Ipertensione arteriosa IPERTENSIONE ARTERIOSA … · Prevalenza d’Ipertensione in Europa, Canada...

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IPERTENSIONE ARTERIOSA

Prof. Raffaele CalabròCattedra di Cardiologia

Seconda Università di Napoli

Ipertensione arteriosaAumento stabile dei valori pressori

SINDROME COMPLESSA NELLA QUALE L’INNALZAMENTO DEI VALORI PRESSORI E’

SPESSO SOLO UNO DEGLI ASPETTI DI UNA COSTELLAZIONE DI ANOMALIE

FISIOPATOLOGICHE DI BASE

Classificazione dell’Ipertensione Arteriosa

• Ipertensione arteriosa primitiva ( in assenza di una causa identificabile)

• Ipertensione arteriosa secondaria( in presenza di una causa identificabile)

scaricato da www.sunhope.it

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Incidenza Ipertensione Arteriosa negli Adulti

National Healt and Nutrition Examination Surveys

NHANES II: 1976-1980

NHANES III: 1988-1991

Prevalenza Ipertensione Arteriosa negli Adulti

2422

13,6

26,3 25

0

5

10

15

20

25

30

USA Canada Cina Egitto Italia

Murray CL et al. Lancet 2003; 361: 717-725.

• Sono 600 milioni, nel mondo, gli individui ipertesi a rischio di infarto miocardico e scompenso cardiaco.

• Complessivamente, quindi, l’ipertensione uccide 7.1 milioni di individui ogni anno

• L’ipertensione arteriosa è la seconda causadi visita ambulatoriale nel mondo occidentale, con circa 30 milioni di visite annue negli Stati Uniti;(National Ambulatory Medical Care Survey: 1997 Summary. Atlanta, GA: CDC 1999. Advance data N.°305)

• e circa 12 milioni di accessi ambulatoriali per anno in Italia.(Zaninelli A et al. Am J Hypertens 2001; 14: 138A)


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Impatto della PA normale-alta sul rischio CV

12108642

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PA Ottimale

PA Normale

Maschiincidenza

cumulativa dieventi CV

(%)

PA normale-alta

0

16

121086420

0 2 4 6 8 10 12

Femmineincidenzacumulativa di

eventi CV(%) PA Normale

PA normale-alta

PA Ottimale

anni

Ottimale : <120/80 mm Hg; normale: 120-129/80-84 mm Hg; normale-alta: 130-139/85-89 mm Hg.Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.

0

10

20

30

40

50

60

USA

Canad

a

Europa

Italia

Finlandia

Inghilterra

Spagna

German

ia

Svezia

% 13.500.000 pazienti

Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289:2363

Prevalenza d’Ipertensione in Europa, Canada e USA(età >35 anni)

0

10

20

30

40

50

60%

USA

Canad

a

Europa

Italia

Finlandia

inghilterra

Spagna

German

ia

Svezia

4.300.00 pazienti

Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289:2363

Ipertesi trattati in Europa,Canada e USA (età > 35 anni)


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Tipi e

Cause Ipertensione

arteriosa

Patogenesi Ipertensione Arteriosa Primitiva

• Fattori genetici e ambientali (interazione geni-ambiente)

• Iperattività del SNS• Iperattività RAS• Disfunzione endoteliale• Eccessivo apporto sodico• Alterazione membrana cellulare• Iperinsulinemia

Aspetti fisiopatologici della Ipertensione Arteriosa

il riscontro di elevati valori pressori rappresenta il fenomeno macroscopicamente rilevabile che consegue all’intervento di complessi meccanismi patogenetici

numerose sono le modificazioni patologiche individuate senza, tuttavia, che sia stato possibile identificare un aspettoprevalente a causa soprattutto degli aspetti di multifattorialitàdella patologia che sembrano essere nettamente prevalenti

Interazione tra Geni e Fattori Ambientali nello sviluppo dell’Ipertensione arteriosa

