Ipertensione Arteriosa > Ipertensione arteriosa Crisi ipertensiva

M A P PA D E L L ’ A L G O R I T M O

G E S T I O N E E X T R A E I N T R AO S P E DA L I E R A D E L L A C R I S I I P E R T E N S I VA

PAD > 130 mmHgI N Q UA D R A M E N TO

C L I N I C O

D O L O R ETO R AC I C O ( 1 )

D O L O R ETO R AC I C O ( 2 )

D O N N A G R AV I DA

CRISI IPERTENSIVASCATENATA

DA PALPAZIONEADDOMINALE?

PRESENZADI DISPNEA

ALTERAZIONIDELLO STATO

DI COSCIENZA (1)

OSPEDALIZZAZIONEAPPENDICI

ALTERAZIONIDELLO STATO

DI COSCIENZA (2)

T R AT TA M E N TOD O M I C I L I A R E

1G E S T I O N E E X T R A E I N T R AO S P E DA L I E R A D E L L A C R I S I I P E R T E N S I VA

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PAD < 110 mmHg

NO

RICERCA DI ALTRAPOSSIBILE CAUSA DELLASINTOMATOLOGIA RIFERITA.Se paziente ipertesoconsiderare di adeguare la terapia.Se paziente senza storia diipertensione consigliare controllodella PA per 2 mesi

110 mmHg < PAD < 130 mmHg

IMPORTANTE RIALZOPRESSORIO

PRESENZA DI SEGNIO SINTOMI DI DANNI

D’ORGANO?

NOSI

OSPEDALIZZAZIONE(vedi appendici)

TRATTAMENTODOMICILIARE

PA D < 1 3 0 m m H g (1)

PA D > 1 3 0 m m H g

VA I A L T R AT TA M E N TO D O M I C I L I A R E

INQUADRAMENTO CLINICO 1

Zanu

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SI

PAD > 130 mmHg?

CRISI IPERTENSIVA

ATTENTA VALUTAZIONE CLINICA PRIMA DI INIZIAREQUALSIASI TRATTAMENTO

RILEVABILI PARTICOLARI QUADRI CLINICI?

DOLORETORACICO

IPERTENSIONE INDONNA

GRAVIDA

ALTERATOSTATO

DI COSCIENZA

CRISIIPERTENSIVA

SCATENATA DAPALPAZIONEADDOMINALE

PRESENZADI DISPNEA

NO

VA I A L L ’ I N Q UA D R A M E N TO C L I N I C O

NO

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VA I A D A LT E R A Z I O N ID E L L O S TATO D I C O S C I E N Z A ( 1 )

G E S T I O N E E X T R A E I N T R AO S P E DA L I E R A D E L L A C R I S I I P E R T E N S I VA

VA I A CRISI IPERTENSIVA SCATENATADA PALPAZIONE ADDOMINALE

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R I L E VA B I L I PA R T I C O L A R I Q UA D R I C L I N I C I

OSPEDALIZZAZIONE(vedi appendici)

CRISI IPERTENSIVA SCATENATA DA PALPAZIONE ADDOMINALE

CRISI IPERTENSIVA SCATENATADA PALPAZIONE ADDOMINALE?

• TACHICARDIA E SUDORAZIONE?• PALLORE E ANSIETÀ?• ATTACCHI IPERTENSIVI RICORRENTI

DELLA DURATA DI 15-30’?• IPERGLICEMIA?• CEFALEA INTENSA?

SOSPETTAREFEOCROMOCITOMA

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OSPEDALIZZAZIONE URGENTE(vedi appendici)

NEL SOSPETTO DI:

EMBOLIA POLMONARE(sospettare se TVP,recente chirurgia, doloretoracico atipico, tosse,emottisi, sudorazione,ipotensione, cianosi,tachicardia)

ACCESSO ASMATICO(quadro obiettivo tipico,storia d’asma, cianosi,utilizzo muscolaturaaccessoria)

EDEMA POLMONAREACUTO(storia di cardiopatia,ortopnea, rantolicrepitanti, sudorazione,pallore cutaneo)

EFFETTUAREIN URGENZA:

ENZIMI MIOCARDIO-SPECIFICI,FDP, d-DIMERO

ECGECOCOLOR-DOPPLER

CARDIACOEMOGASANALISI

ARTERIOSA

RX TORACE

PRESENZA DI DISPNEA

PRESENZA DI DISPNEA

• SONO PRESENTI SEGNI DI ATTIVAZIONE NEUROVEGETATIVA?• È PRESENTE TOSSE E/O EMOTTISI?• È PRESENTE TACHIPNEA E/O POLIPNEA?• INSORGENZA IMPROVVISA O GRADUALE?• SONO PRESENTI SEGNI DI STASI CENTRALE O PERIFERICA?• È PRESENTE CIANOSI E/O PALLORE CUTANEO?• SONO PRESENTI ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA?

