IT0100393

ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ

Controlli di qualità in radioterapia

Dalle esperienze del primo corso-dibattitoRoma, 3-4 dicembre 1998 e 3-5 maggio 1999

A cura diAntonella Rosi e Vincenza Viti

Laboratorio di Fisica

ISSN 1123-3117

Rapporti ISTISAN00/29

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Istituto Superiore di SanitàControlli dì qualità in radioterapia. Dalle esperienze del primo corso-dibattito. Roma, 3-4 dicembre 1998 e 3-5maggio 1999.A cura di Antonella Rosi e Vincenza Viti2000, xi, 29 p. Rapporti ISTISAN 00/29

Questo documento è dedicato al primo corso-dibattito sui controlli di qualità in radioterapia svoltosi a Roma il3-4 dicembre 1998 e il 3-5 maggio 1999 in collaborazione tra l'Istituto Superiore di Sanità e l'Istituto Regina Elena.Esso presenta gli argomenti ritenuti critici per l'assicurazione di qualità in radioterapia in relazione all'interaprocedura radioterapica, in base alle esperienze dei partecipanti.

Parole chiave: Assicurazione di qualità, Radioterapia

Istituto Superiore di SanitàQuality controls in radioterapy. From experiencies of the first course-debate. Rome, Dicember 3-4,1998 andMay 3-5,1999.Edited by Antonella Rosi and Vincenza Viti2000, xi, 29 p. Rapporti ISTISAN 00/29 (in Italian)

The document reports the main issues discussed during the first course-debate on quality controls in radiotherapy,held in Rome in December 3-4, 1998 and May 3-5,1999 in collaboration between the Istituto Superiore di Sanità andthe Istituto Regina Elena. The points considered critical to the quality assurance in radiotherapy by the participantsare presented in relation to the total radiotherapy procedure.

Key words: Quality assurance, Radioterapy

Si ringrazia la Sig.ra Franca Grisanti per la collaborazione fornita nella preparazione del presente documento.

© Istituto Superiore dì Sanità 2000

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INDICE

Introduzione pag. iii

Selezione dei pazienti e programma di trattamento.

Selezione dei volumi da trattare ed acquisizione

dei dati anatomici

G. Gardani, M. Guenzi, F. Milano, P. Montemaggi pag. 1

Controlli dei fasci, simulazioni e piani di trattamento

L. Andreucci, C.Italia, R.Valdagni pag. 6

"Set-up", sistemi d'immobilizzazione e schermature,

esecuzione del trattamento, sistemi di verifica,

dosimetria in vivo

LF.Cazzaniga, M.Benassì, A.Bonini, L.Raffaele pag. 17

Struttura e organizzazione del sistema di assicurazione

di qualità

LCionini, M. Bignardi, A.Giani, S.Magri pag. 24

INTRODUZIONE

Questo rapporto tecnico è dedicato agli atti del primo corso-dibattito sul tema dei

Controlli di Qualità in Radioterapia che si è tenuto a Roma in collaborazione tra

l'Istituto Superiore di Sanità e l'Istituto Regina Elena. In considerazione della gran

richiesta di partecipazione, il corso fu diviso in due parti, dedicate però ai medesimi

argomenti, che si svolsero nel dicembre 1998 e nel maggio 1999.

Lo scopo principale di questo tipo di corsi è di promuovere un dibattito, basato sulle

esperienze dei partecipanti, al fine di raggiungere, attraverso un'elaborazione interattiva,

un consenso tecnico-culturale sulle metodologie da adottare e sui risultati da ottenere. Il

corso aveva la peculiarità di essere rivolto alle tre figure professionali principalmente

coinvolte nelle procedure radioterapiche e cioè i radioterapisti oncologi, i fisici

specialisti e i tecnici di radioterapia. Il tema di partenza doveva essere quello dei

controlli di qualità in radioterapia, ma in considerazione dell'attualità che andavano

rivestendo le problematiche più generali dell'Assicurazione di Qualità in Radioterapia

(AQR), si ritenne opportuno estendere il dibattito alla qualità dell'intero processo

radioterapico.

I partecipanti furono suddivisi in quattro gruppi ognuno dei quali doveva dibattere

una delle fasi del processo radioterapico, così identificate:

- Selezione dei pazienti e programmi di trattamento; selezione dei volumi da trattare

ed acquisizione dei dati anatomici.

- Controllo dei fasci; simulazione e piani di trattamento.

- "Set up", sistemi di immobilizzazione e schermatura; esecuzione del trattamento e

sistemi di verifica; dosimetria in vivo.

- Struttura e organizzazione del Sistema di Assicurazione di Qualità.

Ogni gruppo fu affidato a due o più coordinatori il cui compito era quello di

illustrare l'argomento delineandone aspetti e problematiche principali e di guidare la

successiva discussione nella quale tutti i partecipanti si dovevano confrontare sulla base

della propria esperienza e competenza. Le conclusioni raggiunte nell'ambito di ciascun

gruppo erano esposte da "rapporteur" scelti nell'ambito del gruppo e dibattute in

riunioni assembleali.

Vogliamo sottolineare come questo rapporto che raccoglie gli atti del corso non

definisce linee guida per le procedure radioterapiche, ma semplicemente presenta gli

argomenti ritenuti critici per l'AQR, in base alle esperienze dei partecipanti al Corso.

IV

Speriamo che esso costituisca materia di riflessione per coloro che operano nel campo

della radioterapia, in relazione alla loro pratica quotidiana. I partecipanti provenivano

da esperienze molto diverse e su diversi argomenti non si è arrivati ad una visione

comune per questo molti temi necessitano di ulteriori sviluppi e approfondimenti.

Da parte nostra vogliamo comunque sottolineare un punto che riveste un carattere di

particolare importanza. Il processo radioterapico è soggetto ad errori umani o

strumentali, casuali o sistematici. Partiamo già da una variazione nella misura della

dose che, nella migliore delle ipotesi, si aggira intorno al 2%, alla quale si possono

aggiungere errori in ogni momento dell'iter radioterapico che possono incrementare

considerevolmente la differenza tra dose prescritta e dose assorbita. Per riportare

l'errore al minimo auspicabile è necessario attivare complessi procedimenti di controllo

incrociato su Operatori, Attrezzature e Procedure. Inoltre l'interconfronto dosimetrico

esterno e gli audit di qualità dovrebbero entrare stabilmente nelle procedure

radioterapiche dei centri promovendo attività di confronto istituzionali attraverso una

rete radioterapica sul territorio. Per realizzare questi obiettivi occorrono certamente

risorse umane e tecnologiche non per tutti disponibili e che dovrebbero essere

sollecitate in ambito nazionale anche attraverso una ridefinizione degli standard attuali.

Questo primo corso ha individuato le problematiche connesse ai controlli di qualità e

ha delineato i criteri e le linee generali per ottimizzare la loro applicazione. E'

auspicabile che corsi futuri individuino e sviluppino in modo più approfondito i

problemi specifici delle diverse tematiche e indichino chiaramente i criteri e le modalità

per raggiungere standard definiti.

La scelta delle tematiche dibattute così come la stesura del presente rapporto sono

state essenzialmente curate dai coordinatori del corso-dibattito. Abbiamo però voluto

riportare in apertura i nomi di tutti i partecipanti poiché la loro presenza è stata

fondamentale per lo svolgimento del dibattito. Un particolare riconoscimento va

indirizzato ài "rapporteur" dei vari gruppi che hanno contribuito in modo sostanziale

allo svolgimento delle discussioni.

Giorgio ArcangeliVincenza VitiDirettori del Corso

Direttori del Corso

Giorgio ARCANGELI, Vincenza VITI

Segreteria Scientifica

Antonella ROSI

Coordinatori

Luciano ANDREUCCI, Servizio di Biofisica, Istituto Nazionale per la Ricerca sul

Cancro, Genova

Giorgio ARCANGELI, Divisione di Radioterapia Oncologica, Istituto Regina Elena,

Roma

Marcello BENASSI, Laboratorio di Fisica Medica, Istituto Regina Elena, Roma

Antonio BONINI, Servizio di Radioterapia, Ospedale S.Raffaele, Milano

Luigi Franco CAZZANIGA, Divisione di Radioterapia, Ospedale S.Anna, Corno

Luca CIONINI, Dipartimento di Oncologia, Università degli Studi, Pisa

Ermanno EMILIANI, Servizio di Radioterapia Ospedale S. Maria delle Croci, Ravenna

Gianstefano GARDANI, U.O. di Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Gerardo, Monza

Alessandra GIANI, Dipartimento di Fisiopatologia Clinica, Radioterapia, Università

degli Studi, Firenze

Corrado ITALIA, Divisione di Radioterapia Oncologica, Casa di Cura S.Pio X, Milano

Secondo MAGRI, Servizio di Fisica Sanitaria, Azienda Istituti Ospitalieri, Cremona

Franco MILANO, Dipartimento Fisiopatologia Clinica, Università degli Studi, Firenze

Paolo MONTEMAGGI, Divisione di Radioterapia, Ospedale Mariano Santo, Cosenza

Pier Luigi MOROSINL Laboratorio di Epidemiologia, ISS, Roma

Luigi RAFFAELE, Servizio di Radioterapia, Policlinico Universitario, Catania

Riccardo VALDAGNI, Divisione di Radioterapia Oncologica, Casa di Cura S.Pio X,

Milano

Vincenza VITI, Laboratorio di Fisica, ISS, Roma

Rapporteur

Claudio BARBONETTI, Ospedale Provinciale, Sondrio

Mario BIGNARDI, Istituto del Radio, Spedali Civili, Brescia

Alberto BUFFOLI, Azienda Ospedaliera S.Maria della Misericordia, Udine

Claudio FIORINO, Ospedale S.Raffaele, Milano

Vi

Stefano GIANCOLA, Ospedale S.Maria Goretti, Latina

Massimo GIANNINI, Servizio di Radioterapia, ASL, Ravenna

Marina GUENZI, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova

Silvia TANA, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

Partecipanti

Emilio ABBATI, Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova, Oncologia, Reggio Emilia

