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Infezioni e colonizzazioni:

le criticità̀ quotidiane del professionista della

riabilitazione

Stefano BARGELLESIMedico Fisiatra

Direttore S.C. Medicina Riabilitativa - Unità Gravi Cerebrolesioni e

Mielolesioni – Ospedale di Treviso

A nome del Gruppo di Lavoro SIMFER aderente al progetto

MUSICARE: Massucci M, Checchia G., Bargellesi S

Regione Veneto Azienda ULSS 9 - Treviso

Dipartimento di Riabilitazione Ospedale TerritorioDirettore: Dott. Paolo Boldrini

INFEZIONI E COLONIZZAZIONI

DA MDRO

ABT Stewardship

È possibile eradicare o contenere fortemente la diffusione attraverso interventi multimodali di controllo delle infezioni in ambito sanitario mirati ad identificare tempestivamente i casi di infezioni clinicamente manifeste ed i casi colonizzati e ad adottare tempestivamente misure

restrittive di contenimento della diffusione (isolamento e applicazione

di precauzioni da contatto, implementazione igiene delle mani, educazione del personale, pulizia e decontaminazione ambientale).

LE LINEE GUIDA…..

• Le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) e le colonizzazioni sono un problema rilevante in tutti i setting sanitari

• I dati in ambito ospedaliero per acuti sono abbastanza noti

• Mancano dati solidi in Medicina Fisica e Riabilitativa

• Il setting riabilitativo ha peculiarità sue proprie, ma linee guida sono elaborate solo per setting di reparti per acuti

DIFFORMITÀ DELLE INDICAZIONI DA PARTE DEI LOCALI C.I.O.

ICA E COLONIZZAZIONI

in RIABILITAZIONE

Studio Fondazione Don Gnocchi

Materiali e metodi:

• Studio di prevalenza puntuale (effettuato il 1

ottobre 2015)

• Protocollo di studio ECDC modificato (Barthel,

CIRS)

• Tutti i centri (17) della Fondazione Don Gnocchi

con posti letto di Medicina Fisica e Riabilitativa

(810 pl Codici 28, 75, 56, 60, Ex art 26)

Risultati:

• Prevalenza ICA: 8.58%

• terapia antibotica: 21.1%

Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG

Tipologia posto letto

Codice ICA Altri P

56 48,3 59,2

<0.001

60 10,3 14,9

75 27,6 9,7

Ex art 26 13,8 16,2

ICA Altri P

Neurologico

(GCA)

61.4%

(17.5%)

46.1%

(7.8%)

<0.001

Ortopedico 22.8% 34.8%

Cardiologico 7.0% 11.8%

Respiratorio 7.0% 7.3%

Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG

Confronto con altri studiRiabilitazio

ne

(Studio

FDG)

Ospedali

acuti

(Europa)

RSA

(Italia

)

RSA

(Eu)

Pazienti 678 14784 18418 77624

Prevalenza ICA 8.6% 6.3%

piccoli 3.2%

grandi 6.8%

3% 3.4%

Dispositivi invasivi 55.3% 66.8% 27.9% ?

Intubati

Catetere Venoso

Centrale

Catetere Urinario

12.1%

15.5%

63.8%

30.9%

21.4%

13.2%

Respiratorie

Urinarie

Sito chirurgico

Sepsi

15.5%

50.0%

0

5.2%

24.1%

20.8%

16.2%

15.8%

38%

29%

16%

0.5%

31%

31%

23%

?

Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG

Studio Colonizzazioni

• Prevalenza: 18.56%• Klebsiella pneumoniae produttore CPE: 97.1%

Gestione riabilitativa • Trattamento in palestra comune: 10%

• Trattamento in palestra dedicata: 76.7%

• Trattamento in stanza degenza: 13.3%

• Tampone ripetuto settimanalmente: 34%

Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG

Multidrug-resistant Germs in Neurological EarlyRehabilitation (2004-2013)

JD Rollnik, AM Samady, et al.