PA= GS x RP

SNAOrmoniVolume ematicoFunzione renale

FATTORIIPERTENSIVANTI


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la IA secondaria differisce dalla forma essenziale in quanto consegue all’intervento diretto di una causa nota che determina invariabilmente un incremento dei valori pressori mediato attraverso modificazioni prevalenti del rapporto volume-vasocostrizione

in termini fisiopatologici la IA secondaria presenta aspetti che si sovrappongono a quelli della forma essenziale dalla quale differisce essenzialmente per la reversibilità del quadro ipertensivo che consegue alla rimozione della noxa patogena

Fattori determinanti della pressione arteriosa

PA = Gittata Cardiaca XResistenze Vascolari

Periferiche

Frequenza Cardiaca

Volume Sistole

Vasocostrizione

Vasodilatazione

il controllo della PA si basa essenzialmente su una interazione bilanciata traGittata Cardiaca (FC x volume-sistole) e resistenze vascolari periferiche, ciascun fattore in grado di interagire direttamente o indirettamente con il controllo di tali variabili si traduce in una modificazione dei valori pressori


un aumento patologico dei valori pressori può conseguire all’intervento di una o più delle tre componenti principalmente coinvolte nel controllo della PA cioè il sistema nervoso centrale-periferico, il SRA ed il sistema neuro-umorale il cui contributo può tradursi in un quadro clinico di severità variabile

l’intervento di tali fattori patogenetici determina comunque una modificazione di alcuni fattori responsabili del controllo dellafunzione cardiaca, del tono vascolare periferico e del volume circolante

Cuore, Vasi, Ipertensione Arteriosa

Il raggio dei vasi sanguigni costituisce il più importante fattore di controllo della resistenza al flusso di sangue e quindi dellaregolazione pressoria

sotto la spinta sistolica le pareti delle arterie elastiche si distendono, con effetto di smorzamento della pressione che altrimenti raggiungerebbe valori molto alti. In fase diastolica il vaso restituisce l’energia elastica accumulata al sangue, contribuendo a mantenerlo in movimento ed impedendo alla PA di scendere al di sotto di una certa soglia

dall’interazione tra attività cardiaca e reazione elastica arteriosa deriva l’onda sfigmica o pressoria (polso arterioso) che si propaga lungo le arterie. Le grosse arterie possono essere considerate come semplici tubi elastici i quali conducono il sangue ai diversi organi in regime di bassa resistenza


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le pareti delle arteriole sono costituite da una quantitàrelativamente scarsa di tessuto elastico, mentre prevale il tessuto muscolare liscio che costituisce da solo la tonaca media. La caratteristica di questi vasi è quella di offrire una notevole resistenza al flusso (vasi di resistenza).Poichè la resistenza è inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggio, si comprende come piccole variazioni del lume determinino forti variazioni di resistenza.


la resistenza opposta alla circolazione dei vasi sanguigni èun fattore fondamentale nel determinare i valori pressori e la sua alterazione rappresenta il denominatore comune nei meccanismi di insorgenza dell’ipertensione

la contrazione della muscolatura liscia arteriolaredetermina un incremento della resistenza con conseguente ↑della PA in tutta la rete arteriosa; il rilasciamento della muscolatura comporta un calo pressorio

SISTEMARENINA-ANGIOTENSINA

Effetti emodinamici, metabolici e vascolari dell’Angiotensina II


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Disfunzioneendoteliale

Aumento Resistenze Vascolari Periferiche

Fattori Responsabili Stimolazione e Inibizione produzione Endoteline

Fattori interessati al controllo della pressione arteriosa: implicazioni fisiopatologiche

Rischio di eventi cardiovascolari in rapporto allo stato ipertensivo in soggetti di età compresa fra 35 e 64 anni (36 anni di FU): studio Framingham

normaliipertesi


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Rischio Relativo di Coronaropatia e Stroke al variare dei valori di pressione arteriosa diastolica

5 volte > 10 volte

CORRETTA METODOLOGIA DI MISURAZIONE

SFIGMOMANOMETRICA

TROVIAMO INSIEME GLI ERRORI COMMESSI DAL MEDICO !


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“ …………………. è fondamentale la posizione del paziente, del braccio ( che deve essere rilassato ed a livello del cuore), la deflazione lenta del

bracciale e di un intervallo tra misurazioni successive……..

