Corso Residenziale di Isteroscopia, Lodi, 10-12 Novembre 2009

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

INDICAZIONI E TECNICA DI ESECUZIONE

Garuti Giancarlo,

UO Ginecologia-Ostetricia,

AO di Lodi

TECNICHE di INDAGINE della CAVITA‟

UTERINA

PRELIEVO ENDOMETRIALE alla CIECA

DILATAZIONE – CURETTAGE (D&C)

ASPIRAZIONE con CANNULA SOTTILE

VISUALIZZAZIONE INDIRETTA della CAVITA’

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE

ISTEROSONOGRAFIA

VISUALIZZAZIONE DIRETTA della CAVITA’

ISTEROSCOPIA - D&C (inpatient)

ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE (outpatient)

D&C: METODO di INDAGINE OBSOLETO

PRELIEVO INADEGUATO (50-60% della superficie mucosa campionata)

OMISSIONE DIAGNOSTICA di LESIONI FOCALI: CARCINOMI (10%), IPERPLASIE (43%-66%), POLIPI (40%-90%)

OMISSIONE DIAGNOSTICA di FIBROMI e MALFORMAZIONI MULLERIANE

NULLO EFFETTO TERAPEUTICO

NECESSITA di NARCOSI

COMPLICANZE DEL RASCHIAMENTO (1%- 4%)

PERFORAZIONE UTERINA

LESIONE ORGANI

ADDOMINALI

EMOPERITONEO

PERITONITE

COMPLICANZE NARCOSI

COSA CONSENTE l„ ISTEROSCOPIA

VISUALIZZAZIONE

DIRETTA

CANALE CERVICALE

MORFOLOGIA della MUCOSA

ENDOMETRIALE

ANATOMIA della CAVITA’ UTERINA

VANTAGGI dell‟ISTEROSCOPIA RISPETTO alla

D&C

ESECUZIONE AMBULATORIALE (Nagele F, Obstet Gynecol 1996)

MIGLIORE ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (Loffer FD, Obstet Gynecol

1989; Gimpelson RJ, Am J Obstet Gynecol 1988; Epstein E, Acta Obstet Gynecol

Scand 2001, Goldfarb HA, N Engl J Med, 1989)

SE e QUALE BIOPSIA ESEGUIRENESSUNA (Loffer D, Obstet Gynecol, 1989)

MIRATA (Bettocchi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002)

ORIENTATA

ALLA CIECA

TRATTAMENTO IMMEDIATO DI ALCUNE PATOLOGIE (See and Treat)

INDICAZIONI all‟ ISTEROSCOPIA

DIAGNOSTICA

Sanguinamento uterino anomalo

Ecografia transvaginale patologica o inadeguata

Sterilita’di coppia

Poliabortivita’

Pre e post chirurgica (miomectomia, metroplastica)

Monitoraggio iperplasia endometriale

Follow-up di pazienti in trattamento con tamoxifene

Stadiazione del carcinoma endometriale

Malformazioni uterine

Lost-IUD

ISTEROSCOPIA:

DIAGNOSTICA DI SECONDO LIVELLO

INDICAZIONE CLINICA

STUDIO ECOGRAFICO

ECOGRAFIA TRANSVAGINALE STANDARD

SONOISTEROGRAFIA

Temporizzazione dell’esame ecografico in premenopausa

Valore del cut-off di 4 mm in post-menopausa

Limiti interpretativi derivanti da AUB attuale

OBIETTIVI

Mappatura della lesione endocavitaria uterina

Limitare il numero di isteroscopie inutili

ISTEROSCOPIA:

DIAGNOSTICA DI SECONDO LIVELLO

Integrazione Clinica - Ecografica

Pianificazione del Tempo Isteroscopico

Fattibilità ambulatoriale

Tipo di analgesia-anestesia

Tipo di strumentazione isteroscopica

Durata dell’intervento isteroscopico

SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO: RUOLO

dell‟ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

MIOMI SOTTOMUCOSI (definizione del grado, pianificazione chirurgica resettoscopica, “to see and to treat”, OPPiUM)

POLIPI (“to see and to treat?”, pianificazione chirurgia resettoscopica)

IPERPLASIA ENDOMETRIALE (diagnosi e follow-up)

ADK ENDOMETRIO (interessamento endocervicale, estensione

endometriale, diagnostica differenziale iperplasia atipica)

