INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO IN AMBITO ... - sigg.it · integrazione ospedale –territorio in...
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INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO IN AMBITO GERIATRICO:
LO STATO DELL’ARTE
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALECATANZARO
M. ROCCA – L. MANFREDID. ZECHINI – P. GARERI – A. CASTAGNA
Napoli 1 dicembre 2016
1
2
34%
66%70%
30%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
RAPPORTO POPOLAZIONE /ASSORBIMENTO RISORSE
RISORSE SSN
RISORSE SSN
POPOLAZIONE POPOLAZIONE
(*)
(*) il 13% di quel 34% (circa 2,7 milioni di italiani) sono non autosufficienti che hanno necessità di cure a bassa
intensità sanitaria e che «invade» in maniera inappropriata il SSN [overuse]
3
Aspettativa di vita in aumento
Aspettativa di vita in riduzione
4
ASSISTENZA DOMICILIARE
RICOVERI
STRUTTURE RESIDENZIALI
Vasi comunicanti tra setting assistenziali
5
RICOVERI STRUTTURE
RESIDENZIALI
ASSISTENZA DOMICILIARE
UNDER TREATMENT
OVER USE
6
Out pocket
7
8
UNDER TRAITMENT
OVER USE
Out of pocket
+
+
+
Italia divisa in due
=
NECESSITA’ DI NUOVE
STRATEGIE
TERRITORIO OSPEDALE
ZONA GRIGIA
SSN
9
TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO ricovero
dimissioneprogrammato
urgente
Protetta
Semplice
Setting di provenienza Domicilio Residenza
Setting di destinazione Domicilio Residenza
PAZIENTE ANZIANO (FRAGILE)
10
ZONE CERNIERARICOVERO DIMISSIONE
mmg
Servizi
Scheda accesso
Accompagnamento
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ZONE CERNIERARICOVERO DIMISSIONE
mmg
Servizi
Valutazione muldidimensionale
congiunta*
(*) Congiunta
Conoscenza contesto
Conoscenza sistema di offerta territoriale
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OSPEDALE PUA
Distrettuale 1
SETTING DI DESTINAZIONE
2
3
Dimissione
Scheda M
Valutazione congiunta
PAI
PIATTAFORMA SIGEMONA
13
PUA
P.O. Soverato
P.O. Lamezia
P.O. S. Mannelli
A.O. Pugliese – Ciacco
A.O. Policlinico Un.
PUA
PUA
14
15
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALECATANZARO
La piattaforma S.I.Ge.Mo.N.A.:Un sistema di conoscenza distribuita
al servizio delle persone e della programmazione
Aosta 28 ottobre 2016
M.Rocca – L. Manfredi – G. Ferraro
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Dimissioni protette
Informazioni organizzate:• Per sesso ed età
• Per patologia principale • Per residenza
• Per setting di destinazione• Per sopravvivenza
• (…)
Utilizzo piattaforma
17
9%
32%
59%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
< 65 anni 66 - 75 anni > 75 anni
DIMISSIONI PROTETTE PER ETA'
24%
31%36%
9%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Entro 24 ore Entro 48 ore Entro 72 ore Oltre 72 ore
INTERVALLO RICHIESTA - DIMISSIONE
18
27%
22%
19%
16%
5%
2% 2%
Ortopedia Geriatria Medicina Neurologia Chirurgia Neurochirugia Rianimazione
REPARTO DI PROVENIENZA
65 % da reparti medici
33% da reparti chirurgici
2% rianimazione
19
15%
35%
21%
10%
19%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
ADI STRUTTURESOCIOSANITARIE
RIABILITAZIONEESTENSIVA
LUNGODEGENZA NESSUNAPROSECUZIONE
SETTING DEFINITO IN ESITO ALLA DIMISSIONE PROTETTA
20
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
ADI STRUTTURESOCIOSANITARIE
RIABILITAZIONEESTENSIVA
LUNGODEGENZA NESSUNAPROSECUZIONE
SETTING DEFINITO IN ESITO ALLA DIMISSIONE PROTETTA
Debolezza del sistema di domiciliarizzazione dell’assistenza
21
20%
38%
10%15%
0%
20%
40%
entro 30 gg. entro 60 gg.
