Ira organica

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    03-Jun-2015
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  • 1. Nosografia delle nefropatie Anomalie urinarie isolate Alterazione dellequilibrioacido-base e idro-elettrolitico Glomerulonefriti primitive Insufficienza Renale Cronica La Dialisi Vasculiti AltreNefropatie Interstiziali Glomerulonefriti secondarie Sindrome Nefrosica Insufficienza Renale Acuta Nefrologia -Programma Sindrome Nefritica Rapporti Rene-Ipertensione Malattie ereditarie del ReneLe infezioni delle vie urinarie e la pielonefrite acuta e cronicaIl Trapianto Renale Altre patologie nefrologiche

2. Insufficienza Renale Riduzione della capacit dei reni di espletarele specifiche funzioni (escretoria ed endocrina) ACUTA (IRA) CRONICA (IRC) ore giorni mesi anni pu essere reversibile irreversibile 3. Insufficienza Renale Acuta Sindrome caratterizzara da un rapido declino del filtrato glomerulare (ore/settimane) e dalla ritenzione di prodotti di rifiuto del catabolismo azotato (azoto ureico, creatinina, etc).

  • CONSIDERAZIONI
  • tra l1 e il 2% dei motivi di ricovero in ambiente ospedaliero
  • si verifica in circa il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri
  • complica fino al 30% dei ricoveri in Unit Intensive
  • anche quando reversibile la prima causa di morbilit e mortalit di pazienti ricoverati
  • elemento prognostico sfavorevole nel decorso di molteplici processi patologiciaumentando la morbilit e la mortalit.

4. Forme di Insufficienza Renale Acuta Pre-Renale Funzionale Renale Organica Post - Renale Ostruttiva 5. Cause di Insufficienza Renale Acuta (70-80%) x Post-renale (ostruttiva) (10-20%) Renale (organica) (5-10%) x Pre-renale (funzionale) 6. Cause di Insufficienza Renale Acuta Pre-renale PA Volume circolante (70-80%) Post-renale (10-20%) Ostruzione delle vie escretrici Renale (5-10%) Lesioni organiche alivello parenchimale - Glomeruli- Vasi - Tubuli - Interstizio 7. Necrosi Tubulare Acuta la forma pi frequente di insufficienzarenale acuta organica (70%) caratterizzata dalla NECROSIdellepitelio TUBULARE renale Viene suddivisa in due forme: A - Forma Ischemica B - Forma Tossica 8. - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica) Riduzione acuta della funzione renale per danno organico a livello di Glomeruli Vasi Tubuli Interstizio 15 % 5 % 10 % 70 % 9.

  • VASI - Malattie dei vasi renali di grosso calibro
  • - Arterie renali: trombosi, embolia da colesterolo, tromboenbolia, dissezione aortica, vasculiti (p. es., di Takayasu)
  • Vene renali: trombosi, compressione
  • GLOMERULI - Malattie dei glomeruli e del microcircolo renale
  • -Infiammatorie: glomerulonefriti acute o rapidamente progressive, vasculiti, rigetto di trapianto, danno renale da radiazioni
  • Vasospastiche: ipertensione maligna, tossiemia gravidica, sclerodermia, ipercalcemia, farmaci, raezzi di contrasto
  • Malattie ematologiche: sindrome emolitico-uremica o porpora trombotica
  • Trombocitopenica, coagulazione intravascolare disseminata, sindrome da iperviscosit
  • TUBULARI - Malattie caratterizzate da prevalente danno tubulare, spesso con NTA
  • - Ischemia causata da ipoperfusione
  • - Tossine esogene
  • Tossine endogene
  • INTERSTIZIALI - Malattie acute del tubulo-interstizio
  • - Nefrite interstiziale allergica
  • - Infezioni (virali, batteriche, fungine)
  • - Rigetto cellulare acuto da trapianto
  • - Infiltrazione (p. es., linfoma, leucemia, sarcoidosi)