CORPI ESTRANEI (IUD) (rimozione atraumatica)

RITENZIONE di MATERIALE OVULARE (“to see and to treat”, pianificazione

chirurgica resettoscopica atraumatica)

DIAGNOSTICA - TRATTAMENTO ISTMOCELE

SANGUINAMENTO DISFUNZIONALE (esclusione patologie “organiche”)

CONTROINDICAZIONI all‟ISTEROSCOPIA

ASSOLUTA :

MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA

RELATIVE :

GRAVIDANZA

MEZZI di DISTENSIONE in ISTEROSCOPIA

DIAGNOSTICA

MEZZO GASSOSO (obsoleto, non consente alcuna operatività)

ANIDRIDE CARBONICA (CO2)

MEZZO LIQUIDO

SOLUZIONE FISIOLOGICA

Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica

CO2

Vantaggi

Pratica, facile erogazione

Basso costo di gestione

Nessun materiale d’uso

Visione inalterata (Indice Rifrazione=1)

Maggiore ampiezza campo visivo

Limiti

Costo iniziale dell’insufflatore

Buona esperienza in isteroscopia

Visione subottimale in presenza di sanguinamento-bolle

Impossibile operatività ambulatoriale

Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica

Soluzione Fisiologica

Vantaggi

Visione sempre garantita grazie al lavaggio continuo

Possibile operatività ambulatoriale mirata

Svantaggi

Materiale d’uso

Indice di rifrazione 1.37

Campo visivo più ristretto

Disseminazione peritoneale cellule neoplastiche

Mezzo di Distensione: CO2 vs Fisiologica

Studi Randomizzati

Litta P, Hum Reprod, 2003: “CO2 and saline were comparable with regard to patient

discomfort but due to the high frequency of abnormal uterine bleeding, saline may be the

most appropriate distending medium for outpatient hysteroscopy”

Pellicano M, Fertil Steril, 2003: “Saline seems to have less adverse effects and is better

tolerated. Moreover, it allow operative procedures to be performed…”

Shankar M, BJOG, 2004: “CO2 and saline are comparable in terms of overall patient

discomfort and satisfaction, but saline provides better view and increases confidence in

diagnosis”

Paschopoulos M, Hum Reprod, 2004: “ CO2 and saline were comparable with regard to

patient discomfort and for detection of major pathology…”

Mezzo di Distensione, CO2 vs Fisiologica

CO2 Fisiologica

Polipo Endometriale

Mezzo di Distensione, CO2 vs Fisiologica

CO2 Fisiologica

Carcinoma Endometriale

L‟ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO

VISIONE FOROBLIQUA,

INCLINAZIONE della LENTE

di 30°

PUNTA a BECCO di

CLARINO

VISIONE FOROBLIQUA

0 °

30°

30°

IMPORTANZA del CONCETTO di VISIONE

FOROBLIQUA

L’ERRATA ANGOLAZIONE dell’OTTICA PROVOCA

LESIONE delle STRUTTURE ANATOMICHE con la PUNTA dell’ OTTICA

DOLORE

SANGUINAMENTO

ARTEFATTI e BOLLE

MANCATA VISIONE

PERFORAZIONE

CONOSCERE SEMPRE

ORIENTAMENTO della

VISIONE FOROBLIQUA

GRADO della VISIONE

FOROBLIQUA (30°-12°)

Due Tecniche per l‟Isteroscopia

“Convenzionale”

“No touch”Approccio Vaginoscopico

Bettocchi S, Selvaggi L,

J Am Assoc Gynecol

Laparosc, 1997

Isteroscopia “no touch”

Isteroscopia convenzionale

Isteroscopia Diagnostica Convenzionale

Introdurre lo speculum

Afferrare il labbro anteriore della cervice con tenaculum

Isterometria

Dilatazione cervicale *

Posizionare l’estremità distale dell’isteroscopio in corrispondenza dell’OUE

Attivare la distensione uterina

Introdurre l’isteroscopio nella cavità uterina

* Anestesia locale se necessaria

Isteroscopia Diagnostica “No Touch”

Inserire l’isteroscopio nella parte distale della

vagina

Attivare l’erogazione del mezzo di distensione

Guidare l’isteroscopio verso la cervice

Inserire l’estremità dell’isteroscopio nel canale

cervicale

Proseguire sempre sotto visione diretta (stop and

see - stop and come back)

