurgia.Tale risparmio è dovuto essenzialmente allemodalità di trattamento post-operatorio,con riduzione della degenza, sia in terapiaintensiva sia in reparto. (Figura 8)

Figura 7: confronto di costo-efficacia di diverse procedure e tecnologie sanitarie (Reynolds MR, 2011)

Figura 8: Studio PARTNER A, costo-efficacia - costo delricovero per pazienti TAVI transfemorale e chirurgici

Ad oggi l’evidenza più significativa è quellaprodotta nell’ambito dello studio PARTNER,in cui le alternative considerate sono stateconfrontate anche dal punto di vista del rap-porto costo-efficacia. Ovviamente i valorieconomici raccolti si riferiscono per lo più alcontesto nordamericano, nel quale i costi delservizio medico-sanitario sono mediamentemolto più elevati rispetto all’Europa.Con riferimento ai due gruppi già descrittinel capitolo precedente, in quello B16, diconfronto con la terapia medica, la chiarasuperiorità della TAVI in termini di risul-tati clinici si traduce in un incrementodell’aspettativa di vita e in un favorevolerapporto di costo-efficacia, rispetto all’in-tervento medico conservativo. Ciò è tantopiù vero che, all’inizio di maggio 2012, iCenters for Medicare & Medicaid Services(CMS) degli Stati Uniti hanno deliberatoil rimborso della procedura, all’interno deiprogrammi di assistenza Medicare e Medi-caid, proprio nei pazienti con stenosi aor-tica sintomatica considerati inoperabili. La valutazione economica espressa dallostudio PARTNER per il Gruppo B posi-ziona, infatti, la procedura TAVI ben al disotto delle soglie di accettabilità comune-mente considerate nello scenario statuni-tense, allineandola a numerose altretecnologie sanitarie ormai comunementeaccettate come standard di cura in ambitocardiovascolare. (Figura 7)

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Nr. Autore, Anno Trattamenti Paeseconfrontati

1 Watt, 2011 TAVI vs. MED UK2 Eaton, 2011 TAVI vs. AVR UK3 Salizzoni, 2011 TAVI vs. AVR Italia4 Salizzoni, 2011 TAVI vs. MED Italia5 Nieves, 2010 TAVI vs. MED Spagna6 Ferreira, 2011 TA-TAVI vs. MED Spagna7 Ferreira, 2011 TF-TAVI VS. MED Spagna8 Reynolds, 2011 TF-TAVI VS. MED US9 Campbell, 2011 TF-TAVI VS. MED UK

Figura 9: analisi di costo-efficacia relative alla TAVI in Europa

10 Reynolds, 2011 TF-TAVI vs. AVR US11 Reynolds, 2011 TA-TAVI vs. AVR US12 Teles, 2011 TF-TAVI vs. MED Portogallo13 Fagnani, 2009 TA-TAVI vs. AVR Francia14 Fagnani, 2009 TF-TAVI vs. AVR Francia15 Fagnani, 2009 TA-TAVI vs. MED Francia16 Fagnani, 2009 TF-TAVI VS. MED Francia17 Osnabrugge, 2012 TF-TAVI vs. AVR Olanda18 Neyt, 2012 TAVI VS. AVR Belgio19 Neyt, 2012 TF-TAVI vs. MED Belgio

Ciò, associato ad un leggero beneficio a fa-vore dei pazienti TAVI per qualità di vita esopravvivenza a un anno (come evidenziatodai dati clinici visti in precedenza), ha por-tato a stimare un rapporto di costo-efficaciaestremamente favorevole per la TAVI, conapproccio transfemorale; dominante, se-condo la terminologia economico sanitaria:per l’associazione del minor costo alla mag-gior aspettativa di vita. L’analisi, per contro,ha portato a considerazioni differenti, perquanto riguarda l’approccio transapicale, peril quale l’elevato livello di rischio dei pazientistessi e il basso volume di interventi effet-tuati per centro hanno prodotto costi mag-giori nei pazienti trattati con TAVI, rispettoalla consolidata pratica chirurgica.Anche per quanto attiene all’esperienza eu-ropea, diverse analisi e stime, seppur preli-minari, confermano il posizionamento della

TAVI, nei confronti dei principali tratta-menti comparativi, in un ambito di accet-tabilità del rapporto di costo-efficacia,considerando le soglie comunemente adot-tate in Europa. (Figura 9).In Italia diverse iniziative stanno prendendol’avvio, o sono in fase di sviluppo, anche senon esiste ancora alcun confronto solido trai costi della procedura TAVI e dell’inter-vento cardiochirurgico o della terapia me-dica conservativa in categorie omogenee edeffettivamente confrontabili di pazienti.Ad oggi, la valutazione probabilmente piùrilevante è quella dell’Agenzia Sanitaria Re-gionale dell’Emilia Romagna, che ha rea-lizzato un’analisi dei costi della proceduraTAVI di tipo osservazionale, retrospettiva,monocentrica.17 Il costo totale del ricoverodel paziente sottoposto a TAVI ammontain media a €30.634 (esclusi i costi generali

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efdella struttura sanitaria in cui si è svoltol’intervento) o a €35.841 (se si includonotali costi). Si contraddistingue peraltro perl’ampio range di variabilità, compreso traun minimo di €27.267 ed un massimo di€69.744 (dati questi che includono i costigenerali). (Tabella 4)Sebbene questo studio non possa essere an-

Fasi del percorso Risorse consumate Media % D5

Pre-procedura Degenza 774 2.2 558Laboratorio 142 0.4 72Diagnostica 57 0.2 125Procedure interventistiche 32 0.1 223

Procedura Valvola 21.261 59.3 3.168Altro materiale 1.725 4.8 967Personale 1.038 2.9 62 1Utilizzo 551 1.5 458

Post-procedura Degenza 3.828 10.7 4.404Procedure interventistiche 744 2.1 1.530Laboratorio 333 0.9 346Diagnostica 152 0.4 170

Totale 30.634 85.5 6.433Costi generali 5.208 14.5 1.094Tot ale inclusi costi generali 35.841 100.0 7.527

Tabella 4: costo del paziente sottoposto a TAVI in Emilia Romagna (Bartoli et al. 2012)

noverato tra le valutazioni di costo-efficacia(in quanto analizza i soli costi di ospeda-lizzazione associati ai vari approcci senzacorrelare quest’ultimi a dati di efficacia) for-nisce importanti indicazioni su aspetti pret-tamente economici in termini dieterogeneità di costo per specifica popola-zione di pazienti e modalità di accesso.

schio operatorio eccessivo. Le evidenze cli-niche hanno dimostrato come in questi pa-zienti inoperabili o ad alto rischio la TAVIsia non solo un’opportunità, ma una veraalternativa. Rimangono ancora aperte alcune que-stioni. La TAVI è una procedura giovane,che compie quest’anno 10 anni di vita -Cribier mise a punto la tecnica nel 2002 -e ha ottenuto il marchio CE nel 2006 el’approvazione FDA nel 2011: non è statoancora possibile determinare la longevitàdell’impianto, che nell’intervento chirur-gico è oggi di 15-20 anni. Altro tema di di-battito, a livello scientifico, è la selezionedel paziente cui proporre la TAVI. Se idubbi sembrerebbero archiviati per ciò checoncerne i pazienti ad elevato rischio, sonoin corso studi clinici di confronto con lachirurgia in gruppi di pazienti a minorerischio operatorio. Infine, bisogna consolidare le evidenze eco-nomiche e approfondire il profilo di costo-efficacia della TAVI in Italia, per meglio

Considerazioni finali

Da quanto detto sin qui discendono unaserie di considerazioni. Innanzitutto, sembra chiaro che il feno-meno risulti sottovalutato nel suo com-plesso. A fronte di una stima di oltre50.000 persone soggette a stenosi aorticasevera e sintomatica, gli interventi effet-tuati risultano circa 14.000 ogni anno, traprocedure chirurgiche e transcatetere.Anche considerando un’incidenza dellamalattia molto bassa, ossia un ridotto ri-cambio annuale nel numero dei pazienticandidati all’intervento, il divario tra di-mensioni del problema e soluzione tera-peutica attuata rimane molto ampio.Come più volte ribadito, la terapia di ele-zione indicata in tali situazioni è la sosti-tuzione della valvola aortica per viachirurgica. Esiste, tuttavia, una quota nonindifferente di pazienti nella quale questavia può non rappresentare la strategia ot-timale per la presenza di un profilo di ri-

