Infermiere e non autosufficienza

FORUMN.A. 2013II edizione

Strumenti, idee e soluzioni per l'innovazione sociale e il welfare di cura

Bari, 5-6 Giugno 2013

Hotel Parco dei Principi

Dott.ssa Girolama De GennaroDirigente Professioni Sanitarie

AReS Puglia

La Non AutosufficienzaDefinizione

Per “non autosufficienza” si intende una persona che ha difficoltà a svolgere una o più funzioni della vitaaquotidiana (Activities of Daily Living – ADL)autonomamente e che necessità di assistenza per lunghi periodi di tempo di tipo residenziale o domiciliare

(OECD – 2007 glossary of statistical term; Kats S. et al. Studies of illness in the aged.The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963 sept 21.185:914-9)

Activities of Daily Living – ADL

/6PUNTEGGIO TOTALE (A+B+C+D+E+F)

110

F) ALIMENTAZIONE1) Senza assistenza. 2) Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane. 3) Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente o completamente per via parenterale.

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E) CONTINENZA DI FECI ED URINE1) Controlla completamente feci e urine. 2) “Incidenti” occasionali. 3) Necessità di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente

100

D) SPOSTARSI1) Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore). 2) Compie questi trasferimenti se aiutato.3) Allettato, non esce dal letto.

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C) TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione,pulirsi, rivestirsi)1) Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone,

deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino).2) Ha bisogno di assistenza nell’andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell ’uso del vaso da notte o della

comoda.3) Non si reca in bagno per l’evacuazione

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B) VESTIRSI (prendere i vestiti dall’armadio e/o cassetti, inclusa biancheriaintima, vestiti, uso delle allacciature e delle bretelle se utilizzate)1) Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza. 2) Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe.3) Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito

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PunteggioA) FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature) 1) Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo). 2) Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso). 3) Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo.

La Non AutosufficienzaI fattori determinanti

� fattori demografici;

� fattori epidemiologici;

� fattori economici;

� offerta delle cure;

La Non AutosufficienzaI fattori demografici

Popolazione anziana (over 65) e molto anziana (over 80) nei Paesi OCSE e dell’Unione Europea

Fonte: OECD Demographic and Labour Force Database, 2008.

La Non AutosufficienzaI fattori demografici

Fonte Censis dal II Rapporto sulla Non Autosufficienza del Ministero del Lavoro

Stima della disabilità in Italia nei prossimi anni

Fonte Censis dal II Rapporto sulla Non Autosufficienza del Ministero del Lavoro

Distribuzione percentuale delle principali patologi e croniche – pazienti di 65 anni e oltre, 2005

La Non AutosufficienzaI fattori epidemiologici

La Non AutosufficienzaI fattori epidemiologici

• il 38,8% dei residenti in Italia dichiara di essere affetto da almeno una delle principali patologie croniche

• il 57,2% dei residenti tra i 55 ed i 59 anni e l’86,9% degli over 75 soffre di almeno una malattia cronico degenerativa

• il 20,3% ha almeno due patologie e tra gli over 75 la percentuale tocca il 68,2% dei “grandi vecchi”

(ISTAT, 2010. Annuario Statistico Italiano 2010)

La Non AutosufficienzaI fattori economici

Fonte: elaborazione dati ISTAT 2007, Ministero della Salute 2004, RapportoOSMED 2007, Ministero della Salute 2005

Consumi (specialistica - farmaceutica - ospedaliera) e Popolazione

Quanto costa vivere più a lungo a livello mondiale

La Non AutosufficienzaI Fattori economici

La Non AutosufficienzaOfferta delle Cure

Fonte: L’assistenza agli anziani non autosufficienti - Rapporto 2009 - MaggioliEditore, a cura di N.N.A. (Network Non Autosufficienza). Tabella 1 pag. 19

L’assistenza continuativa a titolarità pubblica per gli anziani non autosufficienti

Agevolazioni fiscali, assegni finalizzati, corsi di formazione, albi, sportelli di incontro domanda/offerta