Attendere all’OUI la completa distensione della

cavita’

Guidare l’isteroscopio nella cavità uterina

Isteroscopia “No touch”

Inserire l’isteroscopio

nella parte distale della vagina

senza lo speculum

Isteroscopia “No touch”

Attivare la

distensione con

mezzo a bassa

viscosità (sol.

salina)

Isteroscopia “No touch”

Guidare l’isteroscopio

nella parte prossimale della vagina verso la cervice uterina

Isteroscopia “No touch”

Inserire l’isteroscopio

nell’OUE

NO!Hysteroscopic view

Endocervical canalCanale

endocervicale

Visione isteroscopica

YES!Hysteroscopic view

Endocervical canal

Visione

isteroscopica

Canale endocervicale

NO!Hysteroscopic view

Endocervical canalCanale endocervicale

Visione

isteroscopica

YES!Hysteroscopic view

Endocervical canalCanale endocervicale

Visione

isteroscopica

VAGINOSCOPIA

Isteroscopia No touch

Riduce il discomfort dovuto all’inserimento dello

speculum ed all’esecuzione di anestesia paracervicale

Riduce il numero di strumenti necessari per la procedura

Riduce i costi

Accelera i tempi di esecuzione dell’esame

Elimina completamente ogni tipo di premedicazione,

analgesia o anestesia

Indicato nei soggetti ad imene integro ed in donne

anziane con vagine stenotiche

Fattibilità nell’ordine dell’80% dei casi

VAGINOISTEROSCOPIA

In CASO di DIFFICOLTA’ di PROGRESSIONE nel CANALE CERVICALE

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

TECNICA dell‟ INDAGINE

NELL’IMPOSSIBILITA’ DELLA

VAGINOISTEROSCOPIA

INTRODUZIONE SPECULUM e DETERSIONE PORTIO

APPLICAZIONE PINZA a DUE DENTI SOLO se NECESSARIO

INFILTRAZIONE ANESTETICO PARACERVICALE

VAGINOSCOPIA vs APPROCCIO CONVENZIONALE all‟ISTEROSCOPIA

AMBULATORIALE, STUDI RANDOMIZZATI

Sharma M. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the “no touch” technique. BJOG, 2005

Guida M.Vaginoscopic versus traditional office hysteroscopy: a randomized controlled study. Hum Reprod, 2006

Garbin O. Vaginoscopic versus conventional approaches to outpatient diagnostic hysteroscopy: a two centre randomized prospective study. Hum Reprod, 2006

Sagiv R. A new approach to office hysteroscopy compared with traditional hysteroscopy, a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2006

VISIONE FOROBLIQUA

ROTAZIONE dell‟ ISTEROSCOPIO

Visione Foro-obliqua

Rotazione dell‟Isteroscopio

Orientamento Anteriore, 30°

Visione Foro-obliqua

Rotazione dell‟Isteroscopio

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

TECNICA dell‟ INDAGINE

TELECAMERA SEMPRE FISSA

VISUALIZZAZIONE degli OSTI TUBARICI

RIVALUTAZIONE CANALE CERVICALE in USCITA

BIOPSIA

REFERTAZIONE

BIOPSIA ENDOMETRIALE in

ISTEROSCOPIA

MIRATA SOTTO VISIONE DIRETTA

ORIENTATA con CURETTE, INDIRIZZANDO il PRELIEVO VERSO

l’AREA PRECEDENTEMENTE VISUALIZZATA

Alla CIECA (D&C formale, con CURETTE o con CANNULA

SOTTILE )

BIOPSIA MIRATA

STRUMENTAZIONE ADEGUATA (Isteroscopio a doppio flusso con canale operativo, strumentazione meccanica

DIMENSIONI del CAMPIONE di TESSUTO

UTILITA’ CLINICA

EFFETTI COLLATERALI in ISTEROSCOPIA

DIAGNOSTICA

DOLORE PELVICO

DOLORE SCAPOLARE

DISTURBI NEUROVEGETATIVI

Nausea e vomito

Bradicardia

Ipotensione

Lipotimia

FATTORI INFLUENZANTI la PERCEZIONE del DOLORE in

ISTEROSCOPIA (outpatient)

LIVELLO d’ANSIA (Gupta JK, Surg Endosc, 2004)

SOGLIA del DOLORE

MANOVRE VAGINALI (Bettocchi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997)

