Inquadramento del paziente con DRSAlberto BraghiroliCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioDivisione di Pneumologia RiabilitativaIstituto Scientifico di Veruno - Novara

Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologicoOSA(S)BPCOOverlap syndrome Apnee centraliCSR-CSAS. obesit-ipoventilazione (OHS)DRS in corso di patologie neuromuscolari o restrittive toraciche

PFR, EGA e OssimetriaOSA(S)BPCOOverlap syndrome Apnee centraliCSR-CSAS. obesit-ipoventilazione (OHS)DRS in corso di patologie neuromuscolari o restrittive toraciche

HypoventilationHypoxemia, HypercapniaRespiratory Control:Cortical InputsChemoreceptor sensitivityRespiratory motor neuronsRespiratory Muscle FunctionLung MechanicsAirflow resistanceFRCV/Q matchingSLEEP

Prolonged desaturations during REM sleep in a patient with COPD O. Marrone, A. Salvaggio, G. InsalacoInternational Journal of COPD 2006:1(4)

PT-CO2ODonoghue et al, ERJ 2003;21:977-84O. Marrone, A. Salvaggio, G. InsalacoInternational Journal of COPD 2006:1(4)

Disturbi respiratori nel sonno non OSAIndicazioni allindagine notturna

Una completa valutazione clinica volta alla precoce identificazione dei sintomi associati ad una alterata qualit del sonno e alla presenza di alterazioni respiratorie durante il sonno il primo passo necessario.

La valutazione funzionale respiratoria in veglia pu essere di aiuto per definire il momento pi opportuno per eseguire una indagine notturna, sebbene i dati disponibili non siano omogenei e generalmente riferibili a specifiche patologie.

Per la ricerca di unalterazione respiratoria durante il sonno lossimetria e/o il monitoraggio transcutaneo possono fornire unindicazione attendibile sulla presenza di desaturazioni nel sonno e di ipoventilazione.

Tuttavia solo il MCR permette di valutare in modo attendibile il pattern respiratorio del paziente o quadri che non determinino variazioni significative del trend della SaO2.

Overlap syndromePFR: BPCOEGA: Peggiori di quanto atteso dalle PFROssimetria: Desaturazioni fasiche + toniche

BPCOOSA1%10%OspedalizzatiOverlap syndrome

Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331 (210)(228)(213)

Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331 (210)(228)(213)

OHSPFR: Normali restrittivo lieveEGA: Ipercapnia non gustificata da altre patologie, HCO3-Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche

The saga of obstructive sleep apnea syndromeand daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005 Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente 10% dei pazienti presenta un AHI < 5. Per questi pazienti stato coniato il termine di sleep hypoventilation definito come un incremento della PaCO2 durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello registrato in veglia o una significativa desaturazione ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee ostruttive.

Berger, K.I. et al. J Appl Physiol 2002; 93: 917-924Fattori in gioco Durata apneaDurata ventilazioneEntit della ventilazione(slope e volume corrente)

The saga of obstructive sleep apnea syndromeand daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005 Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente 10% dei pazienti presenta un AHI < 5. Per questi pazienti stato coniato il termine di sleep hypoventilation definito come un incremento della PaCO2 durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello registrato in veglia o una significativa desaturazione ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee ostruttive.

Patologie di paretePFR: restrittivoEGA: ipercapnia prima che ipossia, HCO3Ossimetria: Desaturazioni toniche (fasiche)

DRS ostruttivi faringeiGravitRespiro normaleRussamento saltuarioRussamento abituale e persistenteRERAIpopneaApneaOSAS4% M - 2% F24% M - 9% F

OSA (grave) sintomaticaOSA grave asintomaticaOSA lieve moderata3 %3 %23 % ( 15%)Data source: Vitoria Gasteiz study