Janeway 1904

Il tempo è passato ma queste considerazioni restano oggi valide…………. per una corretta misurazione

1. Scelta dello sfigmomanometro2. Scelta del bracciale3. Posizione del paziente4. Posizione dell’arto5. IV o V fase dei toni6. Problema della pausa ascoltatoria7. Pseudoipertensione8. Numero delle misurazioni

Il tempo è passato ma queste considerazioni restano oggi valide…………. per una corretta valutazione

1. Scelta dello sfigmomanometro2. Scelta del bracciale3. Posizione del paziente4. Posizione dell’arto5. IV o V fase dei toni6. Problema della pausa ascoltatoria7. Pseudoipertensione8. Numero delle misurazioni


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Lo sfigmomanometro a mercurio rappresenta lo strumento di elezione in quanto semplice, accurato ed economico

Lo sfigmomanometro aneroide va tarato ad intervalli regolari (ogni 6 mesi) perché col tempo vi è una progressiva tendenza alla sottostima dei valori

La taratura va fatta su uno sfigmomanometro a mercurio con tubo ad Y


1. Scelta dello sfigmomanometro

2. Scelta del bracciale3. Posizione del paziente4. Posizione dell’arto5. IV o V fase dei toni6. Problema della pausa ascoltatoria7. Pseudoipertensione8. Numero delle misurazioni

Condizione irrinunciabile al fine di ottenere una adeguata ed omogenea distribuzione della pressione esercitata sui tessuti e di conseguenza sull’arteria è rappresentata dalla idoneità del manicotto di gomma

Se troppo corto, la pressione viene trasmessa non uniformemente su tutta la circonferenza del braccio con la diretta conseguenza della necessità di un maggior carico pressorio al fine di raggiungere l’occlusione arteriosa con

sovrastima del valore realeSe la larghezza è insufficiente si dà luogo ad una distribuzione a cuneo della

pressione nei tessuti del braccio

Il bracciale va posizionato con il manicotto gonfiabile sopra l’arteria brachiale

con il margine inferiore scostato di qualche centimetro dalla fossa antecubitale

al fine di lasciare al fonendoscopio un accesso libero per la rilevazione dei toni senza interferenze di sorta. Poco

raccomandabile è la pratica di inserire il fonendoscopio al di sotto il bracciale che potrebbe fare erroneamente rilevare

come toni arteriosi i rumori derivanti dalla distensione della fascia.


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La velocità ottimale di deflazione del manicotto è consensualmente indicata in 2-3 mmHg/ secondo:

- una deflazione più lenta può dare luogo alla lettura di valori più elevati ( per la congestione venosa provocata da una compressione prolungata al braccio)- una deflazione più veloce potrebbe fare sottostimare il valore sistolico e sovrastimare il valore diastolico soprattutto in presenza di bradicardia o aritmie ipercinetiche


1. Scelta dello sfigmomanometro2. Scelta del bracciale

3. Posizione del paziente4. Posizione dell’arto5. IV o V fase dei toni6. Problema della pausa ascoltatoria7. Pseudoipertensione8. Numero delle misurazioni

Non esiste un consenso al riguardo della posizione che deve assumere il paziente durante la misurazione, se supino o seduto. Le differenze pressorie tra le due posizioni sono generalmente trascurabili.

N.B.: 1) In ortostatismo la misurazione è necessaria per escludere la presenza di

ipotensione ortostatica prima di inziare il trattamento( anziani o diabetici) o verificarne la comparsa in corso di terapia.

2) Nelle gravide la posizione supina comporta la riduzione del ritorno venoso ( da compressione dell’utero sui vasi addominali) pertanto è utile la misurazione in posizione seduta o supina laterale.


1. Scelta dello sfigmomanometro2. Scelta del bracciale3. Posizione del paziente

4. Posizione dell’arto5. IV o V fase dei toni6. Problema della pausa ascoltatoria7. Pseudoipertensione8. Numero delle misurazioni


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Il bracciale occlusivo deve corrispondere al livello del cuore.Il braccio mantenuto durante la misurazione al di sotto del livello del cuore

comporta una sovrastima dei valori pressori; un braccio mantenuto al di sopra ne causa una sottostima.

