Iscrizione squadra e liberatoria - AMICI DI ANDREA...

AMICI DI ANDREA a.s.d. Piazza Vittorio Emanuele, 4, 01037 Ronciglione (VT) C.F./P.I.: 02107210565 Web site : www.amicidiandrea.altervista.org E-mail : [email protected]

Liberatoria e modulo iscrizione squadra IV Torneo calcio a 5 “Andrea Mascarucci” - Pagina 1 di 2

Associazione riconosciuta Associazione affiliata

LIBERATORIA E MODULO ISCRIZIONE SQUADRA IV TORNEO CALCIO A 5 “ANDREA MASCARUCCI”

Il presente documento dovrà essere letto, compreso e firmato per accettazione negli appositi spazi, da ciascun giocatore (per un massimo di 10) e dal responsabile per ciascuna squadra che intenda iscriversi al IV Torneo di calcio a 5 “Andrea Mascarucci”. La firma apposta da ciascuna persona nella presente dichiarazione comporta la piena e consapevole lettura e comprensione del contenuto della presente e di eventuali allegati in essa indicati e l’accettazione e conferma della volontà di attenersi e impegnarsi di rispettare scrupolosamente, in ogni parte e senza riserva, quanto in questo documento scritto, indicato e allegato. Con la sottoscrizione del presente modulo, si richiede altresì l’iscrizione al IV Torneo di calcio a 5 “Andrea Mascarucci”, di seguito indicato semplicemente come Torneo, organizzato dalla Amici di Andrea a.s.d., di seguito indicata come Associazione Amici di Andrea, o semplicemente Associazione, con sede legale in piazza Vittorio Emanuele, 4, Ronciglione (VT). Il Torneo si svolgerà presso gli impianti sportivi comunali di Ronciglione “Andrea Mascarucci”, ospitanti l’evento nel mese di giugno e luglio 2013. Tale Associazione e i suoi Soci svolgono all’interno della manifestazione solo ed esclusivamente il ruolo di organizzatori. Si precisa che l’Associazione NON ha scopo di lucro, ma essa opera prevalentemente per fini di beneficenza. Tutti i dettagli del Torneo sul sito ufficiale dell’Associazione. Gli organizzatori dell'evento non sono responsabili dell'esattezza dei dati forniti dai singoli firmatari, avanti indicati anche come partecipanti.

Art. 1 – Regolamento

Il firmatario accetta e si impegna a rispettare scrupolosamente e in ogni sua parte il Regolamento del Torneo, allegato alla presente, consegnato e sottoscritto dai rappresentanti delle squadre partecipanti, o comunque consultabile per tutta la durata del Torneo sul sito ufficiale dell’Associazione Amici di Andrea - (www.amicidiandrea.altervista.org/regolamento/). I partecipanti, si impegnano ad assumere, pena di esclusione dalle gare, un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza sportiva in occasione delle gare e a non assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge, alle norme del regolamento, che possano mettere in pericolo la propria o comunque non siano in linea con i principi su cui l’Associazione è costituita.