Damiano ALLEGRO, Università degli Studi, Torino

Pierluigi AMBROSINI, Spedali Civili, Brescia

Simonetta AMERIO, Ospedale S.Giovanni, Torino

Silvia ANGLESIO, U.O. Fisica Sanitaria, Azienda Ospedaliera S.Giovanni, Torino

Roberto ANSELMI, Istituto Nazionale Ricerca sul Cancro, Genova

Paolo ANTOGNONI, Ospedale di Circolo, Varese

Danilo ARAGNO, Laboratorio di Fisica, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Giancarlo ARCANGELI, Ospedale S.Maria Goretti, Latina

Cynthia ARISTEI, U.O. Radioterapia, Azienda Ospedaliera, Perugia

Michela BACCOLINI, Casa di Cura Villa Maria Cecilia, Cotignola (Ravenna)

Barbara BAIOTTO, U.O. Fisica Sanitaria, Ospedale Mauriziano, Torino

Giovanna BALASSO, Ospedale di Circolo, Varese

Gabriella BALDONI, Azienda Ospedaliera S.Anna, Ferrara

Mario BALDUCCI, Policlinico A.Gemelli, Roma

Caterina BANGRAZI, Ospedale S.Pietro, Fatebenefratelli, Roma

Enza BARBIERI, Radioterapia S.Orsola, Bologna

Claudio BARBONETTI, Ospedale Provinciale, Sondrio

Letizia BARONE TONGHI, Istituto Nazionale di Fisica Nucleare, Catania

Mauro BERGAMINI, ASL 1 Toscana, Fisica Sanitaria, Carrara

Paola BERNARDUCCI, Azienda Ospedaliera S.Maria, Terni

Mario BERTAMELLI, Ospedale di Monza

Maria Grazia BIANCHI, Servizio Radioterapia, Azienda Ospedaliera, Parma

Concetto Rosario BICCHERI, IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia

Mario BIGNARDI, Istituto del Radio, Spedali Civili, Brescia

Fabrizio BISI, Istituto Nazionale Ricerca sul Cancro, Genova

Roberto BOCCAFOGLI, Azienda Ospedaliera S.Anna, Ferrara

Andrea BOLNER, Radioterapia, Ospedale S.Chiara, Trento

VII

Sergio BONI, ASL, Ospedale Bellaria, Bologna

Alessandro BORDIN, ALS 1, Belluno

Gabriela Ines BORGOGNO, Ospedale SS Antonio, Biagio e e , Alessandria

Manrico BOSIO, Radioterapia, ASL 6 U.O., Livorno

Maria Gabriella BRUALDI, Università degli Studi, Torino

Antonella BRUGHINI, U.O., Fisica Sanitaria, Azienda Ospedaliera, Perugia

Alberto BUFFOLI, Azienda Ospedaliera S.Maria della Misericordia, Udine

Elena BUSATTI, U.O. Fisica Sanitaria, P.O. SS.Annunziata, Chieti

Alberto BUZZETTI, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano

Emanuela CAGNA, Azienda Ospedaliera S.Anna, Corno

Daniele CANESTRINI, Radioterapia, ASL, Forlì

Amarilli CANNATA, Fisica Sanitaria, Azienda Ospedaliera S.Giovanni Addolorata,

Roma

Marcello CARANTI, U.O,. Ospedale Bellaria, Bologna

Enza CARIOGGIA, IRCCS Ospedale Oncologico, Bari

Valeria CASANOVA BORCA, Fisica Sanitaria, ASL 9, Ivrea

Antonella CAVALLI, Policlinico Monteluce, Perugia

Monica CECCARELLI, Ospedale Grande degli Infermi, Viterbo

Enrico CELLAI, Dipartimento di Fisiopatologia, Università degli Studi, Firenze

Fausto CHIONNE, Azienda Ospedaliera, Perugia

Mario CIOCCA, Casa di Cura S.Pio X, Milano

Antonella COMPAGNUCCI, U.O. Fisica, Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze

Franco CORBELLA, IRCCS, Policlinico S.Matteo, Pavia

Francesco COSSU, Università degli Studi, Cagliari

Anna Maria CRASTOLLA, Policlinico Le Scotte, Siena

Maurizio CRESCENZI, Azienda Ospedaliera S.Camillo, Forlanini, Roma

Oliviero CURSI, S.Camillo, Roma

Elena DE PONTI, Azienda Ospedaliera S.Gerardo, Monza

Sabrina DE TOMMASI, ASL 8, Ospedale S.Donato, Arezzo

Fausto DECLICH, Ospedale Provinciale, Sondrio

Claudio DEGLI ESPOSTI, U.O. Radioterapia, Ospedale Bellaria, Bologna

Francesca DEL DOTTORE, ASL, Ospedale Bufalini, Cesena

Rosanna DELLA VALLE, Ospedale Provinciale, Sondrio

Mario DI FIORE, Ospedale S.Giovanni dì Dio, Salerno

Vili

Davide DI GENNARO, A. OP. S.Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona, Salerno

Domenico DI NUCCI, Policlinico Gemelli, Roma

Andrea DI PASQUALE, Azienda Policlinico Universitario, Messina

Alessandro DI SIENA, U.O. Fisica Sanitaria, ASL, Chieti

Giovanna EVANGELISTI, Azienda Ospedaliera S.Camillo de Lellis e Forlanini, Roma

Eliseo FANT, ALSS 1, Belluno

Rosario FERRERÀ, Azienda Policlinico, Università degli Studi, Messina

Andrea FERRI, Ospedale S.Orsola, Bologna

Silvano FELICE, Fisica Sanitaria, Azienda Ospedaliera Parma, Parma

Claudio FIORINO, Ospedale S.Raffaele, Milano

Alfredo FIUME, Spedali Civili, Brescia

Mauro FLORANNA, Villa Maria Cecilia, Cotignola (Ravenna)

Franca FOPPIANO, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova

Claudio FOTI, Azienda Ospedaliera S.Maria della Misericordia, Udine

Fabrizio FRACCHIA, Ospedale S.Giovanni vecchio, Torino

Milena FRIGERIO, Azienda Ospedaliera S.Anna, Corno

Franca GAETANO, Istituto Nazionale Tumori, Milano

Angelo GAROFALO, Azienda Ospedaliera S.Gerardo, Monza

Giancarlo GIACCO, Radiologia, Università La Sapienza, Roma

Stefano GIANCOLA, Ospedale S.Maria Goretti, Latina

Massimo GIANNINI, Servizio di Radioterapia, ASL, Ravenna

Giuseppe GIOVINAZZO, Istituto Regina Elena, Roma

Giuseppe GIULIANO, Azienda Ospedaliera A. di Summa, Brindisi

Carlo GOBITTI, C.R.O. Istituto Nazionale dei Tumori, Aviano (Pordenone)

Sveva GRANDE, Laboratorio di Fisica, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Augusto GREGANTT, A.O. S.Giovanni Addolorata, Roma

Marina GUENZI, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, Genova

Giuseppina IACOVIELLO, Fisica Sanitaria, Azienda Ospedaliera Umberto I, Ancona

Patrizia EvlBORDINO, ASL 6 Livorno

Vita LANZILOTTI, Azienda Ospedaliera A. di Summa, Brindisi

Giuseppe LATERZA, IRCCS Ospedale Oncologico, Bari

Paola LATTUADA, Fisica Sanitaria, Casa di Cura S.Pio X, Milano

Alessandro LAZZARI, USL, Lucca

Vincenzo LUNGHI, Istituto Regina Elena, Roma

IX

Giacinta LUZI, ASL 2, Ospedale S.Paolo, Savona

Catia MACARI, Ospedale San Pietro, Roma

Eugenia MADON, Azienda Ospedaliera S.Anna, Torino

Marco MANCUSO, Ospedale S.Gerardo, Monza

Federico MANGANELLI, Istituto Galvani, Bologna

Marco MANGIANTINI, IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, S.Giovanni Rotondo

(Foggia)

Giovanna MANTINI, Policlinico A.Gemelli, Università Sacro Cuore, Roma

Simonetta MARCHESINI, Ospedale S.Paolo, ASL 2, Savona

Michele MARINARO, Ospedale Civile, Venezia

Danilo MARTINELLI, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma

Roberto MARTINELLI, Radioterapia, Azienda Ospedaliera, Parma

Laura MASI, Casa di Cura S.Chiara, Firenze

Alessia MATTACCHIONI, Ospedale S.Pietro, Fatebenefratelli, Roma

Giorgio MAZZOTTI, ASL, Ospedale S.Maria delle Croci, Ravenna

Loris MENEGOTTI, Ospedale S.Chiara, Trento

Francesco MEUCCI, U.O. Radioterapia, ASL 8, Ospedale S.Donato, Arezzo

Marcello MIGNONA, U.O. Radioterapia, P.O. Campo di Marte, Lucca

Antonio MODUGNO, Casa di Cura S.Pio X, Milano

Ugo MONETO, Azienda Ospedaliera S.Anna, Torino

Cinzia MORDACCHINI, Ospedale di Circolo, Varese

Pier Andrea MORETTI, ASL 1, Carrara (Massa Carrara)

Brunello MORRICA, Istituti Ospitalieri, Cremona

Michele NAGLIATI, Azienda Ospedaliera S.Anna, Ferrara

Lino NARDIN, Ospedale Santa Chiara, Trento

Rocco NECCHIA, IRCCS, Bari

Carla NICOLAL U.O. Radioterapia, ASL 2, Lucca

Valeria Alicia OBREGONIRIARTE, Ospedale San Raffaele, Milano

Lucia Clara ORLANDINI, Divisione Radioterapia, ASL 3, Pistoia

Massimiliano PACDLIO, Laboratorio di Fisica, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Maruska PASQUINELLI, Casa di Cura S.Chiara, Firenze