Sopravvivenza alla dimissione
Decessi dalla dimissione pazienti affidati in struttura Decessi dalla dimisssione pazienti in ADI
53
119
0
50
100
150
In struttura residenziale sociosanitaria In ADI
Sopravvivenza media in giorni dopo la dimissione
22
TERRITORIO OSPEDALE
ZONA GRIGIA
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Nei rapporti tra ospedale e territorio, le criticità di gestione dei pazienti cronici / fragili sono da
riservare semplicemente alle fasi cerniera, RICOVERO e DIMISSIONE ?
In altri termini, l’integrazione tra ospedale e territorio è da finalizzare esclusivamente al
governo di queste fasi di transizione ?Esistono, invece, altre fasi cerniera, zone grige
da riempire ?24
Esiste, in effetti, una zona grigia ben più ampia e complessa rispetto a quella delle fasi di transizione [ricovero –
dimissione (che possono essere definite istantantanee e/o intensive)], sia sotto il profilo temporale che di impegno di
risorse (e quindi definibili estensive).[Ricovero e dimissione sono da considerarsi, di fatti, un sub
prodotto di un più complessivo processo]. Proprio queste fasi sono le più rilevanti sotto il profilo della
gestione delle malattie croniche e, quindi, delle fragilità.
25
TERRITORIO OSPEDALE Zona Grigia
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« L’ospedale concepito come uno snodo di alta specializzazione del sistemadi cure per la Cronicità, che interagisca con lo specialista ambulatoriale e conl’Assistenza Primaria»
da Piano Nazionale della Cronicità
«L’ospedale integra la propria funzione con gli altri servizi territoriali
attraverso l’adozione ordinaria di linee guida per la gestione integrata dei
PDT per le patologie complesse ed a lungo termine (…) e di Protocolli di
Dimissione protetta per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase
post acuta»DECRETO 2 aprile 2015 , n. 70
Regolamento recante definizione degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.
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-FOLLOW-UP CON MAGGIORI CONTRIBUTI SPECIALISTICI (HT)
-FOLLOW-UP INFERMIERISTICO CON CASE MANAGEMENT
e con Educazione per abilità complesse
STADIAZIONE
PIANIFICAZIONEDEL FOLLOW-UP
GESTIONE DIFFERENZIATADEL FOLLOW-UP
ATTIVO
APPROFONDIMENTODIAGNOSTICOSPECIALISTICO
ADI
RICOVERI
SELEZIONE DEI PAZ.E ADESIONE INFORMATA
ALLA GESTIONE INTEGRATA
REGISTRAZIONE
PAZIENTI A MEDIO- ALTO CARICO ASSISTENZIALE
-FOLLOW-UP PREVALENTEMENTEA CARICO DEL MMG
- FOLLOW-UP INFERMIERISTICOcon Educazione per abilità di base
PAZIENTI A BASSOCARICO ASSISTENZIALE
DIAGNOSI
.
.
EDUCAZIONETERAPEUTICA E ALL’AUTOGESTIONE
DIAGNOSI
INSORGENZACLINICA
PRE-
DIAGNOSIPRECOCE
PREVENZIONE
COMPENSOCOMPLICANZE
PERCORSO ASSISTENZIALE DIFFERENZIATO
STORIA NATURALE DI MALATTIA
da Piano Nazionale Cronicità
GESTIONE MALATTIA CRONICO - DEGENERATIVA
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SPECIALISTICA TERRITORIALE
DIAGNOSI E STADIAZIONE
INSORGENZACLINICA
PRE-
DIAGNOSIPRECOCE
PREVENZIONE
EDUCAZIONE
FOLLOW UPATTIVO
PROFESSIONISTA “X”
- PREVENIRECOMPLICANZE
- MANTENERE STATODI SALUTE
- RALLENTARE EVOLUZIONE
- MANTENERESTABILIZZAZIONE
- PREVENIRE COMPLICANZE
- GESTIRE ACUZIE- GESTIRE PAZ. COMPLESSI- “RESTITUIRE” PRECOCEMENTE
AI LIVELLI PRECEDENTI
OBIETTIVIDEL
SISTEMA
PRODOTTI DEL SINGOLO
PROFESSIONISTAPROFESSIONISTA “y”
PROFESSIONISTA “Z”
GESTIONECOMPLICANZE
GRAVIPATTO DI
CURA
CONTINUUM ASSISTENZIALE BASATO SULLA INTENSITA’ DI CURA
