IPERTENSIONE ARTERIOSARICOVERI IMPROPRI

ERRORI TERAPEUTICI NEL DEA

COMITATO SCIENTIFICOSPES/FIMEUC

CAMPANIA

65.000.000

2-3% delle visite

70 versus 30%5% in DEA ha PA elevata

Emergenzeipertensive

IPERTENSIONE ASSOCIATA ADACCIDENTE CEREBROVASCOLARE

ISCHEMIA EMORRAGIA

ESA AHAASA

SPREAD

Emergenzeipertensive

IPERTENSIONE ASSOCIATA ADACCIDENTE CEREBROVASCOLARE

ISCHEMIA EMORRAGIA

ESA

NON ELEGGIBILE ALLA TROMBOLISI

PAS≤220PAD≤120

OSSERVAZIONE

PAS≥220PAD=121 e 140

LABETALOLO:10-20 mg ev

RIDUZIONE DEL 10-15%

PAD>140

NITROPRUSSIATO0,5 µg/Kg/m

PENOMBRA DI TESSUTO SEVERAMENTE ISCHEMICOMA POTENZIALMENTE SALVABILE

ELEGGIBILE ALLA TROMBOLISI

PAS>185PAD>110

PRETRATTAMENTOLABETALOLO:10-20mg ev

MONITORAREDURANTE E DOPO

Emergenzeipertensive IPERTENSIONE

EACCIDENTE CEREBROVASCOLARE

ISCHEMIA EMORRAGIA

ESA

EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE

PAS>200PAM>150

NITROPRUSSIATO 0,5µg/kg/mURAPIDIL 25mg ev

PAS>180PAM>130IPERTENSIONE ENDOCRANICA

MONITORAGGIO PIC

PAS>180PAM>130

NITROPRUSSIATO 0,5µg/kg/mURAPIDIL 25mg ev

Emergenzeipertensive IPERTENSIONE

EACCIDENTE CEREBROVASCOLARE

ISCHEMIA EMORRAGIA

ESA

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

IN ATTESA DIINTERVENTO

PAS=13O NORMOTESOPAS=140 IPERTESO

PREVENZIONEVASOSPASMO

NIMODIPINA:60mg x 6/die

Per os

Emergenzeipertensive

ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA

R.M.:A/B= normale

C/D:

leucoencefalopatiaposteriore (sopr.sostanza biancaparieto-occipitale)ipertensivareversibile.

QUALE TERAPIA ???

QUALE OBBIETTIVO ???

IN CHE TEMPI ???

NITROPRUSSATIO

PAM ↓ DEL 25%PAD ± 100-110

PAM ↓ DEL 25%PAD ± 100-110SUBITO

IN 24 ORE

F = P/R

Emergenzeipertensive

IPERTENSIONE E...SCA

STEMI NSTEMI

Emergenzeipertensive

IPERTENSIONE E...SCA

TARGETSTEMIPA≤130/80

NSTEMIPA≤130/80

UNSTABLE ANGINAPA≤130/80

L’abbassamento della PAS migliora gli outcomes

IPERTENSIONE E SCA

L’abbassamento della PAD oltre il limite basso dell’autoregolazione coronarica peggiora gli outcomes

La perfusione miocardica (F=P/R)avviene in diastole,un calo oltre 60mmHg porta a riduzione del flusso

MAN…O

QUALE TERAPIA

EMODINAMICANTE STABILEΒ-BLOCCANTE

NON VI É CONTROINDICAZIONE AI DIURETICI

Emergenzeipertensive

ACEI, ARB SCOMPENSO, IM ANTERIORE

DILTIAZEMDIIDROPIRIDINE

IPERTENSIONE E..SCOMPENSO

Emergenzeipertensive

NITROGLICERINANITROPRUSSIATO

FUROSEMIDENESIRITIDE

ACE-INIBITORIMORFINAOSSIGENO

Emergenzeipertensive

RIDURRE SUBITO PA<100mmHg,FC< 60b/m

LABETALOLO 20-80mg ogni 10mInfusione contunua 0,5-mg/m

NITROPRUSSIATO 0,25-10µg/kg/mESMOLOLO 500µg/kg in bolo,poi 25-50 µg/kg/m

Emergenzeipertensive

IPERTENSIONE E GRAVIDANZA

PAS≥170mmHgPAD≥110mmHg

DURANTE LA GRAVIDANZA IMPONGONO IL RICOVERO

Emergenzeipertensive

Emergenzeipertensive

PAS≥170mmHgPAD≥110mmHg

LABETALOLO 10-80mg ogni 30mInfusione contunua 1-2mg/m

IDRALAZINA 5-10mg ev/im ogni 30mInfusione continua 0,5-10mg/h

NITROPRUSSATIO 0,25-5 µg/m

NIFEDIPINA SHORT ACTING

SOLFATO MAGNESIO PER LE CONVULSIONI

CRISI IPERTENSIVE DA ABUSO DI DROGHE

Cocaina: blocca ricaptazione della noradrenalina (neurone pregangliare) NA alivello dei recettori post-gangliari tono simpatico PA. Vasocostrizione sopr.coronarica angina, IMA. Terapia: Nitrati e.v. (evitare b-bloccanti)

