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INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA: EFFETTI DELLA CRISI, VALORI E SPUNTI PER PROPOSTE FEDERSANITA’-ANCI

Roma 15 ottobre 2014Lorenzo Terranova

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percorso per un tentativo di lettura

quadro di riferimento temi

il contesto i valori del modello di

welfare

della governance del finanziamento dei diritti dei cittadini

alcuni spunti per costruire una proposta Federsanità-ANCI

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il contesto

Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità-ANCI

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le grandi criticità sul sistema di welfare

le (nuove) povertà

le (maggiori) disuguaglianze

(le difficoltà al)l’accesso

l’invecchiamento demografico

il concetto di famiglia

il progresso tecnologico

l’attuale modello di protezione sociale (sanitaria e sociale) risente di

un’impostazione culturale di un decennio/quindicennio fa, mentre la

struttura dei bisogni nonché i perni su cui si basa si sono radicalmente modificati

oggi la «non autosufficienza» è la 2° causa di impoverimento

di una famiglia

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demografia: speranza di vita alla nascita

1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 201265

67

69

71

73

75

77

79

81

83

85

M F ISTAT, Demo ISTAT, 2014

Negli ultimi 15 anni la speranza di vita è aumentata di 4,1 per gli uomini e 3,0 per

le donne

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demografia: popolazione 85 anni e oltre

19741976

19781980

19821984

19861988

19901992

19941996

19982000

20022004

20062008

20102012

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000

200,000

0.000%

0.050%

0.100%

0.150%

0.200%

0.250%

0.300%

0.350%

Chart Title

totale incidenza (%)

tota

le p

opol

azio

ne 8

5 an

ni e

+

incid

enza

% d

egli

ultr

a 85

enni

sulla

pop

olaz

ione

com

ples

siva

ISTAT, Demo ISTAT, 2014

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famiglia: numero componenti

1 comp. 2 comp. 3 comp. 4 comp. 5 comp. 6 e + comp.0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

Chart Title

1971 1981 1991 2001 2011

numero dei componenti per famiglia

peso

% s

ul to

tale

del

le fa

mig

lie1971 1981 1991 2001 2011

3,3 3,0 2,8 2,6 2,4

ISTAT, Demo ISTAT, 2014

numero medio componenti per

famiglia

il 45% delle famiglie con 1 o 2 componenti ha un’età media

di 65 anni e oltre

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progresso tecnologico

The University of Callifornia (Irvine) (2010)London Science Museum (1870)

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le (nuove) povertà

il 12,6% delle famiglie è in condizione di povertà relativa (3 milioni e 230 mila famiglie) e il 7,9% lo è in termini assoluti (2 milioni 28 mila)

Le persone in povertà relativa sono il 16,6% della popolazione (10 milioni 48 mila persone), quelle in povertà assoluta il 9,9% (6 milioni 20 mila)

Nel 2013

ISTAT, Statistiche Report, 2014

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le (nuove) povertà

Italia Nord Centro Sud0

5

10

15

20

25

30

povertà relativa (% delle famiglie)

2007 2010 2013

+3,5

Italia Nord Centro Sud0

2

4

6

8

10

12

14

povertà assoluta (% delle famiglie)

2007 2010 2013

+3,1

+6,8

+1,5

+1,0+1,0

+3,8

+2,2

i valori indicano la variazione % del 2013 rispetto al 2007 ISTAT, Statistiche Report, 2014

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le (maggiori) diseguaglianze

Il colore più scuro indica una maggiore concentrazione dei redditi misurata dall’indice di

Gini e pertanto una distribuzione disomogenea del reddito

Coefficiente di Gini

Acciari e Mosetti, Quaderni della Banca d’Italia, 2013dati relativi all’anno 2011