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PAZIENTE CON IPERTENSIONEARTERIOSA NOTA IN TRATTAMENTO

PA D < 1 3 0 m m H g ( 2 )

VALUTAZIONEANAMNESTICA

IPERTENSIONE ARTERIOSADI PRIMO RISCONTRO?

VALUTARE L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTOANTIPERTENSIVO GIÀ IN ATTO(Monoterapia a dosaggio pieno?Indicazione ad aggiunta di ulteriori farmaci?)

VALUTARE DANNO D’ORGANO, ALTRIFATTORI DI RISCHIO E CONDIZIONI

CLINICHE ASSOCIATE

STRATIFICARE IL RISCHIO ASSOLUTO

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

TRATTAMENTO DOMICILIARE

FUNDUS OCULI

FUNDUS OCULI DI III/IV GRADO(ipertensione accelerata/maligna)

TRATTAMENTODOMICILIARE

FUNDUS OCULI NELLA NORMA OCON LIEVI ALTERAZIONI

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO(è sufficiente ridurre la PAD < 110 mmHg

nelle prime 24/48 ore)

ASSENZA DI IMPEGNOE/O DANNO D’ORGANO

CONTROLLI PERIODICI DELLA PAED EVENTUALE MONITORAGGIO ABP

(in assenza di sintomatologia soggettiva,in quanto spesso la PA elevata

è conseguenza e non causadella sintomatologia.

Causa più frequente di false crisiipertensive è l’attacco di panico)

CONFERMA DEI VALORI DI PAD >110 mmHg

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• MODALITÀ D’INSORGENZA• QUALITÀ• INTENSITÀ• LOCALIZZAZIONE ED EVENTUALE IRRADIAZIONE• ANDAMENTO TEMPORALE• FATTORI AGGRAVANTI

O ATTENUANTI

DOLORETORACICO

VALUTARECARATTERISTICHE

DEL SINTOMO

RICERCARESEGNI OBIETTIVI

• POLSI PERIFERICI PRESENTI, SIMMETRICIE SINCRONI?

• SONO PRESENTI SEGNI DI STASICENTRALE O PERIFERICA?

• SONO PRESENTI SEGNI DI ATTIVAZIONENEUROVEGETATIVA (VOMITO,SUDORAZIONE, TACHICARDIA)?

NEL SOSPETTO DI:INFARTO O ISCHEMIAMIOCARDICA ACUTA(dolore toracicooppressivo, irradiatoalle braccia, associatoa senso di morteimminente. Storia dicoronaropatia)

EMBOLIA POLMONARE(insorgenza improvvisadi dolore toracico,dispnea e iperventilazione,tosse ed emottisi)

DISSEZIONE AORTICA(dolore a insorgenzaimprovvisa migrante,irradiato al dorsoe associato a scomparsae/o disuguaglianza deipolsi periferici)


VA I A D O L O R E TO R AC I C O ( 2 )


DOLORE TORACICO (1) 1

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ALTERAZIONI DELLO STATODI COSCIENZA E/O SEGNISUGGESTIVI DI DEFICIT

NEUROLOGICO

SONO PRESENTIALTERAZIONI

DEI RIFLESSI E/ODISTURBI DELL’EQUILIBRIO?

SONO PRESENTI RIGOR NUCALEE/O SEGNI DI IPERTENSIONE

ENDOCRANICA (VOMITO A GETTO,CEFALEA, PAPILLEDEMA,

BRADICARDIA)?

SONO PRESENTIDEFICIT NEUROLOGICI FOCALI

GRAVI?

È PRESENTE AFASIAE/O DISARTRIA?

È PRESENTEEMIPARESI/EMIPLEGIAE/O EMIANESTESIA?

SONO PRESENTIDISTURBI DEL VISUS?

SONO PRESENTI IRREQUIETEZZA,AGITAZIONE ANSIOSA,

CONFUSIONE, DISORIENTAMENTO,SONNOLENZA, SOPORE, COMA?

NEL SOSPETTO DI:

VA I A D A LT E R A Z I O N ID E L L O S TATO D I C O S C I E N Z A ( 2 )

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA (1) 1

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T E R A P I A D E L L A C R I S I I P E R T E N S I VA I N A M B I E N T E O S P E DA L I E R O

TERAPIA DELLACRISI IPERTENSIVA

IN AMBIENTE OSPEDALIERO

VALUTARE I RISCHI DI UN BRUSCO INNALZAMENTOPRESSORIO MA ANCHE QUELLI DI UNA REPENTINA CADUTADEI VALORI PRESSORI. CONSIGLIATA RIDUZIONE DEL 20%

DEI VALORI PRESSORI

IL FARMACO DEVE ESSERE POTENTE, A RAPIDA AZIONE,CON UN RANGE TERAPEUTICO MODIFICABILE

A P P E N D I C E B

NITROPRUSSIATOe.v.