OSPEDALE
da PNC
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PREVENZIONE DIAGNOSI PRECOCE
FALLOW UP ATTIVO
GESTIONE COMPLICANZE
P1
P2
P1
P3
P1 P1
P3
P4 P4
P3
MMG
MSA
OSP
PRE
30
FALLOW UP ATTIVO
GESTIONE COMPLICANZE
T O T O T
31
Un approccio siffatto impone un cambiamento di metrica:
Non più tariffazione per singola prestazione ma tariffa per «presa in carico»
Mutamento organizzativo: necessità di interdipendenze organizzative (transitionalcare)
coproductiom / empowerment del cittadino (le risposte personalizzate sono più convenienti – per i produttori - di quelle standardizzate)
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SPECIALISTICA TERRITORIALE
DIAGNOSI E STADIAZIONE
INSORGENZACLINICA
PRE-
DIAGNOSIPRECOCE
PREVENZIONE
EDUCAZIONE
FOLLOW UPATTIVO
PROFESSIONISTA “X”
- PREVENIRECOMPLICANZE
- MANTENERE STATODI SALUTE
- RALLENTARE EVOLUZIONE
- MANTENERESTABILIZZAZIONE
- PREVENIRE COMPLICANZE
- GESTIRE ACUZIE- GESTIRE PAZ. COMPLESSI- “RESTITUIRE” PRECOCEMENTE
AI LIVELLI PRECEDENTI
OBIETTIVIDEL
SISTEMA
PRODOTTI DEL SINGOLO
PROFESSIONISTAPROFESSIONISTA “y”
PROFESSIONISTA “Z”
GESTIONECOMPLICANZE
GRAVIPATTO DI
CURA
CONTINUUM ASSISTENZIALE BASATO SULLA INTENSITA’ DI CURA
Differenti modalità di valorizzazione delle attività assistenziali in ragione di
logiche di produzione differenti
Tariffa specialistica
DRG
ADI
Tariffa residenzialità
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… ma esiste, per il territorio, un ulteriore elemento di complessità .
“PATTO DI CURA”DIAGNOSI PAZIENTE
“IN SALUTE”
COMUNICAZIONEDELLA DIAGNOSI
“PIANO DI CURA”PERSONALIZZATO
EDUCAZIONE DEL PAZ.E DEI CAREGIVER
RINFORZO DEL “PATTO” E DELL’EDUCAZIONE NEL TEMPO
EDUCAZIONESELF CARE
(self care maintenance)SELF MANAGEMENT
(self care management)
CONOSCENZA COSTRUZIONE PROGRESSIVA DI ABILITA’ ( skill building )CON PRECISI OBIETTIVI COMPORTAMENTALI (… oltre allo sviluppo di ability to cope)
PERCORSO ASSISTENZIALE CON PRODOTTI NON CLINICI
EMPOWERMENT E AUTOCURA
da PNC
34
TERRITORIO OSPEDALE PROCESSI DI CURA
PDTA
35
36
CRONICITA’
Appropriatezza organizzativa
Integrazione organizzativa Integrazione professionale
di sistema
MODELLI DI CURA
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Valorizzazione univoca dei profili di cura per le cronicità
Deriva di autoreferenzialità
Deriva aziendalistica
PROFESSIONISTIORGANIZZAZIONE
DIMENSIONE GESTIONALE DIMENSIONE TECNICA
QUALITA’ ORGANIZZATIVA
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Ricentratura dei bisogni di cura
(dalla malattia alla promozione della salute)
De – frammentazione attività
Superamento autoreferenzialità
professionisti (sapere comune – partnership)
Deospedalizzazione aspettative comunitarie
Valorizzazione univoca dei profili di cura per le cronicità
39
40
1,4%
-27,0% -27,0%
-24,0%
-22,0%
-16,0%
-30,0%
-25,0%
-20,0%
-15,0%
-10,0%
-5,0%
0,0%
5,0%
ANZIANI IN RSA 2016/2015
7%
61%
-3%
10%
-10%
5%
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Cosenza Crotone Catanzaro ViboValentia
Reggio C. Calabria
ANZIANI IN ADI 2016/2015
2,80%
3,80%
4,20% 4,10%
1,80%
3,10%
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
4,50%
Cosenza Crotone Catanzaro Vibo Valentia Reggio C. Calabria
PERCENTUALE DI OVER65 IN ADI - RSA5%
41
“Migliaia e migliaia di persone hanno studiato le
malattieQuasi nessuno ha studiato
la salute”
A.Davis
Foto D. Zechini 42
Grazie per l’attenzione
Foto D. Zechini 43