Definizione di OSA (AASM 2007)RDI > 15 eventi/ora (OSA)RDI > 5 + sintomi (es.: ipersonnolenza diurna, alterazioni dellumore o neurocognitive, insonnia) (OSAS)

Metodica diagnostica: Polisonnografia formale di laboratorio

Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende dalla severit del quadro sindromico e dalle eventuali comorbidit. Il trattamento con CPAP comunque indicato nei seguenti casi:in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) >15 in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) fra 5 e 15 con associata sintomatologia e/o patologie cardiovascolari. Terapia con dispositivo a pressione positiva nelle vie aeree: raccomandazioni per la prescrizione nel soggetto adulto affetto da apnee ostruttive nel sonno

LA PROCEDURADIAGNOSTICA

Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno dell'AdultoDocumento AIMS-AIPO

Rass. di Patologia dellApparato Respiratorio 2001;16:278-280

I -LA DIAGNOSI DI OSAS NON PU PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER LINTERA DURATA DELLA NOTTE

II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEVE

ESSERE ASSOCIATA LA RICERCA DEI SEGUENTI

SINTOMI E SEGNI:

Sintomi

1- Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi)

2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner

3- Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale)

4- Sonnolenza diurna

Segni

A. BMI > 29

B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F)

C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

Sintomi associati allOSASNotturniRussamentoApnee riferite da partnerChokingDispnea notturnaEccessivi movimentiNicturiaDiaforesiGERDiurniSonnolenzaAsteniaCefalea mattutina concentrazione libido o impotenza attenzioneDepressioneModificazioni personalit destrezza manuale

OSA (grave) sintomaticaOSA grave asintomaticaOSA lieve moderata3 %3 %23 % ( 15%)Data source: Vitoria Gasteiz study

Garrigue S et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long-term pacing: the European Multicenter Polysomnographic Study.Circulation. 2007 Apr 3;115(13):1703-9. 98 consecutive patients (mean age, 64+/-8 years) candidate to long-term pacing, not known to have sleep apnea Mean Epworth Sleepiness Scale was in the normal range (7+/-4), although 13 patients (25%) had an abnormal score > 11/h. 57 patients (59%) had SAS; of these, 21 (21.4%) had a severe SAS (apnea-hypopnea index > 30/h).

**************Quindi riassumendo gli obesi possono essere semplicemente apnoici, apnoici ed ipoventilanti insieme con proporzione variabile delluna e dellaltra cosa, solo ipoventilanti. 80% lipoventilazione si associa alle apneeQuesta storia dellipoventilazione veramente interessante**Quindi riassumendo gli obesi possono essere semplicemente apnoici, apnoici ed ipoventilanti insieme con proporzione variabile delluna e dellaltra cosa, solo ipoventilanti. 80% lipoventilazione si associa alle apneeQuesta storia dellipoventilazione veramente interessante***Inoltre il ragionamento che giustifica una diagnosi precoce sta in piedi se si ammette che ci sia una progressione nella storia naturale della mallatia dai casi************Inoltre il ragionamento che giustifica una diagnosi precoce sta in piedi se si ammette che ci sia una progressione nella storia naturale della mallatia dai casi****Figure 2. Adjusted mean hemoglobin A1c (HbA1c) values forpatients with no, mild, moderate and severe obstructive sleepapnea (OSA). Data were adjusted for age, sex, race, body massindex, number of diabetes medications, level of exercise, years ofdiabetes, and total sleep time on polysomnogram. Bars representSEM; P , 0.0001 for linear trend.

**Hazard ratio (95% confidence interval) of the various analyses of general mortality, cardiovascular mortality, and types of cardiovascular and noncardiovascular events studied with respect to the control group without OSA. Note: The risk of death from stroke has also been adjusted for the presence of atrial fibrillation. Three patients experienced sudden death. AHI = apneahypopnea index; CI = confidence interval; CPAP = continuous positive airway pressure; HR = hazard ratio; NS = not significant; OSA = obstructive sleep apnea. *