DOSE INIZIALE0,5 µg/kg/min e.v.

RANGE TERAPEUTICO0,5-10 µg/kg/min

INIZIO AZIONEminuti

PICCO1-2’

DURATA2-3’

LABETALOLOe.v.

DOSE INIZIALE20 mg in bolo e.v.

RANGE TERAPEUTICO40-80 mg

INIZIO AZIONE5’

PICCO5’

DURATA2-6 ore

NITROGLICERINAe.v.

DOSE INIZIALE5 µg/min e.v.

RANGE TERAPEUTICO5-100 µg/min

INIZIO AZIONEminuti

PICCOminuti

DURATAminuti

NIFEDIPINAper OS

DOSE INIZIALE10 mg per os

RANGE TERAPEUTICO10-20 mg ogni 15’

INIZIO AZIONE2-5’

PICCO5-10’

DURATA3-6 ore

CLONIDINAper os / i.m.

DOSE INIZIALE0,15-0,3 mg e.v. o i.m.

RANGE TERAPEUTICO0,05-1 mg

INIZIO AZIONE1-2 ore

PICCO2-4 ore

DURATA8-12 ore

A P P E N D I C E C

FARMACI DI SCELTA INPARTICOLARI QUADRI CLINICI

DISSEZIONEAORTICA

EDEMAPOLMONARE ACUTO

ECLAMPSIA FEOCROMOCITOMA

SCOMPENSOCARDIACO

ALFA-BETA BLOCCANTE e.v.

Labetalolo 20-80 mgin bolo ripetibile ogni 10’ finoad un massimo di 200 mg, poiinfusione 2 mg/min

DIURETICO

FUROSEMIDE20-80 mg e.v. o i.m.

IDRALAZINA15-20 mg in bolo e.v.

SOLFATO DI Mg

ALFA-AGONISTA CENTRALE e.v.

Clonidina0,150 mg e.v. o i.m. ripetibile

Vasodilatatori

NITROPRUSSIATO e.v.0,25-10 µg kg-1 min-1

NITROGLICERINA e.v.5-100 µg/min

APPENDICE A 1Zanussi C. Diagnosi e terapia medica pratica. Sesta Edizione UTET 1996

INDAGINI DA EFFETTUAREPER LA DIAGNOSI

DIFFERENZIALE IN URGENZA


DETERMINAZIONEDEGLI ENZIMI

MIOCARDIO-SPECIFICI,FDP, d-DIMERO

ECG

ECOCOLOR-DOPPLERCARDIACO

RX TORACE

TAC TORACE,SE POSSIBILE

SPIRALE

EMOGASANALISIARTERIOSA


DOLORE TORACICO (2) 1

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ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA (2)


NEL SOSPETTO DI:

ENCEFALOPATIAIPERTENSIVA

EMORRAGIAINTRACRANICA

O SUBARACNOIDEA

INFARTO CEREBRALE

CORREZIONE DEIDISTURBI METABOLICI

(IPERGLICEMIA,IPERAZOTEMIA,

SQUILIBRIIDROELETTROLITICI)

TC o MR

CORREZIONE DEIDISTURBI RESPIRATORI

(EVENTUALERESPIRAZIONE

ASSISTITA)

CORREZIONEDEI DISTURBI

CARDIOCIRCOLATORI(INSUFFICIENZA

CARDIACA,IPERTENSIONE

ARTERIOSA)

CORREZIONEDEI DISTURBI

NEUROVEGETATIVI

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ATTENTA ANAMNESIRELATIVA ALLA GRAVIDANZA

IN ATTO

IPERTENSIONE IN DONNA GRAVIDAO FINO A 1 SETTIMANA POST-PARTUM

PAS > 140 mmHg EPAD > 90 mmHgO PAM > 105 mmHg?

PRESENZA NELL’ULTIMOTRIMESTRE DI GRAVIDANZADI PROTEINURA (> 0,3-0,5g/l urina) ED EDEMI?

AUMENTOPONDERALEECCESSIVO?

VALUTARESEGNI E SINTOMI

NESSUN SINTOMO E PAD < 110 mmHgE PAS < 160 mmHg

VISITA SPECIALISTICA URGENTE

DOLOREEPIGASTRICO

A BARRA?

PAS > 160 mmHgPAD > 110 mmHg?

CONVULSIONI?

ALTERAZIONIDELLA COSCIENZA(agitazione o torporefino al coma?)

CEFALEAE DISTURBIVISIVI E/OACUFENI?

SI

SOSPETTARE ECLAMPSIA

OSPEDALIZZAZIONE IMMEDIATA(vedi appendici)


IPERTENSIONE IN DONNA GRAVIDA O FINO A 1 SETTIMANA POST-PARTUM 1

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