INFEZIONI CORRELATE ALL ’ASSISTENZA operatorio in uno … · e m o c t u a S m i l i a M o r A s...

1

1

P.O. BUSINCOP.O. BUSINCO

CagliariCagliari

12 12 novembrenovembre 20092009

SAVE LIVES: CLEAN YOUR HANDSSAVE LIVES: CLEAN YOUR HANDS

Chiara Vismara

SS Medicina Laboratorio 1

Laboratorio Microbiologia

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano

INFEZIONI CORRELATE ALLINFEZIONI CORRELATE ALL’’ASSISTENZAASSISTENZAMICRORGANISMI COINVOLTI E MONITORAGGIOMICRORGANISMI COINVOLTI E MONITORAGGIO

2

1811-1860

James Young Simpson

“Il paziente disteso sul tavolo operatorio in uno dei nostri ospedali chirurgici corre maggior pericolo che il soldato inglese sul campo di battaglia di Waterloo”

James Young Simpson 1850

3

Quadri clinici riconducibili a ICPA

IgnazSemmelweissVienna, General Hospital 1841-1850

4

SSI 100%

Hp germi

Guanti

Camici

Antibiotico profilassi

Miglioramento anestesia

E.C. Farina, ISC Torino 14 dicembre 2007

2

5

ICPAINFEZIONI CORRELATE A PRATICHE ASSITENZIALI

Definizione• insorgono durante il ricovero in ospedale (o altra struttura sanitaria),

• non erano manifeste clinicamente néin incubazione al momento del ricovero

Le infezioni contratte in ospedale si possono manifestare anche dopo la dimissione

6

Infezioni nosocomiali:stime in Italia

• PAZIENTI CON I.O.: 5-8%

• EPISODI IO / ANNO: 450.000 - 700.000• EPISODI IO PREVENIBILI / ANNO:

135.000-210.000• DECESSI I.O.–R PREVENIBILI / ANNO:

1350-2100

• SPESA: 900 milioni €/anno(ML Moro, 2001)

7

Età avanzata

Procedure assistenziali invasive

Trasferimento da altri ospedali/istituzioni

Prolungato ricovero

Immunodepressione (Trapianti, Neutropenia…)

Medical Devices (CVC)

Esposizione ad antibiotici

Fattori di Rischio per ICPA

8

Residenze protette

Hospice

RSA

Ospedale per acuti

Assistenza domiciliareintegrata

Medico Medicina generale

PAZIENTE

DH

La rete dell’assistenza sanitaria:come controllare il rischio infettivo?

3

9

Ridurre la frequenza delle infezioni e migliorare l’assistenza

�� Definire il tasso di infezioni Definire il tasso di infezioni

��studi sorveglianza: prevalenza ed incidenzastudi sorveglianza: prevalenza ed incidenza

�� Individuare prioritIndividuare prioritàà / aree di intervento/ aree di intervento

�� Promuovere attivitPromuovere attivitàà per il monitoraggio e controllo ICPAper il monitoraggio e controllo ICPA

�� Valutare lValutare l’’efficacia delle misure di controllo attuateefficacia delle misure di controllo attuate

�� Sensibilizzare e coinvolgere gli operatoriSensibilizzare e coinvolgere gli operatori