URGENZAIPERTENSIVA

RACCOMANDAZIONIPAS>180,PAD>110

REVISIONE ACCURATA DELLA TERAPIA

COMPLIANCE

ADEGUATEZZA

ESAME OBIETIVO VALUTAZIONE DANNI D’ORGANO

TERAPIA PER VIA ORALE

RIVALUTAZIONE A DISTANZA

INTRAOSPEDALIERA

EXTRAOSPEDALIERA

URGENZAIPERTENSIVA TERAPIA

SOMMINISTRARE IL FARMACO NON ASSUNTO

AUMENTARE LA DOSE DELL’ANTIPERTENSIVO GIA’ ASSUNTO

AGGIUNGERE UN FARMACO NUOVO

TRATTARE CON UN FARMACO A BREVE DURATA D’ AZIONE

OSSERVARE

URGENZAIPERTENSIVA TERAPIA

CAPTOPRIL25mg

ACE

15-30m PER AGIRE 4-6 ore LA DURATA

RISERVA: CLONIDINA O DIURETICO

losartan

ANGIOLOGY 1991; 12, 447-454:TREATMENT OF HYPERTENSIVE URGENCIES WITHORAL NIFEDIPINE, NICARDIOINE AND CAPTOPRIL

JAMA 1996; 276(16), 1338-1331SHOULD A MORATORIUM BE PLACED ON SUBLINGUALNIFEDIPINE CAPSULES GIVEN FOR HYPERTENSIVEEMERGENCIES AND PSEUDOEMERGENCIES?

J HUM HYPERTENS 2008;22,301-302:THE DANGERS OF ISCHEMIA CERERALE IMMEDIATE-RELEASE NIFEDIPINE IN THE EMERGENCY OF HYPER-TENSION TREBATMENT

IPERTENSIONESENZA SINTOMI

ANAMNESI,ESAME OBIETTIVO

ESAME URINECRETININEMIAELETTROLITI

ECGECOCARDIORX TORACE

ECO ADDOMEFONDO OCULARE

ESCLUDERE DANNO D’ ORGANOACUTO E CRONICO

COSTO?

OUTCOME?

RACCOMANDAZIONIPAS<180,PAD<110

ACEPEMCREG

IPERTENSIONESENZA SINTOMI

NON ESISTE UN CHIARO CONSENSO SU COMEVALUTARE I PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO

NON E’ DIMOSTRATA UNA MIGLIORE PROGNOSI,INCLUSA (MORTALITA’ E MORBILITA’) NEIPAZIENTI TRATTATI IN ACUTO

ESISTONO INVECE DATI SULLA NECESSITA’ DIUN FOLLOW UP A BREVE TERMINE

RACCOMANDAZIONIPAS<180,PAD<110

IPERTENSIONESENZA SINTOMI

NON ESISTE UN CHIARO CONSENSO SU COMEVALUTARE I PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO

INIZIARE TERAPIA QUANDO UN FOLLOW-UP NONE’ SUBITO POSSIBILE

ESISTONO INVECE DATI SULLA NECESSITA’ DIUN FOLLOW UP A BREVE TERMINE

RACCOMANDAZIONIPAS>180,PAD>110

UN TERZO AL CONTROLLO SUCCESSIVO SARA’NORMOTESO

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1Donna medico di 44 anni, lavora in DEA

Un intenso mese di lavoro:

27 turni di cui 7 notturni.