Sostegni al lavoro privato di cura

Indennità di accompagnamentoAssegni di cura

Trasferimenti monetari

Centri diurniServizi semi-residenziali

Presidi sociosanitariPresidi socio-assistenziali

Servizi residenziali

Assistenza domiciliare integrata (ADI)Assistenza domiciliare sociale (SAD)

Servizi domiciliari

Servizi e/o prestazioniArea d’intervento

La Non AutosufficienzaIl modello di riferimento

Assistenza Medica

Assistenza Specialistica

Assistenza Infermieristica

Assistenza Riabilitativa

Assistenza Sociale

Equipe multiprofessionale

La Non AutosufficienzaL’accesso alle Cure

Porta Unica d’Accesso

• Direttore DSS o delegato• Assistente sociale• Infermiere• Altre Professioni adibite ad attività di

front-office e backoffice

La Non AutosufficienzaLa Valutazione

Unità di Valutazione Multidimensionale(equipe multiprofessionale)

• Direttore DSS o delegato• MMG – PLS• Medico Specialista• Assistente sociale• Infermiere• Terapista della Riabilitazione• Altre Professioni

Assistenza Domiciliare

Assistenza Semi-

Residenziale

Assistenza Residenziale

La Non AutosufficienzaGli Strumenti della valutazione

Unità di Valutazione Multidimensionale(equipe multiprofessionale)

• S.V.A.M.A(Scheda per la valutazione Multidimensionale delle Persone Adulte ed Anziane)

• S.V.A.M.Di.(Scheda per la valutazione Multidimensionale delle Persone Disabili)

La Non AutosufficienzaLa presa in carico domiciliare

Equipe domiciliari multiprofessionali

• MMG – PLS• Medico Specialista• Assistente sociale• Infermiere• Terapista della Riabilitazione• O.S.S.

La Non AutosufficienzaInfermiere Case Manager (ICM)Infermiere Case Manager (ICM)

E' il più importante “agente di cambiamento” all’interno del progetto assistenziale.L’attività del Case Manager è realizzata attraverso l’applicazione del processo di assistenza infermieristicanella sua classica rappresentazione:•Rilevazione dati;•Individuazione dei bisogni (diagnosi infermieristica);•Pianificazione;•Attuazione;•Valutazione.

La Non AutosufficienzaInfermiere Case Manager (ICM)Infermiere Case Manager (ICM)

L’ICM è responsabile nell’individuazione dei bisogni di pazienti e delle loro famiglie ogniqualvolta questi si presentino. Identifica i bisogni esistenti o i bisogni potenziali, valutando le condizioni fisiche, psicosociali ed emotive del paziente. Successivamente, in collaborazione con gli altri componenti dell’equipe multiprofessionale, redige il piano assistenziale individuale in cui vengono definiti gli obiettivi per soddisfare i bisogni di salute del paziente.

La Non AutosufficienzaInfermiere Case Manager (ICM)Infermiere Case Manager (ICM)

Le funzioniLe funzioniLe funzioniLe funzioni� Coordinare l’assistenza e i servizi;� Individuare le caratteristiche dei pazienti inseriti nel

programma;� Definire gli obiettivi del paziente sia di tipo fisico sia

funzionali, psicologici, sociali e ambientali;� Accertare l’esistenza di supporti formali e informali;� Analizzare e sintetizzare tutti i dati per definire le

diagnosi infermieristiche o i problemi interdisciplinari;� Sviluppare, implementare, monitorare e modificare il

piano di assistenza attraverso l’interdisciplinarietà, lacollaborazione del team, il paziente e la famiglia;

La Non AutosufficienzaInfermiere Case Manager (ICM)Infermiere Case Manager (ICM)

Le funzioniLe funzioniLe funzioniLe funzioni� Indirizzare al paziente le risorse più appropriate; � Procurare servizi necessari;� Facilitare l’accesso nelle strutture;� Assistenza diretta;� Educare il paziente e la famiglia;� Facilitare la comunicazione;� Aggiornare la cartella domiciliare integrata;� Monitorare i progressi del paziente;� Verificare che le attività siano in linea con i suoi bisogni;� Valutare il paziente e il programma e definire il momento

della dimissione dal programma stesso.