N.B.:

- La pressione arteriosa sia sistolica che diastolica si modifica di circa 0.8 mmHg per ogni centimetro di differenza rispetto al livello ottimale e conseguentemente nei casi estremi può verificarsi una lettura falsata fino a 10 mmHg

- Con il paziente seduto o in ortostatismo è sconsigliabile la misurazione con l’arto esteso in orizzontale, in quanto l’esercizio isometrico prodotto può aumentare i valori pressori fino a 10 mmHg. E’ quindi raccomandato provvedere ad un supporto passivo del braccio ( es. scrivania oppure altro mobile dell’ambulatorio)


1. Scelta dello sfigmomanometro2. Scelta del bracciale3. Posizione del paziente4. Posizione dell’arto

5. IV o V fase dei toni6. Problema della pausa ascoltatoria7. Pseudoipertensione8. Numero delle misurazioni

La pressione diastolica vera, stabilita con la misurazione cruenta, si avvicina più al rilievo ascoltatorio della scomparsa dei toni che al loro smorzamento. Di conseguenza la V fase di toni di Korotkov viene considerata l’indicatore dei valori diastolici.

In condizioni particolari:- Gravidanza- Pediatria- Geriatria- Stati di circolo ipercinetico in generale

Si verifica la possibilità di una scomparsa dei toni a valori pressori vicino allo zero. Per approssimazione in tali casi si usa la loro attenuazione

N.B.:La persistenza dei toni può essere provocata dal fonendoscopio, che

compresso sull’arto con troppo vigore mantenga la parziale occlusione del vaso


1. Scelta dello sfigmomanometro2. Scelta del bracciale3. Posizione del paziente4. Posizione dell’arto5. IV o V fase dei toni

6. Problema della pausa ascoltatoria7. Pseudoipertensione8. Numero delle misurazioni


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Nella II fase di Korotkov si assiste ad una attenuazione progressiva dei toni che può presentarsi particolarmente accentuata in alcuni soggetti (anziani)

Ciò comporta una duplice implicazione:- Una insufficiente insufflazione del manicotto con successiva deflazione a

partire da valori inferiori alla pressione sistolica vera ( per evitare ciò valutare la presisione sitolica con metodo palpatorio preliminare)

- Una misurazione affrettata potrebbe far riferire alla pausa il valore di pressione diastolica con sovrastima dello stesso


1. Scelta dello sfigmomanometro2. Scelta del bracciale3. Posizione del paziente4. Posizione dell’arto5. IV o V fase dei toni6. Problema della pausa ascoltatoria

7. Pseudoipertensione8. Numero delle misurazioni

Nel paziente anziano può verificarsi la possibilità di un eccessivo irrigidimento dalla parete arteriosa per ateromasia o calcificazioni.

Ne discende che la pressione del bracciale che determina l’oclusione non dipende solo dallla pressione arteriosa all’interno del vaso ma anche dalla resistenza al collabimento delle pareti arteriose scarsamente deformabili.

La mancata diagnosi di pseudoipertensione potrebbe comportare che un trattamento riduca ecessivamente i valori pressori dando luogo ad ipotensione sintomatica.

Non esiste un mezzo per la diagnosi va sospettata in presenza di : - Calcificazioni estese alla radiografia o all’ eco - Notevole differenza pressoria tra i due arti- Discrepanza tra i valori pressori e danno d’organo


1. Scelta dello sfigmomanometro2. Scelta del bracciale3. Posizione del paziente4. Posizione dell’arto5. IV o V fase dei toni6. Problema della pausa ascoltatoria7. Pseudoipertensione

8. Numero delle misurazioni


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RespirazionePastiTemperatura esternaDistensione della vescica NicotinaAlcool

In generale si ritiene che le misurazioni vadano perseguite finchè il dato non si stabilizzi e cioè quando la differenza tra due rilievi pressori diastolici sia inferiore a 5 mmHg.

“Linee Guida”• Rappresentano uno strumento di supporto alla

pratica clinica che si articola in una serie di ponderate raccomandazioni, formulate da riconosciuti esperti nel campo dell’ipertensione arteriosa sulla base delle “evidenze epidemiologiche, cliniche e terapeutiche”.

“Linee Guida”• Non costituiscono un obbligo vincolante né

enunciano rigidi schematismi diagnostici e terapeutici ai quali uniformarsi, ma suggeriscono quale potrebbe essere la condotta più opportuna per ottenere un risultato efficace, duraturo ed economicamente adeguato nell’approccio al paziente iperteso.

Definizione “Operativa” di Ipertensione Arteriosa

Entità del rialzo pressorio in termini di valori assoluti di PA sistolica e diastolica.Presenza concomitante di compromissione patologica degli “organi bersaglio” o di patologie conclamate in grado di complicare il quadro clinico della malattia di base (determinanti del rischio aggiuntivo).

Si basa su due ordini di fattori:


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Definizione “Operativa” di Ipertensione Arteriosa Entità rialzo pressorio

+Definizione determinanti del

Rischio aggiuntivo

Valutazione “CARICO RISCHIO GLOBALE”

=

Fattori Coinvolti nella Stratificazione del Rischio Cardiovascolare

da usare per la quantificazione del rischio

Valutazione Clinica del paziente ipertesoDanno “Organi Bersaglio” nella

Ipertensione Arteriosa


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Altri fattori di rischioe

anamnesi

NORMALEPAS 120-129o PAD 80-84

NORMALE-ALTA

PAS 130-139o PAD 85-89

GRADO 1PAS 140-149 o PAD 90-99

GRADO 2PAS 160-179o PAD 100-109

GRADO 3 PAS ≥ 180o PAD ≥ 110

Nessun altro FR

1-2 FR

≥ 3 FR o TODo diabete

ACC - Condizioni Cliniche Associate

RISCHIOaggiuntivo

molto elevato

RISCHIOaggiuntivo

elevato

RISCHIOnella media

RISCHIOaggiuntivo

basso

RISCHIO aggiuntivomoderato

RISCHIOaggiuntivoelevato

RISCHIOaggiuntivomolto elevato

RISCHIOaggiuntivo

basso

RISCHIOaggiuntivomoderato









RISCHIOnella media

ESH-ECS 2003


RISCHIOaggiuntivobasso

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DEL RISCHIO


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Aspetti importanti dell’esame obiettivo

*

Modificazioni Stile di Vita per Prevenzione e Controllo

dell’Ipertensione ArteriosaLa finalità fondamentale di qualsiasi strategia terapeutica attuata nel paziente iperteso è quella di migliorare il destino prognostico del pz attraverso una riduzione significativa della morbilità e mortalità associate con gli elevati valori pressori.

Ruolo della terapia nel paziente iperteso


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Il Beneficio della Terapia Antipertensiva

• Inibitori Enzima di Conversione Angiotensina II (ACE-Inibitori)

• Calcio-Antagonisti• Diuretici• Beta-Bloccanti• Alfa1-Bloccanti Periferici• Alfa2-Antagonisti Centrali• Vasodilatatori diretti

Terapia “Farmacologica”Ipertensione Arteriosa : classi di farmaci

QUALIFARMACI?

SCELTE TERAPEUTICHE

I principali benefici dipendono principalmente dalla riduzione dei valori pressori e solo in minima parte dal tipo di farmaco impiegato

Le classi principali di farmaci antipertensivi - diuretici, β-bloccanti, calcioantagonistidiidropiridinici, ACE-inibitori, bloccanti recettoriali dell’AT II - sono tutte indicate come scelte terapeutiche con cui iniziare e proseguire il trattamento

Identificare una classe come prima scelta è di relativa importanza vista la frequente necessità di associare due o più farmacici

Tali farmaci si differenziano però per alcuni specifici effetti farmacologici con conseguenti indicazioni differenti

Tollerabilità diversa da paziente a paziente


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SCELTE TERAPEUTICHE

Altri farmaci

- α-bloccanti

- farmaci che agiscono a livello del SNC (clonidina, metildopa)

- farmaci agenti sui recettori imidazolinici I1- agonisti dei recettori α2 adrenergici