�� Supportare formazione e aggiornamentoSupportare formazione e aggiornamento

�� Adempiere norme e soddisfare standardAdempiere norme e soddisfare standard

Obiettivi di un sistema di

sorveglianza delle infezioni

10

Referenti di reparto

Medici Infermieri


Medici Infermieri


Medici Infermieri


Medici Infermieri


Medici Infermieri

Gruppi di lavoro Gruppi di lavoro

Struttura organizzativa

MicrobiologiaASL

CIOGruppo Operativo

Direzione Medica/Sanitaria

Altri servizi SPP/D.Tecnico

Infettivologo/Farmacista/Farmacologo

11


Medici Infermieri


Medici Infermieri


Medici Infermieri


Medici Infermieri


Medici Infermieri

Gruppi di lavoro Gruppi di lavoro

Struttura organizzativa

MicrobiologiaASL

CIOGruppo Operativo

Direzione Medica/Sanitaria

Altri servizi SPP/D.Tecnico

Infettivologo/Farmacista/Farmacologo

12

Prevenzione•Igiene ambientale

―Legionella •Igiene delle mani•Linee guida/procedure

―Disinfezione―Profilassi ICPA

Sorveglianza•Infezioni •Laboratorio

—M. sentinella—Epidemiologia—Colonizzazione

•Segnalazione e notifica

Formazione•Corsi e gruppi di lavoro

―CVC―Precauzioni―Igiene mani

4

13

2007Gruppo di Lavoro Multidisciplinare

2009Procedura Generale

CIO

2008Formazione del

Personale

2007Documento di

Valutazione del Rischio

Da marzo 2006 a ottobre 2007

Copertura con Biossido di Cloro dei 7 impianti di distribuzione di acqua calda

Febbraio 2009

Copertura con Biossido di Cloro impianti di distribuzione di acqua freddafredda

Direzione MedicaMicrobiologiaDip. tecnico SPPAzienda Biossido

Prevenzione ICPA - Legionellosi

14Inizio trattamento Biossido di Cloro

Monitoraggio % siti positivi Legionella 2004/2009

15

Monitoraggio % siti positivi Legionella 2004/2009

Inizio trattamento Biossido di Cloro

Luglio 2009 16

2009Coinvolgimento di tutti gli altri reparti dell’opedale

Clean Care INT2007-2008

2007CIO: adesione alla campagna OMS

2007-2008Coinvolgimento di 3 reparti pilota:Terapia intensivaTrapianto di MidolloChirurgia addominale e trapianto di fegato

5

17

Adesione Igiene delle Mani

0%

9%9%9%

33%

45%

68%67%

0%

25%

50%

75%

100%

infermieri medici operatori

supporto

altro(medici

a.s./ dietisti)

fase 1

follow up

0%7%

40%43% 44%

66% 71%

79%

0%

25%

50%

75%

100%


supporto

altro(a.i./ ft

/medici a.s)

fase 1

follow up

71%

47%

71%72% 75%

64%

96% 91%

0%

25%

50%

75%

100%


supporto

altro(a.i.)

fase 1

follow up

18

Prevenzione ICPA – Linee guida

19








―CVC―Precauzioni―Igiene mani 20JHI (2003) 54, 258–266

Almeno il 30% delle infezioni nosocomiali sono prevenibili.

6

21

• Reparto– Incidenza (scheda infezioni)– Prevalenza – Sorveglianza mirata (sito chirurgico/ terapia intensiva)

• Laboratorio – Microrganismi sentinella (sorveglianza passiva)– Colonizzazione (sorveglianza attiva)– Epidemiologia (resistenze batteriche locali)

• Direzione Medica– Segnalazione e Notifica

Sorveglianza ICPA

22

Reparto

Diagnosi clinica infezione

Scheda Infezione

Sorveglianza ICPA Istituto Nazionale Tumori Milano

Per ogni paziente ricoverato

23

SCHEDA ICPA

condizioni paziente

fattori di rischio

presenza i.o.

localizzazione i.o.

gravità i.o.

microrganismi i.o.

FONDAZIONE IRCCSFONDAZIONE IRCCSFONDAZIONE IRCCSFONDAZIONE IRCCS

ISTITUTO NAZIONALE ISTITUTO NAZIONALE ISTITUTO NAZIONALE ISTITUTO NAZIONALE

DEI TUMORI DEI TUMORI DEI TUMORI DEI TUMORI

SCHEDA RILEVAZIONE INFEZIONI OSPEDALIERE

MOD-RG-01-01 DIREZIONE MEDICA

Data compilazione ___/___/___ ○ CONDIZIONI PAZIENTE (ASA): Da indicare sempre al momento dell’ingresso del paziente. In caso di infezione, indicare le condizioni al momento della sua insorgenza. ○ FATTORI DI RISCHIO:

□ Catetere urinario : n° giorni ____ □ Drenaggi : n° giorni ____ □ CT (alte dosi) □ Ventilazione Meccanica > 24 ore □ Catetere Venoso Centrale: n° giorni ____ □ breve termine □ lungo termine, tunnellizzato (□giugulare, □succlavia, □femorale) □ port-a-cath □ Intervento chirurgico : (individuare la classe di intervento, vd. definizione sul retro) □ pulito □ pulito contaminato □ contaminato □ sporco □ non rilevabile

○ INFEZIONE OSPEDALIERA: □ NO □ SI se si, specificare: DATA INSORGENZA___________

○ LOCALIZZAZIONE INFEZIONE:

□ Polmonite □ Infezione ferita chirurgica □ Superficiale (vd. definizioni sul retro) □ Profonda

□ Organo/Cavità

□ Infezione del catetere venoso □ Locale (vd. definizione sul retro) □ Sistemica (batteriemia catetere–correlata, vd. definizione sul retro)

□ Infezione vie urinarie □ Sintomatica □ Asintomatica

□ Infezione addominale □ Infezione del sangue □ Batteriemia confermata microbiologicamente

□ Sepsi clinica (vd. definizione sul retro)

□ Infezione disseminata (vd. definizione sul retro) □ Febbre di origine sconosciuta □ Nosocomiale (F.U.O. vd. definizioni sul retro) □ Paziente neutropenico

□ Altro (specificare): ________________________________________________________________________________

□ Ha determinato il decesso del paziente □ Ha richiesto ricovero in UTI ○ GRAVITÀ DELL’INFEZIONE: □ Ha richiesto interv. chirurgico o □ radiologia interventistica

□ Ha richiesto terapia antibiotica, per n° giorni ____ e con i seguenti farmaci:______________________________

□ Nessuna di queste (specificare:_______________________________) o GERME/I ISOLATO/I ______________________________________________oppure, □ nessun germe isolato o EVENTUALI OSSERVAZIONI:________________________________________________________________

______________________ Originale da tenere in cartella clinica (firma e timbro del medico) Rev. N° 2 del 08/11/2007 E’ vietata la riproduzione, con qualsiasi mezzo, compreso la fotocopia, non autorizzata dalla Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori - Milano

□ I Condizioni di buona salute □ II Patologia sistemica senza limitazione funzionale □ III Patologia che comporta limitazione funzionale □ IV Grave patologia sistemica che comporta pericolo di vita □ V Sopravvivenza < 24 h indipendentemente da int. chirurgico

Apporre etichetta con dati anagrafici del paziente e n° pratica ricovero

24

Incidenza delle i.o. (2003-2007)

20032004

20052006

2007

% pazienti

‰ gg.

6.6 6.6

6.2 6.1

7.2

4.94.6

4.04.0

4.6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

7

25

Siti più frequenti di infezione e fattori di rischio correlati

34%

17%

13%

14%

26

35.8%

23.6%

14.0%

12.2%

5.0%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

40.0%

Polmoniti Vie urinarie Sangue Sito Chirurgico Altre

HAI in Italia2002-2004

Lanini et al. ICHE, 2009

•Frequenza HAI = 6.7%

•HAI confermate microbiologicamente = 68.4%

27

Sorveglianza ICPA

S.passivaMicrorganismiSentinella

Microbiologia

S.attivaColonizzazione

Epidemiologia

28

Microrganismi Sentinella:

Microrganismi → facilmente trasmissibili → con resistenze antibiotiche rilevanti (MDR)

Obiettivi→ conoscere e monitorare la frequenza di isolamento di→ controllare la diffusione di tali microrganismi

all’interno dell’ospedale

Sorveglianza basata sul laboratorioMicrorganismi Sentinella

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano

8

29

Reparto


Percorso ICPA e Sentinella INT

Direzione MedicaMedicoICIUff. Tutela

Sospetto diagnostico

Notifica

Diagnosi infezione

SchedaMail

SchedaMS

SchedaMS

indicazioni precauzioni

Supporto informatico

Microbiologia

Report

ICIGruppo operativo CIO

Scheda Infezione

31

Microrganismi Sentinella 2005-2008N° casi 661

110

94

79

7168

5047

32

2421

1613 11 9 8 7

3 3 (0%)(0%)(1%)(1%)(1%)