Walter PA VAN, Ospedale S.M.Goretti, Latina

Giovanni PENDUZZU, Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino

Federico PERETO, Ospedale Torrette, Ancona

Consuelo PICCOLI, Azienda Ospedaliera S.Maria della Misericordia, Udine

Francesca PIETROBON, ALSS 1, Belluno

Giorgio PILI, Azienda Ospedaliera A. di Summa, Brindisi

Domenico PINGITORE, Azienda Ospedaliera Pugliese, Ciaccio, Catanzaro

Marco POMPEI, Azienda Ospedaliera S.Giovanni Addolorata, Roma

Pietro PONTICELLI, ASL 8, Ospedale S.Donato, Arezzo

Massimo PONZONI, Istituti Ospitalieri, Cremona

Maurizio PORTALURI, IRCCS, Casa Sollievo della Sofferenza, S.Giovanni Rotondo

(Foggia)

Maria Cristìna PRESSELLO, Laboratorio di Fisica, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Alfredo PROIETTI, Azienda Ospedaliera Umberto I, Torrette, Ancona

Daniela REMBADO, Azienda Ospedaliera SS.Antonio Biagio e Arrigo, Alessandria

Sandro RICCI, Fisica Sanitaria, Policlinico Monteluce, Perugia

Luciana RICCI CURBASTRO, ASL Ravenna

Dante ROFENA, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma

Maria Elena ROSETTO, Ospedale Grande degli Infermi, Viterbo

Giacinto ROSSI, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma

Alfonso ROSSO, Ospedale S.Raffaele, Milano

Sara SAGLDETTI, Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino

Mario SALA, IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza, S.Giovanni Rotondo (Foggia)

Gaetano SALVIATI, Istituto Regina Elena, Roma

Gerardo SANITÀ' DI TOPPI, Fisica Sanitaria, Ospedale, Chieti

Giovanna SARTOR, C.R.O. Istituto Nazionale Tumori, Aviano (Pordenone)

Giuseppe SCALZO, Azienda Ospedaliera Pugliese Ciaccio, Catanzaro

Aura SCANELLI, Casa di Cura Villa Maria Cecilia, Cotignola (Ravenna)

Domenico SCANNICCHIO, Fisica Nucleare, Università degli Studi, Pavia

Elisa SCARPONE, Policlinico, Siena

Pierà SCIACERO, Ospedale Civile, Policlinico Le Scotte, Ivrea (Torino)

Simone SELLI, Ospedale S.Raffaele, Milano

Franco SICHETTI, Divisione Radioterapia Oncologica, Ospedale, Chieti

Marzia SIGNORINI, Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze

Angiolo TAGLIAGAMBE, Radioterapia, ASL 1, Ospedale, Carrara (Massa Carrara)

Silvia TANA, Istituto Nazionale Tumori, Milano

Amabile TAURASI, U.O. Terapia, ASL 6, Livorno

XI

Mario TESTONI, Pres.Osp. Oncologia, Ospedale Bellaria, Bologna

Marino TETTAMANTI, Azienda Ospedaliera S.Anna, Corno

Berardino TUBERI, Istituto Regina Elena, Roma

Alessandro TOFANI, Fisica Sanitaria, ASL 6 U.O. Livorno

Silvia TRIVISONNE, Ospedale Grande degli Infermi, Viterbo

Nadia TROJA CIONIN, Ospedale Civile, Ivrea (Torino)

Roberta VERNA, Ospedale Molinette, Torino

Enzo ZANIN, Centro Riferimento Oncologico, Aviano (Pordenone)

SELEZIONE DEI PAZIENTI E PROGRAMMA DI TRATTAMENTO.

SELEZIONE DEI VOLUMI DA TRATTARE ED ACQUISIZIONE DEI DATI

ANATOMICI

Gianstefano Gardani (a), Marina Guenzi (b), Franco Milano (e), Paolo Montemaggi (d)

(a) Unità Operativa di Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Gerardo, Monza

(b) Divisione di Radioterapia Oncologica, 1st. Naz. Ricerca sul Cancro, Genova

(e) Dipartimento di Fisiopatologia Cllnica, Università di Firenze

(d) Unità Operativa di Radioterapia, Ospedale Mariano Santo, Cosenza

Selezione dei pazienti

Per selezione dei pazienti si intende la definizione e la modalità di attribuzione dei

pazienti alle differenti categorie tecniche di prestazione radioterapica previste dal

documento ISTISAN 96/39.

La selezione dei pazienti costituisce premessa irrinunciabile per la programmazione

dell'attività assistenziale nel Centro di radioterapia. Infatti la definizione delle

caratteristiche qualitative e quantitative dell'attività assistenziale che un Centro è in

grado di svolgere rappresenta il primo obiettivo del Programma di Assicurazione di

Qualità. Essa inoltre può essere orientata a colmare una lacuna del documento

ISTISAN 96/39 in merito alla definizione della dotazione di personale e del relativo

carico di lavoro in funzione della categoria di prestazione radioterapica. Da ultimo può

essere utilizzata per ottimizzare la lista di attesa.

All'atto della stesura della procedura di selezione dei pazienti si devono considerare i

seguenti elementi:

1) modalità di arrivo al Centro di radioterapia

2) criteri di selezione

3) metodologia di applicazione dei criteri

Le modalità di arrivo sono generalmente di due tipi:

• per richiesta diretta del medico curante

• per scelta strategica:

° da parte di altro specialista

° da parte di un gruppo multidisciplinare

La modalità di arrivo ideale nasce da un'indicazione fornita da linee guida

oncologiche elaborate da gruppi di lavoro interdisciplinary Le linee guida fanno

riferimento allo stato dell'arte e dovrebbero essere elaborate da gruppi di lavoro di

rilevanza nazionale.

Le linee guida devono essere diffuse perifericamente e costituire un bagaglio

culturale nella preparazione universitaria del medico-chirurgo italiano.

Dalle linee guida devono risultare le indicazioni di massima all'impiego della

radioterapia, in via esclusiva o integrata con altre modalità terapeutiche.

I partecipanti al Corso raccomandano che ogni deviazione dalle linee guida nazionali

- in virtù di protocolli di ricerca clinica - sia pubblicizzata da parte di ogni Centro che si

assume la responsabilità di tali deviazioni.

I criteri da adottare nella selezione sono i seguenti:

• risorse disponibili0 di strumenti

° di personale ( )

• valutazione clinica

° finalità del trattamento

. ,r /• esistenza di protocolli di ricerca clinico-scientifica

• costi

(*) il personale deve essere quantitativamente adeguato e qualitativamente preparato: i

partecipanti al Corso raccomandano l'istituzione dell'aggiornamento professionale

continuo sulle metodiche in uso rivolto a tutto il personale

(**) è indispensabile definire il limite massimo di attesa, in relazione alle diverse

situazioni cliniche.

In particolare nel caso in cui si valuti che il trattamento radiante debba iniziare

entro le 24 ore è indispensabile che il Centro definisca le procedure da seguire:

° è giustificato inserire le urgenze sempre in categoria A0 nell'ipotesi di liste di attesa > 60 giorni è raccomandato che siano previste nel

manuale di qualità:

- la rivalutazione dei criteri di assegnazione alle categorie di trattamento

- la chiusura dell'accesso ai pazienti ambulatoriali

II metodo suggerito si basa sulla creazione di un Gruppo di Lavoro Permanente che

comprenda oltre alle figure professionali del Centro, anche rappresentanti della

Dirigenza Amministrativa e della Commissione di Qualità: infatti, l'identificazione dei

criteri di selezione implica scelte

• mediche

• politiche

• amministrative

Ai citati criteri è possibile attribuire pesi diversi in funzione delle caratteristiche

proprie di ogni Centro. Può essere indicato basarsi sull'analisi della casistica del recente

passato.

I criteri di selezione non si devono considerare rigidi ma rinnovabili da parte del

Gruppo di Lavoro Permanente.

E' da prevedere che i criteri sopra definiti siano riesaminati da parte del Gruppo di

Lavoro a intervalli prestabiliti (non oltre sei mesi) o in ogni modo modificati nel loro

peso relativo ogni qual volta si verifichino delle variazioni di risorse e/o di esigenze

clinico-scientifiche. In particolare deve essere prevista una procedura relativa ai criteri

di selezione nelle situazioni di emergenza tecnica (fermo macchina prolungato).

E' raccomandato che sia quantificato in ogni Centro il costo in termini di tempo (ore-

uomo)

• per ogni categoria di trattamento

• per ogni categoria professionale

Selezione dei volumi da trattare ed acquisizione dei dati anatomici

Le procedure nel seguito analizzate sono quelle relative alle immagini radiologiche

finalizzate alla definizione dei volumi di interesse radioterapico definiti come GTV e

CTV dal Report # 50 dell'ICRU, in altre parole i volumi che sono identificati nella fase

di prescrizione iniziale.

I partecipanti al Corso raccomandano l'acquisizione ed il mantenimento mediante un

Programma di Aggiornamento Professionale Continuo di specifiche competenze

dell'oncologo radioterapista nell'interpretazione delle immagini di più comune impiego

in campo oncologico, con particolare riferimento alla Tomografia Computerizzata

abitualmente adottata per reperire il GTV e definire CTV e PTV.

La prescrizione iniziale può basarsi sia su immagini prodotte in altra sede sia su

immagini prodotte nella stessa struttura sanitaria ove si trova il Centro di radioterapia.

Se le immagini sono prodotte in altre sede devono rispondere ai seguenti requisiti:

• devono essere adeguate ad identificare il GTV

• non deve essere trascorso un intervallo di tempo oncologicamente significativo dal

momento in cui sono state prodotte

• devono poter essere disponibili nel Centro di radioterapia per consentire il

confronto nel tempo

In ogni caso si esclude che immagini TC prodotte altrove possano essere utilizzate

per la definizione del PTV. All'atto dell'elaborazione del piano di trattamento la TC

deve essere ripetuta nel Centro ove il trattamento è eseguito.