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ef definire la sostenibilità di questa procedura.Ad oggi, infatti, se è innegabile che neiconfronti della terapia medica conservativao della valvuloplastica, per risultati clinicie di miglioramento di qualità di vita, il rap-porto costo-beneficio della TAVI è ampia-mente favorevole, si sta ancora lavorandoalle valutazioni economiche di confrontocon i costi della via cardiochirurgica.A fronte di un maggior costo della proce-dura in sé, la TAVI potrebbe risultare van-taggiosa rispetto alla cardiochirurgia neipazienti a elevato rischio in quanto a costidi degenza post-operatoria, sia in terapiaintensiva sia in reparto, e di riabilitazione.Indubitabile è poi il vantaggio a livello fi-sico e psicologico per il paziente: per lapossibilità di evitare la sternotomia e l’usodella circolazione extracorporea e, in molticasi il ricorso all’anestesia generale. La du-rata dell’intervento è significativamente ri-dotta, con rapida dimissione, possibilità disollecito ritorno alle normali attività quo-tidiane e, perché no, migliore impatto este-tico degli esiti chirurgici.L’accesso alla TAVI in Italia, per i pazientinei quali sia considerata procedura ade-guata, è molto differente da Regione a Re-gione.La procedura non dispone ancora di un ap-propriato riconoscimento da parte del Ser-vizio Sanitario: anche a causa dellamancanza di uno specifico codice di proce-dura e nonostante l’attribuzione da partedi alcune Regioni di un rimborso extra-ta-riffa, in molti casi i costi di ospedalizzazioneper la prestazione risultano ancora nonequamente rimborsati. Questo a testimo-nianza del fatto che solo un numero limi-tato di Regioni ha messo in attoun’adeguata pianificazione (ancora da mi-gliorare) mentre in altre questo tema nonè stato ancora affrontato con la giusta at-tenzione. Situazione valida anche per i fe-nomeni di mobilità interregionale per iquali invece il rimborso riconosciuto allaprestazione risulta analogo a quello asso-ciato alle tradizionali procedure di sostitu-zione valvolare e pertanto non appropriato.Tutto ciò compromette, da un lato, i feno-meni di mobilità interregionale, che carat-terizzano procedure di così alto profilotecnologico, andando di conseguenza ad ali-mentare un problema di equità di accesso

per i cittadini di diverse realtà geografiche,dall’altro impedisce una programmazione,nazionale e regionale, che permetta di sod-disfare le richieste crescenti per questo tipodi procedura e metta a disposizione dei cen-tri idonei, per professionalità e requisitistrutturali certificati, risorse dedicate e pon-derate.In conclusione, nell’attesa degli esiti di ul-teriori evidenze economiche che confer-mino l’effettiva sostenibilità dell’adozionedella procedura TAVI, in definite categoriedi pazienti, crediamo sia necessaria, daparte delle autorità di governo del nostroServizio sanitario nazionale, un’approfon-dita riflessione che coinvolga gli esponentidel mondo scientifico e clinico.Due i principali obiettivi e ambiti d’azione,sulla base delle prove e del consenso sinqui raggiunti tra gli esperti:1. la definizione di requisiti organizzativi,

strutturali e di competenza clinica con-divisi, che garantiscano la qualità delleprestazioni; infatti, la TAVI non è allaportata di tutti i centri, la decisione sultipo di intervento - chirurgico o tran-scatetere - da effettuare su ciascun pa-ziente dipende da una valutazione edecisione collegiale del cosiddetto“heart team”, in cui operano congiun-tamente cardiochirurgo e cardiologointerventista, eventualmente geriatra,con l’accordo di tutti gli operatori sa-nitari coinvolti nella procedura, qualianestesista, ecocardiografista, espertoin TAC. Anche le caratteristiche delcentro in cui la TAVI viene effettuatasono critiche per il successo, come laformazione e l’esperienza maturate dal-l’equipe, non dimenticando come lacurva di apprendimento abbia, sempre,un impatto importante non solo sul-l’efficacia di un intervento, ma anchesulla sua efficienza e sui costi;

2. la determinazione di appropriati mec-canismi di remunerazione per la pro-cedura TAVI, tesi a garantire l’attivitàclinica e l’equo accesso anche in mobi-lità interregionale; considerando cheoggi, sulla base delle evidenze esistenti,la procedura è già riconosciuta ed ero-gata a carico del servizio sanitario inmolti Paesi come Germania, Francia,Stati Uniti, Paesi scandinavi

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efBibliografia

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Italian Health Policy Brief

Anno II - Settembre 2012

Direttore Responsabile

Eleonora Benfatto

Direttore Editoriale

Walter Gatti

Editore

HPS

Health Publishing and Services s.r.l.

Via Nicola Piccinni, 2

Milano

Comitato degli esperti

Pierluigi Canonico

Achille Caputi

Claudio Cricelli

Carlo Favaretti

Renato Lauro

Andrea Mandelli

Lorenzo Mantovani

Nello Martini

Andrea Messori

Antonio Nicolucci

Teresa Petrangolini

Walter Ricciardi

Federico Spandonaro

Ketty Vaccaro

Stefano Vella

Redazione

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Registrazione

In attesa di registrazione presso il Tribunale

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