(2%)(2%)

(2%)

(3%)(4%)

(5%)

(7%) (8%)

(10%) (11%)

(12%)

(14%)

(17%)

0

20

40

60

80

100

120

ESBL

P. a

erug

inos

a M

DR

Ente

roba

tter

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g R

MRS

AC.

diff

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VRE

Rota

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Legi

onel

la

S. p

neum

onia

e pe

n R

B.ce

paci

a

32

Sentinella (N° totale)

118

148

179

221

0

50

100

150

200

250

2005 2006 2007 2008

6303518448734926N°esami

2008200720062005

9

33

Sentinella

2.4

8.6

13.3

3

11.1

17.2

3.4

13.2

21

3.5

16.8

25.9

0

5

10

15

20

25

30

2005 2006 2007 2008

% sentinella/esami

tasso 1000 ricoveri

tasso 10000 gg deg

221179148118N° sentinella

6303518448734926N°esami

13172135091333013692Ricoveri

85339851788592488803GG degenza 34

Sentinella

14

18.45

6.9

10.8

8.4

13

02468

101214161820

Lombardia 05-07 INT 05-07 INT 05-08

tasso 1000 ricoveri

tasso 10000 gg deg

35

Sorveglianza ICPA

S.passivaMicrorganismiSentinella

Microbiologia


Epidemiologia

•Tampone faringeo

•Tampone nasale

•Tampone rettale

•MRSA

•VRE

•ESBL

36

The Iceberg Effect

Infected

Colonized

10

37

Mani del Personale SanitarioFrequenza di Colonizzazione

• MRSA– fino al 17%

Ambiente7 mesi4 mesi

• VRE– fino al 41%

�Sopravvivenza Mani

––S. S. aureusaureus �� 150 minuti150 minuti

––VRE VRE �� 60 minuti60 minuti

38

SOPRAVVIVENZA

“How long do nososcomial pathogens persist on inanimate surface?A systematic review” Kramer et al., BMC Infectious Diseases 2006

39

The Inanimate Environment Can Facilitate Transmission

~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

XXXX represents VRE culture positive sites

40

Principali serbatoi delle infezioni

Soprattutto composti dell’ammonio quaternario (C 12)Disinfettanti contaminati

Letti, comodini, ecc. (solo x pochi microrganismi)

Superfici ambientali in prossimità di paz. infetti

Fluidi x nutrizione parenterale o infusione e.v.Liquidi intravenosi

Umidificatori, nebulizzatori, circuiti respiratori, ecc.

Apparecchi per respirazione assistita

Piscine per fisioterapia, acqua per la dialisi, pompe x palloni intra-aortici

Acqua, apparecchi contenenti liquidi

Narici, feci, urine, ecc.Pazienti colonizzati o infetti

Personale ospedaliero

11

41

“How long do nososcomial pathogens persist on inanimate surface?A systematic review” Kramer et al.,

BMC Infectious Diseases 2006

MODALITA’ DI TRASMISSIONE

42

Implementation of a Universal Admission Surveillance and Decolonization Program for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Reduces the Number of MRSA and Total

Number of S. aureus Isolates Reported by the Clinical Laboratory Donna M. Hacek, et al. JCM nov 2009

MRSAMRSAMRSAMRSA

43

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2005

(2)

2006

(2)

2007

(3)

2008

(14)

2009

(0)

N°isolati

VRE INT

Sorveglianza attiva VRE

44

Prevenzione•CIO – lab - RepartoProcedure per sorveglianza attiva in prericovero e al momento del ricovero

VRE

Sorveglianza•LaboratorioEpidemia VRE

Formazione•CIOOsservazione in reparto(igiene delle mani)