Se le immagini sono prodotte nella stessa struttura:

• la modalità di esecuzione dell'indagine dovrebbe essere concordata con i medici

radiodiagnosti affinchè la metodica di indagine corrisponda ai quesiti del medico

radioterapista

• si dovrebbe tenere distinta la finalità diagnostica da quella propriamente

radioterapica volta all'utilizzo dell'immagine per l'elaborazione del piano di

trattamento; pertanto le due indagini dovrebbero essere eseguite in modo disgiunto,

sia per motivi tecnici, sia per motivi medico-legali (§)

(§) I partecipanti al Corso tuttavia raccomandano di prendere in considerazione la

possibilità di eseguire contestualmente le due indagini per motivi economici e

protezionistici. Tale valutazione deve essere fatta congiuntamente ai radiodiagnosti.

Quando le immagini prodotte sono finalizzate all'esecuzione del piano di

trattamento, è necessario che siano adottati protocolli specifici per ogni singola

situazione patologica, avendo cura di acquisire le immagini nella situazione geometrica

sovrapponibile a quella relativa all'esecuzione del trattamento radiante (posizione del

paziente, eventuali supporti, sistemi di immobilizzazione, ecc). Gli specifici protocolli

relativi all'acquisizione dei dati anatomici per la definizione dei volumi di interesse

radioterapico devono definire il ruolo dei singoli operatori, in particolare:

è compito del medico radioterapista:

• definire le indicazioni circa la tecnica e la metodologia dell'indagine

in relazione a:0 patologia oggetto del trattamento

° volume corporeo di interesse0 posizione del corpo e parti di esso (capo, arti)

° accessori di contenimento e/o immobilizzazione

° definizione dei reperi

° spessore delle scansioni e intervallo fra le scansioni

è compito del TSRM:

• eseguire l'indagine: si raccomanda che le indagini diagnostiche finalizzate alla

formulazione del piano di trattamento radioterapico eseguite al di fuori del reparto

di radioterapia siano effettuate da un TSRM operante in radioterapia e/o con

specifico addestramento

• gestire l'accesso alle apparecchiature di tomografia computerizzata esterne al

Centro di radioterapia

è compito del fisico specialista:

• gestire i controlli di qualità delle apparecchiature diagnostiche situate all'interno del

Centro di radioterapia

• garantire l'accuratezza dei dati trasmessi quando le apparecchiature di tomografia

computerizzata sono situate all'esterno del Centro di radioterapia

CONTROLLI DEI FASCI, SIMULAZIONI E PIANI DI TRATTAMENTO

Luciano Andreucci (a), Corrado Italia (b), Riccardo Valdagni (b)

(a) Servizio di Biofisica, Istituto Nazionale Ricerca sul Cancro, Genova

(b) Divisione di Radioterapia Oncologica, Casa di Cura S.Pio X, Milano

Introduzione

Vista l'ampiezza delle tematiche da trattare, il Gruppo si è dato il seguente metodo

di lavoro:

- considerare separatamente le prestazioni nelle varie categorie A, B e C, così come

definite nel rapporto ISTISAN 96/39, in quanto evidenti le differenze procedurali

nelle fasi di simulazione e pianificazione del trattamento (TP); non considerare i

trattamenti di tipo D

- non considerare i controlli sulle apparecchiature (quali acceleratori lineari o

simulatori) in quanto ampiamente trattati in numerosi protocolli nazionali e

internazionali, i quali hanno trovato applicazione concreta nella definizione di

protocolli di controllo di qualità nei vari centri già da molti anni e ultimamente

regolamentati dai recenti decreti legislativi (rapporto ISTISAN 96/39)

- fare emergere dalla discussione i punti cruciali relativi all'assicurazione della qualità

nelle fasi di simulazione, ponendo l'accento soprattutto sulle procedure e

sull'organizzazione del lavoro

- definire possibili suggerimenti generali relativi all'attivazione di procedure di

Assicurazione di Qualità (QA) durante le fasi di simulazione e pianificazione del

trattamento

- indicare alcune delle problematiche inerenti lo sviluppo di procedure di QA sui

sistemi per piani di trattamento (TPS).

Categorie A e B

Punti critici dibattuti

Seguendo la catena delle procedure relative alla simulazione ed al piano di

trattamento (posizionamento e preparazione del paziente, acquisizione dei dati

anatomici, definizione dei volumi, ottimizzazione della tecnica di trattamento, calcolo

della dose, calcolo delle unità monitor (UM,....) così come riportata nel documento

ISTISAN 96/39, sono stati sottolineati e discussi, per quanto riguarda l'assicurazione

della qualità, i seguenti punti critici:

- Identificazione dei volumi al simulatore tradizionale: è stata sottolineata la necessità

di evitare possibili errori durante la simulazione dovuti ad un'erronea valutazione

clinica o alla mancanza delle informazioni diagnostiche necessarie

all'identificazione del volume bersaglio clinico (CTV), e quindi la necessità di

attivare controlli indipendenti (cioè di un altro operatore) nel corso delle varie fasi

della procedura di simulazione o dopo la stessa. E' stato sottolineato come una

valutazione del margine da applicare nella definizione del CTV con il solo

simulatore debba intendere chiaramente che devono essere tenuti in adeguata

considerazione sia possibili errori di posizionamento sia possibili movimenti del

CTV e degli organi a rischio. In particolare, i movimenti di organi interni dovuti al

respiro non discriminabili mediante immagine radiografica, possono essere stimati e

valutati mediante l'escursione respiratoria visibile in scopia

- Posizionamento del paziente ed immobilizzazione: la necessità di un sistema di

immobilizzazione deve essere valutata in funzione del reale beneficio atteso. In tale

valutazione occorre tenere conto che tali sistemi aumentano costi e tempi. Non

sempre un sistema è adeguato, occorre quindi che ogni nuovo sistema sia controllato

su un certo numero di pazienti con controlli portali prima di essere accettato nella

pratica clinica. I sistemi di immobilizzazione o anche solo di posizionamento del

paziente (anche quelli non personalizzati) devono garantire la massima

corrispondenza tra i posizionamenti al simulatore, in fase di trattamento e, se

effettuata, in tomografia computerizzata (TC) e dovrebbero essere sottoposti ad

accurati controlli periodici

- Definizione di punti di riferimento visibili: sono necessarie indicazioni chiare ed

uniformi all'interno del reparto ed una precisa descrizione in cartella della posizione

del paziente e dei punti di riferimento cutanei. E' da evitare la sola prescrizione

verbale, in quanto fonte di possibili malintesi ed errori. Utile può essere l'ausilio di

una fotografia del paziente nella posizione di trattamento con la rappresentazione

dell'area da irradiare

Acquisizione dei dati anatomici (categoria B). E' stato evidenziato come sia utile

scindere la categoria B in due sottocategorie, a seconda che i dati anatomici (profili,

immagini TC) siano utilizzati: 1) solo per il calcolo della distribuzione di dose e

l'ottimizzazione del trattamento senza modifiche della balistica dei fasci

(definizione dei volumi al simulatore); 2) oppure siano utilizzati anche per

ottimizzare la tecnica di trattamento, incluso forma, dimensione e balistica dei

campi (definizione dei volumi su immagini TC). E' stata anche sottolineata la

necessità di definire dei criteri interni ai singoli centri per la selezione dei pazienti

da sottoporre a studio TC per la simulazione; ciò è tanto più importante in quei

Centri (che sono la maggioranza) che non hanno una TC dedicata, ma che hanno un

accesso limitato ad una o più TC dei reparti di diagnostica. E' stato comunque

ribadito che ogni sforzo dovrebbe essere compiuto perché i Centri si dotino di una

TC dedicata o di un TC simulatore. Per quanto riguarda l'utilizzo di sistemi

meccanici od ottici per l'acquisizione di profili, questi dovrebbero essere sottoposti

a controlli di qualità periodici. Un importante aspetto riguardante l'utilizzo della TC,

è la necessità di definire delle linee guida interne sul numero di sezioni da utilizzare

per il piano di trattamento. In particolare è stato sottolineato che, in accordo con

l'ICRU 50, il numero ed il passo deve essere tale da permettere una stima

ragionevole della dose minima, media e massima nel volume bersaglio pianificato

(PTV) e negli organi a rischio; ad ogni modo, il numero di sezioni e la loro

posizione all'interno del volume irradiato, dovrebbero essere specificati nelle

procedure interne. Dovrebbe inoltre essere sempre considerato l'impatto del numero

di sezioni (e della griglia di calcolo) sull'accuratezza del calcolo della distribuzione

di dose (nel caso siano utilizzati algoritmi 3D o 2D evoluti, in particolare per campi

irregolari e/o in presenza di disomogeneità). E' stata ribadita l'esigenza di avviare

appropriati programmi di QA sulle TC utilizzate per la radioterapia che includano

controlli sul trasferimento delle immagini e sulla corrispondenza unità Housefield-

densità elettroniche. Sia nel caso di immagini TC o di immagini acquisite mediante

profilatori meccanici od ottici, occorre verificare la congruità dei dati relativi alla

posizione dell'isocentro, agli spessori e alla distanza fuoco-pelle (DFP) considerati

nelle fasi di simulazione, di pianificazione del trattamento e di esecuzione dello

stesso. Tale controllo deve prevedere dei livelli di tolleranza ed azione sulla

corrispondenza di tali parametri nelle tre fasi elencate

- Ottimizzazione del piano di trattamento: devono essere tenuti in considerazione i

criteri di omogeneità della distribuzione di dose all'interno del PTV riportati dal

documento ICRU 50. Le dosi di tolleranza per gli organi a rischio devono essere ben

specificate durante la fase di ottimizzazione del piano di trattamento

- "Dose reporting": dovrebbe essere il più possibile standardizzato seguendo le linee

guida date dall'ICRU 50

- Calcolo delle Unità Monitor (UM): il calcolo delle unità monitor è di primaria

importanza ai fini di una corretta erogazione della dose al paziente. E' importante

quindi che il metodo di calcolo delle UM sia chiaramente documentato, il punto

ICRU sia chiaramente definito e le procedure di normalizzazione non diano luogo

ad equivoci. Viste le conseguenze di un possibile errore (sistematico) in questa fase,

è necessario un controllo indipendente (meglio se effettuato da un secondo

operatore) del calcolo delle UM prima dell'inizio della prima seduta di trattamento o

entro le prime frazioni, con procedure di correzione e registrazione nel caso di errori

documentati

Oltre alle procedure per prevenire e/o correggere gli errori nel calcolo delle UM per

il singolo paziente, nell'ambito dei controlli dosimetrici, la procedura di calcolo deve

essere attentamente verificata per controllare l'accuratezza dei risultati ottenibili con

diverse tecniche di irradiazione.

Di seguito sono riportati sinteticamente alcuni suggerimenti su procedure di QA

(estendibili a trattamenti di categoria C):

Occorre attivare delle procedure di controllo della trascrizione dei dati riportati in

cartella (posizione paziente, dati dei campi, dosi,...) subito dopo o durante la

simulazione unitamente a procedure di correzione nel caso di riscontro di errori e/o

nel caso di dubbio

Deve essere eseguita la verifica della corrispondenza tra i dati di DFP e posizione

dell'isocentro in fase di simulazione, di pianificazione del trattamento e in fase di

esecuzione. Occorre prevedere la definizione di livelli di tolleranza ed azione.

L'azione può consistere nella ripetizione dell'esame TC o della simulazione oppure

nella riacquisizione di profili del paziente con il profilatore

E' auspicabile durante la fase di definizione dei volumi di interesse (al simulatore

e/o su immagini TC) un controllo indipendente; dovrebbero quindi essere previsti

10

(all'interno del reparto) momenti di controllo e di eventuale discussione e

correzione

E' importante attivare protocolli/linee guida interne scritte sulle procedure inerenti

l'acquisizione dei dati anatomici necessari per lo studio e l'ottimizzazione del piano

di trattamento (numero di sezioni, passo,...)

E' necessario uniformare all'interno del reparto il linguaggio per la definizione dei

volumi ed il "dose reporting", seguendo le indicazioni ICRU (ICRU 50 e

successiva revisione)

Un controllo indipendente del calcolo delle UM e dei dati tecnici trascritti in

cartella deve essere sempre effettuato preferibilmente prima dell'inizio della prima

seduta del trattamento. Devono essere previste procedure di correzione e

discussione nel caso di errori

E' importante attivare controlli periodici della cartella di radioterapia durante il

trattamento (inclusi i dati in cartella, eventuali modifiche in corso di terapia, dosi

accumulate,...)

Categoria C

Punti critici dibattuti (molti dei punti trattati per le categorie A e B sono estendibili ai

trattamenti di categoria C, e quindi non sono stati successivamente considerati):

E' stato sottolineato come i trattamenti di categoria C comportino un'elevata

complessità nelle fasi di simulazione, studio e ottimizzazione del trattamento e

quindi necessitino l'attivazione di procedure di assicurazione della qualità ben

definite durante tutte le fasi. Una componente importante concerne i TPS 3D o 2D

evoluti: per questa ragione è stato deciso di affrontare anche le problematiche

generali sulla QA nei sistemi di piani di trattamento con particolare riferimento al

loro impiego nei trattamenti di categoria C

Posizionamento e preparazione del paziente: è stata sottolineata la necessità di

attivare controlli sulla preparazione del paziente in trattamenti conformazionali (ad

esempio sul controllo del riempimento della vescica per il trattamento di tumori

della prostata, procedure per il controllo degli effetti della respirazione, etc.). E'

stata, inoltre, sottolineata la necessità di utilizzare sistemi di immobilizzazione

11

adeguati nel caso di trattamenti conformazionali. La necessità di standardizzare le

procedure relative a questa fase del processo radioterapico è stata ritenuta

fondamentale al fine di evitare errori anche gravi nella definizione del PTV e/o nel

riposizionamento del paziente in fase di esecuzione del trattamento

Acquisizione dei dati anatomici: molte delle considerazioni fatte per i trattamenti di

categoria B sono state ritenute valide anche per la categoria C. Per questi

trattamenti è indispensabile la definizione di adeguati protocolli di acquisizione

delle immagini TC, incluso l'utilizzo eventuale di mezzi di contrasto; il numero ed

il passo di acquisizione delle sezioni devono essere tale da garantire una precisa

ricostruzione 3D dei volumi di interesse delle immagini di beam eye view (BEV),

delle immagini radiografiche ricostruite (DRR), di un adeguato calcolo della

distribuzione di dose, di un adeguato calcolo degli istogrammi dose-volume (DVH).

Sono stati, infine, discussi alcuni aspetti particolari, quali la necessità di porre

attenzione agli effetti della respirazione sulle immagini utilizzate (specialmente per

TC a spirale) e alla necessità di impiegare accessori per il posizionamento che non

peggiorino la qualità dell'immagine

Definizione dei volumi, "contouring": è stata sottolineata la necessità di definire

formalmente quali volumi vadano contornati (su tutte le sezioni a disposizione), sia

per quanto concerne gli organi a rischio che gli organi di riferimento, necessari per

verificare l'esatta corrispondenza tra le immagini BEV/DRR e le immagini ottenute

al simulatore convenzionale. Devono essere definite chiare linee guida interne

riguardanti le modalità di definizione dei volumi degli organi a rischio; un non

corretto contornamento degli organi a rischio può portare a errori di valutazione dei

DVH e delle statistiche di dose (ad es: dose media). La definizione del CTV da

parte del medico dovrebbe essere sottoposta ad un controllo indipendente;

dovrebbero esistere delle indicazioni interne chiare che tendano a ridurre la

variabilità interpersonale nella definizione del CTV. Per quanto riguarda la

definizione del PTV, dovrebbero esserci delle linee guida interne sui margini da

applicare intorno al CTV; in particolare è auspicabile l'uso di metodi di espansione

automatica del CTV. Per quanto concerne trattamenti conformazionali, la scelta dei

margini dovrebbe tenere conto di dati inerenti ai livelli di incertezza di

posizionamento e i livelli di movimento d'organo in base alle metodiche utilizzate

all'interno del singolo Centro. Nell'ambito dell'assicurazione di qualità dell'intero

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processo radioterapico è stata sottolineata la fondamentale importanza che rivestono

i metodi utilizzati per la ricostruzione dei suddetti volumi di interesse radioterapico

e per la loro elaborazione e visualizzazione. In particolare utilizzando metodi di

contornamento manuale, deve essere controllato il corretto funzionamento di

digitalizzatore, mouse, diafanoscopio e quant'altro sia utilizzato a tale scopo;

utilizzando invece metodi di contornamento automatico deve essere verificata

l'attendibilità dei risultati in tutte le situazioni possibili (l'interfaccia tra strutture con

caratteristiche simili e interfaccia tra strutture con caratteristiche molto diverse);

servendosi della ricostruzione 3D delle strutture, si deve verificarne l'accuratezza, in

particolare lungo l'asse y (cranio-caudale) e in prossimità di bassi gradienti di

informazione. Conoscendo esattamente la geometria e la struttura dei fantocci

utilizzati, si potranno stabilire i limiti di accettabilità. Con i sistemi più evoluti i

controlli dovrebbero proseguire con la verifica del metodo utilizzato per la

generazione di superfici 3D e per l'estrazione di contorni dei volumi di interesse da

esse ricavati. Inoltre se esiste la possibilità dell'espansione automatica dei volumi

occorre verificare quale procedura utilizza il sistema (espansione bidimensionale su

ciascuna sezione e successiva ricostruzione tridimensionale o espansione

tridimensionale del volume ricostruito precedentemente). Proprio per l'importanza

della corretta applicazione nei sistemi di pianificazione dei trattamenti radioterapici

di queste metodologie, è stata in conclusione sottolineata la necessità di effettuare

adeguati controlli per studiarne e/o verificarne l'accuratezza. A riguardo dovrebbero

essere costruiti adeguati fantocci costituiti da volumi noti di diverse dimensioni,

forme e densità. Con questi fantocci dovrebbero essere acquisiti non solo diversi set

di immagini TC, ma anche immagini di risonanza magnetica (RM) e funzionali per

valutare anche metodi di segmentazione che utilizzano immagini multimodali. I

controlli dovrebbero permettere di valutare quanto l'accuratezza di questi metodi

dipenda sia dalla risoluzione spaziale sia dallo spessore e dalla distanza tra le

immagini acquisite ed utilizzate

Ottimizzazione del piano di trattamento: fermo restando quanto già detto per i

trattamenti di categoria B, è stata discussa e sottolineata l'importanza della

definizione di criteri di ottimizzazione chiari all'interno del singolo Centro per ogni

distretto, basati sull'esperienza del reparto e/o su dati di letteratura. Per quanto

riguarda la dose agli organi a rischio, possono essere usati limiti di dose su

13

parametri semplici come la dose media o massima ad un determinato organo, o più

complessi, legati alla forma del DVH (dose-volume constraints) o, auspicabilmente,

ai valori di probabilità di complicazioni (NTCP) valutati applicando appropriati

modelli di carattere radiobiologico. Allo stesso modo la prescrizione di dose al PTV

può essere espressa con modalità più sofisticate dei semplici criteri ICRU e può

prevedere l'analisi dei DVH e l'utilizzazione di modelli radiobiologici. E1

importante che i sistemi di TP diano la possibilità di effettuare valutazioni

comparative tra piani rivali, permettendo quindi la visualizzazione sullo stesso DVH

di un dato organo per piani rivali. Anche se diffusa, sembra essere di scarsa utilità

