Tipologie di isteroscopia
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L’isteroscopia: dalla sterilità alla menopausa
U.O.C. Ginecologia e Ostetricia
Ospedale di Scandiano
Azienda USL di Reggio Emilia
Luca Giannella
Tipologie di isteroscopia
a) Diagnostica ambulatoriale – Office Hysteroscopy
b) Chirurgica ambulatoriale – Office Operative Hysteroscopy
c) Resettoscopica
Isteroscopia Diagnostica Ambulatoriale
Definizione
Tecnica endoscopica ambulatoriale (office) finalizzata
allo studio morfologico del canale cervicale, della cavità
uterina, degli osti tubarici ed alla valutazione
macroscopica dei rispettivi epiteli di rivestimento.
Definizione
Chirurgia ambulatoriale
La chirurgia endoscopica ambulatoriale (altrimenti definita
come office surgery hysteroscopy) non prevede l’impiego
della sala operatoria e l’assistenza dell’anestesista. E’
finalizzata al trattamento delle patologie del canale
cervicale e di talune patologie della cavità uterina.
E’ prevista la reperibilità di un anestesista !!
Controindicazioni alla isteroscopia
a) Cancro cervicale clinicamente evidente
b) Flogosi pelvica in atto o recente
c) Mestruazione in atto
d) Gravidanza
3 A STRUMENTARIO
Diagnostica ambulatoriale
a) OTTICA a 30° da 4 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da 5 mm;
b) OTTICA a 30° da 2,9 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da
3,3 mm o con camicia diagnostica a flusso continuo da 4,3 mm.
ll mezzo di distensione potrà essere liquido e gassoso (CO2)
Chirurgia Ambulatoriale - ISTEROSCOPIO con ottica a 30° con camicia a flusso continuo del
diametro di 5 mm con canale operativo da 5 fr che consenta l’utilizzo di
strumenti meccanici ed elettrodi per chirurgia mono e bipolare.
- Ottiche da 2 mm con camicia a flusso continuo di 4.2.
Ottica: 2 mm
Camicia operativa flusso continuo: 4.2 mm
GUIDELINES
•Anamanesi della paziente
•Posizione ginecologica
•Visita bimanuale
•Fase proliferativa del ciclo mestruale
•Setting ambulatoriale
•Approccio vaginoscopico
Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
•OUE: valutazione della direzione del canale cervicale (stop and see)
•Transito nel canale cervicale
•OUI: attesa della completa distensione della cavità uterina (stop and see)
•Esplorazione della cavità uterina
•Visualizzazione degli osti tubarici (sempre)
•Valutazione del canale cervicale (in uscita)
In caso di dubbio o difficoltà:
-Stop and See !
-Stop and come back !
OUE
CC
OUI CU
Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
Visione foro-obliqua di 30°
Compromesso tra la necessità di
transito nel canale cervicale e la
possibilità di esplorazione della
cavità uterina.
Estremità distale a “becco di
clarino”
Parte “aguzza” posizionata
ad ore 6
Ore 6
Visione foro-obliqua di 30°
Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
Rotazione di 90° o 180° con parte aguzza ad ore 12 o 3 o 9
Diagnostica Isteroscopica
TECNICA DI ESECUZIONE
•Durata media: 1 – 2 minuti
•Pressione di insufflazione/erogazione: 70 – 100 mmHg
•Flusso di insufflazione/erogazione: < 100 ml/min
•“Success Rate”: 81.6 - 99.5% (3.5 mm); 44 – 95% (5 mm)
J Minim Invas Gynecol, 2005
-Diametro Isteroscopio
-Utilizzo dello speculum
-Durata esame
-Stato postmenopausale
-Mezzo di distensione
-Nulliparità
PAIN
Diagnostica Isteroscopica
Criteri di valutazione - Refertazione
CANALE CERVICALE:
-Numero
-Lunghezza
-Calibro
-Morfologia
-Mucosa
-Vascolarizzazione
CAVITA’ UTERINA:
-Numero
-Dimensioni
-Morfologia
ENDOMETRIO:
-Colorito
-Superficie
-Vascolarizzazione
-Sbocchi Ghiandolari
-Spessore
OSTI TUBARICI:
-Numero
-Sede
-Morfologia
-Funzionalità
Diagnostica Isteroscopica
COMPLICANZE
•Lesioni Iatrogene
•Infezioni
•Embolia Gassosa
•Riflesso Vagale
A study of over 13,600 diagnostic and operative hysteroscopies illustrates the overwhelming safety of diagnostic hysteroscopy. For
diagnostic procedures, the overall complication rate was 0.28%. Uterine perforation was the most common complication (0.13% for
diagnostic; 0.76% for operative).
Obstet Gynecol, 2000
Indicazioni
•Abnormal Uterine Bleeding (AUB)
•Infertility
•Sterilization
•Abnormal cytology
•Lost IUD •Miomi sottomucosi o sottomucosi/intramurali
•Polipi endometriali
• Atrofia endometriale
• Iperplasia e carcinoma endometriale
•Miomi e polipi endometriali
• Sinechie uterine
• Anomalie Mülleriane
Polipi Endometriali
• Lesioni mucose esofitiche peduncolate o sessili
• Possono essere associati ad iperplasia ghiandolare e rimanere latenti per lunghi periodi
• Trattamento mirato e non “Asportazione orientata”
• Quando presente AUB, la polipectomia ha un successo terapeutico del 75-100%
Nathani F et al. J Minim Invasive Gynecol, 2006
Van Dongen H et al. BJOG, 2007
Indicazioni
Mioma Sottomucoso
•Mioma sottomucoso a totale sviluppo endocavitario (G0), indipendentemente dalle dimensioni; •Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo endocavitario (G1), di volume non superiore ai 5 cm; •Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo intramurale (G2), di volume non superiore ai 3 cm.
Vengono trattati:
Indicazioni
Margine libero miometriale = 10 mm
G0
G1
G2
Neoplasia endometriale
Mencaglia and Hamou. Manual of Gynecological Hysteroscopy - 2001
Indicazioni
L’isteroscopia con biopsia ha un ruolo fondamentale nella diagnostica del K endometriale (tipizzazione istologica e
grading, volume tumore, interessamento del canale cervicale).
Accuratezza diagnostica dell’isteroscopia nel cancro
endometriale:
-Sensibilità: 86.4%
-Specificità: 99.2%
Indicazioni/Finalità
Endometrial Biopsy: When?
Abnormal Uterine Bleeding
Pre-menopausal AUB Post-menopausal AUB
Risk of endometrial cancer or atypical hyperplasia = 1.31%
Pre-menopausal AUB
Postmenopausal women with vaginal bleeding
Endometrial Thickness
> 4 mm
High Risk
≤ 4 mm
Low Risk
Endometrial Cancer
10% pre-test probability versus < 1% post-test probability
JAMA, 1998
Postmenopausal women with vaginal bleeding
US Guidelines
TVS
≥ 5 mm
Outpatient endometrial sampling
“insufficient”
Diffusely Thickened endometrium
SIS
Endometrial
Sampling
Focal Lesion
Hysteroscopy
Postmenopausal women with vaginal bleeding
European Guidelines
TVS
≥ 4 mm
SIS
Diffusely Thickened endometrium
Focal Lesion
Hysteroscopy
And Endometrial
Sampling
“Insufficient” or “Failed”
Endometrial
Sampling
Asymptomatic postmenopausal women
Bettocchi et al.
0.5 cm 4.5 cm
Office Operative Hysteroscopy:
Limits
GRAZIE