Interpretazione ECG nelle S.C.A.

Paola Caporaletti

SEZIONE PUGLIA

IL DOLORE TORACICO

E LE SINDROMI

CORONARICHE ACUTE

IN MEDICINA D’URGENZASettembre- ottobre 2010

Domande chiave

1. E’ presente attività elettrica?

2. Qual è la frequenza ventricolare?

3. Il ritmo è regolare o irregolare?

4. Il QRS è stretto o largo?

5. E’ presente attività atriale?

6. Qual è la relazione tra attività atriale e

ventricolare?

Domande chiave

1. E’ presente attività elettrica?2. Qual è la frequenza ventricolare?

3. Il ritmo è regolare o irregolare?

4. Il QRS è stretto o largo?

5. E’ presente attività atriale?

6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?

1) E’ presente attività elettrica?

SI NO

Conferma?Verifica apparecchiatura

A S I S T O L I A A S I S T O L I A A S I S T O L I A A S I S T O L I A

SI

ecg piatto

(lievi ondulazioni di base)

Attività atriale presente

ASISTOLIA con onde PASISTOLIA con onde PASISTOLIA con onde PASISTOLIA con onde P

Ci sono complessi QRS?

NO

Attività elettrica irregolare?

( Complessi rapidi,irregolari,bizzarri

e con diversa ampiezza )

FIBRILLAZIONE FIBRILLAZIONE FIBRILLAZIONE FIBRILLAZIONE VENTRICOLAREVENTRICOLAREVENTRICOLAREVENTRICOLARE

Domande chiave

1. E’ presente attività elettrica?

2. Qual è la frequenza ventricolare?3. Il ritmo è regolare o irregolare?

4. Il QRS è stretto o largo?

5. E’ presente attività atriale?

6. Qual è la relazione tra attività atriale e

ventricolare?

2) Qual’ è la frequenza ventricolare?

< 60 bpm

BRADICARDIA

Frequenza ventricolare normale = 60 – 100 bpm

> 100 bpm

TACHICARDIA

� 1 quadrato grande

=

5 mm (a 10mm/mV)

� 5 quadrati grandi

=

1 sec ( a 25mm/sec )

2) Qual’ è la frequenza ventricolare?

M E T O D I

300 : n°dei quadrati grandi compresi tra 2 QRS successivi

Se ritmo irregolare

n°di QRS compreso in intervallo definito in sec (es. 50

quadrati=10 sec) e moltiplicare per ottenere la freq. al min

300 100 60

150 75 50

Metodo rapido

Domande chiave

1. E’ presente attività elettrica?

2. Qual è la frequenza ventricolare?

3. Il ritmo è regolare o irregolare?4. Il QRS è stretto o largo?

5. E’ presente attività atriale?

6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?

3) Il ritmo è regolare o irregolare ?

Valutazione intervallo R - R

irregolareirregolareirregolareirregolare

IrregolarmenteIrregolarmenteIrregolarmenteIrregolarmenteirregolareirregolareirregolareirregolare Extrasistoli

Fibrillazione

atriale

Domande chiave

1. E’ presente attività elettrica?

2. Qual è la frequenza ventricolare?

3. Il ritmo è regolare o irregolare?

4. Il QRS è stretto o largo?5. E’ presente attività atriale?

6. Qual è la relazione tra attività atriale e ventricolare?

4) Il QRS è stretto o largo ?

Durata normale < 0,12 sec = 3 quadrati piccoli

Se QRS > 0,12 sec

• Origine ventricolare

• Origine sopraventricolare con conduzione

aberrante (es blocco di branca)

Domande chiave

1. E’ presente attività elettrica?

2. Qual è la frequenza ventricolare?

3. Il ritmo è regolare o irregolare?

4. Il QRS è stretto o largo?

5. E’ presente attività atriale?6. Qual è la relazione tra attività atriale e

ventricolare?

5 ) E’ presente attività atriale ?

Ricerca delle onde P ( DII e V1 )

visibili

�Frequenza, regolarità, morfologia

(P pos in DII e AVF)

Non visibili

�Non presenti

�Nascoste dal QRS

�Nascoste da onde T

Flutter atriale

Ricorda che….

Onde F ( a dente di sega )

Domande chiave

1. E’ presente attività elettrica?

2. Qual è la frequenza ventricolare?

3. Il ritmo è regolare o irregolare?

4. Il QRS è stretto o largo?

5. E’ presente attività atriale?

6. Qual è la relazione tra attivitàatriale e ventricolare?

6) Qual è la relazione tra attività

atriale e ventricolare?

Valutazione dell’intervallo P R

Durata normale fra 0,12 e 0,20 sec

Ogni P è seguita dal QRS?

S I

> 0,20 sec

BAV 1°grado

6) Qual è la relazione tra attività

atriale e ventricolare ?

Ogni P è seguita dal QRS?

N O

BAV DI 2°

Onde P non sempre seguite da QRS

BAV DI 3°

Non vi è relazione tra onde P e QRS

Tipo Mobitz 1 :

ciclico allungamento progressivo del PR

sino a P non seguita da QRS.

Tipo Mobitz 2 :onde P non seguite da QRS, ma intervallo PR costante

in tutti i battiti condotti

Non sempre

Mai

Domande chiave

1. E’ presente attività elettrica?

2. Qual è la frequenza ventricolare?

3. Il ritmo è regolare o irregolare?

4. Il QRS è stretto o largo?

5. E’ presente attività atriale?

6. Qual è la relazione tra attività atriale e

ventricolare?

7. Ci sono alterazioni del tratto ST o

dell’onda T?

TRATTO STCosa identificare:

quantità di sopra- o sottoslivellamento in millimetri

relativamente al tratto TP (dalla fine dell’onda T all’inizio

dell’onda P)

ST normale:

isoelettrico

da 0,5 mm al di sotto sino a 1 mm al di sopra della

linea di base

ONDA T

ONDA T NORMALE

< 6 mm in arti

< 10 mm precordiali

Cosa identificare:

Ampiezza in mm dalla linea di base al picco o valle

dell’onda T

Onda T

ONDA T NORMALE

POS IN I II V3-V6 INVERTITA IN aVR V1

può essere positiva, piatta o bifasica in III, aVL, aVF, V1, V2

Cosa identificare:

Morfologia : positiva,invertita,bifasica,piatta,a tenda…

Onda T

Cosa identificare:

Morfologia : positiva,invertita,bifasica,piatta,a tenda…

ONDA Q

ONDA Q NORMALE

Durata < 0,03 sec eccetto

in aVRnV1 e V2

Profondità < 25%

dell’onda R

Cosa misurare:

Durata in secondi dall’inizio alla fine dell’onda Q

Profondità

ONDA Q

ONDA Q

PATOLOGICA

Durata > 0,04 sec

Profondità > 25% dell’onda R

• Nuovi ST , al punto J, in 2 derivazioni contigue

> 2 mm (0,2 mV) negli uomini

o

> 1.5 mm (0,15 mV) nelle donne V2 – V3

e / o

> 1 mm (0,1 mV) nelle altre derivazioni

• Nuovi ST orizzontali o discendenti > 0,5 mm in almeno 2 derivazioni contigue

Modificazioni ST in ischemia acuta

• Onde T invertite

> 1 mm in 2 derivazioni contigue con onda R

predominante o rapporto R/S > 1

• Onde T appuntite, giganti

• Positivizzazione di onde T precedentemente

negative (comparazione con ECG 12D

precedente)

Modificazioni onda T in ischemia acuta

ECG di un paziente con sindrome di Brugada in fase manifesta.

Si noti l’aspetto “convesso o a cupola” del J-ST seguito da T

negativa.

Tratta da Guevara Valdivia.

Sindrome di Brugada

Aspetto a cupola del J-ST ( ST >2mm)

Con inversione dell’onda T

(tipo 1)

Sindrome di Brugada

Aspetto a sella del J-ST ( J >2mm)

( ST >1mm) (tipo 2)

V2

V2

SEZIONE PUGLIA

Nel 1992 i Brugada hanno segnalato in soggetti “normali” il

rischio di morte improvvisa, sospettabile da certe alterazioni

nelle derivazioni V1-V3

BRUGADA ISCHEMIA

ST + T pos ( a sella) in V1-V3

ST + T neg ( a cupola) in V1- V3

ST tende a conglobarsi con T fino a

formare una specie di onda monofasica

T diventa neg mentre si riduce ST

QRS a volte simil BBDx BBDx in genere non presente

Alterazioni smascherate da bloccanti canali

del Na o prova da sforzo

Non si conoscono correlazioni tra azione

dei bloccanti dei canali del Na e

modificazioni ST-T

trasmissione genetica autosomica dominante

la diagnosi differenziale più importante rimane quella

con la sindrome ischemica acuta con ST sopraslivellato

nelle prime derivazioni anteriori nei casi conclamati

e con varianti normali nei casi con piccole modificazioni del JST.

Localizzazione ischemia con

ECG 12D

I LATERALE aVR V1 SETTALE V4 ANTERIORE

II INFERIORE aVL LATERALE V2 SETTALE V5 LATERALE

III INFERIORE aVF INFERIORE V3 ANTERIORE V6 LATERALE

Bradicardia sinusale a freq di 50b/min. Singola ExVe.

Tratto ST sopraslivellato in D2,D3,aVF e da V3 a V6.

Tratto ST sottoslivellato in D1,aVL, V!1e V2.

..e se il paz ha un BBS preesistente?

Ecocardiogramma

Oppure???

Criteri di Elena B Sgarbossa (1996)

1. ST > or = 1mm e concordante con QRS.

2. ST > or = 1mm in v1,v2 or v3.

3. ST > or = 5mm and discordante con QRS.

Trappole ECG nella Diagnosi di IMA

Falsi Positivi1. Ripolarizzazione Precoce

2. Blocco Branca Sinistra

3. Preeccitazione

4. Sindrome di Brugada

5. Peri – Miocarditi

6. Embolia Polmonare

7. Emorragia Subaracnoidea

8. Disturbi metabolici (es ipercaliemia)

9. Errore nel riconoscimento del normale distacco del punto J

10.Trasposizione di elettrodi

11.Colecistite

Falsi Negativi1.Onde Q preesistenti e/o persistente ST

2.Pace maker

3.Blocco Branca Sinistra

Ecg normale