Dopo l’ultima notte di lavoro si reca al mare perDopo l’ultima notte di lavoro si reca al mare perrilassarsi. Appena in acqua avverterilassarsi. Appena in acqua avverte

DOLORE TORACICO E DISPNEADOLORE TORACICO E DISPNEA

SOCCORSI

IN PRONTO SOCCORSOIN PRONTO SOCCORSO

Quadro clinico diQuadro clinico diEDEMA POLMONAREEDEMA POLMONARE

FC 100 b/m

PA 140/95 mmHg

FR 28 atti/m

SpO282% FIO2 0.21

FE 40% ED ACINESIA DELLAFE 40% ED ACINESIA DELLAPARETE ANTERIOREPARETE ANTERIORE

DIGITALE E DIURETICI

SOCCORSI

NESSUNA OCCLUSIONE DEL CIRCOLO CORONARICONESSUNA OCCLUSIONE DEL CIRCOLO CORONARICO

TRATTAMENTO CON AMMINE

MarkersMarkers AdmissionAdmission AfterAfter6 hours6 hours

AfterAfter12 hours12 hours

AfterAfter1 day1 day

AfterAfter2 days2 days

CKCK--MB (fino a 10 ng/ml)MB (fino a 10 ng/ml) 5.75.7

Myoglobin (10Myoglobin (10--92 ng/ml)92 ng/ml) 437437 113113 6666 9292 8484

Troponin I (0.0Troponin I (0.0--0.180.18ng/ml)ng/ml) 0.050.05 0.680.68 1.951.95 1.441.44 0.120.12

CK mass (0.0CK mass (0.0--3.6 ng/ml)3.6 ng/ml) 3.73.7 6.76.7 5.85.8 33

ECG ALLA DIMISSIONEECG ALLA DIMISSIONE

CINESI NORMALE, FE 70%.

ECOCARDIO ALLA DIMISSIONEECOCARDIO ALLA DIMISSIONE

SIPESWIMMINGINDUCED

POLMONARYEDEMA

SIPEEPANSTEM

I

SCAANNEGAMENTO

SINDROME DI TAKOTSUBOSINDROME DI TAKOTSUBO

OO

DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRADISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRAREVERSIBILEREVERSIBILE

SIPE ESCLUSASIPE ESCLUSAPER L’ALTERAZIONE DELLA FRAZIONE DI EIEZIONEPER L’ALTERAZIONE DELLA FRAZIONE DI EIEZIONE

CRITERI DI DIAGNOSI RLVDCRITERI DI DIAGNOSI RLVD

ST elevato o depresso in due o piùST elevato o depresso in due o piùderivazioniderivazioni

Esame coronarografico nella normaEsame coronarografico nella norma

Wall motion LV patologico compreso l’apiceWall motion LV patologico compreso l’apiceo ventricolografia patologicao ventricolografia patologica

Esclusione di feocromocitoma, miocarditi oEsclusione di feocromocitoma, miocarditi oaltre malattie cerebrovascolarialtre malattie cerebrovascolari

CRITERI DI DIAGNOSI SIPECRITERI DI DIAGNOSI SIPEACUTE RESTRICTIVE VENTULATORY PROCESSACUTE RESTRICTIVE VENTULATORY PROCESS

SpO2< 90% IN ARIA

FVC ↓7%

FEV1 ↓8%

ECG NELLA NORMA

ECOCARDIO NELLA NORMA

ENZIMATICA NELLA NORMA

NON INGESTIONE DI ACQUA

SINDROME DI TAKOTSUBOSINDROME DI TAKOTSUBO

DISFUNZIONE VENTRICOLAREDISFUNZIONE VENTRICOLARESINISTRA REVERSIBILESINISTRA REVERSIBILE

VENTRICOLOGRAFIAVENTRICOLOGRAFIA

CASO CLINICO 2CASO CLINICO 2Donna, insegnante 28 anni.

Dieci gg prima accesso in PS: crisiipertensiva e ansia, trattata in PS

CefaleaTremoriFebbre

complessità

stanchezza

affollamento

competenza

PREGIUDIZIO

Linee guida

ESCLUSIONE DELLA DONNA DAGLI STUDI

EFFICACE PER L’UOMO=EFFICACE PER LA DONNA

MEDICINA BIKINI

IL SESSO ED IL GENDER: MODA O EVIDENZA?Giovanna Esposito1*, Anna Esposito2, Rosita Marchitiello2, Paola Sabatini2, Antonietta Sica1, Massimo Magnanti3^

1 Pronto Soccorso, PO “Umberto I”, ASL/SA, Nocera Inferiore*Segretaria Regionale Campania Sindacato Professionisti Emergenza SanitariaCoordinamento Nazionale Federazione Medicina Emergenza/Urgenza/Catastrofi

2 Laboratorio di Patologia Clinica, PO “Umberto I”, ASL/SA, Nocera Inferiore

3 Medicina I per l’Urgenza, AO San Giovanni-Addolorata Roma^Segretario Nazionale Sindacato Professionisti Emergenza Sanitaria