12

45

Sorveglianza ICPA

S.PassivaMicrorganismiSentinella

Microbiologia


Epidemiologia

Report – Epidemiologia locale

46

Studi epidemiologici

1. NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System)

2. EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System)

3. SENTRY (European Antimicrobial Surveillance Program)

4. OASIS (in vitroO prospective, multicentric, epidemiological, research protocol on Antimicrobial Susceptibility of Invasive pathogenS

5. MICRONET

Europa

Italia

America

47

48 h

24 h

72 h

Epidemiologia & Sorveglianza

Infezione

Terapia empiricaragionata

LaboratorioMicrobiologia

Terapia mirata Antibiogramma

48

1720

33 33

80

85

40

25

67

33

80 80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Chirurgie Pediatria T. intensiva Oncologia Medica Urologia Ematologie

E. Coli R ciprofoxacina – (Emocolture INT)

41593825N

345213512N

EmatologiaUrologiaOnc. medicaUTIPediatriaChirurgia

(2001-2004)(2005-2008)

-

13

49

I PROBLEMI APERTI

1. Stafilococchi Coagulasi Negativi (SCN)

2. S. aureus (MRSA)

3. Enterococchi Vancomicina R (VRE)

4. C. difficile

5. Enterobacteriaceae (ESBL)

6. Pseudomonas aeruginosa (MDR)

7. S. malthophilia

8. Acinetobacter

9. Funghi

Gram +

Gram -

50

Gram

positiviGram

negativiLieviti Anaerobi

64%

28%

5%3%

1032Totale

18%188Altri

1%11C. parapsilosis

1%13S.maltophilia

2%16Coryneb. sp.

2%17S. warneri

2%18E. faecium

2%21E.cloacae

2%25K. pneumoniae

2%25SCN

3%27C.albicans

3%36E. faecalis

5%47S. aureus

5%47S. haemolyticus

5%52P. aeruginosa

9%91S. hominis

10%104E. coli

28%294S. epidermidis

%N

Emocolture INT 2005-2008

51

MRSAEARSS 2008

25Bulgaria

26.6Spain30.7United Kingdom 33.1Ireland33.3Romania33.5Italy35.2Israel 35.4Croatia37.9Turkey

52

17%

15%

33%

0% 0%

10%

33%

13%11%10%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

2005 2006 2007 2008 2009

MRSA

VRE

62009 nov

122008

132007

102006

122005

N°

S. aureus

MRSA – VREEmocolture INT 2005-2009 (nov.)

14

53

Gram negativi ESBLEmocolture INT 2005-2009 (nov.)

7%

8%

8%8%

19%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

2005 2006 2007 2008 2009

ESBL

54

ESBLITALIA 2003

Luzzaro et al. JCM, 2006

Pazienti ricoverati studio

ESBL (N=20)

E.coli

75%

E.cloacae

10%K. pneumoniae

15%

Pazienti ricoverati INT

55

Reparto


Percorso Microrganismi ICPA e Sentinella INT


Sospetto diagnostico

Notifica

Diagnosi infezione

SchedaMail

SchedaMS

SchedaMS

indicazioni precauzioni

Supporto informatico

Microbiologia

Report

ICIGruppo operativo CIO

Scheda Infezione

56



InchiestaEpidemiologica

Sorveglianzadipendenti

SegnalazioneNotifica

ASL

15

57



SegnalazioneNotifica

ASL1. AIDS

2. Antrace

3. Botulismo

4. Brucellosi

5. Colera

6. …..

7. Tubercolosi

8. ……

9. Vaiolo

10. Varicella

58

Tubercolosi INT

2005 2006 2007 2008

N° esami

N° positivi

N segnalzioni

59








―CVC―Precauzioni―Igiene mani 60

Gestione CVCLegionellosi

Igiene delle maniPrecauzioni di isolamento

Uso Antibiotici

Formazione

GRUPPI DI LAVORO

GRUPPI DI LAVOROCORSICORSI

16

61

INFEZIONI CORRELATE ALL ’ASSISTENZA operatorio in uno … · e m o c t u a S m i l i a M o r A s...

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