(criteri di soglia e poco altro) la scelta contraria, cioè di visualizzare su un

istogramma i DVH di vari organi per uno stesso piano. Considerando l'importanza e

la potenzialità di strumenti, quali i DVH, per una valutazione quantitativa dei piani

di trattamento radioterapici, si dovrebbero verificare sia le modalità di

determinazione dei voxel dei volumi di interesse che l'accuratezza

dell'interpolazione della dose relativa ai singoli voxel (valutazione sia della matrice

dei voxel per il calcolo dei volumi che della matrice 3D di dose, dipendenza del

calcolo e dell'interpolazione dalla forma geometrica delle strutture, etc.). A tale

scopo si dovrebbero costruire opportuni fantocci con strutture e disomogeneità

particolari (volumi noti, dimensioni e forme diverse, etc.) sui quali verificare le

suddette procedure. Nella fase di ottimizzazione i fasci sono definiti al TPS

mediante l'utilizzo del BEV; la definizione dei parametri dei fasci (posizione

dell'isocentro, dimensione, rotazione collimatori, forma, gantry,....) deve essere

chiaramente indicata e documentata al fine di riprodurre esattamente il trattamento

al simulatore ed in fase di esecuzione del trattamento

Verifica corrispondenza immagini BEV/DRR con le immagini radiografiche dei

fasci ottenuti con il simulatore tradizionale: è stata riconosciuta come una delle fasi

più importanti e critiche dal punto di vista dell'assicurazione della qualità. Essa

deve sempre essere effettuata e devono essere previsti dei livelli di tolleranza ed

azione per quanto riguarda l'accordo tra i due tipi di immagine (matching). Nelle

fasi di ottimizzazione, comparazione di piani rivali, definizione dei fasci, verifica al

simulatore è auspicabile un controllo indipendente, con eventuali discussioni e

correzioni in ognuna di queste fasi

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- Calcolo della distribuzione di dose: la griglia di calcolo e gli algoritmi utilizzati

dovrebbero permettere una stima sufficientemente accurata della distribuzione di

dose in 3D. Il fisico deve conoscere i limiti del proprio TPS e l'impatto del numero

delle immagini e della griglia di calcolo sull'accuratezza del calcolo della dose e dei

DVH

Di seguito sono riportati sinteticamente alcuni suggerimenti sulle procedure di QA:

II numero ed il passo delle immagini TAC deve essere tale da garantire

un'appropriata ricostruzione 3D dei volumi da irradiare: nel caso di trattamenti

conformazionali l'intero volume di ogni organo a rischio deve essere, quando

possibile, considerato

E' necessario standardizzare i protocolli di acquisizione delle immagini per ogni

distretto

Sono da attivare procedure e controlli sulla preparazione del paziente (es:

riempimento vescica)

Le procedure di "contouring" del CTV e degli organi a rischio devono essere

chiaramente indicate e standardizzate, per ogni distretto, per tutti i volumi di

interesse

- I margini da applicare nella definizione del PTV (possibilmente mediante

espansione automatica del CTV) devono essere ben definiti per ogni distretto: per

trattamenti conformazionali essi dovrebbero tenere conto delle incertezze legate al

posizionamento ed al movimento d'organo (incertezze valutate nel proprio Centro).

Dovrebbero essere definiti criteri adeguati sulla valutazione di piani rivali, durante

l'ottimizzazione del piano di trattamento (dosi medie, massime, dose-volume

constraints, TCP, NTCP,....)

Devono essere attivate procedure di verifica della corrispondenza tra DRR/BEV ed

immagini radiografiche da simulatore con la definizione di livelli di tolleranza ed

azione che includano procedure di correzione

QA sul TPS: alcuni punti critici e spunti generali

Configurazione unità di trattamento: è stato sottolineato come un aspetto

importante del QA dei TPS riguardi la correttezza dei dati in ingresso, che

comporta controlli atti ad evidenziare possibili errori nell'esecuzione delle misure

(posizionamento camere, punto effettivo di misura, ) e/o di possibili problemi sui

15

sistemi di misura utilizzati (ad es: non perpendicolarità degli assi di un fantoccio ad

acqua)

Documentazione/training: è stata sottolineata l'importanza che le ditte costruttrici

forniscano documentazioni il più possibile complete riguardo agli algoritmi di

calcolo utilizzati, incluse le modalità e le approssimazioni con cui sono

implementati. Una conoscenza il più possibile accurata di questi aspetti è

fondamentale per definire le procedure ottimali per una corretta configurazione

delle unità di trattamento e per valutarne l'impatto sull'accuratezza del calcolo (ad

esempio: la stima dei kernels da misure nella configurazione di un algoritmo a

pencil beams). A questo riguardo è stata sottolineata l'importanza del supporto

delle ditte, incluso la definizione di periodi di training. Ciò comporterebbe anche la

possibilità di fare realmente dei tests di accettazione adeguati ai TPS di ultima

generazione

Gruppi di utilizzatori: è stata discussa l'importanza della formazione a livello

nazionale e/o europeo di utilizzatori dei vari TPS in commercio. E' stato

riconosciuto, sulla base di alcune esperienze in corso (ad es.: Piato, Cadplan), il

ruolo formativo, scientifico e di pressione di tali gruppi

QA su calcolo della dose: è stata sottolineata l'utilità di alcuni software tools che

possono facilitare il compito della verifica dell'accuratezza di calcolo del proprio

sistema. In particolare è stata discussa l'opportunità di utilizzare il pacchetto

software distribuito dall'AAPM (Report 55 TG23). E' stato anche ricordato come

tali strumenti non debbano essere comunque sostitutivi del QA sulle proprie unità

di trattamento. Occorre quindi che ogni Centro predisponga il proprio programma

di QA che consiste nel confronto tra dosi misurate e calcolate dal TPS in un

numero di situazioni ritenuto sufficiente per una ragionevole valutazione del grado

di accuratezza delle proprie unità di trattamento, ed in controlli periodici atti a

garantire il mantenimento nel tempo di tali livelli

QA su tutte le altre opzioni: i sistemi moderni offrono numerose opzioni sia

dosimetriche (ad es: DVH) che non (ad es: BEV, DRR) le quali devono essere

sottoposte ad appropriati controlli. Particolare attenzione deve essere prestata

all'utilizzo delle DRR. La qualità di un'immagine digitale ricostruita diventa critica

se si vuole accettare la simulazione TC come unico supporto clinico. Attraverso

l'uso di adeguati fantocci deve essere verificata la qualità delle DRR partendo da

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immagini aventi diverse risoluzioni spaziali, diverso spessore e diverse distanze tra

le relative sezioni

17

"SET-UP", SISTEMI D'IMMOBILIZZAZIONE E SCHERMATURE,ESECUZIONE DEL TRATTAMENTO, SISTEMI DI VERIFICA,DOSIMETRIA IN VIVO

Luigi Franco Cazzaniga(a), Marcello Benassi(b), Antonio Bonini(c), Luigi Raffaele(d)

(a) Unità Operativa di Radioterapia, Ospedale Sant'Anna, Corno

(b) Laboratorio di Fisica Medica, Istituto Regina Elena, Roma

(e) Servizio di Radioterapia, Ospedale San Raffaele, Milano

(d) Servizio di Radioterapia, Policlinico Universitario, Catania

Sistemi di contenzione e immobilizzazione

Con questi termini si indicano gli accessori per il "set-up" del paziente, al fine di non

generare confusione tra termini che a volte sono usati come sinonimi altre volte

indicano cose diverse.

Gli obiettivi dei sistemi di contenzione, che non devono necessariamente essere tutti

soddisfatti, sono i seguenti

- migliorare l'accuratezza e la riproducibilità del set-up"

- dislocare gli organi a rischio

- velocizzare la ripetizione del trattamento

- migliorare il comfort del paziente

II sistema più diffuso per i trattamenti della testa e del collo è la maschera

termoplastica, anche se sono descritti altri mezzi più complessi come le maschere in

acetato di cellulosa, "bite-block", ecc. E' stato riconosciuto che in tutti i trattamenti

della testa e del collo si deve adottare un sistema d'immobilizzazione. Per i trattamenti

condotti a dosi basse per finalità palliative, è consentito trascurare di immobilizzare il

paziente, tuttavia la semplicità, la rapidità di confezionamento ed il costo contenuto

della maschera termoplastica ne suggeriscono l'utilizzazione indipendentemente dalla

finalità di trattamento.

Mentre per i trattamenti del capo e del collo è riconosciuta, anche nella letteratura,

l'efficacia dei sistemi di contenzione, per gli altri distretti (torace, addome, pelvi) il

miglioramento dell'accuratezza del "set-up" non è dimostrato, e si trovano studi

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contradditori. I diversi sistemi di contenzione non hanno la stessa diffusione tra i centri

di radioterapia e il loro utilizzo per l'irradiazione di questi ultimi distretti anatomici,

non è considerato indispensabile. Anche nei trattamenti conformazionali su piccoli

volumi pelvici (esempio sulla prostata), i dati sulla riduzione della fluttuazione casuale

nel posizionamento con o senza immobilizzazione sono discordi.

Analoghe osservazioni possono essere fatte per i sistemi di posizionamento non

personalizzati come piani inclinati, poggia-piedi, ecc.

Per l'irradiazione degli arti a dosi curative, l'utilizzo di un sistema è definito come

obbligatorio ed è ritenuto superfluo per trattamenti sintomatico-palliativi.

Poiché frequentemente la finalità del trattamento condiziona l'utilizzo di tali sistemi,

la responsabilità della decisione nel singolo paziente è del medico.

Sistemi di schermatura

Obiettivo

Conformare i campi

Tutti i Centri devono avere la possibilità di confezionare schermature focalizzate,

cioè con bordi convergenti verso il fuoco dell'unità di teleradioterapia.

Schermature standard (non personalizzate e non focalizzate) sono sufficienti solo nei

trattamenti semplici di categoria A.

La disponibilità di collimatori multilamellari offre vantaggi pratici, ma non deve

giustificare la rinuncia ad avere nel Centro un sistema per il confezionamento di

schermi da montare in testata.

Qualsiasi sia il sistema di schermatura in uso, devono essere predisposti adeguati

controlli fisico-dosimetrici.

L'efficienza degli schermi deve essere controllata preliminarmente all'utilizzo del

sistema.