Multidrug-resistant germs are an increasing problem in neurological andneurosurgical early rehabilitation but reliable data is missing. The present studyexamined the prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA),vancomycin-resistant enterococci (VRE), and multidrug-resistant gram negativegerms (MRGN) in a German neurological early rehabilitation facility (BDH ClinicHessisch Oldendorf). Observation period was 2004-2013 (10 years). MRSAprevalence on admission was 11.4%, MRGN prevalence during rehabilitation11.8%. A combination of different multidrug-resistant germs (MRSA plus MRGN)was observed in 3.8% of all cases. VRE were first detected in 2009, prevalencewas as low as 0.1%. High prevalence of MRSA and MRGN raises major financial,medical, and ethical problems in early rehabilitation facilities. The authorsencourage further multi-center studies and suggest a better recompense for thisgroup of patients in the German DRG-system (Diagnosis Related Groups).

Die Rehabilitation 2014, 53(5):346-350

[Multidrug-Resistant Organisms (MDRO) in Rehabilitation Clinics in the Rhine-Main-District, Germany, 2014: Prevalence and Risk Factors].

Heudorf U1, Färber D1, Mischler D1, Schade M1, Zinn C2, Cuny C3, Nillius D4, Herrmann M4.

While a limited number of studies have investigated the prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in medical rehabilitation institutions, almost no data on the colonization of rehabilitation patients with multiresistant gram-negative rods is available. Here we report on a large multicenter study on the prevalence of MRSA and multiresistant pathogens in rehabilitation institutions in the Rhine-Main area in 2014.MATERIALS AND METHODS:Altogether, 21 rehabilitation hospitals participated. For all patients, age, gender, previous history of hospitalizations, surgery, previous colonization with multidrug-resistant organisms, use of a medical device, current antimicrobial therapy, and the current infection status were ascertained. On voluntary basis, nare and throat swabs were taken for analysis of MRSA and rectal swabs were tested for extended spectrum betalactamase-producing gram-negative bacteria (ESBL).RESULTS:50% of 2 440 patients had a history of hospitalization within the previous 6 months while 39% had undergone surgery during the past 30 days. Approximately a quarter of the patients had been transferred to a rehabilitation hospital directly from an acute care hospital, had been under antimicrobial therapy with the past three months, or had travelled to a foreign country within the previous year. Risk factors such as lesions of the intact skin or presence of medical devices were rarely reported (< 5%) within the exception of patients undergoing geriatric or neurologic acute care rehabilitation 0.7% (15/2155) of the patients were colonized with MRSA, while 7.7% (110/1434) showed a positive result for ESBL. The highest prevalence rates for multiresistant organisms were encountered among patients with neurologic rehabilitation (MRSA, 1.3%, and ESBL, 10.2%) or with geriatric rehabilitation (MRSA, 9.4%, and ESBL, 22.7%).CONCLUSION:In the rehabilitation patient population, the prevalence rates of MRSA and ESBL were found to be in the range of ratesencountered in the general population (reported rates for MRSA, 0.5%, and ESBL, 6.3%). The known risk factors forMRSA such as skin lesions, medical devices and previous history for MRSA were also confirmed among this patientpopulation. Direct transfer from an acute care hospital, antimicrobial treatment during the past 3 months, and woundsproved significant risk factors for ESBL colonization. Patients of neurologic rehabilitation and geriatric patients showedthe highest rates of risk factors and the highest prevalence rates of multidrug-resistant organisms. It appears to be ofimportance for rehabilitation hospitals to be geared to the needs of patients with multidrug-resistant organisms, andprevent the transmission of these pathogens by appropriate hygiene measure.