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le (maggiori) diseguaglianze

da -12,0% a -8,0%

da -7,9% a -4,0%

da -4,0% a 0,0%

da +0,1% a 4,0%

da +4,1% a 8,0%

da +8,1% a 12,0%

oltre +12,1%Italia = +3,2%

l’incremento delle diseguaglianze è

dovuto principalmente

all’aumento delle persone in povertà

elaborazioni su dati ISTAT

variazione % dell’indice di Gini dal 2007 al 2011

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la difficoltà nell’accesso«… possiamo desumere dai bilanci delle famiglie come le spese odontoiatriche e quelle per l’assistenza sociale agli anziani siano ancora praticamente appannaggio delle sole famiglie dei quintili di consumo più alti, evidenziando aree di potenziale impoverimento. Le famiglie dei quintili di consumo più bassi destinano alle cure odontoiatriche e all’assistenza agli anziani e/o disabili rispettivamente meno del 10% e del 2% dei loro consumi socio-sanitari, quelle dei medio-alti più del 15% e dell’8% rispettivamente.»

Spandonaro, Rapporto CEIS-CREA, 2013

«… nel 2013 sono state quasi 680mila persone ad essere aiutate dal Banco Farmaceutico […]. Il 51% è donne e il 57% è italiana. Negli ultimi due anni la presenza di italiani è diventata maggioritaria, modificando un trend storico di prevalenza di utenti stranieri. Più di un assistito su tre è un minore.»

Banco Farmaceutico, 1° Rapporto sulla donazione di farmaci e la povertà sanitaria, 2014

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fino ad alcuni anni fa disponendo di un livello accettabile di finanziamento per il welfare, che era basato su un livello di bisogni sociali «standard» e «meno complessi», le comunità locali (nel senso più esteso) erano determinanti

nell’affrontare quei processi d’impoverimento, di emarginazione, di criticità sociale, nonché le situazioni più complesse su un piano sanitario e sociale

per salvare non solo il sistema di protezione sociale ma i principi di coesione di un Paese avanzato, evitando drammatiche situazioni individuali o collettive, occorre riqualificare il sistema di welfare

politi

che

pens

ioni

stich

e

politi

che

sani

tarie

politi

che

soci

ali

politi

che

per l

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lusi

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soci

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l lav

oro

politi

che

abita

tive

politi

che

per l

a fa

mig

lia e

l’in

fanz

ia

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la governance

Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità-ANCI

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il modello oggi (in teoria)

ASL

attraverso H/distretto

sanitario

servizi sanitari

Comune

servizi sociali

attraverso forme dirette o

indirette

conferenza di distretto

servizi sociosanitari

attraverso distretto sanitario

così come definito dalla normativa

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il modello oggi (in pratica)

ASL

attraverso H/distretto

sanitario

Comune

attraverso forme dirette o

indirette

conferenza di distretto

attraverso distretto sanitario

serv. sanitari

serv. sociali

serv. sociosa

n.i nuovi bisogni come

devono essere trattati?

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differenti percorsi regionali ASL come ambito privilegiato di integrazione socio-sanitaria (Piemonte,

Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Umbria) i Comuni hanno destinato risorse a tal proposito

delega parziale alle ASL che si occupano solo di certi settori mentre altri sono responsabilità dei comuni (anche associati tra loro) (Liguria, Emilia Romagna, Marche)

una netta separazione tra materia sanitaria e sociale (Regioni del Mezzogiorno e del Centro) a scapito dello sviluppo dei servizi socio-sanitari

qual è il recepimento regionale della L. 328/2000?

il DL. 78/2010 conv. in L. 122/2010; il DL. 138/2011 conv. in L. 148/2011; il DL. 95/2012 conv. in L. 135/2012 possono contribuire a costruire un contesto più idoneo a forme efficaci

di integrazione sociosanitarie?

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il percorso della governance oggi (1)come arrivare a forme di sistemi di servizi integrati?

principi dell’integrazione

integrazione istituzionale

integrazione professionale

integrazione gestionale

Regione: dipartimento politiche sanitarie/ politiche socialiComune: assessorato ai servizi sociali

assistente sociale, medico, infermiere, psicoterapeuta, …

con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003

integrazione della comunità

UOC, dip. prevenzione, staff progetto integrato …

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il percorso della governance oggi (2)

integrazione istituzionale

integrazione professionale

integrazione gestionale

• valutazioni multidimensionali,• progetti personalizzati, • relazioni

interprofessionali, •…

• programmi integrati sociosanitari• budget• controllo di gestione• accreditamento (forme

diverse contrattuali)•…

con modifiche da Brizzi e Cava, L’integrazione sociosanitaria, 2003

• pianificazione regionale sociosanitaria (PSSR),• piano di zona (PdZ),• programma di attività

territoriali (PAT)

strumenti

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criticità nel processo di integrazione sociosan.

elementi a bassa criticità

elementi ad alta criticità

unicità della direzione

aziendale della ASL

regole chiare per la

determinazione delle quote

Comune e ASL

definizione (sebbene con

diverse criticità) dei LEA

assenza di un sistema

informativo integrato

situazioni borderline

livello FNPS minimo

PAT e PdZ

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due incisi

per l’ICT va ricordato il database dell’INPS che contiene informazioni sulle cronicità invalidanti

fondi ulteriori per forme di assistenza (per esempio: Long Term Care) modello Francia: tassa di scopo modello Germania: giornate di lavoro dedicate

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verso una proposta (1)

bisogno sanitario ASL organizza i servizi

bisogno sociale Comune organizza i servizi

se non si organizza efficacemente quel «qualcosa in più» connesso alla differenza fra gli effettivi bisogni e quelli offerti, il maggior impatto (non solo finanziario) ricadrà sulla ASL e sul Comune

bisogno sociosanitario distretto organizza i servizi

sommatoria bisogni coperti dai servizi

e >

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verso una proposta (2)

occorre una ricomposizione del sistema di offerta (e soddisfazione) dei bisogni dei cittadini

il complesso dei bisogni ha necessità

di risposte coordinate

• la riforma del 1978 cercava di offrire una risposta unitaria• la riforma del 1992 definiva un modello aziendale per la sanità senza che ciò

abbia prodotto un modello corrispettivo nella gestione dei servizi sociali• la riforma del 1999 ha dato una prima spinta alla ricomposizione dei sistema

oggi è un’urgenza introdurre e sollecitare forme di gestione condivise delle responsabilità

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verso una proposta (3): modello aziendale per la gestione dei servizi sociali

premesso che:• il modello aziendale nella sanità ha dato una serie

di risposte positive (in termini di qualità e di miglioramento dell’efficienza)

• è preferibile dotarsi di strumenti che consentano una gestione efficiente dei sistemi di assistenza sociale

• la definizione dei fabbisogni e la loro trasformazione in domanda con la costruzione della relativa offerta richiede un percorso sempre più complesso e attento alle dinamiche evolutive

• le norme sulle unioni di Comuni come momento privilegiato di funzioni e servizi aggregati

norma nazionale che preveda la forma di azienda per i soggetti che erogano

servizi sociali

CONSORZIO o un’AZIENDA PER I SERVIZI ALLA PERSONA (o altra

forma) significa: (i) un trasferimento di

competenze dal Comune, (ii) una funzione di coordinamento fra

diversi Comuni(percorso bottom-up)

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verso una proposta (4): il modello di governance duale

consiglio di sorveglianza

azienda

consiglio di gestione

• funzioni di indirizzo strategico• (alcune) funzioni di controllo

• funzioni di governo• funzioni di monitoraggio e feedback

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verso una proposta (5): la governance duale nel distretto

consiglio di indirizzo e verifica

distretto sanitario sociale

•obiettivi strategici•budget

(ASL+Comune)

consiglio di direzione• funzioni di governo• funzioni di monitoraggio

e feedback

•piano operativo•definizione

strumenti

• funzioni di indirizzo strategico

• (alcune) funzioni di controllo

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verso una proposta (6): la governance duale