DIAMETRO dell’ ISTEROSCOPIO (Campo R, Hum Reprod, 2004)

PASSAGGIO nel CANALE CERVICALE

PARITA’ e STATO MENOPAUSALE (Garuti G, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004; Campo R, Hum Reprod, 2004)

ESECUZIONE di ANESTESIA LOCALE (Cicinelli E, J Reprod Med 1998)

DISTENSIONE VISCERE UTERINO

DURATA della PROCEDURA

BIOPSIA ENDOMETRIALE (Lau WC, BJOG 1999)

ESPERIENZA dell’ OPERATORE (Campo R, Hum Reprod, 2004)

DOLORE in ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

(outpatient)

Il 4%-7% delle procedure è complicato da dolore grave

che indica la sospensione dell’esame (VAS 9-10) (DeIaco

P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am Assoc

Gynecol Laparosc, 2004)

Il 20%-40% delle procedure è complicato da dolore che

consiglia la sospensione della procedura o la sua

modulazione (VAS > 6) (DeIaco P, J Am Assoc Gynecol

Laparosc, 2000; Nagele F, Obset Gynecol 1996)

Pain Control in Outpatient HysteroscopyYang J, Obstet Gynecol Surv 57; 693-702, 2002

CONCLUSIONS -1-

Manca l’evidenza sostanziale o conclusiva che indichi

l’impiego routinario di qualsiasi forma di anestesia locale

o premedicazione sistemica

L’isteroscopia ambulatoriale senza supporto analgesico è

procedura ben tollerata con Score Analogo Visivo (VAS)

medio di circa 4

Pain Control in Outpatient Hysteroscopy Yang J: Obstet Gynecol Surv 57: 693-702, 2002

CONCLUSIONS -2-

Tutti gli studi che mostrano beneficio dall’uso di anestesia locale

sottolineano l’importanza della selezione delle pazienti

La maggior parte degli Autori indica di riservarne l’utilizzo nei

soggetti a rischio di esperienza dolorosa (pazienti anziane, stenosi

cervicali, sinechie cervico-istmiche, soggetti ansiosi)

La biopsia endometraiale costituisce il tempo più doloroso

dell’indagine

DOLORE IN ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

(outpatient)

Esperienza UO Ginecologica, AO Lodi

Saline infusion Sonography and Office Hysteroscopy to AssessEndometrial Morbididy Associated with Tamoxifen Intake. GarutiG et Al, Gynecol Oncol 2002

VAS ISTEROSCOPIA 3.8+2.7

VAS SONOISTEROGRAFIA 3.0+2.8 NS

VAS VAGINOSCOPIA 5.0+3.0

VAS PARACERVICALE 3.0+2.2 P=0.006

DOLORE IN ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

(outpatient)

Esperienza UO Ginecologica, AO Lodi

Outpatient Hysteroscopic Polypectomy in 237 Patients: Feasibility of a

One-Stop “See-and-Treat” Procedure. Garuti G et Al, J Am Assoc

Gynecol Laparosc 2004

VAS premenopausa 2.2+2.6

VAS postmenopausa 3.6+2.9 P=0.1 NS

VAS pluripare 2.8+2.5

VAS nullipare 4.7+3.6 P=0.001

VAS vaginoscopia 3.3+2.9

VAS blocco paracervicale 3.0+2.8 P=0.9 NS

REAZIONE VAGALE: FISIOPATOLOGIA

STIMOLAZIONE FIBRE SENSITIVE

GANGLIO di FRANKENHAUER

PLESSO IPOGASTRICO

PLESSO CELIACO

NERVO VAGO DESTRO

RIFLESSO CARDIOINIBITORE

REAZIONE VAGALE: INCIDENZA

Clinica, necessitante parasimpaticolitici 0.6 – 1.7 %

( DeIaco P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am

Assoc Gynecol Laparosc, 2004)

Subclinica 10 - 40% (Cicinelli E, BJOG, 1997; Lau W, BJOG,

1999)

Incerto il beneficio preventivo derivante dall’impiego di

anestetico locale

COMPLICANZE in ISTEROSCOPIA

DIAGNOSTICA

PRECOCI

LACERAZIONI CERVICALI

PERFORAZIONE UTERINA

INSUFFLAZIONE CO2

TARDIVE

INFEZIONI

DISSEMINAZIONE CELLULE NEOPLASTICHE