La correttezza dell'area schermata deve essere sottoposta a controllo mediante esame

visivo del campo luminoso che, insieme con quello radiologico effettuato mediante film

al simulatore e con il fascio di trattamento rappresenta il requisito minimo per la

valutazione del corretto posizionamento e della forma delle schermature.

19

L'intagliatore deve essere sottoposto almeno a controlli meccanici, così come il

porta-blocchi.

E' raccomandata l'applicazione di ulteriori controlli per l'identificazione dei blocchi

e del loro orientamento. Sistemi elettronici di riconoscimento possono essere un

vantaggio.

Esecuzione del trattamento

Trasferimento dei dati

La fase dei trasferimento dei dati per l'esecuzione del trattamento alle unità di terapia

è soggetto a possibili errori. I dati del trattamento devono essere sempre scritti su

supporto cartaceo anche quando vi è un sistema di registrazione e verifica (RVS)

computerizzato. L'adozione dell'RVS elimina gli errori nell'esecuzione quotidiana

delle singole sedute. E' da sottolineare che l'impiego di sistemi RVS richiede la

definizione scritta di una procedura di controllo nella fase di introduzione iniziale dei

dati per evitare la ripetizione sistematica di eventuali errori che si trasferirebbero

sistematicamente a tutte le sedute successive. I controlli incrociati da parte di operatori

diversi devono sempre essere definiti in un protocollo specifico anche se si dispone di

un RVS.

E' auspicabile la definizione di una procedura di controllo che preveda il

coinvolgimento di altre figure professionali oltre il tecnico sanitario di radiologia

medica (TSRM).

Primo "set-up" e "set-up" successivi

Obiettivo:

- garantire la rispondenza del set-up programmato con quello messo in opera

- effettuare controlli in corso di trattamento

E' obbligatorio il controllo di tutti i parametri e dei dati necessari per il "set-up" e

l'impostazione del trattamento, cioè:

1) identità del paziente

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2) completezza della cartella di trattamento con le necessarie convalide

3) orientamento dei cunei

4) posizionamento ed immobilizzazione del paziente

5) allineamento del paziente mediante puntatori laser

6) verifica della coincidenza dei tatuaggi

7) DFP e verifica e corrispondenza tra DFP misurata e calcolata

8) dimensioni dei campi

9) controllo delle schermature se presenti

10) orientamento dei cunei

11) unità monitor e/o i tempi di trattamento

12) numero di frazioni erogate e il programma

13) la dose da erogare per frazione

Tutti questi controlli sono responsabilità del tecnico.

Al momento della prima seduta la cartella deve riportare la convalida del medico e

del fisico specialista per le rispettive competenze. In condizioni normali il tecnico

esegue in autonomia e convalida l'esecuzione del trattamento: vi sono tuttavia casi in

cui il posizionamento del paziente è ritenuto critico, o richiede manovre particolari, nel

qual caso è richiesta la presenza del medico (eventualmente anche del fisico), non solo

alla prima seduta, ma anche eventualmente a tutte le successive. Il giudizio sulla

selezione di tali casi è lasciato al medico.

Alla prima seduta di radioterapia deve essere presente o disponibile un medico

radioterapista e un fisico specialista che verifichino il "set-up" del paziente predisposto

dal TSRM.

Le verifiche del "set-up" mediante immagini portali alla prima seduta devono essere

fatte con le raccomandazioni che seguono nel paragrafo "Sistemi di verifica".

La presenza contemporanea di due tecnici è requisito essenziale della qualità del

trattamento, sia per la prima seduta sia per le successive.

Per le immagini portali alle sedute successive le raccomandazioni sono riportate più

avanti.

Il tempo minimo da dedicare al primo "set-up" con l'esecuzione dei portal-film

(esclusa la loro valutàzione) varia secondo la tipologia del trattamento. 15-30 minuti

sono considerati una media corretta per un centro che effettui trattamenti di categoria A,

B e C in proporzioni circa uguali.

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II tempo da dedicare alle sedute successive alla prima varia anch'esso in relazione

alla categoria dei trattamenti e alla loro complessità. Mentre sì ritiene che per soli

trattamenti di categoria A si possano eseguire fino a sei sedute l'ora, questo numero

varia in misura inversa con la complessità (numero di campi, modificatoli del fascio e

schermature da montare in testata, numero di controlli da effettuare).

Sistemi di verifica

Obiettivi:

- verificare la coerenza dell'esecuzione del "set-up" con la prescrizione

- effettuare controlli sulla riproducibilità in corso di trattamento

- ottenere dati sulle incertezze delle procedure da valutare mediante analisi statistica

La verifica dei campi di irradiazione deve essere effettuata mediante un adeguato

sistema di immagine, quello più comune è l'immagine dei campi di trattamento su lastra

radiografica (portal-film) ottenuto all'unità di teleradioterapia e confrontato con i film di

simulazione.

Un controllo con portal-film deve sempre essere fatto alla prima seduta di

trattamento. Se la tecnica di irradiazione è a campi contrapposti e paralleli, non

sagomati, si può accettare che il portal-film sia eseguito per un solo campo di

trattamento; se si tratta di tecnica a campi multipli oppure tangenziali non contrapposti

o campi sagomati è obbligatorio che siano eseguiti i portal-film di tutti i campi.

Per i trattamenti semplici e di poche frazioni, in cui spesso si richiede la rapidità di

esecuzione, il medico può valutare, in base a considerazioni cliniche legate anche alla

finalità del trattamento, l'opportunità di non eseguire la verifica portale.

Ciascuna figura professionale interviene nella valutazione dei portal-film per quanto

concerne le rispettive competenze. Il TSRM è competente sulla qualità dell'immagine e

può anche fornire una prima valutazione sulla corretta riproduzione del trattamento

prescritto. La valutazione del portal-film da parte del medico deve essere effettuata

prima che il paziente sia sottoposto alla prima seduta di trattamento, essa può essere di

tipo solo qualitativo, e tiene conto anche degli aspetti clinici (finalità del trattamento,

prescrizioni di dose, conformazione del paziente, ecc).

22

La valutazione statistica delle immagini portali può essere utilizzata per la ricerca di

errori sistematici e la valutazione delle fluttuazioni casuali.

I più moderni e sofisticati sistemi di riproduzione elettronica delle immagini portali

(EPID) consentono una maggiore rapidità delle misure, oltre che la possibilità di

correggere direttamente gli scostamenti del posizionamento dei campi. Una maggiore

diffusione di questi sistemi è auspicata.

II controllo con immagini portali dei campi irradiati deve essere effettuato oltre che

alla prima seduta ogni qual volta si introducano variazioni dei volumi irradiati. La

frequenza dei controlli successivi deve essere stabilita secondo un protocollo definito

all'interno del Centro e differenziato in base alla sede da trattare, alla patologia, alla

finalità del trattamento, ecc.

Dosimetria in vivo

Obiettivo:

- verificare la congruità della dose calcolata con quella misurata

- verificare la riproducibilità in corso di trattamento

- ottenere dati sulle incertezze delle procedure da valutare in modo statistico

La dosimetria in vivo costituisce un'importante metodica che, anche se caratterizzata

dall'avere una precisione e un'accuratezza minori di altre metodiche di verifica, da

importanti informazioni sui trattamenti eseguiti. Essa non sostituisce gli altri controlli di

qualità (sulle apparecchiature, sui sistemi di calcolo, sul "set-up" del paziente, ecc.) ma

si integra con essi e fornisce ulteriori informazioni sull'accuratezza del trattamento

radioterapico.

Attualmente in Italia il suo utilizzo è limitato, anche in relazione alle risorse

disponibili. E' ritenuta indispensabile per tecniche speciali come la TBI, e alcune

tecniche di brachiterapia (dosimetria endocavitaria). Allo stato attuale questa pratica si

effettua solo in un numero limitato di trattamenti, in particolare per i campi di forma

irregolare, all'inizio del ciclo di terapia con misure seriate della dose in ingresso o di

quella in uscita o di entrambe.

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Punti critici e spunti generali

E' oggetto di discussione e di opinioni divergenti l'opportunità di utilizzare la

dosimetria in vivo per riconoscere eventuali errori nel calcolo della dose o nel set-up del

paziente.

La dosimetria in vivo secondo l'opinione di alcuni si integra con il controllo con

portal-film e, sotto questa luce, può essere importante non solo se effettuata all'inizio di

ogni trattamento, ma anche con controlli seriati e con valutazione statistica dei risultati.

Si auspica una maggiore diffusione di questa metodica, in accordo al documento

ESTRO 1994, che afferma che ogni Centro dovrebbe predisporre dei protocolli interni

di lavoro per la dosimetria in vivo. Resta da valutare l'impatto in termini percentuali di

errori corretti nella pratica routinaria e il rapporto costo-beneficio, introducendo

opportune soglie di intervento.

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STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI ASSICURAZIONE DI

QUALITÀ

Luca Cionini (a), Mario Bignardi (b), Alessandra Giani (e), Secondo Magri (d)

(a) Dipartimento di Oncologia, Unità di Radioterapia, Università di Pisa

(b) Istituto del Radio, Spedali Civili di Brescia

(e) Dipartimento di Fisiopatologia Clinica, Radioterapia, Università di Firenze

(d) Servizio di Fisica Sanitaria, Azienda Istituti Ospitalieri, Cremona

L'obiettivo principale del gruppo è stato quello di individuare una metodologia per la

preparazione di un sistema di QA applicabile nell'ambito di ogni singolo Centro (con la

denominazione Centro si intende l'Unità di Radioterapia e il Servizio di Fisica

Sanitaria). Il lavoro in entrambi i corsi è stato organizzato come un'analisi di alcuni

problemi guida proposti dai coordinatori e discussi dai "team" medico-fisico-tecnico dei

Centri partecipanti, con una successiva discussione generale. Il testo di riferimento è

stato il "booklet" ESTRO del '98 "Practical guidelines for the implementation of a

quality system in radiotherapy", in particolare il capitolo 3 "Construction of the quality

system".