consiglio di indirizzo e verifica

distretto sanitario sociale

consiglio di direzione

• delegato della ASL• delegato del Comune/dei Comuni• rappresentante dei pazienti/cittadini• rappresentante delle associazioni di

volontariato• …

• direttore del distretto• direttore dell’azienda dei servizi sociali

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le tendenze nel lungo periodo

il distretto diventa il luogo di governo unitario dei bisogni dei

cittadini

modello olistico

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finanziamento

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quadro attuale della spesa per la protezione sociale

voce 2009 2012 D (2012/2009)

sanità 102.644 102.791 +147 +0,1%

previdenza 290.437 313.949 +23.512 +8,1%

assistenza (pensioni) 25.819 23.995 -1.824 -7,1%

assistenza (sociale) 13.790 14.253 +463 +3,4%

totale 432.690 454.988 +22.298 +5,2%

ISTAT, Annuario Statistico Italiano 2014

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alcune considerazioni (1)

1. l’Italia spende per il welfare (sanità, previdenza, assistenza) meno rispetto a molti altri Paesi dell’UE

(avendo ancora un ampio grado di copertura in termini di prestazioni)

OLADANAUSGERFRASVEUKITA

SPAPORGREPOL

02,000

4,0006,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000

Spesa per sanità, previdenza e assistenza (in € procapite a PPA) (2012)

sanitaria pubblica protezione sociale pubblicaISTAT, Noi Italia, 2014

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alcune considerazioni (2)

2. in confronto ad altri Paesi, l’Italia ha la spesa per l’assistenza sociale più «centralizzata» assistenza «cash»

centralizzata (pensioni invalidità, …)

assistenza «servizi» decentrata GER

FRA

UK

ITA

0.0%20.0%

40.0%60.0%

80.0%

100.0%

120.0%

140.0%

160.0%

180.0%

Rapporto fra spesa per assistenza sociale dei Comuni e delle Amminis-

trazioni centrali

elaborazioni da AAVV, Il Welfare e la Long Term Care in Europa, 2014

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cosa può fare il nuovo distretto integrato

incrementare l’efficienza nelle prestazioni sociosanitarie governare una parte dei fondi per la assistenza sociale,

ma rafforzando il vincolo della spendibilità e controllando l’evoluzione

migliorare le tipologie dell’offerta sulla base della conoscenza della domanda

monitorare la formazione di fabbisogni emergenti al fine di qualificare l’offerta

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i diritti

Integrazione sociosanitaria: effetti della crisi, valori e spunti per proposte Federsanità-ANCI

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integrazione della comunità nei processi di governo del territorio

la visione della L. 833

Comitato di Gestione come sintesi mediata dei fabbisogni della comunità

le leggi di programmazione percepivano e recepivano

l’importanza dell’integrazione

le leggi finanziarie negavano de facto l’integrazione

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ruolo del cittadino nella governance del distretto integrato

all’identificazione dei reali bisogni del territorio

per la qualità della progettazione degli interventi di carattere sociosanitario

come strumento per la valorizzazione delle risorse del territorio

per introdurre logiche della prevenzione

come forme innovative di collaborazione

per un’integrazione delle reti

la partecipazione dei cittadini è importante:

è nel distretto che si può recuperare tale ruolo

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modalità partecipative: premesse

Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012

1° questione: i soggetti sociali titolati

2° questione: gli strumenti partecipativi

3° questione: le tipologie di partecipazione

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modelli partecipativi (a livello di distretto)

soggetti titolati strumenti partecipavi

famiglia rappresentanti del 3°

settore rappresentanti sociali

(consulte) organizzazioni

professionali

questionari di customers’ satisfaction

tavoli di concertazione …

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modalità partecipative

informativa consultiva cooptativ

a negoziale coge-stionale

auto-gestionale

Giarelli, Centralità della persona e partecipazione dei cittadini nei processi di integrazione sociosanitaria, 2012

le tipologie di partecipazione

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Grazie per la vostra attenzione

terranova@federsanita.it