Non sono consigliati come prima scelta

Consigliabile invece il loro utilizzo in terapia di associazione

Alcuni di questi hanno indicazioni ed usi specifici

DIURETICITiazidici

Scompenso cardiacoAnzianiIpertensione sistolica isolataRazza negra

Gotta Gravidanza

DIURETICI dell’ansa

Insufficienza renaleScompenso cardiaco

DIURETICIAnti-aldosterone

Scompenso cardiacoCardiopatia post-IMA

Insufficienza renaleIperkaliemia

FARMACI ANTIPERTENSIVI

CLASSE INDICAZIONI CONTROINDICAZIONIassolute relative



β-BLOCCANTI Angina pectorisPost-IMA Scompenso cardiaco

congestizioGravidanzaTachiaritmie

AsmaBPCOBlocco AV II-III

VasculopatiaPerifericaIntoll. glicidicaAtleti

CALCIOANTAGONISTIDiidropiridinici

Anziani Ipertensione sistolica isolataAngina pectorisVasculopatia perifericaAterosclerosi carotideaGravidanza

TachiaritmieScompenso cardiaco

CALCIO-ANTAGONISTIVerapamil, Diltiazem

Angina pectorisAterosclerosicarotidea

Tachicardia sopraventricolare

Blocco AV II-IIIScompensocardiaco

ACE-I Scompenso cardiacoDisfunzione ventricolare sx

Post-IMAProteinuriaNefropatia non-diabeticaNefropatia in diabete tipo 1

GravidanzaIperkaliemiaStenosi bilateraleart. renali




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AT1-ANTAGONISTI

Nefropatiadiabete tipo 2

Microalbuminuria diabetica

ProteinuriaIVSTosse da ACE-I

GravidanzaIperkaliemiaStenosi bilateraleart. renali

α-BLOCCANTI Iperplasiaprostatica

Dislipidemia

Ipotensioneortostatica

Scompensocardiaco



DIURETICI

β-BLOCCANTI

α-BLOCCANTI

ACE-INIBITORI

AT1-ANTAGONISTI

CALCIO-ANTAGONISTI

ASSOCIAZIONI DI ANTIPERTENSIVI

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE IN ETA’PEDIATRICA

PREVALENZA: 1-4 %!!


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La scoperta di ipertensione in etàpediatrica è importante perché:

• i bambini ipertesi spesso diventano adulti ipertesi• l’ipertensione pediatrica è spesso riconducibile ad una

causa potenzialmente corregibile• l’ipertensione severa nei bambini è associata ad un

aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare

Percorso diagnostico terapeutico nel bambino iperteso

STENOSI DELL’ARTERIA RENALE

EMORRAGIA INTRAVENTRICOLAREMALATTIA RENALE CONGENITADOTTO ARTERIOSO PERVIOCOARTAZIONE AORTICA

DISPLASIA BRONCOPOLMONARETROMBOSI DELL’ARTERIA RENALE DOPO CATERIZZAZIONE DELL’ARTERIA OMBELICALE

CAUSE MENO REQUENTICAUSE FREQUENTI

Cause di ipertensione nei neonati e negli infanti

IPERTENSIONE ESSENZIALE

LE STESSSEMALATTIE RENALI11 ANNI-ADOLESCENZA

IPERTENSIONE ESSENZIALE

APNEE NOTTURNE

IPERTIROIDISMO

ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI

FEOCROMOCITOMA

TUMORI NEUROGENI

NEUROFIBROMATOSI

IPERCALCEMIACOARTAZIONE AORTICA

STENOSI DELL’ARTERIA RENALEMALATTIE RENALI1-10 ANNI

CAUSE MENO REQUENTICAUSE FREQUENTIETA’

Cause di ipertensione nei bambini e negli adolescenti


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Antihypertensive drugs frequently used in children

Drug Initial dose Maximum dosenifedipine 0.25mg/kg BW 0.5mg/kg/BWcaptopril 1.5mg/kg/die 6mg/kg/dieenalapril 0.15mg/kg/die 20mg/dieamlodipine 0.1mg/kg/dose 20mg/dielosartan 12.5mg/diefurosemide 1mg/kg/die 12mg/kg/dieatenololo 1mg/kg/die 8mg/kg/die

N Engl J Med 1996


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