Classificazione dellInsufficienza Renale Acuta Organica 10. Ampicillina Etambutolo Aspirina Clortalidone a-Metildopa Amoxicillina p-Aminosalicilato Diflunisal Furosemide Allopurinolo Carbenicillina Rifampicina Fenoprofene Tiazidici Azatioprina Meticillina Sulfonamidi Glafenina Ticrinafene Carbamazepina Nafcillina Trimetoprim Ibuprofene Cimetidina Oxacillina sulfametossazolo Indometacina Clofibrato Penicillina G Ciprofloxacina Meclofenamato Difenilidantoina Cefalexina Acido mefenamico Interferone- Cefalotina Naprossene Fenindione Cefradina Fenazone Fenobarbitale Cefotaxirae Fenilbutazone Fenilpropanolamina Tolmetina Sulfinpirazone Aciclovir Aminoglicosidi Amfotericina B Foscarnet Pentamidina Solventi organici Glicole etilenico Toluene Veleni Paraquat Morso di serpente Agenti chemioterapici Cisplatino Ifosfamide Agenti anti-infiammatori e immunosoppressivi FANS Ciclosporina Mezzi di contrasto Tossine batteriche FARMACI IN GRADO DI DETERMINARE IRA SOSTANZE IN GRADO DI DETERMINARE NTA 11. Glomerulonefriti o vasculiti Associate ad anticorpi anti-menibrana basale glomerulare (anti-MBG) Associate ad anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili* (ANCA) Granulomatosi di Wegener ,Poliarterite nodosa microscopica o variante di Churg-Strauss ,Glomerulonefrite con semilune Associate a immunocomplessi glomerulari ed ipocomplementemia Glomerulonefrite acuta, diffusa, proliferativa (post-infettiva) ,Glomerulonefrite membranoproliferativa ,Endocardite batterica subacuta ,Crioglobulinemia ,Lupus eritematoso sistemico (LES) Associate ad assenza di ipocomplementemia, ANCA e anticorpi anti-MBG Nefropatia ad IgA ,Porpora di Schonlein-Henoch ,Poliarterite nodosa classica ,Danno da radiazioni ,Ascesso addominaleSindrome da iperviscosita Mieloma multiplo, Macroglobulinemia di Waldenstrom Policitemia Sindrome emolitico-uremica o porpora trombotica trombocitopenica InfezioniVirali (p. es., enterovirus, coxsackievirus, virus dell'influenza, HIV, HCV, HBV)Batteriche (p. es.,Escherichia coli, Salmonella, Yersinia, Campylobacter) Agenti chemioterapici ed altri farmaciChemioterapici (mitomicina C, cisplatino + bleomicina) Ciclosporina, contraccettivi oraliMalattie immunologiche LES, artrite reumatoide, sindrome di Sjogren, spondilite anchilosanteAltre forme Idiopatiche, familiari, legate alla gravidanza, secondarie a trapianto renale o di midollo osseo MiscellaneaIpertensione accelerata, Crisi sclerodermica, Tossiemia gravidica, Farmaci( Ciclosporina ,Amfotericina B, Mezzi di contrasto ) IRA GLOMERULARE 12. Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Etiologia Le stesse cause dellinsufficienza renale acuta pre-renale, quando non corrette Variazioni tissutali della PO2 (mmHg) 100 50 20 50 25 10 15 10 8 12 Corticale Midollare esterna Midollare interna 13. 14. A - Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Etiologia Le stesse cause dellinsufficienza renale acutapre-renale, quando non vengono corrette Pressione Arteriosa Volume circolante - Infarto, Aritmie- Shock- Traumi- Emorragie - Ustioni - Disidratazione - Sequestro in 3 spazio 15. 16. 17. Necrosi Tubulare Acuta Ischemica Volume PA OLIGO ANURIA (Peso Specifico ridotto) Flusso ematicocorticale VFG Vasocostrizionecorticale Retrodiffusione ultrafiltrato Vasocostrizionemidollare Flusso ematicomidollare Necrosi tubulare Ostruzione tubulare 18. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze Esogene Sostanze Endogene Etiologia 19. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze ESOGENE Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina) Antiblastici, anestetici, ciclosporina Mezzi di contrasto radiologici Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio) Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi) Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio) Altri (eroina, amfetamine,etc) 20. Necrosi tubulare acuta da glicole etilenico 21. B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze ENDOGENE in eccesso Emoglobina libera emolisi Mioglobina traumi tetano Bilirubina epatite acuta ittero ostruttivo 22. Necrosi tubulare acuta da mioglobina 23. Necrosi tubulare acuta da bilirubina 24. Necrosi Tubulare Acuta Tossica Sostanze tossiche Ischemia Lesione diretta dellepitelio tubulare OLIGO - ANURIA Stessi meccanismi dellaNecrosi tubulare ischemica 25. Necrosi Tubulare Acuta Decorso clinico Fase oligurica Fase diuretica precoce Fase diuretica tardiva Fase della convalescenza 26. Oliguria Necrosi Tubulare Acuta 1. Fase oligurica Ritenzione cataboliti azotati Ritenzione idrica K+ pH Quadro clinico - Infezioni - Complicanze cardiache - Complicanze neurologiche - Complicanze gastrointestinali - Alterazioni ematologiche 27. Insufficienza Renale Acuta Indici diagnostici differenziali Funzionale Organica P.S. U Osm(mOsm/Kg H 2 O) FE Na (%)P.S. = Peso Specifico U = Concentrazione Urinaria P = Concentrazione plasmatica FENa= Frazione Escreta del Sodio filtrato 1013 < 350 >500 < 1,1 > 1,15 U/P Osm U/P Cr > 40 < 20 U/P urea > 8 < 3 > 40 < 20 U Na > 3 < 1 28. Aumento della diuresi finoa 1-2 litri / die in 4-5 giorni Necrosi Tubulare Acuta 2.Fase Diuretica precoce Osmolarit Escrezione di prodotti azotati VFG Urea e Creatinina 29. Necrosi Tubulare Acuta 3.Fase Diuretica tardiva Dopo4-6 giorni dalla ripresa della diuresi Poliuria: VFG Urea e Creatinina Aumento della diuresi4-5 litri / die - Inadeguata funzione tubulare - Diuresi osmotica (soluti accumulati) Perdita Acqua, Elettroliti (Na+ , K+ , ):- Disidratazione (sete, calo ponderale) - Iponatriemia (ipotensione)

  • Ipopotassiemia (astenia, iporeflessia,
  • alterazioni ECG)

30. Necrosi Tubulare Acuta 4.Fase della Convalescenza Settimane o mesi VFG ridotto del 20% Segni di incompleta funzione tubulare (concentrazione e acidificazione ridotte) Normalizzazione emodinamica 31. Rigenerazione epiteliotubulare Correzione ipoperfusione Normalizzazione flussocorticale e midollare VFG Correzione ipoperfusione RIPRESA DIURESI Ripresa della funzione renale dopo Necrosi Tubulare Acuta Disostruzionetubuli Stopretrodiffusione 32. Necrosi Tubulare Acuta Terapia e Prognosi TerapiaPrognosi Ruolo della dialisi Indicazioni assolute alla d