Rehabilitation 2015

PECULIARITÀ DEL SETTING

RIABILITATIVO

• Numerosità delle strutture/percorsi

• Numerosità ed eterogeneità degli “attori” (professionali e non professionali [utente e familiari]) e degli ambienti coinvolti nel processo di presa in carico riabilitativa

• Durata della presa in carico• NON isolare: Funzionamento e Partecipazione

sono le parole chiave del PRI

Ospedale

Riabilitazione

Ambulatorio

Assistenza domiciliare

RSA

PECULIARITÀ DEL SETTING

RIABILITATIVONumerosità delle strutture/percorsi

• Reparti di Medicina Riabilitativa (intensiva e/o estensiva-LD):– posti all’interno di ospedali per acuti– in ospedali riabilitativi “standing alone”

• Day Hospital • Ambulatorio• Long Term Care Facilities (RSA, Case di riposo,

centri diurni, SUAP ecc.)• Domicilio

“Migrazione” sanitaria riabilitativa

Ospedale

Riabilitazione

Ambulatorio

Assistenza domiciliare

RSA

Misu

re d

i isolam

en

to e

P

reve

nzio

ne d

a con

tatto

Numerosità degli “attori” e “ambienti” coinvolti nel processo riabilitativo:Professionali: team riabilitativo multiprofessionale (diverse “sensibilità”)

Palestre, ambulatori, aree terapia occupazionale, aree sociali

Attrezzature: letti, ausili, carta/penna, PC e varie interfacce

Non professionali:– Utente: diversi gradi di collaborazione consapevolezza e di

mobilità variabilmente combinati– Familiari e rete sociale: disomogenee ed incostanti risposte

alle indicazioni di isolamento/precauzioni

DURATA della presa in carico

PECULIARITÀ DEL SETTING

RIABILITATIVO

In setting riabilitativo:

• Contiene la diffusione di MDRO (?)

• DIMINUISCE il numero di utenti che accedono alla riabilitazione?

• OSTACOLA la realizzazione del Progetto Riabilitativo?

– Aumenta la durata di degenza– Peggiora l’outcome?– Aumentano i costi a fronte di invariata

remunerazione tariffaria

ISOLAMENTO e PRECAUZIONI

DA CONTATTO

RESULTS:KPC colonization prevalence was stable during preintervention (average, 45.8%; 95% confidence interval [CI], 42.1%-49.5%), declined early during intervention, then reached a plateau (34.3%; 95% CI, 32.4%-36.2%; P<.001 for exponential decline). During intervention, KPC admission prevalence remained high (average, 20.6%, 95% CI, 19.1%-22.3%). The incidence rate of KPC colonization fell during intervention, from 4 to 2 acquisitions per 100 patient-weeks (P=.004 for linear decline). Compared to preintervention, average rates of clinical outcomesdeclined during intervention: KPC in any clinical culture (3.7 to 2.5/1000 patient-days; P=.001), KPC bacteremia (0.9 to 0.4/1000 patient-days; P=.008), all-cause bacteremia (11.2 to 7.6/1000 patient-days; P=.006) and blood culture contamination (4.9 to 2.3/1000 patient-days; P=.03).CONCLUSIONS:A bundled intervention was associated with clinically important and statistically significantreductions in KPC colonization, KPC infection, all-cause bacteremia, and blood culture contamination in a high-risk LTACH population.

Sintesi di revisione

sistematica in letteratura

• Fase acuta di malattia: ammissibilità ed accettazione del paziente (“riabilitabilità” e rispetto di ideale timing di accoglimento)

• Durante il ricovero: gestione del paziente (setting assistenziale, setting diagnostico e terapeutico…), gestione dei numerosi “attori” (professionali e non professionali) coinvolti

• Dopo la dimissione: criteri e modalità di gestione in setting domiciliare, ambulatoriale, territoriale (RSA/ centri servizi)

Problemi delle ICA e

colonizzazioni da MDRO in setting

riabilitativo

Firenze 13 novembre 2015

CRITICITÀ solo ORGANIZZATIVA o

anche CLINICA Riabilitativa ed ETICA?

Quanti pazienti da “isolare” è in grado di accogliere una

degenza riabilitativa?