Nel testo seguente si riporta in sintesi il risultato della discussione per ciascuno dei

temi affrontati.

Obiettivi che possono essere raggiunti mediante l'applicazione di un sistema di

qualità (QS)

Si sono individuati numerosi obiettivi di interesse generale, sia pure con diversa

scala di priorità, certamente in rapporto alle specifiche esperienze dei singoli Centri:

Migliorare l'efficienza e la produttività: il QS implica la valutazione delle risorse

umane e materiali rispetto alla struttura del processo produttivo e favorisce

interventi che portano all'utilizzo pieno e ottimale delle risorse disponibili

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Facilitare l'analisi dei problemi e la loro soluzione: il QS permette di individuare

gli elementi qualitativamente deboli del processo produttivo e quindi ne favorisce

la correzione

Semplificare il lavoro: per quanto la QA sia comunemente vissuta come un

aggravio burocratico, è pur vero che la catena lavorativa in un Centro di

radioterapia è molto complessa e ha alti requisiti di precisione, perciò l'incertezza

causata dalla mancanza di un QS può in definitiva rendere più complicato il lavoro

e indurre stress negli operatori

Migliorare l'ambiente di lavoro: una chiara definizione dei ruoli, delle competenze

e delle procedure facilita i rapporti interpersonali e lo scambio di informazioni tra

diverse figure professionali

Diminuire il rischio di errori e migliorare il livello qualitativo dei trattamenti: per

definizione il QS è uno strumento che dovrebbe garantire un determinato livello di

qualità attraverso la riduzione degli errori casuali e sistematici. Inoltre è probabile

che possa facilitare l'evoluzione tecnica e uno spostamento graduale verso livelli di

trattamento di categoria superiore

Favorire l'organizzazione dei controlli di qualità sulle apparecchiature: nell'ambito

del QS deve essere trovata una compatibilita tra tali controlli e la routine di lavoro

di un Centro di radioterapia

Standardizzare le procedure, facilitare l'analisi dei risultati: l'omogeneità delle

procedure di lavoro nell'ambito di ogni singolo Centro oltre a rappresentare un

fattore di qualità di per se, consente l'analisi dei risultati terapeutici

Esiste una normativa di legge che rende obbligatoria l'applicazione di procedure di

controlli di qualità; è divenuta particolarmente frequente l'evenienza di ricorsi

legali nei confronti di atti medici

II risultato atteso del perseguimento di questi obiettivi è il miglioramento delle

caratteristiche complessive del trattamento offerto ai pazienti.

Ostacoli alla costruzione o al funzionamento del QS

E' stata evidenziata l'esistenza di numerosi ostacoli che possono disincentivare le

iniziative in tema di QA. La maggior parte di questi sembrano specifici della situazione

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italiana in rapporto alla attuale mancanza di compatibilita tra risorse, esigenze

amministrative, legislazione e carichi di lavoro. I principali ostacoli individuati sono i

seguenti:

- La QA spesso non è un vero obiettivo dei vertici amministrativi o sanitari della

azienda ospedaliera: diversi operatori descrivono esperienze di frustrazione legate al

mancato appoggio da parte dei livelli superiori per la realizzazione di un QS o di un

programma di QA

La QA può non essere un obiettivo condiviso da tutti gli operatori del Centro:

possono esistere posizioni preconcette in alcuni operatori tali da essere prevalenti

rispetto all'interesse per la qualità del lavoro di equipe, se non addirittura

conflittuali

Mancanza di incentivi nel settore pubblico: gli attuali meccanismi contrattuali nella

sanità non offrono strumenti reali per incentivare una rapida evoluzione verso la

realizzazione di un programma di QA

Incongruità con le risorse disponibili ed incompatibilità con i carichi lavorativi: per

quanto la carenza di risorse umane e materiali non sia considerata una

giustificazione per trascurare la QA, è stato sottolineato il crescente divario tra i

requisiti di qualità, indicati da vari documenti e richiesti dalla legislazione, e

l'inadeguatezza delle risorse necessarie per ottenerli o la necessità di deviare tali

risorse sotto la pressione dei carichi di lavoro

- Timore del cambiamento e del confronto: negli operatori sono diffusi ostacoli

psicologici connessi al timore del cambiamento di abitudini consolidate, del

confronto con altri operatori o dell'alterazione di equilibri di potere nell'ambito

della struttura.

Interventi preliminari per preparare la costruzione del QS

E' importante che lo sviluppo del QS sia preceduto da alcune fasi preparatorie,

anche a costo di ritardare il progetto di qualche mese. Tra questi interventi si sono

evidenziati:

- Gli interventi di informazione, ricerca del consenso degli operatori: la

partecipazione estesa degli operatori alla costruzione del QS è considerata

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essenziale per ottenerne l'accettazione e per consentire che sia percepito come uno

strumento di organizzazione del lavoro

La definizione degli obiettivi del Centro: è riconosciuto come un passaggio

fondamentale e prioritario. In alcune esperienze l'omissione di questo passaggio ha

generato confusione e limitato il successo di progetti di QA

La pianificazione del progetto QS: comprende l'individuazione di obiettivi graduali

per lo sviluppo del QS, la definizione di ragionevoli ma rigide scadenze per il

compimento delle varie fasi. E' opportuno identificare alcuni obiettivi di rapida

realizzazione per sostenere la motivazione degli operatori

La costituzione del "quality team": vedi paragrafo relativo

L'inventario dell'esistente: vedi paragrafo relativo.

Metodologìa per l'informazione e il consenso

La fase di informazione e ricerca del consenso dovrebbe essere oggetto di un'attenta

progettazione e modulata in base alla complessità della struttura del Centro. Sono stati

evidenziati i seguenti punti critici:

II meeting generale introduttivo per la presentazione del progetto da parte del

dirigente del Centro che illustri obiettivi, vantaggi del QS e possibili problemi.

L'acquisizione nelle fasi iniziali da parte degli operatori di un consenso formale

oppure di una discussione esplicita dei motivi del dissenso.

Il coinvolgimento di rappresentanti della dirigenza ospedaliera e partecipazione di

un esperto esterno.

La programmazione di riunioni ristrette per gruppi professionali a carattere più

operativo.

L'organizzazione di meeting generali di rinforzo per evidenziare i progressi in spazi

definiti nell'ambito dell'orario di lavoro.

Costituzione e attività del "quality team"

La composizione di un gruppo ristretto delegato a gestire il QS è la soluzione ideale,

ma è considerata difficile in centri di piccole dimensioni, per i quali si è proposto in

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alternativa un coinvolgimento diffuso. Nell'ipotesi che sia fattibile costituire il team, si

sono sottolineati i seguenti aspetti e requisiti:

II compito del "Quality Team" è di sviluppare e mantenere il QS

E' opportuna la partecipazione di rappresentanti di tutte le figure professionali.

E' utile la nomina formale di un coordinatore (non necessariamente il responsabile

della struttura).

I componenti dovrebbero essere scelti dall'alto, ma graditi alla base.

II "Quality Team" deve riunirsi con frequenza circa mensile.

Definizione degli obiettivi del Centro

La costruzione del QS è possibile solo se c'è una definizione preliminare ed esplicita

degli obiettivi del Centro e del loro ordine di priorità. La definizione degli obiettivi può

essere compito del responsabile del Centro meglio se in accordo con la dirigenza

dell'azienda, ma ad essa possono contribuire anche gli operatori del Centro. Gli obiettivi

non sono immutabili, ma soggetti ad una revisione periodica.

Si sono individuati gli aspetti essenziali che devono essere definiti negli obiettivi:

Tipo e volume di prestazioni assistenziali che il Centro si propone di svolgere. E'

necessario distinguere l'attività prevista per i pazienti provenienti dal proprio

bacino di utenza o affluenti da altri bacini. Infatti, mentre tutti i centri svolgono un

servizio per la popolazione afferente al proprio bacino di utenza, solo alcuni sono

anche un Centro di riferimento per trattamenti specifici.

Nella definizione della tipologia e del volume delle prestazioni da svolgere si dovrà

tenere conto in particolare delle esigenze espresse dalle altre unità operative

presenti nell'azienda

Risorse umane, strumentali e culturali sia nel Centro sia nell'ambito del presidio

ospedaliero, necessarie per fornire tipo e volume di prestazioni programmate.

Prestazioni didattiche sia per l'aggiornamento interno obbligatorio, sia per compito

istituzionale.

Attività di ricerca, sia intra sia interistituzionale.

Definizione di eventuali settori di attività considerati come obiettivi di sviluppo.

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Esecuzione dell'inventario

Questa fase serve a fotografare la situazione esistente, in termini di risorse umane e

strumentali e di procedure di volume e tipologia dell'attività svolta. Un accurato

inventario permette di incorporare nel QS gli aspetti già esistenti nella cultura locale,

anche se non formalizzati.

In particolare si sono considerati come oggetto dell'inventario:

Risorse umane: operatori strutturati (per i quali è utile un curriculum sintetico),

operatori non strutturati, collaboratori esterni

Risorse materiali: locali, apparecchiature di trattamento, apparecchiature per lo

studio del piano di trattamento, strumentazione per la preparazione di accessori

personalizzati e strumentazioni fisico-dosimetriche, strumentazione informatica,

strumentazione di supporto all'attività clinica

Sistemi di documentazione: didattico-scientifica, clinica, radiografica, fisico-

dosimetrica, amministrativa

Procedure: usualmente esiste già un insieme di regole e metodi scritti o non scritti,

comunque non integrati in un documento globale. Si considerano in questo insieme

i protocolli clinici, i protocolli tecnici, la procedura di gestione del paziente, i

manuali dei controlli di qualità sulle apparecchiature

Statistiche delle attività e analisi periodica dei risultati

Struttura e organizzazione delle riunioni periodiche

Riferimenti esterni: collaborazioni e rapporti con altre unità nello stesso presidio o

con altre istituzioni, società scientifiche, ditte, associazioni.

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