Art. 2 – Consenso scriminante avente diritto

Il firmatario dichiara di essere a conoscenza dei rischi connessi alla propria partecipazione al Torneo alle relative attività collaterali ed inoltre dichiara di voler liberare ed esonerare, come in effetti libero ed esonero, qualsiasi persona dell'organizzazione in genere e in particolare dell’Associazione Amici di Andrea e il suo legale rappresentante, da tutte le azioni, cause e qualsiasi procedimento giudiziario e arbitrale tra questi compresi ma non limitati a quelli relativi al rischio infortuni durante la disputa delle partite e al rischio di danneggiamento e/o smarrimento di effetti personali per furto o per qualsiasi altra ragione. L’organizzazione quindi è esonerata da qualsiasi tipo di responsabilità, diretta o indiretta in quanto ogni eventuale spesa (ivi incluse le spese legali) e/o danno materiale e non materiale alla persone o a cose occorso nella pratica dello sport e comunque qualsiasi attività effettuata all’interno della struttura ospitante l’evento, anche in conseguenza del proprio comportamento deve intendesi coperta dalla scriminante del consenso dell’avente diritto, manlevando il partecipante l’organizzatore da ogni e qualsiasi responsabilità a riguardo e valendo la sottoscrizione della presenta quale formale prestazione del consenso in termine. I Partecipanti si assumono quindi ogni responsabilità che possa derivare dall’esercizio dell’attività sportiva relativa alla disciplina indicata e solleva l’Associazione Amici di Andrea ed il suo legale rappresentante da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori (incluso il decesso o l’invalidità permanente) verificatisi durante o conseguenti lo svolgimento della manifestazione, conseguenti all’utilizzo delle infrastrutture o del campo di gioco. Si dichiara altresì di essere a conoscenza che l’Associazione “Amici di Andrea” opera solo come organizzatrice della manifestazione e che quest’ultima è ospitata all’interno degli Impianti Sportivi Comunali, si rimanda pertanto in ogni caso alla polizza assicurativa degli Impianti Sportivi Comunali. Eventuali estensioni della stessa polizza sono comunque e sempre a carico degli interessati.

Art. 3 - Minori

In caso di minorenni la presente dovrà essere compilata e sottoscritta da parte di un genitore o da parte di chi sullo stesso minore esercita la patria potestà, indicando anche i dati del minore. In tal caso il firmatario solleva l’Associazione Amici di Andrea e il suo legale rappresentante da qualsiasi responsabilità e obbligo di sorveglianza dei minori, garantendo e accettando la liberatoria per il minore.

Art. 4 – Idoneità fisica, certificato medico, presenza medica

Il firmatario con dichiara e certifica, sotto la propria esclusiva responsabilità di essere in possesso di certificazione medica valida attestante l’idoneità allo svolgimento dell’attività fisica (in particolare alla disciplina praticata nella manifestazione) e di non avere controindicazioni alla stessa (certificato idoneità sportiva), e di essere quindi in buono stato di salute e di esonerare l’Associazione Amici di Andrea ed il suo legale rappresentante da ogni responsabilità sia civile che penale relativa e conseguente all’accertamento di suddetta idoneità. Il firmatario è inoltre informato dall’organizzazione ed è pertanto consapevole del fatto che, durante lo svolgimento delle gare, non viene garantita la presenza di un medico o dell’ambulanza e, per l’effetto, con la sottoscrizione del presente modulo dichiara espressamente di rinunciare a qualsiasi azione civile o penale o di rivalsa verso l’Associazione Amici di Andrea ed il suo legale rappresentante dai danni diretti ed indiretti che si dovessero verificare in conseguenza della mancata presenza in loco di un medico e dell’ambulanza.

Art. 5 – Dati personali, nome, immagine e dati sensibili

Con la sottoscrizione della presente, preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il firmatario concede all’Associazione Amici di Andrea e al suo legale rappresentante la completa autorizzazione al trattamento e la comunicazione dei propri dati personali, per le finalità connesse all’organizzazione delle gare e per la eventuale pubblicazione dei risultati del torneo, nonché ad eventuali foto, servizi filmati, videoregistrazioni, pubblicazione su carta stampata e web (compreso download) e altri strumenti di comunicazione noti o sconosciuti, indipendentemente da chi li abbia effettuati e a utilizzare gli stessi nel modo che verrà ritenuto più opportuno, con assoluta discrezione, per ogni forma di pubblicità, promozione, annuncio, progetti di scambio o a scopo commerciale senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza richiedere alcuna forma di compenso.

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Indicare due colori di riferimento della squadra NOME SQUADRA

Ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 1341 e 1342 del c.c. i firmatari dichiarano di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella presente dichiarazione approvandola in ogni sua parte, ivi espressamente compreso l’art. 4. Cognome e nome responsabile

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1. Luogo di nascita Data di nascita Città residenza Via residenza

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