• Equità di accesso ai percorsi riabilitativi:

• Equità per intensità, tipologie e qualità dei

programmi riabilitativi offerti

BMC Neurology 2014

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

• DIFFORMITÀ DEL PANEL DI GERMI MDR DA SOTTOPORRE

A MISURE DI RESTRIZIONE DELLA DIFFUSIONE:

• Board ufficiale nazionale o regionale garante di elaborazione e aggiornamento di un elenco unitario di riferimento per i CIO locali?

• Limitare elenco ai soli microorganismi resistenti ai carbapenemici attraverso un meccanismo “enzimatico” trasmissibile (es. Carbapenemasi A o B metalloenzimi)?

• Consentire di realizzare coorti omogenee non per tipologia di germe, ma per meccanismo di resistenza (coorte di produttori di carbapenemasi KPC vs coorte di resistenti per Beta metalloenzimi) ?

• DIFFORMITÀ NELLE INDICAZIONI AGLI SCREENING (e

nella loro modalità di esecuzione):

• Per chi? – Tutti i ricoveri– Limitati ai soggetti a rischio (reparti di

provenienza e/o storia clinica)?

• Quando?– Prima del ricovero – All’ingresso

• Come?

– Modalità tecniche minime da garantire

– Tempi delle risposte

– Standard minimi omogenei delle refertazioni

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

INDICAZIONI DIFFERENZIATE PER LE MISURE DI

CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE MDRO IN SETTING

RIABILITATIVO?

In funzione del tipo di struttura:

– Medicina Riabilitativa posta in ospedali per acuti

– Ospedale riabilitativo “standing alone”– Long Term Care Facilities (LTCF): RSA, casa

riposo, SUAP, ospedali comunità, unità riabilitative territoriali ecc.

– Centri ambulatoriali In funzione del setting:

• Degenza di Medicina Riabilitativa • DH o pacchetto ambulatoriale complesso• Ambulatoriale

In funzione del livello di autonomia/mobilità e delle

condizioni cognitive della persona (collaborazione)

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

CPE IN MR LINEE GUIDA RER

LG “acuti” Limitare al massimo

In stanza o fine giornata

In stanza o fine giornata

stanza stanza

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

LG “acuti” Limitare al massimo

In stanza o fine giornata

In stanza o fine giornata

stanza stanza

MISURE IGIENE STANDARD ED ACCURATO MONITORAGGIO E RISPETTO DEL BUNDLE DEL LAVAGGIO DELLE MANI, COME NELLE LTCF?

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

AbstractThe German national guideline to prevent the spread of MRSA in acute care hospitalsdemands isolation of patients with MRSA, whereas a guideline for management ofMRSA/MRDO-patients in rehabilitation is pending. Many rehabilitation clinics believethey should isolate these patients and therefore deny rehabilitation of this patientgroup arguing that rehabilitation and isolation are incompatible. In order to improvethe rehabilitation of MDRO-patients the MDRO network Rhein-Main has developed arecommendation for rehabilitation clinics. Based on literature data on the prevalenceof MRSA/MDRO in rehabilitation clinics, the data on transmission of MDRO in such clinicsand on existing recommendations, a new recommendation was established byexperts in hygiene and by management of rehabilitation clinics in the region. Currentstudies in Germany as well as in France exhibit the same prevalence of MDRO patientsin rehabilitation units as well as in acute care clinics. Transmission occurs mainlyvia hand contact during patient care or medical therapy in critically ill patients with highmaintenance. However, the risk of transmissions in patients with great mobility isnot increased. Hence, good standard hygiene, especially good hand hygiene bothin staff and patients, is the key method to prevent transmission. Isolation orother restriction of mobility does not seem necessary. These data formed the basisof the newly established recommendation, which sets out in a clearly laid-out andtabular manner the standard hygiene procedures necessary for safe rehabilitation of allpatients and the additional measures necessary for rehabilitation of MDRO-patients. Therecommendation provides guidance and thus will enable a better rehabilitation of MDRO-patients