La prevenzione della Non AutosufficienzaIl Modello Di

Assistenza Cronica

Priorità del Care Management: riuscire a integrare, alla normale assistenza medica dei pazienti affetti da condizioni croniche, nuove attività come la definizione congiunta di obiettivi, la pianificazione

di interventi e la soluzione di problemi

Partnership tra paziente e operatore

Paziente responsabile,

informato, collaborativo

Operatori sanitari preparati e proattivi

� Decisioni sul piano di cura

� Arruolamento nei programmi

� Esiti

Informazioni cliniche e socio-

demografiche sui pazienti

Risorse nella comunità

Miglioramento Degli Esiti

� Pianificazione delle visite � Follow-up attivo

� Promozione dell’autocontrollo

Nuovo sistema di prestazione

Per le condizioni croniche

� “Prende in mano” le proprie condizioni di salute

� Possiede le abilità e la sicurezza necessarie per prendere decisioni ed apportare cambiamenti

� Fissare obiettivi

� Realizzare piani d’azione � Individuare le barriere � Risolvere problemi

Il paziente responsabile:

Sostegno efficace all’autocontrollo:Educare il paziente ad assumere un suo ruolo nel:

� Molteplicità di caregiver � Molteplicità di operatori

Coordinamento dei servizi sanitari

� Follow-up

� Feedback� Rinforzo

Attività continue

I servizi funzionano?

Per elaborare e monitorare:

La responsabilizzazione del paziente

� Favorire servizi aggiuntivi per paziente e famiglia

Fonte: Adattato da Wager, EH. (1998) Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1: 2-4.

La prevenzione della Non Autosufficienza

Il Care Management nel modello di Assistenza Cronica

“Il Care Management è un processo che consiste nell’individuare bisogni e nel coordinare servizi allo scopo di ottimizzare il funzionamento e l’autonomia dei pazienti, riconoscendo al tempo stesso il diritto di ogni individuo all’autodeterminazione.”

La prevenzione della Non AutosufficienzaIl Ruolo dell’Infermiere Care Manager nella prevenz ione

della non autosufficienzaIndividuare i problemi

EducareSostenere l’autocontrollo

Non è possibile affrontare un problema senza averlo prima identificato. L’identificazione esatta del problema puòrappresentare già un bel passo avanti verso la sua soluzione.

Il Care Manager potrebbe essere la prima persona che ascolta

seriamente il paziente e individua un problema o

una difficoltà .

Rinviare

Durante ogni visita il Care Manager ha la possibilità di insegnare o rinforzare concetti .

I Care Manager sono parte di una piùvasta rete di

supporto e di servizi sanitari .

Il Care Manager può offrire la struttura ed il

sostegno necessari per assicurare il successo del paziente.

Condividere le informazioni ed aiutare il paziente ad apprendere le abilitàdell’autocontrollo per metterlo in grado di usare le informazioni con sicurezza.

Rinviare il paziente ad altre risorse aumenta le possibilitàche egli trovi risposte alle sue preoccupazioni riguardo alla salute.

L’autocontrollo del paziente comprende una varietà di aspetti psicosociali e comportamentali.

I Care Manager occupano una posizione strategica per aiutare i pazienti ad aumentare il proprio potere e la fiducia in se stessi nel gestire la condizione cronica di cui soffrono.

le nuove competenze infermieristiche

Laurea triennale in Infermieristica

Laurea Magistrale

Area Cure Primarie Servizi Territoriali / Distrettuali

Area Intensiva e dell’Emergenza Urgenza

Area Medica Area ChirurgicaArea Neonatologicae Pediatrica

Area Salute Mentale e Dipendenza

Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione